Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты применения селективной проксимальной криовагоденервации в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Зеленцов Иван Валерьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ КРИОВАГОДЕНЕРВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14 00 27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» (ректор—член-корр. РАМН Ястребов А.П.), Уральском отделении Российской Академии Наук (директор—член-корр. РАН, Устинов В.В.), на базе Центральной городской больнице №1 г. Екатеринбурга (главный врач—Степанов А.И.)

Научный руководитель: Лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Козлов В.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ходаков В.В. кандидат медицинских наук Карачев П.Д.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «Д^» <жХ/Дл2004 г. в <[0 —Часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.102.01 Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина,3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА (г.Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Руднов В.А.

2,005-4 з

Актуальность проблемы

На современном этапе не оставляют сомнений успехи медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Последние десятилетия прошлого века внесли радикальные изменения в понимание патогенеза язвенной болезни и ее лечение благодаря внедрению мощных антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori.

За последние годы количество операций по поводу неосложненной дуоденальной язвы уменьшилось на 75% (Dietz W., 1988). При этом отмечается явная тенденция роста числа случаев осложненного течения этого заболевания, нуждающихся в оперативном лечении. Во многом это обусловлено неадекватностью проводимого медикаментозного лечения и профилактики рецидивов [Абрамычева Е.Д.,1991; Бачаев Е.И, 1991, 1992; Старостенко И.Н., Прейгель И.А., 1992].

Одним из грозных осложнений является перфорация язвы. В экономически развитых странах это осложнение встречается в 7-10 наблюдениях на 100 000 человек в год (Шорох ГЛ., Соломонова ГА., 1996; Schreiber H.W., 1988). По данным международных когортных исследований, летальность за последние 30 лет не имеет тенденции к снижению и составляет 5-13% (Jordan P.H., 1991; Muholland M.W., 1996). Отечественные авторы указывают, что количество операций по поводу перфоративной язвы ДПК за последние 10 лет выросло в 2 раза, а летальность возросла на 20-25% (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1990; Булгаков Д.А., Дивилин В.Я., 2002; Панцырев Ю.М., Михалев А.М., 2003). В городе Екатеринбурге за этот же период количество таких пациентов выросло с 161 до 436, то есть в 2,7 раза.

За последние годы изменилось не только количество больных перфоративной язвой ДПК, но и их возрастной состав. Так, в США среди больных, госпитализированных по поводу данного заболевания, численность группы пациентов в возрасте старше 60 лет увеличилась до 40-48% от всех наблюдений. В Англии и Шотландии среди страдающих язвенной болезнью также отмечается увеличение контингента пожилых больных. В Норвегии и Германии средний возраст больных, у которых заболевание осложнилось перфорацией, увеличился почти на 20 лет, то есть с 40 до 60 лет. Подобная трансформация возрастного состава пациентов, по данным некоторых авторов, имеет место и в России. Таким образом, современные методы консервативного лечения не снижают частоту развития осложнений язвенной болезни, а лишь отодвигают их на более старший возраст. В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной лечения и

•»ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

¿TSfctg

требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов (Булгаков Д.А., Дивилин В.Я., 2002).

Высокий процент перфораций хронической язвы ДПК объясняется не только неэффективностью или недоступностью медикаментозного лечения, но и тем, что у значительного числа больных прободение язвы происходит на фоне бессимптомного течения заболевания. Количество таких пациентов, к которым медикаментозная терапия не может быть применена, по данным разных авторов, колеблется от 19 до 67 % (Поташов В.Л., Морозов В.П., 1997; Утешев Н С, Гуляев АА, 2003).

В настоящее время применяются следующие способы хирургического лечения перфоративной язвы ДПК: ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка, ваготомия.

Ушивание прободной язвы является наиболее простой и малотравматичной операцией, не требующей высокой квалификации хирурга, однако не влияющей на этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни. Рецидив язвенной болезни после ушивание превышает 50% (Сацукевич В.Н., 2001; Утешев Н.С., 2003; ЕАВасильева, 2004.), 75-80% прооперированных пациентов отмечают клинические проявления язвы, почти каждому второму из них впоследствии требуется повторное оперативное вмешательство (Майсгренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000).

Долгое время основным радикальным способом хирургического лечения ЯБ ДПК (Гьго резекция желудка. Положительной стороной этого вмешательства является низкий процент рецидивов язвы.

К недостаткам резекции желудка следует отнести большое количество послеоперационных осложнений и высокую (10-12%) летальность (Перегудов СИ., 1998) у больных с перфоративной язвой ДПК. Кроме того, в отдаленном периоде по данным разных авторов у 10-47% развиваются пострезекционные расстройства, такие как демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза, приводящие к значительному снижению качества жизни и длительной потере трудоспособности (Курыгин А.А., 2001; Кутяков М.Г., Хребтов ВА, 1997; Тутченко Н.И., 1992).

Стволовая ваготомия малотравматична, быстро выполнима, проста технически, но сопровождается денервацией всех органов брюшной полости, что сопровождается целым рядом постваготомических расстройств.

Селективная проксимальная ваготомия лишена этих недостатков, но достаточно сложна технически, нуждается в «особых знаниях и навыках хирурга» (Майстренко НА,

Мовчан К.Н., 2000), длительна по времени, имеет ряд специфических осложнений (Мельник А.И., 1986; Johnston D., 1975).

