Возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при хирургическом лечении больных с острыми язвами с индромом Маллори - Вейсса, осложненными кровотечением

Виноградов, Олег Алексеевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при хирургическом лечении больных с острыми язвами с индромом Маллори - Вейсса, осложненными кровотечением

ДИССЕРТАЦИЯ

Возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при хирургическом лечении больных с острыми язвами с индромом Маллори - Вейсса, осложненными кровотечением - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Виноградов, Олег Алексеевич Екатеринбург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при хирургическом лечении больных с острыми язвами с индромом Маллори - Вейсса, осложненными кровотечением

На правах рукопи :и

ВИНОГРАДОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ КРИОВАГОДЕНЕРВАЦИИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ЯЗВАМИ И СИНДРОМОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЕМ (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2008

003451446

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Муниципального учреждения «Центральная городская клиническая больница №1», Институте физики металлов Уральского отделения Российской Академии Наук

Научный руководитель

Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук,

профессор Козлов Виктор Андреевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Чернооков Александр Иванович

Кандидат медицинских наук, доцент Столин Алексей Владимирович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «28» ноября 2008г. в 10-00 часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина,3, Зал Ученого совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГ10 УГМА Росздрава по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте академии: www.usma.ru

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Б последние годы растет количество «неязвенных» кровотечений, среди причин которых доминируют острые язвы и синдром Маллори-Вейсса. В совокупности кровотечения при этих заболеваниях составляют от 20 до 47% от общего количества кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (О.Н.Скрябин, 1997; Ю.М.Стойко и соавт., 2001; Ю.И.Галлингер и соавт., 2004; А.Ф.Черноусов и соавт., 2006; А.О.СПНап й а1, 2003). Острые язвы чаще возникают на фоне различных заболеваний. Общая летальность при острых язвах колеблется от 4 до 80 %, а послеоперационная - от 10 до 60% (Л.Ф.Тверитнева и соавт., 2002; В.А.Кубышкин, К.В.Шишин, 2004; А.Н.Мартынов и соавт., 2004; В.К. Гостищев, 2005; К.БоеЬепёга, РЛМЭпгат, 2001; М-С^еп й а1,2002).

Ранее считалось, что синдром Маллори-Вейсса развивается лишь после приема алкоголя и рвоты. В последнее время чаще стали встречаться пациенты, у которых это заболевание, так же как и при острых язвах, возникло на фоне другой патологии (Б.И.Мирошников и соавт., 1991; И.А.Соломянник, 2006; Ь.Яос1е11а, Р'.Са1а1апа, 1999). Общая летальность при синдроме Маллори-Вейсса составляет от 4,7 до 7,8 %, послеоперационная - от 12,5 до 40 % (С.Б.Пинский и соавт., 1986; А.А.Курыгин и соавт., 2001; Ю.М.Панцирев и соавт., 2003; 8.ТапаЬе, К.ващепИ, 1998).

Некоторые авторы рассматривают острые язвы и синдром Маллори-Вейсса, как результат одного и того же патологического процесса. Другие авторы считают, что эти заболевания имеют разную этиологию и патогенез, однако всеми признается большая роль в возникновении и течении кровотечений кислотно-пептического фактора и состояния регионального кровотока. (В.М.Тимербулатов и соавт., 2003; Ю.Г.Старков и соавт., 2008; Л.Ф.Тверитнева, 2008; 1С.Вошеп, 1984; Ы.БоеЬеп^а й а!, 2001).

В большинстве случаев кровотечение удается остановить, используя различные виды эндоскопического и консервативного лечения (О.Н. Скрябин, 1997; В.Г.Сахаутдинов и соавт., 1998; ЮЛ.Шевченко и соавт., 2006; И.Л.Казымов и соавт., 2007; L.Cipolletta, M.A.Bianco, R.Marmo et al., 2001; N.I.Church, K.R.Palmer, 2003).

И все же имеются больные, у которых эндоскопические методы и медикаментозные средства оказываются безуспешными. Количество таких пациентов колеблется от 2 до 28 % и их приходится оперировать (А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; В.Н.Чернов и соавт., 1999; Ю.М.Панцырев и соавт., 2003; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев, 2007; N.Soehendra, P.V.J.Sriram, 2001; A.Arbor, 2002).

Наиболее часто применяемая гастротомия с прошиванием источника далеко не всегда дает эффект, сопровождается большим количеством рецидивов (от 5,3 % до 30 %) и высокой послеоперационной летальностью (от 30 % до 50 %) (А.А.Курыгин и соавт., 1997; В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004). Гастрэктомия или резекция желудка трудно выполнимы, в связи с тяжестью состояния пациентов. При резекции желудка летальность достигает 36-60 % и более (О.Н.Скрябин, 1997; О.Б.Прийма, 1992; ЮГ.Старков и соавт., 2008; S.Kitana, K.Uena, 1993; DH.Rhoney, WB.Boling, 1997).

Для воздействия на кислотно-пептический фактор А.А.Курыгин и соавт. (1995) предлагают дополнять прошивание источника кровотечения стволовой ваготомией с пилоропластикой. СТВ отличается простотой, малой травматичностью и быстротой исполнения, однако приводит к денервации большинства органов брюшной полости, деформации желудка и сопровождается гастростазом даже при выполнении дренирующей операции, что способствует усилению кровотечения. Более предпочтителен был бы вариант селективной проксимальной ваготомии, так как СПВ более физиологична, менее травматична, по сравнению с резекцией желудка (В.Н. Репин и соавт., 1994; А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, 2001; В.М.Эфендиев и соавт., 2004; Taylor T.V. et al., 1992). Однако в традиционном исполнении СПВ

технически сложна и при острых язвах или синдроме Маллори-Вейсса не применяется.

В нашей клинике И.В.Козловым была предложена простая, быстровыполнимая (5-7 мин.), малотравматичная технология селективной проксимальной криовагоденервации (патент № 2063181 от 10.07.1999). Возможность использования СПКВД при острых язвах и синдроме Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, ранее не изучалась, что и является целью данной работы.

Цель и задачи

Цель: показать возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации по разработанной нами технологии для улучшения результатов хирургического лечения больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Задачи:

1. В эксперименте, на модели острых язв желудка и синдрома Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, определить влияние селективной проксимальной криовагоденервации на состояние животных, некоторые показатели гомеостаза и, особенно, на процессы регенерации в стенке желудка.

2. В клинике исследовать действие селективной проксимальной криовагоденервации на кровенаполнение желудка и ДПК.

3. Изучить информативность и значимость факторов риска рецидивов кровотечения и летальных исходов у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, оперированных по общепринятой методике.

4. Выявить влияние СПКВД на частоту рецидивов и летальность у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением, с учетом факторов риска.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые в эксперименте доказано, что селективная проксимальная криовагоденервация при острых язвах и трещинах желудка способствует

нормализации уровня общей и эффективной концентрации альбумина, малонового диальдегида, супероксиддисмутазы и антиокислительной активности, ускорению заживления желудочной стенки и снижению летальности.

Впервые в клинике, на основании изучения интрамуралыюго кровотока гастродуоденальной зоны, выявлено, что селективная проксимальная криовагоденервация уменьшает кровенаполнение и улучшает венозный отток в теле и дне желудка.

Впервые определена информативность и значимость некоторых факторов развития рецидивов кровотечений и исходов оперативного лечения у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Впервые в клинике с положительными результатами применена технология СПКВД при лечении больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением. Новизна подтверждена патентом на изобретение «Способ лечения желудочных кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса» № 2323697 от 10.05.2008.

Практическая значимость работы

Выявленные информативные и значимые факторы риска позволяют прогнозировать течение заболевания у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Селективная проксимальная криовагоденервация не только снижает желудочную секрецию, улучшает венозный отток, но и уменьшает кровенаполнение в теле и дне желудка, что способствует остановке кровотечения.

Селективная проксимальная криовагоденервация снижает влияние неблагоприятных факторов, способствует уменьшению количества рецидивов кровотечения и летальности.

Селективная проксимальная криовагоденервация, в отличие от СПВ по общепринятой методике, является простой, быстро выполнимой,

малотравматичной операцией, не требует наличия дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом хирургическом отделении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В эксперименте, на модели острых язв и синдрома Маллори-Вейсса, применение селективной проксимальной криовагоденервации способствует нормализации исследованных показателей гомеостаза, более быстрому восстановлению желудочной стенки и снижает летальность.

2. В клинике СПКВД желудка перераспределяет гемодинамику гастродуоденалыюй зоны - уменьшает кровенаполнение и улучшает венозный отток в теле и дне желудка.

3. Селективная проксимальная криовагоденервация, являясь простым, быстро выполнимым, малотравматичным вмешательством, снижает влияние факторов рецидива кровотечения и летальности у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57 и 58 научных конференциях студентов и молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2002, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), заседании Ассоциации хирургов г.Екатеринбурга и Свердловской области (Екатеринбург, 2004), Первой Общероссийской научно-практической конференции «Криомедицина. Современные методы» (Москва, 2007).

Внедрение результатов исследования

Предложенная методика СПКВД применяется в практической работе отделения неотложной абдоминальной хирургии МУЗ ЦГКБ № 1 г.Екатеринбурга. Результаты исследования и выводы работы используются при проведении занятий на кафедре хирургических болезней лечебно-профилактического факультета УГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 215 источников, содержит 28 таблиц и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа носит экспериментально-клинический характер. Проведено экспериментальное рандомизированные контролируемое исследование на моделях кровоточащих острых язв и синдрома Маллори-Вейсса у 31 особи белых крыс, со сроками наблюдения от 1 до 14 суток и открытое контролируемое исследование у 136 больных с кровоточащими острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, оперированных по традиционной методике и с использованием предложенной нами технологии.

Эксперимент выполнен на базе ЦНИИ УГМА при участии к.м.н. С.Ю.Медведевой. В работе использовалась аппаратура, сконструированная и изготовленная в Лаборатории медицинских материалов и криотехнологий ИФМ УрО РАН (зав.- д.м.н., проф. В. А. Козлов). При исследовании соблюдались «Правила проведения работ с использованием лабораторных животных», утвержденные МЗ СССР 12.08.77. Изучено 72 образца сыворотки крови и 150 гистологических препаратов.

В качестве модели была использована методика С.А.Шалимова (1987), при которой острый дефект слизистой наносили механическим способом в виде продольных трещин в кардиоэзофагальном отделе и округлых дефектов в теле желудка. С целью создания гиперацидного состояния, характерного для клинического послеоперационного периода, обоняние животных раздражалось запахом сыра, находящегося вне досягаемости.

В первой группе (контрольной) моделировались острые кровоточащие язвы тела желудка и трещины кардиоэзофагальной зоны без дополнительных вмешательств (12 животных). Во второй группе (основной) моделировались

кровоточащие язвы и трещины с последующим выполнением селективной проксимальной криовагоденервации по предложенному нами способу (19 животных).

