Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса

аз 11 за?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

РАССКАЗОВ Александр Константинович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СИНДРОМЕ МАЛЛОРИ — ВЕЙССА

Специальность 14.00.27.— Хирургические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор МИРОШНИКОВ Б. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ГОРБАШКО А. И., доктор медицинских наук, профессор ЕРЮХИН И. А.

Ведущее учреждение—Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический медицинский институт.

Защита диссертации состоится «...». . . . 199 г.

в.....часов на заседании специализированного совета по

защите докторских диссертаций (шифр Д 074.16.02) при Санкт-Петербургском государственном институте усовершенствования врачей. Адрес: 193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института по адресу: ул. Салтыкова-Щедрина, Д. 41.

г

Автореферат разослан «.ч .» (У0^-4/^: . . . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. И. ШУГАЕВ

rOCV.AA.--'.'

БИ ^•''^уадьность проблемы. Частота синдрома Маллорк-Вейсса, сущность которого заключается в образовании острых продольных разрывов слизистой ободочки кардиалького отдела желудка и абдоминального- отдела пищевода, составляет, по данным различных авторов, от 4 до 13£ всех случаев ь структуре острых кровотечений из верхних отделов желудочкокишечного траста и около 50% кровотечений неязвенной зтилогии. Это занимает 4-5 место среди всех причин гастродуоденальных крозотечений (Лыткин М. И. с соавт. ,1979; Братусь 3. Л- с соавт. ,198б;Курыгин А. А. с со-ает. ,1991; Ansar-i А. ,1984). Б детской практике синдром Малло-ри-Бейсса описывается достаточно редко ('Молчанов Н. Е ,1978; Шэстакова с соавт., 1Э90).

Лечебная тактика при синдроме Маллори-Вейсса остается до настоящего времени дискутабельрой. Многие хирурги склоняются к тому, что подавляющее число больных южно вылечить с помиия>ю современных методов неоперативного гемостаза, в частности, способами лечебной эндоскопии. Операция в условиях острой кровопо-тери, по их мнению, сопряжена. с высоким риском (Братусь В. Д. с соавт., 1984;Konigsrainer А. е.а, 1989). Однако, даже сторонники неоперативного лечения признают, что ни один иа современных способов гемостагической эидоскопии не гарантирует от рецидива кровотечения (Шнцырев Ю. М. с соавт., 1933). В связи с этим, при неэффективности консервативного лечения, приходится прибегать к операции, как более наделиому способу гемостаза. Часть хирургов занимает активно-зыжидатедьчую позицию и прибегает к операции только при рецидиве кровотечения(Чухриенкг> Д. Е ,1981; Бабаев 0. Г. ■ с соавт. ,1986;Pingleton S. К. ,1987). Шесте с тем, запоздалое хирургическое вмешательство часто_осложняется печеночно-почечной недостаточностью, алкогольно-соматическим делирием, гнойной инфекцией (Лыткин U. "Л. с соавт, ,1977). Другие авторы выступают за преимущественно оперативный способ лечения больных с синдромам Маллори-Вейсса (Измайлов Г. А., 1S76;ЛуОенский ¡0.М. с соавт. ,1989). Однако, опыт ранних операций применительно к группе больных с тяжелой степенью кровопотери недостаточно велик, чтобы рекомендовать его в широкую клиническую практику.

Цель исследования: разработать рациональную хирургическую тактику, способствующую улучшению ближайших а отдаленных результатов лечения больных с синдромом Маллори-Вейсса.

Задачи исследования:

1. Изучить слияние предрасполагающих факторов ( недостаточность замыкательного аппарата кардки, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагма и др.) на возникновение синдрома Уал-лсри-Вейсса.

2. Установить роль и особенности производства эндоскопического метода в диагностике синдрома Маллори-Вейсса на различных сроках заболевания.

3. Разработать тактику лечения больных с синдромом Маллори-Вейсса в зависимости от величины кровопотери, степени гемостаза и скорости кровотечения.

4. Определить целесообразность устранения грызки пищеводного отверстия диафрагмы при обнаружении ее во время оперативного вмешательства.

5. Разработать меры предупреждения послеоперационных осложнений, специфичных для больных с синдромом М - В.

6. Изучить отдаленные результаты лечения применительно к разработанной .тактике лечения.

Научная новизна исследования: Впервые в нашей стране доказана на практике с помощью современных методов диагностики целесообразность выбора лечебной тактики при синдроме Маллори-Вейсса в завиеидостк от величины кровопотери, степени гемостаза и скорости кровотечения. Установлена рациональность хирургической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы для улучшения отдаленных результатов лечения.