Все это делает актуальным поиск новых способов выполнения данного вмешательства. Наша клиника более 20 лет занимается вопросами лечения осложненной язвенной болезни ДПК (Карачев П.Д., 1988). В 1988 году И.В. Козловым был предложен оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации (СПКВД). В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. На данный способ получен патент Госкомизобретений России № 2063181 (приоритет изобретения от 03.09.1992 г.) Теоретическому обоснованию и разработке методики операции посвящена диссертационная работа Овчинникова В.И. (1995). Гистологические исследования, проведенные в сроки до 1 года с момента криовоздействия подтвердили выраженность деструктивных изменений нервных волокон в отдаленном периоде. Изучение «запаса прочности» стенки желудка к холодовому воздействию подтвердила безопасность выбранных параметров.

Методика была отработана в эксперименте на животных и показана возможность ее применения в клинике, было прооперировано 20 больных с язвенной болезнью ДПК.

Но говорить на основании 20 случаев об эффективности вмешательства нельзя. У врачей нашей клиники при использовании криовагоденервации создалось благоприятное впечатление об этой методике. С 1994 года эта операция при осложненной язвенной болезни ДПК в нашей клинике применяется все чаще и чаще. За период с 1994 по 2000 год прооперировано 530 человек, из них 339 по поводу перфоративной язвы ДПК. Однако, для обоснованного вывода о возможности широкого применения криовагоденервации и включении ее в список общепринятых методов лечения, необходимо было изучить ближайшие и отдаленные результаты этой операции у достаточно большого количества больных.

Абсолютное большинство авторов при оценке отдаленных результатов используют шкалу Visick. Недостатком этой методики, разработанной в 1948 году, являются низкая чувствительность, невозможность оценить некоторые стороны состояния и качества жизни пациента, такие как жизнеспособность, социальное, психическое функционирование и др. (Кузин М.И., 2001).

В настоящее время все шире применяются методики оценки качества жизни. Обязательное включение этого показателя входит в методические стандарты испытаний методов лечения и профилактики (Власов В.В., 2001; Emeison J. D., 1984; Der Simonian R, 1982). Под качеством жизни понимается интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного,

основанная на его субъективном восприятии. В доступной нам литературе мы не нашли работ, где была бы дана сравнительная оценка качеству жизни язвенной болезнью ДПК до и после операции. А между тем такое сравнение явилось бы наиболее объективным и значимым в оценке результатов различных видов оперативных вмешательств.

Наиболее известным медицинским центром, занимающимся вопросами изучения качества жизни, является The Health Institute, New England Medical Center, Boston. Мы связались с сотрудниками этого научного центра, и после личных консультаций было решено провести совместную программу по изучению качества жизни пациентов. За основу нами взята анкета MOS SF-36.

Учитывая то, что работ по исследованию качества жизни у больных с язвенной болезнью, прооперированных по поводу прободной язвы, нет, а нами такое исследование только начало проводиться, и достаточных материалов также нет, решено было сравнить качество жизни прооперированных пациентов со средними показателями в популяции. Считаем, что такое сравнение будет правомочно и для оценки других видов вмешательств, если за эталон будет браться одни и те же показатели качество жизни.

Во многих развитых странах в рамках международного проекта оценки качества жизни (International Quality of Life Assessment Project) были проведены исследования норм SF-36 для здорового населения и параметров качества жизни у групп больных рядом хронических заболеваний. Однако в доступной литературе мы не обнаружили работ, посвященных исследованию норм SF-36 для здорового населения в России. Поэтому в качестве эталона были использованы нормы, полученные в ходе популяционных исследований в США (J E. Ware, Jr., 1994).

Решению указанных вопросов и посвящена данная работа.

Цель и задачи

Цель: Показать, что селективная проксимальная криовагоденервация по разработанной нами методике является достаточно эффективным, малотравматичным, простым в исполнении способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией, который может широко применяться в клинической практике.

Задачи:

1. Показать, что селективная проксимальная криовагоденервация не сопровождается возникновением специфических интраоперационных осложнений.

2. Указать, что ближайший послеоперационный период после селективной проксимальной криовагоденервации протекает благоприятно.

3. Показать, что у большинства больных применение селективной проксимальной криовагоденервации сопровождается хорошими отдаленными результатами.

4. Доказать, что качество жизни больных перфоративной язвой ДПК после селективной проксимальной криовагоденервации существенно не отличается от средних показателей в популяции.

5. Указать, что предложенная нами методика СПКВД может быть широко применена при лечении больных с перфоративной язвой ДПК.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале доказано, что разработанная и примененная в нашей клинике селективная проксимальная криовагоденервация является достаточно эффективным малотравматичным и простым способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией.

Впервые при изучении отдаленных результатов лечения больных перфоративной язвой ДПК применена разработанная нами анкета, а также опросник оценки качества жизни 8Р-36.

Практическая значимость работы

Включение новой, разработанной в нашей клинике, операции — селективной проксимальной криовагоденервации, в арсенал хирургических вмешательств при лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией, позволит уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

На ее выполнение затрачивается 5-10 минут. При этом не рассекаются ткани, не легируются сосуды. Операция проста в техническом отношении, не требует высокой квалификации хирурга, наличия дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом хирургическом отделении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная и примененная нами селективная проксимальная криовагоденервация малотравматична (не рассекаются ткани, не накладываются зажимы, не страдает связочный аппарат, не занимает много времени), характеризуется отсутствием специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также низкой летальностью.

