Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв

На правах рукописи

, I О Л

ц " , - г-3 1МЛ /(,

Дуваиский Владимир Анатольевич

ФИЗИЧЕСКИЕ И ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины Минздрава Российской Федерации.

Научные консультанты: заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Петр Иванович Толстых;

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Елисеенко.

Официальные оппоненты: заслуженный врач Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор Борис Павлович Кудрявцев;

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Виктор Иванович Самохвалов;

доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Белов.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится « /-/» 2002 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны РФ по адресу: 107392 , Москва,

ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

Автореферат разослан « £-¿9 » 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Леонид Васильевич Писаренко

¡о- су,

Актуальность проблемы

В связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, эостом числа послеоперационных инфекционных осложнений, малой эффективностью большинства общепринятых методов терапии, длительностью сроков лечения, в современных условиях лечение гнойных ран и стимуляция их заживления являются одной из актуальных проблем хирургии (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1946; Стручков В.И. и соавт., 1973, 1984; Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996, 1997; Светухин A.M. и соавт., 1998; Луцевич Э.В. и соавт., 1998, 2001; Толстых и соавт., 2000, 2001 и др.).

Особенные трудности возникают при лечении трофических язв у Зольных с хронической венозной недостаточностью. Это связано с изменением микроциркуляторного русла, задержкой формирования грануляционной ткани и эпителизации кожи, с удлинением фаз воспаления и регенерации, торможением пролиферации фибробластов и снижением синтеза РНК, ДНК, гликопротеидов и коллагена (Берченко Г.Н., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2001).

Для решения данной проблемы, одной из самых распространенных видов хирургической патологии - ран и раневой инфекции сегодня, как и десятки и сто лет назад предлагается большой арсенал медикаментозных и разнообразных средств механического, химического, фотохимического, биологического и физического воздействия (Курбангалиев С.М., 1985; Скобелкин O.K., 1989; Брехов Е.И., 1992; Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П., 1995; Толстых П.И, 2000, 2001; Гостищев В.К, 2001; Луцевич Э.В, 2001; Корабоев У.М, 2001).

Однако эти методы, как и многие другие, ныне широко используемые в гнойной хирургии, имеют целый ряд недостатков: ферменты протеолиза, иммобилизованные на текстильных носителях не в состоянии лизировать большие участки девитализированных тканей, не обладают антибактериальной и антиоксидантной активностью (ДоценкоН.М, 1998; Толстых М.П. 1999).

Среди предложенных современных методов удаления гнойно-некротических масс и ликвидации микробной агрессии важное место отводится использованию высокоэнергетического лазерного излучения и энергии потоков плазмы инертных газов и воздушной

газовой смеси (Кудрявцев Б.П., 1993; Кабисов Р.К. и соавт., 1998; Сибилев A.B., 2000). Однако эти исследования еще носят спорадический характер, их применяют, к сожалению, как дополнение к хирургической обработке ран (Дербенев В.А., 1990; Толстых П.И. и соавт., 1998 и др.). Кроме того, после обработки гнойных ран и трофических язв углекислотным лазером и воздушно-плазменными потоками в высокотемпературном режиме, в первые и вторые сутки наступает усиление нарушений микроциркуляции в зоне гнойного воспаления (Толстых П.И. и соавт. 1992, 1998; Калинин М.Р., 2001 и др.)

Преодолеть эти недостатки, можно, по нашему мнению, путем использования фотодинамической терапии (Толстых П.И. 2001; Корабоев У.М., 2001) и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме (Шехтер А.Б., 1998, 2001). Терапевтическая эффективность воздействия воздушно-плазменных потоков определяется плазмохимической генерацией в потоке оксида азота, который по современным представлениям, является полифункциональным регулятором, участвующим в ряде жизненно важных процессов в организме человека в норме и при патологии (Ignarro L.J. et al, 1987; Moneada S. et al, 1992). Эндогенный оксид азота участвует в процессах вазодилатации, ингибирует внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов и свертывание крови, влияет на иммунитет, активность макрофагов и нейтрофилов, антимикробную активность, проводимость нервных импульсов. Все перечисленные и многие другие свойства оксида азота имеют важнейшее значение в апонтозе клеток, при стрессе, адаптации, инфекции и воспалении (Марков Х.М., 1996). Известно, что в раневом процессе, особенно при его гнойных осложнениях, и в хронических ранах (длительно незаживающие раны, трофические язвы и пролежни) ключевую роль играют нарушение микроциркуляции, фагоцитоза, макрофагальной функции, пролиферации фибробластов, сосудистой и нервной трофики (Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991).

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы хирургического и консервативного лечения гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием

фотодинамической терапии, высокоэнергетического лазерного излучения и воздушно-плазменных потоков, нет обоснования дифференцированного их применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении физических методов лечения и биологически активных раневых покрытий.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих нерешенных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на основе разработки и внедрения новых физических и физико-химических методов и их сочетания с биологически активными раневыми покрытиями.

Задачи исследования

1. Дать оценку течения раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, по данным клинических, планиметрических, морфологических и патофизиологических исследований при фотодинамической терапии в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями.

2. Изучить влияние комплексного применения фотодинамической терапии и биологически активных раневых покрытий на микрофлору in vitro и in vivo.

3. Определить на основании данных клинических, патоморфологических и патофизиологических исследований эффективность сочетанного применения фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий с бинарной активностью при лечении трофических язв венозного генеза.

4. Оценить влияние экзогенного оксида азота на приживление трансплантата при аутодермопластике и изучить изменения микроциркуляции в нем методом лазерной допплеровской флоуметрии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику эффективные методики лечения гнойных заболеваний мягких тканей с

использованием фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий, обладающих некролитическим, бактериолитическим и антиоксидантным действием.

Научная новизна

1. Разработан комплексный метод фотодинамической терапии гнойных заболеваний мягких тканей, изучено ее влияние на течение раневого процесса и доказано, что ее применение способствует ускорению очищения ран от гнойно - некротических масс, нормализации микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта (патент 1Ш 2164426).

2. Доказано, что фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором «Фотосенс» и красным некогеррентным светом (длина волны - 600 - 700 нм) оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, биологически активное раневое покрытие ДАЦ-трипсин в сочетании с препратом «Фотосенс» повышает бактерицидный эффект фотодинамического воздействия.

