Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ЯКОВЧЕНКО АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ

ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003479103

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава». Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Борис Анатольевич Наумов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Липницкий доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Асташов

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита диссертации состоится «

2009 г. в

/4.

часов

На заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. М. Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной центральной научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «

<8»

2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.

Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела в отличие от стран Западной Европы и США [Асташов В.Л., 1996; Гринберг А.А., 1997; Ибадов И.Ю. и соавт., 1990; Котаев А.Ю., 1999; Панцырев Ю.М., 2003].

В последние годы многие хирурги отмечают увеличение количества сочетан-ных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорации язвы и кровотечение; двойной локализации язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пилоро-дуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений - перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) [Ермолов А.С., 2006; Есютин И.Н., 1997; Кривицкий Д.И. и соавт., 1990; Курбонов К.М., 1999; Курыгин А.А. и соавт., 1997; Таранов И.И., 1995; Ушакова Е.И., 1988; Чернов В.Н. и соавт., 1995]. Вероятно, хирурги сталкиваются с особой группой агрессивных пептичес-ких язв двенадцатиперстной кишки, которые сопровождаются развитием одновременно нескольких осложнений. Некоторые гастроэнтерологи в последние годы предлагают в лечении осложненных дуоденальных язв (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori. [Андреасян А.Р., 2006; Гончаров Н.Н., 2002; Исаков В.А., 2002; Enders K.W. et al., 2000; Malfertheiner P. et al., 2006; Tohunaga J. et al., 1998]. Подобная тактика является недостаточно обоснованной в хирургическом лечении больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода. Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в отдаленном

послеоперационном периоде. Несмотря на низкую частоту рецидивов язв (3-5%) резекция желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь важным историческим достижением (высокая послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах достигающая 20%, высокая частота болезней оперированного желудка - 16-26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка через 10-15 лет в 6 раз по отношению к общей популяции населения). Это значительно ухудшает качество жизни больных в отдаленном после операционном периоде и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании. Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии [Johnston G.W. et al. 1991; Macintyre I.M. et al. 1990; Madsen P. et al. 1980; Millat B. et al. 2000; Peetsalu M. et al. 1998]. Выбор метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает обсуждаться в литературе [Матюнина Э.В., 2000; Cohen Н., 2000; Kate V. et al., 2001; MatsukuraN. et al., 1997].

Таким образом, обоснование способа ваготомии и метода дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет принципиальное значение для улучшения результатов операций.

В настоящее время для оценки хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения. Важное значения для выбора метода операции у больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки имеет определение затрат на лечение. Сравнительный анализ оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет научное и практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-анатомических исследований обосновать технически правильное выполнение стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии и ее модификаций и уточнить степень парасимпатической

денервации париетальных и главных клеток желудка при различных способах ваготомии и различном расположении внутренних органов брюшной полости (висцеронорма, долиховисцероз и висцероптоз),

2. На основании клинико-анатомических исследований предложить варианты пилоропластик и дуоденопластик у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Обосновать показания к радикальным хирургическим вмешательствам у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

4. Обосновать выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты и качество жизни (ИКЖ ФХК) у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

6. Провести сравнительный клинико-экономический анализ терапевтического лечения и различных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна исследования

• Впервые обоснованы показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на основании оценочных шкал прогноза летального исхода.

• Разработан алгоритм лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

• Впервые у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоро-пластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах) и поперечные дуоденопластики (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

• Впервые изучено качество жизни у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами.

• Впервые изучены затраты на хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость Обоснование выбора метода хирургического вмешательства больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и

тактики хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, применение задней стволовой вагото-мией с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с усовершенствованными дренирующими вмешательствами (пилоропластикой или дуоденопластикой) в экстренной хирургии позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Статистическая обработка результатов

Полученные цифровые данные обрабатывались методами статистического анализа с достоверностью 95% (Р<0,05). Различия определяли с использованием критерия Стьюдента, достоверными считали различия при 1:>2,0. Для исследования взаимосвязей между признаками вычисляли парный коэффициент корреляции Р1геоп. Расчеты проводили с помощью программы 81аЙ5Йса, 2000. Положения, выносимые на защиту

1. Кпинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

3. Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7 и № 79 г. Москвы. Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 л/ф ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факульте-

та ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007,2008).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка (включает 389 источников, из них 156 отечественных и 233 зарубежных авторов) и приложений. Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 60 рисунками. По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

В клинике госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (на базе ГКБ № 7 и № 79) с января 1986 года по январь 2006 года находилось на лечении 4651 больной с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация язвы, стеноз пилородуоденального отдела), из них у 341 больного (7,33%) выявлены сочетанные осложнения язв двенадцатиперстной кишки.

По данным клиники в последние годы отмечается не только значительное увеличение больных с осложнениями язвенной болезни, но и увеличение числа больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки (рис.1).

Рис. 1. Число госпитализированных больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

Сочетанные осложнения рассматривали на основании ведущего осложнения, которое определяло тактику хирургического лечения - перфорации язвы или кровотечения из язвы. Перфорацию язвы с сочетанными осложнениями наблюдали у 138 (40,47%) больных, кровотечение из язвы с сочетанными осложнения-

ми у 203 (59,53%). Мужчин было 218 (63,93%), женщин - 123 (36,07%) - соотношение 1,8:1. Средний возраст больных составлял - 42,16 ± 3,1 лет.

Анатомические исследования по изучению топографии блуждающих нервов в зависимости от варианта расположения внутренних органов, проведены на 160 трупах людей обоего пола (мужчин -111, женщин - 49), возраст 20 - 75 лет, на базе морга НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Методы исследования Клинические методы исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

При поступлении всем больным с пептическими язвами, осложненными кровотечением выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию панэндоскопом «Olympus GIF-Q20», которая, позволяет установить локализацию язвы, размеры язвы, стеноз пилородуоденального отдела и активность кровотечения по классификации J.A.H. Forrest.

Рентгенологическое исследование Больным с клинической картиной перфорации язвы для подтверждения диагноза производили обзорную рентгеноскопию и рентгенографию органов брюшной полости. При отсутствии свободного газа в брюшной полости больным выполняли ультразвуковое исследование (наличие жидкости в брюшной полости) или ЭГДС. Отсутствие свободного газа в брюшной полости и отрицательных результатах ультразвукового исследования при обнаружении язвы (ЭГДС), инсуфлировали воздух в двенадцатиперстную кишку, после чего дополнительно выполняли рентгенологическое исследование.

Лапароскопия

При отсутствии свободного газа в брюшной полости и невозможности выполнения ЭГДС больным производили диагностическую лапароскопию.

Диагностика Н. Pylori Для уточнения характера морфологических изменений исследовали биопсийные материалы иссеченной язвы двенадцатиперстной кишки.

Определение Н. pylori осуществляли морфологическим методом, на основании иммуногистохимических исследований и иммуноферментным анализом концентрации антигена Н. pylori в кале в послеоперационном периоде.

Морфологические методы Биопсии, полученные после иссечения язв при оперативных вмешательствах, фиксировались в 10% растворе формалина, забуференном по Lilli, затем

заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, толуидиновым синим по В. Slater для выявления Н. pylori.

Исследование моторно-эвакуаторной деятельности желудка Моторно-эвакуаторную деятельность желудка после различных вариантов ваготомии оценивали по результатам рентгеноскопии, серийной рентгенографии и ультразвукового исследования. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате «Logiq-400MD» производства фирмы «General Electric» (США). Скорость опорожнения желудка определялась по времени, за которое объем (или площадь) антрального отдела возвращались к исходному уровню (до приема пищи).

Оценка эффективности хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Для оценки количественных показателей оперативных вмешательств изучали интраоперационные осложнения, ранние послеоперационные осложнения, летальность, частоту рецидивов язвы, патологические синдромы, интегративную оценку по модифицированным шкалам А. Н. Visick и D. Johnston в модификации факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (H.H. Крылов).

Оценка качества жизни Качество жизни, изученное у больных после оперативных вмешательств, позволяет судить о достоинствах или недостатках той или иной операции.

Для изучения качества жизни использовали анкету Е. Eypasch и соавт. (GIQLI -gastrointestinal quality of life index), модифицированную H.H. Крыловым - индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова (ИЮК ФХК), который состоит из 38 вопросов и предназначен для изучения, как общего уровня качества жизни, так и его отдельных компонентов.

В последующем этих больных обследовали в различные сроки (4-8 лет) после операции (средние сроки обследования 5,6 лет).

Методы исследования анатомического материала Анатомическое препарирование Брюшную полость вскрывали срединным разрезом от мечевидного отростка до лобкового сочленения с последующим отделением брюшной стенки от реберных дуг. Обследование начинали с осмотра органов брюшной полости с целью выявления патологических изменений, которые бы резко меняли топографию. Диоптография

Брюшную полость вскрывали описанным выше способом. Над вскрытой брюшной полостью устанавливали столик из оргстекла для диоптографии, на котором была укреплена отмытая рентгеновская пленка 30x40 см.

Рентгенологическое исследование анатомического материала

Рентгенанатомия желудка и двенадцатиперстной кишки изучена комплексным методом: сначала выполняли рентгенологическое исследование, потом выполнялось анатомическое препарирование для определения расположения внутренних органов и способов их фиксации и параметров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анатомическое обоснование ваготомии и дренирующих вмешательств у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Возможны анатомические варианты блуждающих нервов, при которых трудно достигнуть адекватной ваготомии или сохранить непересеченными нервы Ьа1аце1 при использовании традиционной техники выполнения стволовой, селективной или проксимальной желудочной ваготомии.

Висцеронорма - 101 (63%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола переднего из ветвей пищеводного сплетения на 3-5см выше диафрагмы, в среднем 1,7см (68,6%); по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы - на 1,6 см медиальнее правого края пищевода; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы - на 1,1см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола из ветвей пищеводного сплетения на 1,8 выше диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы - на 0,4см медиальнее правого края пищевода; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы - на 0,2см медиальнее правого края пищевода.

Долиховисцероз - 45 (28%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола переднего из ветвей пищеводного сплетения на 0,3 см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы - на 0,6 см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола заднего из ветвей пищеводного сплетения на 0,2 см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы - на 1,1 см медиальнее правого края пищевода.

Висцероптоз - 14 (9%). Передний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола на 1,5 ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода ниже диафрагмы - на 0,1см медиальнее правого края пищевода. Задний блуждающий нерв: формирование одиночного ствола заднего из ветвей пищеводного сплетения на 1,4см ниже диафрагмы; по отношению к срединной оси пищевода выше диафрагмы - на 0,9 см медиальнее правого края пищевода.

При долиховисцерозе и висцероптозе формирование стволов происходит ниже пищеводного отверстия диафрагмы и связи с этим, 2 раза чаще встречаются коммуникантные и возвратные ветви к телу и дну желудка, с разнообразными вариантами отхождения и, следовательно, выполнение селективной ваготомии рекомендуется выполнять с обязательной полноценной ревизией кардиального отдела желудка. При долиховисцерозе и висцероптозе происходит опущение внутренних органов, в том числе и желудка с пищеводом, следовательно, увеличение длины пищевода до 3-5 см упрощает оперативное вмешательство на блуждающих нервах.

Техника выполнения пилоропластик

При расположении перфоративной или кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки около привратника (менее 1 см) при наличии других сочетанных осложнений (язва на задней стенке двенадцатиперстной кишки или пенетрации в поджелудочную железу) производим пилоропластику типа Aust (иссекаем переднюю полуокружность пилорического сфинктера с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, затем сшиваем стенку желудка и двенадцатиперстной кишки с реконструкцией привратника). У больных с перфоративной или кровоточащей язвой передней стенки двенадцатиперстной кишки (на расстоянии 1 - 2 см от привратника) при наличии других осложнений (язва на задней стенки двенадцатиперстной кишки или пенетрации в поджелудочную железу), производим иссечение язвы двумя полуовальными разрезами в поперечном направлении до привратника, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки, затем рассекаем серозную оболочку и мышцы привратника до слизистой оболочки на протяжении 1,5 см и формируем пилоропластику типа Е.С. Judd - F.W. Rankin. При расположении перфоративной или кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки (менее 1 см) ближе к малой или большой кривизне желудка при наличии других осложнений (вторая язва на задней стенки или пенетрация в поджелудочную железу) производим ее иссечение с передней полуокружностью привратника и частично задней стенкой двенадцатиперстной кишки и желудка, ушиваем язву задней стенки и выполняем пилоропластику типа F. Holle с реконструкцией привратника. При сочетании перфоративной или кровоточащей язвы и формирующегося стеноза привратника выполняем иссечение рубцово-измененных тканей передней полуокружности привратника с частичным иссечением задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки по малой и большой кривизне (разрез в виде "бабочки"). Восстанавливаем заднюю стенку

по малой и большой кривизне отдельными узловыми швами. Ушиваем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки — пилоропластика типа F. Holle.

После выполнения пилоропластики производим заднюю стволовую ваготомию и переднюю серомиотомию тела и кардио-фундального отдела желудка.

Техника выполнения дуоденопластик

Применение дуоденопластики возможно только у тех больных, у которых язва при наличии других осложнений (вторая язва на задней стенке, пенетрации в поджелудочную железу или малый сальник, стеноз двенадцатиперстной кишки) располагается в двенадцатиперстной кишке, дистальнее 2,5 см от привратника.

При расположении кровоточащей язвы на большой кривизне двенадцатиперстной кишки в сочетании с развитием стеноза, формирующих деформационные карманы, выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики Finney с ушиванием язвы со стороны слизистой оболочки кишки, после мобилизации кишки по Kocher. При расположении кровоточащей язвы на задней стенке и формирующегося стеноза двенадцатиперстной кишки производим рассечение кишки в продольном направлении, ушиваем язву задней стенки двенадцатиперстной кишки и выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики Heineke-Miculicz. При расположении перфоративной язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки и второй язвы на задней стенке производим иссечение язвы в поперечном направлении, ушивание язвы задней стенки и дуоденопластика по типу пилоропластики Aust. При расположении перфоративной язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, осложненной протяженным стенозом, производим иссечение стенки кишки (по типу «бабочки») и выполняем дуоденопластику по типу пилоропластики F. Holle. При атипичной перфорации постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки при сочетанных осложнениях (пенетрации язв задней стенки в сочетании со стенозом или перфорации гигантской язвы передней стенки в сочетании со стенозом) в клинике рекомендуем выполнять ушивание язвы задней стенки после мобилизации кишки по Kocher, иссечение гигантской язвы передней стенки и ушивание стенки кишки в продольном направлении с пилорической эксклюзией и наложением желудочно-кишечного анастомоза на короткой петле.

Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация язвы, кровотечение, стеноз пилородуоденального отдела, пенетрация) возникают в стадии прогрессирования язвы на фоне нарастающей деструкции тканей, когда приходится оперировать больных с выраженной воспалительной инфильтрацией стенки двенадцатиперстной кишки.

У 130 (94%) больных выявили перфорацию язвы в свободную брюшную полость. Значительно реже у 8 (6%) больных наблюдали прикрытую перфорацию. Прободное отверстие при этом прикрывается соседним органом или большим сальником. Наиболее часто в 127 наблюдениях (92%) перфоративные язвы локализовалась по передней и передне-боковой стенкам двенадцатиперстной кишки. Локализация язв по передне-боковой стенкам кишки обусловливает сочетание перфорации язвы с кровотечением, что связано с особенностями сегментарного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки. У 16 (11,6%) больных выявлены «зеркальные язвы», при этом перфоративная язва локализовалась на передней стенке, а по задне-боковым стенкам вторые язвы, осложненные пенетрацией или кровотечением. На основании морфологических исследований следует признать, что ушивание перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, учитывая высокую частоту сочетанных осложнений, выраженную зону некроза вокруг язв без тщательной ревизии задней стенки кишки и уточнение в расположении пилорического сфинктера является недопустимым. Более того локализация язвы и пилорического сфинктера определяют возможность выполнения дуоденопластики.

Сочетанные осложнения наблюдали у 138 больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки (табл. 1).

Табл.1

Характер сочетанных осложнений у больных с перфоративными язвами

двенадцатиперстной кишки

Вид сочетанных осложнений Число больных (п=138) %

Перфорация + пенетрация 31 22,46

Перфорация + стеноз 39 28,26

Перфорация + пенетрация + стеноз 19 13,77

Перфорация + вторая язва задней стенки 22 15,94

Перфорация + кровотечение 18 13,04

Перфорация + пенетрация + стеноз + кровотечение 6 4,35

Перфорация + вторая язва + пенетрация + стеноз + кровотечение 3 2,17

Итого 138 100

Мужчин было - 94, женщин - 44 (отношение мужчины/женщины 2,1:1). Средний возраст больных составил 41,9±7,2 лет. Длительность язвенного анамнеза -

6,04 ± 0,97 лет. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 125 (90,6%) больных, постбульбарные язвы - у 13 (9,4%) больных. Средний размер перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки составил 13,6 ± 4,8 мм, а диаметр перфорационного отверстия - 3,7 ± 1,6 мм. Распространенность перитонита и характер экссудата у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки представлен в табл.2.

Табл.2

Распространенность перитонита и характер экссудата у больных с сочетанными _осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки_

Распространенность перитонита

число %

Отграниченный (инфильтрат, абсцесс) 1 0,73

Распространенный

Местный 16 11,59

Разлитой 121 87,68

Всего 138 100

Характер экссудата

Серозный 14 10,14

Серозно-фибринозный 69 50,0

Фибринозно-гнойный 39 28,27

Гнойный 16 11,59

Всего 138 100

По фазам течения перитонит с отсутствием сепсиса наблюдали у 117 (84,7%) больных. Перитонит с сепсисом у 21 (15,3%) больного, из них тяжелый сепсис у 6 (4,3%) и у 2 (1,4%) - септический шок. Выбор метода оперативного вмешательства определяли на основании Майнгеймского перитонеального индекса (MPI) (К.S. Lunder, 1987). Ретроспективный анализ летальных исходов (n=ll) у больных с перфоративными пептическими язвами после паллиативных (п=26) хирургических вмешательств показал, что у всех больных MPI был более 20 баллов, причем у 7 больных было 20-24 баллов, у 8 - 25-30 баллов и у 11 - более 30 баллов. Представленные данные позволили обосновать выбор метода у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Радикальные операции могут быть выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов. Характер оперативных вмешательств с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки представлен в табл. 3.

Табл.3

Xapaicrep оперативных вмешательств у больных с сочетанными осложнениями _перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Операции

Число больных

%

Паллиативные

— Иссечение язвы и пилоропластика

— Иссечение язвы и дуоденопластика

26

18,84

10,87 7,95

Радикальные

— Резекция желудка в различных модификациях

— Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

— Проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой

— Проксимальная желудочная ваготомия с иссечением язвы и дуоденопластикой

— Задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и пилоропластикой

— Задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой

Итого

112

7 18

6

12

42

27

138

81,16

5,07 13,04

4,35

8,70

30,43

19,57 100

Продольные пилоропластики (типа Heineke-Miculicz, Finney) выполнены у 25 (18,1%), поперечные пилоропластики (типа Aust, типа Holle, Judd-Rankin) у 41 (29,7%) больного с сочетанными осложнениями. Дуоденопластика по Tanner -Kennedy выполнены у 7 (5,1%), поперечная (типа Aust, типа Holle и типа Barrozo) у 32 (23,2%) больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

После паллиативных хирургических вмешательств умерло 11 больных (26/11 - 42,3%): у 2 больных - продолжающийся перитонит на фоне сепсиса, у 2 больных - несостоятельность швов пилоропластики (1) и дуоденопластики (1), у 5 больных - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, у 1 больного - острый инфаркт миокарда и у 1 больного - дыхательная недостаточность на фоне двусторонней пневмонии.

Причиной смерти после резекции желудка у 1 больного (7/1 - 14,3%) была несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.

После стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой умер 1 больной (18/1 - 5,6%) умер от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда.

После выполнения проксимальной желудочной ваготомии и задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомией тела и кардиофундального отдела желудка в сочетании с иссечением язвы и дренирующей операцией умер 1 больной (87/1 - 1,6%). Причиной летального исхода у больного была тромбоэмболия легочной артерии.

Частота летального исхода после выполнения проксимальной желудочной ваготомии и задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиото-мией тела и кардио-фундального отдела желудка с иссечением язвы и дренирующей операцией достоверно отличалось от этого же показателя после выполнения стволовой ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой (р<0,05).

Общая летальность после хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки составила 10,1% (138/14).

Выбор метода хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

Дуоденальные язвы осложняются кровотечением вдвое чаще, чем язвы желудка. Кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки возникает при повреждении сосудов (артерий и вен) подслизистой основы краев язвы, грануляционной ткани дна язвы и аррозии крупных сосудов, расположенных в дне пенетрирующих язв. Характер сочетанных осложнений с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки представлен в табл. 4.

Табл. 4

Характер сочетанных осложнений у больных с кровоточащими язвами _двенадцатиперстной кишки_

Вид сочетанных осложнений Число больных (п=203) %

Кровотечение + пенетрация 73 35,96

Кровотечение + стеноз 44 21,67

Кровотечение + пенетрация + стеноз 24 11,82

Кровотечение + вторая язва 58 28,57

Кровотечение + вторая язва + пенетрация + стеноз 4 1,97

Итого: 203 100

Мужчин было 124 (61,08%), женщин 79 (38,92%) (отношение мужчины/женщины 1,6:1). Средний возраст больных составил 42,49±7,3 лет. Длительность язвенного анамнеза - 9,2±0,73 лет. Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдали у 184 (90,64%) больных, постбульбарные язвы - у 19 (9,36%) больных. Источником кровотечения у 116 (57,1%) пациентов явилась язва, располагающаяся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, у 58 (28,6%) - на передней стенке, у 6 (3,0%) - на верхней стенке и у 5 (2,4%) на нижней стенке. Кровотечение одновременно из язвы передней и задней стенке у 18 (8,9%) больных. Средние размеры язв составляли 1,61 ± 0,08 см. 75 больных (37,0%) поступили в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании. Больные с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, значительно чаще, чем больные с одним

осложнением - кровотечение, поступают в клинику с активным кровотечением при эндоскопическом исследовании (Forrest IA, п=26 и Forrest IB, п=49) (рис.2).

Число больных

I Сочетаные осложнения

□ Одно осложн.- кровотечение

Рис.2. Активность кровотечения по J.A. Forrest у больных с одним осложнением язвенной болезни - кровотечение (по А.Ю. Котаеву) и при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

У больных с сочетанными осложнениями более выражена тяжесть кровопотери (рис.3), более выражена тяжесть состояния больных (рис.4), чаще возникает рецидив кровотечения и чаще наблюдается персистирующее кровотечение.

Число больных f/Q

Класс -II

Класс - III и IV

□ Сочетанные осложнения О Одно осложн.-кровотечение_I

Рис.3. Тяжесть кровопотери у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв

двенадцатиперстной кишки

Число больных (%)

-10 баллов 11 -13 баллов 14 -16 баллов

□ Сочетанные осложнения □ Одно осложн.-кровотечение |

Рис.4. Тяжесть состояния больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки по классификации Apache - II

В клинике у 203 больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв

двенадцатиперстной кишки выполнены различные оперативные вмешательства

(рис.5).

впжв

98(48,3%)

пхв

41(20,2%)

СВ

19(W<)

)

пив

22(10,8?/^

РЖ 23(11,3%)

Рис.5. Характер оперативных вмешательств с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или ушивание язвы, пилоро- или дуоденопластика)

стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием язвы и пилоропластикой резекция желудка

проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или ушиванием язвы, пилоро- или дуоденопластикой

варианты проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с иссечением или ушиванием язвы, пилоро- или дуоденопластикой

Показанием к оперативному лечению явилось продолжающееся кровотечение у 17 (8,4%) больных и рецидивное кровотечение у 41 (20,2%) больного (экстренные операции), а также высокий риск повторного кровотечения у 137 (67,5%) (срочные операции). В отсроченном (плановом) порядке оперативные вмешательства выполнены 8 (3,9%) пациентам после

пхв

СВ

РЖ

пжв

впжв

проведения консервативного (эрадикация НР+ больных и заживления язвы после кровотечения) лечения.

Продольные пилоропластики (типа Judd-Horsley, Heineke-Miculicz, Finney) выполнены у 31 (15,3%), поперечные пилоропластики (типа Aust, типа Holle, Judd-Rankin) у 68 (33,5%) больных с сочетанными осложнениями.

Дуоденопластика по Tanner - Kennedi выполнены у 4 (2,0%), типа Jabuley у 4 (2,0%) больных, поперечная (типа Aust, типа Holle) у 32 (15,8%) больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

После паллиативных хирургических (п=41) вмешательств умерло 17 больных (41,46%): причиной смерти у 2 (4,9%) больных было продолжающееся кровотечения из ушитой второй язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, у 1 (2,4%) больного - несостоятельность швов дуоденопластики, у 9 (22%) больных - острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне сопутствующих заболеваний, у 3 (7,3%) больных - острый инфаркт миокарда и у 2 (4,9%) больных - дыхательная недостаточность на фоне двусторонней крупозной пневмонии.

Причиной смерти после резекции желудка (п=23) у 1 (4,4%) больного была несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, у 1 (4,4%) больного тромбоэмболия легочной артерии.

После стволовой ваготомии (п=19) с пилоропластикой 1 (5,3%) больной умер от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда.

После выполнения проксимальной желудочной ваготомии (п=22) или ее вариантов (п=98) в сочетании с ушиванием язвы или иссечением язвы и дренирующими желудок вмешательствами умер 1 (0,8%) больной (120/1). Причиной летального исхода послужила дыхательная недостаточность на фоне пневмонии.

Частота летального исхода после выполнения проксимальной желудочной ваготомии и ее вариантов достоверно отличалось от этого же показателя после выполнения стволовой ваготомии (р<0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

В отдаленные сроки (от 4 до 8 лет) после различных операций, выполненных больным с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки, обследовали 265 больных амбулаторно или в клинике госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова. При сравнении групп больных по полу, возрасту,

длительности язвенного анамнеза, сопутствующим заболеваниям, локализации язвы, диаметру язвенного дефекта достоверных различий не выявлено.

После паллиативных оперативных вмешательств (ПХВ) у больных (п=26) с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечения язвы и эрадикации Н. pylori) у 4 (15,4%) больных эрадикация оказалась безуспешной; в последующем у 6 (23,8%) больных наступила реинфекция Н. pylori и у 3 (14,3 %) больных отмечен рецидив язвы. В контрольной группе (п=20) рецидив язвы возник у 9 (45%) Н. pylori -инфицированных больных.

Полученные результаты позволяют заключить, что у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки иссечение язвы и эрадикация Н. pylori может быть рекомендована лишь у ограниченной группы больных, для выявления которых требуются дальнейшие исследования.

Частота рецидивов язв после стволовой ваготомии (СВ) с иссечением язвы и пилоропластикой составила 12,9% (31/4); после проксимальной желудочной ваготомии (ПЖВ) с иссечением язвы, пилоро- или дуоденопластикой составила 5,0% (40/2); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) в сочетании с иссечением язвы и дуоденопластикой - 5,66% (53/3); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) с иссечением язвы и продольной пилоропластикой - 9,52% (21/2); после варианта проксимальной желудочной ваготомии (ВПЖВ) в сочетании с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой - 2,22% (45/1).

В отдаленные сроки у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдали низкую частоту патологических синдромов при выполнении проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой или варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоро - или дуоденопластикой (р <0,1).

У 23 (76,7%) больных после резекции желудка (n=30) по Billroth - II при рентгенологическом обследовании наблюдали ускоренное опорожнение культи желудка, которое было отмечено и у многих больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с продольными пилоропластиками.

Оценка вариантов хирургического лечения по шкале Visick выгодно отличает органосохраняющие операции от различных вариантов резекций желудка.

По нашим данным лучшую интегративную оценку по модифицированной шкале D. Johnston получили органосохраняющие операции (146,3-360,7 баллов). И значительно хуже эти показатели были после различных вариантов резекций желудка (488,2-1212,8 баллов). На основании индекса D. Johnston резекция

желудка по Roux имеет предпочтение перед резекцией желудка Billroth -II, вероятно, за счет отсутствия рефлюкс - гастрита, значительно ухудшающего трудоспособности больных. Резекция желудка по Billroth - II по индексу D. Johnston была почти в 10 раз хуже, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии в различных модификациях.

Социальная реабилитация после резекции желудка протекает значительно хуже по сравнению с проксимальной желудочной ваготомии и ее вариантами, после которой наблюдали переход на легкую работу у 2 (5,0%) пациентов (р <0,05).

Лечение больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки является весьма актуальной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.

На лепестковой гистограмме у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц (рис. 6).

Рис. 6. Критерии индекса качества жизни после различных видов резекции желудка и варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

Изучение отдаленных результатов и качества жизни после различных оперативных вмешательств показывает значительные преимущества органо-сохраняющих операций по сравнению с резекцией желудка в лечении больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Целью проведения клинико-экономического анализа является рациональное использование финансовых ресурсов для достижения максимальной эффективности и безопасности лечения в сочетании с качеством оказания медицинской помощи. Проведено сравнительное исследование терапевтического и хирургического способа лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Сроки пребывания у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при хирургических методах лечения не дифференцировались, а представлены суммарно. Оценка стоимости

проводилась на основании стандарта медицинской помощи обследования и лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки, утвержден приказом МЗ и соц. развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 611.

Из группы статистической обработки были исключены больные с летальным исходом и больные, переведенные в другие отделения. В качестве группы сравнения были взяты больные с рефрактерными язвами двенадцатиперстной кишки, лечение которых осуществлялось терапевтическими методами. Количество наблюдений в каждой группе составило по 70 больных.

Расходы на лекарственные препараты значительно различаются между хирургическими и терапевтическими методами лечения. При различных хирургических методах лечения стоимость антибиотиков, антисекреторных препаратов, препаратов для профилактики осложнений при вмешательствах на органах брюшной полости не отличается. Имеется значительная разница в стоимости различных методов хирургического лечения по лекарственным препаратам для восстановления белковых, водно-электролитных нарушений и энергетических потерь.

Из анализа полной стоимости экономических затрат следует, что прямые и непрямые затраты на 1 больного в сутки в 3,5 раза больше при хирургических методах лечения язв двенадцатиперстной кишки, чем при терапевтических.

Максимальная стоимость на 1 больного в сутки приходится на модификации резекции желудка (8 229,3 руб.) и паллиативные хирургические вмешательства (6 682,9 руб.), минимальна при выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии (4 476,9 руб.). В основном увеличение стоимости при хирургических методах лечения происходит за счет роста прямых затрат, т.е. чем меньше соотношении прямых затрат (резекция желудка - 94%, паллиативные хирургические вмешательства - 92,7%, при оперативных вмешательствах на язве при сочетанных осложнениях - 88,2%), тем ближе данное соотношение к терапевтическим методам (72,6%).

Прямые затраты при терапевтических методах и выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии больше в 2,4 раза, то при определении «затраты - эффективность» это частное составляет уже 1,6. При сравнении прямых затрат на резекцию желудка и на вариант проксимальной желудочной ваготомии то затраты больше только в 1,9 раза, а при оценке по шкале «затраты - эффективность» вариант проксимальной желудочной ваготомии ниже и дешевле модификаций резекций желудка в 3,4 раза (рис.7).

Рис. 7. Гистограмма соотношения «затраты - эффективность» в зависимости от хирургических или терапевтических методов лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки

пхв - паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или ушивание язвы,

пилоро- или дуоденопластика)

РЖ - резекция желудка

св - стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием язвы и

пилоропластикой

пжв - проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы, пилоро - или дуоденопластикой

впжв - вариант проксимальной желудочной ваготомии в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы, пилоро - или дуоденопластикой

со - сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -

хирургические методы лечения

Тер. - терапевтические методы лечения

Непрямые расходы могут равняться прямым расходам на лечение.

Выводы

1) На основании клинико-анатомических исследований блуждающих нервов в верхнем этаже брюшной полости при различных расположениях органов (висцеронорма, долиховисцероз, висцероптоз) предложены усовершенствованные варианты техники выполнения стволовой ваготомии, селективной ваготомии, проксимальной желудочной ваготомии и варианта проксимальной желудочной ваготомии (задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка).

2) Обоснование выбора метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки включает использование Майнгеймского перитонеального индекса. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индекса менее 20 баллов.

3) Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой и последующей эрадикации НР (НР+ больные)) не могут быть альтернативой радикальным хирургическим

вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет - 23,1%, частота рецидива язв - 19,2%).

4) На основании изучения интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальности и качества жизни, операцией выбора у больных с соче-танными осложнениями перфоративных и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки является задняя стволовая ваготомия в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, с иссечением язвы пилоро- или дуоденопластикой (послеоперационные осложнения: СВ - 35,1%, РЖ - 48,7%, ПЖВ - 20%, ВПЖВ - 9,6%; летальность: ПХВ -41,8%, СВ - 5,4%, РЖ - 10%, ПЖВ - 5%, ВПЖВ - 1,2%).

5) Индекс качества жизни у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдался наиболее высоким после выполнения проксимальной желудочной ваготомии в сочетание с иссечением язвы и дуоденопластикой или после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой (индекс качества жизни с ПЖВ - 146,3 балла и ВПЖВ с дуоденопластикой - 153,1 балла). Учитывая техническую сложность выполнения проксимальной желудочной ваготомии в экстренной ситуации операцией выбора следует считать заднюю стволовую ваготомию в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетание с иссечением язвы и пилоро- или дуоденопластикой.

6) Учет клинико-экономических факторов в использовании разнообразных методов лечения является важнейшим аспектом современной гастроэнтерологии и позволяет снизить затраты на лечение. Ориентация на стоимость конкретного вида лечения не может служить надежным экономическим показателем, поскольку расходы на лекарственные средства при терапевтических методах около 30%, а при хирургических от 52 до 72%. При органосохраняющих операциях расходы на лекарственные средства на 20% меньше, чем при различных модификациях резекции желудка.

