Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность бальнеотерапии горноводненской минеральной водой детей с дисметаболическими нефропатиями

На правах рукописи РГБ ОД

14 Ш2Ш2

ПОПОВА Вера Васильевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЛЬНЕОТЕРАПИИ ГОРНОВОДНЕНСКОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДОЙ ДЕТЕЙ С ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИМИ

НЕФРОПАТИЯМИ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2002

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лучанинова В.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ицкович А.И.

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Антонюк М.В.

Ведущее учреждение:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Зашита состоится « 23 » мая 2002 г. в 10.00 часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.007.03 при Владивостокском

государственном медицинском университете по адресу: 690950, г.Владивосток, пр. Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета МЗ РФ

Автореферат разослан « 21

»

апреля 2002

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцс»гг

636. 5-4-54^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. За последние годы здоровье детского населения шачителыю ухудшилось (А.А.Баранов, 1999). Отмечается тревожная тенденция эоста патологии мочевыделителыюй системы, являющейся второй по частоте патологией детского возраста. Болезни, ранее впервые проявляющиеся или эазвивающиеся в подростковом периоде, в настоящее время выявляются у детей эаннего возраста и даже у новорожденных (Г.А.Маковецкая с соавт., 2000).

По данным Госкомстата РФ с 1993 по 1999 гг. заболеваемость нефро- и фопатиями у детей до 14 лет возросла в 1,6 раза, а у подростков - в 2 раза 'А.Д.Царегородцев, М.С.Игнатова, 2001). В Приморском крае средневзвешенный показатель распространенности заболеваний мочевыделителыюй системы у детей довольно высок и равнялся в 2000 году 20,3 на 1000 населения (В.Н.Лучанинова с ;оавт., 2000), а темпы прироста заболеваемости за последние 10 лет для инфекции чочевыводящих путей составили (+) 2,3% и для уролитиаза - (+) 10,62% ДК.Ковальчук, 2001).

Дисметаболические нефропатии (ДМН) относятся к состояниям, которые часто являются предрасполагающим фактором к развитию пиелонефрита, »бактериального интерстициалыюго нефрита и мочекаменной болезни [М.С.Игнатова, 1993,2000).

Обменные нарушения не ограничиваются поражением только почек. Нередко в патологический процесс вовлекаются и другие органы и системы, чаще зеего желудочно-кишечный тракт (А.В.Мазурин, 1991; Б.И.Шулутко, 1993; А.Н.Узунова с соавт., 2001; Н.А.Хрущева, 2002). При недооценке причинных факторов болезни врачами, как правило, проводится терапия, направленная на следствие, что приводит к различным осложнениям (Д.А.Арустамов, 1998; М.С.Игнатова, 1997,2001).

Традиционно в комплексной терапии нарушений обмена используется эальнеотерапия, в которой важное место принадлежит питьевому лечению минеральными водами (И.Г.Агаджанян, 1981; И.С.Смиян, 1985; О.Б.Давыдова, 1998).

Новое геополитическое положение России и изменившиеся экономические условия сделали многие курорты Ближнего и Дальнего зарубежья малодоступными для жителей Сибири и Дальнего Востока, что предопределяет необходимость изучения местных минеральных источников. Тем более что лечение на местных курортах исключает развитие трансмеридианного десинхроза н срыв адаптационных систем организма (Т.П.Сизых, И.В.Панферов, 1998; С.Н.Складчиков, Т.А.Гвозденко, 1999).

В Приморском крае известно около 150 источников минеральных вод, перспективных для их бальнеологического освоения (Е.М.Иванов с соазт., 1999). По количеству и спектру разнообразных бальнеокомпоненгов, определяющих

специфичность действия, минеральные золы Приморья не уступают таковым в Севсрокавказком регионе. К сожалению, научное обоснование к внутреннему применению имеют только две воды (минеральная вода Шмаковского источника и «Ласточка-Приморская») (И.Л.Алексеева, 1988; Т.А.Гвозденко, 1997;

H.А.Догадина, 2000).

Горноводненская минеральная вода - это углекислая гидрокарбонатная магнисво-натриево-кальциевая вода (аналог Дарасунского типа) имеет минерализацию до 3,1 г/дм"' , с повышенным содержанием ионов двухвалентного железа до 40 мг/дм'. Максимальное содержание свободной углекислоты I скважинах Центрального участка до 2,6 - 2,9 г/дм '. Воды слабокислые, рН - 6,0 -6,4; железистые (Ре ') - 33,5 мг/ дм'1; кремнистые (НгБЮз) - 65 мг/дм'1 температура воды + 7,0 - 7,5°С.

Влияние минеральной воды источника «Горноводное» (Ольгинский райоь Приморского края) при питьевом использовании исследовано только в лечении * реабилитации больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта > гепатобилиарной системы у взрослых (И.Н.Григоренко, 1987, 1988, Г.И.Сухановг с соавт., 1998). У детей изучение эффективности бальнеотератн Горноводненской минеральной водой и научного обоснования к внутреннему е< применению не проводилось, что и явилось целью нашего исследования.

Цель исследования: Разработать критерии эффективности использованш Горноводненской минеральной воды на основе изучения механизмов е< воздействия при дисметаболических нефропатиях у детей.

