Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Воздушно-плазменные потоки в режиме NO-терапии и коагуляции в комплексном лечении гнойных ран различного генеза и трофических язв

На правах рукописи

О? С

РАДЖАБОВ Абдугани Абдукаюмович

1ЮЗДУШНО-ПЛАЗМЕННЫЕ ПОТОКИ В РЕЖИМЕ 1ЧО-ТЕРАПИИ И КОАГУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ (14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002 г.

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной

медицины МЗ РФ

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Толстых Петр Иванова

Доктор медицинских наук, профессор

Гейниц Александр Владимирович

Официальные оппоненты: Член-корр. РАМН, профессор

Светухин Алексей Михайлович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессо{ Самохвалов Виктор Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Белов Игорь Николаевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им.И.М.Сеченова

Защита состоится «___»_2002 г. в_часов

На заседании Диссертационного Совета Д.208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете

(103473, Москва, ул.Делегатская, 20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

по адресу: 125206, Москва, ул.Вучетича, 10а

Автореферат разослан « »_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.

р1 /0' - 10 - ^ о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современные достижения научно-ехнического прогресса настойчиво и непреодолимо вторгаются в ирургическую практику лечения ран и профилактику нарушений их аживления, заставляют пересмотреть многие стороны этой пробле-[ы и привести их в соответствие с новыми фактами, полученными в овременной биологии и медицине, с основными достижениями со-ременного естествознания и научно-технического прогресса ХИ.Толстых с соавт., 2001).

В частности это касается недавно открытых свойств эндогенно-э оксида азота (N0). Активизируя гуанилатциклазный и другие ме-анизмы, N0 в норме и в условиях патологии, в том числе и при заявлении ран, обуславливает вазодилатацию, ингибирует внутрисо-удистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов, лияет на иммунитет, активность макрофагов и нейпрофилов, проли-юрацию фибробластов и синтез коллагена, антимикробную и анти-пухолевую активность, проводимость нервных импульсов и т.д. ^.Б.Шехтер и соавт., 1998, 2001, А.Ф.Ванин, 2001). Дефицит N0 в анах ведет к торпидному течению и хронизации раневого заживле-ия (М.ЗсЬайег е1 а1., 1998, 2000). Известно, что в осложненном ра-евом процессе, особенно при его гнойных осложнениях и в хрони-еских ранах, к числу которых относятся трофические язвы и дли-:льно не заживающие раны, ключевую роль играют нарушения мик-оциркуляции, фагоцитоза, макрофагальных функций, пролиферации ибробластов, сосудистой и нервной трофики (Г.Н.Берченко, 1997, ..Б.Шехтер и соавт., 1998, 2001).

Экзогенный оксид азота, генерируемый воздушно-плазменным япаратом «Плазон», в последние годы начал использоваться для ле-ения раневой патологии и ряда других заболеваний, о чем свиде-;льствуют материалы научно-практической конференции «N0-грапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы при-енения экзогенного оксида азота в медицине» (2001). Достоинством шарата является возможность применения его как в режиме N0-;рапии, так и в режиме поверхностной коагуляции тканей \.В.Пекшев с соавт., 2001). Однако многие механизмы действия эк-)генного N0 остаются недостаточно изученными. Не изучен также

вопрос о целесообразности использования оксида азота в сочетании с другими методами лечения, такими, как энзимо- и фотодинамическая терапия. Для практического здравоохранения очень важно знать насколько новый метод эффективен, и имеет ли он преимущества перед другими, которые были ранее известны (антибиотикотерапия, энзи-мотерапия) или были внедрены в практику здравоохранения в последние 10-15 лет: различные физиотерапевтические и физические методы.

Анализируя данную проблему, следует отметить, что антибиотики в лечении ран исчерпали себя, т.к. с их применением резко возросло количество устойчивой к антибиотикам микрофлоры, изменились ее биологические свойства, патогенный и персистирующий потенциал (Д.Г.Дерябин и соавт., 1996, В.Н.Гончаренко, 1997), что привело к увеличению количества гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями бактериальных патогенов, и обусловило более длительное и тяжелое течение раневой инфекции (М.И.Кузин и соавт., 1990, А.М.Светухин с соавт., 1999, М.П.Толстых, 1999 и др.).

Из других методов, широко применяемых ныне для лечения гнойных ран, следует назвать ферменты протеолиза, вакуум-терапию: высоко- и низкоэнергетические лазеры и ультразвук (А.Е.Малюков. 1995, П.И.Толстых с соавт., 1998, 2001, Е.В.Лебедьков, 2000: А.В.Сибилев, 2000, В.К.Гостшцев, 2001). Однако эта методы лечения также имеют целый ряд недостатков. Ферменты протеолиза не в состоянии быстро лизировать гнойно-некротические участки, они не обладают коллагенолитической активностью, а те, которые способны лизировать нежизнеспособные коллагеновые волокна (коллетин, кол-лагеназа и др.) являются дорогостоящими препаратами и по это{ причине не могут быть широко использованы в практической медицине. Высокоэнергетическое лазерное излучение и энергия потоког плазмы инертных газов и воздушно-газовой смеси, используемые каь дополнение к хирургической обработке ран (В.А.Дербенев, 1990 Б.Ц.Кудрявцев, 1999 и др.), ведут к нарушению микроциркуляции что требует дополнительной коррекции капиллярного кровоток (В.А.Дуванский с соавт., 2001). То же можно сказать и о фотодина мической тералии, эффективность которой была продемонстрироваш при лечении гнойных ран и трофических язв (У.М.Карабоев, 2001).

Таким образом, анализируя состояние: проблемы лечения ран азличного генеза и трофических язв, следует признать, что наруше-ие микроциркуляции и ее восстановление в процессе регуляции вос-аления и регенерации является альфой и омегой этого процесса, иючевую роль, в котором играет оксид азота (С.В.Грачев, 2001, ..Б.Шехтер с соавт., 2001).

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы ис-эльзования NO-содержащих воздушно-плазменных потоков для эррекции нарушений механизмов репарации при осложненном ра-гвом процессе и разработки на этой основе новых методов лечения аненой патологии, что и явилось предметом настоящего исследова-ия.

Цель исследования: Разработать и патогенетически обосновать эмплексную программу применения NO-содержащих воздушно-пазменных потоков в сочетании с фотодинамической терапией и ммобилизованными ферментами протеолиза для повышения эффектности и улучшения результатов лечения больных с гнойными ра-ами различной этиологии и трофическими язвами.

Задачи исследования:

1. Провести клиническое, цитологическое и гистологическое зучение исходного клинического материала для выявления патогно-оничных изменений и нарушений раневого процесса в гнойных ра-ах и трофических язвах различной этиологии.

2. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучить ;обенности микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах, при легмонозной и флегмонозно-некротической формах рожистого вос-зления, а также в трофических язвах различного генеза до начала ;чения и провести сравнительную оценку динамики изменения мик-зциркуляции в зависимости от проводимого лечения.

3. Оценить клиническое течение, цитологические и морфологи-;ские изменения в гнойных ранах при лечении традиционным мето-зм (дальцекс-трипсин и мазевые повязки) в сравнении с N0-;рапией в сочетании с дальцекс-трипсином.

4. Провести сравнительную оценку результативности NO-:рапии и традиционных методов лечения при не осложненной (бул-ззной) форме рожистого воспаления.

5. На основании клинических наблюдений, данных цитологиче ских и гистологических исследований проследить динамику течени раневого процесса при осложненной (флегмонозной и флегмонозно некротической) форме рожистого воспаления под влиянием сочетал ного использования фотодинамической и >Ю-терапии, а также пр! воздействии >Ю-содержащими воздушно-плазменными потоками 1 режиме коагуляции с последующей Ж>терапией. .

6. На основании тех же критериев дать сравнительную оценю результатов лечения венозных и ишемических трофических язв I длительно не заживающих ран нижних конечностей под влиянием: 1 дальцекс-трипсина; 2) МО-терапии в сочетании с дальцекс трипсином; 3) обработки ЫО-содержащими воздушно-плазменным! потоками в режиме коагуляции с последующей МО-терапией.

7. На основании результатов, полученных при комплексно! оценке динамики раневого процесса при острых (гнойные раны, н< осложненная и осложненная форма рожистого воспаления) и хрони ческих (венозные и ишемические трофические язвы и длительно не заживающие раны нижних конечностей) гнойно-воспалительны) процессах, разработать и обосновать методику применения N0 содержащих воздушно-плазменных потоков в режимах коагуляции I КЮ-терапии в отдельности и в сочетании с иммобилизованным! ферментами и фотодинамической терапией для лечения данных ви дов патологии и внедрить их в клиническую практику.

Научная новизна

• Разработана новая комплексная программа лечения гнойны: ран различной этиологии, трофических язв и длительно не заживаю щих ран, основанная на использовании ЫО-содержащих воздушно плазменных потоков в режимах коагуляции, и ЫО-терапии и их соче таний с фотодинамической терапией и иммобилизованными фермен тами протеолиза. Приоритет разработанных методик защищен Патен том РФ (решение о выдаче патента от 15.04.02 по заявке №200: 100291/14 (000296) «Способ лечения длительно существующих тро фических язв»),

• Впервые проведен анализ эффективности применения N0 содержащих воздушно-плазменных потоков в различных режима при лечении гнойных ран, не осложненных и осложненных форм ро жистого воспаления, трофических язв различного генеза и длительн

незаживающих ран. Результаты исследований позволили расширить представления о роли экзогенного оксида азота в коррекции нарушений раневого процесс при его осложнениях.

