Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием современных медицинских технологий

- ' •' На правах рукописи

--::■.:-л ¿Ъ ¿у.-,* (;£Л

ЛИВАНСКАЯ Виолетта Владимировна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27. хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 1999

Работа выполнена во Владивостокском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Малышев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ю.В.Каминский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ролыциков кандидат медицинских наук Э.С.Пирогова

В е ду щая орга! шз ация:

НИИ хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (г.Иркутск).

Защита состоится " " 1999 года в часов на заседании диссертационного сонета К 084.24.05 при Владивостокском Государственном меягаганском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета по' адресу: 690600, г.Владивосток, нр-г Острякова, 2.

Автореферат разослан " " 1999 года. Ученый секретарь диссертационного

совета, профессор Г.И.Холошина

рУЯ- У^. ич.ь, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, являясь мультифакторным заболеванием, занимает одно го первых мест среди патологии органов пищеварения (Ф.И.Комаров с соавт., 1978; ААЛанова, 1989; Л.В.Поташов, 1995; Г.П. Шорох с соавт., 1997; Е.С.Рысс с соавт., 1998 и др.).

Как было отмечено на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (г.Новосибирск, 1994) и на VIII съезде Российских»хирургов (г. Краснодар, 1995), несмотря на глубокое и разностороннее изучение клиницистами и физиологами причин язвообразования и его осложнений, многие вопросы клинического проявления, течения и лечения язвенной болезни остаются невыясненными; количество осложнений не уменьшается, а скорее увеличивается; смертность от осложненного течения язвенной болезни остается на одном уровне (Е.М.Благитко с соавт., 1994; В.В.Хрячков с соавт., 1994; Б.Я. Бописов с соавт.; 1994: А.А.Грттберг с соавт,, 1995; Ю.МПянцырев с соавт., 1995; Е.А.Вагнер, 1995; В.йОноприев, 1995 и др.).

Одно из самых тяжелых и наиболее грозных осложнений, встречающиеся у 10-15% больных язвенной болезнью, - острое желудочно-кишечное кровотечение. Общая смертность при нем составляет 16-30%, послеоперационная - 13-15% (Ю.М.Панцырев с соавт., 1979; Д.С.Абдуллаев, 1992; А.А.Курыгин, 1992; М.П.Королев, 1996; Л.ВЛоташов, 1998 и др.).

Рост частоты язвенных гастродуоденальных кровотечений и их сочетания с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрация, перфорация, стеноз), существующие разногласия в выборе рационального хирургического вмешательства для каждого больного, отсутствие существенной тенденции к снижению операционной летальности, по-прежнему большое количество больных, требующих повторной операции, и мало утешительные результаты консервативного лечения острой кровоготери - не вызывает сомнения, что лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

продолжает представлять одну из актуальных проблем неотложной хирурги (А.В.Шотт с соавт., 1986; В.ПЛегроБ с соавт., 1990; В.Д.Братусь с соавт., 1991 А.А.Шегггулин, 1995; И.И.Затевахин с соавт., 1995; Р.З.Лосев с соавт., 1996 ДР-)-

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилос изучение различных методов и приемов хирургического и эндоскопическог лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной килш В задачи исследования входило:

1. Оценить и выбрать наиболее рациональные способы гемостаза пр кровотечении из острых и хронических язв желудка и двенадцатилерстно кишки.

2. Изучить наиболее оптимальные варианты эндоскопически вмешательств при осложненной язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки и предложить их для практического использования

3. Выяснить значение и необходимость органосохраняющих операци лрп сслозскгипых гастродуодскйлькых язвах и наиоолее рациональные рекомендовать для клинической практики.

. 4. Определить необходимость и частоту выполнения радикальны хирургических вмешательств при различных осложнениях язвенной болезни.

5. Показать перспективность применения современных медицинских технологий в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Проанализировать ближайшие ' и отдаленные результат] хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. Впервые рассматриваются возможности хирургически вмешательств при осложненной язвенной болезни желудка двенадцатиперстной кишки с комплексным использованием эндоскопически методов воздействия как со стороны просвета желудка и двенадцатилерстно

кишки, так и со стороны брюшной полости, применением лазерного скальпеля при радикальных и органосохпяшющих операциях.