2. Предложенная нами анкета, в сочетании с опросником качества жизни 8Р-36 более полно характеризуют отдаленные результаты лечения прооперированных больных, чем\Ыск.

3. Качество жизни пациентов, прооперированных по нашей методике, в сроки от 2 до 8 лет статистически не отличается от средней в популяции.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на международном симпозиуме «Достижения криомедицины» (Санкт-Петербург, 2001 год); заседании Ассоциации

хирургов Свердловской области (Екатеринбург, 2004 год); научно-практической конференции хирургов Российской федерации «Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004 год) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней №2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2004 год). По материалам диссертации опубликовано 7 научных статей.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений ЦГКБ №1 г. Екатеринбурга.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 24 таблицами и 3 клиническими примерами.

Содержание работы

В работу вошли истории болезни 339 больных, которым с 1994 по'2000 год была выполнена СПКВД по поводу прободной язвы ДПК. После лапаротомии производилась аспирация содержимого брюшной полости; отграничение зоны вмешательства; как правило, иссечение язвы ДПК в сочетании с различными видами дренирующих операций; повторная санация брюшной полости. Затем выполнялась разработанная в нашей клинике селективная проксимальная криовагоденервация.

Были изучены интраоперационные, послеоперационные осложнения и летальность. Для изучения качества жизни применялась анкета SF-36, разработанная в The Health Institute, New England Medical Center, Boston. В связи с тем, что в ней нет черт, характерных для язвенной болезни, нами была дополнительно к ней разработана собственная анкета. У 234 больных в сроки от 2 до 8 лет изучены отдаленные результаты.

Среди прооперированных больных мужчин было 307 (90,6%), женщин - 32 (9,4 %).

Возраст пациентов колебался от 16 до 82 лет (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных, прооперированных по поводу перфоративной язвы ДПК, по

возрасту.

К-во, % Возраст (лет) Количество пациентов %

До 20 лет 28 8,2

21-30 108 31,8

31-40 83 24,5

41-80 60 17,7

51-60 34 10,0

Старше 60 26 7,8

Всего 339 100

Средний возраст составил 37,5±15,22 лет. Из таблицы видно, что большинство поступивших—251 человек (74,0%), находились в трудоспособном возрасте. Наименьшая частота перфораций встречалась в группе старше 60 лет. Полученные нами данные не совпадают с мнением ряда авторов (Булгаков Д.А., Дивилин В.Я., 2002) об увеличении среднего возраста больных перфоративной язвой ДПК до 60 лет.

Из 339 поступивших больных язвенный анамнез отсутствовал у 85 (25,0%) человек. Пациентов, которым диагноз «язвенная болезнь» до операции, несмотря на наличие клинических проявлений, поставлен не был—80 человек (23,7%). То есть больных, у которых причиной первого обращения к врачу послужила перфорация, было 165 человек (48,7%). Обращает на себя внимание также то, что в течение первых трех лет после постановки диагноза «язвенная болезнь», наблюдается наибольшее количество прободений—71 человек (21,0%), в то время как в последующие годы частота возникновения данного осложнения распределяется более равномерно. Описание подобной закономерность в доступной нам литературе мы не встретили.

Большинство больных—220 (64,8%), поступило до 3 часов от начала заболевания. Наименьшее число пациентов —14 человек (4,1%), в группе поступивших более чем через сутки с момента перфорации.

У большинства больных—308 (90,9%), при поступлении наблюдалась типичная клиническая картина перфоративной язвы.

Интенсивность боли варьирована от незначительной у 22 (6,4%) человек до интенсивной—285 (83,9%) человек. При этом в значительном числе случаев боль была

локализована в эпигастральной области—162 (47,7%), а у 123 (36,2%) пациентов имела разлитой характер. На слабость жаловались 142 (42%), сухость во рту—146 (42,9%) больных. Рвота беспокоила 82 (24,2%) пациента.

Состояние 232 (68,5%) пациентов при поступлении было расценено как средне тяжелое, 102 (30,1%)—тяжелое, а 5 (1,4%)—удовлетворительное.

На обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободный газ выявлен у 209 (61,7%).

Ввиду неубедительной клинической картины в 75 (22%) случаях выполнена диагностическая лапароскопия.

Всем больным были выполнены общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. У большинства пациентов имелись отклонения в лабораторных показателях. Самые заметные изменения наблюдались в количестве лейкоцитов, средний уровень которых в периферической крови составил 11,4 ±4,1 х 109/л.

Значительная часть больных - 173 (51,0%) человека, имели сопутствующую патологию со стороны одной или нескольких систем органов. Наиболее часто встречалась патология системы дыхания — 68 человек (20,1%), вторая по частоте встречаемости, 59 пациентов (17,4%),—патология мочевыделительной системы.

В ходе операции в наибольшем числе случаев был выявлен диффузный перитонит —192 (56,9%) больных, местный—101 (29,8%). Разлитой перитонит был у 44 (12,8%) человек (Таблица 2).

Таблица 2

Распространенность перитонита.

