Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Использование аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении больных с ИБС с постинфарктным кардиосклерозом в условиях аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Коркин Юрий Геннадьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОЛОГИЧНЫХ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИБС И ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ В УСЛОВИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински-

ооз164368

<ииу

Томск-2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного цеитра-Сибирского отделения РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Ахмедов Шамиль Джаманович

доктор медицинских наук, профессор Ворожцова Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ (ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН)

Тепляков Александр Трофимович

доктор медицинских наук

Иванов Сергей Васильевич

(ГУ НПГ1Л РХСС с клиникой СО РАМП)

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения

по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss@meshalkinclinic.ru

Защита состоится « 4 » марта 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: г.Томск, ул. Киевская 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

Автореферат разослан « 2 » февраля 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

имени

академика

Е.Н. Мешалкина Федерального

агентства

доктор медицинских наук, профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире (Белов Ю В , Россейкин Е В , 2001) При этом около 62% сердечно-сосудистых смертей приходится на заболевания, связанные с «утратой» части жизнеспособного миокарда инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность (Кухарчук В В, Аронов Д М, Бубнова МГ и др, 2004)

Вот уже 30 лет АКШ является наиболее часто выполняемой хирургической операцией во многих клиниках России и за рубежом Несмотря на большое количество подобных вмешательств, потребность в них и в настоящее время не снижается - достигает 500 на 1 млн населения (Шабалин Б В , 2001)

В настоящее время для лечения хронической сердечной недостаточности используют широкий спектр лекарственных препаратов и хирургических методов, таких как коронарное шунтирование, использование механических устройств для разгрузки сердца (постановка искусственного левого желудочка), сердечная ресинхронизирующая терапия, трансплантация сердца, ультрафильтрация плазмы, сердечные сдерживающие устройства (сетки, хирургическим путем помещающиеся на желудочки сердца и обеспечивающие ограничение растяжению их полостей, что может затормозить процесс ремоделирования) и др (Шумаков В И, 2002, Шипулин В М, 2005)

Между тем распространенность ХСН с каждым годом увеличивается, и именно поэтому существует необходимость в разработке принципиально новых, доступных и эффективных методов коррекции ХСН

Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ОИМ) представляет собой основную причину развития сердечной недостаточности и летальности у больных ИБС Процесс ремоделирования сердца включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометрических характеристик желудочков (Preffer М А, 1990, Grossman W, 1993, Cohn J N, 1995) Нарушение геометрии желудочка присуще всем пациентам с дисфункцией левого желудочка и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушением системной гемодинамики и клиническим проявлениям (Sabbah HN, 1992)

Несмотря на применение широкого спектра медикаментозных препаратов у больных с острым инфарктом миокарда кардиомиоциты, которые оказываются в зоне инфаркта миокарда либо безвозвратно погибают, либо находятся в состоянии

гибернации Последние исследования в этой области показали, что только небольшая часть этих кардиомиоцитов подвержена восстановлению, а сам этот процесс зависит от множества причин степени поражения атеросклерозом коронарного русла, состояния миокарда и других факторов (Quarni F et al, 2002) Только гибернированный миокард может быть восстановлен в функциональном отношении после успешной реваскуляризации (Flameng W etal., 1987)

Другим интересным направлением в лечении обратимости ремоделирования миокарда является восстановление миокардиальной ткани, используя дериватные клетки костного мозга. Дело в том, что костный мозг содержит мультипотентные зрелые стволовые клетки, которые обладают высокой способностью к дифференциации (Blau HM et al, 2001, Goodell MA et al, 2001) Помимо мезенхимальных стволовых клеток в него также входят мезодермальные клетки предшественники, гемопоэтические клетки предшественники и эндотелиальные клетки предшественники Поэтому неудивительно, то) экспериментальные исследования на животных показали, что клетки костного мозга способны вызывать не только регенерацию инфарктной зоны миокарда, но и вызывать мио- и ангиогенез с последующим улучшением функции сердца (Orlic D et al, 2001, Tomita S et al, 2002) Появились клинические работы, в которых аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга вводились кардиохирургами в рубцовую инфарктную зону во время операции АКШ (Stamm М et al, 2002, Бокерия Л А с соавт, 2004, Шумаков В И с соавт, 2004, Немков А С с соавт, 2004) В послеоперационном периоде эти пациенты обследовались повторно Было показано улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и улучшение миокардиальной перфузии

Таким образом, трансплантация стволовых клеток в зону поврежденного миокарда является одним из новых, перспективных, но в то же время еще малоизученных методов лечения больных с сердечной недостаточностью

Цель исследования• Изучить возможность морфофункционального восстановления миокарда у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом методами внутримиокардиального и внутрикоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) в сочетании с реваскуляризацией миокарда

Задачи исследования • 1 Разработать методику и протокол введения мононуклеарных клеток костного мозга от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственной доставки мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

2 Оценить распределение меченных радиофармпрепаратом 99тТс-эксаметазим (99шТс-НМРАО) с коммерческим названием «Сеге1ес'ш» (1пс «Ыусотес! АтегвЬат», иК) мононуклеарных клеток костного мозга после интракоронарного и интрамиокардиального введения в миокард

3 Изучить динамику клинического состояния, сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных, изменение дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 в течение трех, шести и двенадцати месячного периодов наблюдения после реваскуляризации миокарда и клеточной терапии у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

4 Оценить процессы морфоструктурной перестройки миокарда левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с реваскуляризацией миокарда

Научная новизна

Впервые на клиническом материале изучена эффективность и безопасность трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после аортокоронарного шунтирования

Разработан и предложен для дальнейшего применения протокол от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственного введения мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом как во время аортокоронарного шунтирования, так и в условиях ангиоблока

Разработан и предложен для дальнейшего использования оригинальный метод доставки аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокард, а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволило в 2 раза увеличить процент трансплантированных в миокард клеток

Впервые изучен хоуминг мононуклеарных клеток костного мозга методом мечения их с помощью радиофармпрепарата и внутрикоронарного их введения у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

Впервые показано, что однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на клиническое течение, изменение показателей перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199, динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных через 3,6 и 12 месяцев после реваскуляризации миокарда.

Определены морфологические изменения миокарда в зоне внутрикоронарного и интрамиокардиального введения аутологичных мононуклеарных клеток костного

мозга, показано, что через 6 месяцев после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с АКШ у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров и количество открытых капилляров

Практическая значимость полученных новых научных знаний

1 Разработан оригинальный безопасный способ доставки аутологичных моноуклеарных клеток костного мозга в миокард больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях ангиоблока с использованием двухпросветного баллона для ангиопластики

2 Показана способность к фиксации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после внутрикоронарного и интрамиокардиального их введения больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В настоящее время, накоплен довольно обширный, но далеко не однозначный материал, отражающий поведение различных типов клеток при их пересадке в миокард и их влияние на функцию сердца (Tomita S et al, 2002, Toma С et al, 2002, Orlic D et al, 2003, Murry С E et al 2004, Meyer G P et al, 2004, Hofmann M et al, 2005, Assmus В et al, 2006) В отличие от указанных данных, нами впервые было установлено, что мононуклеарные клетки костного мозга, после их внутрикоронарного или интрамиокардиального введения способны фиксироваться в миокарде, а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволяет увеличить процент осевших в миокарде клеток Впервые изучен хоуминг мононуклеарных клеток костного мозга методом мечения их с помощью радиофармпрепарата и внутрикоронарного их введения у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом В литературе нам не удалось найти данных об отдаленных результатах влияния клеточной терапии на регенеративную функцию миокарда у больных с ИБС, при этом нами определены морфологические изменения миокарда (стимуляция неоангиогенеза) в зоне введения аутологичных клеток костного мозга (Meyer G Р et al, 2004, Hofmann М et al, 2005, Assmus В et al, 2006) Впервые разработан протокол от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокард больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом В результате исследования подтверждена безопасность внугрисердечного введения аутологичных монононуклеарных клеток костного мозга