Животных выводили из опыта на 1,3, 7, 14 сутки после операции путем декапитации. Все операции выполнялись под эфирным обезболиванием.

Оценка результатов эксперимента проводилась на основании наблюдения за животными, анализа изменений некоторых параметров гомеостаза и изучения морфологических структур стенки желудка.

У животных первой группы с первых суток имелись признаки интоксикации. Крысы были сонливы, адинамичны, неопрятны, на запах сыра реагировали вяло. У 7 животных после операции был отмечен кашицеобразный стул черного цвета. Летальность в этой группе составила 6 (50%). При аутопсии у крыс в просвете желудка отмечено наличие свернувшейся темной крови с примесью жидкой розовой, в дне язв и трещин имелись тромботические массы.

Во второй группе крысы двигались активнее, их заметно привлекал запах сыра из сетчатых контейнеров. Кал черного цвета после операции был отмечен лишь у 5 из 19 животных. В этой группе летальность была ниже и составила 7 (36,8%). У умерших животных на вскрытии в просвете желудка крови не было, в дне дефектов определялись тромбы.

У животных изучались некоторые параметры, отражающие выраженность эндогенной интоксикации (общая и эффективная концентрация альбумина, отношение ЭКА/ОКА, индекс токсичности), интенсивность процессов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид), состояние антиоксидантной системы (супероксидцисмутаза) и антиокислительную активность.

За норму принимали соответствующие показатели, полученные в нашей лаборатории ранее (О.Л.Андреева, А.В.Чернов, 2006) (Табл. 1).

Таблица 1. Параметры, характеризующие свойства связывающих центров сывороточного альбумина, у 31 животного с острыми язвами желудка и СМВ с применением и без применения СПКВД

\ Показатель

Сутки ОКА, г/л (ц±а) ЭКА, г/л (ц±а) ЭКА/ОКА,% (ц±а) ИТ (ц±о)

Группы

Норма п=10 47,60±10,28 39,60±6,87 83,19±15,43 0,20±0,03

Группа 1 1-е 37,00±5,14* 26,00±3,18* 70,27±7,20* 0,42±0,05*

(контрольная) 3-й 37,63±5,32* 26,42±2,98* 70,32±8,22* 0,42±0,04*

п=12 7-е 37,90±5,45* 26,67±3,13* 70,36±8,47* 0,42±0,05*

14-е 40,2б±5,23* 29,54±3,12* 73,28±8,31 0,36±0,03

Группа 2 1-е 38,50±7,69* 24,00±4,69* 62,34±9,23*** 0,60±0,07*

(основная) 3-й 36,33*7,11* 19,67±3,98*** 54,14±8,11*** 0,84±0,09***

п=19 7-е 39,0016,19* 30,50±5,47** 78,21±9,45*** 0,28±0,05 **

14-е 45,25±5,24* 36,75±4,03** 81,22±9,98** 0,23±0,04

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с нормой, **- в сравнении с 1 группой, ***- в сравнении с нормой и с 1 группой (р<0,05).

Общая концентрация альбумина (ОКА) в обеих группах крыс, по сравнению с нормативными величинами для интактных животных, на протяжении всего эксперимента была достоверно снижена.

Уровень эффективного содержания альбумина (ЭКА), на 3 сутки после воздействия, в обеих экспериментальных группах, по сравнению с интактными животными, был также достоверно снижен. Соответственно этому, возрастал и индекс токсичности. Однако, уже на 7 и 14 сутки, значения ЭКА у крыс после СПКВД приближались к норме (р>0,05). Причем, к моменту окончания эксперимента, этот показатель в основной группе значительно превышал подобный в группе контроля (36,75±4,03 г/л и 29,54±3,12 г/л соответственно, р<0,05).

К 14 суткам исследования показатель ЭКА/ОКА у животных после СПКВД, по сравнению с животными без дополнительных вмешательств, был больше (81,22±9,98% и 73,28±8,31%, р<0,05). Это свидетельствовало о лучшем состоянии белкового обмена у животных, которым выполнялась криовагоденервация.

В основной группе, к 14 суткам, показатель токсичности также приближался к норме и был значительно ниже, чем в группе животных, у которых криовагоденервация не применялась (0,23±0,04 и 0,36±0,03 соответственно, р<0,05). Это является прогностическим признаком снижения тяжести эндогенной интоксикации и усиления регенераторных процессов стенки желудка.

Стабильность регенераторных процессов, метаболический статус клеток пораженного органа во многом зависит от показателей перекисного окисления липидов (Табл. 2).

Таблица 2. Показатели перекисного окисления липидов у 31 животного с острыми язвами желудка и СМВ с применением и без применения СПКВД

Показатель МДА СОД АОА

Сутки моль/л 10 у.ед /г%Нв мин. %торм.

Группы (ц±а) (ц±о) (ц±о)

Норма 0,081±0,09 294,44±54,56 40,24±9,72

п=10

Группа 1 1-е 0,169±0,02* 377,00±45,00* 21,87±3,94*

(контрольная) 3-й 0Д46±0,02* 361,03±36,30* 25,63±2,87*

п=12 7-е 0,131±0,01 342,54±39,40* 29,00±4,28 *

14-е 0,115± 0,01 336,48± 35,2* 34,23,63

Группа 2 1-е 0,127±0,02*** 356,00±3 8,00* 33,33±9,87+*

(основная) 3-й 0,108±0,01*** 332,50±36,00*** 35,28±7,90*»

п=19 7-е 0,117±0,02** 313,00±30,04** 39,84±5,97**

14-е 0,087±0,01** 301,00±29,60** 45,89±8,12**

На протяжении всего эксперимента, в основной группе, значения МДА были достоверно ниже, чем у животных контрольной группы (в 1 сутки 0,127±0,02 моль/л *10 и 0,169±0,02 моль/л х10; на 3-й 0,108±0,01 моль/л х10 и 0,146±0,02 моль/л х 10; на 7-е 0,117±0,02 моль/л х10 и 0,131±0,01 моль/л хЮ; на 14-е 0,087±0,01 моль/л *10 и 0,115± 0,01 моль/л *10 соответственно, р<0,05), что свидетельствовало о меньшей выраженности эндотоксикоза у животных, которым выполнялась СПКВД.

Значения СОД в обеих изучаемых группах животных, на 1 и 3 сутки, были достоверно повышены, что объясняется послеоперационной интоксикацией и напряжением антирадикальной защиты. К 14 суткам, в первой группе без применения криовагоденервации, СОД оставалась повышенной (336,48±35,2 у.ед,/г% Нв мин., р<0,05), а в основной группе, после СПКВД, приближалась к норме (301,00±29,60 у.ед./г% Нв мин., р>0,05).

За все время исследования антиокислительная активность у крыс, которым выполнялась криовашденервация, была достоверно выше, чем у животных без применения СПКВД (р<0,05). Это говорило о лучшем состоянии метаболических процессов клетки и способствовало развитию регенераторных процессов в области раневого дефекта после выполнения СПКВД.

У всех животных проводилось гистологическое исследование. В обеих группах, в 1 сутки, преобладали признаки острого травматического воспаления. При этом в контрольной группе, где СПКВД не применяли, были обнаружены признаки продолжающегося кровотечения из острых язв или его рецидива в виде обширных кровоизлияний в перифокальные ткани дефекта. На 3 сутки эксперимента, у животных в контрольной группе, на фоне явлений острого воспаления некротические процессы в стенке желудка были более выражены, чем у животных основной группы. Первые признаки регенерации наблюдались к 7 суткам эксперимента. Причем, если в контрольной группе они проявлялись только очагами грануляционной ткани в дне дефекта, то в основной группе животных после СПКВД признаки заживления характеризовались появлением

волокнистой соединительной ткани и высокой активностью тучных клегок. На 14 сутки, несмотря на развитие грануляционной ткани, у животных контрольной группы признаков рубцевания не было выявлено (Рис. 1).

Рис. 1. Язвенный дефект желудка в контрольной группе животных на 14 сутки. Сохраняются участки некроза слизистой, структура поверхностных слоев нарушена, без признаков рубцевания. Окраска по Ван-Гизону. Ув. 200.

У животных после выполнения СПКВД, к моменту окончания эксперимента, отмечено начало рубцевания краевой эгштелизацией дефектов (Рис. 2).

Рис. 2. Проекция повреждения тела желудка в основной группе животных на 14 сутки. Некротические массы отсутствуют. Краевая эпителизация дефекта слизистой. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Данные эксперимента свидетельствовали о том, что у животных с моделью кровоточащих острых язв и синдрома Маллори-Вейсса, применение селективной проксимальной криовагоденервации улучшало общее состояние животных после операции, способствовало снижению эндогенной интоксикации и нормализации белкового обмена, оказывало положительное влияние на восстановление морфологических структур стенки желудка. Использование СПКВД позволило ускорить заживление экспериментальных язв, снизить вероятность рецидива кровотечения и уменьшить летальность с 50 до 36,8%. Это дало нам возможность продолжить исследования.

В клинике нами было изучено влияние СПКВД на кровообращение гастродуоденалыюй зоны у 10 человек. Исследование выполнялось интраоперационно, методом фотоэлектроплятизмографии, в 9 точках по передней стенке желудка и ДПК. Результаты регистрировались графически.

В кардиальном отделе желудка, после СПКВД, амплитуда кровенаполнения достоверно уменьшилась с 23,1+1,41 мм до 18,6+6,05 мм (р<0,05). Уменьшилась скорость притока крови с 64,1+2,12 мм/с до 49,7+2,41 мм/с после СПКВД (р<0,05). Скорость оттока увеличилась с 67,9+2,3 мм/с до 74,4+1,15 мм/с после СПКВД (р<0,05). Гемодинамический коэффициент снизился с 0,94 до 0,65, что свидетельствовало об уменьшении кровенаполнения кардиального отдела желудка после СПКВД на 30%.

Аналогичная картина отмечалась и в теле желудка. Амплитуда уменьшилась с 16,6+3,53 мм до 12,9+4,24 мм (р<0,05). Скорость притока также уменьшилась с 43,6+1,34 мм/с до 39,0+1,61 мм/с после СПКВД (р<0,05). Зарегистрировано увеличение скорости оттока крови после СПКВД с 61,4+1,21 мм/с до 67,9+1,71 мм/с (р<0,05), что говорило о снижении венозного застоя в этом отделе. Гемодинамический коэффициент, как и в кардиальном отделе, снизился с 0,71 до 0,57, что указывало на уменьшение интрамуралыюго кровотока в теле желудка на 20%.

В антральном отделе желудка и ДПК амплитуда кровенаполнения после выполнения СПКВД увеличилась: с 8,7+7,09 мм до 9,9+6,99 мм (р>0,2), и с 9,8+1,01 мм до 16,6+1,97 мм (р<0,05) соответственно. Наблюдалось увеличение скорости притока с 34,1+4,54 мм/с до 41,4+9,64 мм/с в антруме (р<0,05), и с 51,5+1,12 мм/с до 59,3+2,41 мм/с в ДПК (р<0,05). Одновременно снижалась скорость оттока крови: в антральном отделе с 39,6+4,2 мм/с до 22,3+5,84 мм/с (р>0,2), в ДПК с 57,6+3,31 мм/с до 53,5+1,62 мм/с (р<0,05). Гемодинамический коэффициент повысился с 0,86 до 1,85 в антруме, в ДПК - с 0,89 до 1,1 (Рис. 3).