---V. К-во, % Распространенность"""-— перитонита _ Количество пациентов %

Прикрытая перфорация 2 0,5

Местный перитонит 101 29,8

Диффузный перитонит 192 56,9

Разлитой перитонит 44 12,8

Всего 339 100

Прикрытая перфорация имела место у 2 (0,5%) пациентов.

У большинства пациентов— 241 (71,1%) выпот носил серозно-фибринозный характер, у 82 (24,3%)—серозный. Гнойный выпот был выявлен у 14 (4,1%) больных.

У всех пациентов перфоративное отверстие локализовалось на передней стенке

ДПК.

Всем больным была выполнена селективная проксимальная криовагоденервация по методике, предложенной Козловым И.В. Аппаратура для ее выполнения сконструирована и изготовлена в Институте физики металлов УрО РАН. Температура рабочей части криодеструктора составляет - 180 С. Техника СПКВД заключается в следующем. По передней поверхности желудка вдоль малой кривизны, отступя от ее края на 1 сантиметр, производится криовоздействие путем контакта насадки криодеструктора со стенкой желудка вверх от ветвей нерва Латарже с сохранением последних. Воздействие осуществляется поэтапно, путем перестановки насадки криодгструктора на следующий участок. Время воздействия на каждом участке 10 секунд. При достижении кгрдиального отдела желудка направление криовоздействия меняется - не вдоль малой кривизны, а от нее к углу Гиса до границы передней и задней стенки желудка. Для выполнения криовоздействия по задней стенке желудка была применена следующая техника. В бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки формируется "окно", в которое вводится криодеструктор и осуществляется криовоздействие на задней стенке, по локализации и методике, аналогичное проводимому по передней. "Окно" после воздействия ушивается (Рисунок 1). Для парасимпатической денервации большой кривизны желудка проводилось криовоздействие между желудком и правыми желудочно-сальниковымя сосудами. При этом не рассекаются ткани, не накладываются зажимы, не страдают кровоснабдение и связочный аппарат желудка.

Рисунок 1:1. Веточки блуждающего нерва; 2. Криодеструктор; 5. «Окно» в желудочно-ободочной связке.

Криовагоденервация является простой в техническом отношении операцией, может быть выполнена любым хирургом в каждом хирургическом отделении. Применяемые для СПКВД криодеструкторы могут быть использованы как для лапаротомных, так и лапароскопических доступов. В частности, наша клиника обладает опытом выполнения лапароскопической СПКВД при перфоративной язве ДПК. Кроме того, это оборудование может применяться для лечения целого ряда других заболеваний. Созданная аппаратура надежна в работе, проста в использовании и доступна по цене.

Необходимо отметить, что ни в одном из случаев выполнения криовагоденервации интраоперационных осложнений, как связанных непосредственно с криовоздействием, так и каких-либо других, выявлено не было. Во всех случаях время, затраченное на собственно криовагоденервацию, не превышало 5-7 минут.

Кроме выполнения вагоденервации перед хирургом стояла задача устранения перфорации, восстановления анатомической целостности и эвакуаторной функции желудка и ДПК. Язву, как правило, не ушивали, а удаляли, сочетая ее иссечение с дренирующими операциями по Джадду, Финнею или дуоденопластикой в зависимости от особенностей патологического процесса. (Таблица 3).

Таблица 3

Дренирующие операции.

К-во, % Дренирующая"-»^ операция ^-ч. Количество пациентов %

Пилоропластика по Джадду 252 74,3

Пилоропластика по Финнею 54 16,1

Дуоденопласти ка 33 9,6

Всего 339 100

Чаще других производилась пилоропластика по Джадду—249 (73,4%). Показанием к данному виду пилоропластики являлись перфоративные язвы с размером инфильтрата до 3 см. Способ применялся при возможности полного иссечения инфильтрата с оставлением неизмененных стенок кишки.

Пилоропластика по Финнею была выполнена у 54 (16,1%) больных. Способ применялся при наличии грубого инфильтрата в области язвы, при пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку, при выраженной деформации, стенозировании просвета кишки.

Дуоденопластика была выполнена у 33 (9,6%) больных. Показанием к этому вмешательству служили язвы, расположенные более чем на 2 см дистальнее привратника, с небольшим язвенным инфильтратом.

Санация и дренирование брюшной полости производились по общепринятым методикам.

Гладкий послеоперационный период наблюдался у 310 больных. Анастомозит развился у 11 пациентов (3,2%), несостоятельность швов анастомоза у 1 пациента (0,3%), парез желудка — у 2 (0,5%). У 3 (0,9%) пациентов была выявлена послеоперационная пневмония, а в 2 (0,5%) случаях послеоперационный период осложнился нагноением лапаротомной раны.

Среднее время пребывание в реанимационном отделении составило 0,9±0,2 суток. Каждому пациенту проводилась инфузионная терапия коллоидных и кристаллоидных растворов. При этом средний объем инфузии составлял 2239+505 мл в сутки, а продолжительность инфузионной терапии-2,6±1,32 суток. Антибактериальная терапия включала препараты двух групп и длилась в среднем 6±1,6 дней. Всем больным для профилактики послеоперационного пареза кишечника назначалась стимулирующая терапия.

В послеоперационном периоде умерли 3 человека, летальность составила 0,88%. Следует отметить, что это были пациенты пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.