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 66 пациентов, из них 38 пациентам выполнялась клеточная терапия в сочетании с реваскуляризацией миокарда и 28 человек-группа контроля, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний

Основные положения, выносимые на защиту

1 Внутрисердечное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является новым безопасным способом лечения больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

2 Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга, после их внутрикоронарного в условиях ангиоблока и интрамиокардиального введения во время аортокоронарного шунтирования, способны фиксироваться в миокарде, а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволяет увеличить количество осевших в миокарде клеток

3 Однократная трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения

4 Однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не оказывает влияния на изменение показателей перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199 (!99Т1) в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения

5 Через 6 месяцев после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с АКШ у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров и количество открытых капилляров

Внедрение

Результаты исследования предложены, опробованы и внедрены в практическую деятельность кардиохирургического отделения НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздравсоцразвития РФ г Москва, могут быть предложены к использованию в других кардиологических и кардиохирургических отделениях

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001 036 01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №247 от 29 01 08 ) Работа рекомендована к защите

Основные положения диссертации были доложены на

• VI и VII ежегодных семинарах молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г Томск, 2005 и 2006),

• Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г Томск, 2005),

• Российском национальном конгрессе кардиологов (г Томск, 2005),

• Девятой и десятой ежегодных сессиях научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (г Москва, 2005 и 2006),

• 17 конгресс ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Азиатских стран (г Манила, Филиппины, 2005),

• Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е Н Мешалкина с международным участием Юбилейной конференции и первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (г Новосибирск, 2006),

• Одиннадцатом, двенадцатом и тринадцатом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (г Москва, 2005,2006,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 222 страницах Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать Диссертация состоит из введения, двух глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций Список литературы насчитывает 358 источника (из них 290 зарубежных) Работа содержит 11 габлиц и 25 рисунков

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автор изучил большое количество научной литературы по использованию клеточной терапии в лечении различных заболеваний, лично осуществлял планирование исследования, проводил отбор пациентов на клеточную терапию, формировал основную и контрольную группы, производил забор костного мозга, принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациентов с ИБС и

ностинфаркгным кардиосклерозом, затем курировал их в послеоперационном периоде, осуществлял последующее динамическое наблюдение и контрольное обследование пациентов после клеточной терапии и реваскуляризации миокарда Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов В соавторстве написал и опубликовал печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты

Работа отмечена грантом Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и научных школ Российской Федерации № МК-2054-2004 7 «Клеточная трансплантация в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» 2004-2005г и грантом в рамках ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» «Клинико-экспериментальные клеточные технологии в лечении хронической сердечной недостаточности» шифр 2007-2-12-06-01-156 Государственный контракт от «27» февраля 2007г № 02 512 11 2054

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объект исследования

Дизайн исследования открытое рандомизированное контролируемое В рамках данной работы обследовано 66 пациентов Методом случайной выборки больные были разделены на две группы в I группу вошли 38 пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом которым выполняли АКШ (п=38) в сочетании с трансплантацией аутологичных МККМ, во II группу вошли 28 человек, которым выполняли АКШ (п=28) без введения МККМ

Группа I - 38 пациентов, которым проводилась клеточная терапия и АКШ Все пациенты были мужского пола, в возрасте от 46 до 64 лет (средний возраст 56,36 ± 9,2 года), в анамнезе имели один и более инфарктов миокарда и стенокардию напряжения Щ-1\? ФК 18 пациентов с ИБС имели НК II и 20 пациентов НК III ФК класса по 1МУНА

Группа II - 28 человек, группа контроля Все пациенты мужского пола от 41 до 63 лет (средний возраст составил 56 ± 7,37 лет), в анамнезе имели один и более инфарктов миокарда, со стенокардией напряжения Ш-1У ФК

Верификация диагноза проводилась с помощью ЭКГ, теста 6-ти минутной ходьбы, ЭхоКГ и тканевой допплерографии, коронарной ангиографии, сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия - 199 (,99Т1)

Критерии включения один и более инфарктов миокарда в анамнезе и НК II -III ФК по ЫУНЛ, ФВ ЛЖ < 59 %, КДО > 140 мл, Акинез/дискинез/гипокинез миокарда ЛЖ по ЭхоКГ

Критерии исключения фибрилляция предсердий, постоянная форма, клапанные пороки сердца, отказ пациента от проведения необходимых исследований

Данное исследование было одобрено этическим комитетом ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол заседания этического комитета №2 от 26 03 2004 г) Все пациенты, включенные в исследование, в обязательном порядке, подписали информированное согласие

Больные основной и контрольной групп были сопоставимыми по всем клинико-демографическим показателям (возрасту, полу, предшествующим коронарным событиям, степени поражения коронарного русла, виду и количеству шунтов, факторам риска, сопутствующей патологии, медикаментозному лечению) влияющим на прогноз и течение заболевания (табл 1)

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных в исследованных группах М±8Б, абс (%)

Показатели Основная группа Контрольная группа Значение Р

1 2 3 4

Количество больных 38 28

Средний возраст, лет 56,36 ±9,20 56,00 ± 7,37 нд

Мужчин 38 (100) 28 (100) ВД

Количество инфарктов миокарда в анамнезе 1,37±0,54 1,49±0,62 нд

Давность инфаркта миокарда До 1 года 13 (34,2) 8 (44,5) нд

От 1 до 5 лет 17 (44,7) 6 (33,3) нд

Более 5 лет 8(21,1) 4 (22,2) нд

ФК стенокардии III 30 (78,9) 22 (78,6) нд

IV 8(21,1) 6 (21,4) нд

ФК НК по NYHA II 18 (47,4) 13 (46,4) нд

III 20 (52,6) 15 (53,6) нд

Поражение коронарных артерий до 50 % включительно 1,80 ±0,63 2,32 ±1,19 нд

Поражение коронарных артерий от 50 до 75 % 2,10 ±0,57 2,00 ± 0,77 нд

1 2 3 4

Поражение коронарных артерий 100% 0,50 ± 0,53 0,61 ± 0,57 нд

Распространённость правого типа кровоснабжения 28 (73) 19 (66,6) нд

Распространенность левого типа кровоснабжения 6(15) 2(7) нд

Смешанный тип кровоснабжения 4(12) 7 (26,4) нд

Количество шунтов 2,60 ± 0,97 2,61 ± 0,96 нд

Однососудистое шунтирование 2(3,3) 2(6,2) НД

Двух и более сосудистое шунтирование 36 (96,7) 26 (93,8) НД

Венозное шунтирование 33 (86,7) 22(81,1) НД

Тотальное артериальное шунтирование 5(13,2) 6(21,4) НД

Шунтирование внутренней грудной артерией 38 (100) 28 (100) НД

Шунтирование лучевой артерией 13 (34,9) 10 (35,8) НД

Артериальная гипертензия 33 (86,8) 24 (85,7) НД

Курение 24 (63,2) 19 (67,9) НД

Отягощенная наследственность 13 (34,2) 10 (35,7) НД

Ожирение 9 (23,7) 7(25) НД

Сахарный диабет 12(31,6) 8 (28,6) НД

Бета-адреноблокаторы 31 (81,6) 23 (82,1) НД

Блокаторы кальциевых каналов 7 (18,4) 5 (17,9) НД

Ингибиторы АПФ 27 (71) 21 (75) НД

Диуретики 33 (86,8) 24 (85,7) нд

Сердечные гликозиды 5 (13,2) 4 (14,3) НД

Антиагреганты 37 (97,4) 28 (100) НД

Нитраты 11(28,9) 7(25) НД

Плановая операция АКШ с одновременным проведением клеточной терапии выполнялась у 21 пациента ИБС первой группы 17 пациентам группы I выполнялось внутрикоронарное введение МККМ в условиях ангиоблока спустя 2 недели после АКШ

Пациентам группы II проводилось АИД (п=28) без введения аутологичных МККМ У трёх пациентов в каждой группе операция АКШ сопровождалась резекцией аневризмы ЛЖ с пластикой ее по методике V Dor Операцию АКШ и/или резекцию аневризмы сердца выполняли в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кровяной кардиоплегии Индекс шунтируемых артерий в обеих группах составил 2,6