Определено значение органосохраняющих и радикальных операций при различных осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

На собственном клиническом; материале выбраны и научно оценены наиболее рациональные способы гемостаза при кровотечении из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволило дать научно-практическую оценку каждому из методов и выработать рекомендации для практического здравоохранения.

Практическая ценность. Результаты работы могут использоваться в хирургических отделениях, где концентрируются больные с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяют сделать правильный выбор метода лечения при каждом осложнении язвенной болезни, рационально и эффективно применить эндоскопические методы, лазерный скальпель при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Материалы диссертации могут использоваться при преподавании хирургии студентам 4-5 курсов медицинских ВУЗов, слушателям циклов повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту;

1. Больные с осложненной язвенной болезнью, особенно с кровоточапдкш язвами, нуждаются в детальном клиническом обследовании, проведении гемоегатической терапии и предоперационной подготовке.

2. Неотложная фиброгастродуоденоскопия должна выполняться не только для уточнения диагноза, но и в лечебных целях.

3. Разработанная нами тактика комплексного подхода диагностики и лечения осложненной язвенной болезни с применением современных

медицинских технологий (эндоскопические вмешательства, с использованием лазерного скальпеля "Ласка") позволяет значительно снизить летальность среди этой группы больных и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Апробация диссертации. Основные материалы диссертационной работы изложены на научных конференциях ВГМУ /1995-1998 гг./; Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта" (Новосибирск, 1994); зональной научно-прахтической конференции хирургов (Хабаровск, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы Дальневосточного бассейна (Владивосток, 1996); Международной научно-практической конференции "Специализированная помощь в зоне катастроф, кризисных состояний (Владивосток, 1996); хирургическом обществе Приморского края (Владивосток, 1996); научно-практической конференции хирургов республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. Н.И.Джанелидзе "Актуальные вопросы неотложной хирургии" /Санкт-Петербург, 1997/; научно-практической конференции "Проблемы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" /Владивосток, 1998/; научно-практической конференции, посвяшенной 55-летию медико-санитарной части "Дальзавода" /Владивосток, 1998/; Проблемной комиссии по хирургии ВГМУ /ноябрь, 1999/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав материалов, методов исследования и лечения, 2 глав результатов собственных данных, заключения, выводоз и указателя литературы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 20 рисунками, 13 таблицами. Список литературы включает 246 отечественных и 68 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 200 больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /мужчин -153, женщин - 47/ в возрасте от 18 до 82 лет. Среди мужчин преобладал возраст от 21 до 60 лет /131 человек - 85,6%/, среди женщин -от 41 до 60 лет и старше /41 человек - 87,3%/.

У 85 пациентов были единичные язвы желудка, у 86 - единичные язвы двенадцатиперстной кишки; 17 пациигтов имели множественные язвы желудка, 7 - множественные язвы двенадцатиперстной кишки, 5 -сочетзнкые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /3 наблюдения -кровотечение из одной и перфорация другой язвы, 2 - одновременное кровотечение из язв/.'

У 57 человек гастродуоденальное кровотечение сочеталось с пенетрацией язвы, у 16-с пилородуоденальным стенозом, 4 - с синдромом Маллори-Вейсса. У 14 пациентов желудочно-кишечное кровотечение сочеталось с перфорацией в следующих вариантах:

1/ кровотечение из язвы с последующей перфорацией - 7 /язва желудка - 4, язва двенадцатиперстной кишки - 3/;

2/ одновременное возникновение обоих осложнений - 4 /язва желудка - 1, язва

двенадцатиперстной кишки - 3/;

3/ кровотечение из одной, перфорация другой язвы - 3.

99 человек /мужчин - 72, женщин - 27/ представляли основную группу -им выполнялись органосохраняющие операции- В контрольную группу вошел 101 больной /мужчин - 81, женщин - 20/ - им были выполнены радикальные оперативные вмешательства /резекция желудкаI.

Из 176 пациентов с хроническими язвами характерный язвенный анамнез был отмечен у 126 /71,6%/ больных и варьировал от нескольких месяцев до 25 лет. 42 /23,9%/ больных отрицали язвенный анамнез. 8 /4,5%/ пациентов диспепсические расстройства и боли в животе расценивали как проявление гастрита.

