Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Углекислые минеральные воды Дальнего Востока в профилактике и лечении избыточной массы тела как фактора риска атеросклероза

2 к ФЕВ 1997

На правах рукописи

АНТОНЮК Марина Владимировна

УГЛЕКИСЛЫЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА КАК ФАКТОРА РИСКА АТЕРОСКЛЕРОЗА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.34 — курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1997

Работа выполнена в Институте медицинской климатологии и " восстановительного лечения Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Е.М. Иванов Ю.С. Хотимченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Н.В. Канская Т.Д. Гриднева

Ведущее учреждение — Всероссийский Научный центр медицинской реабилитации и физической терапии МЗ РФ

Защита состоится в № часов на

заседании диссертационного совета К 084.77.01 при Томском на-учно-исследователъском институте курортологии и физиотерапии (634009, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского

ЦНИИКиФ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г. Г. Решетова

Актуальность. Заболевания, обусловленные атеросклерозом, в первую очередь ишемичсская болезнь сердца (ИБС), остаются основной причиной смерти во многих странах Европы, в том числе в России (Р.Г. Оганов, 1996, M.V. Brawn,1990). Более того, в России не наблюдается тенденции к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как это в последние десятилетия происходит в странах Запада (О.Ф. Калев, Э.Г. Волкова, 1996). Аксиомой стало положение, что развитие атеросклероза ассоциируется с так называемыми факторами риска. Избыточная масса тела (ИМТ) включена в Европейские рекомендации как доказанный фактор высокого риска. Учитывая высокую распространённость ожирения, достигающую размеров эпидемии, и тот факт, что ожирение обусловливает появление других факторов риска атеросклероза (дислипоиротеидемия, артериальная гипер-тензия, сахарный диабет), проблема ИМТ является актуальной для большинства экономически развитых стран (Т.П. Демичева, 1992; А.К. Батурин, 1994).

Современные представления о профилактике атеросклероза основываются на необходимости ранних немедикаментозных вмешательств, направленных на коррекцию основных факторов риска (Л.В. Чазова, A.M. Калинина, 1992; Р.Г. Оганов, 1996). Проведение таких активных профилактических мероприятий позволяют снизить смертность от ССЗ на 40-50% (A.M. Калинкина, 1996; P.A. Потемкина, 1996). Перспективным методом в этом направлении является бальнеотерапия (Р.И. Мкрчян, 1996).

В России и других странах с развитыми традициями бальнеотерапии минеральные воды (MB) широко используются как метод патогенетической терапии при атеросклерозе (Е.И. Сорокина, 1989; О. Б. Давыдова, 1996; Т.А. Князева, 1996; M. Klieber, 1993; В. Hartmann et al., 1995). Возможность бальнеопрофилакти-ки данной патологии была обоснована в работах Н.Х. Каримова, 1989; А.И. Казец, 1992; Л.Е. Михно, 1996;, А. Ecke, H. Rudolfh, 1989. Несмотря на накопленный клинический опыт и экспери-ментатьные данные, остаются неразрешёнными многие вопросы.

Для Дальнего Востока (ДВ) вопросы рационального использования минеральных вод сохраняют свою актуальность. ДВ имеет достаточную по размерам и разнообразную по составу базу гидроминеральных ресурсов, способную полностью удовлетво-

рить существующую и перспективную потребность региона не только в лечении, но и профилактике наиболее распространённых заболеваний, к которым прежде всего относится атеросклероз. В сложившейся экономической ситуации в стране, когда возможность оздоровления на западных курортах весьма проблематична, освоение гидроминеральных ресурсов ДВ и рационатъ-ное их использование является актуальной задачей.

Несмотря на то, что ДВ располагает большим количеством минеральных источников (более 250), из которых 60% составляют углекислые воды, практически отсутствуют исследования по научно обоснованному применению МВ региона. Вопросы баль-неопрофилактики атеросклероза с использованием дальневосточных МВ в коррекции основных факторов риска ранее вообще не изучались.

Малоизученность углекислых минеральных вод ДВ, используемых по аналоговому принципу, ограниченность сведений о механизме действия МВ региона, отсутствие исследований возможности первичной бальнеопрофилактики послужило основанием для настоящей работы.

Цель исследования. Основной целью исследования явилась оценка действия углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды Шмаковского месторождения и углекислой мышьяковистой воды Синегорского месторождения при ИМТ и научное обоснование использования изучаемых минеральных вод для коррекции фактора риска - ИМТ и ассоциированных с ней артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии в целях первичной профилактике атеросклероза.

Задачи исследования.

1. На экспериментальной модели ожирения изучить профилактическое действие углекислых минеральных вод Шмаковского и Синегорского месторождений.

2. На экспериментальной модели ожирения изучить лечебное действие углекислых минеральных вод Шмаковского и Синегорского месторождений.

3. Изучить терапевтическую эффективность комплексного бальнеолечения с использованием Шмаковской и Синегорской минеральных вод у больных.с ИМТ.

Научная новизна. Впервые изучено профилактическое и лечебное действие углекислых минеральных вод Шмаков с к ого и Синегорского месторождений при ожирении. Впервые установлено корригирующее влияние Шмаковской и Синегорской МВ на массу тела, протекторное действие при развитии дислипиде-мии, гипергликемии. Впервые по результатам биохимического и морфологического исследования ткани печени установлено гепа-топротекторное действие изученных МВ. Доказана эффективность бальнеотерапии с использованием Шмаковской и Синегорской МВ на массу тела, показатели гемодинамики, состояние ли-пидного обмена у больных с ИМТ в условиях комплексного санаторно-курортного лечения. Впервые научно обоснована возможность использования углекислых вод Шмаковского и Синегорского типов в первичной профилактике атеросклероза для коррекции факторов риска.