отдел отдел

Рис. 3. Изменение гемодинамического коэффициента (скорость притока/скорость оттока) в разных отделах желудка и ДПК до и после выполнения СПКВД.

Полученные данные говорят о том, что после выполнения СПКВД происходило уменьшение кровенаполнения в теле и дне желудка за счет уменьшения амплитуды, снижения скорости притока и улучшения венозного оттока крови, что, в сочетании с воздействием на кислотно-пептичский фактор, способствует остановке кровотечения.

Мы. также как и другие авторы, считаем, что основным методом остановки кровотечения должен быть эндоскопический в сочетании с консервативной терапией. С 1992 по 2005 год через клинику хирургических

болезней УГМА на базе ЦГКБ №1 прошло 959 пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса. Из них остановившееся кровотечение на момент поступления зафиксировано у 814 пациентов (84,9%), а у 145 (15,1%) выявлено продолжающееся кровотечение.

Из 814 пациентов с остановившимся кровотечением при неэффективности консервативной терапии и эндоскопической профилактики оперировано 57(7%). Обращает на себя внимание, что у больных с остановившимся кровотечением, при эндоскопии с проведенной профилактикой, рецидивы кровотечения возникали в 2 раза реже, в отличие от случаев, когда эндоскопия ограничивалась осмотром. Это говорит о том, что у части больных с остановившимся кровотечением риск его возобновления был недооценен и, соответственно, не были приняты все возможные профилактические меры. Из 145 человек с продолжающимся кровотечением, при неэффективности эндоскопии, оперировано 79(54,5%) пациентов.

Всего из 959 пациентов с кровоточащими гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса неотложные оперативные вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения или его рецидива были выполнены у 136 человек (14,9%). С 1992 по 2002 г. у 101 больного применялись традиционные вмешательства (контрольная группа). Из них причиной кровотечения острые язвы были у 36 больных, а СМВ - у 65. С 2002 по 2005 г. у 35 человек была выполнена селективная проксимальная криовагоденервация (основная группа). При этом источником кровотечения острые язвы были в 15 случаях, а СМВ в 20 случаях.

Далее были выявлены информативные и значимые факторы прогноза рецидива и летальности у 101 пациента с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, оперированного традиционным способом. Для этого вычисляли дифференциальную информативность У) по формуле С.Кульбака и отношение шансов (011). Считали значимыми факторы с дифференциальной информативностью более 2 (}>2) и отношением шансов событий 0,67>ОК>1,5.

Всего нами было рассмотрено значение 24 показателей для прогноза рецидива кровотечения и исходов заболевания. Из них высокоинформативными оказались 8 факторов с дифференциальной информативностью более 2 0>2).

Наиболее высокая вероятность рецидива кровотечения при острых язвах имелась при наличии следующих признаков: возраст от 61 до 75 лет (1=2,1; (Ж=2,7:1), поступление в стационар в сроке 24 часа и более (1=2,2; 011=1,8:1), гипогликемия (сахар менее 5,6 мМ/л) (1=4,0; (Ж=11,0), гипербилирубинемия (билирубин свыше 20 мкМ/л) 0=3,6; 011=5,5:1).

Более информативными в плане прогноза рецидивов кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса были: возраст больных от 61 до 75 лет и выше (1=2,1; ОЯ=3,8:1), гипербилирубинемия свыше 22 мкМ/л (1=2,2; 011=3:1), появление активной перистальтики кишечника позже 4 суток (.1=2,1; ОЛ=5:1), появление самостоятельного стула позже 4 суток (1=2,8; 011=3,8:1).

Информативными и значимыми факторами риска неблагоприятного исхода при острых язвах были: возраст больных более 75 лет (1=2,4; ОК=5,3:1), тяжелая степень кровопотери (.1=2,2; 011=1,9:1), сопутствующая патология (поражение 3 и более систем) 0=2,1; 011=2,4:1), гипербилирубинемия свыше 22 мкМ/л 0=2,1; ОК= 8,8:1), позднее появление активной перистальтики (4 суток и выше) (1=2,3; 031=2,5:1) и появление стула позже 4 суток от операции 0=2,1; ОЛ=2,1:1). Значительное влияние на летальные исходы оказали рецидивы кровотечения в послеоперационном периоде 0=3,7). Так, шанс неблагоприятного исхода (011=3,6:1) при рецидиве кровотечения в 3,6 раза был выше, чем при его отсутствии.

Высокая вероятность неблагоприятного исхода при синдроме Маллори-Вейсса отмечалась при наличии следующих признаков: возраст больных более 75 лет 0=2,6; 011=8,3:1), уровень мочевины выше 8 мМоль/л 0=2,1; 011=3,1:1), позднее появление перистальтики (от 4 суток и выше) 0=4,5; 011=6,9:1), появление самостоятельного стула в сроках позже 4 суток 0=5,0; ОК=5,5:1). Наибольшую значимость имел факт рецидива кровотечения в

послеоперационном периоде (1=9,1), отношение шансов (СЖ) при этом составило 25,2:1, то есть вероятность летального исхода у больных с рецидивом в 25 раз была выше, чем при его отсутствии.

Большой опыт в применении криовагоденервации при различных заболеваниях и проведенные экспериментальные исследования послужили основанием использовать эту технологию в лечении острых язв желудка и синдрома Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, в клинике (патент №2323697 от 10.05.2008).

Техника вмешательства состоит в следующем. По передней стенке желудка криоденервация выполняется путем поэтапного наложения криодеструктора вдоль малой кривизны, отступя от ее края на 2 см, вверх от ветвей нерва Латерже до субкардиального отдела желудка и оттуда - к углу Гиса, с экспозицией 10 секунд. Через сформированное «окно» в желудочно-ободочной связке производится аналогичное криовоздействие по задней стенке желудка с обработкой нерва Грасси. Для большей радикальности выполняется криоденервация в области желудочно-ободочной связки между правой желудочно-сальниковой аргерией и краем большой кривизны с переходом на короткие желудочно-селезеночные сосуды. Во всех случаях время, затраченное

Рис. 4: 1. Веточки блуждающего нерва 2. Криодеструктор 3. «Окно» в желудочно-ободочной связке.

Для изучения сопоставимости исследуемых групп проведено сравнение пациентов, оперированных по традиционной методике и с применением СПКВД, с учетом выявленных нами информативных 0>2) и значимых (0,67>0к>1,5) факторов и ряду других показателей. Сравнение не выявило статистически достоверных различий, что дало нам право считать группы сопоставимыми.

Интраоперационных осложнений в контрольной и основной группе больных не было. Специфических осложнений, связанных с криовоздействием, во время или после операций мы не наблюдали.

При исследовании течения послеоперационного периода отмечалось уменьшение влияния выявленных нами информативных и значимых неблагоприятных факторов после выполнения СПКВД.

Восстановление некоторых показателей у больных с криовагоденервацией протекало достоверно быстрее. На 8 сутки от операции в основной и контрольной группе они составляли: эритроциты 4,11±1,12х1012/л и 3,52 ±1,51хЮ12/л (р<0,05); гемоглобин 113,2±9,1г/л и 106,Ш0,7г/л (р<0,05); лейкоциты 7,45±2,83х109/л и 10,3±4,21х109/л (р<0,05); билирубин 16,1±4,19 мкмоль/л и 19,4±9,11 мкмоль/л (р<0,05); мочевина 7,87±ЗД мМ/л и 9,18± 3,4 мМ/л (р<0,05) соответственно. У пациентов после СПКВД достоверно раньше разрешался парез кишечника. К 3 суткам от операции у больных после СПКВД парез оставался неразрешенным только у 3,6%, а у пациентов после традиционных вмешательств - у 24,8% (р<0,05). В интервале от 1 до 3 суток самостоятельный стул в контрольной группе был отмечен только у 12,8% больных, а в основной - у 37,1% (р<0,05).

У 36 больных с острыми язвами, оперированных по традиционной методике, возобновление кровотечения в послеоперационном периоде наблюдалось в 3 случаях (8,3%). При использовании предложенной нами СПКВД рецидивов не наблюдалось. Уменьшение количества рецидивов отмечено и у больных с синдромом Маллори-Вейсса: в контрольной группе из

65 человек рецидив отмечен у 4 (6,2%), а в основной из 20 пациентов лишь у 1 (5%) (Рис. 5).

Контрольная группа Основная группа

Рис. 5. Рецидивы кровотечения в послеоперационном периоде у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса (%).

Применение селективной проксимальной криовагоденервации положительно отразилось и на летальности при острых язвах (Рис. 6).

Рис. 6. Послеоперационная летальность у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, (%)

Из 36 человек с острыми язвами при применении традиционных хирургических методов умерло 13, летальность составила 36,1%. При использовании предложенной нами технологии из 15 больных погибло 4, летальность составила 26,7%.

При синдроме Маллори-Вейсса из 65 человек после традиционных вмешательств умерло 7 (10,8%), а при применении СПКВД из 20 пациентов умерло 2 (10,0%).

Проведенные нами экспериментальные и клинические исследования говорят о перспективности применения СПКВД при острых язвах желудка и синдроме Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных с моделью кровоточащих острых язв и трещин желудка использование СПКВД улучшает исследованные показатели гомеостаза, ускоряет восстановление морфологических структур стенки желудка, способствует более гладкому течению заболевания и снижает летальность с 50 до 36,8%.

2. Селективная проксимальная криовагоденервация, при исследовании в клинике, вызывает достоверное перераспределение кровотока гастродуоденальной зоны, улучшая венозный отток в кислотопродуцирующих отделах - теле и дне желудка, где обычно образуются дефекты при острых язвах и синдроме Маллори-Вейсса.

3. Селективная проксимальная криовагоденервация не имеет специфических осложнений, достоверно уменьшает влияние неблагоприятных факторов, снижает количество рецидивов кровотечения, сопровождается тенденцией к уменьшению послеоперационной летальности у пациентов с кровоточащими острыми язвами с 36,1% до 26,7%.

4. Селективная проксимальная криовагоденервация может применяться при хирургическом лечении больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза течения заболевания у пациентов с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением, можно использовать выявленные информативные и значимые факторы риска.

2. Во время эндоскопии у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, при остановившемся кровотечении, следует шире применять меры профилактики рецидива кровотечения.

3. При острых язвах желудка и синдроме Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, оперативное лечение показано только в случаях безуспешности консервативного и эндоскопического лечения.