3. С помощью лазерной допгшеровской флоуметрии (ЛДФ) впервые изучены особенности микроциркуляции в ранах при фотодинамической терапии, и доказано, что ее воздействие способствует быстрому купированию воспалительных явлений, восстановлению сосудистого тонуса и нормализации регуляции микроциркуляции.

4. Впервые разработаны методы сочетанного применения высокоэнергетического лазерного излучения и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме в лечении гнойных ран и гнойно-некротических поражений, и их сочетание с полифункциональными раневыми покрытиями, и доказана их высокая эффективность (патенты ЬШ 2157207 и 1Ш 2143923).

5. Впервые разработан метод применения фото динамической терапии трофических язв венозного генеза, как в отдельности, так и в сочетании с воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме и с полифункциональными раневыми покрытиями, установлено, что его применение является высокоэффективным, за

счет активации регионарной микроциркуляции и стимуляции процессов пролиферации (патенты RU 2164427, RU 2249648 и RU 2149026).

6. Впервые доказана высокая эффективность применения раневых покрытий с антиоксидантной активностью и их сочетания с воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме при аутодермальном закрытии раневых дефектов, позволяющие улучшить результаты пластических операций при лечении гнойных заболеваний мягких тканей (патент RU 2158112).

Практическая значимость

Разработаны новые методики лечения гнойных ран и трофических язв с использованием фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий. Определены показания и противопоказания к их применению. Применение разработанных методик способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения гнойных ран и трофических язв, сокращая сроки их заживления в 1,5-2 раза.

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в докладах на конференциях "Раны и раневые инфекции", Москва, 1998; "Проблемы неотложной хирургии", Москва, 1998; на международной конференции "Лазер и здоровье", Москва, 1999; на IWA The 6th International Congress, Tel-Aviv, March 1-7, 2000; на III конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, Турция) 22-28 апреля, 2000; на межведомственном Ученом совете по лазерной медицине (Москва, 2001); на межведомственном научном совете РАМН МЗ РФ по лазерной медицине 14 марта 2001; на международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» Санкт-Петербург, 2001; на научно-практической конференции «Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO - терапия)» Москва, 2001.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики лечения гнойных заболеваний мягких тканей внедрены в деятельность хирургических отделений:

- отделения хирургической инфекции ГНЦ JIM МЗ РФ,

- хирургического отделения ГКБ № 51, г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 50 научных работ, среди них 8 методических рекомендации и пособий для врачей. Получено 9 патентов.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 249 страницах машинописи, иллюстрирован 29 таблицами, 84 рисунками. Библиография содержит 330 публикаций, из них отечественных авторов - 235, зарубежных -95.

Выражаю глубокую и сердечную благодарность научным консультантам заслуженному врачу РСФСР, доктору медицинских наук, профессору Петру Ивановичу Толстых, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Елисеенко, директору Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ Александру ...Владимировичу Гейницу за представленную мне возможность выполнить научную работу в стенах вверенного ему учреждения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методов исследования.

В работе обобщен опыт лечения 622 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей: с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей (435 человек) и больные с венозными трофическими язвами (187 пациентов).

Проведен анализ результатов лечения 435 пациентов с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей. Из них 264 (60,7%) женщины и 171 (39,3%) мужчина. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (85,5%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о

социально-экономической значимости проблемы. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 4 группы.

Группа 1 (контрольная) была представлена 105 пациентами, которым проводили только традиционное лечение (растворы антисептиков). Группа 2 (контрольная) объединила 120 пациентов, раны которых обрабатывали высокоинтенсивным С02- лазерным излучением. Группа 3 (контрольная) представлена 95 пациентами с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации, хирургическую обработку ран у которых выполняли с применением плазменных потоков хирургической плазменной установки «Плазон», в режиме коагуляции. Основная группа 4 включала 115 пациентов, раны которых подвергли фотодинамической терапии с использованием отечественного фотосенсибилизатора «Фотосенс». После 24 часовой аппликации салфетки ДАЦ-трипсин, смоченной 0,25% раствора фотосенсибилизатора раны облучали красным некогерентным светом газоразрядной (ксепоновой) лампы с узкополосным светофильтром (длина волны - 600-700 нм) АТО-1-150 при плотности мощности 0,07 Вт/см2, в течение 10 минут. В дальнейшем проводили перевязки с биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин через день, до полного очищения ран от гнойно - некротических масс и появления грануляций.

В зависимости от локализации в мягких тканях гнойно-воспалительного процесса, послеоперационные раны были разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностные раны составляли 55,4 % (241 наблюдений), глубокие 44,6 % (194 наблюдения). Наиболее часто гнойные раны мягких тканей в обеих группах располагались на нижних конечностях - у 192 (44,2 %) больных. На верхних конечностях раны располагались у 102 (23,4 %) больных, на туловище у 103 (23,7 %) больных, в области головы и шеи у 38 (8,7 %) больных. Хирургическое вмешательство производили в день поступления - 357 пациентам (82,0 %), на следующие сутки - 46 (10,6 %), в более поздние сроки - 32 (7,4 %).

Результаты проведенных исследований показали (таблица 1), что при использовании фотодинамической терапии средние сроки очищения гнойных ран в основной группе составили 3,5±0,9; появление грануляций 4,6±1,2; краевой эпителизации на 4,6±0,9 дней.

Таблица № 1.

Динами раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

Группы больных Кол-во больных Сроки в сутках

Очищение Появление грануляций Краевая эпителизация

Традиционное лечение(контроль) 105 9,8±0,7 10,1±0,9 10,6±1,6

С02-лазер 125 5,9±0,4 5,4±0,3 6,3±0,2

Воздушно- плазменные потоки 95 4,8±0,6 4,4±0,4 5,6±0,3

ФДТ+ДАЦ-трипсин 110 3,2±0,8 р<0,01 3,6±0,9 р<0,01 4,5±0,7 р<0,01

В случае применения для санации гнойных ран воздушно-плазменных потоков эти сроки составили - 4,8±0,6; 4,4±0,4; 5,6±0,3 дней, а при применении лазерной санации - 5,9±0,4; 5,4±0,3; 6,3±0,2 дней.

Однако различия были существенными при сравнении с традиционными методами, а именно, очищение ран от гнойно -некротических масс в основной группе наступало на 3,2±0,8 сутки, в группе сравнения на 9,8±0,7 (р<0,01), появление грануляций на 3,6±0,9 и 10,1±0,9 (р<0,01), краевая эпителизация на 4,5±0,7 и 10,6±1,6.