Задачи исследования:

I. Изучить показатели водно-элекггролитного обмена и стабильности мочи ; детей с дисметаболическими нефропатиями.

2. Установить механизм действия Горноводненской минеральной воды н; основе изучения канальцевых функций почек при дисметаболических нефропатиях и в сочетании с некоторыми заболеваниями почек и желудочно кишечного тракта у детей.

3. Определить информативность современного метода экспресс-диагностик] (Литос-теста) для оценки эффективности бальнеотерапии у детей.

4. Изучить действие минеральной воды источника «Горноводное» пр| нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря у детей.

5. Оценить эффективность бальнеотерапии у детей в катамнезе.

Научная новизна: Впервые с использованием современных биохимически: методов исследования изучены особенности действия Горноводненско1 минеральной воды - представителя углекислых вод VI типа - на канальцевы функции почек и стабильность мочи при дизметаболических нефропатиях и к

сочетании с воспалительными заболеваниями мочевыводяшсй системы, нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта. Определены некоторые компоненты структуры гомеостатических почечных функций при дисмезаболическнх нефропатиях у детей. Проведена объективная оценка положительного влияния минеральной воды источника «Горноводное» на величину суточного диуреза с учетом соотношений концентрации и экскреции основных ионов, определяющих его уровень - ионов натрия и хлора. Одновременно с тгим рассчитаны соотношения по концентрации и экскреции ионов, определяющих стабильность мочи в отношении оксалатов кальция - ионов кальция и магния и выявлены их позитивные изменения при бальнеотерапии Горноводненской минеральной водой. Использован современный метод экспресс диагностики канальцепых дисфункций - «Литос-тест» и доказана его информативность при бальнеотерапии у детей. Доказана высокая эффективность внутреннего применения Горноводненской минеральной воды при сочетанной патологии мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта у детей в катамнезе.

Практическая значимость работы

На основании изучения динамики гомеостатических почечных функций определены некоторые механизмы действия минеральной воды источника «Горноводное» при дисметаболических нефропатиях у детей, которые можно использовать как критерии эффективности бальнеотерапии.

Результаты исследований ионного спектра, значений рН и антикристаллобразуюшей способности мочи, уровня экскреции основных метаболитов щавелевой и мочевой кислот позволили обосновать способ коррекции нарушений функционального состояния почек и факторов стабильности мочи Горноводненской минеральной водой при различных типах ДМН и при ее сочетании с заболеваниями почек воспалительного генеза, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта у детей.

Высокая информативность метода экспресс диагностики «Литос-тест» определяет необходимость его использования при оценке эффективности бальнеотерапии. Урежение частоты обострений и удлинение сроков ремиссии клинических форм заболеваний (пиелонефрита, гастрита, гастродуоденита) в катамнезе после проведенного курса бальнеотерапии Горноводненской минеральной водой дают возможность рекомендовать ее как эффективный способ реабилитации детей с указанной патологией.

Положенно, выносимые на защиту 1. Степень нарушений соотношения ионов №*/СГ, Са"/Мд", наличие повреждений различных систем детского организма определяют структуру

канальцевых дисфункций при дисметаболических нефропатиях у детей. 2. Применение Горноводненской минеральной воды является эффективным методом реабилитации детей с дисметаболическими нефропатиями и при ее сочетании с заболеваниями почек воспалительного генеза, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Окружающая среда и здоровье ребенка» (Владивосток, 1997); II съезде педиатров-нефрологов (Москва, 2000); VIII российско-японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), Международной школе по детской нефрологии (Владивосток, 2001); совместном заседании кафедры педиатрии №2 и кафедры педиатрии ФПК с курсом клинической иммунологии и аллергологии с участием клинических ординаторов v клинических интернов (Владивосток, 2002); нефрологическом семинар« Приморского краевого общества педиатров (Владивосток, 2000, 2002) Проблемной комиссии «Материнство и детство» ВГМУ (Владизосток, 2002).

Внедрения результатов в практику: На основании выявленны> закономерностей действия бальнеотерапии минеральной водой источник! «Горноводное» на функциональное состояние почек и факторы стабильносп мочи при дисметаболических нефропатиях у детей оформлены и используются i работе детских лечебных и профилактических учреждениях г.Владивостока t Приморского края:

1. Методическая разработка «Наружное и внутреннее применен» минеральной воды источника Горноводное» (Владивосток, 1999).

2. 4 акта внедрения.

3. 2 рационализаторских предложения: Наружное и внутреннее примененш минеральной воды источника «Горноводное». Регистрационный номер №2448 2002; «Способ лечения нейро генных дисфункций мочевого пузырз Горноводенским нарзаном у детей». Регистрационный номер №2449,2002г.

Полученные результаты используются в учебном процессе ВГМУ для враче! факультета повышения квалификации, клинических интернов и ординаторов студентов.

Структура и объем диссертации

Текстовая часть диссертации изложена на 190 страницах машинописной текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: объем, материалы i методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 2.'