4. Во время операции, у больных с острыми язвами желудка и синдромом Маллори-Вейсса, может быть использовано прошивание источника кровотечения и простая, быстровыполнимая, малотравматичная селективная проксимальная криовагоденервация по нашей методике. Для улучшения эвакуации из желудка возможно дополнение СПКВД пилоропластикой по Микуличу.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор метода хирургического лечения у больных с острыми гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса / O.A. Виноградов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. науч. статей. - Екатеринбург, 2002. - С. 201-202.

2. Оперативное лечение острых гастродуоденальных язв и синдрома Маллори-Вейсса / В.А. Козлов, O.A. Виноградов // Успенские чтения: материалы науч. конференции. - Тверь, 2002. - С,87-89.

3. Работа приемно-диагностического лечебного отделения ЦГКБ № 1 / В.А. Козлов, А.Г. Макарочкин, Э.А. Ханкишиев, И.В. Зеленцов, З.И. Эйдлин, A.B. Чернов, O.A. Виноградов // Преемственность в оказании экстренной

медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: материалы науч. конф. -Екатеринбург, 2002. - С.53-54.

4. Желудочно-кишечные кровотечения как причина перевода больных из терапевтического в хирургический стационар / O.A. Виноградов, A.A. Еремин // Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до- и госпитальном этапах: материалы науч. конф - Екатеринбург, 2002. - С.55.

5. Оперативное лечение симптоматических язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением / O.A. Виноградов, К.Б. Казанцев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: сб. науч. статей. - Екатеринбург, 2003. - С.136-137.

6. Криоваготомия у больных с синдромом Маллори-Вейсса и острыми гастродуоденальными язвами / O.A. Виноградов, К.Б. Казанцев, A.JI. Аронов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонр окггологии. - 2003. - № 5(13). - С.25.

7. Хирургическое лечение больных с острыми гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса / В.А. Козлов, O.A. Виноградов // Актуальные проблемы современной хирургии: труды Конгресса. - М., 2003. - С.21.

8. Новые операции при синдроме Маллори-Вейсса и острых гастродуоденальных язвах / В.А. Козлов, O.A. Виноградов // Ратнеровские чтения: сб. науч. статей. - Самара, 2003. - С.38-39.

9. Синдром Маллори-Вейсса и острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением / O.A. Виноградов, К.Б. Казанцев // Студенческая медицинская наука: материалы 51 студенческой науч. конф. - М., 2003. - С.105.

10. Острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением и синдром Маллори-Вейсса / O.A. Виноградов, К.Б. Казанцев // Материалы Пироговской научной конференции. - М., 2003. - С.36.

11. Криоваготомия у больных с острыми язвами желудочно-кишечного тракта и синдромом Маллори-Всйсса / O.A. Виноградов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей. - Красноярск, 2003. - С. 27-30.

12. Возможности применения криотехнологий в хирургической практике / В.А. Козлов, Д.В. Айрапетов, Д.А. Бабушкин, O.A. Виноградов, Е.Б. Головко, И.В. Зеленцов, В.В. Иванов, А.Г. Макарочкин, В.И. Овчинников, A.B. Чернов // Первая приволжская конференция по медицинской криотехнологии: материалы науч. конф.- Н. Новгород, 2003. - С.15-17.

13. Хирургический метод лечения синдрома Маллори-Вейсса и острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / O.A. Виноградов, К.Б. Казанцев // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: материалы 37 всероссийской науч. конф. молодых ученых, посвященной 40-летию ТГМА. - Тюмень, 2003. - С.152.

14. Новые возможности при хирургическом лечении желудочных кровотечений неязвенной этиологии / O.A. Виноградов // Скорая медицинская помощь. - СПб., 2004. - № 3(5). - С.218.

15. Криовоздействие при некоторых распространенных хирургических заболеваниях / В.А. Козлов, И.В. Козлов, O.A. Виноградов, И.В. Зеленцов // Криомедицина. Современные методы : материалы 1-й Общероссийской науч.-практ. конф.- М., 2007. - С.47.

16. Влияние селективной проксимальной криовагоденервации на течение экспериментальных острых язв и трещин желудка / O.A. Виноградов // Сб. науч. статей Центральной городской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга. - Екатеринбург, 2008. - С.111-114.

17. Патент РФ № 2323697 / В.А. Козлов, O.A. Виноградов, С.Ю. Медведева // Бюллетень ФГУ «ФИПС» федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам, товарным знакам «Изобретения Полезные модели». - М., 2008. - № 13. - Часть 3. - С.832.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АОЗ антиоксидантная защита

АПК аргоно-плазменная коагуляция

ДИК двенадцатиперстная кишка

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

МДА малоновый диальдегид

ОГДЯ острые гастродуоденальные язвы

ОКА общая концентрация альбумина

ПОЛ перекисное окисление липидов

СМВ синдром Маллори-Вейсса

СПВ селективная проксимальная ваготомия

СПКВД - селективная проксимальная криовагоденервация

СТВ стволовая ваготомия

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ФЭПГ фотоэлектроплатизмография

эи эндогенная интоксикация

ЭКА эффективная концентрация альбумина

ВИНОГРАДОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.06.2008. Формат 60 х 84 /16. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 57. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбург, ул Репина, 3.

Оглавление диссертации Виноградов, Олег Алексеевич :: 2008 :: Екатеринбург

1. Список использованных в работе сокращений стр.

2. Введение стр.

3. Глава 1. Данные литературы по лечению острых язв желудочно-кишечного тракта и синдрома Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением стр.

4. Глава 2. Материалы и методы стр.

5. Глава 3. Влияние селективной проксимальной криовагоденервации на течение экспериментальных острых язв и трещин желудка стр.

6. Глава 4. Влияние селективной проксимальной криовагоденервации на кровообращение гастродуоденальной зоны стр.

7. Глава 5. Результаты консервативного и эндоскопического лечения острых гастродуоденальных язв ■ и синдрома Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, по материалам клиники стр.

8. Глава 6. Факторы риска и сравнительная оценка больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением, оперированных по общепринятой методике и предложенной нами технологии стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Виноградов, Олег Алексеевич, автореферат

В последние годы растет количество «неязвенных» кровотечений, среди причин которых доминируют острые язвы и синдром Маллори-Вейсса. В совокупности кровотечения при этих заболеваниях составляют от 20 до 47% от общего количества кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (О.Н.Скрябин, 1997; Ю.М.Стойко и соавт., 2001; Ю.И.Галлингер и соавт., 2004; А.Ф.Черноусов и соавт., 2006; A.D. Gillian et al, 2003). Острые язвы чаще возникают на фоне различных заболеваний. Общая летальность при острых язвах колеблется от 4 до 80% после тяжелых хирургических вмешательств, а послеоперационная - от 10 до 60% (Л.Ф.Тверитнева и соавт., 2002; В.А.Кубышкин, К.В.Шишин, 2004; А.Н.Мартынов и соавт., 2004; В.К. Гостищев, - 2005; N. Soehendra, P.V.J.Sriram, 2001; M.Classen et al, 2002).

Ранее считалось, что синдром Маллори-Вейсса развивается лишь после приема алкоголя и рвоты. В последнее время чаще стали встречаться пациенты, у которых это заболевание, так же как и при острых язвах, возникло на фоне другой патологии (Б.И.Мирошников и соавт., 1991; И.А.Соломянник, 2006; L.Rodella, F.Catalana, 1999). Общая летальность при синдроме Маллори-Вейсса составляет от 4,7 до 7,8%, послеоперационная - от 12,5 до 40% (С.Б.Пинский и соавт., 1986; А.А.Курыгин и соавт., 2001; Ю.М.Панцирев и соавт., 2003; S.Tanabe, K.Saigenil, 1998).

В большинстве случаев кровотечение удается остановить, используя различные виды эндоскопического и консервативного лечения (О.Н.

Скрябин, 1997; В.Г. Сахаутдинов и соавт., 1998; Ю.Л.Шевченко и соавт., 2006; И.Л.Казымов и соавт., 2007; L.Cipolletta, M.A.Bianco, R.Marmo et al., 2001; N.I.Church, K.R.Palmer, 2003).

И все же всегда имеются больные, у которых эндоскопические методы и медикаментозные средства оказываются безуспешными. Количество таких пациентов колеблется от 2 до 28% и их приходится оперировать (А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; В.Н.Чернов и соавт., 1999; Ю.М.Панцырев и соавт., 2003; В.К. Гостшцев, М.А. Евсеев, 2007; N. Soehendra, P.V.J.Sriram, 2001; A.Arbor, 2002).

Наиболее часто применяемая гастротомия с прошиванием источника кровотечения далеко не всегда дает эффект, сопровождается большим количеством рецидивов (от 5,3 % до 30 %) и высокой послеоперационной летальностью (от 30 % до 50 %) (А.А.Курыгин, Ал.А.Курыгин и соавт., 1997; В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, 2004). Гастрэктомия или резекция желудка трудно выполнимы, в связи с тяжестью состояния пациентов. При резекции желудка летальность достигает 36-60 % и более (О.Н.Скрябин, 1997; О.Б.Прийма, 1992; Ю.Г.Старков и соавт., 2008; S.Kitana, K.Uena, 1993; DH.Rhoney, WB.Boling, 1997).

Интерес представляют работы коллектива клиники Военно-медицинской академии под руководством профессора А.А.Курыгина. Авторы, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям при острых язвах и синдроме Маллори-Вейсса, предлагают дополнять прошивание источника кровотечения стволовой ваготомией с пилоропластикой (А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин, В.Н.Баранчук, 1995). Стволовая ваготомия отличается простотой, малой травматичностью и быстротой исполнения, однако приводит к денервации большинства органов брюшной полости, деформации желудка и сопровождается гастростазом даже при выполнении дренирующей операции, что способствует усилению кровотечения.

Более предпочтителен был бы вариант селективной проксимальной ваготомии, так как СПВ более физиологична, менее травматична, по сравнению, с резекцией желудка (В.Н. Репин и соавт., 1994; А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, 2001; В.М.Эфендиев и соавт., 2004; Taylor T.V. et al., 1992). Однако, в традиционном исполнении СПВ технически сложна и при острых язвах или синдроме Маллори-Вейсса практически не применяется.

В нашей клинике, в течение многих лет, большое внимание уделяется изучению применения СПВ при лечении осложненных язв ДПК. П.Д.Карачевым (1990) показана эффективность селективной проксимальной ваготомии при прободных язвах двенадцатиперстной кишки. В.П.Поповым (1992) получены достаточно хорошие результаты использования СПВ по традиционной методике при кровоточащих язвах ДПК. А.В.Столиным (1994) изучено влияние СПВ и изолированной перевязки левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии на кислотность желудка и гемодинамику гастро-дуоденальной зоны.

В 1989 году, в нашей клинике, И.В.Козловым был предложен оригинальный метод селективной проксимальной криовагоденервации (СПКВД), заключающийся в криодеструкции ветвей блуждающего нерва в толще стенки желудка и основанный на высокой чувствительности нервной ткани к холодовому воздействию. Метод позволяет сочетать известные преимущества традиционной СПВ с малой травматичностью, простотой выполнения и занимает всего 5-7 минут (патент на изобретение № 2063181 от 10.07.1999). Однако ранее не изучалось возможность использования СПКВД при острых язвах и синдроме Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением.