Практическая ценность работы: Внедрение в практику здравоохранения рациональной хирургической тактики при лечении больных с синдромом Маллори-Вейсеа позболят снизить обгую и . послеоперационную летальность, улучшить отдаленные результаты лечения.

Основные поло;кэяия, -выносимые ка вздиту:

1. Основным критерием в выборе рациональной лечебной тактики у больных с екчдромом Маллори-Вейсса является величина кровопотери.

2. В группе больных с легкой и сродней степенью кровопотери предпочтительным является.исполйзозание методов неоперативного гемостаза. -

3. При тяжелой степени кровопотери основным методом лечения является хирургический. Время выполнения операции у больных с тяжелой степенью кровопотери определяется степенью гемостаза, т. е. констатацией факта продолжающегося, повторяющегося или остановившегося кровотечения. В последнем случае на выбор лечебной тактики влияет скорость кровотечения.

4. При обнаружении во время оперативного вмешательства по поводу синдрома Маллори-Еейсса грыжи пищеводного отверстия диафрагмы целесообразно ее устранение.

Реализация работы: Разработанная лечебная тактика при синдроме Маллори-Вейсса внедрена в практику работы хирургических отделений больницы N 16 г. Санкт-Петебурга и клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института. Материалы диссертации излагаются в лекциях и на практических занятиях для студентов : и клинических ординаторов кафедры хирургии, на факультете повышения квалификации преподавателей Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института.-

Апробация работы и публикации: Материалы диссертации доложены на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50- летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы им. Куйбышева "Новые достижения в медицинской науке и практике" /Ленинград, 1930/, на конференции молодых ученых Семипалатинского медицинского института /Семипалатинск, 1989/, на заседании Хирургического общества Пирогова /Ленинград, -апрель 1990/, на городской научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда "Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда"/' декабрь 1990/, а такие на 22 пленуме правления Всесоюзного общества хирургов и 5. съезде хирургов Казахстана /Алма-Ата, 1990/.

Па материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Объем и структура работы: Диссертация включает введение,обзор литературы, Б глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 144 отечественных и 122 зарубежных источника. Работа изложена на 190 страницах машинописного текста,

- б -

иллюстрирована 25 таблицами- и 22 рисуг-лми.

Материалы и методы исследования

Исследование основывается на опыте лечения 212 больных с синдромок Маллори-Вейсса в возрасте от 18 'до 79 лет, лечиввмхс.я в клинике хирургии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского института на базе городской больницы Л 16 эа двадцатилетний период времени с 1S69 по -1989 г. г. В работе также обобщен опыт лечения.18 детей, страдавших этим заболеванием, в возрасте от 1,5 месяцеЕ до 14 лет,, находившихся на стационарном лечении в клинике детской хирургии С1ИПМИ, детских больницах ы 1, N 2, N 19 г. Санкт-Петербурга.

При определении степени тяжести кровопотери за основу была принята трехстепенная классификация тяжести кровопотери по А. А. Шалимову и R Ф. Саекко(1987). Скорость кровопотери определяли по формуле: CK - ОК/Т, где CK - скорость кровопотери в мл за 1 час; OK - объем кроБопотери sa весь период кровотечения; Т -продолжительность кровотечения в часах. Продолжительность кровопотери выясняли из-анамнеза или методом клинического наблюдения. Быстрая кровопотеря составляла больше 300 мл кров" sa 1 час, замедленная - от 50 до 300 мл за 1 час. (Шотт A.B. с соавт. .1986).

Фиброэзофагогастродуоденоскопия с диагностической целью выполнялась в первые часы при поступлении больного в стационар. В работе использовались фиброэндоскопы отечественного производства "Пучок МТ-11", а также аппаратура фирмы "Olympus" моделей К-2, 1Т-10, ХР-10.

У 16 пациентов во время оперативного вмешательства были венты биоптаты печени и участки желудочной стенки со стороны слизистой в непосредственной близости от кровоточащей трещины.

С целью изучения функционального состояния замыкательного аппарата кардик проводилось ..комплексное исследование желудоч-но-пищэводного перехода по данным фцброэзофагогастроскопии, рентгенологического исследования пищевода и желудка, постоянной пшцаводной и желудочной pH метрки, ззсфггокардкоманометрии. Эндоскопическое исследование в этой группе больных выполнялось всем пациентам как в экстренном порядке при поступлении в клинику, так и с контрольно-диагностической целью на 5-7 сутки от на-

чада заболевания.

Рентгенологический метод включал в себя полипозиционное исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью, сочетающее рентгеноскопию с помощью электронно-оптического преобразователя, что позволяло визуальы оценивать функциональное состояние пи-щеводно-желудочного перехода, а также рентгенографию с использованием диафрагмирования и минимальными экспозициями.