Наиболее часто во время АКШ использовалась комбинация из внутренней грудной артерии и венозное шунтирование (33 (86,7%) и 22 (81,1%) человека) Применение внутренней грудной артерии наблюдалось в 100% случаев, а лучевой артерии у трети пациентов в обеих группах Тотальное артериальное шунтирование применялось у 5 (13,2%) человек группы I и б (21,4%) человек группы П

Для оценки эффективности проводимого лечения пациенты обеих групп были комплексно обследованы с обязательным проведением теста 6-минутной ходьбы, оценки качества жизни пациентов, ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда с TU 99, биопсии миокарда, спустя 3, 6 и 12 мес после реваскуляризации миокарда пациенты обследовались в нашей клинике повторно Качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью до и после реваскуляризации миокарда оценивали с помощью опросника Миннесотского Университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionare), разработанного T Rector и J Cohn (1989) специально для больных хронической СН и адаптированного к условиям нашей страны

Методы исследования

Выделение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ)

Выделение ММКМ осуществлялось из костного мозга пациента за 3-4 часа перед их внутрисердечным введением, которое осуществлялось во время кардиохирургической операции АКШ либо в условиях чистой перевязочной

После местного обезболивания 1% раствором лидокаина пунктировали крыло подвздошной кости в области ее передне-верхней трети Взятие аспирата костного мозга осуществляли в два 60-миллитровых шприца, содержащих 25000 ЕД гепарина и 10 мл стерильного физиологического раствора Затем полученный аспират отстаивали для осаждения эритроцитов в течение 30 минут при температуре 18-22°С, собирали верхние 2/3 клеточной взвеси обедненной эритроцитами и разводили в 2 раза гепаринизированным фосфатно-забуференным физиологическим раствором (pH 7,2-

7,4) После чего методом градиентного центрифугирования (HISTOPAQUE-1077 (SIGMA diagnostics)) выделяли МККМ После этого проводили определение жизнеспособности клеток методом отторжения красителя (трепановый синий), при котором краситель не проникает сквозь мембраны живых клеток Жизнеспособность составляла 99% В окончательном итоге доводили концентрацию жизнеспособных клеток до 2-4 х 106 в 1 мл гепаринизированным физиологическим раствором Методика радиационного мечения МККМ

Для того, чтобы оценить как распределяются и аккумулируются МККМ в организме после их внутрисердечного введения половину дозы вводимой пациенту (около 40 миллионов клеток) инкубировали с 40-60 мКи радиофармпрепарата "Тс-HMPAO («Ceretec,m», производства Nycomed Amersham, UK) по разработанной нами методике (Lishmanov Y В et al, 2004)

Двенадцати пациентам с ИБС и ПИКС меченные МККМ вводили в условиях ангиографического кабинета и одному пациенту во время операции АКЩ Всем пациентам после ангиографического способа введения меченных МККМ проводили сцинтиграфическое исследование в пленарном режиме с последующей записью изображений всего тела через 30 мин, Зч и 24ч

Сцинтиграфическое исследование миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) с хлоридом таллия- 199 (199Т1) была выполнена у всех пациентов до реваскуляризации миокарда и введения МККМ, а также через 3, 6 и 12 мес после проведенного лечения Сцинтиграфию миокарда с использованием гамма-камеры «0мега-500» («Techmcare», США-Германия) проводили по протоколу «нагрузка-перераспределение» (Chernov V1, 1996, Лишманов Ю Б, 1997) Регистрация изображений и обработка томограмм проводилась с помощью компьютерной системы «Сцинти» производства НПО «Гелмос» (Россия)

По наличию или отсутствию перераспределения индикатора на отсроченных томосрезах выявленные дефекты перфузии были разделены соответственно на преходящие (ПД) и стабильные (СД) В процессе количественной обработки томограмм определяли характер и величину дефектов перфузии Ультразвуковое исследование сердца

Показатели внутрисердечной гемодинамики оценивали с помощью ультразвуковой системы «GE VIVID 7», (General Electric, Норвегия) до проведения клеточной терапии и реваскуляризации миокарда ЛЖ, перед выпиской из стационара, а также через 3, 6 и 12 месяцев после проведенного лечения Расчёты показателей осуществляли по общепринятым методикам (García-Fernandez М, 1998, Фейгенбаум X, 1999) Объемы ЛЖ определяли по алгоритму Симпсона Для оценки наличия

гибернирующего миокарда изучение показателей локальной и глобальной сократимости проводили в покое и в условиях пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина

Согласно рекомендациям Американской ассоциации эхокардиографии оценивали сократимость 16 сегментов миокарда JDK Сократимость каждого сегмента оценивали в баллах нормальная сократимость — 1 балл, гипокинезия - 2 балла, акинезия - 3 балла, дискинезия - 4 балла, гиперкинезия - 0 баллов Сумму баллов делили на общее число исследованных сегментов Сегменты, недостаточно четко визуализированные, не учитывали Критериям жизнеспособности соответствовало улучшение регионарной сократимости миокарда на 1 балл и более в двух соседних сегментах

Методы введения МККМ в миокард

Техническая процедура доставки в сердце МККМ осуществлялась в двух условиях в операционной комнате при выполнении основного этапа операции АКШ и в условиях ангиографического кабинета.

Доставка МККМ в сердце во время операции АКШ осуществлялась перед снятием зажима с аорты двумя способами интрамиокардиального и внутрикоронарного введения взвеси клеток Интрамиокардильный способ представлял собой радиальное введение шприцем клеток в миокард ЛЖ в 14-15 точках со стороны эпикарда Расстояние между точками составляло 1,5-2 см Глубина введения иглы в миокард до 1 см В том случае, если операция АКШ сочеталась с резекцией аневризмы, то обкалывание производили со стороны эндокарда после иссечения аневризматического мешка При этом введение клеток производились по внутреннему диаметру левого желудочка с общим числом вколов до 10 Затем обкалывали со стороны эпикарда Количество вводимых клеток на одну инъекционную точку составляло 150-200 тысяч клеток в одном мл взвеси

Внутрикоронарный способ включал в себя последовательное введение МККМ в коронарные артерии через вновь сформированные шунты Количество клеток на один шунт составляло 20-25 млн с концентрацией 1,5-2 млн в одном мл взвеси

В условиях ангиографического кабинета на ангиографическом комплексе «COROS СОР PLUS» (Siemens, Германия) МККМ вводились 17 пациентам с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом

Первый способ введения МККМ в условиях ангиоблока - метод пассивного пассажа в коронарные артерии (п=10) Второй способ - суперселективное введение клеток в переднюю нисходящую артерию сердца (п=7) Для того чтобы достичь наибольшей фиксации клеток в миокарде, применяли двухпросветный баллон для ангиопластики, который вводили в переднюю нисходящую артерию После этого

путем раздувания баллона с давлением до 1,5-2 атмосфер производили временную окклюзию передней нисходящей артерии и вводили всю клеточную взвесь Общее количество вводимых клеток на одного пациента, как в условиях операционного блока, так и ангиографического кабинета составило 87± 12 млн

Морфологическое исследование миокарда

У 21 пациента группы I и у 18 пациентов группы II производили морфологическое исследование биопсийного материала миокарда исходно, через 6 и 12 месяцев после реваскуляризации миокарда. Фиксацию фрагментов миокарда осуществляли в нейтральном формалине в течение 24 часов Парафиновые срезы окрашивались по Эрлиху гематоксилином и эозином Исследование проводилось на люминисцентном микроскопе Micros Ml 300 FX при увеличении х200, х400, хЮОО

Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности различий

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием пакетов программ «STATISTICA 6 0», «SPSS 12 О»