таблицами, 21 рисунком, 8 фотографиями, имеет 2 клинических примера. Список литературы содержит 182 отечественных и 52 иностранных источников.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы НИР Владивостокского государственного медицинского университета по теме «Заболевания мочевыделнтсльной системы в Приморском крае» № госрегистрации 01200105698, № индивидуальной регистрации 01200012194.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Материалы и методы исследования

Объем и методы исследования определялись целью и задачами, направленными на изучение лечебного эффекта минеральной воды источника «Горноводное» у детей с дисметаболическими нефропатиями (ДМН).

В течение 1996 - 2001 гг. обследовано 149 детей, из них 118 больных с дисмегаболической нефропатией и 31 здоровый ребенок.

С целью постановки и верификации диагноза все дети обследовались в уронефрологическом отделении Приморской краевой детской клинической больницы (главный врач к.м.н., В.В.Данилов), являющейся базой кафедры педиатрии №2 Владивостокского государственного медицинского университета (заведующая кафедрой д.м.н., профессор В.Н.Лучанинова).

Реабилитация больных детей проводилась в отделении «Горноводное» больницы восстановительного лечения «Евгеньевская» Ольгинского района Приморского края (главный врач В. М. Мои ид). Здоровые дети находились в поселке Горноводное на отдыхе.

Биохимические исследования мочи выполнялись у всех 149 детей в отделении «Горноводное» и на базе лаборатории кафедры неорганической и элементоорганической химии Дальневосточного государственного университета (заведующий кафедрой д.х.н., профессор Н.П.Шапкин), которые включали: определение экскреции аммиака (экспресс метод), титруемой кислотности (В.А.Тодоров, 1968), оксалатов по Г.А.Снвориновскому (1969), мочевой кислоты (набор «Агат» г.Москва), рН мочи с использованием стандартных тест-полосок. Для оценки функционального состояния канальцевой системы почек определяли концентрацию и экскрецию конов катрня н калия ионно-селективным методом, неорганического фосфора (набор «ФОСФОР-НОВО», г.Новоснбирск), хлора [скринкг тест Фашуса, 1979). Для определения риска мочи к кристаллизации солей исследовали кальций и магний атомно-адсорбционньш методом. Показатели факторов стабильности мочи и теста на кальцифилаксню, перекиси н полярные лип иды исследовали с помощью стандартных методик, разработанных Э.Ю.Юрьевой (1984).

Степень камнеобразоваиия оценивалась при помощи системы «Литос-тест» у 30 детей, включая 19 детей с ДМН и II здоровых детей. Тест разработан академиком РАМН, профессором В.Н.Шабалиным и сотрудниками клинико-диагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (1996).

Функциональные исследования деятельности мочевого пузыря проведены 26 детям с дисметаболичсскими нефропатиями в центре «Патологии мочеиспускания» Приморской краевой детской клинической больницы на системе СУРД-01 «Рельеф» (главный врач к.м.н., В.В.Данилов, руководитель центра И.А.Медведева).

Все исследования проводились двукратно: при поступлении и через 2 недели после питьевого лечения минеральной водой источника «Горноводное».

Все дети (больные и здоровые) имели однотипную реабилитационную программу: режим свободный, диетический стол №5 по Певзнеру, прием минеральной воды. Доза Горноводненской минеральной воды составила 5 мл/кг массы, не более 200 мл на разовый прием, 3 раза в сутки.

Катамнестические исследования (клинические и лабораторные) проведены 33 детям через 1 год после реабилитации.

В соответствии с поставленными задачами больные дети были распределены на 3 группы. Группу 1 составили 15 детей с ДМН, причем у 3 из них сформировалась мочекаменная болезнь (МКБ). Структура кристаллурии у этих больных представлена оксалурией у 11, уратурией - у 3 человек и у 1 ребенка смешанной.

В группу 2 вошли 62 ребенка (52,5%), у которых метаболические нарушения сочетались с заболеваниями почек. Пиелонефрит выявлялся у 57 детей, интерстициальный нефрит - у 5. Указанные клинические формы были в стадии юшнико-лабораторной ремиссии. Оксалурия выявлялась у 46 детей (74,2%), уратная и смешанная кристаллурия - у 4 (6,5%) и 12 детей (19,4%] соответственно. В эту группу также вошли 3 детей с МКБ.

3 группа состояла из 44 детей (37,3%) с ДМН в сочетании с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и/или гепатобилиарной системы. Хронический поверхностный гастрит определялся у 21 ребенка, гастродуоденит у 6 детей и у 17 - выявлялась дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Указанные нозологические формы были в стадии клинико-лабораторной ремиссии. Детей с оксалатной кристаллурией в этой группе было 34 человек! (72,3%), уратной - 3 (6,8%) и смешанной - 7 человек (15,9%).

Во всех группах сравнения преобладали девочки от 63,6% в группе 3 дс 83,9% в группе 2. В возрастном аспекте дети с ДМН были среднего (38%) I старшего (50%) школьною возраста. Физическое, нервно-психическое и полово« развитие всех дстей соответствовало возрасту.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ 1ВМ (ХТ) ( использованием пакета стандартных программ. В итоге были получены основньк

логистические характеристики: для каждой группы - средние величины признаков (X), ошибки средних величин (±тх). На основе доверительного коэффициента t, используя число степеней свободы или число наблюдений, по таблицам Стьюдента-Фишера определяли коэффициент вероятности ошибки Р. Пополнительно рассчитаны коэффициенты корреляции (г) между двумя и тремя юказателями.