Постоянная желудочная и пищеводная рН метрик проводилась с использованием специально сконструированного 3 оливного рН зонда, содержащего стандартные сурьмяно-каломельные электроды. Последние располагались на расстояния 50 мм друг от друга. Регистрацию показателей осуществляли визуально на ацидогастрометре АГМ-10-01.

Эзофагокардиоманометрия проводилась с использованием методики "открытых катетеров" с применением круглого полиэтиленового катетера с наружным диаметром 5 мм, внутри которого были помещены две трубки с внутренним диаметром 2мм. Наружные отверстия обоих внутренних катетеров располагались на расстоянии 50 мм друг от друга. Просвет каждого из них промывался физиологическим раствором со скоростью 0,5 мл/мин с целью создания гидравлического сообщения между внутрилросветным давлением пищевода с одной стороны и воспринимающей мембраной чувствительного тензсметри-ческого электромагнитного датчика (Pressure-transducer 746 фирмы Siemens), с другой. Электромагнитные сигналы с датчика замыкались на физиологическом самописце Mingograf 34 фирмы Siemens-Elema.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась путем амбулаторного обследования и комплексного обследования в стационаре. Срок наблюдения составил от 1 до 15 лет.

С целью изучения функционального состояния печени у больных с синдромом М-В в отдаленном периоде было проведено биохимическое исследование крови /урозень билирубина, АЛТ, ACT, щелочная фосфатаэа/, а таккз ультразвуковое исследование генатопанкреати-ческой области на аппарате SAL-77 фирмы "Toshiba".

Статистическую обработку полученных данных проводили ка ЭВМ PC XT. . При составлении программ использовали алгоритмы из руко-

- 8 -

водства Н И. Вальзачеза и М.И.Римжа (1989).

Результаты собственных исследований.

Изучение функционального состояния ж&лудочко-пищеЕодаого перехода было проведено у 49 пациентов, не подвергшихся оперативному лечению. По данным опроса было установлено, что у 5 пациентов имелись жалобы на наличке периодической отрыжки кислым желудочным содержимым, у 28 чел. отмечалась изжога, особенно беспокоившая при работе в наклонном полоа«нии,35 чел. жаловались.на болевые ощущения в эпигастральной области и в проекции низшей трети грудины, особенно после приема кислой пищи.

При эндоскопическом исследовании у 38 из 49 пациентов обна-рухвны явления катарального эзофагита нижней трети пищевода. У 41 пациента зафиксированы явления хронического гастрита. Признаки неполного смыкания кардии или ее зияния выявлены у 18 чел. Диагноз скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГГОД) установлен у 32 пациентов. ...

По данным рентгенологического исследования диагноз скользящей ГПОД установлен у 23 из 4Э чел. Нарушений мсторчо-звакуатор-ной функции желудка не выявлено ни у одного больного.

По данным постоянной далудочлой рН метрки у 94% обследованииу. пациентов зафиксирован повышенный и нормальный уровень ба-ваяьной желудочной секреции. Ш данным постоянной пищеводной рН метрии у 41 из 49 пациентов/отмечались признаки гастроэзофаге-ального ре(?ж)кса различной степени интенсивности. Выраженность рефлюкса закономерно увеличивалась з положении пациентов на правом беку, а тагае при проведении различных функциональных проб. Наибольшая вырадазнность лвлудочне-пищеводного рефлюкса была зафиксировала на уровне 2 см над уровнем дкафрь.'мы. При проведении функциональных проб появление желудечно-пище водного рефлюкса зафиксировано у 26 пациентов на уровне.2 см над уровнем диафрагмы.

Результаты ззофагокардиоманометрга у 49 обследованных больных с синдромом М-В сравнивались с данными аналогичного исследования у 20 чел. из контро.сьнсй гругаш. Приенакя ивяоетаточяаатк запиратслыюго аппарата кардии были обнарулаэяы у 37 из 49 чел. Нарушений • сократительной способности и перистальтики пищевода в виде наличия различных амплитуд сокращения,спонтанных или мнеге-

фазных волн большой продолжительности,кроме одного больного, обнаружено не было.

Таким образом, у подавляющего большинства обследованных пациентов имелись признаки недостаточности запирательнсго аппарата кардии.

В результате гистологического исследования участков желудочной стенки били обнаружены дистрофические процессы в слизистой оболочке кардиального отдела желудка. Степень выраженности этих процессов варьировала от умеренных вплоть до выраженных ат-рофических изменений слизистой в виде метаплазии эпителия по кишечному типу. При исследовании биоптатов печени были установлены явления жировой дистрофии в сочетании с участками некробиотичес-ких изменений печеночной паренхимы, хотя признаков цирроза печени не было выявлено ни в одном наблюдении.