У 42 больных в прошлом имело место кровотечение из язвы желудка/14/ и двенадцатиперстной кишки /28/, причем у 12 кровотечение наблюдалось 2 раза, у двух - 3 раза и у одного - 5 раз. Прободение в прошлом было у 5 мужчин с язвами желудка /3/ и двенадцатиперстной кишки 121.

Всем больным, поступавшим в клинику с диагнозом осложненной язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки выполнялась фиброгас-тродуоденоскопия. Она позволяла не только определить локализацию, размеры, морфологические особенности язвы, характер кровотечения, признаки перфорации, но и в ряде случаев выполнить лечебные манипуляции -эндоскопический гемостаз.

55 пациентов с единичными кровоточащими язвами обследованы в момент "продолжающегося" кровотечения, 63 - "неустойчивого" гемостаза и 53 - "устойчивого" гемостаза. У 11 человек с двойной локализацией язв наблюдалась эндоскопическая картина "продолжающегося" кровотечения, причем у 8 го них источником кровопотери были все обнаруженные язвы, у 3 -только одна язва желудка /1/или двенадцатиперстной кишки /2/. 10 нацистов были с картиной "неустойчивого" гемостаза и 8 - "устойчивого".

Кровотечения чаще возникали из единичных язв, расположенных в "типичных" местах - на малой кривизне желудка /кардиальный отдел, тело, пилороангральный отдел/ и в двенадцатиперстной кишке на задней и задне-боковой стенках луковицы. Определение места локализации язвы имело прогностическое значение в отношении риска рецидива кровотечения. Аналогичная картина наблюдалась и среди больных с множественными и сочетанными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

По размерам различали небольшую /до 0,5 см/, умеренную /до 1 см/, большую /до 3 см/ и "гигантскую" язву /более 3 см/. У 12 /7,0%/ больных были небольшие, 61 /35,6%/ - умеренные, 70 /41,0%/ - большие и 28 /16,4%/ -"гигантские" единичные язвы. Средний диаметр язвы у пациентов с множественными и сочетанными язвами равнялся 1,9 см.

Все язвы диаметром до 3 см были округлой или овальной формы, а язвы более 3 см чаще имели неправильные очертания.

Среди единичных язв острых было 23, хронических - 148. При двойной локализации язв у 9 пациентов хронические язвы сочетались с острыми, у 14 -сочетание только хронических и у 6- только острых язв.

Из современных медицинских технологий мы использовали, прежде всего, эндоскопические вмешательства при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечебная эндоскопия применялась у 39 наших больных с продолжающимся кровотечением и у 29-е угрозой его рецидива В 18 случаях выполнена дкатермоко агу ляция сосудов /в 7 из них выполнено дополнительное орошение язвы "Статизолем"/, в 20 - только орошение "Статизолем", 9 -орошение "Капрофером", 9 - обкалывание 0,1% адреншшном и 12 - раствором солкосерила. У 19 больных с продолжающимся кровотечением остановить его не удалось, у 20 достигнут временный гемостаз с рецидивом кровопотери в первые /11 чел/ и вторые /9 чел/ сутки. Ранний рецидив кровотечения после эндоскопического лечения при неустойчивом гемостазе наблюдался у 18 человек, поздний - у 11.

Нами отмечена малая эффективность лечебной эндоскопии у больных с продолжающимся профузным кровотечением и неустойчивым гемостазом - у них мы придерживаемся активной хирургической тактики.

С 1997 года в диагностический и лечебный процесс мы внедрили современные медицинские технологии - эндоскопические вмешательства и использование лазерного скальпеля хирургической лазерной установки "Ласка" при сочетшпшх осложнениях гастродуоденальных язв /кровотечение и перфорация; кровотечение и пенетрация; кровотечение, пенетрация и стеноз/. Так 2 пациентам с перфорацией кровоточащей язвы желудка выполнено эндоскопическое вмешательство - лапароскопия с ушиванием иерфоративного отверстия через микролапаротомную рану.

Распределение больных в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства с применением лазерного излучения аппарата "Ласка" представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Операции при осложненной язвенной болезни с использованием

лазерного скальпеля "Ласка".