Средние сроки стационарного и амбулаторного лечения с использованием ФДТ, высокоэнергетических методов санации и традиционного лечения представлены в таблице 2, из которой видно, что различия между основной группой и группами где применялись лазерная и воздушно-плазменная санации менее существенны.

Таблица № 2.

Результаты лечения больных до полного заживления ран (заживление вторичным натяжением).

Группы больных Кол-во больных Средняя продолжительность лечения (сутки). Сроки заживления ран (сутки).

стационарное амбулаторное

Традиционное лечение 105 13,5±1,3 14,3±0,8 27,8±0,6

С02 лазер 125 11,2±1,2 12,б±0,5 23,8±1,2

Плазменные потоки 95 9,8±0,7 10,7±0,9 20,5±1,4

ФДТ+ ДАЦ-трипсин 110 6,4±1,4 р<0,01 9,8±1,2 р<0,01 1б,2±1,3 р<0,01

Однако между традиционным методом и разработанным нами комплексным методом лечения гнойных ран, сочетающим в себе фотодинамическую терапию и биологически активные раневые покрытия (ДАЦ-трипсин), различия существенны. В группе ФДТ средние сроки стационарного лечения составили 6,4±1,4; амбулаторного - 9,8±1,2; полного заживления - 16,2±1,3 суток. В группе сравнения (традиционное лечение), эти сроки были достоверно различными (р<0,01) и соответствовали 13,5±1,3; 14,3±0,8; 27,8±0,6.

Раны у 112 пациентов были ушиты наложением вторичных швов, аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом была выполнена 220 пациентам.

Изучили влияние фотодинамической терапии на микрофлору in vitro. Проведенные эксперименты позволили сделать вывод, что сам фотосенсибилизатор и облучение красным некогерентным светом газоразрядной (ксеноновой) лампы с узкополосным светофильтром (длина волны - 600-700 нм), в отдельности, бактерицидной активностью не обладает, но их сигергическое воздействие на

микроорганизмы, оказывает бактерицидный эффект на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Биологически активное раневое покрытие ДАЦ-трипсин в сочетании с препаратом «Фотосенс» повышает бактерицидный эффект фотодинамического воздействия в прямой зависимости от концентрации фотосенсибилизатора.

Наряду с экспериментальными микробиологическими исследованиями проводили и клинические. Использовали количественный метод исследования, который является очень информативным, так как позволяет определить уровень микробной обсемененности раны на 1 см2 поверхности. Каждому больному такое исследование проводили 4 раза: первое - до начала проведения ФДТ, определяли исходный уровень обсемененности раны, второе исследование - после фотодинамического воздействия, третье и четвертое исследование на 1 и 3 сутки лечения.

Результаты микробиологических исследований в клинике показали (таблица 3), что до начала лечения все больные имели высокий уровень загрязнения ран (1g КОЕ 7,02), микробная флора отличалась разнообразием представителей: S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis. Перечисленные микроорганизмы являются основными возбудителями гнойной инфекции в хирургии.

Таблица № 3.

Микробная обсемененность lg КОЕ на 1 см при фотодинамической терапии гнойных ран

Аппликация марлевой салфетки Начальный уровень Сроки (в сутках)

Сразу после ФДТ 1 сутки после ФДТ 3 сутки после ФДТ

с Фотосенс 7,02 5,02±0,5 6,03±0,6 5,09±0,4

с Фотосенс + трипсин 7,02 4,07±0,5 3,02±0,3 2,01±0,6

После проведения ФДТ уровень микробной обсемененности снижался в 100 раз, в 50% случаев из раны исчезали грамположительные бактерии - стафилококки, грамотрицательные бактерии не исчезали ни в одном случае. Через 1 сутки после лечения количество микробных тел на 1 см2 увеличивался в среднем в 10 раз, состав микробной флоры не менялся. Дополнительное использование раневого покрытия ДАЦ - трипсин позволяло снизить уровень бактериальной обсемененности, на 3 сутки он уменьшался в 2 раза по сравнению с 1 сутками, микробный пейзаж раны практически не менялся.

По данным морфологических исследований при лечении гнойных ран традиционным методом наблюдалось медленное очищение ран, длительное сохранение воспалительной реакции и слабая репаративная активность. Так, к 4 суткам после операции в ране обнаруживается жировая клетчатка, инфильтрированная многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, встречаются размножающиеся колонии бактерий, тогда как рост новообразованных сосудов и пролиферация фибробластов выражена слабо. Сохраняются микроциркуляторные расстройства в виде повышенной проницаемости стенок сосудов, микротромбов и сладж-феномена, формируются продуктивно-инфильтративные васкулиты. К восьмым суткам после операции образуется грануляционная ткань с характерными слоями. Однако в этой ткани сохраняются явления воспаления в виде значительной нейтрофильной инфильтрации, отека, гемо- и лимфостаза, тогда как процессы репарации выражены незначительно. В результате вторичного инфицирования раны образуются микроабсцессы. Наличие в поверхностных слоях гигантских многоядерных клеток инородных тел является ответной реакцией ткани на применение мазевых повязок.

Применение С02 -лазера и воздушно-плазменных потоков оказывают сходное воздействие на раневой процесс по данным цитологических исследований на 3-7 сутки значительно уменьшается микрофлора, еще больше она уменьшалась к 14-21 суткам, что свидетельствует о выраженном бактерицидном эффекте. Постепенное уменьшение общего количества и процентного содержания нейтрофилов в мазках-отпечатках при еще более быстром снижении дистрофически измененных и распадающихся форм нейтрофилов

свидетельствует о постепенном купировании гнойного воспаления. Уменьшение детрита в мазках говорит о некролитическом воздействии высокоэнергетических воздействий. В эти же сроки (7-14 сутки) усиливается макрофагальная и фибробластическая реакция, кроме незрелых форм появляются зрелые макрофаги и фибробласты, а к концу исследования (21 сутки) и отдельные эпителиальные элементы.

Морфологически к 7-14 суткам отмечалось уменьшение воспалительного процесса, снижение отека и нейтрофилыюй инфильтрации, некоторое уменьшение признаков

микроциркуляторных нарушений, более выраженных при С02 -лазерной обработке, очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс. В те же сроки наблюдалось усиление макрофагальной реакции и пролифирации фибробластов, новообразование капилляров, рост полноценной грануляционной ткани с вертикальными капиллярами. В поздних сроках (21 сутки) отмечается краевая регенерация эпидермиса.