Всем больным после операции делали с общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, белковые фракции, электролиты крови. Клинико-лабораторные показатели нормализовались к 7 суткам, в частности, среднее содержание лейкоцитов в периферической крови составило 7,6±2,14хЮ9/л., в эти же сроки у большинства пациентов наблюдалась нормальная лейкоцитарная формула и биохимические показатели крови.

Всем пациентам перед выпиской проводилась рентгеноскопическое исследование желудка, при этом нормальная эвакуация наблюдалась у 316 (93,2%) человек, умеренно сниженная у 18 (5,4%) и резко сниженная—у 5 (1,4%). Йуоденостаз был выявлен у 4 (1,1%) пациентов.

Среднее время пребывания в стационаре составило 12,8±1,6 дней.

Таким образом, селективная проксимальная криовагоденервация является малотравматичной, простой в техническом исполнении операцией, не требуещей высокой квалификации хирурга и дорогостоящей аппаратуры. Вмешательство характеризуется отсутствием специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений и низкой летальностью. Ближайший послеоперационный период у больных протекает благоприятно.

Отдаленные результаты применения селективной проксимальной криовагоденервации

Оценка только ближайшего послеоперационного периода не может дать полного представления о результагах применения СПКВД. Для изучения отдаленных результатов нами было обследовано 234 пациента из 339 больных, которым с 1994 по 2000 гг. была выполнена СПКВД по поводу перфоративной язвы ДПК. Доля обследованных от всего числа таких больных составила 62,02%. Сроки наблюдения находились в диапазоне от 2 до 8 лет. Средний период наблюдений составил 3,97+1,74 года.

Для изучения отдаленных результатов лечения нами была разработана схема обследования, включающая в себя как субъективную, так и объективную оценку состояния пациентов.

Все больные были опрошены с использованием специально составленной анкеты, направленной на выявление клинических признаков язвенной болезни, особенностей ее течения и основных постваготомических синдромов. Для исследования качества жизни использовался опросник SF-36.

Тем больным, которые дали согласие на прохождение эндоскопического исследования, особенно где при опросе возникало подозрение о рецидиве язвенной болезни, проводились фиброгастродуоденоскопия, а также рентгеноскопия желудка и ДПК. Такое обследование было выполнено у 171 человека, что составило 73,07% от количества привлеченных к исследованию пациентов.

Результаты исследований подвергались статистической обработке в программе Statistics 6.0 с использованием критерия Стьюдента для оценки параметрических, и критерия Хи-кьадрат для непараметрических величин.

При оценке анкет была отмечена значительная динамика болевого синдрома до перфорации и операции и на момент обследования. По сравнению с дооперационным периодом, на момент обследования количество пациентов с интенсивным болевым

синдромом уменьшилось в 4,5 раза, а количество пациентов с отсутствием боли или с болевым синдромом незначительной интенсивности, наоборот, возросло в 2,1 раза и составило 66,7% от всех обследованных (р<0,001).

Продолжительность боли у прооперированных пациентов также снизилась. В 1,8 раза уменьшилось количество больных с длительным болевым синдромом. Количество же пациентов с непродолжительной болью увеличилось в 1,4 раза (р<0,05).

Частота возникновения болевого синдрома в отдаленные сроки после операции также снизилась. Количество пациентов, страдающих от ежедневной боли, уменьшилось в 2,5 раза, в то время как больных, которых указанные проявления беспокоят реже, чем раз в 3 месяца, стало больше в 1,6 раза (р<0,01).

Аппетит у прооперированных пациентов в отдаленные сроки нормализовался. Отмечалось увеличение в 1,2 раза количества пациентов с хорошим аппетитом, с одновременным уменьшением в 4,2 раза числа больных с плохим аппетитом (р<0,05).

Число пациентов, страдающих от тошноты, уменьшилось после операции в 1,3 раза. При этом значительно снизилось количество больных—в 12 раз, которых она беспокоила относительно часто (р<0,001).

Подобное соотношение наблюдалось и среди пациентов, которых беспокоила рвота.

Количество больных относительно часто отмечающих ее появление в отдаленном периоде уменьшилось в 10 раз, а число пациентов, которых рвота не беспокоила, наоборот, увеличилось в 1,3 раза (р<0,01).

Также после криовагоденервации в 2 раза уменьшилось число больных, отмечающих изжогу. При этом значительно (в 7,25 раза) уменьшилось количество пациентов, которых она беспокоит относительно часто (р<0,001).

Демпинг-синдром, который проявлялся слабостью, сердцебиением после приема сладких и молочных блюд, был выявлен у 6 человек (2,56%). Следует отметить, что у всех пациентов демпинг-синдром был легкой степени, то есть приступы продолжались несколько минут, не сопровождались необходимостью принять горизонтальное положение. Во всех случаях трудоспособность была сохранена.

При анализе частоты обострений язвенной болезни у прооперированных пациентов обращает на себя внимание 4-кратное уменьшение числа пациентов с частыми обострениями. Значительно увеличилось количество пациентов с обострениями реже, чем раз в 3 года или вообще без таковых соответственно в 9 и 1,6 раза (р<0,001).