У детей было установлено две группы причин, игравших валюта роль в патогенезе. К первой относилась повышенная ранимость слизистой келудка в сочетании с хрупкостью на фоне острой респираторной вирусной инфекции, что в сочетании с сильным кашлем легко приводило к образованию кровоточащих разрывов кардки ( 9 чел.). Ко второй группе (4 чел.) относились дети с высокой хронической непроходимостью, обусловленной пилоростенозом, что сопровождалось гипотрофией и истончением- кедудочной стенки на (фоке частых повторных рвот.

В диагностике синдрома Ц-В ревакхцэе значение принадлежи» фпброэзофагогастродуоденосксшш с использованием аппаратов с торцевой оптккой. Данное исследование выполнено у 152 пациентов. Дли правильной оценки полученных данных существенное значение имел срок от момента возникновения трещгаы до выполнения эндоскопического вмешательства. КровотЬчащио трепина кардии сочетались в 65% наблюдений со скользящей грыжей пдаеводного отверстия диафрагмы-, недостаточность карлик в сочетании с зеофагитом установлена в 73Х случаев. При наличии скольвяеэй ГГОД чаще откеча-лось. образование множественных и более протяженных «редан, чем при ее отсутствии.

Гзгкза сгокеаь кроглясязра (дефицит менее 20% объема цирку • лируащей крови) имела место у 89 Ссльачк (62 мреслых и 7 /¡е-

тек). Примечательным для этой группы пациентов являлось вполне удовлетворительное общее состояние при поступлении в клинику. У большинства из них (72 чел.) имела место одна волна кровотечения и у подбвллющего -шала лиц ( 85 чел.) гемодинамические показатели (АД и пульс) оставались в пределах нормы. При эндоскопии (93 чел.) факт кровотечения отсутствовал. Характерным для всех больных являлся поверхностный разрыв слизистой желудка и пищевода.

Принимал: во внимание вполне удовлетворительное общее состояние большинства больных, незначительные отклонения от нормы ге-модинамических показателей, констатацию факта остановки кроЕоте-чекия и поверхностный характер разрыва слизистой желудка, -.ш считали оптимальным методом лечения пациентов с легкой степенью кровопотери местную медикаментозную гемостатичеекую терапию: ан-тацидные препараты в охлажденном виде.антифибринолитические препараты и др. V всех больных отмечался стойкий гемостаз в ближайшем и отдаленном периоде.

Средняя схапгнь кровопотери /дефицит от ¿ОХ до ^0%, объема циркулирующей крови/ была зафиксирована у 29 взрослых пациентов и 5 детей. Практически у всех больных зтой группы, как и преды-дуг;ей, кровотечение в виде кровавой рвоты или мелены носило анамнестический характер. В клинической картине чаще доминировала одна волна кровотечения /15 чал/, две волны геморрагии в анамнезе было у 15 чел. В приемном отделении ни у одного из пациентов не было зафиксировано продолжения кровотечения. В дальнейшем, в условиях стационара, рецидив геморрагии возник у 2 больных. При эндоскопии чаще наблюдались трещины,проникающие до подслизистого слоя. У.19 чел. констатировано наличие крови в просвете желудка и умеренная геморрагия из тренда.

Лечебная тактика применительно к больным со средней степенью кровопотери была двоякой. При отсутствии признаков продолжающегося кровотечения по клияико-зядсокоиическим данным (прекращение рвоты, с лабильная.гемодинамика*- отсутствие следов алой крови в просвете пищевода и желудка, наличие плотного тромба или сгустка фибрина на дне ■ трещины) проводилось медикаментозное ге-мостатичзское лечение (15 чел.). При продолжающейся геморрагии из относительно неглубоких трещин и устойчивых гемодинамических

показателях применялась эндоскопическая остановка кровотечения (19 ч-зл.). Из них 8 Сольным выполнена диатермокоагуляция трещин, 9 чел. производилось обкалывание краев разрыва масляными препаратами, 2 ч-эл. наносились пленкообразующие препараты. Рецидива геморрагии ь результате выбранной лечебной тактики не было отмечено.

Тяжолэя- стопсиь крозопогеря при поступлении, характеризовавшаяся дефицитом объема циркулирующей крови свыше >0 У,, была констатирована у 97 чел. (в том числе у 5 детей). У большинства пациентов этой группы оно носило волнообразный характер. Так, на момент поступления з стационар, одна волна кровотечения наблюдалась только у 1/3 от общего числа больных (у 33 из 07). В остальных случаях (54 чел.) имелось две (50 чел.), три (13 чел.) к даже четыре (у 1 чел.) волны кровотечения. При эндоскопии свежая кровь в просвете гэлудка и пищевода б момент ■ исследования клалась 'у 32 чел. У 9 больных отмечалось активное кровотечение кз сосудов, расположенных в дне глубокой трещины. У 35 человек трещины были прикрыты рыхлим, неплотным тромбом красного цвета и лда> у 5 выполнены фибрином.