Применение фотодинамической терапии значительно сокращает фазу травматического воспаления и стимулирует репаративные процессы в ране. Уже к 4 суткам после ФДТ в ткани формируются очаги грануляционной ткани с вертикальными сосудами. Увеличивается число макрофагов, пикринофильных фибробластов, тогда как содержание нейтрофилов значительно уменьшается. Нормализуется микроциркуляторное русло: значительно реже встречаются тромбозы сосудов, сладж-феномен, васкулиты, уменьшается проницаемость стенок сосудов, что способствует ослаблению отека ткани, явлений гемо- и и лимфостаза. Усиливается пролиферативная активность фибробластов, в этих клетках значительно чаще определяются митозы. Фибробласты образуют тяжи клеток правильной ориентации. К 8 суткам происходит активное фиброзирование слоя горизонтальных фибробластов, превращение этих клеток в малоактивные фиброциты. Значительно уменьшается число меток воспалительной реакции - макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов. Полностью нормализуется система микроциркуляторного русла. В краях раны происходит активная эпителизация раневой поверхности.

Проведенные исследования микроциркуляции в области раны показали, что ФДТ способствует разрешению отека, улучшению реологии кровотока в микрососудах, снижению сосудистого сопротивления, восстановлению тонуса миоцитов сохраненных артериол и прекапилляров, усиленному новообразованию капиллярной сети в зоне поврежденных микрососудов и в безсосудистых участках тканей.

В нашей работе обобщен опыт лечения 187 больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, у 133 (71,1 %) язвы возникли на фоне посттромбофлебитической болезни, у 54 (28,9 %) - варикозной болезни. Среди больных было 122 (65,2 %) женщины и 65 (34,8 %) мужчин, у женщин трофические язвы встречались в 1,87 раза чаще, чем у мужчин. 46 больных (24,6 %) было до 60 лет, 135 (72,2 %) старше 60 лет.

По длительности существования трофические язвы нижних конечностей согласно классификации Г.Н. Берченко (1997) были условно разделены на существующие до 3-5 месяцев, такта больных было 30 (16,0 %), более 5 месяцев - 95 (50,8 %) и существующие более 2-3 лет-62 (33,2%).

Рецидив заболевания установлен при поступлении у 142 (75,9 %) больных, 149 (79,7 %) пациентов из этой категории получили консервативное лечение, 38 (20,3 %) - оперативное пособие. При поступлении удовлетворительное состояние было отмечено у 131 (70,1 %) больных, средней тяжести - у 56 (29,9 %).

У 142 (75,9 %) из 150 больных трофические язвы локализовались на внутренней поверхности нижней трети голени, у 45 (24,1 %) имелась другая локализация. Площадь трофических язв варьировала от 1 до 94 см2 и составила в среднем 18,5±2,2 см2. Размеры язв колебались: до 10 см2 у 98 (52,4 %) больных, до 20 см2 у 54 (28,9 %), до 50 см2 у 32 (17,1 %), более 50 см2 у остальных 3 (1,6 %) - гигантских размеров (по классификации В.В. Сковрянской, 1967). Сопутствующие заболевания выявлены у 174 (93,0 %) больных.

После закрытия язвенного дефекта (консервативным или хирургическим способами) 28 % больных проводили оперативные вмешательства, направленные на нормализацию извращенного кровотока - флебэктомия и перевязка коммуникантных вен.

Консервативные и хирургические методы не противопоставлялись друг другу, их комбинация способствовала более быстрому выздоровлению и улучшению результатов лечения больных. Обработка этих результатов выходила за рамки настоящего исследования.

В зависимости от применяемых методов лечения все больные распределены на 3 группы: В 1 группу (контрольную) включено 50 больных, которым проведено традиционное лечение по общепринятой методике; во 2-ой группе (70 больных) использовали фотодинамическую терапию; в 3 группе (67 больных) применяли сочетание фотодинамической терапии с воздействием экзогенным оксидом азота (аппарат "Плазон", режим «N0 - терапии») с экспозицией 90 сек на 1 см2 в первую фазу раневого процесса, при очищении язвы и появлении грануляции экспозиция 10 сек на 1 см и перевязками с иммобилизованным на марле трипсином и мексидолом.

Из таблицы 4 видно, что в группе больных, леченных традиционным методом, средние сроки очищения язвенной поверхности от гнойно-некротических масс составили 7,7±0,5 суток, появление грануляций отмечено на 19,0±0,9 сутки, а заживление (эпителизация на 50 %) - на 27,3±1,0 сутки.

Во второй группе сравнения, где примененяли фотодинамическую терапию, сроки очищения язв сократились в 2 раза, и составили 3,8±0,8 суток, появление грануляций отмечено на 10,7+0,6 сутки, а эпителизация язвенных дефектов на 50 % на 20,5±1,2 сутки. Применение комплексной методики, сочетающей в себе фотодинамическую терапию, воздействие воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии и перевязок с раневым покрытием ДАЦ-трипсин-мексидол показало, что сроки очищение язв примерно соответствуют таковым во 2 группе сравнения (фотодинамическая терапия трофических язв), однако сроки появления грануляций (8,3±0,3 сутки) были в 2,2 раза меньше чем при традиционном лечении (1 группа сравнения), что на 2 дня быстрее чем во 2 группе сравнения.

Таблица № 4.

Динами раневого процесса у больных с венозными трофическими

язвами

Группы больных Очищение язв Появление Грануляций Заживление (эпителизация на 50%)

Средние сроки, сутки Ускоре ние, % Средние сроки, сутки Средние сроки, сутки Ускоре ние, %

Традиционное лечение 7,7± 0,5 - 19,0 + 0,9 27,3 ± 1,0 -

ФДТ 3,8+0,8 50,65 10,7 ±0,6 20,5 ± 1,2 24,9

ФДТ+Ш+ДАЦ-грипсин-мексидол 3,2± 0,5 р<0,01 58,45 8,3 + 0,3 р<0,01 15,8 + 0,5 р<0,01 42,13

Сроки заживления в основной группе составили 15,8±0,5 сутки, что в 1,7 раз меньше чем при традиционном лечении и на 5 дней раньше, чем во 2 группе сравнения. После проведенного лечения 75 больным было произведено закрытие язвенной поверхности аутодермотрансплантантом. У 62 больных забор кожного лоскута производили по Тиршу-Фомину, у 13 дерматомным способом

Традиционное лечение по данным морфологических исследований оказывает медленную стимуляцию раневого процесса. К 7-14 суткам воспалительные проявления превалируют над репаративными, грануляционная ткань незрелая. Только к 20 суткам появляются островки грануляционной ткани с вертикальными сосудами, уменьшается некроз, отек и воспалительная инфильтрация, происходит незначительное оживление макрофагальной активности, пролифирации фибробластов и очищение язвенной поверхности от гнойного экссудата. Вместе с тем микроциркуляторные нарушения и воспалительный процесс еще остаются выраженными, что свидетельствует о малой эффективности проводимого лечения.