Локализация язвы в желудке /осложнения/ К-во б-ых Вид операции и этапы выполнения лазерным скальпелем

Язва малой кривизны кардиадьного отдела /кровотечение/ 2 Локальное иссечение язвы

Язва малой кривизны тела /кровотечение/ 2 Локальное иссечение язвы

Язва малой кривизны тела /кровотечение, пенетрация/ . 1 Локальное иссечение язвы с отсечением ее от поджелудочной железы

Язва малой кривизны кардиального отдела /кровотечение/ 1 Бильрот-1. Мобилизация большой и малой кривизны желудка, отсечение, желудка от двенадцатиперстной кишки, формирование "новой" малой кривизны желудка

Язва малой кривизны тела /кровотечение, пенетрация/ 2 Бильрот-1. Мобилизация желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, формирование "новой" малой кривизны

Язва задней стенки ангрального отдела /кровотечение, пенетрация, стеноз/ 3 По Гофмейстеру-Финстереру. Мобилизация желудка, отсечение желудка от поджелудочной железы, сальника и двенадцатиперстной кишки, формирование "новой" малой кривизны, рассечение тощей кишки

Язва задней стенки пилорического канала /кровотечение, пенетрация, „„—л______________/ исрцюуация, ысни.3' 1 Резекция по Гофмейстеру-Финстере-ру. Мобилизация желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, формирование "новой" малой кривизны, рассечение просвета тощей кишки

Множественные язвы малой кривизны тела /кровотечение, пене трация/ 4 Резекция по Гофмейстеру-Финсте-реру. Мобилизация желудка, отсечение желудка от поджелудочной железы, резекция 2/3 желудка, формирование "новой" малой кривизны, рассечение просвета тонкой кишки для формирования гастроеюноанастомоза

Множественные язвы задней стенки тела /кровотечение, пенетрация/ 1 По Гофмейстеру-Финстереру. Мобилизация желудка, отсечение желудка от поджелудочной железы, резекция 2/3 желудка, формирование "новой" малой кривизны желудка, рассечение просвета тонкой кишки

Всего 17

Как видно из таблицы, при резекции желудка лазерный скальпель используем для мобилизации большой и малой кривизны желудка, отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или сальника при пенетращш язвы в их ткань, отсечения удаляемой части желудка, формировании "новой" малой кривизны резецированного желудка и рассечения просвета тонкой кишки для формирования гастроеюноанастомоза. При органосохраняющих операциях лазерный скальпель используем для локального иссечения кровоточащих язп желудка. Это позволяет не лигировать сосуды диаметром менее 0,4 см, избегать кровоточивости из подслизистого слоя при формировании анастомоза. В послеоперационном периоде по зонду из желудка нет кровянистого отделяемого /что бывает при обычных резекциях/,

заживление раны идет с образованием нежного рубца и послеоперационный койко-день в среднем составляет 10-11 дней.

В зависимости от сроков выполнения хирургических вмешательств и соответствующих показаний к ним мы различаем:

1/. Экстренные операции, выполняемые на "высоте" кровотечения при неостанавливающемся профузном кровотечении и перфорации кровоточащей язвы в течение 2-6 часов с момента поступления больного в стационар после предоперационной подготовки. От экстренных операций при продолжающемся кровотечении воздерживаемся у лиц с крайне тяжелой сопутствующей патологией - их оперируем только при рецидиве кровотечения. 2/ Отсроченные операции, выполняемые после эндоскопически достоверной остановки кровотечения в сроки, не превышающие 1-3 суток с момента госпитализации. Показания к операции - высокий риск рецидива кровотечения и возобновление его в стационаре.

3/ Больных с умеренной степенью кровопотери при остановившемся кровотечении /под динамическим контролем ФГДС/ оперируем в плановом порядке в первые две недели с момента остановки кровотечения после полной ликвидации гиповолемин.

Оптимаоьной программой оперативного пособия является окончательная остановка кровотечения, удаление язвенного субстрата как источника геморрагии, подавление кислотно-пептического фактора язвообразования и устранение анатомо-функциональных нарушений. Поэтому методы хирургического лечения осложненных гастродуоденальных язв были представлены 2 основными видами операций - радикалыгымп /резекция желудка/ и органосохраняющими /лигирование кровоточащего сосуда в язве или иссечение язвы с шшоропластикой и ваготомией/.