В отдаленном периоде практически не изменилось количество пациентов (р=1,4), соблюдавших предписанную врачом диету. Следует отметить, что как до перфорации и

операции, так и после более % больных диету не соблюдали, и большая часть противоязвенного лечения не получала.

Как уже говорилось выше, части пациентам, которые дали согласие, особенно те, у которых при опросе были выявлены те или иные признаки рецидива язвенной болезни, была проведена фиброгастродуоденоскопия, а также рентгеноскопия желудка и ДНК. Из 171 человека рецидив был подтвержден у 20 больных, что составило 8,5% от количества всех привлеченных к обследованию пациентов. При этом у 27 человек был выявлен дуодено-гастральный рефлюкс. У 3 пациентов было выявлено нарушение эвакуации из желудка.

Суммарная оценка полученных результатов проводилась с использованием шкалы №юк, которая до сих пор широко применяется для изучения результатов оперативного лечения (Таблица 4). При этом отличным считался результат, когда больные не предъявляют жалоб на боль, расстройства пищеварения, не соблюдают диету и полностью трудоспособны. К хорошим результатам отнесены случаи, при которых у больных отмечались умеренно выраженные расстройства пищеварения, периодически возникающие боли, не отражающиеся на самочувствии, имеются симптомы послеоперационных нарушений, которые легко купируются диетой и медикаментозной терапией. Удовлетвоиртельными признаны результаты у больных с сохраняющимися послеоперационными нарушениями, ограниченной трудоспособностью. Такие пациенты вынуждены постоянно обращаться за медицинской помощью. Результат считался плохим, когда имелись клинические признаки рецидива язвенной болезни, подтвержденные объетивным исселдованием.

Таблица 4

Оценка отдаленных результатов лечения по шкале ^^

К-во, % Количество %

Результат

Отличный 117 50,0

Хороший 57 24,4

Удовлетворительный 40 17,1

Неудовлетворительный 20 8,5

Всего 234 100,0

У 117 пациентов (50,0%), результаты лечения расценены как отличные, неудовлетворительными результаты признаны у 20 (8,5%) больных.

Качество жизни прооперированных пациентов в отдаленном периоде оценивали с применением опросника 8Б-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Количественно оценивали следующие показатели:

При этом показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов. Чем выше значение показателя, тем лучше оценка по избранной шкале. Опрос проводился методом интервью. Полученные данные подвергнуты статистической обработке с расчетом достоверности различий (Таблица 5).

Таблица 5

Анализ качества жизни прооперированных пациентов.

^Сравниваемые группы Показатель N. Прооперипрованные пациенты В среднем по популяции Р

Среднее Стандартное отклонение Среднее Стандартное отклонение

Физическое функционирование (Physical Functioning) 87,10145 19,48615 84,52 22,89 0,44

Ролевое функционирование (Roie-Physical) 75,36232 34,69742 81,199 33,797 0,28

Интенсивность боли (Bodily Pain) 71,36232 22,04539 75,491 23,558 0,26

Общее состояние здоровья (General Health) 57,3913 19,38026 72,213 20,169 <0,01

Жизнеспособность (Vitality) 66,30435 18,52368 61,054 20,869 0,09

Социальное функционирование (Social Functioning) 81,52174 18,64045 83,597 22,376 0,53

Ролевое эмоциональное функционирование (Role-Emotional) 81,15942 31,03775 81,294 33,027 0,98

Психическое здоровье (Mental Health) 72 16,87323 74,842 18,011 0,31

Отмечено некоторое снижение показателей по шкалам ролевого функционирования (РБ), интенсивности боли (ВР), социального функционирования и психического здоровья (МН), однако достоверных различий не получено (р существенно больше 0,05), Обращает на себя внимание достоверное (р<0,01) снижение показателя общего здоровья (ОН). Это объясняется, по всей видимости, тем, что часть обследованных продолжают страдать язвенной болезнью, а также межпопуляционными различиями.

Таким образом, большинство показателей качества жизни в отдаленном периоде у пациентов, перенесших СПКВД, существенно не отличается от качества жизни в среднем по популяции.

Выводы

1. Селективная проксимальная криовагоденервация—малотравматичное вмешательство, при котором не рассекаются и не лигируются ткани, не страдает кровоснабжение желудка и не нарушается его связочный аппарат, простое в техническом отношении, занимающее 5-7 минут.

2. Выполнение предложенной нами операции у 339 больных с перфоративной язвой ДПК не сопровождалось развитием интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с криовагоденервацией. Летальность составила 0,88%.

3. При изучении отдаленных результатов лечения статистически достоверно уменьшается интенсивность, продолжительность и частота возникновения болевого синдрома, а также обострений язвенной болезни. Также достоверно уменьшается выраженность таких проявлений язвенной болезни, как изжога, тошнота, рвота. Частота рецидивов в сроки наблюдения от 2 до 8 лет составляет 8,5%.

4. При сравнении качества жизни пациентов после перенесенной криовагоденервации со средними показателями в популяции, отмечается достоверное снижение показателя общего состояния здоровья, в то время как остальные показатели не различаются.

5. Предложенная операция селективная проксимальная криовагоденервация может быть включена в арсенал хирургических вмешательств, применяемых при лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией.

Практические рекомендации

1. При лечении перфоративной язвы ДПК для уменьшения времени операции, снижения ее травматичности целесообразно применять селективную проксимальную криовагоденервацию в сочетании с дренирующей желудок операцией.