Под воздействием фотодинамической терапии течение раневого процесса интенсифицируется. Это проявляется на 3-5 сутки

очищением язвенной поверхности от гнойно-некротического экссудата, что соответствует клиническим наблюдениям и данным цитологических исследований. Значительно уменьшалось число или исчезали колонии бактерий в экссудате, поверхностный слой из гнойно-некротического становился фибринозно-лейкоцитарным. Происходило усиление нейтрофильной реакции. Уменьшался отек и воспалительные проявления. На 10-14 сутки количество макрофагов в тканях значительно увеличивалось, преобладали макрофаги с активной фагоцитарной функцией, отмечалась пролиферация фибробластов, синтез ими ГАГ и коллагена, фиброгенез коллагеновых волокон, образование и созревание к 14 суткам полноценной грануляционной ткани с вертикальными сосудами. К 21 суткам отмечалось преобразование грануляционной ткани в фиброзно- рубцовую. На краях язвы происходила активная регенерация эпителия.

Комбинация ФДТ с экзогенным оксидом азота позволила добиться очищения язвенной поверхности в аналогичные как и во 2 контрольной группе сроки, однако помимо этого на 5-7 сутки было выявлено значительное снижение выраженных в исходных биоптатах микроциркуляторных нарушений: микротромбов, сладжа эритроцитов, агрегации тромбоцитов, васкулита, деструкции эндотелия. Отмечалась усиление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов к бактериям и некротическому детриту, снижались воспалительные проявления: проницаемость стенок микрососудов, отек. Усиливалась макрофагальная реакция, пролиферация фибробластов и новообразование капилляров. В язвах, существующих более 2-3 лет, происходила перестройка патологической грануляционной ткани: частичная резорбция фиброзно-рубцовой патологической ткани дна язвы за счет прорастания в нее продуцирующих коллагеназные ферменты макрофагов, фибробластов и эндотелиоцитов новообразованных сосудов. На 7-10 сутки формировалась грануляционная ткань с вертикальными сосудами, которая к 15-18 суткам созревала и претерпевала фиброзно - рубцовую трансформацию, формируется зрелый эпителиальный пласт.

Изучение изменений микроциркуляции методом ЛДФ в коже вокруг венозных трофических язв показало, что применение ФДТ в

режиме монотерапии не выявило в большинстве показателей ЛДФ достоверных отличий между группой с традиционным лечением. Снимая при лечении признаки воспаления, условия, приводящие к формированию застоя в посткапиллярах и венулах, не устранялись -нарушения микроциркуляции по гиперемическому типу купировались, а черты застойного типа гемодинамики в микрососудах сохранялись. При включении в комплексную терапию воздействия экзогенным оксидом азота, на 5 сутки отмечалось снижение ПМ, свидетельствующее о спаде пика воспалительной реакции микрососудов и улучшении венозного оттока. На 7 сутки происходило некоторое увеличение ПМ за счет активного образования грануляций и роста новообразованных капилляров; На 14-18 сутки ПМ, СКО, Кв, ИФМ приближались к значениям показателей симметричных участков голени здоровой конечности, что демонстрировало восстановление автономных регуляторных механизмов в системе микроциркуляции кожи.

Лутодермопластику выполнили 295 пациентам из них с гнойными ранами - 220 (74,6 %) пациентов, 75 (25,4 %) с трофическими язвами. Распределение пациентов в зависимости от метода послеоперационного лечения и характера заболевания представлены в таблице 5.

Таблица № 5.

Распределение больных в группах по характеру заболевания

Группы больных Гнойные раны Трофические язвы Всего

Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Традиционный метод 80 69,6 35 30,4 115 39,0

Антиоксидантное раневое покрытие (ДАЦ-Тыквеол) 68 78,2 19 21,8 87 29,5

МО-терапия 72 77,4 21 22,6 93 31,5

Всего 220 74,6 75 25,4 295 100

Пациенты были разделены на 3 группы, в зависимости от методики послеоперационного лечения: в 1 группе применяли традиционную методику: закрытие после ауто дермопластики пересаженных лоскутов раствором вазилина и 0,02 % раствора хлоргексидина, в дальнейшем переязки с антисептиками; во 2 группе пересаженные трансплантаты покрывали раневым покрытием содержащим антиоксидант растительного происхождения «Тыквеол»; в третьей группе аутотрансплантат покрывали парафиновой сеткой и салфеткой с 0,02 % раствором хлоргексидина, и в послеоперационном периоде раз в два-три дня проводили сеансы N О-тер алии аппаратом «Плазон», экспозиция 10 секунд на 1 см2.

Результаты приживления кожного трансплантата в группах больных представлены в таблице 6.

Таблица № 6.

Результаты приживлсшш кожного трансплантата

Группы больных Приживление кожного трансплантата (в %)

80-100 50- 80 менее 50

Традиционный метод 75,0 15,4 9,6

Антиоксидантное раневое покрытие 85,65 9,25 5Д

МО-терапия 94,9 5,1 -

Полученные результаты показали, что при традиционном ведении послеоперационного периода приживление кожного трансплантата 80 - 100 % отмечен в 75,0 % случаях, 50 - 80 % в 34,62 % и в 9,6 % случаев отмечали приживление менее 50 %. Методика применения в послеоперационном периоде нового раневого покрытия с антиоксидантом растительного происхождения «Тыквеол» позволила сократить число приживлений трансплантата менее 50 % до 5, 1 % случаев. А число пластик с процентом приживления кожного трансплантата 80 - 100 возросло до 85,65%; 50 - 80 до 9,25 % случаев соответственно. Лучшие результаты закрытия раневых дефектов свободным расщепленным кожным трансплантатом были получены в основной группе, где в послеоперационном периоде

применяли, разработанный нами метод воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме МО-терапии. 80 - 100 % приживление кожного трансплантата отмечено в 94,9 % случаев, 50 -80 % в 5,1 % случаев. Приживление кожных трансплантатов менее 50 % в этой группе не был отмечено.