Таким образом, проблема острых кровоточащих гастродуоденальных язв и синдрома Маллори-Вейсса, по частоте и тяжести течения, одна из наиболее сложных в практической хирургии. Результаты оперативного лечения остаются неудовлетворительными. Высок риск рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде.

Поэтому актуальна разработка и внедрение эффективного, быстро выполнимого, малотравматичного способа хирургического вмешательства при лечении острых гастродуоденальных язв и синдрома Маллори-Вейсса. Этим вопросам и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель настоящего исследования - показать возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации по разработанной нами технологии для улучшения результатов хирургического лечения больных с острыми гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Для реализации этой цели предстояло решить следующие задачи:

4. Выявить влияние СПКВД на частоту рецидивов и летальность у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением, с учетом факторов риска.

Основные положения, выносимые на защиту

2. В клинике СПКВД желудка перераспределяет гемодинамику гастродуоденальной зоны - уменьшает кровенаполнение и улучшает венозный отток в теле и дне желудка.

3. Селективная проксимальная криовагоденервация, являясь простым, быстро выполнимым, малотравматичным вмешательством, снижает влияние факторов рецидива кровотечения и летальности у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые в эксперименте доказано, что селективная проксимальная криовагоденервация при острых язвах и трещинах желудка способствует нормализации уровня общей и эффективной концентрации альбумина, малонового диальдегида, супероксиддисмутазы и антиокислительной активности, ускорению заживления желудочной стенки и снижению летальности.

Впервые в клинике, на основании изучения интрамурального кровотока гастродуоденальной зоны, выявлено, что селективная проксимальная криовагоденервация уменьшает кровенаполнение и улучшает венозный отток в теле и дне желудка.

Впервые в клинике с положительными результатами применена технология СПКВД при лечении больных с острыми гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением. Новизна подтверждена патентом на изобретение «Способ лечения желудочных кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса» № 2323697 от 10.05.2008.

Практическая значимость работы

Селективная проксимальная криовагоденервация, в отличие от СПВ по общепринятой методике, является простой, быстро выполнимой, малотравматичной операцией, не требует наличия дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом хирургическом отделении.

Внедрение результатов в практику

Предложенная методика СПКВД применяется в практической работе отделения неотложной абдоминальной хирургии МУЗ ЦГКБ № 1 г. Екатеринбурга. Результаты исследования и выводы работы используются при проведении занятий на кафедре хирургических болезней лечебно-профилактического факультета УГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 57 и 58 научных конференциях студентов и молодых ученых Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2002, 2003), Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), заседании Ассоциации хирургов г. Екатеринбурга и Свердловской области (Екатеринбург, 2004), Первой Общероссийской научно-практической конференции «Криомедицина. Современные методы» (Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, получен патент на изобретение № 2323697 от 10.05.2008.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, 21 рисунок. Работа, основанная на экспериментальных и клинических исследованиях, состоит из оглавления, введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 215 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможность применения селективной проксимальной криовагоденервации желудка при хирургическом лечении больных с острыми язвами с индромом Маллори - Вейсса, осложненными кровотечением"

114 Выводы

3. Селективная проксимальная криовагоденервация, являясь простым, быстровыполнимым (5-7 мин.) и малотравматичным вмешательством, не имеет специфических осложнений, достоверно уменьшает влияние неблагоприятных факторов, снижает количество рецидивов кровотечения, сопровождается тенденцией к уменьшению послеоперационной летальности у пациентов с кровоточащими острыми язвами с 36,1% до 26,7%.

4. Селективная проксимальная криовагоденервация может применяться при хирургическом лечении больных с острыми гастродуоденальными язвами и синдромом Маллори-Вейсса, осложненными кровотечением.

Практические рекомендации

2. Во время эндоскопии у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, при остановившемся кровотечении, следует шире применять меры профилактики рецидива кровотечения.

3. При острых язвах и синдроме Маллори-Вейсса, осложненных кровотечением, оперативное лечение показано только в случаях безуспешности консервативного и эндоскопического лечения.

4. Во время операции, у больных с острыми язвами и синдромом Маллори-Вейсса, может быть использовано прошивание источника кровотечения и простая, быстровыполнимая, малотравматичная селективная проксимальная криовагоденервация по нашей методике. Для улучшения эвакуации из желудка возможно дополнение СПКВД пилоропластикой по Микуличу.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Виноградов, Олег Алексеевич

1. Андреева О.Л. Показатели свойств связывающих центров сывороточного альбумина в оценке состояния организма при патологии : авторе ф.дис. . д — ра биол. наук / О.Л.Андреева. — М., 2003. 36с.

2. Балалыкин А.С. Эндоскопия / А.С. Балалыкин — М.: Медицина, 1987-281с.

3. Баранчук В.Н. Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений в специализированном стационаре / В.Н.Баранчук // Вестник хирургии — 1992-№ 7- 8.-С. 102.

4. Белоусова Е.А. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в гастроэнтерологии / Е.А.Белоусова // Гедеон Рихтер в СНГ. 2000. — № 3. -С. 14-17.

5. Борисов Д.Н. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с синдромом Меллори-Вейсса, осложненным кровотечением : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.Н. Борисов М., 2001— 31с.

6. Буеверов А.В. Тактика ведения больных с синдромом Меллори-Вейсса / А.В. Буеверов // Русский медицинский журнал. 1998. - № 1. — С. 45 — 46.

7. Ваготомия в лечении кровоточащего рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных кровотечений / В. М.Эфендиев, Н. А.Касумов, А.К.Кязимов и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. — 2004. —6.- С.5 7.

8. Вайсброт В.В. Патофизиологические механизмы и морфогенез экспериментальных стрессорно-геморрагических эрозий желудка / В.В. Вайсброт, М.А.Атаджанов, Б.А.Таджиев // Заболевания желудочно-кишечного тракта: сб. науч. тр.- Ташкент, 1993.- С. 21- 23.

9. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями / М.П.Королев, Л.Е.Федотов, М.В.Антипова и др. // Военная хирургия .- 2006 .- Т. 165, № 6 С.47-50.

10. Габриэлян Н.М. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях / Н.М.Габриэлян, А.А.Дмитриев, Г.П.Кулаков // Клиническая медицина. — 1981. — № 10. С. 38-42.

11. Гамбарян П.П. Крыса / П.П.Гамбарян, Н.Д.Дукельская.- М.: Современная наука, 1995. — 153 с.

12. Гастродуоденалъные кровотечения при критических состояниях / А. С. Ермолов Л. Ф. Тверитнева Г. В. Пахомова и др. // Хирургия — 2004.-№ 8 — С.41-45.

13. Гостищев В.К. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. 2004. -№ 5. -С.46-51.

14. Гостищев В.К. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия .-2007.- № 7.-С. 7-11.

15. Гостищев В.К. Рецидив острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К.Гостищев, М.А.Евсеев // Хирургия. 2003. — № 7. - С. 43-49.

16. Гриневич В.В. Эрозивные состояния гастродуоденальной области / В.В. Гриневич, Ю.Б.Успенский // Русский медицинский журнал. 1998 - № 3, — Т.6.-С. 149.-153.

17. Грызунов Ю.А. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Ю.А. Грызунов, Г.Е.Добрецов- М.: Ириус, 1994.-226 с.

18. Диагностика и лечение синдрома Дьелафуа / М.П.Королев, С.В.Ореховская, В.Ю.Петров // Вестник хирургии. — 1996.-№6.- С.26-27.

19. Диагностика, лечение и профилактика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных / И. JI. Казымов А. С. Кириленко А. Г. Файбушевич и др. // Хирургия 2007-№7 — С.21 -25.

20. Емельянов А. С. Синдром Меллори-Вейсса / А.С.Емельянов, Ю.В Плотников, В.И.Соломонов // Вестник хирургии- 1983 № 11- С. 30 -33.

21. Затевахин И.И. Н-2 блокаторы в лечении остых гастродуоденальных кровотечений / И.И.Затевахин, А.А.Гринберг, А.П.Эттингер // Хирургия. -1991.-№ 3-С. 162.

22. Зубарев П.Н. Острые послеоперационные гастродуоденальные язвы / П.Н.Зубарев, А.В.Кочетков // Вестник хирургии. 1996 - № 6.- С. 117 — 118.

23. Казымов И. Л. Гастродуоденальные кровотечения у больных с тяжелыми термическими ожогами / И.Л.Казымов // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2007. - № 12,- С.65 - 66.

24. Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь / А.В.Калинин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004 - № 3 — С.22-31.

25. Калиш Ю.И. О природе вторичных язв желудка / Ю.И.Калиш, А.А.Турсуметов // Военная хирургия 2007 — Т.—166, № 6 - С. 15 — 17.

26. Каркцкий А.П. Сочетание синдрома Маллори-Вейсса с острым изъязвлением слизистой оболочки желудка и ДПК / А.П.Карицкий // Вестник хирургии. 1994. - № 5 - 6 - С. 84-85.

27. Ковальчук Л.А. Хирургические аспекты регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.А.Ковальчук // Хирургия. -1984. № 3— С. 34-37.

28. Когут Б.М. Морфофункциональная характеристика нервно-регуляторного аппарата желудка после криовоздействия на блуждающие нервы / Б.М.Когут, Е.В.Войтенко, В.Н.Коротенко // Хирургия — 1992 №9 - 10. — С.16-19.

29. Колесова О.Е. Перекисное окисление, липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах / О.Е.Колесова,

30. А.Я.Маркин, Т.Н.Федорова // Лабораторное дело 1984 - № 9— С.540-546.

31. Королёв М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах и синдроме Маллори-Вейсса / М.П.Королёв // Вестник хирургии.- 1997.- № 2.- С. 38 39.

32. Криоиммунология / А.А.Цуцаева, А.Н.Гольцев, Н.М.Попов и др. Киев: Наукова Думка. - 1988.- 152с.

33. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной . полости / В.П.Стрекаловский, К.В.Шишин, Ю.Г.Старков и др. // Хирургия.- 2004,- №8.- С.76-79.

34. Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение / Н.Н.Крылов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001.-№2.- С.76-87.

35. Крышенъ П.Ф. Острые эрозии и язвы пищеварительного канала / П.Ф. Крышень, Ю.И. Ткачь.-Киев: Здоровье, 1987. 182 с.

36. Кубышкин В.А. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде / В.А Кубышкин, К.В.ШИШИН // Consilium medicum- 2004.- № 1.-С.29-32.

37. Кулъчиев А.А. Ваготомия при кровоточащей пилородуоденальной язве / А.А. Кульчиев // Хирургия.- 1994. № 4.- С. 28-31.