Для определения характера распределения полученных данных использовали критерий нормальности Шапиро-Вшка, а также визуальную проверку методом гистограмм Если сформированные выборки подчинялись нормальному закону распределения, то применяли параметрические статистические критерии, если нет -использовали непараметрические статистические критерии, которые представляют собой функции, зависящие непосредственно от переменных данной совокупности с их частотами Для определения достоверности различий при сравнении двух независимых выборок использовали U - критерий Манна-Уитни Для определения достоверности различий парных сравнений применяли Т-критерий Вилкоксона Этот метод использовался для сравнения параметров в покое и на пике фармакологической пробы Зависимости между переменными вычисляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена R, который является нечувствительным к виду распределения, а так&е позволяет проводить корреляции между данными, выраженными условными знаками и баллами Оценку достоверности различий между долями проводили с использованием t-критерия Стъюдента для пропорций Этот метод применялся при анализе динамики локальной сократимости миокарда ЛЖ на фоне действия фармакологических агентов Данные представляли в виде «среднее ± стандартное отклонение» Достоверным считали уровень значимости р<0,05 (Borders М et al, 1993, Yellon D М et al, 1997, Гланц С, 1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Отдаленные клинические результаты у больных после клеточной кардиомиопластики

Процедура взятия аспирата костного мозга переносилась хорошо, постпункционных кровотечений и гематом выявлено не было

Во время внутрикоронарного введения МККМ в ангиоблоке мы не наблюдали ни появления злокачественных аритмий (желудочковая эксграсистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), ни других нарушений сердечного ритма и проводимости

На завершающем этапе операции АКШ в условиях искусственного кровообращения с использованием фармакологической кровяной кардиоплегии, после снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно с исходом в синусовый ритм у всех пациентов после интрамиокардиального и внутрикоронарного введения МККМ В условиях реанимационного отделения мы также не наблюдали ни появления злокачественных аритмий (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), ни других нарушений сердечного ритма и проводимости

Послеоперационный период в условиях клиники у больных после проведенной клеточной терапии и АКШ протекал без осложнений Повторных инфарктов миокарда непосредственно после введения МККМ, а также через 3, 6 и 12-ти месячного периодов наблюдения зафиксировано не было В результате эхокардиографического и рентгенологического обследования во время контрольного обследования в указанные сроки не было обнаружено интрамиокардиальных опухолей и неопластических процессов другой локализации За 12-ти месячный период наблюдения летальных исходов не было ни в одной из анализируемых групп

У всех больных I группы отмечалось клиническое улучшение, проявляющееся в понижении функционального класса сердечной недостаточности по классификации ЫУНА Уже через 3 месяца после проведённой клеточной кардиомиопластики у 42,1% пациентов зафиксировано понижение функционального класса стенокардии с III по II Спустя 6 месяцев после проведенного лечения клинические результаты были наиболее положительными Большее количество пациентов имели I ФК стенокардии, а у половины пациентов 19 (50%) был II ФК НК по ИУНА, причём у 16 (42,1%) I ФК НК по Ь'УНА Исходя из этого, через 6 месяцев после клеточной терапии мы констатировали наиболее благоприятные показатели клинического состояния пациентов проявляющиеся в понижении функционального класса стенокардии напряжения у основного числа пациентов до I ФК и ФК НК по Нью-Йоркской классификации кардиологов до II и I ФК

Однако через 12 месяцев после введения МККМ большая часть пациентов имела И ФК стенокардии 21 (55,3%) и III ФК НК по ИУНА 10 (73,8%), увеличилось число пациентов с III ФК стенокардии 10 (26,3%) и II ФК НК по КУНА 22 (58 %)

У больных группы II через 3 месяца у 12 (42,9%) пациентов зафиксировано понижение функционального класса стенокардии с III по II и на протяжении остального периода наблюдения выявлена положительная динамика и стабилизация их клинического состояния ФК недостаточности кровообращения по >ГУНА также становился меньшим уже после трехмесячного периода наблюдения Однако статистически значимых различий между группами выявлено не было

Качество жизни больных по результатам Миннесотского опросника статистически значимо не отличались между группами за 12-месячный период наблюдения Следует отметить, что толерантность к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы статистически значимо улучшилось у больных I группы через 3 мес после АКШ и трансплантации МККМ в отличие от группы II

Распределение меченных радиоиммунным препаратом МККМ после интрякоронарного введения в миокард

Одной из функциональных характеристик стволовых клеток является хоуминг -способность самостоятельно находить свое специфическое место для репарации или построения ткани С целью подтверждения фиксации МККМ в миокарде после их внутрисердечного введения половину дозы вводимой пациенту инкубировали с радиофармпрепаратом

Микроскопический анализ выделенных МККМ и их окраска с помощью трепанового синего спустя 3-4 часа после пункции подвздошной кости, выявили их высокую потентность (99,5%) Аналогичный тест на выявления процента жизнеспособности клеток мы провели и после их мечения радиофармпрепаратом "шТс-НМРАО Жизнеспособность клеток при этом также не нарушалась, приближаясь к 100%

Семи пациентам с ИБС и ПИКС в условиях ангиографического кабинета в переднюю нисходящую артерию методом пассивного пассажа были введены меченые радиофармпрепаратом МККМ Всем пациентам после ангиографического способа введения меченных МККМ проводили сцинтиграфическое исследование в пленарном режиме с последующей записью изображений всего тела через 30 мин, Зч и 24ч После чего установлено, что через 30 минут после введения меченных клеток процент их аккумуляции в сердце составил 4,1+0,03%, через 3 часа 3,2±0,005%, и через 24 часа 1,6+0,001%, те проведенное исследование показало, что спустя 24 часа после внутрикоронарного введения в сердце может фиксироваться от 1,5 до 2 млн МККМ

Однако такая картина фиксации клеток в миокарде наблюдалась не во всех случаях В частности у двух пациентов с ИБС и ПИКС, спустя 24 часа после внутрикоронарного введения в ПНА методом пассивного пассажа нам не удалось зафиксировать присутствие в миокарде радиофармпрепарага, что свидетельствовало о полном его вымывании из контура сердца После этого была пересмотрена техника введения клеток в сердце

Введение МККМ меченных радиофармпрепаратом осуществляли с применением двухпросветного баллона для ангиопластики, который суперселективно вводили в ПНА После этого путем раздувания баллона с давлением до 1,5-2 атмосфер производили временную окклюзию ПНА и вводили меченные радиофармпрепаратом клетки Использование такой техники введения МККМ позволяло увеличить процент осевших в миокарде клеток, по данным сцинтиграфического исследования спустя 24 часа до 2,5-3% (р=0,040) от общего количества По данным сцинпгиграфического исследования спустя 24 часа после интрамиокардиального введения МККМ в момент основного этапа АКШ процент фиксации приближался к 8-10%

Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с ИБС после клеточной терапии

При изучении показателей функции левого желудочка у больных обеих групп нами установлена положительная динамика

По данным ультразвукового исследования сердца в I группе после введения МККМ и АКШ через 3, 6 и 12 месяцев в условиях покоя наблюдалось улучшение систолической функции левого желудочка уменьшение КДО, уменьшение КСО, положительные тенденции отмечались и в возрастании ФВ ЛЖ (статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями, р<0,05) Однако по сравнению с группой контроля статистически значимых различий выявлено не было (табл 2) В группе II также происходило уменьшение КДО ЛЖ, уменьшение КСО ЛЖ и увеличение ФВ ЛЖ на всех этапах наблюдения Другие показатели систолической функции ЛЖ (время напряжения левого желудочка (PEP, с), время изгнания левого желудочка (ЕТ, с), коэффициент сократимости как отношение времени напряжения ЛЖ ко времени изгнания (КС или РЕР/ЕТ, у е)) статистически значимо улучшались как внутри группы I, гак и внутри группы П по сравнению с исходными значениями, но между двумя группами статистически значимых изменений выявлено не было

Таблица 2

Динамика показателей систолической функции левого желудочка в группах I

(МККМ) и П (группа контроля) (M±SD)