Таким образом, предложенные нами методы лечения гнойных ран различного генеза и трофических венозных язв, являются высокоэффективными и позволяют не только достичь заживления ран (язв) в кратчайшие сроки у подавляющего большинства больных, но и обеспечивают значительный социально-экономический эффект.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методы лечения гнойных ран и трофических язв с использованием фото динамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий являются патогенетически обоснованными, высокоэффективными, обеспечивающими сокращение фаз гидратации, некролиза, гранулирования и полного заживления в зависимости от их генеза в 1,5 -2 раза.

2. На основании клинических, микробиологических и морфологических исследований, установлено, что после применения фотодинамической терапии, обработки углекислотным лазером и воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции гнойных ран, на 2-3 сутки после воздействия наступает увеличение микробной обсемененности раневой поверхности, что требует дополнительного воздействия на раневой процесс, путем применения биологически активных раневых покрытий.

3. Применение фотодинамической терапии в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями в лечении гнойных ран, по данным клинических, планиметрических и морфологических исследований, способствует ускорению очищения ран от девитализированных тканей, нормализации микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта на 15 -16 сутки.

4. Микробиологические исследования показали, что фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором «Фотосенс» и красным некогерентным светом (длина волны - 600 - 700 нм)

оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, биологически активное раневое покрытие ДАЦ-трипсин в сочетании с препаратом «Фотосенс» повышает бактерицидный эффект фотодинамического воздействия в прямой зависимости от концентрации фотосенсибилизатора.

5. Комплексная методика лечения трофических язв, существующих до 2-3 месяцев, с использованием фотодинамической терапии по данным клинических, планиметрических и патоморфологических исследований, ведет к быстрому очищению их от гноеродной микрофлоры и гнойно - некротических масс, уменьшению отека и воспалительной инфильтрации, раннему образованию грануляционной ткани и эпителизации фиброзно-рубцовой ткани, при трофических язвах, существующих от 5-6 месяцев до нескольких лет, лучшие результаты, за счет активации регионарной микроциркуляции и стимуляции процессов пролиферации, получены при сочетании фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий.

6. Морфологические исследования показали, что фотодинамическая терапия трофических язв способствует интенсификации раневого процесса: ускорению очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита, усилению нейтрофильной реакции, при комбинации с воздействием экзогенным оксидом азота и биологически активными раневыми покрытиями снижению микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, снижению воспалительных проявлений -проницаемости стенок микрососудов, отека, усилению макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов и новообразования капилляров. В трофических язвах, существующих от 5-6 месяцев до нескольких лет, происходит перестройка патологической грануляционной ткани: частичная резорбция фиброзно-рубцовой патологической ткани дна язвы за счет прорастания в нее продуцирующих коллагеназные ферменты макрофагов, фибробластов и эндотелиоцитов новообразованных сосудов.

7. Применение экзогенного оксида азота при аутодермальном закрытии раневых дефектов способствуют стимуляции процессов

пролиферации и эпителизации, предотвращению вторичного инфицирования и повышению эффективности пластических операций при лечении гнойных заболеваний мягких тканей.

8. Разработанные методики лечения гнойных ран и трофических язв, основанные на сочетанием использовании фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий, с учетом выбранных показаний и противопоказаний по данным клинических, морфологических, микробиологических и патофизиологических исследований превосходят традиционные по своей лечебной эффективности и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В арсенал современных средств лечения гнойных ран и трофических язв должны быть включены фотодинамическая терапия, воздушно-плазменные потоки в различных режимах и биологически активные раневые покрытия (ДАЦ-трипсин-декаметоксин, ДАТД-грипсин-мексидол).

Фотодинамическую терапию гнойных ран проводят путем аппликации салфетки ДАЦ-трипсин, пропитанную

^отосенсибилизаторм «Фотосенс» (концентрация 125-500 мкг/мл). После 24 часовой экспозиции салфетку снимают и раневую поверхность облучают красным некогерентным светом газоразрядной 'кссноновой) лампы с узкополосным светофильтром (длина волны -500-700 нм) АТО-1-150, плотность мощности 0,07 Вт/см2, экспозиция 10 мин. Количество сеансов определяется выраженностью воспалительного процесса. В дальнейшем перевязки проводят с эаневым покрытием ДАЦ-трипсин через день до полного очищения эаневой поверхности от гнойно-некротического детрита и появления грануляций.

У больных с трофическими язвами венозного генеза местную |ютодинамичсскую терапию целесообразно дополнить воздействием экзогенным оксидом азота аппарата «Плазон», в режиме «N0-герапии» с экспозицией 90 сек на 1 см2 в первую фазу раневого троцесса, при очищении язвы и появлении грануляции экспозиция 10 ;ек на 1 см2. Количество сеансов 5 - 15. Перевязки проводить с

биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин-мексидол, ежедневно.

После очищения ран (язв) от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации показано оперативное вмешательство - аутодермопластика, в послеоперационном периоде целесообразно применять воздействие экзогенным оксидом азота на кожный трансплантат при перевязке раз в 2 - 3 дня с экспозицией 10 сек на 1 см2. Количество сеансов 3-5.

У больных с трофическими язвами венозного генеза, затем, по показаниям, выполнять операции, направленные на коррекцию венозного кровотока (флебэктомия и перевязка коммуникантных вен) для ликвидации клапанной недостаточности и венозных рефлюксов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые биологически активные покрытия с металлокомгшексами в лечении гнойных ран и трофических язв // в кн. М.П. Толстых, A.A. Иванян, С.П. Гладких «Теоретические и практические аспекты применения текстильных хелатных комплексов в гнойной хирургии. Полигомены». - М.: Издательство СМГА, 1997. -С. 6693. (Соавт. М.П.Толстых, A.A. Иванян, В.В. Петушков).

2. Иммобилизованная лизоамидаза и инфракрасное лазерное излучение в лечении венозных язв нижних конечностей // Проблемы неотложной хирургии: Сб. науч. тр./ - М., 1998. -С. 97. (Соавт. М.Р. Калинин, С.А. Сизов, М.П. Толстых).

3. Практические и теоретические аспекты применения антиоксидантов и лазерного излучения в лечении гнойно-некротических поражений стоп // Раны и раневая инфекция. Материалы межд. конф. - М., 1998. -С. 143-144. (Соавт. П.И. Толстых, С.П. Гладких, У.М. Корабоев).

4. Использование лазерного излучения и антиоксидантов в лечении гнойных ран и гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом // Пособие для врачей. - М., 1998. -10 с. (Соавт. П.И. Толстых, В.Т. Кривихин, Е.В. Лебедьков).

5. Применение низкоинтенсивных лазеров в проктологии // Пособие для врачей. - М., 1998. -11 с. (Соавт. П.И. Толстых).

6. Применение новых лазерных технологий в подготовке гнойных ран к ранним пластическим операциям // Современные

возможности лазерной терапии. Материалы XI научно-практич. конференции.- Великий Новгород, 1999. -С. 37-38. (Соавт. П.И Толстых, Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев).

7. Энзимотерапия и лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей // Современные возможности лазерной терапии. Материалы XI научно-практич. конференции,- Великий Новгород, 1999. -С. 38-39. (Соавт. О.Б. Пензулаева, П.И Толстых).

8. Низкоинтенсивная лазерная терапия и антиоксиданты при ранних пластических операциях в гнойной хирургии // Современные возможности лазерной терапии. Материалы XI научно-практич. конференции.- Великий Новгород, 1999. -С. 74-75. (Соавт. П.И Толстых, С.А. Петрин).

9. Маленькие секреты использования лазерного излучения для профилактики и лечения гнойных ран. - М.: Издательство СГМА, 1999. - 57 с. (Соавт. П.И Толстых, А.Н. Иванян, A.B. Гейниц).

10. Способ лечения гнойных заболеваний мягких тканей с использованием фотосенсибилизатора «Фотосенс» и источников света - лазерного или нелазерного // Лазерная медицина, - Т. 3 (34), - М., 1999.- С. 80-82. (Соавт. У.М. Корабоев, A.C. Тепляшин, Е.Ф. Странадко).

11. Фотодинамическая терапия в подготовке первичных гнойных ран к ранним пластическим операциям // Лазерная и фотодинамическая терапия: Сб. науч. тр./ - Обнинск, 1999. - С. 15. (Соавт. П.И Толстых, A.M. Албагачиев).

12.Применение фотодинамической терапии в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв // Лазерная и фотодинамическая терапия: Сб. науч. тр./ - Обнинск, 1999. - С. 16. (Соавт. Е.Ф. Странадко, П.И. Толстых, У.М. Корабоев).

13. Влияние фото динамической терапии на патогенную микрофлору в эксперименте // Лазерная и фото динамическая терапия: Сб. науч. тр./ - Обнинск, 1999. - С. 20. (Соавт. Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев, A.M. Албагачиев).

14. Лазерные технологии в улучшении результатов кожной пластики в гнойной хирургии // Лазерная и фотодинамическая терапия: Сб. науч. тр./ - Обнинск, 1999. - С. 30. (Соавт. М.П.Толстых).

15. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности фото динамической терапии гнойных ран // Лазерная и

фотодинамическая терапия: Сб. науч. тр./ - Обнинск, 1999. - С. 32. (Соавт. O.A. Терман, A.M. Албагачиев, Е.В. Кухорева).

16.Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке жизнеспособности тканей при аутодермопластике // Микроциркуляция и гемореология: Сб. науч. тр./ - Ярославль, 1999. - С. 143. (Соавт. О.А.Терман, A.M. Албагачиев. Е.В. Кухорева).

17. Контроль за эффективностью фото динамической терапии контаминированных ран с помощью ЛДФ // Микроциркуляция и гемореология: Сб. науч. тр./ - Ярославль, 1999. - С. 145. (Соавт. О.А.Терман, A.M. Албагачиев. Е.В. Кухорева).

18.Клиника, диагностика и современное лечение злокачественно-перерожденных, трофических и поздних лучевых язв // Хирургия.

. -1999. -№ 10. -С. 60- 63. (Соавт. П.И Толстых, Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев).

19. Низкоинтенсивная лазерная терапия и антиоксиданты растительного происхождения при пластическом закрытии гнойных ран // Лазер и здоровье 99: Сб. науч. тр./ - М., 1999. - С. 54-55. (Соавт. М.П.Толстых, Д.В .Петушков).

20.Возействия фотодинамической терапии на возбудителей гнойной инфекции in vitro // Лазер и здоровье 99: Сб. науч. тр./ - М., 1999. -С.410. (Соавт. П.И Толстых, Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев).

21.ЛДФ в диагностике состояния микроциркуляции в контаминированных ранах при их лечении методом фотодинамической терапии // Лазер и здоровье 99: Сб. науч. тр./ -М., 1999. - С. 514-515. (Соавт. О.А.Терман, A.M. Албагачиев. Е.В. Кухорева).

22.Новое в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр./ - Ярославль, 1999. - С. 5556. (Соавт. П.И Толстых, Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев).

23. Применение синтетических антиоксидантов при ранних пластических операциях в гнойной хирургии // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр./ - Ярославль, 1999. - С. 28-29. (Соавт. П.И Толстых, С.А. Петрин).

24.Перевязочные средства с ферментативным и антимикробным действием в лечении экспериментальных гнойных ран // Неотложная хирургия: Сб. науч. тр./ - Ярославль, 1999. - С. 54-55. (Соавт. М.П.Толстых, Е.А. Ареян, У.М. Корабоев).

25. Комплексное лечение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом с применением лазерного излучения // Методические рекомендации, - М.,'1999. -11с. (Соавт. П.И. Толстых, В.Т. Кривихин, Е.В. Лебедьков).

26. Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием иммобилизованной лизоамидазы // Клиническая геронтология. -

1999. -№ 4. -С. 56- 58. (Соавт. У.М. Корабоев, М.П.Толстых, А.Я. Уринов).

27.Dressings with polyfunctional activiti in the supperatede wounds plastics // Iwa. International Wound Association. The 6th International Congress. -Tei-Aviv. -2000. -1-7 March. F.Y. Shin, M.K. Yusubaliev, V.V. Ryltzev, M.P. Tolstykh, A.S. Tepliashin.

28.Лечение донорских ран y больных с трофическими язвами // Паллиативная медицина и реабилитация-2000. -№ 1-2. -С. 119. (Соавт. М.Р. Калинин, М.И. Давыдов, М.П.Толстых).

29. Новый способ лечения гнойных ран // Паллиативная медицина и реабилитация-2000. -№ 1-2. -С. 119. (Соавт. У.М. Корабоев, Е.Ф. Странадко, М.П.Толстых).

30.Лечение флегмонозно-некротической рожи с использованием иммобилизованных ферментных покрытий и СОг лазера // Пособие для врачей. - М., 2000. -9 с. (Соавт. П.И. Толстых).