Считаем, что органосохраняющие операции показаны у следующих патентов:

1/ у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими

заболеваниями;

2/ у лиц молодого и среднего возраста при тяжелой кровопотере. исключающей радикальные вмешательства;

3/ .у лиц молодого и среднего возраста при отсутствии длительного язвенного анамнеза и грубых морфологических изменений в области язвы; 4/ при острых гастродуоденальных язвах, эрозивном геморрагическом гастрите и синдроме Маллори-Вейсса при неэффективности консервативных мероприятий;

5/ при дуоденальной локализации язвы.

Резекция желудка показана при крупных /более 2 см/, каллезных язвах желудка, пенетрирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки; грубой рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки; подозрении на мачигяизацию и если больные могут перенести радикальную операцию при остром гастродуоденальном кровотечении.

Органосохраняющие операции /основная группа/ были выполнены 99 пациентам /49,5%/. Среди них единичные язвы составили 83 наблюдения /41,5%/ /язва желудка - 31 /15,5%/, язва двенадцатиперстной кишки - 52 /26,0%/, множественные язвы желудка - 12 /6,0%/, множественные язвы двенадцатиперстной кишки - 2 /1,0%/ и сочетанные гастродуоденальные язвы -2 /1,0%/. 59,6% /59 чел/ были в тяжелом состоянии, 28,3% /28 чел/ - средней тяжести и 12,1% /12 чел/ - в удовлетворительном.

Резекции желудка /контрольна? группа/ были выполнены 101 пациенту /50,5%/. По одной язве диагностировано у 88 /44,0%/ больных, го них у 54 /27,0%/ была язва желудка и у 34 /17,0%/ - язва двенадцатиперстной кшшси. 10 наблюдений /5,0%/ составили множественные язвы желудка ¡51 и двенадцатиперстной кишки /5/, и 3 /1,5%/ - сочетанные гастродуоденальные язвы. 60,4% /61 чел/ составили больные с тяжелой кровопотерей, 27,7% /28 чел/ - со средней степенью тяжести и 11,9% /12 чел,' - с легкой степенью кровопотери.

В таблице 2 представлены сроки выполнения и виды оперативных вмешательств, выполненных нами при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таблица 2.

Сроки и виды оперативных вмешательств /основная и контрольная группа/

Виды Операции Итого

операций Органосохраняющие Резекции

Един, язвы муж/ жен Множ. язвы муж/ жен Всего муж/ жен Един, язвы муж/ жен Множ. язвы муж/ жен Всего муж/ жен

Экстренная -»о 20/8 г j 4/1 33 24/9 20 17/3 о 6/_ 26 23/3 59 47/12

Отсроченная 55 38/17 11 10/1 66 48/18 68 54/14 7 4/3 75 58/17 141 106/35

6-24 ч. 25 20/5 2 1/1 27 21/6 23 20/3 1 1/_ 24 21/3 51 42/9

25-48 ч. 9 7/2 3 3/_ 12 10/2 18 15/3 2 1/1 20 16/4 32 26/6

49-72 ч. 21 11/10 6 6/_ 27 17/10 27 19/8 А 2/2 31 21/10 58 38/20

Всего 83 58/25 16 14/2 99 72/27 88 71/17 13 10/3 101 81/20 200 153/47

Итак, экстренные операции были выполнены 59 больным /30,0%/:52 при продолжающемся кровотечении, 3 - при рецидиве кровопотери в первые 6 часов с момента госпитализации в стационар и 4 - при перфорации кровоточащей язвы.

Отсроченные операции были выполнены 141 пациенту /70,0%/: 10 при продолжающемся кровотечении у лиц с крайне тяжелой сопутствующей

патологией, 131 - больным с остановившемся кровотечением при массивной

КТЮЛПППТРПИ И ЙГЛ яггепбн ПЛПРтш иезявнгмчп ПТ г-грпргпг КППРТГечеТГНЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Ранние осложнения после органосохраняющих операций /основная группа/ наблюдались почти в 1,5-2 раза реже, чем после радикальных /контрольная группа/ и были они, преимущественно, из-за несоблюдения технических манипуляций во время оперативного вмешательства. Умер 41 больной: 13 /13,13%/ в основной группе и 28 /27,7%/ - в контрольной. Наиболее высокая летальность /б чел - 46.2% в основной и 17 чел - 60,7% в контрольной группах/ отмечена у пациентов, прооперированных на фоне рецидива кровотечения - это подтверждает наше мнение, что решение вопроса об отсроченном оперативном вмешательстве при сомнении в надежности гемостаза не должно превышать 24 ч с момента поступления больного в стационар.