Результаты исследования

В результате проведенного исследования изучены основные показатели, характеризующие степень функциональных нарушений деятельности почек, факторов стабильности мочи и процессов мембранной деструкции при шсметаболических нефропатиях (ДМН), осложнении их воспалительными (аболеваниями почек и в сочетании ДМН с неинфекционными заболеваниями >рганов желудочно-кишечного тракта (НЗ ЖКТ).

Установлено, что у наблюдаемых детей с дисметаболическими <ефропатиями исходное состояние в группах характеризовалось наличием метаболических нарушений, преимущественно в виде оксалурии и уратурии, что юдтверждалось достоверным повышением значений экскреции метаболитов цавелевой и мочевой кислот по сравнению с контрольной группой детей р<0,001). Наивысшая степень выраженности оксалурии определялась в группе 1етей с ДМН, осложненными воспалительными заболеваниями почек (показатель жсалатов составлял 79,9±7,77 мг/сут против 18,2±0,6 мг/сут в контроле). Это >бусловлено, по всей видимости, не только глубиной тубулоинтерстициальных крушений, но и степенью выраженности процессов мембранолиза. Об этом :видетельствуют сниженные показатели антикристаллобразующей способности ючи (АКОС) у 84,6% детей, наличие липидурии - у 30,6% детей и появление 1ерекнсей в моче в 31,5% случаев. Статистическим подтверждением «мбранодеструктивного процесса при ДМН служит и выявленная положительная сорреляционная связь между уровнем оксалурии, степенью липидурии и наличием 1ерекисей в моче (г= +0,78).

Установлено, что ура-гурия достигла наибольших значений у детей с ДМН в «четании с неинфекционными заболеваниями opi-анов желудочно-кишечного ракта. Средние значения экскреции мочевой кислоты составили 1400,2 мг/сут min 1177,8 мг/сут и шах 1900 мг/сут) и превышали значения в контрольной руппе в 2,5 раза (р<0,001). Положительная корреляционная связь между качениями экскреции мочевой кислоты и частотой эндокринных нарушений у шижайших родственников (сахарный диабет, ожирение, заболевания щитовидной келезы) (г=-Ю,71) при наивысших значениях индекса наследственности (1,44) 'называет на возможность использования последних в качестве маркеров (арушения пуринового обмена.

Снижение суточного диуреза, как патогномоничного симптома при любом типе ДМН выявлено во всех группах (от 771,6 мл/сут до 847,0 мл/сут) Наименьшие величины констатировались у детей с ДМН в сочетании с НЗ ЖКТ Для достоверной объективной оценки степени снижения суточного диуреза нам* рассчитано соотношение основных ионов, ответственных за его величину: - ионое натрия и хлора. Так, значения по концентрации и экскреции этих ионов е контрольной группе не отличались от нормативных значений, в то время как з всех детей с ДМН значения по концентрации были ниже в 2,2 раза по сравнению < контролем. Исходные величины соотношения по экскреции Ыа'/СГ разнились I группах: в группе I соответствовали значениям в контроле, а в группах 2 и 2 превышали их в 1.4 раза, что согласно механизму формирования и экскреции моч» обуславливает большее снижение СД именно в этих группах. Подтверждение* сказанного служит выявленная средней степени корреляционная связь межд] величиной суточного диуреза и экскрецией этих ионов (г= +0,56).

Исходя из изученной патогенетической основы развития дисметаболическо! нефропатии, изменения факторов стабильности мочи по отношению ■ кристаллизации оксалатов в виде гипомагнийурии и гиперкальциурш закономерно встречались во всех группах (Н.А.Коровина, 1989, 1998 М.С.Игнатова, 1995, 1998, 2001; А.Н.Узунова, 1994, 2002). В нашю исследованиях это подтверждалось повышением исходного кальциево/магниевоп соотношения по экскреции данных ионов в 4,2 раза в сравнении со значениями 1 контрольной группе. Статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между показателями экскреции кальция и концентрацией иона магния (г= 0,78) доказывают важность этих соотношений для оценки степени канальцевы: дисфункций. Другим неблагоприятным фактором, свидетельствующим о глубин! нарушений гомеостатических почечных функций, является наличм гипомагнийурии о условиях увеличения экскреции мочевой кислоты, котора: может выступать в роли нуклеатора роста оксалатного камня и тем самьп способствовать нарастанию степени оксалатно-кальциевой кристаллурии (ОКК (И.Г.Агаджанян, 1981; Ф.А.Клепиков, 1991; М.С.Игнатова с соавт., 1989; 2000). I группе детей с ДМН, осложненными воспалительными заболеваниями поче: наряду с высокими показателями ОКК выявлялись и более низкие значени почечной экскреции магния. А наличие в 19,2% случаев в группах исследуемы: детей сочетания оксалурии с нарушениями обмена мочевой кислоты говорит I достаточно частом смешанном типе обменных нарушений, что предполагает более глубокие деструктивные изменения.

Отсутствие нарушений калиевого гомеостаза по группам позволяет говорит о нормальном функционировании собирательных трубочек коркового веществ почек.