Б этой группе больных рецидив лелудочного кровотечения имел место в 72,21 случаев и наблюдался почти в разной степени одинаково часто на протяжении 24 часов. По истечении суток с момента остановка кровотечения рецидива геморрагии не было отмечено ни в одном случае. Все пациенты о тяжелой степенью кровопотери подразделялись нами на три клинические группы: 1/ с сстаковгхиимся кровотечением. 2/ с повторяющимся кровотечением и 3/ с продолжающейся геморрагией. Такое деление более -точно характеризовало состояние больного и облегчала выбор рациональной хирургической тактики.

Лечебная тактика по отношению к данной группе больных за двадцатилетний период юянических наблюдений з целом не претерпела существенных изменений в нашей клинике. В ее основе всегда оставался принцип активного хирургического подхода Однако, в результате анализа накопленного опыта, были разработаны дополнительные критерии, определяет»» наиболее рациональную схему оперативкой тактики в этой группе Сольных. Так, до широкого внедре-

ния эндоскопии, выбор метода лечения основывался, главным образов, ка установлении клинико-лабораторных признаков тяжелой степени кровопотери .в сочетании с характерным анамнезом заболевания. В дальнейшем, время производства операции стало определяться степенью гемостаза ( в виде констатации факта остановившегося, повторяющегося или продолжающегося кровотечения) с учетом данных эндоскопии. В последние годы в качестве дополнительного критерия учитывался также фактор времени, прошедшего с момента последней волны кровотечения.

Наиболее тяжелую группу представляли пациенты, доставленные с признаками продолжающегося желудочного кровотечения (15 чел. . Клиническая картина у них характеризовалась прогрессирующим ухудаением общего состояния, повторяющейся рвотой алой кровью, меленой и крайне неустойчивой гемодинамикой вплоть до развития коллапса. Применительно к этим больным необходимость выполнения хирургического вмешательства в ближайшие часы от поступления не вызывала сомнений. Промедление, с операцией представляло высокую степень риска для жизни больных. Экстренному хирургическому вмешательству подверглось 14 из 15 больных. Все они оперированы в среднем через 2,5 часа от поступления. При этом 3 чел., в связи с продолжающимся у нкх массивным характером геморрагии, были доставлены в операционную непосредственно из приемного отделения. Один больней рвр был доставлен в агоналыюм состоянии и умер е течение ближайшего часа от поступления.

Для больных в груме пациентов с повторяющимся кровотечением (46 чел.) характерным являлось наличие в анамнезе двух (25 чел.) или трех (15 чел.) вода геморрагии. Однократное кровотечение имело место только у 6 пациентов. Непосредственно при поступлении в клинику признаков активной геморрагии из трещин в виде кровавой рвоты, или мелены не отмечалось. Вместе с тем, гемостаз носил неустойчивый характер и не исключалась возможность его рецадив;;, что привело бы к срыву и без того ослаблен-ньх предшествующей тяхелой острой кровопотерей, компенсаторных возможностей организма пациентов. Наша лечебная тактика по отношению к этим больным заключалась з раннем производстве хирургического вмешательства. Срочной . операции подверглись 44 из 46

больных. Она производилась в пределах -4 - 7,5 часов / в среднем 5,5 часов/ от момента поступления пациентов в стационар. У 2 больных первоначально была предпринята попытка достижения гемостаза путем эндоскопической диатермокоагуляции. Однако в обоих случаях остановка кровотечения носила кратковременный характер. В ближайшие часы наступил рецидив геморрагии, послуживший непосредственной причиной смерти одного из них.

К пациентам с остановившимся кровотечением (36 чел.) , относились больные с одной, но достаточно массивной волной геморрагии, которая имела место, как правило, в среднем свыше 10 часов до обращения в стационар. При поступлении общее состояние их было компенсированным. Гемодинамические и гематологические показатели оставались стабильными. Однако не исключалась возможность рецидива кровотечения з ближайшие часы после поступления, что имело место у 4 пациентов.

Принимая зо внимание одноволновой. характер кровотечения, компенсированное общее состояние больных, стабильные гемодинамические и гематологические показатели в момент поступления, мы первоначально полагали, что у Есех этих пациентов . имеет место устойчивый гемостаз и нет достаточных оснований для. производства хирургического вмешательства. ■В связи с этим, в первые годы своей работы мы занимали по отношению.к этим больным активно-выжидательную тактику с акцентом на проведение интенсивной гемоста-тической терапии. Однако, с накоплением опыта, было установлено, что такая позиция оправдала себя чуть больше, чем у полоеины больных. . У 17 из 36 пациентов в сроки от б до 2С часов от поступления последовал рецидив желудочного кровотечения. Ретроспективный анализ выявил при этом четкую взаимосвязь мехду рецидивом геморрагии и скоростью кровопотери при первой волне кровотечения. Так, из 17 больных, у которых последовал рецидив кровотечения, первая волна геморрагии характеризовалась быстрой скоростью кровопотери (свыше 300 мл/час) . У 9 из них наблюдался, коллапс. Вместе с тем, у остальных 19 Чел. первичная волна геморрагии характеризовалось 'замедленной скоростью кровопотери (менее 300 мл/ час). Это находило свое отражение и в клиническом течении заболевания. . Общее состояние больных, как.правило, страдало в мекь-

шей степени. Коллапс наблюдался толы-о у 2 чел. •Ображаемость за медицинской помощь» носила запоздалый характер. Бее они поступили е клинику спустя сутки от момента начала кровотечения.

Наступившая новая волна геморрагии явилась основанием к незамедлительному производству операции. Хирургическому вмешательству подверглись все- 17 чел. При этом время выполнения операции причлось в среднем на 15,5 часов от момента поступления больных в клинику. У всех оперированных при. гастротомии были выявлены активно кровоточащие трещины со скоплением свехей крови в просвете желудка.

Еще 7 из 35 больных, были подвергнуты оперативному вмева-тельству из-за сомнения в надежности гемостаза. У 5 из них кровотечение во время первой и единственной волны геморрагии в анамнезе носило замедленный характер. Эти пациенты поступили в клинику з промежутке от 25 до 36 часов от начала заболевания. У остальных 2 больны/, имелось сочетание синдрома М-В и язвы ли дудка или 12перстной юшки. Произведенная операция показала, что у первых 5 пациентов гемостаз носил устойчивый характер: у них отсутствовали следы крепи в просвете келудочно-кивечного тракта, трещины были выполнены фибрином, причем у одного больного разрыв длиной 4 см имел очень плотные края. У двух других больных основным источником геморрагии являлись кровоточащие язвы желудка, или 12 перстной киши, • что касается трещин, то последние в момент операции не кровоточили и были прикрыты плотным сгустком фибрина.

Таким образом, отсроченному оперативному лечению подверглись 24 из-36 больных, поступивших е клинику в состоянии остановившегося желудочного кровотечения. Оставшиеся 12 пациентов не были оперированы. Все эти пациенты поступили спустя 36 часов от момента начала кровотечения. При эндоскопическом осмотре у всех имелись трещины, покрытые фибрином, без признаков активной геморрагии. В последующем, за все время пребывания в стационаре рецидива кровотечения у этих пациентов не отмечалось.

Установленная нами взаимосвязь между кровотечением и последующим его рецидивом, с одной стороны, и скоростью геморрагии при первой его волне,с другой стороны, позволила придти, к следу-

гацему заключению. При одноволноиом характере- кровотечения с быстрой скоростью геморрагии (евьме 300 мл/час), рецидив его весьма вероятен. Этим больным показано оперативное лечение в бли.чайаие часы от поступления в гашнику после эндоскопического исследования к кратковременной предоперационной подготовки. При одноволнозом характере геморрагии, не с замедленной скоростью кровотечения '(ни»? 300 мл /час) , рецидив кровотечения маловероятен. Применительно 1С данной группе больных оправдана активно-выжидательная такгшеа в условиях хирургического стационара с акцентом на проведение гемостатической терапии, включая эндоскопические методы гемостаза.

Особенности ¡грсизЕодстиа. операции при синдрома ¡1 ■ В. Всего оперативному лечению подвергся 82 из 97 больных поступивших с тяжелей степенью кровопотери. Методом выбора остановки кровотечения являлось простое зашивание трещин нерассасывашдася шовным материалом , что практически во всех случаях позволяло достичь надежного гемостаза. Только у одного больного это пособие пришлось дополнить перевязкой легой желудочной артерии /оперший типа Стойка/. Особое внимание в последние годы уделялось одновременной хирургической коррекции скользящей грата пищеводного отверстия диафрагмы, при обнаружении последней. Данное вмешательство выполнено у ? пациентов по способу Лейтеста. У 4 из них оно дополнено фундопликацмей по Ниссену и диафрагмофундопексией. При этом верхняя часть гастротомичесгаяс евов оказывалась прикрытой дополнительной "манжеткой" из желудочной стс-нки.