• Впервые проведена комплексная оценка влияния ЫО-терапии на различные показатели микроциркуляции в гнойных ранах, при не осложненной и осложненной роже и в трофических язвах с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. Проведенные исследования выявили важнейшие механизмы влияния экзогенного оксида азота на течение раневого процесса, осложненного гнойной инфекцией.

• Достоверно установлено, что после воздействия на острую гнойную рану, в том числе при флегмонозной и флегмонозно-некротической роже, или трофическую язву экзогенным оксидом азо-га отмечается нормализация патологически измененных амплитудно-частотных характеристик микроциркуляции и активизация регуля-горных механизмов. Результатом этого является сокращение сроков восстановления гемодинамики в микрососудах и улучшение качества эепаративного процесса. Стимулирующее влияние оксида азота на течение осложненного раневого процесса подтверждено также данными цитологических, гистологических и гистохимических исследований.

Практическая значимость исследований

Результаты проведенных исследований показали целесообразность и эффективность применения ЫО-содержащих воздушно-тиазменных потоков для лечения гнойных ран, не осложненной и осложненной форм рожистого воспаления, трофических язв различного тнеза и длительно незаживающих ран. Разработаны:

- методика лечения гнойных ран на основе сочетанного ис-тользования ]чЮ-терапии и биологически активного раневого покрытия дальцекс-трипсин;

- методика проведения ЫО-терапии в сочетании с фотодина-.шческой терапией при лечении флегмонозной и флегмонозно-гекротической форм рожистого воспаления;

- методика использования 1\Ю-содержащих воздушно-хлазменных потоков в режимах коагуляции и КЮ-терапии при лече-ши венозных и ишемических трофических язв и длительно незажи-5ающих ран.

Благоприятное действие ИО-терании на микроциркуляцию и метаболические процессы позволяет рекомендовать использование данного метода в комплексном лечении острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей.

Внедрение в практику

Разработанная комплексная программа лечения гнойных ран различной этиологии, трофических язв и длительно не заживающих ран внедрена и активно применяется в отделении хирургической инфекции ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и в ГКБ №51 г.Москвы.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000 г.), на 3-ем Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеров-ской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 2001 г.), на Международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001 г.), на V Всероссийской конференции «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 2001 г.), на Научно-практической конференции «МО-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, 2001 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Рукопись иллюстрирована 25 таблицами, 60 рисунками. Указатель литературы включает 310 источников, в том числе 92 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для оценки клинической значимости воздействия воздушно-шазменных потоков в режиме коагуляции и NO-терапии при лечении нойных, длительно не заживающих ран и трофических язв, а также щя обоснования целесообразности применения этих методов при ле-[ении не осложненной (буллезной) и осложненной (флегмонозной и ¡)легмонозно-некротической) форм рожистого воспаления был пройден сравнительный анализ результатов лечения 812 больных.

В зависимости от задач исследования и нозологических форм гзучаемой патологии все клинические наблюдения были распределе-1Ы в три серии.

В 1-й серии изучали влияние экзогенного оксида азота в сочетали с дальцекс-трипсином на скорость очищения гнойных ран от нойно-некротических масс и сроки заживления ран.

В зависимости от метода лечения были сформированы две руппы наблюдений: основная и группа сравнения. По нозологиче-ким формам заболевания распределение пациентов в обеих группах »ыло приблизительно однотипным: абсцедирующие фурункулы и :арбункулы в основной группе встречались у 73 больных (36,9%), в руппе сравнения - у 83 больных (39,8%); флегмоны у 50 (25,3%) и 44 21%), инфицированные раны у 35 (17,7%) и 43 (20,6%), нагноив-таеся гематомы у 40 (20,2%) и 39 (18,7%) больных соответственно, "реди наблюдавшихся больных с гнойными ранами мужчин было 60 (39,3%), женщин - 247 (60,7%). Возраст больных в этой серии шебался от 18 до 70 лет.

Основную группу составили 198 пациентов, в комплексном ле-ении которых использовали NO-терапию в сочетании с биологиче-ки активным раневым покрытием дальцекс-трипсин; в группу срав-енш вошли 209 человек, для лечения которых в I фазе раневого провеса использовали только салфетки дальцекс-трипсин, а впоследст-ии - мазевые повязки (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных с гнойными ранами (1-я серия) в зависимости от метода лечения и нозологической формы заболевания.

Группа

Вид лечения

N0-

Основ- терапияв

ная сочета-

группа нии с

дальцекс-

.трипси-

ном

Группа Дальцекс-

сравне- трипсин,

ния мазевые

повязки

Нозологическая форма заболевания

Абсцессы, абсцеди-рующие фурункулы, карбункулы

73 (36,9%)

Флегмоны

50 (25,3%)

Инфицированные раны (ожоговые, по-сттран-матиче-ские)

35 (17,7%)

Нагноившиеся гематомы

40 (20,2%)

Всего

83 (39,8%)

44 (21%)

43 (20,6%)

39 (18,7%;

Всего

156 (38,4%)

94 (24,3%)

78 (19,2%)

79 (19,4%)

Все больные при поступлении в клинику были оперированы под] общей анестезией. После стандартной обработки операционного поля на всем протяжении вскрывали гнойный очаг. На следующие сутки после операции тампон удаляли, раны промывали 3% раствором перекиси водорода.

Дальнейшее местное лечение ран у больных группы сравнения проводили, используя салфетки дальцекс-трипсина, а после очищения ран от гнойно-некротических масс применяли мазевые повязки.

Раны больных основной группы подвергали воздействию воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии. В качестве источ-

шка воздушно-плазменных потоков использовали плазмотрон меди-данского аппарата «Плазон». Расстояние от отверстия дистанциона--ора плазмотрона до раневой поверхности составляло 1 -2 см при от-угствии теплового дискомфорта у больного. Длительность воздейст-1ия на одну зону раны 1x1 см составляла 10 секунд, общее время -«ответственно площади раны. По окончании сеанса МО-терапии на >аны накладывали покрытие дальпекс-трипсин, которое применяли Ю полного очищения ран, а при переходе раневого процесса в фазу гролиферации использовали повязки с антисептиками или с актове-ином. За курс лечения проводили 10-15 сеансов.

Анализ результатов лечения гнойных ран воздушно-шазменными потоками в режиме ЬЮ-терапии в сочетании с повязка-га дальцекс-трипсин показал, что при этом быстро купировались :имптомы общей интоксикации, температурная реакция продолжаюсь в среднем 1,7±0,3 суток, в то время как в сопоставимой группе равнения она оставалась повышенной в течение 2,8±0,7 суток.

Наиболее значительными были отличия в течение местного гроцесса. ЫО-содержащие воздушно-плазменные потоки оказывали сраженное местное анальгезирующее действие: болевые ощущения ; области раны проходили через 1-3 сеанса МО-терапии, в среднем [ерез 1,5±0,3 суток. В группе сравнения болевой синдром, был выра-<ен в течение 3,4±1,2 суток. Воспалительные проявления в области нойной раны под влиянием проводимого лечения у больных основной группы купировались значительно раньше. Так перифокальный »тек и гиперемия в значительной степени уменьшались уже на ;,5±0,6 и 2,3±0,8 сутки соответственно. В группе сравнения эти явления оставались до 4,6±0,5 и 4,1±0,9 суток. Выраженная инфильтрация :раев раны в основной группе сохранялась в течение 4,2±0,8 суток, а в руппе сравнения - до 7,3±1,2 суток. Особенно характерным было ус-оренное очищение ран от гнойно-некротических масс: в основной руппе полное очищение ран завершалось к 3-4 суткам от начала ле-ения, а в группе сравнения - затягивалось до 5-6 суток. В связи с тим и появление грануляций, и начало краевой эпителизации в ос-■овной группе наблюдались на 3-4 суток раньше (таблица 2).

Таблица 2

Сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций и начала краевой эпителизации в зависимости от метода лечения.

Группы наблюдений Метод лечения Число больных Средние сроки, сутки (М±ш)

очищения ран Появления грануляций начала краевой эпителизации

Основная группа МЭ-терапия 198 3,7±0,6 3,5±0,7 4,2±0,5

Группа сравнения Дальцекс-трипсин 209 6,1 ±0,8 р<0,05 6,7±0,6 р<0,05 6,5±0,9 р<0,05

Важным результатом, свидетельствующим о высокой эффективности нового метода лечения - воздушно-плазменными потоками в режиме МО-терапии, - следует считать значительное снижение числа послеоперационных осложнений. В основной группе лишь у 2 больных отмечено развитие вторичных некрозов в области дна и краев раны, в то время как среди больных группы сравнения, получавших традиционное лечение, вторичные некрозы развились у 12. Таким образом, использование ИО-содержащих газовых потоков позволило значительно сократить число этапных вторичных хирургических обработок послеоперационных ран.

У 43 больных обеих групп (24 из основной и 19 из группы сравнения) после очищения ран от гнойно-некротических масс и появления грануляций лечение было завершено выполнением аутодермо-пластики свободным перфорированным кожным лоскутом; у 15 больных - наложением вторичных швов.

Применение воздушно-плазменных потоков в послеоперационном периоде позволило значительно снизить количество таких послеоперационных осложнений, как отторжение и лизис аутотрансплан-татов. У больных, которым в пред- и послеоперационном периоде проводилась МО-терапия, приживление свободных расщепленных

кожных лоскутов произошло в 100% случаев. ЫО-терапия, примененная в момент начала лизиса пересаженных лоскутов, предотвращала их полное отторжение. В группе сравнения у 3 больных из 19 произошел лизис кожных лоскутов.

В процессе наблюдения за больными основной группы ни разу не было отмечено формирования грубых келоидных или гипертрофических рубцов. Рубцовая ткань не выступала над уровнем кожи, была гладкой и не деформировала кожу и подкожную клетчатку.

Сроки полного заживления ран, включая амбулаторное долечивание, сократились, в среднем, на 5,4 суток (таблица 3).

Таблица 3

Сроки полного заживления ран в основной группе и группе

сравнения.

Группы наблюдений Метод лечения Количество больных Сроки заживления ран, сутки (М±ш)

Основная группа МО-терапия 198 18,9±2,5

Группа сравнения Дальцекс-трипсин 209 24,3±1,9 р<0,05

Таким образом, клиническое исследование выявило, что проведение МО-терапии больным с гнойными ранами позволяет быстро уменьшить воспалительные проявления, стимулирует развитие грануляционной ткани и ускоряет процесс эпителизации. Это позволяет в короткие сроки подготовить ткани к вторичным оперативным вмешательствам (наложение вторичных швов на рану, аутодермопласти-ка) или приводит к быстрому самостоятельному заживлению ран.

В процессе лечения в обеих группах 1-ой серии наблюдений проводили бактериологические исследования по изучению микробной обсемененности ран. В результате было установлено, что N0-содержащие воздушно-плазменные потоки оказывают бактерицидное

действие. Так. например, микробная обсемененность ран сразу же после вскрытия гнойного очага составила 106- 105 КОЕ/см2, на 7-е сутки в 53,6% случаев посевы роста не давали. Наряду с уменьшением количества микроорганизмов в ранах основной группы отмечалось повышение их чувствительности к антибиотикам: малочувствительные штаммы становились чувствительными и высокочувствительными, чувствительные - высокочувствительными. На 5-е сутки проведения N0- терапии повышение чувствительности было выявлено у 1С штаммов гноеродной флоры, на 7-е сутки - у 13. Всего повышение чувствительности отмечено у 68,4% высеваемых микроорганизмов, среди которых 69,2% представляли стафилококки. Мы склонны считать, что развитие этого феномена связано непосредственно с влиянием экзогенного оксида азота воздушно-плазменных потоков.

При изучении состояния микроциркуляции в гнойных ранах методом лазерной допплеровской флоуметрии установлены выраженные микроциркуляторные нарушения, характеризующиеся расстройством вазомоторного механизма регуляции кровотока и пассажа крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Комплексное лечение "гнойных ран, основанное на сочетанном применении МО-терапии и раневого покрытая дальцекс-трипсин, оказывает нормализующее влияние на восстановление структуры и функции микроциркуляторного русла и уровень микроциркуляции в тканях за счет значительного ускорения очищения ран от раневой микрофлоры и детрита, повышения миогенной активности гладкомышечных клеток ар-териол и прекапилляров.

Таким образом, компьютеризированный метод ЛДФ позволш оценить эффективность применения МО-терапии в лечении гнойны* ран. Благоприятное действие МО-терапии на микроциркуляцию и метаболические процессы позволяет рекомендовать использование дан ного метода в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний.

Цитологическое изучение раневого экссудата гнойных ран дс начала лечения свидетельствует о том, что раны характеризуются выраженной инфицированностью микробными ассоциациями, торможением фагоцитоза микробов нейтрофильными лейкоцитами, повышенным распадом и выраженными дистрофическими изменениям! нейтрофилов, что говорит о токсическом воздействии инфекции, сво

бодных кислородных радикалов и других токсических компонентов гнойного воспаления. Макрофагальная реакция также снижена, а фибробластическая реакция практически отсутствует. В экссудате имеются элементы некротического детрита. В целом, все это свидетельствует о дистрофически-воспалительном и некротически-воспалительном типе цитограмм, что соответствует гнойно-некротическому процессу в ранах.

По данным цитологического изучения при лечении гнойных ран дальцекс-трипсином (группа сравнения) на 3-й сутки после его начала цитограммы сохраняют, в основном, дистрофически-воспалительный тип. Уменьшается, но еще остается высокой инфицированность, фагоцитоз усиливается незначительно, но свободной микрофлоры становится несколько меньше. Продолжают преобладать дистрофические формы нейтрофилов. Несколько увеличивается содержание макрофагов, и появляются отдельные фибробласты (в основном незрелые формы). Очищение раневой поверхности от некротического детрита и разрушенных лейкоцитов в этот срок еще недостаточно.

Только к 7-10 суткам под воздействием протеолитической активности дальцекс-трипсина происходит уменьшение микрофлоры, детрита, усиление фагоцитоза, макрофагальной и фибробластической реакций, что может свидетельствовать о постепенном переходе к воспалительному и воспалительно-репаративному типу цитограмм. Это отражает смену воспалительной фазы раневого процесса проли-феративной. Таким образом, динамика цитограмм раневого отделяемого свидетельствует о затяжном характере раневого процесса

В основной группе, где для лечения гнойных ран использовали МО-терапию в сочетании с повязками дальцекс-трипсин, по данным цитологических исследований отмечается заметная стимуляция раневого процесса. О сравнительно быстром очищении раневой поверхности от гнойно-некротических наложений говорит тот факт, что уже на 3-й сутки в экссудате значительно уменьшается содержание некротического детрита и разрушенных лейкоцитов. Это связано с активацией фагоцитоза нейтрофилами и появляющимися активными макрофагами, а также с секрецией этими клетками протеолнпгических ферментов (катепсинов, коллагеназ и др.). Бактерицидный и бакте-риостатический эффект МЮ-терапии, проявляющийся уменьшением содержания микрофлоры, особенно свободной, можно объяснить как

непосредственным воздействием на микрофлору экзогенного N0 или образующегося в тканях пероксинитрита, так и опосредованным воздействием - через активацию фагоцитоза в клетках.

Антивоспалительный эффект МО-терапии проявляется также е том, что более быстрыми темпами и более интенсивно, чем в группе сравнения на 3,6,10 сутки после начала лечения происходило снижение в цитограммах числа нейтрофилов (особенно дистрофически измененных). Росло содержание гликогена в нейтрофилах, что свидетельствует о нормализации клеточного метаболизма и уменьшении токсикоза.

Важно отметить также выраженную активацию макрофагальноЁ реакции: рост содержания мононуклеарных фагоцитов, особеннс зрелых, активно фагоцитирующих макрофагов на 3 и 6 сутки после начала лечения. Это отражает увеличение содержания макрофагов б грануляционной ткани, которая развивается в ранах в эти сроки. Помимо фагоцитарной функции макрофаги секретируют различные ци-токины, в том числе влияющие на пролиферацию фибробластов. Быстрый рост числа фибробластов с высоким содержанием РНК в цитоплазме (что свидетельствует о биосинтетической активности клеток^ достигает максимума к 10 суткам (23,5% против 11,8 % в группе сравнения). Это характерно для пролиферативной (фибробластиче-ской) фазы раневого процесса. Уже с 6-х суток в мазках появляются эпителиальные клетки, свидетельствующие о краевой эпителизациг ран.

Таким образом, в основной группе наблюдений уже на 3-й супа от начала ЫО-терапии осуществляется переход от цитограмм дистрофически-воспалительного типа к цитограммам воспалительного г воспалительно-репаративного типов; на 6-е сутки - к цитограммах: репаративно-воспалительного и репаративного типов, а на 10 сутки -только к репаративному. Все это свидетельствует о значительно* стимуляции раневого процесса экзогенным оксидом азота. Механизмы такой стимуляции заключаются в показанной нами нормализации микроциркуляции в тканях раны, а также, в бактерицидном эффекте снижении токсикоза, усилении фагоцитоза, снижении воспаления г усилении репаративных процессов: макрофагальной реакции, про лиферации фибробластов и эпителия. Это согласуется с известным!-

эффектами эндогенного и экзогенного оксида азота при воспалении и раневом процессе (А.Б.Шехтер и др., 1998,2001).

Во 2-й серии исследований проанализированы результаты лечения 141 больного, среди которых у 39 (27,7%) была буллезная, у 21 (14,9%) - флегмонозная и у 81 (57,4%) - флегмонозно-некротическая форма рожистого воспаления нижних конечностей (таблица 4).

Из 39 больных с буллезной формой рожи 20 составили группу сравнения и получали лечение традиционным способом. После вскрытия пузырей и удаления экссудата на область спавшихся булл и прилежащие участки воспаленной кожи накладывали повязки с 1% водным раствором йодопирона на 3-5 дней. В дальнейшем при сохранявшейся эрозии назначали повязки с актовегином в виде 20% желе (первые 2-3 дня), а затем - 5% мази. В основной группе у 19 пациентов применяли обработку ]\Ю-содержатими воздушно-плазменными потоками в режиме МО-терапии.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от метода лечения и форм, рожистого воспаления нижних конечностей (2-я серия)

Метод лечения Форма рожистого воспаления Всего

Буллезная Флегмонозная Флегмоноз- но-некротическая

Традиционный (повязки с йо-допироном и мазями) 20 (36,4%) 7 (12,7%) 28 (50,9%) 55

МО-терапия 19 (100%) - - 19

ФДТ+ЫО-терапия - 9 (27,3%) 24 (72,7%) 33

ЫО-содержащие газовые потоки в режиме коагуляции и МО-терапии - 5 (14,7%) 29 (85,3%) 34 •

Всего 39 (27,7%) 21 (14,9%) 81 (57,4%) 141

Из 102 пациентов с осложненными формами рожистого воспаления 7 человек с флегмонозной и 28 с флегмонозно-некротической рожей получали традиционное лечение (группа сравнения)', после хирургической обработки раны лечили повязками с йодопироном и мазью «Левомеколь».

В I основной группе 9 пациентам с флегмонозной и 24 с флегмонозно-некротической формами применяли фотодинамическую терапию (ФДТ) в сочетании с ЫО-терапией. После хирургической обработки флегмонозного очага раневую поверхность покрывали марлевой салфеткой, смоченной раствором фотосенса с димексидом (концентрация фотосенса - 500 мкг/мл, димексида - 2 мг/мл); через сутки салфетку удаляли и рану в течение 20 минут облучали некогерентным красным светом от нелазерного источника с широкой полосой излучения (длина волны - 67 нм, мощность - 200 мВт). Начиная со следующих суток, рану подвергали воздействию ИО-содержащих воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии.

Во II основной группе у 5 пациентов с флегмонозной и у 29 с флегмонозно-некротической рожей после хирургической обработки и удаления гнойно-некротических масс раневую поверхность обрабатывали высокоэнергетическими плазменными потоками («режим коагуляции»). При такой обработке на раневой поверхности образуется сухая серо-коричневая пленка-струп, прочно связанная с подлежащими тканями. В режиме коагуляции рану обрабатывали однократно, а затем ежедневно проводили сеансы МО-терапии по вышеописанной методике.

После начала ИО-терапии общее состояние больных с не осложненной формой рожистого воспаления быстро улучшалось. Средняя продолжительность лихорадочного периода была на 1,6±0,2 суток короче, чем в группе сравнения. Наряду с улучшением общего состояния больных и ослабления признаков интоксикации отмечался выраженный регресс местных симптомов рожистого воспаления. Уже после 2-3 сеансов ЫО-терапии можно было наблюдать уменьшение интенсивности эритемы, а к 5,1±0,4 суткам она полностью исчезала. У пациентов группы сравнения длительность существования эритемы составила 8,7±1,2 суток. Буллезные элементы в основной группе редуцировались в среднем на 6,5±1,2 сутки (после 6-7 сеансов N0-

терапии). На их месте образовывались тонкие сухие желтые корочки, которые легко и быстро отшелушивались, открывая полностью эпи-телизированные участки кожи обычной окраски. В группе сравнения, при традиционном лечении, образующиеся после спадения и подсыхания булл корочки имели буроватую окраску и были более плотными. На месте их отторжения открывались пигментированные участки кожи.

Анализируя результаты лечения не осложненных форм рожистого воспаления нижних конечностей >Ю-содержащими воздушно-плазменными потоками, следует отметить, что данный метод является высокоэффективным и значительно превосходит традиционные способы лечения.

Использование комплексного комбинированного местного лечения ран после хирургической обработки флегмонозных и флегмо-нозно-некротических очагов рожистого воспаления: сочетание ФДТ и МО-терапии (/ основная группа) и дополнительная обработка ран после некрэктомии воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующей МО-терапией (II основная группа), - самым кардинальным образом повлияли на его результаты в сторону улучшения таблица 5).

Таблица 5

Показатели течения раневого процесса при осложненных формах рожистого воспаления при различных методах местного лечения

Группы наблюдений Метод Лечения Сроки очищения ран,сутки (М±ш) Сроки появления грануляций, сутки (М±т) Начало краевой эшггели-зации, сутки (М±щ)

Группа сравнения Традиционный 12,5±0,4 14Д±0,9 16,2±1,3

I основная ФДТ с последующей Ж)-терапией 3,6±1,8 4,7±1,2 6,2±0,7

П основная Обработка ВПП в режиме коагуляции с последующей ИО-терапией 5,1 ±0,6 Pi< 0,01 Р2>0,05 5,2±0,7 Pi< 0,01 р2>0,05 7,4±1,2 Pi< 0,01 р2>0,05

По основным параметрам динамики раневого процесса (полное очищение ран от гнойно-некротических масс, появление здоровых грануляций и начало краевой эпителизации) обе основные группы значительно - в 2,5-3 раза - опережают группу сравнения. На фоне быстрого очищения ран от нежизнеспособных тканей, детрита и микрофлоры резко уменьшалась экссудация и купировались перифокаль-ные воспалительные проявления: уже на 3-5 сутки от начала лечения практически исчезала гиперемия, гипертермия и отечность окружающих тканей. Следует отметить значительное уменьшение болезненности в очаге рожистого воспаления уже после 2-3 сеансов МО-терапии. Быстрый регресс местного процесса в значительной степени сказывался и на общем состоянии пациентов. Купирование симптомов интоксикации и нормализация показателей гомеостаза в обеих основных группах происходили значительно раньше, чем в группе сравнения.

При бактериологическом исследовании гнойных очагов при флегмонозной и флегмонозно-некротической роже до начала лечения было показано, что видовой состав микрофлоры имеет полимикробный характер и представлен практически всеми группами гноеродной флоры. В большинстве случаев выделены ассоциации бактерий с преобладанием ассоциаций стафилококка с грамотрицательной флорой. Интересно отметить, что истинный возбудитель рожи -гемолитический стрептококк - в наших исследованиях не был выделен ни разу. Уровень микробной обсемененности до начала лечения значительно превышал «критический» и составил Зх108±25 -3х107±30 КОЕ/ г ткани.

Уменьшение количества раневой микрофлоры в зависимости от проводимого лечения четко прослеживалось уже на 3 сутки от его начала. Так, в I основной группе (сочетание ФДТ и МО-терапии) к этому сроку микробная обсемененность снизилась до 5х103±15 и на 7-е сутки она уже составила 2х102±20 КОЕ/г ткани. Во II основной группе (сочетание режима коагуляции с последующей МО-терапией) на 3-й сутки количество микрофлоры было несколько выше, чем в I основной, однако было уже ниже «критического» и составило Зх104±20 КОЕ/г ткани, а на 7-е сутки так же снижалось до 2х102±20. В группе сравнения (традиционное лечение) на 3-й сутки микробная

обсемененность тканей была еще на уровне «критической» -9х105±30 КОЕ/г и в последующие сроки (7-8 сутки) снизилась весьма незначительно - до Зх 104±25 КОЕ/г ткани.

Таким образом, сочетанное использование ФДТ и МО-терапии (/ основная группа) или обработка ран ВПП в режиме коагуляции с последующей МО-терапией (II основная группа) позволяют:

- радикально удалять некротизированные ткани, гнойный экссудат и содержащиеся в нем микрофлору и продукты распада клеток и тканей;

- ускорить фазы воспаления и очищения раны;

- подавить микрофлору и ликвидировать условия для ее дальнейшего развитая;

- активизировать процессы раневой репарации.

Нормализация общего состояния пациентов, купирование пери-

фокального воспаления, полное очищение ран с появлением и активным ростом функционально полноценной грануляционной ткани позволили в более ранние сроки произвести пластическое закрытие раневых дефектов. Кожная пластика в обеих основных группах производилась в среднем на 7,8±0,9 сутки, а в группе сравнения - на 15,2±1,2 сутки.

Из 102 больных у 70 (68,6%) произведена кожная пластика расщепленным дерматомным лоскутом, у 5 (4,9%) - аутодермопластика по Тиршу-Фрмину, 27 пациентов (26,4%) отказались от операции АДП. , ..

В послеоперационном периоде для улучшения приживления лоскутов всем больным проводили сеансы МО-терапии. Следует отметить, что в обеих основных группах, где местное лечение ран после некрэктомии осуществлялось комбинацией ФДТ и МО-терапии или обработкой ВПП в режиме коагуляции с последующей МО-терапией, полное приживление пересаженных лоскутов наблюдалось в 95,7% случаев. Это свидетельствует о более эффективной и адекватной подготовке воспринимающего ложа к АДП и стимулирующем влиянии МО-терапии на приживление пересаженного лоскута. В группе сравнения, даже несмотря на проведение МО-терапии, после пластики полное приживление пересаженных лоскутов наблюдалось лишь в 76% наблюдений.

Результаты клинических исследований при лечении осложненных форм рожистого воспаления полностью коррелировали с данными патоморфологических и инструментальных методов исследования.

По данным ЛДФ, полученным в ходе динамического (в процессе лечения) изучения состояния микроциркуляции при осложненных формах рожистого воспаления было отмечено, что в результате комплексного воздействия (сочетание ФДТ и МО-терапии или обработка ИО-содержащими воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующей МО-терапией) происходит формированию новой микроциркуляторной сети, неотягощенной отложением на эндотелии токсинов и иммунных комплексов, что обеспечивает эффективность нутритивного кровотока в ней. Показатели ЛДФ-грамм свидетельствуют о нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, восстановлении симпатической регуляции и автономных вазо-моций, что приводит к адекватному и управляемому кровоснабжению тканей на местном уровне.

Цитологическое и гистологическое исследование мазков отпечатков с раневой поверхности и биоптатов тканей раны у больных осложненными формами рожи с использованием цитохимических и гистохимических методов до начала лечения выявило в среднем более выраженные изменения, чем у больных с гнойными ранами другой этиологии. При этом у больных с флегмонозно-некротической формой рожи обнаруживались более интенсивные и распространенные гнойно-некротические изменения тканей, чем при флегмонозной форме рожи.

В исходных мазках-отпечатках при цитологических исследованиях обнаруживалась более выраженная инфицированность микробными ассоциациями. Распад нейтрофилов и дистрофия остающихся клеток принимали особо интенсивные формы, что свидетельствовало о значительном токсикозе. Повышенное содержание некротического детрита говорило об усилении некротического компонента гнойного воспаления.

Фагоцитоз микрофлоры нейтрофилами был резко угнетен, а макрофагальная реакция - минимальна. В мазках-отпечатках практически отсутствовали зрелые макрофаги, а фибробластов не было во-

все. Почти у всех больных цитограммы были некротически-воспалительного типа.

Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов ран до начала лечения показало, что морфологическая картина зависит от ряда факторов: формы осложненной рожи, распространенности и, особенно, глубины гнойно-некротического процесса, давности заболевания и предшествующего лечения. Флегмонозно-некротическая форма рожи отличалась от флегмонозной большей глубиной поражения и более интенсивными некротическими изменениями кожи, жировой клетчатки и мышечной ткани, которые сочетались с диффузной инфильтрацией ткани лейкоцитами или формированием абсцессов.

Биоптаты из открытых ран характеризовались наличием гнойно-некротаческого экссудата, богатого микрофлорой, резко выраженными микроциркуляторными нарушениями (внугрисосудистый стаз и сладж эритроцитов, микротромбы, тромбоцитарные и лейкоцитарные «пробки», эндо- и периваскулит, деструкция и десквамация эндотелия, высокая проницаемость стенок и др.), отеком, обильной нейтро-фильной инфильтрацией, геморрагиями, очагами некроза, микроабсцессами, дистрофическими и некротическими изменениями клеток (фибробластов, моноцитов, эпидермиса) и деструкцией коллагеновых волокон.

Фагоцитарная активность нейтрофилов была резко снижена, макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов угнетены, грануляционная ткань отсутствовала или обнаруживалась в виде небольших очагов и имела очень незрелый характер. Длительно существующие раны характеризовались сочетанием некроза, гнойного воспаления, незрелой и фиброзированной грануляционной ткани.

В группе сравнения_цитологическое исследование раневого экссудата на 3, 6 и 10 сутки после начала традиционного лечения выявило замедленное очищение ран от бактериальной инфекции и некротического детрита, торможение перехода от незавершенного фагоцитоза к завершенному, от преобладания дистрофических и некротических форм нейтрофилов к неизмененным, богатым гликогеном, формам. Все это отражает торможение перехода от некротически-воспалительной фазы раневого процесса к воспалительной и репара-тивной фазам. Об этом говорит замедленное появление в раневом экссудате небольшого количества макрофагов с активной фагоци-

тарной функцией и фибробластов, а также отсутствие эпителия до конца исследований (10 сутки).

Гистологическое изучение биоптатов в этой группе больных на 6 сутки после операции показало недостаточное очищение раневой поверхности от гнойно-некротического экссудата. Остаются микро-цйркуляторные изменения, отек, нейтрофильная инфильтрация, микроабсцессы и вторичные некрозы, лимфостаз и васкулит. Пролонгация гнойно-воспалительного процесса в ранах, особенно при флегмо-нозно-некротической форме рожи, ведет к торможению репаратав-ных процессов. Ингибиция макрофагальной реакции в ранах является плохим прогностическим признаком, так как это задерживает очищение раны от продуктов распада и микрофлоры, а также выработку фибробластстимулирующих цитокинов. Это, в свою очередь, тормозит пролиферацию фибробластов и неоангиогенез, рост и созревание грануляционной ткани, развитие краевой эпителизации раневой поверхности. Последняя отмечается в биоптатах части больных только на 14 сутки, но регенерирующий эпителий остается незрелым, плохо связан с подлежащей воспалительно-измененной тканью и легко отторгается. Грануляционная ткань к этому сроку начинает созревать, но еще имеет выраженные признаки воспаления.

Применение комбинации фотодинамической и МО-терапии (/ основная группа) при лечении осложненных форм рожи существенно улучшает течение раневого процесса. По данным цитологического исследования отмечалось значительно более быстрое (уже на 3 сутки) очищение ран от микрофлоры, что являлось результатом сочетанного действия ФДТ и N0, обладающих прямым бактерицидным эффектом и активацией фагоцитоза микрофлоры нейтрофилами. Раневая поверхность очищается также от некротического детрита и фибрина, что связано с активацией фагоцитоза макрофагами продуктов распада клеток и тканей. Это подтверждают клинические наблюдения об очищении ран при осложненной роже от гнойно-некротического налета под влиянием ФДТ и МО-терапии.

Быстро уменьшается содержание нейтрофилов, особенно дистрофически измененных, что, возможно, связано с накоплением в них фотосенсибилизатора при ФДТ и последующего разрушения под влиянием лазерного или некогерентного светового излучения. Учитывая токсическое воздействие избытка лейкоцитов со стороны про-

дуктов их жизнедеятельности (особенно активных форм кислорода -АФК), следует считать такое влияние ФДТ благоприятным для раневого процесса. Рост числа макрофагов в экссудате на 3-6 сутки свидетельствует о стимуляции важнейшего для заживления макрофагаль-ного звена раневого процесса, а увеличение в это же время (и в еще ббльшей мере - на 10 сутки) фибробластов отражает ускорение репа-ративного процесса. Таким образом, уже на 3-6 сутки от начала лечения цитограммы раневого экссудата переходят от некротически-воспалительного к воспалительному и воспалительно-репаративному типу.

Гистологическое изучение биоптатов из ран при осложненной роже также показывает значительную активацию раневого процесса под влиянием комбинированного воздействия ФДТ и МО-терапии по сравнению с традиционным лечением. Уже на 6 сутки после начала сеансов отмечается выраженное очищение раневой поверхности от гнойно-некротического экссудата, что соответствовало клиническим наблюдениям и результатам цитологических исследований. Заметно нормализуются микроциркуляторные нарушения, что связано с прямым влиянием N0 на микроциркуляцию, а также с ослаблением влияния на сосуды АФК, которые связываются N0, а также, по-видимому, разрушаются при ФДТ.

Важно отметить антивоспалительную активность сочетанной терапии. На 7-10 сутки отек, нейтрофильная инфильтрация, микро-абсцедирование, вторичные некрозы у большинства больных исчезают или резко уменьшаются, что связано со снижением инфекции, нормализацией микроциркуляции и прямым противовоспалительным потенциалом оксида азота.

Усиление макрофагальной реакции и активация продукции макрофагами цитокинов под влиянием N0 и ФДТ является важнейшим звеном в патогенетических механизмах ранозаживляющего действия сочетанной терапии. Активация цитокинами роста фибробластов и сосудов ведет к быстрому возникновению и относительно раннему созреванию грануляционной ткани. Помимо опосредованного действия оксид азота обладает прямым влиянием на пролиферацию фибробластов, эндотелия сосудов, а также эпителия (см. обзор литературы), что и приводит к ускорению раневого процесса (гранулирование ран, краевая эпителизация). Все это позволяет значительно быстрее

подготовить раны при осложненной роже к пластическим операциям, чем у больных в группе сравнения.

Основными механизмами воздействия ФДТ и МО-терапии на гнойные раны при осложненных формах рожистого воспаления, по нашему мнению, являются:

- прямое бактерицидное и бактериостатическое воздействие как ФДТ, так и экзогенного оксида азота (см. обзор литературы);

- влияние N0 (возможно, и ФДТ) на фагоцитоз лейкоцитами бактерий и продуктов тканевого и клеточного распада;

- нормализация нарушений микроциркуляции и ингибиция АФК под влиянием N0;

- разрушение дистрофически измененных нейтрофилов и опосредованное влияние на АФК под влиянием ФДТ;

- влияние N0 на продукцию цитокинов (II,-1 В, 1Ь-8, ЮТ-а, №-|3 и другие) и влияние ФДТ на продукцию ТвБ-р, ЫРкВ и др., регулирующих воспалительные и иммунные реакции, пролиферацию фибробластов и неоангиогенез;

- прямая индукция оксидом азота пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, роста сосудов и пролиферации кератиноцитов (эпидермиса).

При использовании метода поверхностной воздушно-плазменной коагуляции раневой поверхности с последующей МО-терапией (II основная группа) активизация раневого процесса у больных осложненной рожей не менее эффективна, чем при сочетании ФДТ и МО-терапии. Цитологические исследования на 3-6 сутки и гистологическое изучение биоптатов на 6 и 10 супси после начала лечения выявляют очищение раневой поверхности от гнойно-некротического детрита и микрофлоры, что является следствием коа-гуляционного воздействия и влияния N0 на микробы и усиление фагоцитоза.

Воспалительные изменения и микроциркуляторные нарушения быстро и эффективно уменьшаются. Макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и неоангиогенез усиливаются. Рост грануляционной ткани, синтез и фибриллогенез коллагена, созревание и фибротизация грануляционной ткани, краевая регенерация эпителия значительно опережают в своем развитии группу сравнения и, в меньшей мере, группу сочетанной ФДТ и МО-терапии. Эффектов-

ность этого метода обуславливается коагуляционным воздействием, имеющим выраженный бактерицидный эффект и осуществляющим гемостаз и удаление (испарение) гнойно-некротического экссудата, а также влияние экзогенного N0 на раневое заживление изложены выше. Все эти факторы, воздействуя на разных фазах раневого процесса, последовательно сокращают их продолжительность, значительно ускоряя сроки подготовки ран к пластическим операциям.

В 3-ей серии клинических наблюдений оксид азота использован для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв у 139 больных (таблица 6). Из них: 56 пациента с венозными язвами, 43 -с атеросклеротическими и 40 - с длительно не заживающими ранами. МО-терапия в сочетании с повязками дальцекс-трипсин .использовали при лечении 121 больного (/ основная группа), обработку ран ИО-содержащими воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции и МО-терапии по той же схеме, что и лечение гнойно-некротических форм рожи, было проведено у 18 больных (II основная группа).

Таблица 6.

Распределение больных с длительно не заживающими ранами и трофическими язвами в зависимости от метода лечения и нозологических форм заболевания (3-я серия исследований)

Группы Наблюдений Методы Лечения Нозологические формы заболевания Всего

Длительно не заживающие раны Язвы венозного генеза Ишемические (атеросклеро-тические) язвы

Группа Сравнения Дальцекс-трипсин 44 (35,2%) 42 (33,6%) 39(31,2%) 125

1-я основная группа Дальцекс-трипсин в сочетании с Ж)-терапией 30 (24,7%) 53 (43,8%) 38(31,4%) 121

2-я основная группа Воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции + N0-терапия 10 (55,6%) 3 (16,7%) 5 (27,8%) 18

Всего 84 (31,8%) 98 (37,1%) 82(31,1%) 264

В группу сравнения вошли 125 больных, в лечении которых использовали повязки дальцекс-трипсин.

.. Время существования длительно не заживающих ран и трофических язв от 3 до 6 месяцев было у 18 (6,8%) больных, от 1 до 2 лет - у 185 (70,1%), от 3 до 5 лет - у 50 (18,9%) и свыше 5 лет - у 11 (4,2%) больных. Размер язв и длительно не заживающих ран колебались от 7 до 80 см2. У 84 больных язвы локализовались на голени, у 14 - в области голени и стопы.

Анализ результатов лечения больных в I основной группе (соче-танное использование салфеток с дальцекс-трипсином и обработка язв воздушно-плазменными потоками в режиме NO-терапии) в значительной степени способствовало улучшению результатов лечения. Сроки полного очищения язвенной поверхности от гнойно-некротических масс сократились на 2,2 суток относительно группы сравнения. Так же сокращались сроки появления грануляций и начала краевой эпителизации. Эпителизация 50% язвенной поверхности в этой группе наблюдений отмечалась уже на 19Д±0,6 сутки, т.е. опережала этот срок в группе сравнения на 6,9 суток (таблица 7).

Таблица 7

Показатели динамики раневого процесса под влиянием лечения в III серии клинических наблюдений (трофические язвы и длительно

не заживающие раны)

Группы наблюдений Методы лечения Средние сроки, сутки (М±т)

Очищения язв Появления грануляций Эпителизация 50% поверхности

Группа сравнения (п=125) Салфетки дальцекс-трипсин 7,5±0,9 8,2±0,9 26,0±1,2

I основная группа (п=121) Салфетки даль-цекс- трипсин в сочетании с МО-терапией 5,3±0,5 6,1±0,5 19,1±0,6

П основная группа (п=18) Обработка ВПП в режиме коагуляции с последующей МО-терапией 3,3±0,7 4,5±1,2 16,1±1,3

Предварительная обработка язвенной поверхности воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции и последующее приме-

нение салфеток дальцекс-трипсин в сочетании с МО-терапией (II основная группа) давала еще больший эффект. Средние сроки очищения язв сократились в 2 раза относительно группы сравнения и составили 3,3±0,7 суток, т.е. опережали этот показатель в I основной группе на 2 суток. Эпителизация 50% язвенной поверхности отмечалась уже на 16,1±1,3 сутки, что позволило выполнить пластические операции по закрытию язвенного дефекта в более ранние сроки.

При изучении состояния микроциркуляторного русла у больных с трофическими язвами венозной этиологии было показано, что местные нарушения тканевого кровотока, развивающиеся на фоне деком-пенсированной венозной недостаточности, отличаются формированием застойного типа микроциркуляции, сопровождающегося паре-тическим расширением микрососудов, переполнением кровью емкостной части микроциркуляторного русла, повышением венозного и, как следствие, артериального сопротивления и снижением собственно нутригивного кровотока.

По данным ЛДФ использование Ж)-содержащих воздушно-плазменных потоков в режимах коагуляции и МО-терапии при лечении трофических язв обеспечивало к 21 суткам полное восстановление уровня перфузии тканей, как в области раны, так и в контралате-ральных точках, а также снятие местных проявлений патологического процесса. Активность вазомоций и сосудистый тонус приближались к значениям, характерным для здоровой кожи, на нижней границе нормы оставались значения амплитуды вазомоций. Снижалось сосудистое сопротивление. Эффективность регуляции микроциркуляции в ране и окружающих тканях выравнивалась, но была все же ниже, чем в норме. Реакции на постуральную пробу и задержку дыхания в верхних значениях укладывались в пределы нормы.

Цитологическое изучение раневого экссудата с поверхности трофических язв венозного и артериального генеза и длительно не заживающих ран, а также патогистологическое и гистохимическое исследование биоптатов ткани из краев этих же язв и ран подтверждает установленные прежде данные о высокой эффективности воздушно-плазменных потоков в режимах коагуляции и МО-терапии при лечении гнойных ран и рожистого воспаления, в том числе и осложненных его форм.

До начала лечения трофические язвы отличаются еще более выраженными, чем в гнойных ранах, признаками микроциркуляторных расстройств, отеком, лимфостазом и плазматическим пропитыванием ткани. Для них также характерно наличие сухого или влажного некроза, особенно выраженного в язвах артериального генеза, васкулита, воспалительной инфильтрации. Последняя иногда принимает гнойный характер в результате присоединения инфекции. Цитологическими. исследованиями, в частности, было установлено, что основными видами гноеродной флоры являются ассоциации кокковой и палочковой микрофлоры.

Развивающиеся в результате хронической венозной или артериальной недостаточности тканевая гипоксия и трофические расстройства не только приводят к возникновению язв, но и обусловливают их длительное торпидное течение, особенностью которого являются преобладание и устойчивость воспалительно-некротических процессов и недостаточность репаративных. Грануляционная ткань развивается очень медленно и в «молодых» язвах (до 3-х месяцев существования) отличается выраженной незрелостью и слабым развитием, а в «старых» язвах - формированием неполноценной персистирующей грануляционной ткани и/или фиброзно-рубцовой ткани с признаками хронического воспаления, торможением эпителизации и склонностью к вторичным некрозами и гиперэргическим реакциям.

При лечении трофических язв и длительно не заживающих ран повязками дальцекс-трипсин (группа сравнения) цитологическое исследование в динамике с 3 до 21 суток выявило сравнительно медленное снижение бактериальной контаминации язвенных и раневых дефектов, позднее очищение поверхности от некротического детрита, постепенное и слабо выраженное нарастание в мазках числа макро-фагальных и фибробластических элементов. Лечебный эффект в этой группе обусловлен протеолитическим действием трипсина.

Эти данные подтверждают и результаты гистологического изучения биоптатов из краев и дна язв и ран. Так было установлено, что в «молодых» язвах грануляционная ткань развивается только на 14 сутки от начала лечения, а в «старых» - происходит перестройка предсуществующей грануляционной ткани. Наряду с этим выявлялась очень медленная эпителизация. В язвах артериального генеза эти процессы, а также снижение воспалительных проявлений, в том

числе микроциркуляторных нарушений, протекают еще медленней, чем в венозных язвах и длительно незаживающих ранах.

Прй проведении Ж)-терапии в сочетании с дальцекс-трипсином (/ основная группа) отмечается значительное ускорение раневого процесса в трофических язвах, особенно венозного генеза, и в хронических ранах.

Цитологическое исследование показало, что уже с 3-их суток от начала лечения значительно уменьшается содержание микрофлоры в раневом экссудате, усиливается фагоцитарная активность бактерйй и некротического детрита. Значительно быстрее, чем в группе сравнения, нарастает содержание макрофагов и фибробластов. Цитограммы быстро переходят от некротически-воспалительного типа в исходных мазках к воспалительному (3-7-е сутки), к воспалительно-репаративному (7-14 суток) и репаративному (21 сутки) типам.

Патоморфологическое изучение биоптатов свидетельствовало, что с 7-ых суток у большинства больных с венозными язвами (при артериальных язвах с 14-х) происходит уменьшение признаков нарушений микроциркуляции, некротических и воспалительных проявлений. Поверхность язв значительно быстрее очищалась от некротического детрита, разрушенных лейкоцитов и микробных колоний, что связано с усилением их фагоцитоза макрофагами и нейтрофилами под влиянием экзогенного N0.

Следует отметать, что так же, как и при МО-терапии гнойных ран и осложненной рожи, активизируется макрофагальная реакция, что ведет к последующей стимуляции фибробластической реакции и неоангиогенеза. Это в свою очередь ускоряет рост грануляционной ткани, сопровождающий перестройку предсуществующей неполноценной персистирующей грануляционно-фиброзной ткани трофических язв. В этом процессе играют роль не только макрофаги, продуцирующие коллагеназу, но и фибробласты, и эндотелий растущих капилляров, обладающих фиброкластирующим действием.

Синтез коллагена фибробластами и фибриллогенез значительно быстрее, чем в группе сравнения, ведет к созреванию и фиброзирова-нию грануляционной ткани на 14-21 сутки. Это в свою очередь вкупе со значительным ослаблением воспалительного процесса ускоряет краевую регенерацию эпителия, которая начинается уже с 7 суток и значительно активизируется на 14-21 сутки.

Использование однократной поверхностной коагуляции язвенной или раневой поверхности воздушно-плазменным аппаратом «Плазон» с последующим его применением в режиме МО-терапии (II-я основная группа) по данным цитологии и гистологии в еще большей мере улучшает результаты лечения. Коагуляция разрушает некротические массы и усиливает бактерицидный эффект N0. Образующийся тонкий коагуляционный струп играет защитную роль. Под этим струпом быстрее купируются воспалительные процессы, уменьшаются признаки нарушенной микроциркуляции, быстрее происходит формирование грануляционной ткани (уже к 7-14 суткам) и ускоряется эпителизация раневого дефекта. При лечении трофических язв артериального генеза эти процессы задерживаются, но в целом протекают значительно быстрее, чем в группе сравнения.

Все это свидетельствует о выраженной эффективности МО-терапии трофических язв и длительно не заживающих ран, особенно при предварительном коагуляционном воздействии воздушно-плазменным потоком. Как и при лечении гнойных ран и осложненной рожи, эффективность МО-терапии объясняется нормализацией сосудистых изменений в тканях нижних конечностей, в том числе и микроциркуляции, бактерицидным действием, усилением фагоцитоза, ингибицией активных форм кислорода, секрецией активированными макрофагами цитокинов, индукцией пролиферации фибробластов и кератиноцитов, т.е. влиянием экзогенного N0 на разные звенья угнетенного процесса в трофических язвах и длительно незаживающих ранах. Для трофических язв, при которых нарушена не только сосудистая, но и нервная трофика ткани, очевидно, имеет значение также стимулирующее воздействие N0 на синаптическую передачу нервных импульсов.

Таким образом, использованные в наших исследованиях при лечении гнойных ран, трофических язв, не осложненной (буллезной) и осложненной (флегмонозной и флегмонозно-некротической) форм рожистого воспаления методы воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции и МО-терапии в сочетании с фотодинамической терапией и биологически активными раневыми покрытиями являются патогенетически обоснованными, высокоэффективными, обеспечивающими ускорение сроков их полного заживления в 1,5-2,5 раза.

Разработанная на основании результатов проведенных исследований программа лечения гнойных ран, не осложненных и осложненных форм рожистого воспаления и трофических язв, включающая сочетанное использование ЫО-содержащих газовых потоков в режиме коагуляции и ЫО-терапии, биологически активного раневого покрытия дальцекс-трипсин и фотодинамической терапии с учетом выбранных показаний и противопоказаний превосходят по своей эффективности традиционные и методы лечения и может быть рекомендо-, вана к внедрению в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные для лечения гнойных ран, трофических язв, не осложненной (буллезной) и осложненной (флегмонозной и флегмо-(юзно-некротической) форм рожистого воспаления методы воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции и N0-герапии в сочетании с фотодинамической терапией и биологически наивными раневыми покрытиями являются патогенетически обосно-занными, высокоэффективными, обеспечивающими ускорение сро-<ов их полного заживления в 1,5-2,5 раза.

2. Гнойные раны, в том числе и раны после некрэктомии при флегмонозной и флегмонозно-некротической формах рожистого вос-галения, трофические язвы и длительно не заживающие раны раз-шчного генеза, несмотря на их этиологические и патогенетические зазличия, имеют ряд сходных морфологических признаков ослож-генного раневого процесса: преобладание выраженных некротиче-;ки-деструктивных и инфильтратавно-воспалительных реакций, уг-гетенный фагоцитоз, сниженная макрофагальная и фибробластиче-;кая реакции и заторможенность репаративной регенерации.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных с нойными ранами, осложненными формами рожистого воспаления и рофическими язвами нижних конечностей, несмотря на их этиоло-ические и патогенетические особенности, выявлены нарушения шкроциркуляции, выражающиеся в расстройстве вазомоторного ме-:анизма регуляции кровотока и пассажа крови в венулярном звене шкроциркуляторного русла. Рожистое воспаление характеризуется расстройством нутритивного кровотока и смешанным типом спасти-

ко-атонических изменений в сосудах. Особенностью микроциркуляции при венозных трофических язвах является застойный тип гемодинамики, ареактавность сосудов, низкий уровень тканевой перфузии.

4. Воздействие экзогенным оксидом азота на осложненные раны и язвы оказывает нормализующее влияние на восстановление структуры и функции микроциркуляторного русла, уровень микроциркуляции и перфузии в тканях за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артерйол и прекапилляров, а также нормализации оттока крови по посткапиллярам и венулам. Морфологические исследования выявили быстрое снижение и ликвидацию микро-циркуляторных нарушений, свойственных для всей изученной раневой патологии: стаза и сладжа эритроцитов, микротромбоза, васкули-та, деструкции эндотелия.

5. Применение ИО-терапии в сочетании с дальцекс-трипсином в лечении гнойных ран способствует ускорению очищения ран от гнойно-некротических масс в 1,7 раза, появления грануляций в 1,9, краевой эпителизации в 1,8 заживления ран в 1,6 раза по сравнению с лечением только дальцекс-трипсином. Послеоперационные осложнения снизились в 6 раз. Цитологические и микробиологические исследования показали значительное ускорение очищения ран от микрофлоры и детрита, стимуляцию фагоцитоза, активацию макрофагаль-ной и фибробластической реакции.

6. Использование ТМО-терапии у больных с буллезной формой рожи позволило значительно сократить сроки нормализации температуры, продолжительности озноба, длительности интенсивной эритемы и выздоровления. При осложненных формах рожи сочетание МО-терапии и ФДТ привело к сокращению сроков очищения ран от гнойно-некротических масс в 3,5 раза, появления грануляций и начала краевой эпителизации - в 3 раза, а при сочетании режима коагуляции с последующей ЫО-терапией - в 2,4 и 2,7 раза соответственно. Пластическое закрытие ран в основных группах наблюдений прово-дилбсь в среднем на 7,8 сутки, а в группе сравнения - на 15,2 сутки.

7. Комплексное лечение трофических язв и длительно не заживающих ран с использованием покрытия дальцекс-трипсин и воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции и ЫО-терапии ведет к значительному ускорению очищения язв и ран - в 2,3 раза, появления

грануляций - в 1,9 и эпителизации 50% раневой поверхности - в 1,7 раз, что способствует либо самостоятельному заживлению язв (ран), либо позволяет произвести их пластическое закрытие в более ранние, чем при традиционных методах лечения, сроки.

8. Морфологические и микробиологические исследования показали, что МО-терапия особенно в сочетании с воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции (при лечении трофических язв) или с ФДТ (при лечении осложненных форм рожистого воспаления) способствует интенсификации раневого процесса: ускорению очищения от микрофлоры и гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, снижению воспалительных проявлений и микроциркуляторных нарушений, проницаемости стенок микрососудов, отека, активации пролиферации фиб-робластов, неоангиогецеза и синтеза коллагена, раннему образованию грануляционной и рубцовой ткани, эпителизации дефекта.

9. Применение экзогенного оксида азота при аутодермальном закрытии раневых дефектов в предоперационном и раннем послеоперационном периоде способствует стимуляции процессов пролиферации и ангиогенеза, предотвращает вторичное инфицирование и повышает эффективность пластических операций у больных с осложненными формами рожи и трофическими язвами венозного и артериального генеза.

10. Разработанная программа лечения гнойных ран, не осложненных и осложненных форм рожистого воспаления и трофических язв, основанная на сочетанном использовании Ж>-содержащих газовых потоков в режиме коагуляции и МО-терапии с ФДТ с учетом выбранных показаний и противопоказаний превосходят по своей эффективности традиционные и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данные, полученные при проведении настоящего исследования, свидетельствуют о том, что метод использования ИО-содержащих воздушно-плазменных потоков в режимах коагуляции и МО-терапии является патогенетически обоснованным и может быть рекомендован для широкого клинического применения при лечении больных с гнойными хирургическими заболеваниями мягких псаней. Конкретные методики проводимого лечения обусловлены нозологической формой заболевания и клинической ситуацией. Рекомендуем следующие варианты разработанного нами метода.

1. При лечении гнойных ран производят стандартную хирургическую обработку гнойного очага с иссечением некротизированных тканей и ликвидации гнойных карманов и затеков. После достижения гемостаза на раневую поверхность накладывают покрытие дальцекс-трипсин. Начиная со следующих суток рану подвергают воздействию МО-содержащих воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии: концентрация N0 в газовой смеси 400-500 мг/м2, температура плазменного потока 30°С, экспозиция - 10 сек на зону 10x10 см (общее время экспозиции зависит от площади обрабатываемой раневой поверхности). По завершении сеанса МО-терапии на рану накладываю повязку дальцекс-трипсин, которую используют до полного очищения раны, а после перехода раневого процесса в фазу регенерации используют повязки с антисептиком или мазевые. Курс лечения составляет 8-10 сеансов.

2. При лечении не осложненных форм рожистого воспаления пораженные участки после вскрытия булл и удаления экссудата обрабатывают воздушно-плазменными потоками в режиме МО-терапии по описанной выше методике, завершая каждый сеанс наложением повязки с антисептиком.

3. При лечении флегмонозной и флегмонозно-некротической форм рожистого воспаления используют комплексное комбинированное лечение: а) сочетание фотодинамической и ЫО-терапии и б) обработка воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующей МО-терапией.

При первом («а») способе производят экономное хирургическое иссечение гнойно-некротических тканей, после чего рану рыхло тампонируют салфеткой, пропитанной фотосенсибилизатором «Фо-

госенс» (концентрация 500 мкг/мл). Через сутки салфетки удаляют и в течение 10 минут на рану воздействуют красным светом некогерентного источника с шириной полосы излучения 600-700 нм. Число сеансов ФДТ зависит от распространенности и глубины гнойно-некротического поражения и в среднем составляет 2-4 сеанса. После полного очищения ран приступают к проведению сеансов N0-герапии.

При ограниченных некрозах используют комбинацию режимов коагуляции и ЫО-терапии (способ «б»). После хирургической обработки на рану воздействуют КЮ-содержащими воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции при следующих параметрах: разряд тока 2,1- 2,4 А, расход ионизированного воздуха 1,61,7 л/мин, длина струи плазмы 8-12 мм, диаметр струи 1,2 мм. Плазменный поток направляют к ране под углом 40-45° и касаются раневой поверхности желтой частью струи. Температура в этой части плазменного потока 100-300°С. Сопло плазмотрона перемещали со скоростью 0,5-0,8 см2/сек. При такой обработке раневой поверхности на ране образуется сухая серо-коричневая пленка-струп, прочно связанная с подлежащими тканями. В режиме коагуляции рану обрабатывали однократно, а затем ежедневно проводили сеансы N0-герапии по вышеописанной методике.

4. При лечении длительно не заживающих ран и трофических |зв в зависимости от местных проявлений раневого процесса целесообразно использовать следующие варианты:

«а» - язвенную поверхность покрывают салфеткой дальцекс-грипсин; начиная со следующего дня, проводят сеансы ЫО-терапни ¡авершая каждый сеанс наложением повязки дальцекс-трипсин до толного очищения язвы (раны), после чего используют мазевые по-!язки до самостоятельного заживления или выполняют пластическое ¡акрытие раневого дефекта.

«б» - при наличии большого количества гнойно-некротического детрита язвенную поверхность однократно обрабатывают N0-юдержащим воздушно-плазменным потоком в режиме коагуляции и, гачиная со следующих суток, проводят сеансы ЙО-терапии до полного заживления или до готовности раневой (язвенной) поверхности к шастическому закрытию.

5. При аугодермопластическом закрытии раневого дефекта в послеоперационном периоде в течение 7-10 суток проводят обработку пересаженных лоскутов NO-содержащим воздушно-плазменным потоком в режиме NO-терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазерная и антиоксидантная терапия заживления ран // Биомедицинская радиоэлектроника. - 2000. - №2. - С. 15-29 (Соавт.: Клебанов Г.И., Толстых М.П., Климов Ю.В.).

2. Полифункциональные биологически активные раневые покрытия в лечении длительно не заживающих ран у больных хроническим остеомиелитом // Новые технологии в медицине / Ма-тер.научно-практич.конфер. - Курган. - 2000. - С.112 (Соавт.: Калинин М.Р., Луцевич Э.В., Праздников Э.Н. и др.).

3. Лечение больных хроническим остеомиелитом, осложненным наличием обширных мягкотканных дефектов над остеомиелити-ческим очагом // Новые технологии в медицине / - там же. - С. 180181 (Соавт.: Луцевич Э.В., Праздников Э.Н., Калинин М.Р.).

4. A new application of photodynamic therapy for treatment oí suppurative wounds and trophic ulcers // Book of abstracts. Ora papers. Bordeaux, Erance, july 17-21. - 2000. - P.56 (Соавт.: Stranadko E.F., Koraboyev U.M., Riabov M.V. et al.).

5. Фотодинамическая терапия длительно не заживающих гнойных ран и трофических язв. // Пособие для врачей. - Москва. -2001 - Юс. (Соавт.: Корабоев У.М, Толстых М.П., Дуванский В.А. и ДР-)-

6. Стимуляция репарации у больных трофическими язвами голени и стопы. // Пособие для врачей. - Москва. - 2001. - 15с. (Соавт.: Корабоев У.М., Толстых М.П., Романовский A.B. и др.).

7. Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом с применением лазерного излучения. // Методические рекомендации № 2000/38. - 12с. (Соавт.: Толстых П.И., Дуванский В.А., Лебедьков Е.В. и др.).

8. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии гнойных ран и трофических язв // Фотодинамическая терапия гнойных ран:

длительно не заживающих ран и трофических язв. - М.: Издательский дом «ЭКО». - 2001. - С. 196-213 (Соавт.: Корабоев У.М., Толстых М.П.).

9. Современное лечение злокачественно перерожденных трофических и поздних лучевых язв // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - №2-3. - С.36 (Соавт.: Странадко Е.Ф., Дуванский В.А., Толстых М.П.).

10. Экспериментальное изучение влияния фото динамической терапии на заживление гнойных ран // Лазерная медицина. - 2001. -т.5. - вып.2. - С.8-13 (Соавт.: Толстых П.И., Корабоев У.М., Шехтер А.Б. и др.).

11. Изучение методом лазерной допплеровской флоуметрии влияния экзогенного оксида азота на заживление гнойных ран // Лазерная медицина. - 2001. - т.5. - вып.З. - С.25-28 (Соавт.: Толстых П.И., Петрин С.А., Шехтер А:Б. и др.).

12. Экспериментальное обоснование применения фото динамической терапии для лечения гнойных ран // Лазерная медицина. -2001. - т.5. - вып.З. - С.36-37 (Соавт.: Шехтер А.Б., Толстых МЛ Г., Руденко Т.Г. и.др.).

13. Влияние фотодинамического воздействия на раневую микрофлору // Клин.геронтология. - 2001. - т.7. - вып.5-6. - С. 14-16. (Соавт.: Корабоев У.М., Толстых М.П., Дуванский В.А.).

14. На рубеже нового тысячелетия - традиционные догматы и ориентация на современные лечебные технологии в профилактике нагноений ран и лечения трофических язв // Материалы итоговой научной работы за 2000 г. - М. - 2001. - С.65-66 (Соавт.: Толстых П.И., Пуцевич Э.В., Толстых М.П. и др.).

15. Высокоэнергетические технологии в лечении гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом // Тезисы vfеждунар.конфер. «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». - С.-Птб. - 2001. - часть I. - С.71-72 (Соавт.: Дуванский В.А., Лейтес Ю.Г., Усманов Д.Н.).

16. Фото динамическая терапия в комплексной методике лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом // там же - часть II. -3.449-450 (Соавт.: Толстых П.И., Корабоев У.М., Дуванский В.А. и 1р.).

17. Фото динамическая терапия длительно не заживающих ран и трофических язв // там же - часть II. - С.451-452 (Соавт.: Толстых ГШ., Корабоев У.М., Дуванский В.А.).

18. Экспериментальное обоснование применения фото динамической терапии для лечения гнойных ран // там же - часть II. -С.457-458 (Соавт.: Шехтер A.B., Толстых ГШ., Корабоев У.М.).

19. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке роли лазерной и NO-терапии в восстановлении микроциркуляции в ранах. // там же - часть II. - С.506-507 (Соавт.: Терман O.A., Петрин С.А., Дуванский В. А.)

20. Фотодинамическая терапия в подготовке трофических язв к аутодермопластике // Лазерные технологии в медицине / Тез.междунар.конфер. Гродно. - 2001. - С.74 (Соавт.: Толстых П.И., Дуванский В.А.. Толстых М.П. и др.).

21. Современные лечебные технологии в лечении гнойных ран и трофических язв // Лазерные технологии в медицине / там же -С.76 (Соавт.: Толстых М.П., Климов Ю.В., Овчарова Т.В.).

22. Влияние NO-терапии на заживление гнойных ран // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - 2001. - М.: Издательский дом «Русский врач». - С.85-88 (Соавт.: Петрин С.А., Шехтер А.Б., Дуванский В.А. и др.).

23. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путем применения NO-терапии // там же - С.88-90 (Соавт.: Толстых П.И., Петрин С.А., Дуванский В.А. и др.).

24. Комбинированное воздействие NO и фотодинамической терапии гнойных ран у больных сахарным диабетом // там же -С.107-108 (Соавт.: Толстых П.И, Петрин С.А., Дуванский В.А. и др.).

25. Влияние оксида азота на заживление ран // Здраво-охр.Таджикистана. - Душанбе. - 2002. - №1. - С.46-51 (Соавт.: Шехтер А.Б., Толстых М.П., Усманов Д.Н.)

26. Патогенетическое обоснование использования ингибиторов свободно-радикальных реакций в лечении ран // Неотложная помощь в клинических условиях / Сборник научных работ. - 2002. -Пенза. - т.IX. - С.250-252 (Соавт.: Толстых М.П., Любицкий О Б., Бурлюка В.В. и др.).

Изобретение по теме диссертации

1. Способ лечения длительно существующих трофических язв // Решение о выдаче патента РФ по заявке №2001 100291/14 (000296) эт 15.04.2002. (Соавт.: Толстых М.П., Дуванский В.А.)