Практические рекомендации

1. На основании клинико-анатомических исследований, сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качество жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и

кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора в экстренной ситуации у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

2. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты пилоропластик предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

3. Наиболее оптимальными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты дуоденопластик предложенных в клинике (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

4. При выборе метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки необходимо использовать Майнгеймский перитонеальный индекс. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индексе менее 20 баллов.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой или дуоденопластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные) могут быть использованы только при высоком риске летального исхода (Майнгеймский перитонеальный индекс более 20 баллов).

6. Экстренные операции необходимо выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции по срочным показаниям следует выполнять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низким риском летального исхода).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Яковченко A.B. Способ наложения венозного спленоренального анастомоза в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Морфогенез и регенерация. Сборник научных трудов к 80-летию Д.А. Сигалевеча. / Курский государственный медицинский университет. - Курск. - 1999. - С. 100-101.

2. Яковченко A.B. Особенности топографии сальниковой сумки в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Материала 4-й Российского

научного форума с международным участием «Санкт-Петербург-Гастро-2002» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2002. - № 2-3. С. 151.

3. Агзамов Ф.М., Наумов Б.А,, Яковченко A.B. Выбор метода операции у больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы (обзор литературы) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2005. - № 5. - С. 89-93.

4. Агзамов Ф.М., Чувилин O.A., Наумов Б.А., Яковченко A.B. Выбор метода операции у больных с перфоративными пептическими язвами // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - №2. - С. 96-101.

5. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Агзамов Ф.М., Белых E.H., Алексеев B.C., Яковченко A.B., Волков Д.А. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2006. - №1. - С. 79-80.

6. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Ересько Ф.А. Выбор метода операции у больных с кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2007. - С.365 -366.

7. Чернооков А.И., Яковченко A.B., Наумов Б.А., Волков Д.А., Агзамов Ф.М. Выбор метода операции у больных с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 7 съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М., 2007. - С.362 -363.

8. Чернооков А.И., Яковченко A.B., Наумов Б.А. Выбор метода операции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при различных вариантах сочетанных осложнений // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008.-М., 2008. - С.63-64.

9. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Белых E.H., Алексеев B.C. Выбор метода операции у больных с постбульбарными язвами, осложненными кровотечением // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008.-М., 2008. - С. 214-215.

10. Наумов Б.А., Яковченко A.B. Математическая модель прогноза риска рецидива кровотечения у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008. - М., 2008. -С. 61-62.

п. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Белых E.H., Алексеев B.C. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом // Тезисы 8 съезда научного общества гастроэнтерологов России 4-7 марта 2008. - М., 2008. - С. 212-213.

12. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Чернооков А.И. Выбор метода пилоропластики у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Доклад на 10-ом юбилейном Международном Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2008». 14-16 мая. 2008. -20 с.

13. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Топография блуждающих нервов в зависимости от варианта расположения внутренних органов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2008. - № 2-3. - С. 137-138.

14. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Особенности оперативного лечения больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга- 2008. - № 2-3,- С. 137.

15. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Особенности оперативного лечения больных при сочетанных осложнениях перфоративных язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2008. - № 2-3. - С. 137.

16. Наумов Б.А., Яковченко A.B., Чернооков А.И. Выбор метода пилоропластики у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2008. - № 2-3. - С.84-85.

17. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Эпидемиология сочетанных осложнений язвенной болезни желудка III типа и двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-2008. - № 2-3.- С. 138.

18. Яковченко A.B., Наумов Б.А. Эндоскопический гемостаз у больных при сочетанных осложнениях кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2008. - № 2-3.С. 138.

19. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Белых E.H., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Волков Д.А. Качество жизни больных язвенной болезнью пожилого возраста, осложненных кровотечением, после оперативных вмешательств // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2008 - t.XVIII.- №5 - С. 41.

20. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Герасимов А.Н., Яковченко A.B., Ересько Ф.А. Прогнозирование вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью, осложненной кровотечением // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2008 - №5 - t.XVIII - С. 42.

21. Чернооков А.И., Наумов Б.А., Яковченко A.B., Алексеев B.C., Волков Д.А. Тактика хирургического лечения больных пожилого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2008 - №5 - t.XVIII - С. 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВВП - внутренний валовый продукт

ВПЖВ - вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) в сочетании с иссечением или ушиванием язвы пилоро- или дуоденопластикой ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИКЖ ФХК - индекс качества жизни факультетской хирургической клиники ММА

им. И.М. Сеченова НПВП - нестероидные противовосвалительные препараты ПЖВ - проксимальная желудочная ваготомия в сочетании с иссечением или

ушиванием язвы пилоро- или дуоденопластикой ПХВ - паллиативные хирургические вмешательства (иссечение или

ушивание язвы, пилоро- или дуоденопластика) РЖ - резекция желудка

РФ - Российская Федерация

СВ - стволовая ваготомия в сочетании с иссечением язвы или ушиванием

язвы и пилоропластикой ФХК - факультетская хирургическая клиника ММА им.И.М. Сеченова

ЭГДС - эозофагогастродуоденоскопия

Hb - гемоглобин

HP - Helicobacter pylori

MPI - Мангеймский перитонеальный индекс

Заказ № 144-а/09/09 Подписано в печать 23.09.2009 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:т/о@с/г.ги

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.

Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела [10,40,54,66,101].

В последние годы некоторые хирурги отмечают увеличение числа сочетанных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация язвы и кровотечение; двойная локализация язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией в поджелудочную железу или малый сальник; сочетание осложнений с пилородуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений — перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) [69, 77, 78, 135].

Некоторые хирурги в последние годы предлагают в лечении осложненных дуоденальных язв (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori, однако в литературе приводятся лишь единичные сообщения, которые не позволяют сформулировать окончательные выводы о подобном методе лечения [4, 31, 58, 219, 316, 374].