Показатель Группа Исходно Проба с НТГ После операции 3 мес 6 мес 12 мес

198,27 177,00 174,40 183,67 173,75 167,5

I ± ± ± ± ± ±

КДО, мл 26,17 29,24й 9,95* 5,04* 10,28* 6,29*

196,19 180,43 190,50 178,00 175,50 165,30

II ± ± ± ± ±

36,20 45,54* 23,29 4,08* 15,24* 8,85*

Р 0,920 0,860 0,460 0,248 0,670 0,245

114,73 89,50 94,40 100,33 100,25 83,50

I ± ± ± ± ± ±

КСО, мл 37,77 37,38" 10,33* 8,82 13,89 8,15*

115,00 94,09 90,00 87,00 90,30 86,30

35,90 42,09* 16,32 0,82* ± 17,62* 11,70*

Р 0,829 0,845 0,327 0,564 0,831 0,470

44,00 51,30 46,40 46,00 43,25 50,25

I ± ± ± ± ± ±

ФВ, % 10,54 10,41* 3,67 3,34 4,96 4,59*

42,30 50,79 45,00 47,00 47,30 48,10

II ± ± ± ± ± ±

10,40 10,33* 3,14 0,82* 5,81* 4,08*

р 0,714 0,719 0,624 0,988 0,830 0,480

131,86 123,33 142,50 146,50 136,67 130,00

I ± ± ± ± ± ±

РЕР, с 9,51 15,09 5,10* 0,61* 15,29 16,60*

II 136,67 ± 131,56 ± 137,50 ± 106,00 ± 100,33 ± 7,10* 104,00 ±

21,83 23,15* 11,59 7,52* 3,81*

Р 0,831 0,712 0,814 0,083 0,184 0,564

I 292,86 ± 279,17 ± 322,50 ± 307,50 ± 280,33 ± 7,19 272,70 ±

ET, с 27,30 30,44 5,10* 13,27* 1,03-

278,78 270,13 283 273,33 290 275

II ± ± ± ± ± ±

22,8 21,73* 15,49 11 2,72* 1,36

Р 0,332 0,853 0,165 0,564 0,376 0,767

0,45 0,45 0,44 0,48 0,49 0,48

КС или РЕР/ЕТ, уе I ± ± ± ± ± ±

0,04 0,08 0,02' 0,02* 0,05 0,06

0,50 0,50 0,51 0,40 0,35 0,38

II ± ± ± ± ± ±

0,10 0,12 0,07 0,05* 0,03* 0,02*

Р 0,397 0,606 0,643 0,564 0,275 0,564

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходным значением,

р<0,05, Р - достигнутая достоверность различий между группами, статистически значимых различий между группами не выявлено

В отношении таких показателей диастолической функции ЛЖ как максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (Етах, см/с), максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка во время систолы предсердий (А,^, см/с), соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка (Е^М-щах, уе), фаза изоволюмического расслабления (1УЮГ, с) в основной группе по сравнению с группой контроля статистически значимых изменений выявлено не было (табл 3)

Таблица 3

Динамика показателей диастолической функции левого желудочка в группах I

(МККМ) и II (группа контроля) (М±ЭО)

Показатель Группа Исходно Проба с НТГ После операции 3 мес 6 мес 12 мес

Етк, СМ/С I 66,71± 18,92 46,00± 12,20* 50,00± 4,08« 60,00± 0 61,00± 1,87 60,33± 3,42

И 66,38± 22,38 52,06± 18,86* 65,75± 7,37 92,00± 4,50* 71,67± 6,59 63,00± 7,08

Р 0,873 0,440 0,240 0,076 0,512 1,000

А™,» СМ/С I 78,86± 14,80 68,50± 9,91* 67,50± 4,29* 64,00± 5,12* 58,33 ± 15,13* 59,67± 5,17*

II 64,81± 18,51 63,18± 16,55 50,00± 3,47* 54,33± 8,64* 52,00± 5,00* 41,5± 2,86*

Р 0,222 0,441 0,165 0,554 0,827 0,248

Р /А уе I 0,93± 0,43 0,68± 0,16* 0,78± 0,11 0,98± 0,09^ 1,34± 0,3 V 1,04± ОД*

II 1,31± 1,03 1,09± 0,84* 1,3 8± 0,18» 2,14± 0,31* 1,62± 0,30* 1,79± 0,29*

Р 0,442 0,529 0,165 0,248 0,513 1,000

ГУЯТ, с I 113,57± 19,44 130,83± 16,88* 130,00± 2,04** 127,50± 5,1* 117,67± 6,6 125,00± 3,54*

II 119,05± 21,52 127,44± 24,93* 122,50± 0,96 98,33± 2,08' 98,33 ± 3,42* 107,50± 6,12*

Р 0,890 0,824 0,134 0,083 0,127 00,554

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходным значением,

р<0,05, Р - достигнутая достоверность различий между группами, статистически значимых различий между группами не выявлено

Такие эхокардиографические показатели как ударный и минутный объём кровообращения (сердечный выброс), характеризующие насосную функцию ЛЖ, статистически значимо не различались между двумя группами за 12-месячный период наблюдения (табл 4)

За весь период наблюдения у пациентов обеих групп наблюдалась стойкое улучшение регионарной сократимости ЛЖ, увеличивалось число нормокинетичных сегментов, уменьшалось число дис-, а- и гипокинетичных сегментов уже непосредственно после реваскуляризации миокарда, через 12 мес в обеих группах статистически значимо по сравнению с исходными значениями увеличивалось количество нормокинетичных сегментов и, соответственно, наоборот уменьшалось количество асинергичных сегментов Однако статистически значимых изменений между группами не выявлено (рис 1)

Таблица 4

Динамика показателей насосной функции левого желудочка в группах I (МККМ) и II (группа контроля) (ТуШФ)

Показатель Группа Исходно Проба с НТГ После операции 3 мес 6 мес 12 мес

УО, мл I 83,55 ± 16,84 87,50 ± 15,55* 80,00 ± 6,07 83,33 ± 4,37 76,67 ± 4,77 90,67 ± 6,25

II 80,92 ± 11,40 86,35 ± 13,22* 81,50 ± 7,56 78,00 ± 3,27 86,80 ± 4,32* 83,50 ± 2,86

Р 0,381 0,624 1,000 0,767 0,297 0,564

МОК, I 5,75 ± 1,52 6,51 ± 1,58* 5,03 ± 0,47* 5,14 ± 0,52* 4,74 ± 0,70* 5,61 ± 0,59

л/мин II 5,22 ± 1,01 6,24 ± 1,26* 6,14 ± 0,60* 5,37 ± 0,33 6,00 ± 0,16* 6,72 ± 0,22*

Р 0,232 0,554 0,462 0,564 0,456 0,564

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р<0,05, Р - достигнутая достоверность различий между группами, статистически значимых различий между группами не выявлено

—♦—1гр-Асинергия —■—1гр-Нормокинез ^ 2 гр-Асинергия —X - 2гр-Нормокинез

Исходно НТГ П.оп. Змее 6 мес 12 мес

Рис. 1. Изменение показателей регионарной сократимости миокарда ЛЖ группах I (МККМ) и II (группа контроля), абс. (%).

Примечание: НТГ - на пике пробы с нитроглицерином; П.оп. - через 2 недели после операции АКШ.

Отсюда видно, что трансплантация МККМ не оказывает влияния на систолическую, диастолическую, насосную функции и динамику регионариой сократимости ЛЖ по результатам зхокардиографичсского исследования.

Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с |,9Т1

По результатам проведённой сцинтиграфии миокарда с 199Т1 нами произведена оценка динамики коронарной перфузии у обследованных пациентов до и в различные сроки после прямой реваскуляризации миокарда и клеточной терапии. Рассчитывали значения (величины) стойких дефектов перфузии (как правило, соответствует зоне инфаркта миокарда или области постинфарктного кардиосклероза, однако могут наблюдаться и в областях гибернации или станнинга) и преходящих дефектов перфузии (визуализируются в местах гранзиторной ишемии) (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 1997).