Низкая легальность после органосохраняющих операций и малое число послеоперационных осложнений являются одним из преимуществ данного метода лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с резекцией желудка, особенно у лиц с повышенным операционным риском /тяжелая кровопотеря, преклонный возраст, сопутствующие заболевания, не позволяющие выполнить радикальные операции/. Оценка и сравнение результатов оперативного вмешательства в отдаленные сроки у пациентов основной и ко1гтрольной групп проведена по модифицированной классификации Уетс /1948/. Для этого больных разделили на три группы с "хорошими", "удовлетворительными" и "неудовлетворительными" результатами.

Хорошие отдаленные результаты лечения получены у 70 /60,9%/ обследуемых /из основной группы - 45, из контрольной - 25/. Удовлетворительные результаты имелись у 30 /26,1%/ человек /из основной группы - 10, контрольной - 20/. Плохие результаты отмечены у 15 /13,0%/

пациентов /5 - в основной и 10-в контрольной/. 5 человек в контрольной группе были повторно оперированы: 2 выполнено ушивание острых язв культи желудка, осложненных кровотечением, 1 • ререзекция желудка и 2 -селективная проксимальная ваготомия по поводу пегтгических язв анастомоза; 3 больных с пептическими язвами анастомоза лечились консервативно. 2 пациентам в основной группе с "неудовлетворительными" результатами повторно произведена резекция желудка по поводу кровотечения из рецидивной язвы.

Преобладание лиц с "неудовлетворительными" отдаленными результатами в контрольной группе над основной позволяет более широко рекомендовать органосохраняющие операции при лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, наш опыт в лечении острых гастродуоденальных кровотечений и их сочетания с другими осложнениями язвенной болезни /пенеграция, перфорация, стеноз/ свидетельствует, что снижение послеоперационной легальности и осложнений в 1,5-2 раза было достигнуто благодаря четко разработанной диагностической, тактической и оперативной /с использованием современных медицинских технологий/ схеме лечения данной категории больных. ВЫВОДЫ.

1. - Больные с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно с кровоточащими язвами, нуждаются в ранней госпитализации, детальном клинико-лабораторном, инструментальном обследовании и проведении гемостатической и заместительной терапии.

2. Неотложное эндоскопическое исследование позволяет:

а/ Установить источник кровотечения, оценить его характер и факторы риска рецидива кровотечения: размер язвы, наличие аррозированного сосуда в ней, картина "неустойчивого" гемостаза являются эндоскопическими критериями угрозы рецидива гастродуоденального кровотечения.

б/ Осуществлять лечебные мероприятия /местный эндоскопический гемостаз/ -диатермо- и лэзерокоагуляцию кровоточащих сосудов, химическую ваготомию, обкалывание источника кровотечения медикаментозными средствами, орошение медицинскими пленкообразующими клеями.

3. При продолжающемся кровотечении и перфорации кровоточащей язвы показано экстренное оперативное вмешательство независимо от степени тяжести кровопотери, давности кровотечения, возраста больного и характера сопутствующей патологии.

4. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке с использованием лазерного скальпеля исключают паренхиматозное кровотечение из мелких артериальных и венозных сосудов; область лазерного среза имеет ровную раневую поверхность без выраженного ожогового струпа, что наблюдается при диатермокоагуляции. Луч лазера обладает бактерищщшм и абластическим свойствами по линии разреза тканей.

.5. Органосохраняющие операции показаны при продолжающемся кровотечении и неустойчивом гемостазе у лиц с высоким операционным риском /тяжелая кровопотеря, преклонный возраст, сопутствующие заболевания/.

6. Резекцию желудка следует выполнять больным при хрошгееских каллезных язвах желудка, пенетрирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, подозрении на малигнизацию.

7. Применение современных медицинских технологий /эндоскопические вмешательства, использование лазерного скальпеля "Ласка"/ в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет значительно снизить летальность и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения этой группы больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. О лечении при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Сб.: Кровотечения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. - Новосибирск. - 1994. - С. 91-93 /в соавт. с Н.И.Царевым/.