При сочетании синдрома и-В с хронической каллезной кровоточащей язвой зкэлуд!» или 12перстной кишки последняя рассматривалась как основное заболевание, а синдром М-З - как вторичный процесс. В этих случаях, несмотря на тяжесть состояния больных, мы считали правильным производство хирургического вмешательства, направленного , в перЕую очередь, на ликвидации язвенного источника кровотечения. Во Есех 4 случаях произведена резекция мэлуд-.ка по Бильрот-2.в модификации Гофкейетер-Флнстерера с одновременным зашиванием'кровоточащих треда кардиопищэводного отдела. У всех больных послеоперационная период протекал гладко.

При сочетании синдрома М-В с острой.кровоточащей язвой тела

желудка (1 чел.) выполнено иссечение язвенного дефекта и зашивание трещины е..благоприятным исходом.

При наличии синдрома М-В и хронической неосложненной язеы двенадцатиперстной кишки (2 чел.) предпочтение отдавалось зашиванию разрывов слизистой желудка и выполнению селективной проксимальной ваготомии.

Рецидив желудочного кровотечения в послеоперационном периоде наблюдался у 5 больных. Причины его можно разделить на дье группы: диагностические ошибки и погрешности в технике производства операции. К диагностическим ошибкам относили^: ке зашитая одна из множественных трещин желудка /1/, не выявленный разрыв слизистой абдоминального отдела пищевода /1 /, не установлен второй источник геморрагии - кровотечение из язвы 12 перегной кишки /1/. Сшибки в технике зашивания трещин привели к рецидиву кровотечения у 2 больных. В одном из этих наблюдений ивы были наложены на слизистую без подхвата подслизистого и мышечного слоев. Во втором случае не была зашита пищеводная часть эзофаго-глрдиальной трещины.

В послеоперационном периоде наибольший удельный вес составляли осложнения септического характера. Среди них преобладаю нагноение послеоперационной раны, что имело место у 17 из 85 оперированных больных /20%/. Довольно высокая частота данного осложнения была связана с повьглешшм инфицированием предбрюшин-ной клетчатки при производстве гастротомии. В последние 5 лет, в связи с внесением соответствующей коррекции в течение хода опе-. рации, заключавшееся в дополнительном отграничении мягких тканей брюшной стенки и строгом соблюдении правил асептики,данное осложнение удалось свести до минимума Другим нередким осложнением являлось развитие алкогольно-соматического делирия, что наблюдалось у 15 больных /17,6 %/.

Из 37 пациентов, поступивших в клинику с тяжелой степенью кровопстери, умерло 9 чел. , что составило 9,32. При э-гом среди }5 иеоперироващшх больных умерло 2 чел. , а среди $2 больных, подвергшихся х/рургическому вмешательству, умерло 7 чел./7,6%/

Отдаленные результаты лечения неоперированных больных изучены у 47 пациентов. Из иих 14 чел. были исследованы пепосредс-

твенно в стационаре. Рецидив кровотечения зафиксирован лишь у одного больного. Повторное кровотечение возникло через 5 лет после первичной госпитализации. Комплексное исследование установило, что у большей части этих больных сохраняется сниженная сфинктерная функция капии. Вместе с тем, выраженность гастроэзо-фагеального рефлюкса была несколько меньшей, по сравнения с ранними сроками.

Отдаленные результаты среди оперированных больных изучены у 34 пациентов, при этом 10 из них были обследованы в стационаре. Рецидив кровотечения из трещин кардиопищеводной области зафиксирован в различные сроки после выписки у 4 пациентов. Повторное кровотечение последовало в сроки от 2 мес. до 4 лет. У всех этих больных.рецидив кровотечения не потребовал хирургического вмешательства, гемостаз был достигнут с помощью гемостатической терапии. По данным ззофагокардиоманометрии и результатам пищеводной рН метрии снижение тонуса запирателыюго аппарата кардии и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса были более значительными, чем в группе кооперированных больных в отдаленные ерс;У1 наблюдения.

Что касается исследования сос. жния печени по данным биохимического исследования и результатам УЗИ, то выраженных сдвигов в состоянии печеночной паренхимы установлено не было.

■ВЫВОДЫ: . ' ' " .

1. Предрасполагающим фактором в развитии синдрома Маллсри -• Вейсса является недостаточность замыкателького аппарата кардии, как изолированная ее форма* так и. обусловленная существованием скользящей г ржи пищеводного отверстия диафрагмы. Неблагоприятным фоном, способствующим возникновению заболевания, слукат дистрофические процессы в слизистой кардио-пищеводной области.

2. Основным методом диагностики, синдрома Маллори-Вейпса, одновременно'.'оказывающим' влияние на выбор характера лечения, является фиброэзофагсгастросчопия.

3. Лечебная тактика, при синдроме Маллори-Вбйсса определяется величиной кровопотери, степенью гемостаза и скоростью крово-

течения.