31. Лечение гнойных ран с использованием ДАЦ-коллитина в сочетании с лазерным излучением // Пособие для врачей. - М.,

2000. -10 с. (Соавт. П.И. Толстых).

32. Компьютеризированный метод ЛДФ как способ оценки микроциркуляции в ранах при их лечении // Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике: Сб. науч. тр./ -М., 2000. - С. 116. (Соавт. О.А. Терман, М.П. Толстых, С.А. Петрин).

33. Фотодинамическое воздействие на бактериальную микрофлору ран в эксперименте // Микробиология, иммунология и аллергология. -2001. -№ 2. -С. 85-87. (Соавт. П.И. Толстых, Е.Ф. Странадко, У.М. Корабоев).

34. Изучение антибактериальной активности фотодинамической терапии в эксперименте // Лазерная медицина, - М., 2001. - Т. 5(2), -С. 27-29. (Соавт. У.М. Корабоев, М.П. Толстых).

35. Современное лечение злокачественно - перерожденных, трофических и поздних лучевых язв // Паллиативная медицина и реабилитация-2001. -№ 2-3. -С. 36. (Соавт. Е.Ф. Странадко, У.М.Корабоев, А.А.Раджабов).

36. Влияние фотодинамического воздействия на раневую микрофлору // Клиническая геронтология. -2001. -№ 5-6 . -С.14-16. (Соавт. У.М. Корабоев, М.П.Толстых).

37.Стимуляция репарации у больных трофическими язвами голени и стопы // Пособие для врачей. - М., 2001. -15с. (Соавт. П.И. Толстых, A.B. Романовский, М.П. Толстых).

38. Фото динамическая терапия гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв // Пособие для врачей. - М., 2001. -11с. (Соавт. П.И. Толстых, У.М. Корабоев, М.П. Толстых).

39.Комплексное лечение вросшего ногтя // Пособие для врачей. - М., 2001. -10с. ( Соавт. П.И. Толстых, М.П. Толстых, Петушков В.В.).

40. Фото динамическая терапия в комплексной методике лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: Сб. науч. тр./ -С-Пб., 2001. - С. 449-450. (Соавт. П.И. Толстых, У.М. Корабоев, A.A. Раджабов).

41. Фотодинамическая терапия длительно не заживающих ран и трофических язв //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: Сб. науч. тр./ - С-Пб., 2001. - С. 451-452. (Соавт. П.И. Толстых, У.М. Корабоев, М.П.Толстых).

42.Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке роли лазерной и NO-терапии в восстановлении микроциркуляции в ранах //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века: Сб. науч. тр./ - С-Пб., 2001. - С. 506-507. (Соавт. O.A. Терман, С.А. Пегрин, A.A. Раджабов).

43. Современные технологии в лечении осложненных форм рожи // Лазерные технологии в медицине: Сб. науч. тр./ - Гродно, Республика Беларусь, 2001. - С. 28-29. (Соавт. П.И. Толстых, И.А. Морозенков, Ю.Г. Лейтес).

44. Фотодинамическая терапия в подготовке трофических язв к аутодермопластике // Лазерные технологии в медицине: Сб. науч. тр./ - Гродно, Республика Беларусь, 2001. - С. 74. (Соавт. П.И. Толстых, М.П. Толстых, С.И. Данилов).

45. Изучение методом лазерной допплеровской флоуметрии влияния экзогенного оксида азота на заживление гнойных ран // Лазерная медицина, - М„ 2001. - Т. 5(3), -С. 25-29. (Соавт. П.И. Толстых, С.А. Петрин, А.Б. Шехтер).

46.Оценка эффективности стимуляции экзогенным оксидом азота приживления кожных трансплантатов при лечении трофических язв// Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (N0 - терапия): Сб. науч. тр./ - М, 2001. - С. 102-103. (Соавт. П.И. Толстых, М.П.Толстых, A.A. Раджабов).

47.Комбинированное воздействие NO- и фотодинамической терапии гнойных ран у больных сахарным диабетом// Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO - терапия): Сб. науч. тр./ - М, 2001. -С.107-108. (Соавт. П.И. Толстых, М.П.Толстых, A.A. Раджабов).

48. Влияние NO-терапии на заживление гнойных ран// Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO - терапия): Сб. науч. тр./ - М, 2001. -С. 85-88. (Соавт. С.А.Петрин, А.Б. Шехтер, A.A. Раджабов).

49. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путем применения NO-терапии// Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO - терапия): Сб. науч. тр./ - М, 2001. - С. 8890. (Соавт. П.И. Толстых, С.А.Петрин, A.A. Раджабов).

50. Антиоксид анты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом// в кн. П.И Толстых, Г.И. Клебанова, М.П. Толстых. «Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв». - М.: Издательский дом «Эко». - 2001. - С. HS-HI. (Соавт. П.И. Толстых, В.Т. Кривихин, А.Б. Шехтер).

Изобретения по теме диссертации:

1. Патент РФ Ли 2143923 «Способ получения перевязочного материала». - Приоритет от 06.11.1998; Опубликован 10.01.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. -М., 2000.-№ 1. -Юс.

2. Патент РФ ГШ 2149026 «Способ лечения трофических язв венозного генеза». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован

20.05.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М., 2000. - № 14. -8с.

3. Патент РФ 1Ш 2149648 «Способ получения перевязочного материала». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован 27.05.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. -М., 2000.-№ 15.-8с.

4.Патент РФ 1Ш 2155013 «Способ радикального лечения вросшего ногтя». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован 27.08.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М., 2000,- № 24 -8с.

5. Патент РФ 1Ш 2157207 «Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом». -Приоритет от 06.07.1999; Опубликован 10.10.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М., 2000.- № 28 -8с.

6. Патент РФ 1Ш 2158112 «Способ кожной пластики». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован 27.10.2000. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М., 2000. - № 30. -Юс.

7. Патент РФ 1Ш 2164426 «Способ лечения гнойных заболеваний мягких тканей». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован

27.03.2001. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - М., 2001. - № 9. -8с.

8. Патент РФ 1Ш 2164427 «Способ лечения длительно незаживающих ран и трофических язв». - Приоритет от 06.07.1999; Опубликован 27.03.2001. Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам». - М., 2001. - № 9. -8с.

9. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2000130610/14. «Способ профилактики гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде». Приоритет от 07.12.2000. Решение о выдаче от 11.03.2002.