Практическая значимость. Результаты проведённого исследования, доказывающие антиатерогенную направленность действия Шмаковской и Синегорской МВ при ИМТ, позволяют расширить показания для бальнеологических курортов Шмаковка и Синегорские минеральные воды и использовать изученные воды с целью первичной профилактики атеросклероза.

Установленная возможность коррекции массы тела при внутреннем приёме Синегорской МВ позволяют расширить показания для питьевого применения МВ больным ожирением.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы санаториев курорта Шмаковка ("Изумрудный", "Жемчужина") и Синегорские минеральные воды ("Сахалин", "Синегорские минеральные воды"). По использованию методов профилактики и лечения изданы методические документы:

1. Методические рекомендации "Использование углекислой мышьяковистой воды Синегорского месторождения для профилактики и лечения ожирения".

2. Методические рекомендации "Применение бальнеотерапии для первичной профилактики атеросклероза".

3. Информационное письмо "Антиатерогенные свойства углекислых минеральных вод Шмаковского и Синегорского месторождения".

Положения выносимые на защиту.

1. Углекислая гидрокарбонатная магниево-кальциевая вода (Шмаковский тип) и углекислая мышьяковистая вода (Синегорский тип) обладают антиатерогенной направленностью действия при ИМТ.

2. Профилактический курс внутреннего приёма углекислых минеральных вод Шмаковского и Синегорского типов при развитии экспериментальной модели ожирения оказывает протекторное действие, лечебный курс - корригирует ИМТ, оказывает нормализующее влияние на атерогенные метаболические нарушения.

3. Профилактический и лечебный эффекты минеральных вод Шмаковского и Синегорского типов при ожирении обусловлен гепатопротекторным дейстием - способностью нормализовы-вать метаболические процессы и морфофункциональное состояние печени.

4. Курортная терапия с использованием Шмаковской и Синегорской МБ является эффективным методом коррекции фактора риска атеросклероза - ИМТ и ассоциированных с ней артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией.

Апробация. Основные результаты работы представлены на I Международном Конгрессе "Традиционная медицина и питание" (Москва, 1994), научно-практической конференции молодых ученых России (Москва, 1994), симпозиуме "Липопротеиды и атеросклероз"(С.-Петербург, 1995), научно-практической конференции "Первичная профилактика и медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца углекислыми мышьяковистыми водами" (Ю.-Сахалинск, 1996), краевом обществе курортологов и физиотерапевтов, на совместном заседании отделов Института медицинской климатологии и восстанвительного лечения СО РАМН, лаборатории цитофизиологии и фармакологии Института биологии моря ДВО РАН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, рекомендаций практическому здра-

воохранению и библиографического указателя, включающего 222 источника, в том числе 51 работу зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В работе изучали действие минеральных вод двух месторождений - Шмаковского (Приморской край) и Синегорского (о. Сахалин). Минеральная вода Шмаковского месторождения - холодная углекислая маломинерализованная гидрокарбонатная магниево-кальциевая (Шмаковский тип). Минеральная вода Синегорского месторождения (Синегорский тип) является холодной высокоминерализованной углекислой гидро-карбонатно-хлоридной натриевой борной йодо-бромной с высоким содержанием мышьяка (до 68 мг/л).

Экспериментальное исследование выполнено в 2-х сериях опытов на 120 крысах-самцах линии Вистар с исходной массой 100-120 г. Модель алиментарного ожирения воспроизводили по методике В.Г. Баранова (1972) путем содержания животных на гиперкалорийном рационе. В 1-й серии опытов исследовали профилактическое действие Шмаковской и Синегорской МВ. Животные были распределены на 4 группы по 15 крыс в каждой. Контролем (1-я группа) служили здоровые животные, получавшие обычный лабораторный рацион и водопроводную воду. У опытных животных 2-й, 3-й и 4-й группы в течение 30 дней развивали модель ожирения. При этом животные 2-й группы находились на обычном питьевом режиме, 3-й группы на фоне развития ожирения вводили Шмаковскую МВ, 4-й группы - Синегорскую МВ.

Во 2-й серии опытов изучали лечебное действие. Животные 1-й группы являлись контролем. У животных 2-й, 3-й, 4-й групп в течение 30 дней вызывали модель ожирения. Через месяц от начала 2-й серии опытов подопытные животные были переведены на обычный рацион вивария. Животные 2-й группы получали водопроводную воду, животным 3-й группы вводили Шмаковскую МВ, животным 4-й группы - Синегорскую МВ.

Изменения массы тела регистрировали каждые 7 дней. Наличие ожирения устанавливали по индексу Ли (Я.А. Лазарис, 1976). В обеих сериях опытов МВ температуры 36°С вводили ин-

трагастрально зондом в течение 24 дней. Шмаковскую МВ - в дозе 1,5% от массы тела животного, Синегорскую - с учётом терапевтической дозы мышьяка по схеме: 5 дней - 1%, 12 дней -1,5%, 7 дней - 1% от массы тела. Суточная доза поступившего мышьяка составила 0,45 мг/кг,

В крови животных определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), р-липопротеидов ((3-ЛП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), глюкозы на анализаторе "Labsistems". Изучали уровень малонового диаль-дегида (МДГ) в крови (М.С. Гончаренко,1985), антиоксидантную активность (АОА) крови (Г.И. Клебанов, 1988). В печени определяли содержание ОХС, ТГ, гликогена, общего белка, активность цитоплазматических ферментов печени - глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы (Г-6-ФДГ), малатдешдрогеназы (МДГ), фосфоенол-пируваткарбоксикиназы (ФЕПКК). Методом одномерной хроматографии (М. Кейтс, 1975) изучали состав нейтральных липидов печени - ХС, ТГ, свободных жирных кислот (СЖК), эфиров холестерина (ЭХС). Гистоморфологическое состояние печени животных изучали методом световой микроскопии (окраска гематоксилин-эозин), а так же проводили морфометрию.

Клинические исследования выполнены на базе терапевтического и бальнеологических отделений клиники ИМКВЛ (санатории "Изумрудный", "Синегорские минеральные воды"). Ретроспективный анализ историй болезни за период 1992-1993 гг проведен на 1180 историй болезни отдыхающих санатория "Синегорские минеральные воды" и 1504 историй болезни отдыхающих санатория "Изумрудный", отобранных методом случайной выборки. Для выявления ИМТ использовали индекс Кетле. Масса тела считалась избыточной при индексе Кетле > 25 (Р.Г. Оганов, 1996).

Клиническую группу наблюдения составили 206 больных с ИМТ в возрасте до 45 лет без клинических проявлений атеросклероза с давностью ИМТ от 2 до 15 лет, получавших санаторно-курортное лечение. Из них 69 (33,5 %) мужчин и 137 (66,5 %) женщин. Степень ИМТ расчитывали по общепринятой классификации с поправкой, предусматривающей выделение границ нормальной и избыточной массы тела (Е.А. Калмыков, 1986). Для выявления у больных с ИМТ нарушений липидного обмена до-

полнительно обследовано 40 практически здоровых людей (18 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 45 лет.

В зависимости от лечебно-профилактических комплексов, отличающихся проводимой бальнеотерапией, было сформировано 3 группы наблюдения, сопоставимые по полу, возрасту, степени ИМТ. Больные 1-й группы (45 человек) являлись контролем и получали базисное лечение: диета, климатотерапия, ЛФК, гидротерапия (жемчужные ванны, циркулярный душ). Реабилитационный комплекс 2-й группы (83 человека) дополнительно к базисным методам включал бальнеотерапию Шмаковской МВ в виде углекислых ванн (общие) и внутреннего приёма (питьё, тю-бажи, кишечные орошения). Ванны назначали температуры 36-37°С по 8-12 мин., на курс 8-10 ванн. Методики питьевого лечения предусматривали назначение МВ в зависимости от исходной секреторной функции желудка. Количество Шмаковской воды на приём составляло 100-200 мл, 3 раза в день, курс 20-22 дня. При сопутствующем поражении печени и желчевыводящих путей проводили тюбажи горячей минеральной водой. Больным с поражением кишечника при отсутствии противопоказаний назначали кишечные орошения.

Для больных 3-й группы (78человек), лечение которых основывалось на бальнеотерапии Синегорской МВ, было разработано два бальнеокомплекса. 1-й включал только минеральные ванны, 2-й сочетал наружное и внутреннее применение Синегорской воды. Для питьевого лечения использовали воду с содержанием мышьяка 25 мг/л (скв.16). Мышьяксодержащую МВ принимали внутрь по схеме: 1-3 день по 40 мл 2 раза в день, 4-10 день - 45 мл 2 раза в день, 11-18 день - 60 мл 3 раза в день, 19-20 день - 75 мл 3 раза в день, 21 день - 75 мл 2 раза в день, 22 день - 60 мл 2 раза в день. Температуру и время приёма определяли в зависимости от наличия сопутствующей патологии органов пищеварения. При наличии заболеваний печени и желчевыводящих путей назначали тюбажи с минеральной водой, при заболеваниях кишечника - кишечные орошения. Для наружного применения использовали Синегорскую воду с содержанием мышьяка 64-68 мг/л (скв.18). При приготовлении ванны минеральную воду предварительно разбавляли горячей пресной водой, доводя со-

держание мышьяка до 50 мг/л. Температура воды в ванне 36-37° С, продолжительность 8-10 мин., 8-10 ванн на курс.

Всем больным проводилось обследование с использованием общеклинических, функциональных и биохимических методов. Электрокардиографию (ЭКГ) покоя выполняли на кардиополи-графе "Bioset-600" в 12 стандартных отведениях. Изучали состояние центральной гемодинамики (ЦГ) методом тетраполярной грудной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря (1977). Тип кровообращения определяли по показателям: ударный объём сердца (УОС), минутный объём кровотока (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление (ОПСС). В сыворотке крови по общепринятым методикам определяли уровень ОХС, ТГ, р-ЛП, ХС ЛПВП, содержание сахара в капиллярной крови (В.В. Меньшиков, 1987). ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП,ИА расчитывали по формулам.

Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа на ПЭВМ "IBM-460" с использованием прикладной программы "Statist".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Атерогенез представляет собой сложный процесс, развитие и прогрессирование которого определяют многие факторы - изменения липидного и углеводного обменов, состояние сосудистой стенки, взаимоотношение в системе перекисное окисление липи-дов-антиоксидантная защита (ПОЛ-АОЗ) и т.д. В настоящей работе действие MB оценивалось по их влиянию на одно из основных звеньев патогенеза атеросклероза - метаболические атероген-ные нарушения липидного обмена. В связи с тем, что изменения липидного обмена, провоцирующие развитие атеросклероза, часто наблюдаются при ожирении, которое к тому же ассоциируется с другими факторами риска, возможность использования MB в профилактике атеросклероза изучалась на примере ИМТ.

В качестве потенциальных профилактических средств были выбраны минеральные воды Шмаковского и Синегорского месторождений. Являясь углекислыми, выбранные воды значительно отличаются по минерализации и специфическим компонентам. Шмаковская MB рассматривалась как типичный представитель

наиболее распространённого в природе гидрокарбонатного класса углекислых вод. Синегорская МВ представляла интерес с точки зрения уникальности химического состава, редкой встречаемости и абсолютной неизученности её действия при ИМТ.

Предварительным этапом исследования явилось изучение распространённости ИМТ среди лиц, приезжающих для оздоровление на бальнеологические курорты Шмаковка и Синегорские минеральные воды. ИМТ среди отдыхающих курорта Шмаковка в 1992 году встречалась в 39,4%, в 1993 году - в 41,8% случаев и практически не отличалась от распространённости ИМТ среди отдыхающих санатория "Синегорские минеральные воды", где количество таких больных соответственно составило 42,8% и 39,9%. Как самостоятельный фактор риска ИМТ отмечена только у 195 (30%) человек. В большинстве же случаев наблюдалось сочетание 2 или 3 факторов.

Таким образом, изучение частоты встречаемости ИМТ среди лиц, приезжающих для лечения и оздоровления на бальнеологические курорты Шмаковка и Синегорские минеральные воды, выявило большой процент больных, имеющих ИМТ и нуждающихся в коррекции массы тела. Полученные данные свидетельствуют о важности бальнеологических курортов как звена, где должны активно проводиться лечебно-профилактические мероприятия.

С целью изучения профилактического и лечебного действия минеральных вод на ИМТ и связанные с ней атерогенные метаболические нарушения было проведено экспериментально-клиническое исследование. Учитывая, что экзогенно-конституциональное ожирение является часто встречаемой формой, которая по сравнению с другими видами ожирения более успешно поддаётся немедикаментозной коррекции, действие МВ изучаюсь на экспериментальной модели алиментарного ожирения и у больных с ИМТ алиментарного генеза.

В 1-й серии опытов при исследовании профилактического действия установлено, что при воздействии Шмаковской (3 группа) и Синегорской (4-я группа) МВ у животных не развивается ИМТ. Об этом свидетельствует индекс Ли, значения которого к концу опыта в 3-й и 4-й группах животных практически не отличается от значений в контрольный группе и достоверно

ниже по сравнению с ьесо-ростовым показателем животных, имеющих ожирение (рис. 1). На фоне введения МВ выявлена фазность прироста массы тела - интенсивная прибавка в весе на 2-ой неделе, превышающая привес за 1-ю неделю, снижение прироста массы к концу 3-ей и увеличение на 4-ой неделе. Фазность изменения жизненных функций организма, в том числе и массы тела, при воздействии бальнеофакторов установлена также другими исследователями и является частным проявлением общих закономерностей действия на организм природных факторов (И.Д. Френкель, 1987; Е.М. Иванов, 1994).

В клинических исследованиях профилактическое влияние МВ на массу тела прослежено на подгруппе больных с ИМТ, превышающей "идеальную норму" на 10-19%, т.е. на стадии пре-дожирения. У этой категории больных бальнеотерапия Шмаков-ской МВ способствовала снижению избытка массы тела на 28%, бальнеотерапия Синегорской МВ - на 20% от исходного уровня.

Анализ показателей липидного и углеводного обменов позволил установить, что Шмаковская и Синегорская МВ при профилактическом курсе препятствуют накоплению в крови атеро-генных классов липидов, снижению ХС ЛПВП и появлению гипергликемии (рис.2). Так, в сыворотке крови животных, получавших Шмаковскую МВ, выявлено достоверно низкое, чем у животных с ожирением, содержание ТГ на 41% , ОХС - на 23%, р-ЛП - на 22% (р<0,05), уровень ХС ЛПВП практически не отличался от контрольного. Уровень гипергликемии по окончанию курса Шмаковской МВ был достоверно ниже по сравнению с моделью ожирения на 8,2% (р<0,05). При профилактическом введение Синегорской МВ в крови животных 4-я группы по сравнению со 2-й происходило снижение уровня ТГ на 32%, содержание ХС ЛПВП увеличилось в 1,3 раза и практически не отличалось от контрольных значений (1,14±0,09 и 1,15±0,10 ммоль/л соответственно). Наблюдалась тенденция к нормализации р-ЛП, уровень которых уменьшился на 12% при сравнении с таковым 2-й группы. Установлено достоверное снижение в 4-й группе содержания глюкозы до 5,03+0,05 мкмоль/л (р<0,01). Уровень гиперхолестеринемии у животных 4-й группы соответствовал уровню при ожирении.

профилактический курс Ш м аковской М 8

270

профилактический курс Синегорской МВ

лечебный курс Шмаковской МВ

лечебный курс Синегорской МВ

Рис. 1. Весо-ростовой показатель (индекс Ли) животных с ожирением при профилактическом и лечебном воздействии минеральных вод

ваява - контроль I - ожирение - ожирение + МВ

Аналогичные результаты были получены при клинических наблюдениях. У больных с ИМТ, имевших патологические уровни липидных показателей, расцениваемые как атерогенные, по окончанию курса бальнеотерапии наблюдался чёткий липидомо-

I I

! Шмаковская МВ I

Синегорская МВ

Рис. 2. Изменения (в%) метаболических показателей крови животных с моделью ожирения при профилактическом и лечебном воздействии МВ

дулирующий эффект. Так, после курса бальнеотерапии с использованием Шмаковской МВ установлено достоверное снижение уровня гиперхолестеринемии на 18,6%, гипертриглицеридемии на 36,1%, ХС ЛПНГТ на 26,8%, ХС ЛПОНП на 36,5%, тогда как пониженное содержание ХС ЛПВП нормализовалось. У больных, прошедших курс бальнеотерапии Синегорской МВ, исходно повышенный уровень ТГ понизился на 47,7%, р-ЛП - на 16,6%, ХС ЛПОНП - на 51% при одновременном повышении ХС ЛПВП на 34% от исходного. Уровень ОХС в сыворотке крови больных после курса Синегорской МВ снижался незначительно, вероятно, за счёт стабильности фракции ХС'ЛПНП.

Определённое влияние оказали Шмаковская и Синегорская МВ на состояние системы ПОЛ-АОЗ. После курсового введения Шмаковской МВ в крови животных установлена тенденция увеличения содержания МДА по сравнению с животными контрольной группы и с моделью ожирения. Одновременное повышение АОА крови в этой группе указывает на наличие в организме резервов АОЗ, позволяющих поддерживать динамическое равновесие между этими разнонаправленными компонентами го-меостаза. Профилактическое введение Синегорской МВ способствовало снижению содержания МДА при сравнении с моделью ожирения в 1,2 раза, при этом наблюдалось некоторое повышение АОА крови.

Обобщая результаты экспериментального изучения профилактического действия Шмаковской и Синегорской МВ можно сказать, что внутренний приём углекислых вод этих типов при развитии модели ожирения оказывает протекторное действие, выражающееся в сохранении нормальной массы тела животных, отсутствии выраженной дислипидемии, гипергликемии. Экспериментально установленное протекторное действие МВ Шмаков-ского и Синегорского типов получило подтверждение в ходе клинических исследований при проведения больным с ИМТ комплексной бальнеотерапии.

Экспериментально-клиническое исследование лечебного действия Шмаковской и Синегорской МВ показало эффективность влияния изучаемых МВ на атерогенные признаки при ожирении. В эксперименте установлено снижение прироста массы тела животных при воздействии Шмаковской МВ в 2 раза,

Синегорской МВ - в 1,7 раз, по сравнению с группой животных с ожирением, находившихся на обычном питьевом режиме (рис.1). Редукция массы тела наблюдалась и у больных с ожирением. В среднем масса тела больных после курса бальнеотерапии Шма-ковской МВ уменьшилась на 3,76+0,19 кг. На фоне бальнеотерапии Синегорской МВ редукция массы тела у больных с ИМТ была следующей. При сочетании наружного и внутреннего применения Синегорской МВ масса тела у больных с ожирением уменьшилась на 3,10±0,45 кг, в случае только наружного назначения Синегорской МВ редукция массы тела составила 1,75±0,30 кг. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности комплексного использования Синегорской воды у больных с ИМТ, что практическими врачами санаториев, функционирующих на базе Синегорского месторождения, до настоящего времени не учитывалось в связи с отсутствием соответствующих исследований.

Анализ биохимических показателей крови экспериментальных животных после лечебного введения Шмаковской МВ выявил снижение атерогенных классов липидов - ТГ на 21%,,В-ЛП на 44% и повышение ХС ЛПВП до контрольных значений (рис.2). Существенной динамики содержания в крови ОХС не наблюдалось. У больных с ожирением динамика липидных показателей крови в результате лечения была аналогичной: снизилось содержание ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП соответственно на 14%, 20,2%, 26,8%, содержание ХС ЛПВП увеличилось в 1,8 раз. В этой группе больных установлено также достоверное снижение уровня ОХС, которое тем не менее по своей выраженности не отличалось от такового в контрольной группе. Гипохолестерине-мический эффект комплексной бальнеотерапии Шмаковской МВ у больных с ИМТ и его отсутствие у экспериментальных животных объясняется благоприятным воздействие на холестериновый обмен диетотерапии, ЛФК, гидротерапии, являющихся неотъемлемой частью любого санаторно-курортного комплекса.

Лечебный курс Синегорской МВ у экспериментальных животных с ожирением способствовал снижению уровня ОХС, ТГ, Э-ЛП на 34%, 12,5%, 58% соответственно, при одновременном повышении ХС ЛПВП на 18% (рис.2). Липидомодулирующее действие Синегорской воды подтвердилось при клинических ис-

следованиях. Положительной была динамика большинства исходно измененных показателей липидного обмена. Содержание ТГ снизилось почти в 2 раза (р<0,01). Причем нормализация этого показателя (уровень менее 1,60 ммоль/л) наблюдалась у 43,5%, снижение - у 30,4%. Среднее значение р-ЛП достигло верхней границы нормы. Содержание ХС ЛПОНП уменьшилось в 2 раза (р<0,05). У больных с содержанием в сыворотке крови ХС ЛПВП менее 0,9 ммоль/л наблюдалось его увеличение на 34% (р<0,01) от исходного уровня. Изменение уровня ОХС в 3-й группе имело лишь тенденцию к снижению (с 6,10 ± 0,17 до 5,49 ± 0,15 ммоль/л, р<0,1). Тем не менее из 30 больных 3-й группы, ИМТ которых сопровождалось ГХС, нормализация уровня ОХС (содержание ОХС менее 5,2 ммоль/л) выявлена у 7 человек (23,3%), снижение в среднем на 12,3% - у 18 человек (60%).

Для выявления связи между динамикой измененных липид-ных показателей и методами применения Синегорской МВ (наружное, внутреннее) использовали коэффициент сопряженности (С). У больных, получавших помимо минеральных ванн мышьяковистую воду внутрь более значительным было снижение содержания в сыворотке крови ОХС (С= -0,71, р<0,05), ТГ (С= -0,80, р<0,05), ХС ЛПОНП (С= -0,074, р<0,05), а так же повышение уровня ХС ЛПВП (С= 0,80, р<0,05).

Обобщая результаты экспериментально-клинического исследования, можно сказать, что и профилактический, и лечебный курс углекислых вод Шмаковского и Синегорского типов при ожирении обладают антиатерогенной направленностью действия, корригируя избыточную массу тела, показатели липидного и углеводного обменов.

Учитывая, что внутренний приём минеральных вод оказывает воздействие прежде всего на органы ЖКТ, в том числе и печень - основной орган, участвующий в обмене веществ, метаболические нарушения в котором наблюдаются с ранних стадий развития ожирения, доказанное участие печени в патогенезе атеросклероза, одной из задач нашего исследования явилось изучение обменных процессов в печени при воздействии МВ и её морфофункциональное состояние.

При профилактическом воздействии Шмаковской и Синегорской МВ у животных активность цитоплазматических фер-

ментов печени (Г-6-ФДГ, МДГ, ФЕПКК), катшшзирующих реакции ли по- и глюкоиеогенеза, оказалась достоверно ниже по сравнению с животными, имеющих ожирение. Так, при введении Шмаковской воды активность Г-6-ФДГ была снижена на 13%, ФЕПКК - на 16%, МДГ - 7,1%, при введении Синегорской - на 17%, 21 % и 10% соответственно. Изменение под влиянием минеральных вод активности ФЕПКК, переводящей процесс утилизации глюкозы на путь глюкоиеогенеза, способствовало нормализации содержания гликогена в печени. Снижение уровня Г-6-ФДГ, ключевого фермента пентозофосфатного пути окисления глюкозы, и МДГ свидетельствует о снижении синтеза энергетических соединений для анаболических процессов, прежде всего таких как биосинтез жирных кислот и стероидов. Это подтвердило исследование фракционного состава нейтральных липидов печени. У животных, получавших минеральные воды на фоне развития ожирения, по сравнению с животными, имеющих ожирение, установлено снижение фракции ХС и повышение СЖК, помимо этого при введении Синегорской МВ отмечено повышение уровня ЭХС. Снижение уровня ХС в печени может быть обусловлено его мобилизацией по пути синтеза желчных кислот, что при увеличении эстерифицирующей функции печени предполагает восстановление синтеза и катаболизма липопротеидов.

Исследование метаболических процессов в печени после лечебного курса Шмаковской и Синегорской МВ выявило снижение липидоза печени, о чём свидетельствовачо уменьшение содержания ХС и ТГ, обусловленное изменением активности фермента Г-6-ФДГ, обеспечивающего поставку НАДФ для синтеза липидов. Изменялся также фракционный состав нейтральных липидов печени: повышались фракции ХС и ТГ, понижались уровни СЖК, ЭХС. Перераспределение фракций нейтральных липидов можно объяснить увеличением периферического липо-лиза, что приводит к повышенному поступлению триглицеридов в печень, а снижение уровня СЖК связано с усиленным их включением в ТГ.

Изменение метаболической активности печени отражается на её морфологическом статусе. При гистологическом изучении ткани печени у животных с ожирением установлено увеличение площадей вокруг триад, занятых мелкоклеточными элементами,

уменьшение размеров ядер гепатоцитов, увеличение количества двуядерных гепатоцитов. В большинстве клеток чётко выражено перинуклеарное разрежение цитоплазмы. Выявленные морфологические изменения в печени тучных животных являются характерными для ожирения (А.И. Струков, 1993). На фоне введения Синегорской и Шмаковской МВ в печени животных наблюдалось снижение площадей вокруг триад, равномерное распределение цитоплазмы в гепатоцитах, восстановление численности двуядерных печёночных клеток, сохранение количества купфе-ровских клеток на уровне контрольных животных. Такая морфологическая картина ткани печени свидетельствовала о том, что Шмаковская и Синегорская минеральные воды предотвращали появление выраженных морфологических нарушений в ткани печени.

Резюмируя выше сказанное важно выделить следующие положения. Ведущим звеном в патогенезе ожирения являются нарушение липидного и углеводного обменов. При воздействии МВ измененяется активность ферментов, участвующих в липо- и глюконеогенезе (Г-6-ФДГ, МДГ, ФЕПКК), что способствует нормализации метаболизма липидов и углеводов. Восстановление метаболической активности печени, а также улучшение её морфологического состояния, подтверждённое гистологическим исследованием, в целом позволяет говорить о гепатопротекторном действии углекислых вод Шмаковского и Синегорского типов.

Следует отметить высокую клиническую эффективность бальнеотерапии Шмаковской и Синегорской МВ в комплексном санаторно-курортном лечении у больных с ИМТ. У больных 2-й группы, получавших бальнеотерапию Шмаковской МВ, при сравнении с больными контрольной группы по критерию соответствия установлены достоверные различия в частоте положительной динамики (исчезновение или уменьшение) таких симптомов, как кардиалгия {■/}— 3,94; р<0,05), одышка (х2 = 3,96; р<0,05), диспепсия (х2= 3,43; р<0,05), боли в животе {у}= 2,1\\ р<0,05). Сопоставление частоты положительной динамики симптомов у больных 3-й группы, получавших бальнеотерапию Синегорской МВ, и 1-й (контрольной) групп выявило достоверно различное влияния проводимого лечения на динамику таких симптомов, как одышка (у}=5,77, р<0,02), нарушение ритма (х2=:3,79,

р<0,01), боли в животе (х2=5,50, р<0,02). Более значимым регресс этих симптомов был в 3-й группе.

Поскольку в развитии и прогрессировании атеросклероза придаётся значение АГ, важным фактом явилось снижение у больных, получавших бальнеотерапию, систолического и диасто-лического АД. По окончанию курса бальнеотерапии Шмаковской МВ у больных, имевших синдром АГ, наблюдалось снижение систолического АД на 15,4% (р<0,001), диастолического - на 17,3% (р<0,001). При этом у 85,3% установилась нормотония. Анализ показателей ЦГ во 2-й группе выявил у лиц с гипокинетическим типом повышение УОС на 21,3%, МОК - на 22,7%, СИ - на 21,4%, УИ - на 21,9% (р<0,05), а также снижение ОПСС на 18,8% от исходного. При гиперкинетическом типе наблюдалось снижение УОС, МОК, СИ соответственно на 10,9%, 15,1%, 10,6% (р<0,05), при одновременном повышении ОПСС на 11%. При такой динамике у больных с различными типами кровообращения изучаемые показатели приблизились к значениям, характерным для эукинетического типа.

В 3-й группе наблюдения у лиц с артериальной гипертензи-ей на фоне бальнеотерапии Синегорской МВ систолическое АД снизилось на 11,5%, диастолическое - на 18,1% от исходного уровня (р<0,001). Нормотония установилась у 89,5% больных. При исследовании состояния ЦГ в 3-й группе у больных с гипокинетическим типом кровообращения достоверно повысился УОС на 26,8%, МОК - на 22,3%, одновременно снизилось ОППС на 21,5% (р<0,05). В подгруппе больных с гиперкинетическим вариантом кровообращения произошло снижение УОС на 20%, МОК на 16,9% по сравнению' с исходным уровнем (р<0,05). ОППС возросло на 22% (р<0,05).

Обобщая результаты исследования показателей ЦГ, можно сказать, что бальнеотерапия Шмаковской и Синегорской МВ вызывает перестройку гемодинамики, направленность изменений основных параметров которой зависит от исходного состояния.

Об улучшении функционального состояния ССС у больных с ИМТ под влиянием углекислых МВ свидетельствовала положительная ЭКГ-динамика в виде нормализации числа сердечных сокращений, улучшении метаболических процессов в миокарде (исчезновение депрессии сегмента БТ и инверсии зубца Т), что

наблюдалось во 2-й группе в 35%, в 3-й группе - 44,4% случаев (контрольная группа - 20%). Такая реакция ССС при комплексном бальнеовоздействии обусловлена в первую очередь влиянием углекислых ванн. Кроме того, высокая результативность бальнеотерапии Синегорской МВ, безусловно, объясняется содержанием в ней помимо углекислого газа мышьяка, изменяющего процессы тканевого фосфорилирования; хлоридно-натриевых ионов, ослабляющих интенсивность адренергических реакций; ионов калия и магния, улучшающих сократительную способность миокарда.

Представленные материалы экспериментально-клинического исследования свидетельствуют, что бальнеотерапия с использованием углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды (Шмаковский тип) и углекислой мышьяковистой воды (Синегорский тип) оказывает выраженное положительное влияние на клинико-функциональные показатели у больных с ИМТ, способствует снижению веса, уменьшает атерогенность сыворотки крови, нормализует АД.

ВЫВОДЫ

1. Углекислая гидрокарбонатная магниево-кальциевая вода (Шмаковский тип) и углекислая мышьяковистая вода (Синегорский тип) обладают корригирующим действием на ате-рогенные нарушения при ИМТ.

2. Профилактический курс внутреннего приёма углекислых минеральных вод Шмаковского и Синегорского типов при развитии экспериментальной модели ожирения оказывает протекторное действие, выражающееся в сохранении нормальной массы тела и отсутствии выраженной дислипидемии, гипергликемии, метаболических нарушений в печени.

3. Лечебный курс внутреннего приёма Шмаковской и Синегорской МВ в условиях экспериментальной модели ожирения корригирует ИМТ, оказывает гипохолестеринемическое, гипо-триглицеридемическое действие, способствует повышению ХС ЛПВП.

4. Профилактический и лечебный эффекты минератьных вод Шмаковского и Синегорского типов при ожирении обусловлены гепатопротекторным действием - способностью нормализовывать

метаболические процессы и • морфофункциональное состояние печени.

5. У больных с ИМТ курс бальнеотерапии с использованием Шмаковской минеральной воды нормализует АД, улучшает показатели центральной гемодинамики, уменьшает повышенное содержание в крови ХС, ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, при одновременном повышении уровня ХС ЛПВП, способствует снижению веса на 3,76+0,19 кг.

6. Бальнеотерапия Синегорской минеральной водой у больных с ИМТ нормализует АД, улучшает функциональное состояние ССС, корригирует в сыворотке крови изменённые уровни ТГ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП. Внутренний приём минеральной воды Синегорского типа у больных с ИМТ способствует редукция массы тела на 1,97+0,35 кг, сочетание наружного и внутреннего применения МВ - на 3,10+0,45 кг.

7. Углекислые минеральные воды Шмаковского и Синегорского типов являются эффективным методом коррекции фактора риска атеросклероза - ИМТ и ассоциированных с ней артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Углекислую гидрокарбонатную магниево-кальциевую воду Шмаковского типа и углекислую мышьяковистую воду Синегорского типа, обладающих протекторным и корригирующим действием при ожирении, рекомендуется использовать как профилактическое и лечебное средство, при этом минеральную воду Синегорского типа целесообразнее применять в целях первичной профилактики ИМТ, Шмаковского типа - для лечения ожирения.

2. Для достижения наибольшего эффекта бальнеотерапии у больных с ИМТ рекомендуется сочетать углекислые ванны и внутренний прием минеральной воды.

3. Углекислые ванны и внутренний прием минеральной воды (питье, тюбажи, кишечные орошения) необходимо назначать индивидуально с учетом степени ИМТ и сопутствующих заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А1ГГОШОК М.В., Иванова И.Л. К вопросу о новых реабилитациотшк -комплексах для больных сердечно-сосудистой патологией // Науч.-гграк. конф. "Реабилитация бальных ИБС, церебральной ишемией и артериальными гипертониями":Тез. докл.-Томск, 1993.-С. 12

2. Антонюк М.В. Бальнеотерапия Шмаковскими минеральными водами как метод коррекции избыточной массы тела // Отчётная сессия "Актуальные проблемы кардиологии": Тез. докл.-Томск, 1994. -С. 10-12.

3. Иванова И.Л., Антонюк М.В. К вопросу разработки новых реабилитационных комплексов для бальных с сердечно-сосудистой патологией // Науч.-практ. конф. молодых учёных России, посвящённая 50- летию АМН: Тез. докл.-М., 1994.- С.167-168.

4. Атонюк М.В., Юбицкая Н.С. Бальнеотерапия как метод коррекции лшщцного обмена при сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта // Науч.-прак. конф. "Проблемы кл1шической,профилактической и экспериментальной медицины на Дальнем Востоке" : Тез. докл.- Владивосток, 1994.-С.59-60.

5. Антонюк М.В., И.Г. Соловьёва, Н.И. Быкова К вопросу о возможности бальнеопелоидотерапии при сердечно-сосудистой патологии// Симпозиум "Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями" :Тез. докл.-Красноярск, 1994.-С.5.

6. Китайская Л.С., Антонюк М.В., Шляхов В.М. Бальнеотерапия мышьяковистыми минеральными водами как метод первичной профилактики атеросклероза //I Межцунар. Конгресс "Традиционная медицина и питание": Тез. докл.-М.,1994.- № 650.

7. Иванова И.Л., Антонюк М.В., Хасина Э.И., Тюпелеев ПА Дальневосточные минеральные воды при экспериментальном ожирении // Науч.-прак. конф. "Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России":Тез. докл.-Пятигорск, 1995.-С.83-84.

8. Антонюк М.В. Минеральные воды Дальнего Востока в коррекции факторов риска сердечно-сосудистой патологии// Там же. - С. 137-138.

9. Антонюк М.В., Иванова И.Л., Хасина Э.И., Тюпелеев П.АВлияние углекислых мышьковистых вод на массу тела при экспериментальном ожирении// III Междунар. симпоз. "Адаптация организма при стрессовых ситуациях": Тез. докл.-Анапа,1995.-С282.

10. Иванова И.Л., Атонюк М.В., Козычева Е.В. Состояние системы перекисное окисление липидов-антиоксвдантная защита при лечении экспериментального ожирения минеральными водами // Там же.- С. 283-284.

11. Антонюк М.В., Иванова И.Л., Хасина Э.И. Гиполипидемическое действие углекислых минеральных вод при дислиполротевдемиях различной этиологии // Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз": Тез.докл.-СПб., 1995.-С.7.

12. Антошок М.В., Иванова И.Л. Антиатерогепное действие углекислой минеральной воды Шмаковского месторождения в эксперименте // Клинические и экспериментальные исследования молодых учёных Сибирского отделения РАМН: Сб. тр.-Новосибирск, 1996.-С.7.

13. Антошок М.В., Китайская Л.С. Курортный этап в профилактической кардиологии // V Всероссийский съезд кардиолопжТсз.докл.-М., 1996. - С.14.

14. Янькова В.И., Антошок М.В., Иванова ИЛ., Хасина Э.И. Экспериментальное обоснование профилактического действия зостертга в комплексе с углекислыми минеральными водами на факторы риска атеросклероза // Науч.-прак. конф., посвящ. 15-летию санатория "Синегорские минеральные воды":Тез. докл.- Владивосток, 1996.-С.81-83.

15. Иванова И.Л., Антонюк М.В., Козычева Е.В. Функционирование системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита при экспериментальном ожирении под действием углекислых минеральных вод // Там же,- С.88-89.

16. Антонюк М.В., Соловьёва И.Г., Кучиева Л.С. Влияние бальнеотерапии; углекислой мышьяковистой водой на состояние лштидного обмена // Там же,- С.89-91.

17. Антонюк М.В., Дуркина В.Б. Гистоморфологическая оценка лечебного действия углекислой щлдьяковистой воды при ожирении // Там же.- С.91-92.

18. Антонюк М.В., Ермакова Е.И. Влияние углекислой мышьяковистой воды на гистоморфалогическое состояние поджелудочной же-лезы /,/ Там же.- С.92-93.

19. Антонюк М.В., Лобода ЮА, СодовьёваИ.Г. Влияние углекислой мышьяковистой воды на состояние центральной гемодинамики при ожирении // Там же,- С.98-100.

20. ВостриковаО.Г., Козычева Е.В., Антонюк М.В. Биологические механизмы реализации профилактического действия Синегорских минеральных вод // Там же.-С. 73-75.

21. Антонюк М.В., Дуркина В.Б". Оценка физиологичности действия мышьяксодержццей минеральной воды по морфологической характеристике печени // Там же.-С. 77-79

22. Иванов Е.М., Антошок М.В. Профилактика углекислыми минеральными водами избыточной массы тела как фактора риска атеросклероза // Межцунар. конгресс по мед.климатологии, бальнеологии,гидрогеологии, гидротермальной техники: Тез. докл.-М., 1996,- С.29.

23. Антошок М.В., Иванова И.Л., Хасина Э.И. Влияние углекислых минеральных вод на обмен липидов и углеводов при развитии экспериментального ожирения // Вопр. курортол.-1996.-№ 1,- С.23-25.

24. Антошок М.В., Иванов Е.М., Иванова И.Л. Ответная реакция организма на воздействие углекислой мышьяковистой воды Синегорского мес торождения в эксперименте // Вопр. курортол.-1996.-№4,- С.24-26.