Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Импульсная магнитотерапия в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза в амбулаторной практике

Направахрукописи

Антипов Игорь Геннадьевич

ИМПУЛЬСНАЯ МАГНИТОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: - Доктор медицинских наук,

Владимир Анатольевич Дуванский

Официальные оппоненты: - Доктор медицинских наук, профессор

Виталий Петрович Башилов

- Доктор медицинских наук, профессор Борис Павлович Кудрявцев

Ведущее учреждение: - НИИ скорой помощи

им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «_»_2005 года в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.022.01 при Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 121165. г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ лазерной медицины МЗ и СР РФ

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Валентин Аркадьевич Дербенёв

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Список принятых сокращений слов и терминов

Ав - амплитуда вазомоторных колебаний;

Авч - амплитуда высокочастотных ритмов колебаний кровотока;

Ак - амплитуда кардиоритма;

В - вольт;

ДАЦ - диальдегидцеллюлоза; ИМТ - импульсная магаитотерапия Ка - коэффициент асимметрии;

ЛАКК - лазерный показатель капиллярного кровотока;

ЛДФ - лазерная долеровская флоуметрия;

ПеМП - переменное магнитное поле;

ПМ - показатель микроциркуляции;

ПуМП - пульсирующее магнитное поле;

СКО - среднее квадратическое отклонение;

ТЯ - трофические язвы;

ХВН - хроническая венозная недостаточность;

ФДТ - фотодинамическая терапия;

Vcp - усредненная скорость;

Htk - капиллярный гематокрит;

Nap - концентрация эритроцитов в измеряемом объёме ткани;

Актуальность проблемы

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, 2% трофических язв в популяции являются своеобразной константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет. Можно с уверенностью говорить о том, что лечение трофических язв остается важнейшей медико-социальной проблемой современного общества (Савельев В С, 2000).

В настоящее время оправдал себя принцип комплексной терапии трофических язв нижних конечностей, сочетающий в себе консервативное лечение (общее и местное) и различного рода оперативные вмешательства. В качестве лечебных средств местной терапии использовались различные антисептики, нативные и иммобилизованные ферменты протеолиза и их ингибиторы (Толстых П.И., 1999,2001; Дуванский В А.» 1997,2002).

Среди перечисленных средств лечения трофических язв нижних конечностей наиболее перспективны протеазы и их комплексное применение с высоко- и низкоинтенсивным лазерным излучением (Зарандия А.Д., 1992), поскольку их сочетанное применение обеспечивает патогенетическую и этиотропную направленность (Калинин M.F., 2001; Толстых П.И., 1994).

Протеолитические ферменты обладают мощными очищающими свойствами: лизируют нежизнеспособные ткани, способствуя быстрому их отторжению; расщепляют фибрин в межтканевых пространствах; улучшают трофику тканей. Кроме того, протеолитические ферменты оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, очищают язву от микрофлоры, детрита, дегенерированных клеточных элементов (Гостищев В.К. и др, 1983, 1984; Толстых П.И., 1999, 2001, 2004). Однако ферменты протеолиза не обладают достаточной антибактериальной активностью. Видится перспективным применение раневого покрытия ДАЦ-трипсин в сочетании с антисептиком декаметоксин в лечении трофических язв нижних конечностей венозного генеза.

В последние годы появились единичные работы по применению нового вида терапии импульсным индукционным полем в хирургии, урологии и гинекологии, свидетельствующие, о ее свойствах улучшать микроциркуляцию, купировать отек и воспаление тканей (Толстых П.И. и соавт., 2002). Была отмечена эффективность импульсной магнитотерапии при лечении гнойных ран и при профилактике гнойных осложнений при оперативных вмешательствах (Толстых М. П. и соавт. 2002, 2004; Петушков

Д. В., 2003; Овчарова Т.В., 2004).Однако вопросы применения импульсной магнитотерапии в гнойной хирургии вообще, и в лечении трофических язв нижних конечностей в частности, находится на этапе первичного накопления научного материала.

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы применения импульсной индукционной терапии в лечении трофических язв нижних конечностей, нет обоснования ее дифференцированного применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении импульсной индукционной терапии и биологически активных раневых покрытий.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы:

Улучшить результаты амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза путем применения импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с использованием импульсной магнитотерапии в сочетании с биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин.

2. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при лечении импульсной магнитотерапией в сочетании с раневым покрытием

ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин с помощью морфологических исследований.