Установлено, что достоверных различий экскреции титруемых кислот аммиака в группах исследуемых детей не было (значения находились в предела

нормативных показателей), что определяло и отсутствие достоверных колебаний рН. Подтверждением последнего служит прямая корреляционная связь между этими показателями. Во всех группах значения рН находились в зоне слабо кислой реакции.

В связи с участием иона фосфора в большинстве обменных процессов, протекающих с затратой энергии, основным источником которой является ЛТФ, необходимость в постоянном достаточном количестве этого иона определяет его значимость. Нормативные величины показателя неорганического фосфора колеблются в широких пределах (от 12,9 - 42 ммоль/сут). Нашими исследованиями определено отсутствие достоверных различий исходных значений концентрации и экскреции этого иона по отношению к контролю во всех группах, что позволяет говорить о достаточной энергетической обеспеченности детей в исследуемых группах и косвенно свидетельствует о стадии ремиссии воспалительного процесса.

При анализе факторов стабильности мочи преобладали нарушения в отношении оксалатов кальция в среднем у 86% детей с ДМН, изменения в отношении к фосфатам и трипельфосфатам кальция выявлялись у 35% и 31% детей соответственно. Сочетанные нарушения в виде оксалатно-фосфатной, оксапатно-трипельфосфатной и оксалатно-фосфатно-трипельфосфатной кальцийурии наиболее часто встречались в группах детей с ДМН и в сочетании ДМН с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, что свидетельствует о единстве патогенетических механизмов, лежащих в основе обменных нарушений.

О мембранной деструкции косвенно можно судить по степени липидурии и образованию перекисей в моче. Очевидно, что изменения этих показателей в контрольной группе отсутствовали. В группе 1 липидурия выявлялась у 26,6% детей, из них у половины с высокой степенью активности; в группе 2 - у 38,7% (из них с высокой степенью активности в 41,6%) и в группе 3 - у 27,3% детей при наличии высокой степени активности у трети больных. Перекиси в моче в группах детей с ДМН определялись в среднем в 26,4% случаев. Прямая корреляционная связь между этими показателями и уровнем кальциурии (т=+0,68, г=+0,78, г=+0,62 соответственно) служит дополнительным подтверждением патогенетического механизма патологии клеточного гомеостаза кальция в группах сравнения.

Помимо рутинных методик, характеризующих степень активности процесса мембранолнза, и, как следствие, активизацию процесса камнеобразования мы впервые использовали систему «Литос-тест». Данный метод создавался для диагностики мочекаменной болезни в стадии активности. Однако результаты наших исследований свидетельствуют о его успешном использовании для оценки эффективности проводимой бальнеотерапии у детей. Метод является неинвазивным, легко воспроизводимым, не требует специальной аппаратуры и может выполняться в амбулаторно-поликлнннческих условиях даже средним

медицинским персоналом.

Система апробирована у 30 детей, из них у 11 детей из контрольной группы и у 19 детей из группы детей с ДМН. В контроле установлено отсутствие изменений, что подтверждалось наличием прямой корреляционной связи с нормальными значениями оксалурии (г=+0,88). В группе 1 у половины детей определялась 1-ая и у оставшейся половины - 11-ая степень активности, что свидетельствует о средней степени активности камнеобразоваиия, при этом П-ая степень выявлялась у детей с сочетанием оксалурии и уратурии (оксалурия 53,6 мг/сут, уратурия - 1178,2 мг/сут).

В фуппе детей с ДМН, осложненными воспалительными заболеваниями почек у 85,7% детей имела место выраженная 11-111-ая степень активности процесса камнеобразоваиия. У двоих детей оксалурия сочеталась с уратурией (оксалаты - 75,8 мг/сут; мочевая кислота - 1095,5 мг/сут). Данные показатели коррелировали со степенью выраженности теста (г=+0,68). Литое-тест, проведенный в группе детей с ДМН в сочетании с НЗ ЖКТ выявил изменения у трети больных с определением 1-ой и 11-ой степенях активности. Причем П-ая степень активности выявлялась у половины детей при уровне оксалурии до 90 мг/сут и I степень активности - при уровне мочевой кислоты до 1097 мг/сут.

Выявленные компоненты структуры канальцевых дисфункций при дисметаболических нефропатиях, факторов стабильности мочи, показателей мембранной деструкции в виде появления липидурии и перекисей, изменения по системе «Литос-тест» во всех группах детей с ДМН, при наиболее выраженных изменениях в группах детей с сочетанной патологией, как результат глубоких тубулоингерстициальных нарушений, явились обоснованием для внутреннего применения Горноводненской минеральной воды (ГМВ).

Анализ динамики показателей водного и электролитного обменов на фоне 2-х недельного питьевого лечения ГМВ показал ее высокую эффективность во всех группах. Она вызывала повышение суточного диуреза, за счет усиления почечного кровотока, наиболее выраженное в группе детей с ДМН (на 46,9%). В других группах увеличение составило: 35,1% - у детей с обменными и воспалительными заболеваниями почек; 25,3% - в группе с ДМН в сочетании с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, что коррелировало со значениями натриурии и хлорурии (г=0,78; г=0,8; г=0,76) (рис.1). Закономерность различий в величинах СД определяется вовлечением в патологический процесс различных органов. Отмечено достоверное увеличение соотношения по экскреции данных ионов во всех группах в 1,5 раза, что соответствовало увеличению СД также в 1,5 раза. Изменения калиевого гомеостаза характеризовались увеличением экскреции иона калия в среднем по группам в 2,2 раза, но при этом соответственно увеличивалась и его концентрация

1400

§ 1200

¡Г 1000

Р:

400

^ еоо

я

яр 400

ь 200

0

2 3

группы сравнения

СЗ

□

до лечения после лечения

Рис. 1 Значения суточного диуреза до и после питьевого лечения Горноводненской минеральной водой

2 3

группы сравнения

О

а

до лечения после лечения

Рис. 2 Показатели экскреции оксглатов до и после питьевого лечения Горноводненской минеральной водой

в моче до нормативных значений, что не вызывало сдвигов ионного равновесия.

На фоне проводимой бальнеотерапии ГМВ отмечены положительные эффекты, свидетельствующие о повышении стабильности мочи в отношении камнеобразования за счет нормализации показателей коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. К таким эффектам относится нарастание магнийурни во всех фуппах исследуемых детей. Значения магнийурез достигли наивысших во второй группе с равнозначным увеличением концентрации электролита и составило 3,1 раза (р<0,001). Это, возможно, связано с особенностями транспорта магния в канальцевой системе почек у этих больных. В остальных группах увеличение экскреции иона магния составляло 1,9 раза (р<0,001).

Несмотря на повышение суточной экскреции почками кальция, концентрация этого электролита под влиянием ГМВ у всех больных отчетливо снижалась, что выражалось в снижении кальциево/магнисвого соотношения в среднем в 3 раза и повышению стабильности мочи к оксапатам по данным АКОС. Это подтверждено отрицательной корреляционной связью между экскрецией ионов кальция и магния (г= -0,8).

Наиболее выраженное снижение уровня оксалурии на фоне питьевого лечения ГМВ отмечалось в группе детей с ДМН, осложненными воспалительными заболеваниями почек (группа 2) - на 59,7% (р<0,001), соответственно в других группах (1 и 3) этот показатель снизился на 43,5% и 45,5% (р<0,001), что подтверждает единство патогенетических механизмов нарушения обмена веществ во всех группах (рис.2).

Выраженный урикозурический эффект минеральной воды источника «Горноводное» у всех больных отражал значительное увеличение экскреторной функции почек. При наивысших исходных значениях уровня мочевой кислоты в группе детей с ДМН в сочетании с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта на фоне проводимого питьевого лечения именно в этой группе положительный эффект снижения достиг наибольшей величины -53,3% (р<0,001) (рис. 3).

На фоне бальнеотерапии достоверных изменений показателей аммониогенеза и ацидогенеза (рН мочи) не выявлено, что определяет возможность применения ГМВ в лечении различных типов дисметаболических нарушений, включая и уратурию (рис. 4).

Улучшение стабилизации показателей АКОС мочи во всех группах отмечалось прямо пропорционально уменьшению степени камнеобразования при проведении Литое-те ста. Нормализация по отношению к оксалатам кальция в группах произошла у 77% детей. Однако сохранившаяся нестабильность мочи по отношению к фосфатам и трипельфосфатам кальция в 33% и 28%, соответственно, в сочетании с незначительно сохранившейся липидурией, свидетельствует о неполном исчезновении деструктивных изменений, что возможно связано с коротким курсом проводимой бальнеотерапии и, по всей видимости, требует паз-

1

2

1400 1200 1000 ООО 600 400 200 О

£

2

3

группы сравнения

О

до лечения после лечения

Рис. 3 Показатели мочевой кислоты до и после питьевого лечения Горноводненской минеральной водой

х а.

I

х о т

е.2 У

в у

5,8

5,в

5,4

5.2

5

т

2 3

группы сравнения

СЭ до лечения

I—| после лечения

Рис. 4 Значения рН до и после питьевого лечения Горноводненской минеральной водой

4

1 2 3 4 6

копмч*стаэ раз в год

Рис. 5 Частота обострений до приема Горноводненской минеральной воды

ю

1 . • ' - ' -Ч : :

0 ...........1 "г "Г'111 ■ -" |'■ ' ""

12 14В

| НК8ф)

Значения по осн ординат.

1-12 месяцев

2-6 месацеа

3-4 месяца

4-2 ыес.дд

5 -1-1,5 месаца Рис. 6 Длительность ремиссии по приема Горноводненской минеральной воды

юлмчесгоо раз в год

Рис. 7 Частота обострений после прнеми Горноводненской минеральной »оды

Значения по оси ординат:

1 -12 месацеа

2-6 месяце»

3-4 месяца

4-2 месяца

5 -1-1,5 месяца Рис. ¿Длительность ремиссии после приема Горноводненской минеральной воды

качения мембраностабилизирующей терапии.

На фоне питьевого лечения Горноводненской минеральной водой у 26 детей с ДМН в сочетании с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (НДМП) отмечена выраженная положительная динамика по данным уродинамического исследования. Это обусловлено не только механическим вымыванием продуктов деятельности бактерий или метаболитов кислот, но и благоприятным воздействием ионного состава минеральной воды на слизистую оболочку мочевого пузыря: повышение тонуса мускулатуры чашечек, лоханок, мочеточников и, как следствие этого - уменьшение воспалительного процесса (Я.С.Садикоэ, 1998). Более значительного увеличения достигли показатели объема 1 позыва в положении стоя - 20,5% (р<0,05), при недостоверном снижении тонуса на 1 участке; вырос тонус на 2 участке в положении лежа и стоя (р<0,05); снизился объем 2 позыва в положении стоя на 9,28%, следствием чего явилось повышение нормотоничности до 50% против 19,23% в исходном состоянии. Достоверно возросли показатели адантированностн мочевого пузыря в положении лежа (р<0,05) с соответствующим ее приобретением у обоих детей с нормотоничным неадаптированным пузырем. Наибольшее, значительное изменение удельного давления в положении лежа - снижение составило 206% и показатель Е приблизился к нормативным величинам, что свидетельствует о приобретении детрузором положительных адаптационных свойств вследствие снижения внутрипузырной гипертензии. Увеличилась активность детрузора, при незначительном снижении объема мочевого пузыря, что позволяет говорить об улучшении уродинамики нижних мочевых путей, в первую очередь, за счет улучшения накопительной функции детрузора. Интерпретируя показатели уродинамического исследования, отмечены изменения клинических форм НДМП. Так из 7 детей с наличием гиперрефлекторного постурального неадаптированного мочевого пузыря у 2 человек мочевой пузырь стал норморефлекторным постуральным неадаптированным и сохранился в исходной форме у 5 детей. У 4 детей с гиперрефлекторным неадаптированным мочевым пузырем у половины НДМП определялись в виде норморефлекторного неадаптированного мочевого пузыря и у оставшейся половины сохранилась первоначальная форма. У всех 8 детей из группы с гнпорефлекторными НДМП последний стал норморефлекторным, при этом постуралыюсть сохранилась у 4 детей. Лишь у двоих детей с норморефлекторным неадаптированным мочевым пузырем улучшились показатели адаптированности и, следовательно, стала определяться НДМП в виде норморефлекторного адаптированного мочевого пузыря. Нсрморефлекторный постуральный мочевой пузырь после питьевого лечения стал определяться у 7 детей, что в 1,6 раза выше исходного показателя.

В группе детей с дисметаболическими нефропатиямн, осложненными воспалительными заболеваниями почек катамнестические исследования проведены у 23 человек, которые были представлены преимущественно

вторичным хроническим пиелонефрита (у 22 человек) и у 1 ребенка к этому времени сформировалась МКБ. Третья группа состояла из 10 человек с ДМН в сочетании с НЗ ЖКТ. Гастрит выявлялся у 4 детей и в равном количестве -гастродуоденит и дискинезия желчевыводящих путей (по 3 человека). Исходно в обеих группах преобладали метаболические нарушения в виде оксалатной кристаллурии в 70% случаев. Во 2 группе обострени/. наступали у 60% детей 1-2 раза в год, при соответствующей длительности ремиссии до 6 месяцев. В группе 3 обострения носили сезонный характер: дважды в год - у 4 детей и однократно у -остальных, при соответствующей длительности ремиссии от 6 месяцев до 1 года. Оценка проводилась по частоте обострений и длительности ремиссии болезни (во 2 группе - пиелонефрит, в 3 группе - гастрит).

Анализ общего состояния детей после проведенного курса питьевого лечения Горноводненской минеральной водой через год выявил урежение частоты обострений и соответствующее удлинение сроков ремиссии, за счет нормализации гомеостатических почечных функций. Ремиссия составила 6 месяцев в 40% случаев из фуппы детей с ДМН, осложненными воспалительными заболеваниями почек и до 2-х лет в фуппе детей с ДМН в сочетании с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

Нормализация ионного спектра мочи, повышение факторов стабильности в отношении кам необра ювания, значительное, снижение уровня метаболитов щавелевой и мочевой кислот, характеризующих степень канальцевых дисфункции при ДМН у детей на фоне бальнеотерапии МВ источника «Горноводное» соответствуют физиологическим реакциям, доказанным в отношении известных Северокавказских минеральных вод («Спавяновская», «Смирновская»),

Таким образом, в результате проведенной работы нам удалось решить поставленные задачи. Выявленные изменения функционального состояния почек при ДМН и их. сочетании с воспалительными заболеваниями почек и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта, достигнутые положительные эффекты от проводимой бальнеотерапии позволяют рекомендовать минеральную воду источника «Горноводное» для проведения этапного лечения больных с различными типами дисметаболических нефропатий.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что структура гомеостатических почечных фучкций при дисмеггаболи« хкой нефропатни определяется степенью нарушения соотношений ионов Ка+/СГ, Са'/Мд* и объемом вовлечения в патологический процесс (наличием повреждения) различны*- органов и систем детского организма. Наибольшей стабильностью отличались показатели ионов калия и фосфора.