38. Курбонов X. X. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны / Х.Х.Курбонов, Ю.Г.Старков // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. — 2007.-№ 10-С.73-77.

39. Курыгин А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии / А.А. Курыгин, В.В.Румянцев. СПб: Гиппократ, 1992. — 268 с.

40. Курыгин А.А. Выбор адекватной лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях / А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин, В.Н.Баранчук // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. науч. ст. СПб., 1995. - С. 79 - 80.

41. Курыгин АА. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв у хирургических больных / А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин, Ю.М.Стойко // Актуальные вопросы неотложной эндоскопии: материалы науч.- практ. конф. СПб., 2001- С. 32- 33.

42. Курыгин А.А. Лечение синдрома Меллори-Вейсса эндоскопической диатермокоагуляцией / А.А.Курыгин, В.Н Баранчук, В.Г.Манышев // Хирургия. 1991. - № 9 - С. 63 - 69.

43. Курыгин А.А. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванные операциями на желчных путях / А.А.Курыгин, В.М.Успенский, О.Н. Скрябин // Вестник хирургии. 1990. - № 1- С. 123 - 125.

44. Лазерная фотокоагуляция кровоточащей язвы желудка и ДИК / Ю.Г. Шапкин, Г.Н Маслякова, С.В.Капралов // Хирургия .- 2006 .- № 5 С.23 -25.

45. Лапина Т.Л. Лечение эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина // Русский медицинский журнал. -2001.-Т. 9, № 13.-С. 17-19.

46. Лебедев Н.В. Тактика лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Н.В. Лебедев, А.Е.Климов, Т.В.Бархударова // Военная хирургия.- 2007,- Т. 166, № 4.- С. 76 79.

47. Лебедев Н.Н. Влияние поддиафрагмальной стволовой ваготомии и перевязки левых желудочных сосудов на портальное давление / Н.Н. Лебедев // Вестник хирургии. 1992.- № 9-10.- С.193 - 195.

48. Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений в условиях многопрофильного стационара неотложной помощи / Л.Ф.Тверитнева,

49. A.С. Ермолов, Н.С.Утешев и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2003.-№ 12- С.44-47.

50. Лечение кровотечений из острых гастродуоденальных язв / О.Л. Дегтярев,

51. B.Н.Ситников, А.Б.Лагеза // Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы третьего международного хирургического конгресса. — М., 2008. — С. 140.

52. Лечение острых, изъязвлений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных нейрореанимационного профиля / Л.Ф.Тверитнева, Г.В. Пахомова, В.В.Крылов и др. // Вестник хирургии. 2002. - № 2.- С.22 - 25.

53. Литовский И.А. Роль общих и местных гемодинамических растройств для язвообразования в желудке и ДПК / И.А.Литовский // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. ст.- СПб., 1995. С. 93 - 94.

54. Литовских И.А. Состояние микроциркуляции в клетках периульцирогенной зоны при язвенной болезни, симптоматических язвах / И.А.Литовских // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита: сб. ст. — СПб. — 1995 — С. 94 — 95.

55. Луг^евич Э.В. Острые изъязвления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки / Э.В.Луцевич // Хирургия .— 1990. № 2 — С. 12-15.

56. Мартынов А.Н. Профилактика стрессовых повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях / А.Н. Мартынов, В.А Гурьянов, Б.Р. Гельфанд // Инфекции в хирургии — 2004- № 2 С.28 - 30.

57. Мизиев И.А. Комплексное лечение больных с острыми язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. . канд.мед.наук / И.А.Мизиев. Ростов-на Дону, 1996.- 32с.

58. Мирошников Б.И. Синдром Меллори-Вейсса / Б.И.Мирошников, А.К. Рассказов // Вестник хирургии 1991- № 2 - С. 147 — 151.

59. Морозов О.Д. Анализ лечения больных с кровотечениями из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки / О.Д.Морозов // Актуальные вопросы хирургии: сб. ст.- СПб,1997 С.87.

60. Мошкевич B.C. Фотоплетизмография / В.С.Мошкевич М : Медицина, 1970. - 194с.

61. Мусинов И.М. Роль интрамурального нервного аппарата желудка в патогенезе острых язв и их лечение (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд.мед.наук / И.М.Мусинов.- СПб.: Изд-во Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова, 1996-31с.

62. Науменко А.К Основы электроплетизмографии / А.И.Науменко, В.В. Скотников.- JI.,1975. — 203 с.

63. Некрасов Л.П. Острые гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением, в хирургической практике / Л.П.Некрасов, В.Э.Шрейдер // Доктор Лендинг. 1996. - № 3.- С. 21-23.

64. Обзорная информация по проблеме «Неотложная хирургия» / А.С. Ермолов, М.М.Абакумов, Т.Н.Богницкая и др.; НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. М.,1997. - № 3 - 45с.

65. Овчинников В.И. Криоваготомия и возможности её использования при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (экспериментальноклиническое исследование): дис.канд. мед. наук / В.И. Овчинников.1. Екатеринбург, 1994. 108с.

66. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Симптоматические гастродуоденальные язвы. В 2-х т.- Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения / А.Н.Окороков.-М.: Медицинская литература, 2002 — 264с.

67. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / Л.А. Бокерия, М.Б.Ярустовский, Е.А.Шипова и др.- М .: Изд-во НЦССХ, 2004.- 186с.

68. Панцырев Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д.Федоров // Хирургия. 2003. - № 3.- С.43 - 49.

69. Патофизиологическое обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах / Л.В.Поташов, В.П. Морозов, Е.С.Дид-Зурабова и др. // Вестник хирургии. 1997. - Т.156,№ 1. - С. 17 - 19.

70. Петров В.П. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта / В.П.Петров, И.А.Ерюхин, И.С.Шемякин.- М., 1987.-127с. (Библиотека практического врача).

71. Пинский С.Б. Редкие причины острых эзофагогастродуоденальных кровотечений / С.Б.Пинский, В.А.Агеенко, Е.А. Кельчевская // Хирургия. 1989. - № 4 - С.49 - 52.

72. Пинский С.Б. Синдром Меллори-Вейсса / С.Б.Пинский, В.ААгеенко, А.И. Брейгель // Вестник хирургии. 1986. — № 3 — С.22— 25.

73. Подшивалов В. Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв /

74. B. Ю. Подшивалов // Хирургия.- 2006 № 4.- С.ЗЗ 38.

75. Пономарев А.А. Редкие неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и ДНК / А.А.Пономарев, А.А.Курыгин.— М.: Медицина, 1987.-214с.

76. Попутчикова Е.А. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, у больных инфарктом миокарда: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Попутчикова М., 2003- 24с.

77. Прийма О.Б. Послеоперационные острые гастродуоденальные эрозии и язвы / О.Б.Прийма // Вестник хирургии. 1992. - № 2 - С. 247 - 251.

78. Применение Н2-блокаторов в терапии кровотечений из гастродуоденальных язв и профилактика их развития / П.А.Никифоров, М.А.Базарова, С.А. Никитина и др. // Русский медицинский журнал. -2001. — № 2 — С.74.

79. Принципы современной консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии / Г.Н.Андреев,

80. C.Т.Турмаханов, Ш.М.Асадулаев и др. // Военная хирургия — 2008 Т. 167, № 2.- С.84 - 86.

81. Профилактика и лечение стресс-язв / А.А.Курыгин, В.Н.Баранчук, О.Н. Скрябин и др. // Вестник хирургии. —1990. № 9 — С.41 — 45.

82. Путилов С.В. Лечение кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / С.В.Путилов // Медицинский консультативный журнал. 2001. -№ 2.- С.64 - 69.

83. Рассказов А.К. Диагностика и лечение синдрома Меллори-Вейсса / А.К. Рассказов, В.Н.Горбачёв, М.П.Королёв // Вестник хирургии. — 1990. — № 6 — С.121 122.

84. Результаты эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв / О.Н.Скрябин, В.Н.Баранчук, В.Г.Манышев и др. // Хирургия. 1992. - № 2.- С. 36 - 38.

85. Репин В.Н. Диагностика и выбор операции при перфоративных язвах желудка и ДПК / В.Н.Репин, С.Н.Поляков, М.С.Артмеладзе.- Пермь, 2006.- 138с.

86. Родин С.Д. Гастродуоденальные кровотечения у больных с острым инфарктом миокарда: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Д. Родин— Самара, 2004-26с.

87. Роль эндоскопии в определении показаний к оперативному лечениюtсиндрома Меллори-Вейсса и кровоточащих острых гастродуоденальных язв / О.Н.Скрябин, А.А.Коробченко, С.Н.Лобач и др. // Вестник хирургии. -1997.-№2.-С. 35-37.

88. Рустамов Э.А. Защитный барьер и кислотообразующая функция желудка после селективной проксимальной ваготомии / Э.А.Рустамов, С.А. Рахмани // Хирургия. 1990. - № 3.- С.23 - 26.

89. Савельев B.C. Руководство по клинической эндоскопии / В.С.Савельев, В.М.Буянов, Г.И.Лукомский.-М.: Медицина, 1985 347с.

90. Самойлов М.В. Морфофункциональная характеристика эритроцитов как критерий тяжести эндогенной интоксикации / М.В.Самойлов, А.Г. Наумов // Российский медицинский журнал 2000 - №1— С.31—33.

91. Сенъко В.П. Диагностика и лечение профузных кровотечений из острых язв и эрозий / В.П.Сенько, В.Л.Полуэктов, Ю.А.Худобин // Вестник хирургии. 1988. - № 3.- С.76.

92. Серова JI.C. Новые возможности применения ваготомии в хирургической гастроэнтерологии : дис. . д-ра мед. наук / Серова Л.С. -СПб., 1997.-136 с.

93. Синченко Г.И. Состояние системы гемостаза при язвенных желудочно-кишечных кровотечениях / Г.И.Синченко, Е.А.Селиванов, И.М.Мусинов // Военная хирургия.- 2006 Т.165, № 2 .- С.15-19.

94. Совцов С.А. Эндоскопический гемостаз: возможности и недостатки / С.А.Совцов, В.Ю.Подшивалов/Юстрые гастродуоденальные кровотечения : материалы Первой конференции хирургов Уральского федерального округа Челябинск: Иероглиф, 2003 — С.3-11.

95. Совцов С.А. Эндоскопический гемостаз: возможности и недостатки / С. А. Совцов, В.Ю.Подшивалов // Острые гастродуоденальные кровотечения: Материалы Первой конференции хирургов Уральского Федерального округа. — Челябинск, 2003. — С.З —11.

96. Состояние кислотообразующей функции желудка и её гормональной регуляции после стволовой и комбинированной ваготомии / А.В. Кочетков, А.Н.Чалый, С.И.Петляков // Вестник хирургии. 1999. — № 6 — С.16-19.

97. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений / В.П.Харченко, Ю.В.Синев, Н.В.Бакулев и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2003.-№ 4 .- С.32-35 .