3. Изучить особенности микроциркуляции у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза при лечении импульсной магнитотерапией и биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин + декаметоксин. и традиционным методом.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику применения импульсной магнитотерапии в сочетании с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин для лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза в амбулаторных условиях.

Научная новизна:

Впервые разработана методика амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей с использованием импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий, обладающих протеолитической активностью (ДАЦ-трипсин) и антисептика декаметоксин.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование влияния импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин + антисептик декаметоксин на течение раневого процесса у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза в амбулаторных условиях. Доказано, что их сочетанное применение приводит к активации макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта.

Впервые изучено влияние импульсной магнитотерапии на микроциркуляцию трофических язв венозного генеза, как в отдельности, так и с биологически активным покрытием. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных

взаимоотношений, что приводит к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость

Разработана новая методика амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей с использованием импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5% раствором декаметоксина. Применение разработанной методики способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения трофических язв венозного генеза, сокращая сроки их заживления (эпителизации на 50%) в 1,5-2 раза.

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в докладах на всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций", Москва, сентябрь 2004; на международной научно-практической конференции "Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении", Москва, октябрь 2004; на всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике», октябрь 2004.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза внедрена в деятельность:

Кафедры лазерной медицины Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, г. Москва,

Городской поликлиники №139, Управления здравоохранения СЗАО г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 118 страницах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами, 23 рисунками. Библиография содержит 167 публикаций, из них отечественных авторов -141, зарубежных - 26.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдений и методов исследования

В нашей работе обобщен опыт амбулаторного лечения 103 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии на базе городской поликлиники №150, городской поликлиники №139, кафедре лазерной медицины Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН с 2003-2005. У 73 (70,9%) язвы возникли на фоне посттромбофлебитической болезни, у 30 (29,1%) - варикозной болезни (таблица 1). Среди больных было 74 (71,8%) женщины и 29 (28,2%) мужчин, 35 больных (34,0 %) было до 60 лет, 68 (66,0 %) старше 60 лет.

По длительности существования трофические язвы нижних конечностей согласно классификации Г.Н. Берченко (1997) были условно разделены на «молодые» до 3-5 месяцев, таких больных.было 16 (16,0 %), средней продолжительности (более 5 месяцев)- 51 (49 %) и «старые», существующие более 2-3 лет - 36 (35 %).

Рецидив заболевания установлен при обращении у 78 (75,9 %) больных.

У 71 (68,9 %) из 103 больных трофические язвы локализовались на внутренней поверхности нижней трети голени, у 32 (31,1 %) имелась другая локализация. Площадь трофических язв варьировала от 1 до 94 см2 и составила в среднем 18,5+2,2 см2. Размеры язв колебались: до 10 см2 у 54

(52,5%) больных, до 20 см2у 32 (31,0%), до50 см2 у 16 (15,6%), более 50 см2 у 1 (0,9%) - гигантских размеров (по классификации В.В. Сковрянской, 1967). Сопутствующие заболевания выявлены у 83 % больных.

Консервативное лечение применяли у больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности, как предоперационная подготовка к оперативным вмешательствам, направленным на нормализацию извращенного кровотока - флебэктомия и перевязка коммуникантных вен (25 % пациентов были направлены в стационары), либо как основную терапию, когда имелись веские противопоказания к хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания, возрастные ограничения или категорический отказ больных от операции.

В зависимости от применяемых методов лечения все больные были распределены на 3 группы: В первой группе (контрольной) (30 больных) лечение трофических язв проводилось традиционными методами. Язвы промывали 3% раствором перекиси водорода, удаляли гнойно-некротические массы механическим путем. Дальнейшее лечение в фазе воспаления проводилось с использованием 0,02% водного раствора хлоргексина, 1% раствора йодопирона. В фазе регенерации применяли солкосерил, олазоль, винилин.

Во второй группе (35 человек) лечение в фазе воспаления проводилось с использованием салфеток ДАЦ-трипсин, смоченных 0,5% раствором декаметоксина.

Салфетки ДАЦ-трипсин и антисептик декаметоксин применяли до очищения раны от гнойно-некротических масс, смену салфеток производили один раз в сутки.