2. Определены критерии эффективности внутреннего применения Горноводненской минеральной воды у детей: увеличение диуреза и соотношения ионов Ыа'/СГ; нарастание экскреции с одновременным снижением концентрации иона кальция в моче; увеличение магнийуреза, приводящее к снижению Са' '/1^" соотношения в среднем в 3 раза; полная нормализация показателей экскреции оксалатов и мочевой кислоты.

3. Доказана высокая информативность системы «Литос-тест» для оценки эффективности бальнеотерапии у детей с дисметаболической нефропатией.

4. Достигнут положительный эффект у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря при использовании Горноводненской минеральной воды, выражающийся в увеличении объема 1 позыва, снижении тонуса, достоверном возрастании показателей адаптации и удельного давления мочевого пузыря.

5. Подтверждена эффективность лечения минеральной водой источника «Горноводное» в катамнезе на основе урежения частоты обострений клинических форм и соответствующего удлинения сроков ремиссии до 6 месяцев ■ у 40% детей в группе детей с заболеваниями мочевыводящей системы н до 2-х лет в сочетании с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение степени нарушений соотношения ионов Ыа+/СГ, Са++/Мд++ в моче и объема вовлечения в патологический процесс органов н систем могут быть рекомендованы как диагностические критерии канальцевых дисфункций при дисметаболических нефропатиях.

2. Питьевое лечение Горноводненской минеральной водой у детей показано при различных типах ДМН и при ее сочетании с заболеваниями почек воспалительного генеза, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта. Воду следует использовать подогретой до 40°С за 40 минут до еды 3 раза в день из распета 5 мл/кг массы, не более 200 мл на разовый прием.

3. Увеличение суточного диуреза и соотношения по концентрации ионов Ыа*/СГ в 1,5 раза, снижение Са"+/Мз++ соотношения в 3 раза по

. концентрации и в 2 раза по экскреции ионов можно считать достоверными показателями эффективности бальнеотерапии Горноводненской минеральной водой у больных с дисметаболической нефропатией.

4. Высокая информативность системы «Литос-тест» при лечении минеральной водой источника «Горноводное» у детей с ДМН позволяет применять ее для оценки эффективности бальнеотерапии.

Список опубликованных работ

1. Использование Горноводненского нарзана при дисметаболических нефропатиях у детей //Вопросы клинической медицины. - Владивосток, 1993. 4.1 - С. 149-150. (соавт. А.Н.Ни, И.Л.Дега, В.М.Монид, Г.Н.Рудиченко).

2. Возможности использования Горноводненского нарзана у детей с дисметаболической нефропатией //Тез. докладов международной науч-гфактич. конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства». - Хабаровск, 1994. - С. 143. (соавт. А.Н.Ни, И.Л.Дега, Г.С.Першина, С.Н.Шишацкая).

3. Возможности бальнеотерапии Шмаковской минеральной водой при заболеваниях почек у детей/7 Тез.докладов между нар. симпозиума «Окружающая среда и здоровье ребенка». - Владивосток, 1997. - С. 37. (соавт. АН.Ни, Т.А.Гвозденко).

4. Эффективность бальнеотерапии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей //Тез. докладов II съезда педиатров-нефрологов. - М., 2000. - С. 155. (соавт. А.Н.Ни, Т.П.Рыженкова, И.А.Медведева).

5. Распространенность заболеваний органов мочевыделительной системы у детей в Приморском крае //Тез. докладов II съезда педиатров-нефрологов. -М„ 2000. - С. 149. (соавт. А.Н.Ни, В.Н.Лучанинова).

6. Эффективность бальнеотерпии при заболеваниях мочевыделительной системы у детей //Тез. докладов VIII Российско-японского медицинского симпозиума. - Благовещенск, 2000. - С. 197. (соавт. А.Н.Ни, В.НЛучанмнова).

7. Бальнеотерапия детей с заболеваниями почек обменио-воспалителыюго генеза и нейрогеннымн дисфункциями мочевого пузыря Горноводненским нарзаном //Тихоокеанский медицинский журнал (Владивосток). 2001. - №1 (6) спец.вып. - С. 85-86. (соавт. А.Н.Ни, В.Н.Лучанинова, И.А.Медведева, Т.И.Данилова).

8. Использование минеральных вод Приморского края для лечения заболеваний органов мочевьшодащей системы у детей. //Здоровье. Экология. Наука. - Владивосток, 20001. - С. 19-21. (соавт. В.Н.Лучанинова, ТАГвозденко, А.Ни, Н.А.Догадина).

9. Влияниг Горноводненского нарзана на функциональное состоя!, ле почек у детей с дисмегаболической нефропатией //Нефрология. 2001. Т.5, № 3. - С. 142-143. (соавт. АН.Ни, В.Н.Лучанинова, В.Ю.Леонтьева).

10. Эффективность бальнеотерапии у детей с дисметаГ одическими нефропатиями на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта //Материалы VII Конгресса педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - М., 2002. - С.219. (соаат. А.Н.Ни, В.НЛучанинова).

Перечень употребляемых сокращений

ЛКОС - антикристаллообразующая способность мочи

гмв - Горноводпенская минеральная вода

дмн - дисметаболические нефропатии

мв - минеральная вода

МКБ - мочекаменная болезнь

НДМП - нейрогенные дисфункции мочевого пузыря

из жкт - неинфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта

сд - суточный диурез