2. Непосредственные исходы хирургического лечения кровотечений, язвенной этиологии //Сб.: Язвенная болезнь /терапевтические и хирургические аспекты/. - Хабаровск. - 1995. - С. 91-93 /в соавт. с Н.И.Царевым, С.Я.Тачинской/.

3. Сочетанные /симультанные/ операции в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Сб.: Язвенная болезнь /терапевтические и хирургические аспекты/. -Хабаровск. - 1995. - С. 93-95 /в соавт. с Н.И.Царевым, А.Н.Мариевым/.

4. Улучшение организации неотложной хирургической помощи в клинике //Сб.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. - 1994. - С. 29-30 /в соавт. с Н.И.Царевым, А.Г.Григоренко, Т.Н.Ояексенко/.

5. Органосохраняющие операции при лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений //Сб.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск. - 1995. - С. 109111 /в соавт. с Н.И.Царевым/.

6. Urgent endoscopy in diagnosis of acute gastroduodenal hemorrhages // Abstracts of only participate who didn't attend the meeting.- Osaka, Japan.- 199.-P.5 /N.I.Tsaryov, LI.Matyushkin/.

7. Хирургическое лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений //Сб.: Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины, часть 2. - Владивосток. - 1996. - С. 109-111 /в соавт. с Н.И.Царевым/.

8. Хирургическое лечение рубцово-язвенных стенозов желудка

и двенадцатиперстной кишки //Сб.: Актуальные вопросы военно-морской и практической медицины, часть 2. - Владивосток. - 1996. -С. 73-75 I в соавт. с

Н.И.Царевым, А,И.Мариевым, О.И.Ковчур, В.Е. Касихиным/.

9. О диагностике и консервативном лечении гастродуоденальных кровотечений //Тезисы научно-практич. конф., посвященной 70-летию мед. службы Дальневосточного бассейна. - Владивосток. - 1996. -С. 28-30.

10. Ошибки при проведении органосохраняющих операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Тезисы научно-практич. конф., 37-й,- -Владивосток. - 1996.-С. 131.

11. Особенности лечения острых хирургических заболеваний и травм у больных в состоянии алкогольного опьянения //Сб.: Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний. -Владивосток-Томск. - 1996. - С. 99-102 /в соавт. с Н.И. Царевым, С. Л. Сапрыкиным/.

12. Сочетание осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Вести, хир. - 1996. -Да 3. -С. 73-74 /в соавт. с Н.И.Царевым/.

13. Лечебная эндоскопия в комплексной терапии больных с гастро-дуоденальными язвами //медико-социальные проблемы охраны здоровья населения на Дальнем Востоке. Мат. юбил. науч.-практич. конф. 18-19 октября

1996. - Владивосток. - 1996. - С. 133-134 /в соавт. с Н.ИДаревым, А.М.Красных, О.Э.Тобшюй/.

14. О современных методах хирургического лечения осложнений язвенной болезни //Сб.: Новые методы диагностики и лечения. Вып. 1. - Владивосток. -

1997. - С. 42-44 /в соавт. с Н.И.Царевым, И. А. Закасовской/.

15. О хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений //Сб.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. - Санкт-Петербург. - 1997. -С. 11-12 /в соавт. с Н.Я.Царевым, А.И.Ма-риевым, И.А.Закасовской/.

16. Острая язва желудка при желчнокаменной болезни //Сб.: Актуальные вопросы практической медицины. - Владивосток. - 1997.-С. 70-73.

17. О технике проведения органосохраняющих операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Сб.: Актульные вопросы практической

медицины. - Владивосток. -1997. - С. 73-74.

18. Хирургическое лечение острых осложнений язвенной болезни //Тезисы научно-пракгич. конф., посвященной 125-летшо Иркутской областной клинической больнице. - Иркутск. - 1997. - С. 246-247 /в соавт. с Н.И«Царевым, А.Г.Григоренко, ИАЗакасовской/.

19. О хирургической тактике при кровоточащих гастродуоденальных язвах //Тезисы научно-практич. конфер. по материалам УИРС летней производственной практики. Вып. 1. /ВГМУ/. - Владивосток. - 1998. - С. 20-22 /в соавт. с С.Н.Макшанцевой/.

20. О лечении гастродуоденальных кровотечений //Тезисы научно-практич. конфер., 39-й. - Владивосток. -1998. - С. 141.