Анализ нарушений перфузии миокарда ЛЖ по данным сцинтиграфии миокарда с Т1 199 - хлоридом показал, что у пациентов обеих групп через 3 и 6 месяцев после клеточной трансплантации отмечалось статистически значимое уменьшение показателей стабильного дефекта перфузии, а через 3, 6 и 12 месяцев преходящего дефекта перфузии, по сравнению с исходными показателями. Однако статистически значимого различия между группами получено не было.

Отсюда следует, что однократная трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не оказывает влияния на динамику стабильного и преходящего дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения после реваскуляризации миокарда

Морфологическое изменение миокарда до и после трансплантации МККМ С целью оценки морфологических изменений миокарда, происходящих после трансплантации МККМ, выполняли гистологическое исследование биопсийного материала

До введения МККМ, либо во время операции АКШ, либо ангиографии выполнялась биопсия миокарда

При проведении коронароангиографического исследования через 6 и 12 месяцев выполнялась повторная биопсия миокарда В дальнейшем готовились гистологические препараты для контрольного морфологического исследования и проведения сравнения с морфологическими показателями, исследуемыми при первичной биопсии миокарда (табл 5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика количества капилляров в группах I (МККМ) и II (группа контроля) (М±8Р)

Показатель Группы Исходно 6 мес 12 мес

Общее количество капилляров I 26,60±1,84 31,50+6,55* 25,90+2,23

II 26,54±1,77 25,29±3,9 24,96±3,36

Р 0,947 0,012 0,426

Количество открытых капилляров I 16,30±6,68 20,30+2,83- 11,80+5,99"

II 24,61±3,9 18,60+13,02* 18,82+4,64*

Р 0,001 0,040 0,004

Количество закрытых капилляров I 15,22*4,12 9,00±1,94* 17,11+4,7*

И 17,11±5,48 16,75±6,1 9,71+2,14*

Р 0,305 0,001 0,001

Примечание * - статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р<0,05, Р - достигнутая достоверность различий между группами

В результате морфологического исследования статистически значимо чаще у пациентов после АКШ и клеточной трансплантации наблюдались гинерхромные ядра (р=0,020). Во всех случаях после АКШ и введения МККМ обнаружена гипертрофия кардиомиоцитов. Степень выраженности слущивания и пролиферации эндотелия статистически значимо не различалась между группами. Выраженность вакуолизации цитоплазмы (можно судить о повреждении саркоплазматического ретикулума) наблюдались достоверно реже у больных I группы через 6 месяцев после АКШ и клеточной терапии по сравнению с исходным значением (р=0,004), а также по сравнению с группой II через 6 месяцев после АКШ (р=0,001).

После 6-месячного периода наблюдения в группе I по сравнению с группой II увеличивалось общее количество капилляров (р=0,012). Кроме того, статистически значимо увеличивалось количество открытых капилляров (р=0,040), а количество закрытых капилляров было в 2 раза меньше (р=0,001) чем у пациентов группы II.

Графически изменение количества капилляров на единицу площади миокарда можно представить следующим образом (рис. 2 и 3).

2 зо

3 25

8 20 § «

h I о

2B.V— 23.9

20,-S

, ' .......

1ЗД , '♦11,8

A. 9 -

- ¡t i ; / -

ucxoáno f2«ec

CHÍupe кол-во nanwvwpoe Когьво открытых капилляров * Комо закрытыхкапилляров

Рис. 2. Динамика изменения количества капилляров на единицу площади миокарда у пациентов с ИБС и ПИКС после реваскуляризации миокарда и клеточной терапии в проспективном наблюдении через 6 и 12 месяцев.

Общэе кол*о капилляров Kojveo открытых капилляров ♦ Кол-во закрытых капилляров

Рис. 3. Динамика изменения количества капилляров на единицу площади миокарда у пациентов с ИБС и ПИКС после реваскуляризации миокарда в проспективном наблюдении через 6 и 12 месяцев.

Через 12 месяцев после реваскуляризации миокарда и трансплантации МККМ статистически значимых изменений в отношении общего количества капилляров не обнаружено, количество открытых капилляров становилось меньшим по сравнению с данными 6-месячного периода (р^0,005). Также количество открытых капилляров

было статистически значимо меньше в группе I по сравнению с группой И (р=0,004). При этом после клеточной терапии и АКШ статистически значимо увеличивалось количество закрытых капилляров по сравнению с данными 6-ти месячного периода (р=0,008). Причем в I группе через 12 месяцев их количество статистически значимо увеличивалось по сравнению с группой II (р=0,001).

Как в группе I, так и в группе II обнаружены умеренные корреляционные связи между различными показателями ЭхоКГ, данными качества жизни по результатам Миннесотского опросника, теста 6-минутной ходьбы, сцинтиграфии миокарда с Т1-199 и биопсии миокарда. Однако, в I группе корреляционные связи между показателями качества жизни и теста 6-минутной ходьбы выше (11=0,710 р=0,001), чем во II группе (Я=0,541 р=0,001).

На представленной диаграмме (рис. 4) видно, что корреляционные связи качества жизни через 3 месяцев и теста 6-минугной ходьбы через 3 месяца, а также КДО ЛЖ через 3 месяцев и количества открытых капилляров через 6 месяцев в I группе выше, чем во II группе.

□ I группа ОII группа

Рис. 4. Характер корреляционных взаимосвязей между группами I (МККМ) и II (контроль).

Примечание: 1 - качество жизни через 3 месяца и тест 6-минутной ходьбы через 3 месяца; 2 - КДО ЛЖ через 3 месяцев и количество открытых капилляров через 6 месяцев.

Кроме того, были выявлены умеренные взаимосвязи между показателями количества капилляров и качества жизни (R=0,687 р=0,009), количества капилляров и преходящих дефектов перфузии (R=0,764 р=0,002), количества капилляров и результатов теста 6-минутной ходьбы (R=0,706 р=0,006) только в группе I При этом подобных статистически значимых корреляционных связей во II группе выявлено не было

При сравнительном анализе двух способов введения МККМ, внутрикоронарного в условиях ангиоблока и сочетанного (внутрикоронарного и интрамиокардиального) во время АКШ, были выделены 2 группы пациентов, соответственно п=17 и п=21 В ходе статистического анализа показателей качества жизни, теста 6-минутной ходьбы, ЭхоКГ, перфузии миокарда и морфологического исследования статистически значимого различия между показателями групп получено не было

ВЫВОДЫ

1 Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является новым безопасным способом лечения больных с ИБС и постинфаркгным кардиосклерозом

2 Через 24 часа после внутрикоронарного введения в миокарде может фиксироваться от 1,5 до 2 млн (1,6±0,001%) аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга меченных радиофармпрепаратом 99тТс-эксаметазим (99тТс-НМРАО) с коммерческим названием «Ceretectm» (Inc «Nycomed Ame> sham», UK), а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволяет увеличить процент трансплантированных в миокард клеток до 2,5-3% (р=0,040), при этом интрамиокардиальное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга во время основного этапа аортокоронарного шунтирования увеличивает процент фиксации до 8-10

3 Однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на динамику систолической, диастолической, насосной функции и динамику регионарной сократимости левого желудочка по результатам эхокдрдиографического обследования больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения

4 Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не оказывает влияния на динамику стабильных и преходящих дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 у больных с ИБС и постинфарктным кардгюсклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения

5 По данным морфологического исследования биоггтатов миокарда с использованием световой микроскопии через 6 месяцев после аортокоронарного

шунтирования в сочетании с трансплантацией аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров (р=0,012) и количество открытых капилляров (р=0,040), а к 12-ти месяцам статистически значимо в 2 раза возрастает количество закрытых капилляров (р=0,001)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанную методику и протокол от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственного введения мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом рекомендуете* использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии

Для количественной оценки фиксации трансплантированных аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом рекомендуется использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с радиофармпрепаратом 99шТс-эксаметазим (99шТс-НМРАО) с коммерческим названием «Сегйес""» (1пс «Кусотеё АтегеИат», иК)

Рекомендуется примененять оригинальный метод доставки стволовых клеток в миокард больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях ангиоблока С целью увеличения процента фиксации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде необходимо проведение процедуры введения клеток с применением двухпросветнош баллона для ангиопластики, который суперселективно вводится в переднюю нисходящую артерию, с раздуванием баллона до 1,5-2 атмосфер, кратковременной окклюзией передней нисходящей артерии и последующим введением аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Коркин, Ю Г Результаты лечения больных с осложненными формами ИБС методом имплантации мононуклеарных клеток костного мозга /ЮГ Коркин // Сборник статей по материалам VI ежегодного семинара «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» - Томск - 2005 - С 49-50

2 Коркин, Ю Г Результаты лечения больных с осложненными формами ИБС методом имплантации мононуклеарных клеток костного мозга /ЮГ Коркин, Ш Д Ахмедов, В Е Бабокии // Сборник статей НЦССХ им А Н Бакулева РАМН по материалам Девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой

хирургии им АН Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученые -Москва - 2005 - Т6,№3 - С 253

3 Ахмедов, ШД Клеточная терапия в лечении больных ИБС и дилатационной кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В И Чернов, Т Е Суслова, А Л Крылов, И Л Ьуховец, Ю В Роговская, Ю Г Коркин, А П Мотрева, В М Шипулин//Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН -Москва - 2005 -Т6, N°5 - С 294

4 Ахмедов, ШД Клеточная терапия в лечении больных ИБС и дилатационной кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В И Чернов, С И Сазонова, В В Рябов, Т Е Суслова, Ю В Роговская, Ю Г Коркин, А П Мотрева, В П Шипулин // Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу) - Томск - 2005 -Т 20, № 2 - С 14

5 Бухов« ц, ИЛ Динамика показателей допплер-сгресс-эхокардиографии и геометрии левого желудочка после интракоронарного введения клеток костного мозга у больных ишемической болезнью сердца /ИЛ Буховец, И Н Ворожцова, А Г Лавров, В Е Бабокин, Ю Г Коркин, Ш Д Ахмедов // Материалы I съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу) - Томск —2005 -Т 20, №2 -С 31

6 Коркин, Ю Г Результаты лечения больных с осложненными формами ИБС методом имплантации мононуклеарных клеток костного мозга /ЮГ Коркин // Сборадк статей по материалам VII ежегодного семинара «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы» -Томск -2006 - С 43-44

7 Коркин, Ю Г Результаты лечения больных с осложненными формами ИБС методом имплантации мононуклеарных клеток костного мозга /ЮГ Коркин, Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин // Сборник статей НЦССХ им А Н Бакулева РАМН по материалам Десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирурши им АН Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых -Москва - 2006 - Т7,№3 - С 103

8 Ахмедов, Ш Д Клеточная терапия в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В И Чернов, А Л Крылов, И Л Буховец, Ю В Роговская, Ю Г Коркин, И Н Ворожцова, С А Волгушев, Т Е Суслова, В М Шипулин // Сборник статей ФГУ ННИИПК им акад Е Н Мешал кипа Минздрава России по материалам юбилейной конференции и I съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа, пятых научных чтений,

посвященых памяти академика РАМН Е Н Мешалкина с международным участием - Новосибирск -2006 - С 87

9 Коркин, Ю Г Результаты лечения больных с осложненными формами ИБС методом имплантации мононуклеарных клеток костного мозга / ЮГ Коркин, Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин // Сборник статей ФГУ ННИИПК им акад Е Н Мешалкина Минздрава России по материалам юбилейной конференции и I съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа, пятых научных чтений, посвященых памяти академика РАМН Е Н Мешалкина с международным участием - Новосибирск -2006 - С 102

10 Ахмедов, ШД Клеточные технологии в лечении больных ишемической кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В И Чернов, А Л Крылов, И Л Буховец, Ю Г Коркин, С А Волгушев, А К Наседкина, В М Шипулин, Р С Карпов Н Сборник статей по материалам региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» -Кемерово -2006 - С 108-109

11 Ахмедов, Ш Д Клеточные технологии в лечении больных ишемической кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В И Чернов, А Л Крылов, И Л Буховец, Ю Г Коркин, С А Волгушев, А К Наседкина, В М Шипулин, Р С Карпов // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН - Москва - 2006 -Т 7, № 5 - С 266

12 Ворожцова, И Н Динамика показателей допплер -, стресс - эхокардиографии и геометрии левого желудочка при лечении аутологичными мононуклеарными клетками костного мозга / И Н Ворожцова, И Л Буховец, А Г Лавров, Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, Ю Г Коркин // Сибирский медицинский журнал -2006, №2 -С 35-39

13 Ахмедов, Ш Д Клинический опыт применения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, В В Рябов, Т Е Суслова, В И Чернов, С И Сазонова, Ю В Роговская, Ю Г Коркин, А П Мотрева, В М Шипулин, Р С Карпов // Кардиология - 2006, №7 - С 10-14

14 Ахмедов, ШД Клеточные технологии в лечении больных ишемической кардиомиопатией / Ш Д Ахмедов, В Е Бабокин, Ю Г Коркин, И Л Буховец, С.И Сазонова, В И Чернов, В М Шипулин, Р С Карпов // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН -Москва - 2007 -Т8, №6 - С 296

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование АЛЖ - аневризма левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка КСО - конечный систолический объем левого желудочка ЛЖ - левый желудочек

МККМ - мононуклеарные клетки костного мозга МОК - минутный объем кровообращения НК - недостаточность кровообращения

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ГШКС — постинфарктный кардиосклероз

РФП - радиофармпрепарат

У О — ударный объём сердца

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭХО КГ - эхокардиография

Атах - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого

желудочка во время систолы предсердий Е|пах - максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

Emax/AmaXJ - соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости позднего диастолического наполнения левого желудочка ЕР/ЕТ или КС - коэффициент сократимости как отношение времени напряжения

левого желудочка ко времени изгнания левого желудочка ЕТ - время изгнания левого желудочка IYRT - фаза изоволюмического расслабления NYHA - New-York Heart Association PEP - время напряжения левого желудочка

Соискатель Коркин Ю Г

Тираж 100. экз. Заказ 100. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире. Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболевании умирает более 1 млн. человек (примерно 700 человек на 100 тыс. населения). Ишемическая болезнь сердца занимает ведущее место среди сердечно-сосудистых заболеваний (51%) [3, 4, 5, 9]. При этом около 62% сердечно-сосудистых смертей приходится на заболевания, связанные с «утратой» части жизнеспособного миокарда: инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность. Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии [25,30,41].

Вот уже 30 лет аортокоронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой хирургической операцией во многих клиниках России и за рубежом. Несмотря на большое количество подобных вмешательств, потребность в них и в настоящее время не снижается - достигает 500 на 1 млн. населения [8, 9].

В настоящее время для лечения хронической сердечной недостаточности используют широкий спектр лекарственных препаратов и хирургических методов, таких как коронарное шунтирование, использование механических устройств для разгрузки сердца (постановка искусственного левого желудочка), сердечная ресинхронизирующая терапия, трансплантация сердца, ультрафильтрация плазмы, сердечные сдерживающие устройства и др. [5, 24, 60, 67].

Между тем распространенность хронической сердечной недостаточности с каждым годом увеличивается, и именно поэтому существует необходимость в разработке принципиально новых, доступных и эффективных методов коррекции хронической сердечной недостаточности.

Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда представляет собой основную причину развития сердечной недостаточности и летальности у больных ИБС. Этот процесс напрямую зависит от хронических, а порой и острых изменений, как в самой зоне перенесенного инфаркта миокарда, так и окружающих периинфарктных тканях. Ремоделирование сердца означает процесс комплексного нарушения структуры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда. Процесс ремоделирования сердца включает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а так же изменение геометрических характеристик желудочков [115, 116]. Нарушение геометрии желудочка присуще всем пациентам с дисфункцией левого желудочка и часто предшествует уменьшению фракции выброса, нарушением системной гемодинамики и клиническим проявлениям [289, 290].

Несмотря на применение широкого спектра медикаментозных препаратов у больных с острым инфарктом миокарда кардиомиоциты, которые оказываются в зоне инфаркта миокарда либо безвозвратно погибают, либо находятся в состоянии гибернации. Последние исследования в этой области показали, что только небольшая часть этих кардиомиоцитов подвержена восстановлению, а сам этот процесс зависит от множества причин: степени поражения атеросклерозом коронарного русла, функционального состояния миокарда и других факторов [276, 300]. Только гибернированный миокард может быть восстановлен в функциональном отношении после успешной реваскуляризации [9, 51, 54, 299, 300, 333].

Другим интересным направлением в лечении обратимости ремоделирования миокарда является восстановление миокардиальной ткани с использованием дериватах клеток костного мозга. Дело в том, что костный мозг содержит мультипотентные зрелые стволовые клетки, которые обладают высокой способностью к дифференциации [160]. Помимо мезенхимальных стволовых клеток в него также входят мезодермальные клетки предшественники, гемопоэтические клетки предшественники и эндотелиальные клетки предшественники. Поэтому неудивительно, что экспериментальные исследования на животных показали, что клетки костного мозга способны вызывать не только регенерацию инфарктной зоны миокарда, но и индуцировать мио- и ангиогенез с последующим улучшением функции сердца [230, 263, 265, 266, 267, 291, 295, 308, 309, 326]. Появились клинические работы, в которых аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга вводились кардиохирургами в рубцовую инфарктную зону во время операции аортокоронарного шунтирования [83, 252, 307]. В послеоперационном периоде эти пациенты обследовались повторно. Было показано улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики и улучшение миокардиальной перфузии.

Кроме того, развитие биотехнологии, молекулярной биологии сделало клетку не только главным объектом воздействий, но и средством лечения многих заболеваний [13, 55, 65, 83, 96, 190, 194, 235].

Таким образом, трансплантация стволовых клеток в зону поврежденного миокарда является одним из новых перспективных, но в то же время ещё малоизученных методов лечения больных с сердечной недостаточностью.

Цель исследования: Изучить возможность морфо-функционального восстановления миокарда у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом методами внутримиокардиального и внутрикоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ) в сочетании с реваскуляризацией миокарда.

Задачи исследования:

1. Разработать методику и протокол введения мононуклеарных клеток костного мозга от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственной доставки мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

2. Оценить распределение меченных радиофармпрепаратом 99тТс-эксаметазим (99гпТс-НМРАО) с коммерческим названием «Ceretec т» (Inc. «Nycomed Amersham», UK) мононуклеарных клеток костного мозга после внутрикоронарного и интрамиокардиального введения в миокард.

3. Изучить динамику клинического состояния, сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных, изменение дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 в течение трех, шести и двенадцати месячного периодов наблюдения после реваскуляризации миокарда и клеточной кардиомиопластики у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

4. Оценить процессы морфоструктурной перестройки миокарда левого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с реваскуляризацией миокарда.

Научная новизна

Впервые на клиническом материале изучена эффективность и безопасность трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после аортокоронарного шунтирования.

Разработан и предложен для дальнейшего применения протокол от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственного введения мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, как во время аортокоронарного шунтирования, так и в условиях ангиоблока.

Разработан и предложен для дальнейшего использования оригинальный способ доставки аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокард с применением двухпросветного баллона для ангиопластики что позволило в 2 раза увеличить процент трансплантированных в миокард клеток.

Впервые изучен хоуминг мононуклеарных клеток костного мозга методом мечения их с помощью радиофармпрепарата и внутрикоронарного их введения у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

Впервые показано, что однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на клиническое течение, изменение показателей перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199, динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных через 3, 6 и 12 месяцев после реваскуляризации миокарда.

Определены морфологические изменения миокарда в зоне внутрикоронарногол и интрамиокардиального введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, при этом показано, что через 6 месяцев после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с АКШ у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров и количество открытых капилляров.

Практическая значимость работы

1. Разработан оригинальный безопасный способ доставки аутологичных моноуклеарных клеток костного мозга в миокард больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях ангиоблока с использованием двухпросветного баллона для ангиопластики.

2. Показана способность к фиксации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга после внутрикоронарного и интрамиокардиального их введения больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрисердечное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является новым безопасным способом лечения больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

2. Аутологичные мононуклеарные клетки костного мозга, после их внутрикоронарного в условиях ангиоблока и интрамиокардиального введения во время аортокоронарного шунтирования, способны фиксироваться в миокарде, а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволяет увеличить количество осевших в миокарде клеток.

3. Однократная трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на динамику сократительной и насосной функции сердца по данным эхокардиографического обследования больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения.

4. Однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не оказывает влияния на изменение показателей перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с хлоридом таллия-199 (,99Т1) в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения.

5. Через 6 месяцев после трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в сочетании с АКШ у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров и количество открытых капилляров.

Основные положения диссертации были доложены на:

• VI и VII ежегодных семинарах молодых ученых «Актуальные проблемы , диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г.Томск, 2005 и 2006);

• Первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г.Томск, 2005);

• Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Томск, 2005);

• Девятой и десятой ежегодных сессиях научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (г.Москва, 2005 и 2006);

• 17 конгресс ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Азиатских стран (г.Манила, Филиппины, 2005);

• Пятых научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с международным участием. Юбилейной конференции и первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (г.Новосибирск, 2006);

• Одиннадцатом, двенадцатом и тринадцатом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г.Москва, 2005, 2006, 2007).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиохирургического отделения НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздравсоцразвития РФ г. Москва, могут быть предложены к использованию в других отделениях кардиологического и кардиохирургического профиля.

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного семинара при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. Работа рекомендована к защите.

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 2 статья в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 222 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, двух глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 358 источника (из них 290 зарубежных). Работа содержит 11 таблиц и 25 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является новым безопасным способом лечения больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

2. Через 24 часа после внутрикоронарного введения в миокарде может фиксироваться от 1,5 до 2 млн. (1,6+0,001%) аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга меченных радиофармпрепаратом 99тТс-эксаметазим (99тТс-НМРАО) с коммерческим названием «Ceretectm» (Inc. «Nycomed Amersham», UK), а применение двухпросветного баллона для ангиопластики позволяет увеличить процент трансплантированных в миокард клеток до 2,5-3% (р=0,040); при этом интрамиокардиальное1 введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга во время основного этапа аортокоронарного шунтирования увеличивает процент фиксации до 8-10. I

3. Однократное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не влияет на динамику систолической, диа!столической, насосной, функции и динамику регионарной сократимости левого желудочка по результатам эхокардиографического обследования больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения. <

4. Однократная трансплантация аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга не оказывает влияния на динамику стабильных и преходящих дефектов перфузии по данным сцинтиграфии миокарда с Т1-199 у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в течение 3, 6 и 12-месячного периодов наблюдения.

5. По данным морфологического исследования биоптатов миокарда с использованием световой микроскопии через 6 месяцев после аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансплантацией аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом статистически значимо увеличивается общее количество капилляров (р=0,012) и количество открытых капилляров (р=0,040), а к 12-ти месяцам статистически значимо в 2 раза возрастает количество закрытых капилляров (р—0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанную методику и протокол от момента аутологичного забора костного мозга до непосредственного введения мононуклеарных клеток костного мозга в миокард и коронарные артерии больным с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом рекомендуется использовать для продолжения научно-исследовательских работ по клеточной терапии.

Для количественной оценки фиксации трансплантированных аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом рекомендуется использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с радиофармпрепаратом 99тТс-эксаметазим (99тТс-НМРАО) с коммерческим названием «Ceretectm» (Inc. «Nycomed Amersham», UK).

Рекомендуется примененять оригинальный метод доставки стволовых клеток в миокард больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях ангиоблока. С целью увеличения процента фиксации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокарде необходимо проведение процедуры введения клеток с применением двухпросветного баллона для ангиопластики, который суперселективно вводится в переднюю нисходящую артерию, с раздуванием баллона до 1,5-2 атмосфер, кратковременной окклюзией передней нисходящей артерии и последующим введением аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.