2. Включение предложенной нами методики в арсенал хирургических вмешательств позволяет уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Козлов В.А. Криоваготомия в лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / В.А. Козлов, И.В. Козлов, В.И. Овчинников, И.В. Зеленцов // Международный симпозиум «Достижения криомедицины»: Тез. докл. -СПб, 2001.-С. 32-33.

2. Козлов В.А. Применение низких температур в хирургии / Козлов В.А., Козлов И.В., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А., Макарочкин А.Г., Зеленцов И.В., Ильюк О.А., Кузнецова Н.А. // Медицинская криология: Сборн. научн. работ. - Н. Новгород, 2001. -С. 83-84.

3. Зеленцов И.В. Выбор способа операции при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Зеленцов И.В. // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Сборник научных статей, тезисов и сообщений 57-й научной конференции молодых ученых и студентов.-Екатеринбург, 2002.-С. 242.

4. Козлов В.А. Эндоскопические криохирургические операции / Козлов ВА., Головко Е.Б., Зеленцов И.В., Праздничков Д.О // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2002. - Т. 14 - №5 - Материалы 8 Российской гастоэнтерологической недели (1 съезд российского общества эндоскопии пищеварительной системы РОЭПС). -С. 164

5. Зеленцов И.В. Отдаленные результаты применения криоваготомии в лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией / Зеленцов И.В., Овчинников В.И // Ратнеровские чтения: Сборн. научн. статей. - Самара, 2003. - С. 31-32.

6. Козлов В.А. Возможности применения криотехнологий в хирургической практике / Козлов В.А.; Макэрочкин А.Г., Бабушкин Д.С., Овчинников В.И., Зеленцов И.В. // ; Труды первой Приволжской конференции по медицинской криологии: Тез. докл. - Н. Новгород. - 2003 - С. 57.

7. Козлов В.А. Результаты применения нового способа лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / Козлов ВА., Козлов И.В., Зеленцов И.В., Овчинников В.И. // Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы: Материалы конференции. -СПб, 2004.-С. 226-227.

Отпечатано с готовых диапозитивов в копировальном центре «Таймер». г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 Тираж 110 экз. Заказ 5432

#17698

РНБ Русский фонд

2005-4 15008

На современном этапе не оставляют сомнений успехи медикаментозной терапии язвенной болезни ДПК. Последние десятилетия прошлого века внесли радикальные изменения в понимание патогенеза язвенной болезни и ее лечение благодаря внедрению мощных антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (H.pylori).

За последние годы значительно уменьшилось количество операций по поводу неосложненной дуоденальной язвы. При этом отмечается явная тенденция роста числа случаев осложненного течения этого заболевания, нуждающихся в оперативном лечении. Во многом это обусловлено неадекватностью проводимого медикаментозного лечения и профилактики рецидивов.

Одним из грозных осложнений является перфорация язвы. Количество операций по поводу перфоративной язвы ДПК за последние 10 лет выросло в 2 раза, а летальность возросла на 20-25%. В городе Екатеринбург за этот же период количество таких пациентов выросло с 161 до 436, то есть в 2,7 раза.

За последние годы изменилось не только количество больных перфоративной язвой ДПК, но и их возрастной состав в сторону увеличения среднего возраста заболевших на 15-20 лет. Современные методы консервативного лечения не снижают частоту развития осложнений язвенной болезни, а лишь отодвигают их на более старший возраст. В возрастной группе старше 65 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что также ухудшает результаты лечения и требует поиска новых, менее травматичных оперативных методов.

Высокий процент перфораций хронической язвы ДПК объясняется не только неэффективностью или недоступностью медикаментозного лечения, но и тем, что у значительного числа больных прободение язвы происходит на фоне бессимптомного течения заболевания.

В настоящее время применяются следующие способы хирургического лечения перфоративной язвы ДПК: ушивание перфоративного отверстия, резекция желудка, ваготомия.

Ушивание прободной язвы является наиболее простой и малотравматичной операцией, не требующей высокой квалификации хирурга, однако не влияющей на этиологические и патогенетические механизмы язвенной болезни. Рецидив язвенной болезни после ушивание превышает 50%, 75-80% прооперированных пациентов отмечают клинические проявления язвы, почти каждому второму из них впоследствии требуется повторное оперативное вмешательство.

Долгое время основным радикальным способом хирургического лечения ЯБ ДПК была резекция желудка. Положительной стороной этого вмешательства является низкий процент рецидивов язвы.

К недостаткам резекции желудка следует отнести большое количество послеоперационных осложнений и высокую (10-12%) летальность у больных с перфоративной язвой ДПК. Кроме того, в отдаленном периоде по данным разных авторов у 10-47% развиваются пострезекционные расстройства, такие как демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва анастомоза, приводящие к значительному снижению качества жизни и длительной потере трудоспособности.

Стволовая ваготомия малотравматична, быстро выполнима, проста технически, но при этом происходит денервация всех органов брюшной полости, что сопровождается целым рядом постваготомических расстройств.

Селективная проксимальная ваготомия лишена этих недостатков, но достаточно сложна технически, нуждается в «особых знаниях и навыках хирурга», длительна по времени, имеет ряд специфических осложнений.