4. При легкой и средней стеиени кровопотери в условиях остановившейся геморрагии показана медикаментозная терапия. При нестабильном гемостазе или продолжающемся кровотечении предпочтение следует отдавать методам эндоскопического гемостаза.

5. В условиях тяжэлой степени кровопотери и продолжающемся кровотечении, а также при повторяющемся /рецидивирующем/ характере геморрагии, показана операция, соответственно, в экстренном и срочном порядке.

6. В условиях остановившегося /одноволнового/ характера кровотечения при тяжелой степени кровопотери, тактика лечения определяется скоростью геморрагии. При быстрой скорости кровотечения показана операция в срочном порядке, при замедленной - медикаментозная терапия.

7. Операцией выбора при синдроме Маллори-Ёейсса является простое зашвание трещины желудочно-пищеводной области. При обнаружении скользящей грыки пищеводного отверстия диафрагмы показано ее устранение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В процессе диагностики синдрома !лаллори-Вейсса на догоспитальном этапе основн&м клиническим симптомом, позволяющим заподозрить данное заболевание, следует считать появление следов алой крови в рвотных массах после приступа ротных сокращений или после внезапного резкого повышения внутриорюшного давления. Характерным признаком у взрослых пациентов является предшествующее злоупотребление алкоголем.

В педиатрической практике угрожаемыми группа™ по развитию данного заболевания являются дети с хронической высокой непроходимостью, приводящей к г.ерерастякению гелудка с повторяющейся рвотой,либо с наличием преморбидного фона в виде острого респираторного вирусного заболевания с явлениями об'-груктивного брон-

хита, сопровождающегося сильным 1сашлем и в отдельных случаях рвотой.

В условиях стационара ведущее диагностическое значение имеет экстренная фиброззофагогастродуоденоскопия с применением эндоскопов с торцевой оптикой. С целью улучшения распознавания кровоточащих трещин классическое положение больного на левом боку с приподнятым головным концом может быть дополнено исследованием в положении на спине или правом боку, а в отдельных случаях, если позволяет состояние пациента, даже сидя. Для получения более тщательной информации о характере треву.н необходимо использовать инверсионную кардиоскопию.

Лечебная тактика при синдроме Ыаплори-Вейсса должна основываться на величине кровопотери с учетом степени гемостаза и скорости кровотечения.

При легкой степени кровопотери показано проведение медикаментозной гемостатической терапии, включающей антацидные препараты в охлажденном виде, местное применение антифибринолитичес-ких лекарственных средств. В отдельных случаях показано назначение противорвотных средств типа церукала, а также препаратов, улучшающих функцию печени.

При средней степени кровопотери больных следует подразделять на две клинические группы. . К первой группе относятся больные с признака},м устойчивого гемостаза по клинико-эндоскопическим . показателям /отсутствие кровавой рзоты при поступлении, стабильная гемодинамика, отсутствие следов крови в просвете желудка, плотный тромб из фибрина на трещина/. Таким больным проводится консервативное лечение. Ко второй группе относятся больные с признака».® неустойчивого гемостаза, которым показано использование методов эндоскопического гемостаза.

При тяжелой степени кровопотери основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Сроки выполнения операции определяются степенью гемостаза При. продолжающемся.кровотечении показано экстренное оперативное Емевательство. При повторяющемся кровотечении /наличие двух и более волн геморрагии в анамнезе/ операция производится в срочном порядке. В условиях остановившегося кровотечения /одна волна геморрагии в анамнезе и признаки

устойчивого гемостаза/ лечебная такт..ка определяется скоростью кровотечения. При быстрой скорости кровопотери показано выполнение хирургического вмешательства в срочном порядке, при замедленной - проводится консервативное лечение.'

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение синдрома Маллори-Вейсса //Вестник хирургии. -1990. -Н б. -С. 121-122( соавт. Горбачев В. Е ,№шлев М. П.)

2. Сиидром Маллори-Вейсса у детей //Вестник хирургии. -1990. -К 10.-С.65-67 (соавт. Шэмис А.Я. .Королев М.Е)

3. Синдром Маллори-Вейсса. (Обзор литературы) //Вестник хирургии. -1991. -К 2. -С. 147-151. (соавт. Мирошников Б. И.)

4. Патогенез,клиника и диагностика синдрома Маллори-Вейсса //Вестник хирургии.-1991.-Ы 6.-С. 7-11 (соавт. Шрошников Б. К .Королев Ы.Е)

Подписано к печати о Д., 10.92г.

Печать офсетная. Бумага для мнокит.апп.

Тираж 100 экз. Заказ )Г- 963

Объем 1,23 п.л. Формат 60x84 1/16 Бесплатно.

190031,Санкт-Петербург, Московский пр.9

ТипЛШ1Тг