Следует отметить, что в настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода [31, 34, 35, 62, 68, 100, 134].

Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в послеоперационном периоде, что подчеркивается национальными проблемами в области здравоохранения.

После внедрения L.Dragstedt и F.Owens стволовой ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами в клиническую практику наступила новая эра в хирургическом лечении язвенной болезни [213, 214, 215, 216, 217, 380].

Совершенствование ваготомии способствовало созданию нового направления лечения язвенной болезни и сформировало представление органосохраняющих операций (стволовая, селективная, проксимальная желудочная ваготомия) в сочетании с дренирующими вмешательствами.

Резекция желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь важным историческим достижением и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании (высокая послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах достигающая 20%, высокая частота болезней оперированного желудка - 16-26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка в 6 раз по отношению к общей популяции населения) [11, 48, 65, 88,311,333].

Сдерживающим фактором применения органосохраняющих вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным некоторых авторов, является достаточно высокая частота рецидивов язв, достигает 15 - 20% в отдаленном периоде [88, 272,276, 328, 330, 349].

Однако, многие хирурги-гастроэнтерологи считают, что основной причиной развития рецидивов язв после различных вариантов ваготомии является неполная и неадекватная ваготомия [73, 75, 117, 279, 284].

Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии - стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии [280, 314, 315, 326, 345].

Выбор метода ваготомии и дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает обсуждаться в литературе [88, 196, 286, 317].

Эффективность оперативных вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хирурги оценивают по количественным показателям (интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям, летальности, трудоспособности, рецидиву язвы, частоте патологических синдромов, оценочным шкалам А.Н. Visick и D. Johnston), которые не позволяют достоверно анализировать результаты операций [277, 379].

В настоящее время для оценки результатов хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения.

Важное значения для формирования тактики лечения больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки имеет определение затрат на лечение.

Таким образом, обоснование выбора метода хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет важное практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании клинико-анатомических исследований обосновать технически правильное выполнение стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии и ее модификаций.

2. Усовершенствовать дренирующие операции (пилоропластики и дуоденопластики) у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Обосновать выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

4. Обосновать тактику хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить непосредственные (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, летальность) и отдаленные результаты (функциональные результаты, патологические синдромы, трудоспособность, результаты по модифицированным оценочным шкалам ФХК ММА им. И.М. Сеченова А.Н. Visick и D. Johnston), а также качество (ИКЖ ФХК им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова) жизни после оперативных вмешательств в отдаленном периоде у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые обоснованы показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на основании оценочных шкал прогноза летального исхода.

Разработан алгоритм лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

Впервые у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах) и поперечные дуоденопластики (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

Впервые изучено качество жизни у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами.

Впервые изучены затраты на хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Обоснование выбора метода хирургического вмешательства больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и тактики хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, применение задней стволовой ваготомией с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с усовершенствованными дренирующими вмешательствами (пилоропластикой или дуоденопластикой) в экстренной хирургии позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

3. Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городских клинических больниц № 7 и № 79 г. Москвы.

Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007, 2008).

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

ВЫВОДЫ

На основании клинико-анатомических исследований блуждающих нервов в верхнем этаже брюшной полости при различных расположениях органов (висцеронорма, долиховисцероз, висцероптоз) предложены усовершенствованные варианты техники выполнения стволовой ваготомии, селективной ваготомии, проксимальной желудочной ваготомии и варианта проксимальной желудочной ваготомии (задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка).

Обоснование выбора метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки включает использование Майнгеймского перитонеального индекса. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индекса менее 20 баллов.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные)) не могут быть альтернативой радикальным хирургическим вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет -23,1%, частота рецидива язв — 19,2%).

На основании изучения интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальности и качества жизни, операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями перфоративных и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки является задняя стволовая ваготомия в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, с иссечением язвы пилоро- или дуоденопластикой (послеоперационные осложнения: СВ - 35,1%, РЖ - 48,7%, ПЖВ - 20%, ВПЖВ - 9,6%; летальность: ПХВ - 41,8%, СВ - 5,4%, РЖ - 10%, ПЖВ - 5%, ВПЖВ - 1,2%).

Индекс качества жизни у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдался наиболее высоким после выполнения проксимальной желудочной ваготомии в сочетание с иссечением язвы и дуоденопластикой или после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой (индекс качества жизни с ПЖВ - 146,3 балла и ВПЖВ с дуоденопластикой - 153,1 балла). Учитывая техническую сложность выполнения проксимальной желудочной ваготомии в экстренной ситуации операцией выбора следует считать заднюю стволовую ваготомию в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетание с иссечением язвы и пилоро- или дуоденопластикой. Учет клинико-экономических факторов в использовании разнообразных методов лечения является важнейшим аспектом современной гастроэнтерологии и позволяет снизить затраты на лечение. Ориентация на стоимость конкретного вида лечения не может служить надежным экономическим показателем, поскольку расходы на лекарственные средства при терапевтических методах около 30%, а при хирургических от 52 до 72%. При органосохраняющих операциях расходы на лекарственные средства на 20% меньше, чем при различных модификациях резекции желудка.

Практические рекомендации

1. На основании клинико-анатомических исследований, сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качества жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора в экстренной ситуации у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

2. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты пилоропластик предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

3. Наиболее оптимальными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты дуоденопластик предложенных в клинике (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

4. При выборе метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки необходимо использовать Майнгеймский перитонеальный индекс. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индексе менее 20 баллов.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой или дуоденопластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные) могут быть использованы только при высоком риске летального исхода (Майнгеймский перитонеальный индекс более 20 баллов).

6. Экстренные операции необходимо выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции по срочным показаниям следует выполнять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низким риском летального исхода).