98. Стойко Ю.М. Ваготомия в лечении острых изъязвлений желудка, осложненных тяжелым кровотечением / Ю.М.Стойко, А.А., Курыгин И.М. Мусинов // Вестник хирургии. 2001 - № 3 - С.25 - 29.

99. Стопин А.В. Особенности гемодинамики желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и способ её коррекции (экспериментально-клиническое исследование) : дис. . канд.мед.наук / А.В.Столин .— Екатеринбург, 1994 .- 122с.

100. Тверитнева Л.Ф. Вопросы этиопатогенеза острых изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки при неотложных состояниях / Л.Ф.Тверитнева // Хирургия.- 2008 .- № 3 .- С.74-75

101. Тимен Л.Я. Новый подход к лечению симптоматических гастродуоденальных язв / Л.Я.Тимен, А.И.Черепанин, С.В.Стоногин // Военно-медицинский журнал. — 2000. № 12. - С.53-55.

102. Тимербулатов В.М. Значение ишемии-реперфузии в возникновении эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны / В.М. Тимербулатов// Анналы хирургии- 2003 — № 3 С.49-52.

103. Ткаченко Б.И. Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы: руководство по физиологии / Б.И. Ткаченко Л.: Наука, 1984. — 652с.

104. Уровень перекисного окисления липидов и концентрации витамина Е при лечении больных язвенной болезнью / И.И.Дегтярева, Э.Ц. Тотева, Э.В. Литинская и др. // Клиническая медицина 1991 .—№ 7 - С. 38 - 42.

105. Филаретова Л.П. Зависимость образования стрессорных язв желудка от состояния гипоталамо-гипофизарно-аденокортикальной системы / Л.П.

106. Филаретова II Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова. — 1990. — № 11.-С.1594-1596.

107. Филин В.И. Неотложная панкреатология I В.И.Филин,

108. A.Л.Костюченко- Л., 1994. 369с.

109. Харченко В. П. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / В.П.Харченко, Ю.В.Синев Г. К. Наседкин // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2003. - № 10 - С. 15-18.

110. Хорее А.Н. Клинико-Морфологические параллели при синдроме Меллори-Вейсса / А.Н. Хорев // Хирургия. 1990. - № 7.- С. 39 - 42.

111. Хохоля В.П. Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала /

112. B.П. Хохоля. Киев: Здоровье, 1989. — 166 с.

113. Хохоля В.П. Острые эрозии и язвы органов пищеварения у хирургических больных / В.П.Хохоля // Хирургия . 1988. — № 3 - С. 44 -49.

114. Хохоля В.П. Хирургическое лечение острых эрозий и язв органов пищеварения, осложненных профузным кровотечением / В.П Хохоля, В.Ф Саенко, Б.С.Полинкевич // Вестник хирургии. — 1988. № 1- С. 33 - 36.

115. Хохоля В.П. Эндоскопическая диагностика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В.П.Хохоля, А.Н.Бурый // Вестник хирургии. 1987. - № 7 - С.9 - 15.

116. Чернов А.В. Криоденервация тонкой кишки в комплексном лечении острой кишечной необходимости (экспериментальное исследование): автореф.дис. . канд. мед. наук/ А.В.Чернов . — Екатеринбург, 2006. — 24с.

117. Чернов В.Н. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожоговой болезни / В.Н.Чернов, И.А.Мизиев // Клиническая медицина.1998.-№2 .- С. 42-44.

118. Чернов В.Н. Прогнозирование и профилактика возникновения острых язв и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у хирургических больных / В.Н.Чернов, И.А.Мизиев, Б.М.Белик // Вестник хирургии.1999. № 6 - С.12 — 15.

119. Чернов В.Н. Хирургическая тактика при кровотечениях из острых язв и эрозий гастродуоденальной зоны / В.Н.Чернов, И.А.Мизиев, В.В. Скорляков // Хирургия.- 1999.- № 6.- С. 10 14.

120. Черноусое А.Ф. Рефлюкс-эзофагит / А.Ф.Черноусов, А.Л.Шестаков, Г.С. Тамазян.- М.: ИздАТ, 1999.- 136с.

121. Черноусое А.Ф. Селективная, проксимальная ваготомия / А.Ф. Черноусов, А.Л.Шестаков- М .: ИздАТ, 2001-158 с.

122. Чибис О.А. Послеоперационная остановка профузных желудочных кровотечений под эндоскопическим контролем / О.А.Чибис // Хирургия . 1998. - № 3 .- С.43 — 45.

123. Шапкин Ю.Г. Специализированная помощь больным с гастродуоденальными кровотечениями в Саратовском областном центре : автореф. дис. .д-ра мед. наук / Ю.Г.Шапкин .— Саратов, 1996. 298 с.

124. Шмыков Ю.Я. Интрагастральный протеолиз у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и после ваготомии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Я.Шмыков- СПб. — 1992. 16 с.

125. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений / Ю.Г.Старков, Х.Х.Курбонов, Е.Н.Солоднина // Хирургия 2008 - № 2 .- С.4 - 10.

126. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива / А.И.Михалев., Е.Д.

127. Федоров, С.Ю.Орлов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии 2002 - № 1 — С.9-18.

128. Эндоскопический гемостаз эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения с использованием фибринового клея у больных в критических состояниях / А.Ф.Черноусов, Т.В.Хоробрых, Г.А.Уржумцева и др. // Хирургия 2006.- № 8.- С. 17-20.

129. Эндоскопическое лечение кровотечений, обусловленных синдромом Меллори-Вейсса / Ю.М.Панцырев, Е.Д.Федоров, М.Е.Тимофеев и др. // Хирургия. 2003. - № 10.- С. 35 - 40.

130. Яремчук А.Я. Современные принципы профилактики острых послеоперационных поражений желудочно-кишечного тракта / А.Я. Яремчук, А.С.Зотов // Вестник хирургии. 2001.- № 3 - С. 101 - 104.

131. A randomised controlled comparison of injection, thermal, and mechanical endoscopic methods of haemostasis on mesenteric vessels / C.C.Hepworth, S.S. Kadirkamanathan, F.Gong et al. // Gut.- 1998.- № 42 (4).- P. 462 469.

132. A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit / W.Y. Lu, D.H.Rhoney, W.B.Boling // Neurosurgery.- 1997.- Vol. 41, N 2.-P.416 — 425.

133. Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome assessment / R.Aina, V.L.Oliva, E.Therasse et al. // J. Vase. Interv. Radiol — 2001.-Vol. 12, N 2.-P. 195 — 200.

134. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding / S. Asaki // Wrld J Surg 2000.- № 24 (3).- P. 294 - 298.

135. Bataller R. Endoscopic sclerotheraphy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory -Weiss syndrome / R.Bataller, J.Llach, J.M.Salmeron //Am. J. Gastroenterol.- 1994.-Vol. 89, N 12.-P. 2147- 2150.

136. Becker H.D. Therapie des blutenden ulcus duodeni und ventriculi / H.D. Becker, M.Starlinger, R.Teichmann // Chirurg.- 1999.- № 61.-P.222 227.

137. Chen Y.L. Mechanical gastritis as cause of upper gastrointestinal hemorrhage / Y.L. Chen / / Scand. J. Gastroenterol.- 1993.- Vol. 28, N 6 P. 512 - 514.

138. Church N.I. Ulcers and nonvariceal bleeding / N.I.Church, K.R.Palmer // Endoscopy.- 2003.- Vol.35.- № 1.-P. 22 26.

139. Classen M. Gastrointestinal Endoscopy. Therapeutic procedures / M. Classen, G.N.J.Tytgat, C.J.Lightdale- Germany, Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 2002 .- 544 p.

140. Complete gastric wall necrosis after endoscopic sclerotherapy for a gastric ulcer with visible arterial stump / W. Scharnke, M.H.Hust, B.Braun et al. // Dtsch Med Wschr.- 1997.- № 122 (19).- P. 606 609.

141. Cook D.J. Current guidelines on stress ulcer prophylaxis / D.Cook, M.Truba //Drags.- 1997-Vol. 54, N4.-P. 581-596.

142. Cook D.J. Stress ulcer prophylaxis : gastrointestinal bleeding and nosocomial pneumonia / D.J. Cook // Scand. J. Gastroenterolog. Suppl.-1995.-Vol. 210, N 2.-P. 48 52.

143. Cook D.J. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill patient / D.J.Cook // Amer J Med.- 1991.- Vol. 91, № 5.- P. 519 527.

144. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht 2-2000 Consensus Report / P.Malfertheiner, F.Megraud, C.O'Morain et al. // Aliment Pharmacol Ther.- 2002.- № 16(2).-P. 167- 180.

145. Current practice of emergency vagotomy and Helicobacter pylory eradication for complicated peptic ulcer in the United Kingdom / A.D.Gillian, W.J.Speake, D.N.Lobo//Br J Surg.-2003.-Vol.90, № l.-P. 88-90.

146. Elta G.H. Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage / G.H. Elta //Curr. Treat. Options. Gastroenterol.-2002.-Vol. 5,N2-P. 147- 152.

147. Endoclips versus heater probe in preventing early recurrent bleeding from peptic ulcer: a prospective and randomized trial / L.Cipolletta, M.A.Bianco, R. Marmo et al. // Gastrointest Endosc- 2001.- № 53 (2).- P. 147- 151.

148. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal non-variceal bleeding / L. Trevisani, C.M.Chiamenti, P.Gaudenzi et al.// Minerva Med- 2002 № 93 (2).-P.129 — 134.

149. Foxworth J. Stress ulcer prophylaxis in intensive care patients: an evidence practice mismatch? / J.Foxworth // Crit. Care. Nurs. Q.- 2000.- Vol. 22, N 4- P.39-46.

150. Halonen K.I. Multipple organ disfunction associated with severe acute pancreatitis / K.I.Halonen, F.R. Leppaniemi, V.Pettila // Crit Care Med — 2000.- Vol. 28, № 1p. 25 8 260.

151. Hemostatic clip in gastrointestinal bleeding / N.Soehendra., P.V.J.Sriram, T.Ponchon et al. // Endoscopy.- 2001.- 33.- 172 180.

152. Hepworth C.C. Mechanical endoscopic methods of haemostasis for bleeding peptic ulcers: a review. Baillieres Best Pract Res Clin / C.C.Hepworth, C.P. Swain // Gastroenterol.- 2000 № 14 (3).- P. 467- 476.

153. Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug cost and frequency of major gastrointestinal bleeding./ J.M.Delvin, K.S.Claire, S.F Dulchavsky et al. / /Pharmacotherapy.- 1999.-Vol. 19, N 4.- P. 452 460.

154. Influence of stress ulcer prophylaxis on translocations of bacteria from the intestional tract in rats / A.Georgopoulos, S.M.Feistauer, A.Makristathis et al. // Wien Klin Wochenschr.- 1996.- Vol. 108, N 11.- P. 309 310.