В третьей группе (38 человек) применяли сочетание импульсной магнитотерапии с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин. Язву промывали 3% раствором перекиси водорода, на язву

накладывали салфетку ДАЦ-трипсин, смоченную 0,5% раствором декаметоксина. Для проведения импульсной магнитотерапии использовали аппарат «Сета - 1». Индуктор 1 располагали на салфетку, индуктор 2 с противоположной стороны. Проводили процедуру в течение 10 минут. Параметры воздействия:

- частота следования серий импульсов-30 в минуту;

- интервал между импульсами в серии -100 мсек.;

- интенсивность магнитного поля 1,0 -1,25 Тл. На курс проводили 10 процедур.

Для научной аргументации и подтверждения эффективности воздействия методики на течение раневого процесса использовались, наряду с клиническими, морфологические, планиметрические, патофизиологические (лазерная доплеровская флоуметрия) методы исследования.

Распределение больных в группах по характеру заболевания Таблица 1

Методы лечения Варикозные Посттромбо флебитические Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Традиционное 8 7,7 22 21,4 30 29,1

ДАЦ-трипсин+ декаметоксин 10 9,8 ' - 25 24,2 35 34,0

ИМТ+ДАД- трипсин+ декаметоксин 12 11,6 26 25,3 38 36,9

Всего 30 29,1 73 70,9 103 100

Результаты клинических исследований показали (таблица 2), что в группе больных леченных традиционным методом средние сроки очищения язвенной

поверхности от гаойно-некротических масс составили 7,6+0,7 суток, появление грануляций отмечено на 18,5±1,2 сутки, а эпителизация на 50 % - на 26,5+0,2 сутки. Во второй группе сравнения, где лечение проводилось с применением ДАЦ-трипсина и антисептика декаметоксин, сроки очищения язв сократились в 1,6 раза, и составили 4,7±0,5 суток, .появление грануляций отмечено на 10,5±0,3 сутки, а эпителизация язвенных дефектов на 50 % на 18,7±1,5 сутки. Применение комплексной методики, сочетающей в себе импульсную магнитотерапию и перевязки с раневым покрытием ДАЦ-трипсин, смоченным 0,5% раствором декаметоксина показало, что сроки очищения язв сократились в 2 раза, сроки появления грануляций (8,7+0,3) сутки были в 2,1 раза меньше чем при традиционном лечении (1 группа сравнения), на 2 дня быстрее чем во 2 группе сравнения.Сроки эпителизации язвы на 50% в-основной группе составили 16,2+0,7 сутки, что в 1,6 раз меньше, чем при традиционном лечении и на 2 дня раньше, чем во 2 группе сравнения. После проведенного лечения 35 больным было произведено закрытие язвенной поверхности аутодермотрансплантантом, забор кожного лоскута производили по Тиршу-Фомину.

Полученные результаты показали, что при традиционном лечении приживление кожного трансплантата 80 -100 % отмечено в 50,0 % случаях, 50 -80 % в 30,0% и в 20,0 % случаев отмечали приживление менее 50 %. В группе, где применялось раневое покрытие ДАЦ-трипсин+декаметоксин приживление кожного трансплантата 80-100% отмечено в 58,4% случаев, приживление 5080% в 33,3% случаях и приживление менее 50% отмечалось в 8,3% случаях. В группе больных, где применялась сочетанная методика (ДАЦ-трипсин и антисептик декаметоксин +ИМТ) число пластик с процентом приживления кожного трансплантата 80 - 100 возросло до 84,6%; 50 - 80 до 15,9 % случаев соответственно. Приживление кожных трансплантатов менее 50 % в этой группе не был отмечено. ,

Таблица 2

Основные показатели течения раневого процесса в исследуемых группах

№ группы, Метод лечения К-во больных Очищение язв Появление грануляций Заживление (эпителизация на 50%)

Средние сроки, сутки Средние сроки, сутки Средние сроки, сутки

1. Традицион. лечение 30 7,6+0,7 18,5+1,2 26,510,2

2.ДАЦ трипсин+ декаметоксин 35 4,7+0,5 1 ' < 10,5±0,3 18,711,5

3. ИМТ+ДАЦ- трипсин+ декаметоксин 38 3,810,2 р<0,001 * 8,7±0,3 р<0,001 ** 16,2±0,7 р<0,001 *

* - достоверность отличия от контрольной группы (Р < 0,001).

** - достоверность отличия,от второй группы сравнения.

По данным морфологических исследований,в группе с традиционным лечением к 7-14 суткам воспалительные проявления превалируют над репаративными, грануляционная. ткань незрелая. Только к 20 суткам появляются островки грануляционной ткани с вертикальными сосудами, уменьшается некроз, отек и воспалительная инфильтрация, происходит незначительное оживление макрофагальной активности, пролиферации фибробластов и очищение язвенной поверхности от гнойного экссудата. Вместе с тем микроциркуляторные нарушения и воспалительный процесс

еще остаются выраженными, что свидетельствует о малой эффективности проводимого лечения.

Применение биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5% раствором декаметоксина ускоряет течение раневого процесса. Это проявляется на 3-5 сутки очищением язвенной поверхности от гнойно-некротического экссудата, что соответствует клиническим наблюдениям и данным цитологических исследований. Происходило усиление нейтрофильной реакции. Уменьшался отек и воспалительные проявления. На 10-14 сутки количество макрофагов в тканях значительно увеличивалось, преобладали макрофаги с активной фагоцитарной функцией, отмечалась пролиферация фибробластов, синтез ими ГАГ и коллагена, фиброгенез коллагеновых волокон, образование и созревание к 14 суткам полноценной грануляционной ткани с вертикальными сосудами. К 21 суткам отмечалось преобразование грануляционной ткани в фиброзно-рубцовую. На краях язвы происходила активная регенерация эпителия.

Комбинация импульсной магнитотерапии в сочетании с биологически активным раневым покрытием (ДАЦ-трипсин + декаметоксин) позволила добиться очищения язвенной поверхности в аналогичные как и во 2 контрольной группе сроки, однако помимо этого на 5-7 сутки было выявлено значительное " снижение выраженных в исходных биоптатах микроциркуляторных нарушений: микротромбов, сладжа эритроцитов, агрегации тромбоцитов, васкулита, деструкции эндотелия. Отмечалась усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов к бактериям и некротическому детриту, снижались воспалительные проявления: проницаемость стенок микрососудов, отек. Усиливалась макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и новообразование капилляров. В «старых» язвах происходила перестройка петологической грануляционной ткани: частичная резорбция фиброзно-рубцовой патологической ткани дна язвы за счет прорастания в нее продуцирующих коллагеназные ферменты

макрофагов, фибробластов и эндотелиоцитов новообразованных сосудов. На 7-10 сутки формировалась грануляционная ткань с вертикальными сосудами, которая к 15-18 суткам созревала и претерпевала фиброзно - рубцовую трансформацию, формируется зрелый эпителиальный пласт.

Изучение особенностей микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью методом лазерной допплеровской флоуметрии показало, что имеются изменения кровообращения, как местного характера, так и генерализованного, особенно при декомпенсированных формах заболевания. При ЛДФ - исследовании нижних конечностей(голеней) в зависимости от степени выраженности застойных явлений отмечали снижение уровня микроциркуляции или сохранение средних значений; при этом в случае глубоких изменений отмечали снижение амплитуды всех колебаний. В целом, гемодинамический тип микроциркуляции в коже у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей можно охарактеризовать как застойный с ареактивным ответом на окклюзионную пробу. Этот тип микроциркуляторных изменений описывается следующим образом: уровень ПМ снижен или не изменен, при декомпенсированной форме заболевания амплитуды всех флаксмоций снижены, но при компенсированной форме может быть повышена активность вазомоций; в дыхательной и постуральных пробах отмечается меньшее, чем в норме снижение ПМ, что связано с наличием исходного спазма приносящих микрососудов вследствие работы венулоартериолярных эндотелий-зависимый реакций. При окклюзионной пробе наблюдали увеличенный уровень биологического нуля (значение ПМ в момент окклюзии), за счет чего резерв капиллярного кровотока снижен. не изменено или увеличено вследствие неадекватности венозного оттока во время реактивной постокклюзионной гиперемии и замедленного сброса крови в венозную систему. У некоторых больных отмечалась парадоксальная реакция на компрессию микрососудов при окклюзионной пробе за счет

уменьшения притока и выключения механизмов обратной связи в регуляции микроциркуляции. В трофической язве уровень микроциркуляции в 2,8 раз выше, чем на контрлатеральной поверхности , отмечается Ка, значительно превышающий 0,2 (в среднем 0,35±0,1). Несмотря на высокий уровень Ав, из-за повышения абсолютных значений ПМ в очаге воспаления происходило существенное падение роли вазомоторных колебаний в регуляции микроциркуляции, Ав/ПМ равен 10,6± 1,2% при норме до 55%. Несколько возрастала относительная амплитуда высокочастотных и пульсаторных колебаний кровотока и, как следствие, падала эффективность регуляции микроциркуляции (до 0,7±0,4), что свидетельствует о низком собственно нутритивном кровотоке в тканях язвы. Однако в язве эффективность регуляции микроциркуляции выше, чем в неповрежденных тканях. Низкий РК при окклюзионной пробе определяется как высоким биологическим нулем, вызванным застойными явлениями в посткапиллярно - венулярном звене микроциркуляторного русла, так и исчерпанными резервными возможностями микрососудов при воспалительной реакции (дальнейший прирост кровотока при исходной гиперемии невозможен). В язве происходило выравнивание показателей постуральной и дыхательной проб за счет снятия при гиперемии компенсаторного спазма артериол.

ЛДФ - исследования показали (таблица 3), что при традиционном лечении, даже, при завершении репаративного процесса, характер кровотока в микрососудах оставался в достаточной мере неадекватным запросам тканей и, несмотря на плотную сеть новообразованных капилляров, структура микроциркуляторного русла все еще имела дисбаланс между артериолярными компонентами и венулярной частью. Среднее значение ПМ в области язвы составило 4,1±0,8 пер.ед., что соответствовало уровню ПМ как в контралатеральной точке, так и здоровой коже. Сохранялись участки с повышенным уровнем ПМ и признаками гиперемии. Эффективность регуляции микроциркуляции оставалась на очень низком уровне (0,8+0,3) ,

что было обусловлено отсутствием изменений фонового микроциркуляторного статуса и сохранением признаков ареактивности, разбалансировки артериоло-венулярных отношений и застойного типа микрогемодинамики. Данные лазерной доплеровской флоуметрии в области трофических язв и в области неповрежденной кожи вокруг язвенных дефектов у пациентов второй группы показали, что применение для местного лечения биологически активного раневого покрытия ДАЦ - трипсин и антисептика декаметоксин не выявило в большинстве показателей ЛДФ достоверных отличий между группой с традиционным лечением. Снимая при лечении признаки воспаления, условия, приводящие к формированию застоя в посткапиллярах и венулах не устранялись - нарушения микроциркуляции по гиперемическому типу купировались, а черты застойного типа гемодинамики в микрососудах сохранялись. При включении в комплексное лечение импульсной магнитотерапии, на 5 сутки отмечалось снижение ПМ (3,8±0,4 пер. ед.), свидетельствующее о спаде пика воспалительной реакции микрососудов и улучшении венозного оттока. На 7 сутки происходило некоторое увеличение ПМ (4,0±0,8 пер. ед.), за счет активного образования грануляций и роста новообразованных капилляров. На 14-18 сутки ПМ (3,6±0,2' пер. ед.), СКО, Кв, ИФМ приближались к значениям показателей симметричных участков голени без язвенных дефектов, что демонстрировало восстановление автономных рёгуляторных механизмов в системе микроциркуляции кожи, при сохранении застойного типа гемодинамики в микрососудах.

Таблица 3

Состояние микроциркуляции в трофических язвах нижних конечностей венозного генеза до и после лечения различными методами_

Группы больных язва до лечения поссле традицион ного лечения после ДАЦ-тршсин+декаме! оксин послеИМТсДАЦ-трипсин+декаметоксш

дор. план. дор. план. дор. план. дор. план.

М(ПМ), пер.ед. 6,0-10,9 6,1-14 8Д±1,1 9,9±2,9 1,9-3,2 2,4-6,2 2,8±0,9 4,0±0,6 2,0-4,8 2,2-6,0 2,9iÖ,5 ЗД±1,2 2,2-4,5 2,6-7,4' 3,4+0,5 4,7±1,4

Ка Грп/д 0,2-0,6 0,32±0,12 1,00-2,50 1,8±0,6 <0,2 О.И^.СМ""1 2,00-3,00 2,4±0,8 <0,2 ~ ' 0,15+0,07 2,00-2,50 2,2±0,4 <0,2 0,08±0,02 2,00-3,50 2,8±0,8

Ав, пер.ед. Ав/ПМ, % Ав/СКО, % 0,3-1,5 • 5-14 10,2+1,8 80-150 0,1-0,4 4-15 9,9±2,4 70-180 0,1-0,5 5-18 12,2±2,8 60-170 0,2-0,7 9-29 20±4,4 100-200

Авч, пер ед. Авч/ПМ, % 0Д-0.9 3-8 0,1-0,5 3-10 0,1-0,6 5-13 0,1-0,5 4,5-11

Ах, пер.ед. Ак/ПМ.%, Ак/СКО, % 0,2-0,9 3,0-9,0 6Д±1,4 35-90 0,1-0,2 5,0-8,0 6,3±1,9 30-70 0,1-0,2 5,0-7,0 5,9±1,4 25-60 0,1-0,3 4,5-7,0 5,8±1,7 30-70

Преобладающ ие Частоты, мин'1 13-30 и в кардиоритме нет нет 3-7 или нет

Ав/Авч+Ак 0,5-1,3 0,7±0,2 0,5-U 0,8±0,2 0,5-1,0 0,8±0,3 0,9-U 1,1±0,1

Окклюзионна я проба, РК, % Т,д,сек парадоксальная реакция <120 20-50 <150 20-50 <150 20-50 <200 20-60

Постуральная Проба, ДПМ, % 10-20 10-20 , 10-20 10-20

Задержка дыхания, %ДПМ, 5-15 0-15 0-15 5-15

Клинические, патоморфологические и патофизиологические исследования позволили выявить отчетливую стимуляцию угнетенного раневого процесса в трофических язвах венозного генеза под влиянием применения импульсной магнитотерапии и ДАЦ-трипсина, смоченного 0,5% раствором декаметоксина.

Основные механизмы воздействия комплексной методики лечения (Импульсная магнитотерапия + диальдегидцеллюлоза-трипсин+ антисептик декаметоксин) на раневой процесс:

Прямое бактерицидное и бактериостатическое действие декаметоксина

Неполитический эффект трипсина в составе раневого покрытия;

Потенцирование эффектов биологически активного раневого покрытия магнитофорезом.

Стимуляция регенерации поврежденных тканей и развитие коллатерального кровообращения под воздействием импульсной магнитотерапии;

Увеличение скорости обменных процессов под воздействием импульсной магнитотерапии;

Обезболивающий, противоотечный, противовоспалительный эффекты импульсной магнитотерапии.

Таким образом, предложенная нами методика лечения трофических венозных язв, является высокоэффективной и позволяет не только достичь заживления язв (эпителизация на 50%) в кратчайшие сроки у подавляющего большинства больных, но и обеспечивает значительный социально-экономический эффект.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии с использованием импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин,

смоченного 0,5% раствором декаметоксина является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, обеспечивающей сокращение фаз гидратации, некролиза и заживления в 1,5 раза.

2 По данным клинических и патоморфологических исследований, воздействие импульсной магнитотерашш в сочетании с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин, обеспечивает быстрое очищение раневой поверхности у больных с трофическими язвами венозной этиологии от гнойно-некротического детрита, усиление фагоцитоза, нормализацию микроциркуляции, ослабление воспалительной инфильтрации, усиление макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов и стимуляцию ангиогенеза, отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации раны. Эти процессы протекают в 1,5 - 2 раза быстрее по сравнению с сопоставимыми группами.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, сочетанное применение импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза оказывает стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает эффективность нутритивного кровотока.

4. Разработанная методика лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, основанная на сочетанном использовании импульсной магнитотерапии с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин, по данным клинических, морфологических и патофизиологических исследований значительно превосходит традиционные по своей лечебной эффективности и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В арсенал современных средств амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза следует рекомендовать включение импульсной магнитотерапии в сочетании с применением биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5 % раствором антисептика декаметоксин.

Трофическую язву обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, затем на язву накладывают салфетку ДАЦ-трипсин, смоченную 0,5 % раствором декаметоксина. Для проведения импульсной магнитотерапии используют аппарат «Сета - 1». Индуктор 1 располагают на салфетку, индуктор 2 с противоположной стороны. Процедуру проводят в течение 10 мин. Параметры воздействия: частота следования серий импульсов-30 в мин.; интервал между импульсами в серии -100 мс; интенсивность магнитного поля 1,0 - 1Д5 Тл. На курс проводят 10 процедур. Раневое покрытие ДАЦ-трипсин и антисептик декаметоксин применяют до очищения язв от гнойно-некротических масс. В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репаративные процессы (салфетки ТиаПлюс", Куриозин и др.).

После очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации, показано оперативное вмешательство -аутодермопластика. В дальнейшем следует направлять больных в стационары для оперативного лечения, направленного на коррекцию венозного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раневое покрытие с ферментативным и антимикробным действием в комплексном лечении трофических язв // Сборник тезисов 4 всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций". -М, -2004.- С. 101.( соавт. Дуванский БА).

2. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия в комплексном лечении трофических язв венозного генеза // Сборник тезисов 4 всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций". -М, -2004.-С.33. (соавт. Дуванский ВА, Елисеенко В А.).

3. Результаты ЛДФ-исследования микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью // Лазерная медицина, - М, 2004.- Т.8(3).-С.179.(соавт. Дуванский ВА, Терёшкин Д.В.).

4. Импульсная магнитотерапия в комплексном лечении трофических язв венозного генеза // Лазерная медицина, - М, 2004.- Т.8(3).-с.6.(соавт. Дуванский В.А.).

5. Фотодинамическая терапия и N0- терапия в комплексном лечении микроциркуляторных нарушений у больных с трофическими язвами венозного генеза // Ангиология и сосудистая хирургия, - М., 2004. - Том 10 (3).- С. 81. ( соавт. Дуванский В А).

6. Оценка влияния экзогенного оксида азота на микроциркуляцию аутодермотрансплантантов при пластическом закрытии гнойных ран. // Ангиология и сосудистая хирургия, - М., 2004. - Том 10 (3).- С. 82. ( соавт. Дуванский В.А.).

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 28.03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,31 Печать авторефератов (095) 730-47-74,778-45-60

22 ДПР 2D05

Актуальность проблемы.

Трофические язвы являются наиболее частым осложнением хронической венозной недостаточности и встречаются у 2% трудоспособного населения индустриально развитых стран. Парадоксальность ситуации заключается в том, что, несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности, 2% трофических язв в популяции являются своеобразной константой, выявляемой в результате многочисленных эпидемиологических исследований на протяжении последних 20 лет. Можно с уверенностью говорить о том, что лечение трофических язв остаётся важнейшей медико-социальной проблемой современного общества (Савельев B.C., 2000).

В настоящее время оправдал себя принцип комплексной терапии трофических язв нижних конечностей, сочетающий в себе консервативное лечение (общее и местное) и различного рода оперативные вмешательства. В качестве лечебных средств местной терапии использовались различные антисептики, нативные и иммобилизованные ферменты протеолиза и их ингибиторы (Толстых П.И., 1999, 2001; Дуванский В.А., 1997, 2002).

Среди перечисленных средств лечения трофических язв нижних конечностей наиболее перспективны протеазы и их комплексное применение с высоко- и низкоинтенсивным лазерным излучением (Зарандия А.Д., 1992), поскольку их сочетанное применение обеспечивает патогенетическую и этиотропную направленность (Калинин М.Р., 2001; Толстых П.И., 1994).

Протеолитические ферменты обладают мощными очищающими свойствами: лизируют нежизнеспособные ткани, способствуя быстрому их отторжению; расщепляют фибрин в межтканевых пространствах; улучшают трофику тканей. Кроме того, протеолитические ферменты оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, очищают язву от микрофлоры, детрита, дегенерированных клеточных элементов (Гостищев В.К. и др., 1983, 1984; Толстых П.И., 1999, 2001, 2004).

Среди предложенных современных методов удаления гнойно-некротических масс и ликвидации микробной агрессии важное место отводится использованию высокоэнергетического лазерного излучения и энергии потоков плазмы инертных газов и воздушной газовой смеси (Кудрявцев Б.П., 1993; Кабисов Р.К. и соавт., 1998;). Однако после обработки трофических язв углекислотным лазером и воздушно-плазменными потоками в высокотемпературном режиме, в первые и вторые сутки наступает усиление нарушений микроциркуляции в зоне гнойного воспаления (Толстых П.И. и соавт. 1992, 1998; Калинин М.Р., 2001; В.А. Дуванский, 2002, 2004).

В месте с тем в последние годы появились единичные работы по применению нового вида терапии импульсным индукционным полем в хирургии, урологии и гинекологии, свидетельствующие, о ее свойствах улучшать микроциркуляцию, купировать отек и воспаление тканей (Толстых П.И. и соавт., 2002). Была отмечена эффективность ИМТ при лечении гнойных ран и при профилактике гнойных осложнений при оперативных вмешательствах (Толстых М. П. и соавт. 2002, 2004; Петушков Д. В., 2003; Овчарова Т.В., 2004).0днако вопросы применения импульсной магнитотерапии в гнойной хирургии вообще, и в лечении трофических язв нижних конечностей в частности, находится на этапе первичного накопления научного материала.

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы применения импульсной магнитотерапии в лечении трофических язв нижних конечностей, нет обоснования ее дифференцированного применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы:

Улучшить результаты амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза путем применения импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с использованием импульсной магнитотерапии в сочетании с биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин.

2. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при лечении импульсной магнитотерапией в сочетании с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин с помощью морфологических исследований.

3. Изучить особенности микроциркуляции у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза при лечении импульсной магнитотерапией и биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин + декаметоксин и традиционным методом.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику применения импульсной магнитотерапии в сочетании с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин для лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза в амбулаторных условиях.

Научная новизна:

Впервые разработана методика амбулаторного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза с использованием импульсной магнитотерапии в сочетании с биологически активным раневым покрытием, обладающим протеолитической активностью (ДАЦ-трипсин) и антисептиком декаметоксин.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование влияния импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин + антисептик декаметоксин на течение раневого процесса у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза в амбулаторных условиях. Доказано, что их сочетанное применение приводит к активации макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта.

Впервые изучено влияние импульсной магнитотерапии на микроциркуляцию трофических язв венозного генеза, как в отдельности, так и с биологически активным покрытием. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, что приводит к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Практическая значимость

Разработана новая методика амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей с использованием импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5% раствором декаметоксина. Применение разработанной методики способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения трофических язв венозного генеза, сокращая сроки их заживления (эпителизации на 50%) в 1,5-2 раза.

Апробация работы Основные положения диссертации отражены в докладах на всеармейской международной конференции "Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций", Москва, сентябрь 2004; на международной научно-практической конференции "Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении", Москва,октябрь 2004; на всероссийской научной конференции "Микроциркуляция в клинической практике», октябрь 2004.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза внедрена в деятельность:

Кафедры лазерной медицины. Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, г. Москва,

Городской поликлиники №139, Управления здравоохранения СЗАО г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ

Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 118 страницах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами, 23 рисунками. Библиография содержит 167 публикаций, из них отечественных авторов - 141, зарубежных - 26.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии с использованием импульсной магнитотерапии и биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5% раствором декаметоксина является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, обеспечивающей сокращение фаз гидратации, некролиза и заживления в 1,5 раза.

2. По данным клинических и патоморфологических исследований, воздействие импульсной магнитотерапии в сочетании с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин, обеспечивает быстрое очищение раневой поверхности у больных с трофическими язвами венозной этиологии от гнойно-некротического детрита, усиление фагоцитоза, нормализацию микроциркуляции, ослабление воспалительной инфильтрации, усиление макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов и стимуляцию ангиогенеза, отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации раны. Эти процессы протекают в 1,5 - 2 раза быстрее по сравнению с сопоставимыми группами.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, сочетанное применение импульсной магнитотерапии и биологически активных раневых покрытий у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза оказывает стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает эффективность нутритивного кровотока.

4. Разработанная методика лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, основанная на сочетанном использовании импульсной магнитотерапии с раневым покрытием ДАЦ-трипсин и антисептиком декаметоксин, по данным клинических, морфологических и патофизиологических исследований значительно превосходит традиционные по своей лечебной эффективности и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В арсенал современных средств амбулаторного лечения трофических язв нижних конечностей венозного генеза, следует рекомендовать включение импульсной магнитотерапии в сочетании с применением биологически активного раневого покрытия ДАЦ-трипсин, смоченного 0,5 % раствором антисептика декаметоксин.

Трофическую язву обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, затем на язву накладывают салфетку ДАЦ-трипсин, смоченную 0,5 % раствором декаметоксина. Для проведения импульсной магнитотерапии используют аппарат «Сета - 1». Индуктор 1 располагают на салфетку, индуктор 2 с противоположной стороны. Процедуру проводят в течение 10 мин. Параметры воздействия: частота следования серий импульсов-30 в мин.; интервал между импульсами в серии - 100 мс.; интенсивность магнитного поля 1,0 - 1,25 Тл. На курс проводят 10 процедур. Раневое покрытие ДАЦ-трипсин и антисептик декаметоксин применяют до очищения язв от гнойно-некротических масс. В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репаративные процессы (салфетки "ГиаПлюс", Куриозин и др.).

После очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации, показано оперативное вмешательство - аутодермопластика. В дальнейшем следует направлять больных в стационары для оперативного лечения, направленного на коррекцию венозного кровотока.