Все это делает актуальным поиск новых способов выполнения данного вмешательства. Наша клиника более 20 лет занимается вопросами лечения осложненной язвенной болезни ДПК. В 1988 году И.В. Козловым был предложен оригинальный способ выполнения селективной проксимальной криовагоденервации. В основе его лежит более высокая чувствительность нервной ткани к холодовому воздействию. Теоретическому обоснованию и разработке методики операции посвящена диссертационная работа Овчинникова В.И. (1995). В эксперименте были определены параметры криовоздействия и техника вмешательства. Методика была отработана в эксперименте на животных и показана возможность ее применения в клинике. С хорошими результатами было прооперировано 20 больных язвенной болезнью ДПК. Но говорить о месте этого вмешательства в лечении язвенной болезни ДПК, основываясь на таком количестве наблюдений, было нельзя. При разработке метода и внедрения его в клинику мы до 2002 г. использовали термин «криоваготомия». Но он не соответствует сущности предложенной операции, так как рассечение тканей при этом не производится. Поэтому он был заменен нами на термин «криовагоденервация», как более соответствующий применяемой операции.

У врачей нашей клиники при внедрении криовагоденервации создалось благоприятное впечатление об этой методике. За период с 1994 по 2000 год прооперировано 530 человек, из них 339 по поводу перфоративной язвы ДПК. Однако, для обоснованного вывода о возможности широкого применения криовагоденервации и включении ее в список общепринятых методов лечения, необходимо было изучить ближайшие и отдаленные результаты этой операции у достаточно большого количества больных.

Решению указанных вопросов и посвящена данная работа.

Цель и задачи исследования

Цель: Показать, что селективная проксимальная криовагоденервация по разработанной нами методике является достаточно эффективным, малотравматичным, простым в исполнении способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией, который может широко применяться в клинической практике.

Задачи:

1. Показать, что селективная проксимальная криовагоденервация не сопровождается возникновением специфических интраоперационных осложнений.

2. Указать, что ближайший послеоперационный период после селективной проксимальной криовагоденервации протекает благоприятно.

3. Показать, что у большинства больных применение селективной проксимальной криовагоденервации сопровождается хорошими отдаленными результатами.

4. Доказать, что качество жизни больных перфоративной язвой ДПК после селективной проксимальной криовагоденервации существенно не отличается от средних показателей в популяции.

5. Указать, что предложенная нами методика может быть широко применена при лечении больных с перфоративной язвой ДПК.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале доказано, что разработанная и примененная в нашей клинике селективная проксимальная криовагоденервация является достаточно эффективным малотравматичным и простым способом лечения больных язвенной болезнью ДПК, осложненной перфорацией.

Впервые при изучении отдаленных результатов лечения больных перфоративной язвой ДПК применена разработанная нами анкета, а также опросник оценки качества жизни SF-36.

Практическая значимость работы

Включение новой, разработанной в нашей клинике, операции — селективной проксимальной криовагоденервации, в арсенал хирургических вмешательств при лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией, позволит уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

На ее выполнение затрачивается 5-10 минут. При этом не рассекаются ткани, не лигируются сосуды. Операция проста в техническом отношении, не требует высокой квалификации хирурга, наличия дорогостоящей аппаратуры и может применяться в любом хирургическом отделении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная и примененная нами селективная проксимальная криовагоденервация малотравматична (не рассекаются ткани, не накладываются зажимы, не страдает связочный аппарат, не занимает много времени), характеризуется отсутствием специфических интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также низкой летальностью.

2. Предложенная нами анкета, в сочетании с опросником качества жизни SF-36 более полно характеризуют отдаленные результаты лечения прооперированных больных, чем Visick.

3. Качество жизни пациентов, прооперированных по нашей методике, в сроки от 2 до 8 лет статистически не отличается от средней в популяции.

Выводы

1. Селективная проксимальная криовагоденервация— малотравматичное вмешательство, при котором не рассекаются и не лигируются ткани, не страдает кровоснабжение желудка и не нарушается его связочный аппарат, простое в техническом отношении, занимающее 5-10 минут.

2. Выполнение предложенной нами операции у 339 больных с перфоративной язвой ДПК не сопровождалось развитием интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с криовагоденервацией. Летальность составила 0,88%.

3. При изучении отдаленных результатов лечения статистически достоверно уменьшается интенсивность, продолжительность и частота возникновения болевого синдрома, а также обострений язвенной болезни. Также достоверно уменьшается выраженность таких проявлений язвенной болезни, как изжога, тошнота, рвота. Частота рецидивов в сроки наблюдения от 2 до 8 лет составляет 8,5%.

4. При сравнении качества жизни пациентов после перенесенной криовагоденервации со средними показателями в популяции, отмечается достоверное снижение показателя общего состояния здоровья, в то время как остальные показатели не различаются.

5. Предложенная операция селективная проксимальная криовагоденервация может быть включена в арсенал хирургических вмешательств, применяемых при лечении язвенной болезни ДПК, осложненной перфорацией.

Практические рекомендации

1. При лечении перфоративной язвы ДПК для уменьшения времени операции, снижения ее травматичности целесообразно применять селективную проксимальную криовагоденервацию в сочетании с дренирующей желудок операцией.

2. Включение предложенной нами методики в арсенал хирургических вмешательств позволяет уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.