155. Jayapralzash A. Upper gastrointestinal haemorrhage following cardiac surgery: a comparative study with vascular surgery patients from a single centre / A.Jayaprakash // Eur J Gastroenterol Hepatol.- 2004.- Vol.16, № 2 P. 191 -194.

156. Kantorova I. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial / I.Kantorova // Hepatogastroenterology- 2004- Vol.51, № 7-P.757— 761.

157. Karkos C.D. Use of the intra-aortic balloon pump to stop gastrointestinal bleeding / C.D. Karkos, I.A. Bruce, M.E. Lambert // Ann. Emerg. Med.-2001 -Vol. 38, N31.-P. 328-331.

158. Klein D. Arterial embolization in the treatment of Curling's ulcer bleeding in a burn patient / D.Klein Burns.- 1993.- Vol.19, № 5.- P. 47 449.

159. Kubba A.K. Experimental studies of injection therapy for ulcer haemorrhage in rabbits / A.K.Kubba, A.Lessells, K.R.Palmer // Br J Surg.- 1997.- № 84 (4).-P.551— 554.

160. Laparoscopic oversewing of a bleeding Mallory —Weiss tear under endoscopic guidance / S.Kitano, K.Ueno, M.Hashizume et al. // Surg. Endosc.-1993.-Vol. 7, N 5.- P. 445 446.

161. Lewis J. Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients / J.Lewis, E.Shin, D.Metz // Crit Care Med 2000 - Vol. 28, № l.-P. 46-50.

162. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection— 13.United European Gastroenterology Week — Copenhagen, 2005- 89p.

163. MacLaren R. Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis / R. MacLaren, C.T.Jarvis // Ann. Pharmacother.- 2001.- Vol. 35, N 12.- P.1614 -1623.

164. Malfertheiner P. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection / P.Malfertheiner, F.Megraud, C.O'Morain // European Gastroenterology Review 2005 - P.3 - 217.

165. Mallory -Weiss syndrome as etiologic factor of upper gastrointestinal hemorrhage / F. Bueno Sanches, J.A. Garsia Marcilla, J. Martinez Molina et al. // Rew. Esp. enferm. Dig.- 1990.- Vol. 78, N 4.- P. 197 200.

166. Mallory Weiss syndrome. Outcome of 160 cases / L.Rodella, F.Catalano, R.Tip et al. // Minerva Chir.- 1999.- Vol. 54, N 10.- P.669-676.

167. Mallory -Weiss syndrome. Surgical treatment after sclerotheraphy / R. Garsia, G.Negrete, J.L.Pardo // Rev. Gastroenterol. Мех- 1990 Vol. 55, N 2.- P. 75 - 77.

168. Martindale R.G. Contemporary strategies for the prevention of stress-related mucosal bleeding / R.G. Martindale // Am J Health Syst Pharm 2005 - Vol. 15, № 10.- P. 11-17.

169. Maton P.N. Review article: prevention of stress-related mucosal bleeding with proton-pump inhibitors / P.N.Maton // Aliment Pharmacol Ther,— 2005 — № 22.- Suppl.3- P. 45 52.

170. Meta-analysis of stress ulcer prophylaxis. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta —analyses / D.Cook, B. Reeve, G.Guyatt et al. // JAMA.- 1996.- Vol. 275, N 24.- P.308 314.

171. Metz D.C. Preventing the gastrointestinal consequences of stress-related mucosal disease / D.C. Metz // Curr Med Res Opin.- 2005.- Vol. 21 , № 1.- P. 11-18.

172. Michek J. Stress ulcers in patients with politrauma / J. Michek, P.Svoboda, P.Zelnicek // Rozhl. Chirurgia. 2002. -№ 10. - P. 194-196.

173. Miti'ov A. Hemorrhage from the digestive tract in the Mallory —Weiss syndrome / A.Mitrov, N.Iarumov, P.Gerzilov // Khirurgiia (Sofiia).- 1993—Vol. 46, N1.-P. 12-14.

174. Myung S.J. Severe Mallory -Weiss tear endoscopy treated by endoscopic band ligation/ SJ.Myung, H.R.Kim, Y.S.Moon // Gastrointest. Endosc-2000 — Vol. 52, N1.-P. 99-101.

175. Nincheri Kunz M. Mallory -Weiss syndrome. Clinical cases and review of the literature / M. Kunz Nincheri, R.Cozzani, O. Valle // Minerva Chir-1995-Vol. 50, N4.-P. 367-380.

176. Ohmann C. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment / C.Ohmann, M. Imhof, H.Roher // Wld J Surg .- 2000.- Vol.24, № 3.- p. 284293.

177. Palmer K.R. Ulcers and nonvariceal bleeding / K.R.Palmer // Endoscopy — 2000.-№ 32 (2).- P.l 18 123.

178. Pianka J.D Acute upper gastrointestinum hemorrhage from an ulcer on a Nissen fundoplication / J.D.Pianka, C.D.Smith, J.P.Waring // Am J Gastroenterol .-2000.- Vol. 95,№ 1.-P. 315 316.

179. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer / A.Guglielmi, A.Ruzzenente, M.Sandri et al. // Endoscopy 2002 - Vol. 34.-№ 10.-P. 778-786.

180. Role of surgery in the treatment of acute hemorrhagic non-variceal lesions in the upper gastrointestinal tract / D.Pinelli, R.Vaiana, M.Ghedi et al. // G. Chir-1996.-Vol. 17, N 10 P.523 - 530.

181. Rollhauser C. Ulcer and Nonvariceal bleeding (Review) / C.Rollhauser, D.I. Eleischer // Endoscopy.- 1997.- Vol.31№ 1.- 17 25.

182. Sakarafas G.H. Intra-abdominal complications after cardiac surgery / G.H. Sakarafas, G.G.Tsiotos// Eur J Surg.- 1999.-Vol.165, № 9.-P.820 827.

183. Schuman B.M. The influence of liver disease and portal hypertension on bleeding in Mallory -Weiss syndrome / B.M.Schuman, S.T. Throadgill // J. Clin. Gastroenterol.- 1994.-Vol. 18, N l.-P. 10 12.

184. Schumock G.T. Pharmacoeconomic analysis of stress ulcer prophylaxis for critically ill patients / G.T. Schumock, N.P. Lam // Pharmacoeconomics-1996 — Vol. 9, N5.-P. 455-465.

185. Secondary ulcer perforation after endoscopic hemostasis with fibrin glue / H. Wenk, B.Ruhlmann, B.Bergmann et al. // Chirurg.- 1998.- № 69 (8).- P. 880-882.

186. Shaft M. Risk factors of acute ulcer bleeding / M.Shafi, D. Fleischer // Hepatogastroenterology .- 1999.-Vol.46, № 26 .-P.727- 731.

187. Spirt M.J. Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy / M J. Spirt // Clin Ther.- 2004,- Vol. 26, № 2.- P. 197 213.

188. Steinberg K.P. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient: risk factors and strategies to prevent stress-related bleeding in the intensive care unit / K.P. Steinberg // Crit Care Med.- 2002.- Vol. 30, № 6.- P. 362 364.

189. Stevens P.D. Hypertensive emergency and ventricular tachycardia after endoscopic epinephrine injection of a Mallory —Weiss tear / P.D.Stevens, O. Lebwohl // Gastrointest. Endosc.- 1994.- Vol. 40, N 1.- P. 77 78.

190. Stollman N. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive care unit patients / N.Stollman, D.C.Metz 11J Crit Care.- 2005.- Vol.20, № 1.-P.35-45.

191. Stress ulcer in a subacute subdural hematoma / R.Raicevic, AJovicic, M. Ostojic et al. // Vojnosanit. Pregl.- 1999.- Vol. 56, N 4.- P. 309 312.

192. Stress ulcer in patients with politrauma / Mishek J.,Svoboda P., Zelnicek P. et al. // Rozhl. Chir.- 1996.-Vol. 75, N 4.- P. 194 196.

193. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients / D.Cook, B.K.Reeve, G.H Guyatt et al. //JAMA.- 1996.-Vol. 275, N 4.-P. 308 314.

194. Stress ulceration and gastric mucosal cell kinetics: the influence of prophylaxis against acute stress ulceration / R.Flinn, R.S.Stuart, T. F.Gorey et al. //J. Surg. Res.- 1993.-Vol. 55, N 2.-P. 188 192.

195. Tanabe S. Mallory -Weiss syndrome / S.Tanabe, K.Saigenji // Nippon Rinsho.- 1998.- Vol. 56, N 9.- P.2332 2335.

196. Terada R. Mallory -Weiss syndrome with severe bleeding: treatment by endoscopic ligation / R.Terada, S.Ito, F.Akama // Am. J. Emerg. Med — 2000— Vol. 18, N7.-P. 812-815.

197. Terdiman J.P. Gastrointestinal bleeding in the hospitalized patient: a case-control study to assess risk factors, causes, and outcome / J.P.Terdiman, J.W. Ostroff// Am J Med.- 1998.- Vol. 104,№ 4,- P.349 354.

198. The optimization of treatment outcomes in patients with the Mallory —Weiss syndrome / V.T.Zaitsev, V.V.Boiko, T.R.Donets et al. // Lik. Sprava.-l 999.-Vol. 3, N 3 — P. 100- 103.

199. The pathogenetic role of endogenous angiotenesin 2 in stress ulcer obstructive jaundice rats / D.Mou, X.Zhu, W.Xu // Chin Med.- 1998.-Vol. Ill, N4.-P. 309-312.

200. Toporan D. Acute myocardial infarction and acute "stress ulcer" / D. Toporan //Rom. J. Intern. Med.- 1996.- Vol. 34, N 3.- P. 211- 215.

201. Truba M. Stress bleeding / M. Truba // Anaesthesist.- 1995.- Vol. 44, N 1.-P.61 79.

202. Upper gastrointestinal bleeding following major surgical procedures: prevalence, etiology, and outcome / T.R.Pollard, W.H Schwesinger, C.P.Page et al. // J Surg Res.- 1996.- Vol.64, № 1.- P.75 78.

203. Villanueva C. A practical guide to the management of bleeding ulcers / C. Villanueva, J.Balanzo // Drugs.- 1997.-№ 53 (3).-P.389 403.

204. Wilson P. Comparison of an intravenous bolus of Famotidine and Mylanta II for the control of gastric pH in critically ill patients / P.Wilson, J.Clark, M. Anselmino // Am J Surg.- 1993.- Vol.166.- № 3.- P.621- 625.

205. Wong R.M. Endoscopic ligation for non-esophageal variceal upper gastrointestinal hemorrhage / R.M.Wong, S.Ota, A.Katoh // Endoscopy. Nov.— 1998.- Vol. 30, N 9.- P. 774 777.

206. Yoshida K. Gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting / K. Yoshida //Ann Thorac Cardiovasc Surg.- 2005 — Vol. 11, №1.-P. 25-28.

Оглавление диссертации Виноградов, Олег Алексеевич :: 2008 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Виноградов, Олег Алексеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Виноградов, Олег Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций