Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Длительно не заживающие язвы нижних конечностей: патогенетическое обоснование тактики выбора терапии

0'

На правах рукописи

ТАМРАЗОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

ДЛИТЕЛЬНО НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ ЯЗВЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЫБОРА ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 1 ноя 2013

005539347

Москва-2013

005539347

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Дуванский Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

Полеско Ирина Васильевна доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Халдин Алексей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Заславский Денис Владимирович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» декабря 2013 года в 17 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.26 при ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д. 10/2.

С диссертацией можно ознакомиться в учебно-научном информационном библиотечном центре ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ по адресу: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6.

Автореферат разослан «_ // » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Актуальность проблемы

В дерматологической практике нередко встречаются патологические процессы, сопровождающиеся образованием на коже язвенных поражений. Язва (ulcus) - вторичный морфологический элемент, представляющий собой нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек в пределах дермы, а иногда подкожной жировой клетчатки и глубжележащих тканей (фасций, мышц и т.д.). Язва является следствием патологического процесса, приводящего к распаду тканей (бугорков, узлов, глубоких пустул и т.д.) (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. 1999, Самцов А.В. 2008; Иванов О.Л. 2008). Образование язвы является показателем осложненного течения того или иного заболевания, вызывает значительные трудности в диагностике и лечении. Раной (vulnus) в дерматологии принято называть дефект кожных покровов различной глубины, возникший после механического повреждения кожи. Однако, при нарушении трофических и регенерационных свойств кожи даже при незначительных повреждениях (механического или иного генеза) на коже формируются длительно не заживающие раны, которые по своему патогенезу, течению и клинической картине не отличаются от язв. В настоящее время имеется тенденция рассматривать хронические язвы/раны и трофические язвы как единое понятие, учитывая, что их развитие и формирование обычно являются симптомами или следствием одного или нескольких фоновых заболеваний.

Трофические язвы нижних конечностей наиболее распространены в цивилизованных странах. Они встречаются у 4-5 больных на 1000 населения (Adam D.J. et al., 2003; Stucker M. et al., 2003; Pannier-Fischer F., Rabe E., 2003). В высокоразвитых странах 1-1,5% населения страдают данным заболеванием, причем это количество имеет стойкую тенденцию к росту.

Трофические язвы на нижних конечностях являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемолимфоциркуляцию, включая микрососудистый уровень поражения и тканевое звено гуморального транспорта (Левин Ю.М. 2003; Mehta J.S. et al., 2003; Wu G. et al., 2003; Charles H. et al., 2004). Вне всякого сомнения, грубые трофические нарушения на нижних конечностях встречаются чаще всего среди пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (Савельев B.C., 1996; Danielsson G. et al., 2003). Известно, что 85% язв имеют венозную природу, 10% — артериальную, остальные 5% обусловлены травмой, инфекцией, новообразованиями, аллергическими васкулитами и другими редкими заболеваниями и поэтому, сроки лечения у каждой хронической язвы свои, и

материальные затраты на их лечение варьируют в широком диапазоне.

Венозные трофические язвы по данным разных авторов осложняют течение хронической венозной недостаточности в 15-18% случаев (В.Ю. Богачев и соавт., 1999; B.C. Савельев и соавт., 2000). В России различными формами варикозной болезни вен нижних конечностей страдают свыше 35 млн. человек, около 15% из них имеют трофические изменения кожи, половина из которых сопровождается образованием язв в области голеней (Гавриленко A.B., 1999; A.B. Покровский и соавт., 2003), в трети случаев они длительно не заживают, многократно рецидивируют (Coleridge Smith Ph., 1998) и приводят к существенному ухудшению качества жизни пациентов.

Быстрый рост распространенности сахарного диабета 2-го типа послужил основанием для экспертов ВОЗ объявить о пандемии этого заболевания. По прогнозу специалистов ВОЗ к 2025 году количество больных диабетом должно достигнуть 380,0 миллионов человек (Сунцов Ю.И., 2008). Одним из самых частых и тяжелых хронических осложнений сахарного диабета является поражение нижних конечностей, определяемое как синдром диабетической стопы. Анализ структуры поражений нижних конечностей по данным разных исследований убедительно продемонстрировал, что трофические язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4 - 10% больных. Частота ампутаций конечностей составляет от 6 до 8 случаев в год на 1000 больных сахарным диабетом (Толстых П.И. и соавт., 2009).

Лечение больных с язвенными процессами на коже зависит от первичного патологического процесса, обусловливающего изъязвление, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Дерматологи отдают предпочтение консервативным методам терапии.

В последние годы появилось целый ряд работ, посвященных применению фотодинамической терапии в лечении гнойных заболеваний мягких тканей, и в частности трофических язв. В развитии хронических, длительно не заживающих язв различного генеза важную роль в стагнации воспалительного процесса играет симбиоз патогенных и сапрофитных микроорганизмов. Чем выше степень микробной контаминации, тем медленнее заживление язв. Известно, что применение ФДТ в лечении трофических язв имеет ряд преимуществ перед традиционными методами антибактериальной терапии: эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, в отличие от антибиотиков противомикробное действие ФДТ не убывает со временем, к ФДТ у патогенных микроорганизмов не развивается устойчивости, бактерицидная активность

метода ФДТ ограничена зоной лазерного облучения сенсибилизированных тканей, что позволяет избежать при местной ФДТ системной реакции макроорганизма (Malik Z. et al., 1994; Wilson M., Pratten J., 1995; Grosserode M.H. et al., 1991; Jon G. et al., 1999; Дуванский B.A., 2002, 2003; Толстых П.И. и соавт., 2012). ФДТ также снижает токсическое воздействие бактериальных продуктов, что ведет к уменьшению гнойно-некротических проявлений, очищению раны и восстановлению активного фагоцитоза, уменьшению микроциркуляторных нарушений и усилению репаративных процессов. (Корабоев У.М., 2001; Толстых П.И. и соавт., 2000, 2001).

Не менее перспективным направлением в клинической хирургии является изучение воздействия на раневой процесс экзогенного оксида азота (NO). Известно, что осложненная рана характеризуется дефицитом эндогенного оксида азота в раневом экссудате, а повышение его концентрации в тканях приводит к стимуляции репаративного процесса (Дуванский В.А., 2002, 2003; Толстых П.И. и соавт., 2001).

В последнее десятилетие в лечении длительно не заживающих и хронических язв большое внимание уделяется методикам, действующим на уровне микроциркуляторного русла и влияющих на интерстициальный транспорт питательных веществ. Использование в консервативном лечении этих заболеваний средств и методов активного воздействия на систему микроциркуляции, является патогенетически обоснованным. (Азизов Г.А., 2004, 2005; Карандашов В.И., 2011; Дуванский В.А., 2011, 2012; Картелишев A.B. и соавт., 2012). Известно, что регулировать микроциркуляторные и межтканевые процессы можно внутривенным облучением крови флуоресцентным синим светом (Левин Ю.М. 2007, Карандашов В.И. 2011). Однако работы, посвященные данному методу лечения, единичны, схемы и особенности клинического применения данных перспективных методов лечения, изучены недостаточно и в деталях не разработаны.

Необходимо отметить, что схемы и особенности клинического применения вышеперечисленных перспективных методов лечения (фотодинамическая терапия, NO - терапия, внутривенное облучение крови), как в виде монотерапии, так в сочетании друг с другом изучены недостаточно и в деталях не разработаны.

Практическая важность перечисленных вопросов определила цель и задачи данного диссертационного исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-морфологические особенности микроциркуляции и тканевого обмена веществ у больных с длительно не

заживающими язвами нижних конечностей и разработать алгоритм применения физических методов коррекции микроциркуляторных расстройств в комплексном лечении данной категории больных.

Задачи исследований

1. Провести комплексное клинико-морфологическое исследование состояния микроциркуляции и тканевого обмена веществ у больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей, обусловленными хронической венозной недостаточностью.

2. Оценить на основании данных клинических, морфологических и патофизиологических исследований эффективность применения фотодинамической терапии в лечении язв венозного генеза, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с экзогенным оксидом азота.

3. Провести оценку состояния микроциркуляции и межтканевого обмена веществ у больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей при нейропатической форме синдрома диабетической стопы.

4. Изучить эффективность воздушно - плазменных потоков в различных режимах в лечении длительно не заживающих ран и язв нижних конечностей у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и оценить их влияние на микроциркуляцию и течение раневого процесса.

5. Провести по данным клинических, лабораторных, и функциональных методов исследований комплексное изучение состояния микроциркуляции и интерстициального обмена у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в зависимости от степени ишемии.

6. Разработать методику коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, путем применения внутривенного облучения крови синим флуоресцентным светом (длина волны 450 нм).

7. Оценить клиническую, морфологичекую и функциональную эффективность применения внутривенного облучения крови синим флуоресцентным светом (длина волны 450 нм) у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.

8. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм консервативного лечения больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей.

Научная новизна

1. Дана клинико-морфологическая характеристика микроциркуляторных расстройств и нарушений интерстициального обмена веществ у больных с

длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью, синдромом диабетической стопы и хроническими облитерирующими заболеваниями артериальных сосудов нижних конечностей.

2. Разработан комплексный метод фотодинамической терапии язв венозного генеза с фотосенсибилизатором «Фотодитазин», изучено ее влияние на течение раневого процесса и доказано, что его применение способствует ускорению очищения ран от гнойно - некротических масс, нормализации межтканевого обмена и улучшению микроциркуляции, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и рубцеванию язвенного дефекта (патент 1Ш 2274479).

3. Впервые разработан метод фотодинамической терапии язв венозного генеза, как в отдельности, так и в сочетании с воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме, и установлено, что его применение является высокоэффективным за счет активации регионарной микроциркуляции и стимуляции процессов пролиферации (патенты ГШ 2286780 и ГШ 2282471).

4. Впервые разработаны комплексные методы применения воздушно-плазменных потоков в лечении длительно не заживающих язв нижних конечностей у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, и доказана их высокая эффективность (заявка на патент № 2010109055/14).

5. Разработана методика лечения больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с применением внутривенного облучения крови (450 нм), и доказано, что ее применение приводит к повышению функциональной активности микроциркуляторного русла, улучшению межтканевого обмена, нормализации показателей липидного обмена, нормализации показателей системы гемостаза и вязкости крови.

Практическая значимость Разработаны новые методики лечения больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей с использованием фотодинамической терапии, воздушно-плазменных потоков, облучения крови флуоресцентным синим светом. Определены показания и противопоказания к их применению. Применение разработанных методик способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и рубцевания, что позволяет

существенно улучшить результаты лечения длительно не заживающих ран и язв нижних конечностей, сокращая сроки их заживления в 1,3-1,5 раза.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику Городской поликлинике № 219 ДЗ г. Москвы, филиала «Бабушкинский» Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента Здравоохранения г. Москвы, 51 ГКБ (ГНЦ JIM ФМБА России). А также в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ФПКМР РУДН, кафедры лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии ФПКМР РУДН и кафедры дерматовенерологии МОНИКИ им. Владимирского. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей патогенез заболевания в значительной степени определяется выраженностью морфо-функциональных изменений микроциркуляции.

2. Комплексный, патогенетически обоснованный метод лечения венозных трофических язв с использованием фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» в комплексе с амфифильными полимерами и экзогенным оксидом азота позволяет достичь значительной активации регионарной микроциркуляции, стимуляции процессов тканевого обмена и пролиферации, что коррелирует с выраженным клиническим эффектом.

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии с проведением компьютерной капилляроскопии основными специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы являются: стазический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застой крови в венулярном звене и ослабление кровотока.

4. Применение комплексной методики (воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции, с последующей N0 - терапией) у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы в значительной степени повышают клиническую эффективность терапии.

5. У больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, тяжесть ишемического синдрома находится в прямой зависимости от выраженности нарушений микроциркуляции.

6. Применение внутривенного облучения крови (450 нм) в комплексном лечении больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в значительной степени корректирует нарушения микроциркуляции

характерные для данного патологического процесса.

7. Комплексный метод терапии больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с использованием внутривенного облучения крови (450 нм) способствует повышению функциональной активности микроциркуляторного русла и позволяет в значительной степени повысить клиническую эффективность лечения

8. По данным проведенных исследований возможно разработать комплексный алгоритм диагностики и лечения больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей, позволяющий в значительной степени дифференцировать терапевтическую тактику в зависимости от установленной формы патологического процесса

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены: Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25-летию ФГУ "ГНЦ лазерной медицины ФМБА России" "Инновационные технологии в лазерной медицине", г. Москва, 8-9 июня 2011; на 8-ой международной конференции по гемореологии и микроциркуляции «Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология», г. Ярославль, июнь 2011; 10-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, май 2012); IV всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике (Москва, апрель 2012); VI Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» г. Санкт-Петербург, 1-2 ноября 2012; XXX Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям-30 лет: достижения и перспективы в дерматологии», г. Москва, 24 января 2013; VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов, г. Москва, 20-22 марта 2013; На 1074 заседании Московского Общества Дерматовенерологов, Москва, 18 апреля 2013; Научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ "Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии", Москва, май 2013.

Публикации по материалам диссертации Опубликовано 40 работ по материалам, предложенной к защите диссертации, из них 17 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ, 3 монографии, 5 патентов на изобретение РФ, 6 учебно-методических пособий.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 366 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, имеет 65 таблицы, 118 рисунка. Указатель литературы содержит ссылки на 203 отечественных и 135 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные клинические наблюдения были произведены на клинических базах кафедры дерматовенерологии и лазерной медицины, амбулаторной хирургии и клинической эндоскопии Факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», клинического отдела ФГБУ «ГНЦ Лазерной медицины ФМБА России» в период с 2007 по 2012 год. В основу работы положен анализ данных обследования и лечения 368 пациентов с длительно не заживающими язвами.

Планиметрические методы исследования

Планиметрические методы исследования проводили по стандартной методике (М.П.Толстых 1999), для оценки скорости заживления язвенных дефектов. На язву накладывали стерильную пластину целлофана или полиакрила, на которую наносили контуры язвы, а затем её изображение переносили на миллиметровую бумагу и определяли размеры контуров на 3, 7, 13 и 22 сутки. Скорость сокращения площади дефекта изучали по формуле: s,- s2

_ 100 , где

S,

S] - площадь язвы до лечения;

S2 - площадь язвы в процессе ее лечения.

Степень ускорения очищения язв от гнойно-некротических масс и заживления в основной и контрольной группах больных определяли по формуле:

t,-t2

_ 100 , где

t!

ti - время полного очищения язвы от гнойно-некротических масс и

заживление в контрольной группе; t2 - время полного очищения и заживления в исследуемой группе.

Морфологические методы исследования

Морфологические исследования проведены в ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» совместно с профессором Елисеенко В.И.

Для оценки эффективности лечения при обращении и в динамике (3, 7 и 14, 21 сутки) в процессе заживления проводили патогистологические исследования. С помощью скальпеля иссекали кусочки тканей из стенок и дна раневого дефекта, фиксировались в 10% забуференном нейтральном растворе формалина по Лилли с последующей заливкой в парафин. Готовили срезы толщиной 5-8 мкм, которые затем окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону (для выявления коллагеновых волокон), альциановым синим по Стидмену (для определения кислых гликозамингликанов).

Для изучения клеточного состава и степени активности последних в разные периоды раневого процесса, проводили выборочные цитологические исследования. При этом использовали традиционный метод раневых отпечатков по Покровской М.П. и Макарову М.С. (1942). Удалив свободное раневое содержимое, с одного участка делали 2-3 отпечатка. Цитологические исследования проводили при обращении и на 3, 7, 14 и 21 сутки после начала лечения. К поверхности раны (язвы) прикладывали стерильный тампон, которым затем делали мазок-отпечаток на предметном стекле. Мазки высушивали на воздухе, фиксировали в смеси Никифорова или метиловом спирте, окрашивали по методу Романовского-Гимза для выявления клеточных элементов, а также по Мак-Манусу для выявления гликогена, по Эйнарсону для выявления РНК в цитоплазме и ДНК в ядрах клетки.

Цитологическую картину изучали с использованием иммерсионной системы микроскопа при увеличении х 1200. В цитограмме подсчитывался в 10 полях зрения процент различных клеточных форм, количественные показатели вычислялись статистически по методу Стьюдента. Оценивались также в баллах (от 0 до 3) наличие в мазках детрита, микрофлоры и содержание эпителиальных клеток в поздние стадии заживления раны (язвы). Среди нейтрофильных лейкоцитов оценивалось количественно содержание дистрофически измененных и разрушенных клеток, а также наличие незавершенного и дегенеративного фагоцитоза клетками микрофлоры. Количество клеток выражали в процентах.

Метод компьютерной капилляроскопии

Компьютерный капилляроскоп - прибор предназначенный для неинвазивных исследований капиллярного кровотока капилляров расположенных на ногтевом валике (ложе) пальцев рук. В основу работы капилляроскопа положен метод исследования биологических объектов с помощью света отраженного от объекта, который проходит через оптическое

устройство на прибор с зарядовой связью, трансляции полученного изображения на экран монитора компьютера, последующей обработки изображения для параметризации объектов исследования.

Устройство прибора - микроскоп темного поля отраженного света с электроннооптичеким контрастированием, увеличением и визуализацией объектов. Аппарат обработки изображений - оригинальные алгоритмы реализованные с помощью специального программного обеспечения.

Лазерная допплеровская флоуметрия Метод основывается на неинвазивном оптическом зондировании тканей монохроматическим сигналом (обычно в красной области спектра) и анализе частотного спектра отраженного от движущихся эритроцитов сигнала.

Нами использовался высокоинформативный компьютерный отечественный лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-01, разработанный НПО «Лазма». Оценка состояния микроциркуляции у больных проводилась на подошвенной поверхности 1 пальца стопы. Исследования проводились в покое, в горизонтальном положении конечности в течении 2 минут. В ходе исследования регистрировался и рассчитывался показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (СКО), а также коэффициент вариации Kv = СКО/ПМ х 100 % , характеризующий соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией в зондируемом участке тканей.

Транскутанное определение напряжения кислорода Транскутанное, или чрескожное, измерение парциального давления кислорода в тканях проводится с помощью полярографического электрода Кларка, что позволяет судить о доставке кислорода и, соответственно о состоянии микроциркуляции в исследуемой области (White R. А. et al., 1982; Breuer H.W., 1986).

Измерение р02 проводили на тыле стопы в области первого межпальцевого промежутка при горизонтальном положении нижней конечности с помощью полярографа «POLAR-1». Перед проведением обследования проводилась обязательная калибровка электродов по двум точкам. Сначала в физиологическом растворе, уравновешенном с воздухом при нормальном барометрическом давлении. Для уравновешивания парциального давления кислорода в воздухе исследуемый раствор оставляют на сутки в открытом сосуде. Вторую нулевую точку калибровки определяют в физиологическом растворе, где весь кислород удаляют добавлением сульфата натрия в количестве 0.1 г. На 100 мл. раствора. После проведенной калибровки

выполняется измерение напряжения кислорода непосредственно с исследуемой области. Показатели рСЬ обрабатываются при помощи компьютера и программного обеспечения поставляемого с прибором.

Изучение вязкости крови и вязкости плазмы Исследование вязкости крови и вязкости плазмы у больных НИСДС проводили на вязкозиметре ротационного типа LOW-Shear (Швейцария) при низкой скорости сдвига - 27е"1 и высокой скорости сдвига -128е"1. Для выполнения анализа у больного производили венопункцию кубитальной вены. Кровь забирали в стеклянную гепаринизированную пробирку в количестве 5 мл. Кровь в пробирке во избежание образования сгустков тщательно перемешивали, при этом не допуская образование пузырьков воздуха. Для определения вязкости крови достаточно было от 0,6 до 1 мл крови в зависимости от типа вращающегося цилиндра.

Методы статистической обработки Анализ количественных показателей проведен на персональном компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel и Microsoft Access с определением средних значений (М), средней ошибки {т). Достоверность отличия показателей определялась с использованием Т-критерия Стьюдента с достоверностью р < 0,05.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 368 больных с длительно не заживающими трофическими язвами.

Для систематизации исследований все пациенты были распределены в три группы сравнения, в зависимости от генеза заболевания.

I. Группы больных с венозными трофическими язвами (104 больных).

II. Группы больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (НСДС) (102 больных).

III. Группы больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (НИСДС) (114 больных).

IV. Группа больных с артериальными трофическими язвами (48 больных). Для научной аргументации и оценки эффективности лечебных методик

использовали наряду с клиническими методами исследования, морфологические и функциональных методов исследования микроциркуляции и транскапиллярного обмена веществ (компьютерная капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия и полярография).

С целью решения поставленных выше задач по изучению состояния микроциркуляции у больных с трофическими язвами на фоне хронической

венозной недостаточностью (ХВН С6), и оценки эффективности лечения с применением фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков, мы провели анализ результатов обследования и лечения 104 больных с венозными трофическими язвами. Среди пациентов было 73 (70,2%) женщин и 31 (29,8%) мужчин. Возраст пациентов был от 41 лет до 75 лет. Средний возраст составил 55,2±1,6 лет.

Результаты компьютерной капилляроскопии у больных с венозными трофическими язвами выявили обеднение капиллярной сети, что выражается в увеличении диаметров капилляров: артериального отдела на 46,0%, переходного отдела на 17,0%, венозного отдела на 41,4%; в снижении плотности капиллярной сети на 39,7%; в увеличении периваскулярного отёка на 24,8% и снижении скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе на 75,5% и в венозном на 76,8%. Отмечали наличие сладжей при капилляроскопическом исследовании у 45,2% пациентов и стаза у 8,4 % больных с ХВН Сб.

При ЛДФ-исследовании в зависимости от степени выраженности застойных явлений отмечали снижение уровня микроциркуляции или сохранение средних значений; при этом в случае глубоких изменений отмечали снижение амплитуды всех колебаний. В целом, гемодинамический тип микроциркуляции в коже у больных ХВН можно охарактеризовать как застойный с ареактивным ответом на окклюзионную пробу. Отмечали снижение эффективность регуляции микроциркуляции и межткапевого обмена веществ на 62,7% (до 0,7±0,4), что свидетельствует о низком нутритивном кровотоке в периульцирозных тканях.

Проведенные исследования напряжения кислорода в тканях у больных с венозными трофическими язвами показали снижение данного показателя в периульцерозные тканях у всех пациентов (нормальные показатели уровня Тср02 у здоровых людей на голени составляет 60-70 мм рт. ст. в горизонтальном положении). У больных с венозными трофическими язвами до лечения уровень Тср02 составил в нашем наблюдении в среднем 16,2+3,24 мм рт. ст. ЛПИ>0,8.

По данным морфологических исследований в биоптатах трофических язв венозного генеза до лечения обнаруживались выраженные альтеративно-экссудативные изменения. Стенки и дно язв представлены девитализированными некротическими тканями, обильно

инфильтрированными нейтрофильными лейкоцитами. На границе с неизмененными тканями обнаруживаются демаркационный лейкоцитарный вал и выраженные расстройства гемо- и микроциркуляции в виде полнокровия

сосудов, повышения проницаемости их стенок для плазменных белков и форменных элементов крови, стазов, фибриноидного некроза стенок сосудов с периваскулярными и очаговыми кровоизлияниями.

Проведенные исследования показали, что венозные трофические язвы характеризуются выраженными нарушениями микроциркуляторного русла, высокой степенью микробной обсемененности и изменением функциональной активности макрофагов в периульцирозной ткани. На основании полученных данных были изучены возможности фотодинамической терапии, как методики, обладающей антибактериальным эффектом, способной стимулировать обменные и репаративные процессы и воздействовать на регионарную микроциркуляцию, как в отдельности, так и в комбинация с МО-терапией.

В зависимости .от применяемых методик лечения больные были разделены на 3 группы.

Группа 1 (контрольная) была представлена 32 (30,8%) пациентами, которым проводили традиционную терапию. Группа 2 (основная) включала 34 (32,7%) пациента, которым помимо традиционной терапии в фазу экссудации проводили фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в комплексе с амфифильными полимерами. Группа 3 (основная) включала 38 (36,5%) пациентов, которым помимо традиционной терапии проводили комбинированную терапию, включающую, фотодинамическую терапию с воздействием плазменными потоками в режиме ЫО-терапии.

Основные показатели течения раневого процесса у пациентов с венозными трофическими язвами в группах были следующие. В группе больных, пролеченных традиционным методом, средние сроки очищения трофических язв составили 9,8±0,2 суток, появление грануляционной ткани отмечали на 10,3±0,8 сутки, а заживление (рубцевание на 50%) на 26,1 ±1,4 сутки. Во второй группе больных, которым помимо традиционного лечения проводили фотодинамическую терапию средние сроки очищения от гнойно-некротических масс, появления грануляции и рубцевания язв составили соответственно: 7,4±0,4; 8,1±0,6 и 15,8±1,6 сутки. Наилучшие показатели мы отметили в 3 группе, где проводили комбинированную терапию, включающую, фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазина» в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии. Средние сроки очищения трофических язв от девитализированных тканей составили 5,2±0,7 сутки, появление грануляционной ткани отмечено на 6,4±0,5 сутки, а рубцевание (на 50%) на 12,1±1,2 сутки. Применение разработанной методики лечения трофических язв у больных с ХВН

способствовало сокращению сроков очищения раневых дефектов в 1,9 раза, появления грануляций в 1,6 раза и рубцевания в 2,1 раза.

Проводили оценку результатов лечения через 6 месяцев. Так, среди пациентов, получавших только традиционную терапию, заживление трофических язв через 6 месяцев отмечено у 10 (31,25%) пациентов. В группе больных, получавших традиционную и фотодинамическую терапию, рубцевание наблюдалось у 22 (64,7%) больных. И, наконец, комплексное лечение больных 3-ей группы, включающее, фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии, позволило добиться у 31 (87,6%) пациента рубцевания трофических язв.

Данные компьютерной капилляроскопии у больных ХВН С6 получавших традиционное лечение, показывают незначительное улучшение у них показателей микроциркуляции. (Табл.1).

Таблица 1.

Основные показатели течения раневого процесса в исследуемых группах

Группы Очищение Появление Заживление Заживления

больных раневой грануляций (эпителизация через 6

поверхности на 50%) месяцев

Средние Средние Средние

сроки в сутках сроки в сутках сроки в сутках п, (%)

1 группа 9,8±0,2 10,3±0,8 26,1±1,4 10(31,25)

(контрольная)

(п=32)

2 группа 7,4±0,4* 8,1±0,6 * 15,8±1,6 * 22 (64,7)

(п=34)

3 группа 5,2±0,7 *# 6,4±0,5*# 12,1±1,2 *# 31 (81,6)

(п=38)

Примечание: * - достоверность отличия от показателей 1 (контрольной) группы (р<0,01).

#- достоверность отличия от показателей 2 группы (р<0,01).

Капиллярные сети в эпонихии пальцев стопы после лечения выглядят более четко вследствие снятия явлений отека, о чем свидетельствует уменьшение перикапиллярной зоны со 136,2±1,1 до 132,1±1,7 мкм (на 22%). Происходит некоторое уменьшение диаметра всех отделов капилляра (наибольшее — до 9,4% - в венозном отделе). Растет линейная скорость кровотока: прирост этого показателя составляет 9,6% в артериальном и 5,5% в

венозном отделах капилляра.

Лечение больных ХВН С6, получавших фотодинамическую терапию с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин позитивно сказывается на динамике показателей состояния микроциркуляции. Это проявляется активизацией кровотока в тканях, улучшения интерстициального транспорта и лимфатического дренажа тканей, уменьшением явлений отека и застоя крови. В капиллярных сетях ногтевого ложа наблюдается уменьшение перикапиллярной зоны на 8,5%. Диаметры всех отделов капилляра уменьшаются, что более заметно в переходном и венозном отделах. Растет линейная скорость капиллярного кровотока: на 25,5% в артериальном отделе и на 16,9% в венозном. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии фотодинамической терапии на состояние микроциркуляции и обмена в тканях.

У больных ХВН С6, получавших комбинированную терапию, включающую, фотодинамическую терапию в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии, также отмечается улучшение микроциркуляторных и обменных процессов: уменьшение перикапиллярной зоны на 14,9%; диаметры всех отделов капилляра уменьшаются, что более заметно в артериальном и венозном отделах, где сужение составляет 12,5% и 13,7%, соответственно; растет линейная скорость капиллярного кровотока: на 25,9% в артериальном отделе и на 18,7% в венозном. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии фотодинамической терапии в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии репаративные процессы в язвенных дефектах.

В группе больных с венозными трофическими язвами, где применяли традиционное лечение, к 14 суткам отмечали незначительную положительную динамику в показателях регионарной микроциркуляции. Однако эти изменения были крайне незначительны, так показатель микроцииркуляции в области голени в среднем составлял 14,4±0,2 перф.ед., уровень флакса составил (СКО) 0,25±0,07 перф.ед., коэффициент вариации составил (К„) - 0,32±0,11, что свидетельствовало о недостаточной нормализации как структуры, так и функционирования системы микроциркуляции.

При проведении ЛДФ у пациентов после фотодинамической терапии показатель микроциркуляции (ПМ) в области неповрежденной кожи голени нормализовался и значительно снизился и составил 13,1±0,62 перф.ед. Уровень флакса (СКО) увеличился до 0,96±0,08 перф.ед. Показатели ритмичных составляющих ЛДФ-граммы после фотодинамической терапии свидетельствует об изменении расстройств согласованности ритмичных составляющих в

следующем порядке: рос вклад низкочастотных ЬБ- и очень низкочастотных УЬР-колебаний до 36,8% и 37,1% соответственно, с одновременным снижением вклада высокочастотных НБ- до 17,0% и колебаний капиллярного кровотока в кардиоритме - СБ до 9,1%. Выявленная динамика указывает на повышение сердечно-сосудистого тонуса и эффективности работы системы микроциркуляции. Стимулирующее влияние фотодинамической терапии на тканевой кровоток подтверждается и анализом результатов постуральной пробы после лечения.

Уровень Тср02 у больных с венозными трофическими язвами, которым проводили традиционное лечение, после курса терапии (2 месяца) незначительно повысился до 19,1 ±4,61 мм рт. ст., его прирост составил всего 17%. Через 6 месяцев после лечения уровень Тср02 снизился до 17,3±1,27 мм рт. ст. Анализ динамики Тср02 у больных 2 группы, получавших фотодинамическую терапию, свидетельствует о существенном увеличении данного показателя после курса до 27,1+2,14 мм рт.ст., прирост показателя составил 67,2%. При осмотре через 6 месяцев пациентов этой группы отметили снижение уровня Тср02до 23,4±1,18 мм рт. ст. Самое значительное повышение уровня Тср02 мы отметили у больных с венозными трофическими язвами 3 группы, получавших комбинированную терапию, включающую, фотодинамическую терапию в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме МО-терапии, где он достиг нормы 41,8±2,12 мм рт. ст., его прирост составил 158%, превысив при этом уровень критической ишемии тканей в 30 мм рт. ст. При контрольном исследовании через 6 месяцев изменился незначительно, снизившись до 38,6±4,21 мм рт. ст. Вместе с тем тенденция к снижению уровня Тср02 у больных с венозными трофическими язвами через 6 месяцев после комплексного лечения создает угрозу рецидива язвы и свидетельствует о целесообразности проведения повторного курса консервативной фармакотерапии, а у пациентов с незажившими язвами еще и местной терапией язв плазменными потоками в режиме МО-терапии.

Морфологические исследования показали, что использование фотодинамической терапии и воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии привело к выраженному лечебному эффекту. Их применение способствует значительному ослаблению микроциркуляторных нарушений; уменьшению отека тканей, ускорению очищения язвенной поверхности от гнойно-некротических масс, что сопровождается активацией фагоцитоза, усилением макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, активации синтеза коллагена и созревания грануляционной ткани, более быстрому

рубцеванию язвы.

Таким образом, фотодинамическая терапия в сочетании с воздействием плазменными потоками в режиме Ж)-терапии у больных с венозными трофическими язвами является патогенетически обоснованой и эффективной методикой лечения.

С целью решения поставленных выше задач по изучению состояния микроциркуляции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (НСДС), и оценки эффективности лечения с применением воздушно-плазменных потоков в различных режимах, мы обследовали 102 больных. Среди пациентов было 73 (71,6%) женщин и 29 (28,4%) мужчин. Возраст пациентов был от 41 лет до 66 лет. Средний возраст составил 53±1,4 лет.

Результаты ЛДФ-исследования у больных с НСДС в группах показали, что имеется значительное снижение показателя микроциркуляции (ПМ), который составил на плантарной поверхности стопы - 1,8±2,6 перф.ед., Градиент (Гр) становился выше 4,0 (5,4±0,52), коэффициент асимметрии (Ка) составил в среднем 0,76±0,14. Амплитуда вазомоторных колебаний кровотока в микрососудах была резко снижена, как за счет абсолютных значений, так и за счет уменьшения вклада вазомоций (6,1±0,9%) в микрокровотоке тканей и активности вазомоций. Все проведенные функциональные пробы показали снижение реакции микрососудов, гемодинамический тип микроциркуляции в коже у больных нейропатической формой синдрома диабетической стопы характеризовали как спастико-атонический и спастический. Отмечали снижение эффективности регуляции микроциркуляции на 63%, что составило 0,82±0,16.

Проведенные исследования напряжения кислорода в тканях у больных НСДС показали снижение данного показателя на стопах у всех пациентов. У данной группы больных в нашем наблюдении до лечения уровень Тср02 составил в среднем 52,4±1,84 мм.рт.ст. (при норме 60-70 мм рт.ст). ЛПИ 0,6-0,8.

Из результатов гистологических исследований тканевых биоптатов с дна и краев длительно не заживающих ран и трофических язв у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы до начала лечения следует, что морфологическая картина характеризовалась наличием обширного слоя некроза и фибринозно-гнойного экссудата с многочисленными бактериальными колониями, жировая клетчатка с выраженными воспалительными и некротическими изменениями: отек, диффузная (гнойная) лейкоцитарная инфильтрация, очаговые некрозы и кровоизлияния. В сосудах

(капилляры, венулы, артериолы) имеют выраженные признаки микроциркуляторных нарушений: сладж эритроцитов, формирование эритроцитарных и тромбоцитарных «пробок», микротромбы.

В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на 3 группы.

Группа 1 (контрольная) была представлена 30 (29,4%) пациентами, которым проводили традиционную терапию.

Группа 2 (основная) включала 35 (34,4%) пациентов, которым помимо традиционной терапии проводили лечение воздушно - плазменными потоками в режиме МО-терапии.

Группа 3 (основная) включала 37 (36,3%) пациентов, которым для очищения язвенной поверхности и хронические раны обрабатывали однократно воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов МО-терапии.

Оценка основных показателей течения раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы в группах показала, что в группе больных, пролеченных традиционным способом средние сроки очищения длительно не заживающих ран и трофических язв составили 10,1±0,4 суток, появление грануляционной ткани отмечено на 18,4±0,6 сутки, а заживление (рубцевание на 50%) на 27,8±1,2 сутки. (Таб. 2) Во второй группе больных, которым помимо традиционного лечения проводили МО-терапию, средние сроки очищения от гнойно-некротических масс, появления грануляции и рубцевания язв составили соответственно: 8,2±0,6, 16,6±0,4 и 22,0±0,8 сутки. Наилучшие показатели мы отметили в 3 группе, где применяли воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов МО-терапии. Средние сроки очищения длительно не заживающих язв от девитализированных тканей составили 5,8±0,2 сутки, появление грануляционной ткани отмечено на 14,2±1,2 сутки, а рубцевание (на 50%) на 20,5±0,7 сутки. Применение разработанной методики лечения длительно не заживающих язв у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы способствовало сокращению сроков очищения раневых дефектов в 1,7 раза, появления грануляций в 1,3 раза и рубцевания в 1,3 раза. (Табл. 2).

При оценке результатов лечения через 6 месяцев у пациентов, получавших только традиционную терапию, заживление трофических язв отмечено у 14 (46,6%) пациентов. У больных, получавших традиционную терапию и МО-терапию, заживление язв отмечено у 22 (62,8%) больных. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы, где

применяли воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов ЫО-терапии, позволило добиться у 32 (86,5%) пациентов заживления длительно не заживающих ран и трофических язв.

Таблица 2

Основные показатели течения раневого процесса в исследуемых группах

Группы Очищение Появление Заживление Заживления

больных раневой грануляций (эпителизация через 6

поверхности на 50%) месяцев

Средние Средние Средние

сроки в сутках сроки в сутках сроки в сутках п, (%)

1 группа 10,1±0,4 18,4±0,6 27,8±1,2 14 (46,6)

(контрольная)

(п=30)

2 группа 8,2±0,6* 16,6±0,4* 22,0±0,8* 22 (62,8)

(п=35)

3 группа 5,8±0,2*# 14,2±1,2*# 20,5±0,7*# 32 (86,5)

(п=37)

Примечание: * - достоверность отличия от показателей 1 (контрольной) группы (р<0,01).

#- достоверность отличия от показателей 2 группы (р<0,01).

По данным гистологических исследований при включении в комплексное лечении больных воздушно-плазменных потоков в режиме МО-терапии к 7-14 суткам отмечалось уменьшение воспалительного процесса: уменьшение отека и нейтрофильной инфильтрации, некоторое уменьшение признаков микроциркуляторных нарушений, очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс. К 10-14 суткам наблюдалось усиление макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, новообразование капилляров, появление полноценной (не патологической) грануляционной ткани с вертикальными капиллярами. В поздних сроках (21 сутки) отмечается краевая регенерация эпидермиса. Однако и к концу наблюдения еще имеется воспалительная клеточная инфильтрация и отек грануляционной ткани, недостаточно активно идет формирование коллагеновых волокон, очаги склероза и гиалиноза перемежаются с рыхлыми незрелыми участками соединительной ткани.

Применение воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов МО-терапии показало, что непосредственно после первого сеанса МО-терапии отмечалась дилатация микрососудов,

уменьшение внутрисосудистого сладжирования эритроцитов. На 4-6 сутки при ежедневных сеансах МО-терапии выявилось значительное снижение или исчезновение выраженных в исходных (до начала лечения) биоптатах признаков микроциркуляторных нарушений: микротромбов, сладжа эритроцитов, агрегации тромбоцитов, лейкоцитарных «пробок», васкулита, деструкции эндотелия, сужения и облитерации просвета. Значительно уменьшается или исчезает микробное обсеменение, усиливается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов по отношению к бактериям и некротическому детриту, происходит очищение раны от фибринозно-гнойного экссудата и детрита. Резко снижаются воспалительные проявления: проницаемость стенок микрососудов, отек, нейтрофильная инфильтрация. Уменьшаются дистрофические и некротические изменения клеток и тканей, усиливается реакция тучных клеток, макрофагальная реакция, макрофагально фибробластическое взаимодействие, пролиферация фибробластов и новообразование капилляров. С 5-7 суток формируется грануляционная ткань с вертикальными сосудами, в дальнейшем претерпевающая фиброзно-рубцовую трансформацию с уменьшением клеток и сосудов и увеличением коллагеновых волокон. Происходит нормализация гистоиммунных проявлений -лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации. На 10-14 сутки происходит активная регенерация эпителия на краях раны, который характеризуется повышенным содержанием РНК и гликогена.

По данным ЛДФ - исследования в группе, где применяли традиционную терапию, незначительно улучшился нутритивный кровоток, о чем свидетельствует увеличение ПМ лишь до 2,27 перф.ед. В соотношении пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции, по-прежнему, как и до лечения преобладали пассивные механизмы. В результате лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы с применением МО-терапии значительно улучшился нутритивный кровоток, о чем свидетельствует увеличение ПМ до 4,38 перф.ед. Так же нормализовалось соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции с преобладанием активных механизмов. Полученные данные свидетельствуют об улучшении трофики тканей, а так же о восстановлении нейрогенной регуляции микрососудистого русла. При лечении воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов МО-терапии ПМ как в области зажившей раны, так и в области неповрежденной кожи дорзальной и плантарной поверхности стопы нормализовался и практически не отличался от контрольных цифр, характеризовался только меньшим Гр п/д за счет

выравнивания уровня перфузии в прекапиллярной и посткапиллярной зоне микрососудистого модуля, восстановлением частичного баланса между венулярным и артериолярным звеньями микроциркуляторной системы.

Оценка транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы показала, что уровень Тср02 у больных, которым проводили традиционное лечение, после курса терапии (14 дней) незначительно повысился до 55,4±1,18 мм.рт.ст., его прирост составил всего 5,5%. Через 6 месяцев после лечения уровень Тср02 снизился до 54,8 ±1,56 мм.рт.ст. Анализ динамики Тср02 у больных 2 группы, получавших традиционное лечение и NO-терапию, свидетельствует о существенном увеличении данного показателя после курса до 58,2 ±0,76 мм.рт.ст., прирост показателя составил 10,5%. Самое значительное повышение уровня Тср02 мы отметили после курса лечения у больных 3 группы, получавших лечение воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов NO-терапии язв, где он достиг нормы (60,2±1,62), его прирост составил 16,5%. При контрольном исследовании через 6 месяцев Тср02 изменился незначительно оставаясь близким к норме 59,7±1,26 мм.рт.ст. Вместе с тем тенденция к снижению уровня Тср02 у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы через 6 месяцев после комплексного лечения свидетельствует о целесообразности проведения повторного курса фармакотерапии и сеансов NO-терапии незаживщих язв.

Таким образом, на основании проведенных общеклинических, функциональных и морфологических исследований было установлено, что комбинированная терапия воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции с последующим проведением сеансов NO-терапии язв у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы является эффективной методикой лечения при данной патологии.

С целью решения поставленных выше задач по изучению состояния микроциркуляции у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (НИСДС), и оценки эффективности коррекции выявленных микроциркуляторных нарушений, с использованием внутривенного облучения крови (ВОК- 450 нм), мы обследовали 114 больных.

Для оценки степени хронической артериальной ишемии у больных НИСДС мы использовали «Классификацию степени ишемии при хронических расстройствах кровоснабжения нижних конечностей A.B. Покровского» (1978). Больных I степени было 5%, IIA степени - 32%, ПБ степени - 43%. В первичной инструментальной диагностике поражения очень важным является вычисление лодыжечно-плечевого индекса (J111H) давления. При анализе ЛПИ

у больных НИСДС с различными стадиями артериальной ишемии нами было выявлено прогрессирующее снижение ЛПИ с нарастанием артериальной ишемии.

Проведенные нами капилляроскопические исследования позволили выявить, что изменения диаметров различных отделов капилляров, плотность капиллярной сети, состояние периваскулярной зоны и скорость капиллярного кровотока объективно отражают структурно-функциональные изменения в микроциркуляторном русле у больных с НИСДС. Это выражается в изменении диаметров отделов капилляров: уменьшении артериального отдела на 31,8% при I ст. ишемии, 38,9% при IIA ст., 46,5% при ПБ ст., уменьшении переходного отдела на 5,45% при I ст. ишемии, 20,6% при IIA ст., 25,45% при ПБ ст., уменьшении венозного отдела на 32,6% при I ст. ишемии, 33,3% при IIA ст., 29,2% при ПБ ст. ишемии, у пациентов этой группы отмечается увеличение диаметра венозного отдела по сравнению с более легкими степенями ишемии, что следует рассматривать как компенсаторный механизм микроциркуляционных нарушений; в снижении плотности капиллярной сети на 19,7% при I ст. ишемии, 33,3% при IIA ст., 37,03% при ПБ ст.; в увеличении периваскулярной зоны на 3,23% при I ст. ишемии, 16,03% при IIA ст., 33,15% при ПБ ст. ишемии и снижении скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе на 26,2% при I ст. ишемии, 39,3% при IIA ст., 58,4% при ПБ ст. хронической артириальной ишемии. При капилляроскопии отмечали наличие сладжей у 45,3% пациентов, а стаза у 8,6% больных с НИСДС.

Данные лазерной допплеровской флоуметрии показали, что по мере развития артериальной ишемии и ухудшения микроциркуляции и обменных процессов в нижних конечностях, у всех больных с НИСДС отмечается снижение уровня ЛДФ сигнала по сравнению со здоровыми людьми и, в 100% случаев происходит изменение его ритмической структуры.

На ЛДФ-граммах отчетливо выявляется уменьшение по своей амплитуде низкочастотных (вазомоторных) колебаний, при этом амплитуда высокочастотых и пульсовых колебаний, напротив, увеличивается. Снижение уровня ЛДФ-сигнала, а также величина флакса у больных с НИСДС находится в прямой зависимости от стадии хронической артериальной ишемии. Снижение среднего значения показателя микроциркуляции наиболее выражено у больных с IIA - ПБ стадиями ишемии нижних конечностей. У больных с НИСДС по мере нарастания стадийности заболевания ИФМ прогрессивно снижается до 1,83 -1,68, тогда как у здоровых лиц он колеблется в пределах 1,9 - 2,4. Такое смещение спектра флаксмоций в высокочастотную область можно объяснить

изменением соотношения симпатических и парасимпатических влияний на кровоток в микрососудистом русле.

У больных с НИСДС при проведении окклюзионной пробы отмечается прогрессирующее снижение PICK. Так, если у больных с НИСДС I и IIA ст. ишемии нижних конечностей РКК составляет 242% и 219% соответственно, то у больных с НИСДС ПБ ст. РКК снижается до 183 %. Слабая реакция на гиперемию у больных с НИСДС ПБ ст. хронической артериальной ишемии нижних конечностей свидетельствует о снижении у таких больных сосудистого тонуса и указывает на уменьшение резервов капиллярного кровотока, а гемодинамический тип микроциркуляции в коже у больных НИСДС характеризуется как стазический.

По мере расстройства микроциркуляции ухудшаются межтканевой обмен и интерстициальный транспорт питательных веществ, о чем можно судить по напряжению в них кислорода.

У больных с НИСДС I и II ст. хронической артериальной ишемии нижних конечностей Тс р02 в тканях удерживается на достаточно высоком уровне (1 ст. - 59,7 ± 1,13 мм рт. ст., IIA ст. - 57,6 ±0,62 мм рт. ст., ПБ ст.- 54,8 ±1,92 мм рт. ст., при норме 65,9 ± 1,64 мм рт. ст.) (р<0,05), что, видимо, осуществляется за счет срабатывания компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне системы микроциркуляции.

Расстройствам функционального состояния системы гемостаза и лимфостаза принадлежит существенная роль в развитии поздних осложнений синдрома диабетической стопы. Проведенное нами изучение показателей системы гемостаза свидетельствует, что у больных с НИСДС выявляются синдром гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Это состояние характеризуется повышением концентрации фибриногена (5,86±0,143 г/л), уменьшением активированного частичного тромбопластинового времени (42,34±0,78 сек.) и активированного времени рекальцификации (41,5±0,95 сек.), а также снижением фибринолитической активности (272,4±3,48 мин.).

Нами была проведена оценка эффективности ВОК (450 нм) в лечении больных с НИСДС, как методики системного воздействия на микроциркуляцию, гемореологию и лимфодренаж, являющиеся ключевыми звеньями патогенеза развития данной патологии.

В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на 2 группы.

1 Группа 1 (контрольная) была представлена 55 пациентами, которым проводили традиционную терапию.

2 Группа включала 59 пациентов, которым помимо традиционной терапии проводили ВОК (450 нм). Курс терапии включал 10 сеансов.

У больных I группы, которым проводилась только традиционная медикаментозная терапия, динамика показателей микроциркуляторных процессов оказалась существенно ниже, чем у больных II группы. Так, по данным компьютерной капилляроскопии, после курса консервативной терапии в стационаре отмечалось увеличение диаметра капилляров во всех отделах и при всех стадиях хронической артериальной ишемии (ХАИ), в среднем на 48%, через 6 месяцев у больных I группы отмечалось увеличение диаметра капилляров во всех отделах и при всех стадиях ишемии, в среднем на 2-4% (р<0,05). Отмечалось незначительное расширение просвета микрососудов, увеличение скорости движения капиллярного кровотока, уменьшение застойных явлений и сладж-синдрома в капиллярах. В то же время эти изменения выражены слабее, чем во II группе. Анализ показателей ЛДФ-граммы у больных I группы показал увеличение ПМ и СКО, Kv и РКК. Однако эти изменения не превышают 10%. Вклад ритмических составляющих также незначительно изменяется в сторону усиления LF - и VLF-колебаний, с уменьшением HF- и CF-колебаний. При проведении функциональной окклюзионной пробы, после курса медикаментозной терапии у больных I ст. ХАИ РКК увеличивался до 264%, у больных IIA ст. - до 234%, у больных ПБ ст. до 196%. Уровень ТсрОг у больных I группы после курса терапии увеличился в среднем на 2%, через 6 месяцев практически остается без изменений.

У больных II группы после курса ВОК зарегистрирован физиологический отклик микрососудов на проводимую терапию. После курса ВОК отмечено увеличение диаметра капилляров в артериальном отделе на 40-70%, венозном на 20-40% и переходном на 4-18%, в среднем на 20-30% при всех стадиях ХАИ нижних конечностей (р<0,05). Это соотношение отражает естественный градиент реактивности капилляров кожи на лазерное воздействие. Наибольшее увеличение диаметра капилляров отмечено в артериальном отделе, наименьшее — в переходном, что очевидно связано с имеющимися типичными формами расстройств микроциркуляции у больных с НИСДС с различными стадиями ишемии. Так, спастическая форма расстройств микроциркуляции (I — IIA ст. ХАИ) характеризуется наибольшей реактивностью на световое воздействие -увеличение диаметра капилляров после курса ВОК до 40-60% в артериальном отделе, при застойном типе расстройств микроциркуляции (ПБ ст. ХАИ) увеличение диаметра капилляров во всех отделах происходит более равномерно. При исследовании капилляров у больных с НИСДС после курса

ВОК отмечено значительное просветление фона, более четкое проявление контуров капилляров, увеличение количества функционирующих капилляров, увеличение скорости движения капиллярного кровотока на 40-60%, явлений сладжа эритроцитов практически не отмечается.

Анализ данных ЛДФ-метрии показывает, что по мере увеличения тяжести заболевания, после курса ВОК улучшались показатели микроциркуляции, особенно на 14 сутки терапии (Рис 1.)

Рис. 1. ЛДФ-грамма и её амплитудно-частотный спектр у больных, получавших традиционную терапию (А), и больных, получавших комбинированную терапию (Б) на 14 сутки лечения

А Б

т ■>»■■ т «wi»t т..!«.». mama i ■ тъ—т ъ*ар ».»„»л, к««ч» .VI

п ;

ро. ;; '"'Г ' !" •

* ; 5

Так, параметр микроциркуляции - ПМ, увеличился после курса ВОК у больных с НИСДС с I ст. ХАИ с 4,8+0,44 перф. ед. до 6,1 ±0,23 перф. ед., т.е. на 27%; у больных - IIA ст. с 4,2 ±0,26 до 5,8 ±0,2 перф. ед., т.е. на 38%; у больных 1ГБ ст. - с 3,4 ±0,18 до 5,5 ±0,38 перф. ед., т.е. на 61,7%. Уровень флакса (СКО) увеличились у больных с НИСДС с I ст. ХАИ с 0,46 ±0,08 до 0,70 ±0,19 перф. ед., т.е. на 52,2%; у больных с IIA ст. - с 0,38 ±0,06 до 0,466 ±0,37 т.е. на 73,7%; у больных ПБ ст. - с 0,26 ±0,07 до 0,63 ±0,25, т.е. на 142,3% (р<0,05). Более высокий уровень активизации микроциркуляции у больных с НИСДС с выраженной хронической ишемией тканей, объясняется более низким исходным уровнем ПМ и СКО; световое воздействие приводит к вазомоции

прекапиллярных артериол, отличающихся чрезвычайно высокой реактивностью, что и регистрируется в виде пульсаторных колебаний кровотока в капиллярах. При проведении функциональной окклюзионной пробы, после курса ВОК у больных с НИСДС с I ст. ХАИ РКК увеличивался до 315%, у больных IIA ст. - до 278%, у больных ПБ ст. до 245%. Это свидетельствует о существенном увеличении динамики возможностей изменений капиллярного кровотока у больных с НИСДС после ВОК.

Анализ динамики ТсрОг после курса ВОК у больных НИСДС с разными стадиями ХАИ показал увеличение Тср02 после лечения на 5-7% (р<0,05).

Таким образом, ВОК 450 нм является достаточно эффективным средством, стимулирующим микроциркуляцию и обменные процессы у больных с НИСДС. Стимуляция микроциркуляции происходит как за счет расширения микрососудов и ускорения в них кровотока, так и за счет новообразования новых микрососудов. Данный ответ системы микроциркуляции на ВОК развивается по механизмам срочной адаптации и, по-видимому, сопряжен с фотоактивированным подавлением тонуса гладких миоцитов в крупных артериолах и улучшением локальной вазомоции прекапиллярных артериол. Активизация микроциркуляции приводит к снижению регионального периферического сосудистого сопротивления, что в свою очередь может способствовать развитию коллатералей. Очевидно, развитием коллатералей и улучшением за счет этого кровоснабжения и объясняется активизация микроциркуляции спустя 6 месяцев после курса ВОК.

Сравнительный анализ результатов малой коагулограммы показал, что лечение с ВОК-450 нм улучшает показатели системы гемостаза. Об этом свидетельствуют: уменьшение в 1,6 раза, по сравнению с исходным значением (Р<0,01), концентрации фибриногена (3,62±0,07 г/л), увеличение 1,7 раза (Р<0,01) АЧТВ (72,5+0,62 сек.) и в 1,5 раза АВР (78,3±1,36 сек.), также уменьшение в 1,7 раза (Р<0,01) фибринолитической активности (161,3±3,43мин.).

Анализ изменения клинического статуса больных с НИСДС, согласно рекомендациям Российского Консенсуса "Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей" (2001), через 6 месяцев показал что, у больных I группы процент значительного улучшения составил: у больныхс НИСДС с I ст. ХАИ - 75,0%; ILA ст. - 58,8%; ПБ ст. - 50,0%. У больных II группы (ВОК 450 нм и медикаментозная терапия) % значительного улучшения составляет у больных с НИСДС с I ст. ХАИ -92,3%; IIA ст. - 84,2%; IIB ст. - 77,7%. В среднем у больных I группы %

значительного улучшения составляет 60,0%; у больных II группы - 83,0%.

Таким образом, динамика клинического статуса пациентов, проведенная через 6 месяцев, свидетельствует о высокой эффективности сочетанной ВОК и медикаментозной терапии у больных с НИСДС с I - ПБ ст. хронической артериальной ишемией нижних конечностей (83,0%) (Табл. 3).

Таблица 3

Динамика изменении клинического статуса у больных с НИСДС через 6 месяцев после лечения (II группа)

Стадии ХАИ н/к I IIA IIB Всего

Количество больных 13 19 27 59

+3 Значительное улучшение 7 11 21 39

+2 Умеренное улучшение 5 5 - 10

+1 Минимальное улучшение 1 2 3 6

0 Без изменений - 1 2 3

-1 Незначительное ухудшение - - 1 1

-2 Умеренное ухудшение - - - -

-3 Значительное ухудшение - - - -

% значительного улучшения (+3,+2) 92,3 84,2 77,7 83,0

Проведен анализ результатов обследования 48 больных с артериальными трофическими язвами, которые развились на фоне хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей (ХОЗАНК). По этиологии заболевания все наши больные с ХОЗАНК страдали облитерирующим атеросклерозом. Возраст больных ХОЗАНК колебался от 44 до 79 лет. Доля мужчин среди больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей составила 87,5%, или 42 человека. Возраст больных составил в среднем 53,4+1,6 лет. Все больные с артериальными язвами по выраженности ишемического синдрома нижних конечностей были IV степени ишемии (по классификации A.B. Покровского (1978).

Проведенные исследования позволили установить, что при IV ст. ХАИ

наблюдается структурная деформация микрососудов, кровоток резко ослаблен, определяются очаговые стазы. Анализ амплитудно-частотного спектра колебаний кожного кровотока при ЛДФ-метрии, позволил выявить механизм расстройств микроциркуляции со смещением доминанты колебаний по амплитуде в высокочастотную область, подавлением вазомоторного механизма и компенсаторным усилением парасимпатических влияний в регуляции кровотока, это сочетается с нарастанием ишемических явлений в сосудах микроциркуляторного звена и, нередко доминированием в ЛДФ-грамме кардиоритма. Таким образом, структурная деформация микро сосудов на поздних стадиях ишемии (III — IV ст.) у больных с артериальными трофическими язвами протекает преимущественно из-за расстройства механизма регуляции их тонуса. По мере расстройства микроциркуляции ухудшается и обменные процессы в тканях, о чем можно судить по напряжению в них кислорода. У больных IV ст. ХАИ Т0рО2 в тканях существенно снижено до 11,9 мм рт. ст. (почти пятикратно). Снижение Тср02 в тканях ниже 30 мм рт. ст. ведет к трофическим расстройствам (Franzeck H.K. et al., 1982; Hauser С J. et al., 1984). ЛПИ <0,5. Больным с артериальными трофическими язвами характерна в основном стазическая форма нарушений микроциркуляции. Низкая интенсивность кровотока сопряжена с замедлением движения крови по микрососудам, что приводит сначала к внутрисосудистой агрегации эритроцитов по типу «сладж-феномена», а затем и к полной блокаде кровотока — стазу. Стаз приводит к резкому нарушению барьерной функции микрососудов, выраженному лимфостазу, сопровождается трансмуральной миграцией лейкоцитов и диапедезными кровоизлияниями. Клинически у больных ХОЗАНК III ст. ХАИ это проявляется отеком тканей пораженной конечности. Незначительные травмы и ссадины в этот период приводят к развитию длительно не заживающих трофических язв (IV ст. ХАИ). Таким образом, постепенное прогрессирование артериальной недостаточности нижних конечностей приводит к декомпенсированным микроциркуляторным нарушениям, теснейшим образом связанными с гемореологическими изменениями. В результате развивается тканевая гипоксия и нарушается интерстициальный транспорт питательных веществ, приводящие к некрозу. Выявление тяжелых степеней расстройств микроциркуляции требует принятия безотлагательных мер по их коррекции, в связи с чем, все пациенты с артериальными язвами направлялись на лечение к сосудистому хирургу.

Результаты данного исследования позволили разработать алгоритм лечения больных с длительно не заживающими язвами нижних конечностей (Рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения больных с длительно не заживающими язвами нижних конечностей

ВЫВОДЫ

1. По данным проведенных исследований микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей выявляются значительные морфо-функциональные изменения микроциркуляции, проявляющиеся структурными изменениями микрососудов, снижением плотности капиллярной сети на 39,7±0,1%, увеличением преваскулярной зоны на 24,8±0,7%, снижением скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе на 75,5±1,4% и в венозном на 76,8±4,2%. По данным лазерной допплеровской флоуметрии специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами являются уменьшение амплитуды низкочастотных (вазомоторных) колебаний и повышение высокочастотных колебаний, как свидетельство кардинальных

изменений в соотношении симпатических и парасимпатических влияний на кровоток в микрососудистом русле. Описанные нарушения микроциркуляции приводят к нарушению межтканевого обмена веществ, замедляют гуморальный транспорт питательных веществ и газообмен, способствуют прогрессивному снижению транскутантного напряжения кислорода (Тср02) в среднем на 73,1+2,2% (до 16,2±3,24 мм рт. ст.) и могут расцениваться как патогенетический фон развития трофических язв.

2. Комплексный, патогенетически обоснованный метод лечения венозных трофических язв с использованием фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» в комплексе с применением амфифильных полимеров и экзогенного оксида азота позволяет достичь значительной активации регионарной микроциркуляции, стимуляции процессов тканевого обмена и пролиферации, что коррелирует с выраженным клиническим эффектом: скорость рубцевания язвенного дефекта возрастает в 2,15 раза по сравнению с группой контроля; общая эффективность лечения повышается до 81,6% по сравнению с 31,25% в группе контроля в период наблюдения 6 месяцев (р<0,05).

3. По данным лазерной допплеровской флоуметрии с проведением компьютерной капилляроскопии специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы являются: стазический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застой крови в венулярном звене и ослабление кровотока, со снижением индекса эффективности микроциркуляции в на 63,0±0,7% (р<0,05).

4. Клинические и морфологические исследования у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы показали, что применение комплексной методики (воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции, с последующей N0 — терапией) способствует быстрому очищению раневой поверхности от гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитоза, нормализации микроциркуляции, ослаблению воспалительной инфильтрации, усилению макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, а также стимуляции ангиогенеза. Отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани, что приводит к ускорению заживления раны в 1,3 раза, по сравнению с традиционной методикой. При оценке отдаленных результатов (через 6 месяцев) общая эффективность лечения увеличилась на 39,9% (р<0,05)

5. У больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, тяжесть ишемического синдрома находится в прямой зависимости от

выраженности нарушений микроциркуляции. На начальных стадиях ишемии (III А ст) имеет место спазм микрососудов артериального звена, приводящий к сопутствующему компенсаторно-приспособительному уменьшению диаметра микрососудов в других отделах русла. По мере нарастания ишемии (II Б ст.) в патологический процесс включаются признаки пареза венозной сети и венозного застоя. При лазерной допплеровской флоуметрии определяется повышение высокочастотных колебаний, что свидетельствует о подавлении вазомоторного механизма, и компенсаторном усилении парасимпатических влияний в регуляции кровотока.

6. Применение внутривенного облучения крови (450 нм) в комплексной терапии больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, а также нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях на 5-7% от исходного уровня.

7. Клинические, лабораторные и функциональные исследования у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы показали, что комплексный метод терапии с использованием внутривенного облучения крови (450 нм) способствует повышению функциональной активности микроциркуляторного русла: скорость капиллярного кровотока увеличивается в 1,3 - 1,6 раза, плотность капиллярной сети увеличивается в 1,2 - 1,4 раза в зависимости от степени хронической артериальной ишемии, нормализуются показатели реологии крови. Применение внутривенного облучения крови позволяет повысить эффективность комплексного лечения в сроки наблюдения 6 месяцев до 83,0% по сравнению с 60,0% при традиционной терапии (р<0,05).

8. Разработан комплексный алгоритм диагностики и лечения больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей, позволяющий в значительной степени дифференцировать терапевтическую тактику в зависимости от установленной формы патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния микроциркуляторного русла у больных с длительно не заживающими язвами нижних конечностей рекомендуется применение комплексных неинвазивных методик: компьютерной

капилляроскопии, лазерной доплеровской флоуметрии (ДЦФ) и транскутантного напряжения кислорода (ТсрС>2), позволяющих достаточно полноценно, быстро, безболезненно и удобно для больных выявить степень нарушения микроциркуляции, высказать предположение о прогнозе развития заболевания и оценить эффективность воздействия проводимого лечения.

2. В арсенал современных средств лечения венозных трофических язв должны быть включены фотодинамическая терапия, воздушно-плазменные потоки в различных режимах. Фотодинамическую терапию гнойных ран проводят путем аппликации комплекса фотосенсибилизатор «Фотодитазин» амфифильный полимер, иммобилизованный на наночастицах гидроксиапатита, используемый в виде геля. Язву укрывают стерильной полиэтиленовой повязкой на 40-50 минут, после чего раневую поверхность облучают низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 661 ±0,03 нм, плотностью мощности 1,0 Вт/см2, плотностью энергии 25-30 Дж/см2. Общее количество сеансов ФДТ зависит от течения репаративного процесса.

3. В арсенал современных средств лечения длительно не заживающих язв нижних конечностей у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы должны быть включены воздушно-плазменные потоки в различных режимах. Воздействие экзогенным оксидом азота аппарата «Плазон» проводят в режиме коагуляции с целью физического дебридмента раневой поверхности однократно под анестезией и в режиме «N0- терапии» с экспозицией 90 сек на 1 см2 в первую фазу раневого процесса, при очищении язвы - экспозиция 10 сек на 1 см2. Количество сеансов 5-15.

4. В арсенал современных средств комплексного лечения больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы следует рекомендовать включение внутривенного облучения крови квазимонохроматическим синим светом (450 нм). В комплексе с традиционной консервативной терапией ежедневно проводить сеансы внутривенного облучения крови. Для проведения лазерной терапии использовать полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат «АФС-Соларис». Параметры воздействия: для длины волны излучения 450 нм, мощность излучения на конце световода 1,0 мВт, время воздействия — 30-40 мин за сеанс. ВОК проводят ежедневно; на курс 8-10 сеансов.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ 1. Тамразова, О.Б., Толстых П.И., Шехтер А.Б., Толстых М.И., Коробаев У.М., Амосов В.Д. Антиоксиданты и лазерное излучение в терапии ран и трофических язв: монография/ П.И. Толстых, Г.И. Клебанов, А.Б. Шехтер, М.П.

Толстых. Фотодинамическая терапия гнойных ран, длительно не заживающх ран и трофических язв. - М., ЭКО, 2002.- С.196-226.

2. Тамразова О.Б. Длительно не заживающие раны и язвы нижних конечностей (патогенез, клиника, лечение): монография / Толстых П.И., Тамразова О.Б., Павленко В.В., Кулешов И.Д. -М.: Дипак, 2009.-161 с.

3. Тамразова О.Б., Толстых М.П., Дербенев В.А., Карандашов В.И., Молочков A.B. Фотодинамическая терапия длительно не заживающих и хронических ран (язв): монография/ Под редакцией П.И.Толстых и О.Э.Луцевича. Теоретические и практические аспекты фотодинамической терапии ран различного генеза. Пролегомены. - М.: Альтаир, 2012.-С. 154-192

4. Тамразова О.Б., Потекаев H.H., Макарова Ю.Б., Алексеев Ю.В. Лазерная биофотометрия - оценка эффективности необходимых параметров фотодинамической терапии псориаза и acne vulgaris. // Лазерная медицина. - 2004. - Т. 8(3). - С. 143.

5. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Шин Ф.Е., Дербенев В.А., Кулешов И.Ю., Соловьева А.Б., Васягин С.Н. Современные лазерные технологии и биологически активные раневые покрытия в лечении ран различного генеза.// Военно-медицинский журнал.-2010.-Т.СССХХХ1.-С.41

6. Тамразова О.Б., Авагян A.A., Медушева Е.О.,Толстых П.И.,Павленко В.В. Окклюзионные повязки в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозного генеза //Актуальные вопросы хирургии. Мат. обл. Научно-практич.конференции, посвященной 5-ию открытия курса гнойной хирургии. Видное.-2010.-С.204-209.

7. Тамразова О.Б., Толстых П.И.,Соловьева А.Б.,Сорокатый А.А.,Исмаилов Г.И., Кулешов И.Ю. Фотодинамическая терапия гнойных ран композициями фотодитазин-амфифильный полимер// Фотодинамическая терапия и флюоресцентная диагностика. Сборник науч. трудов под ред. проф. Петрищева H.H. СПб-М.-Краснодар.- 2011.-С.108-109.

8. Тамразова О.Б., Шин Ф.У., Кулешов И.Ю., Васягин C.B., Шин Е.Ф., Старичков И.Г. Лечение экспериментальных гнойных ран микроволокнистыми раневыми покрытиями на основе технологии электроформования волокнистых материалов./ Мат. обл. юбилейной научно-практич.конференции, посвященной 5-летию открытия каф.общей и факультетской хирургии гос. Классической Академии им. Маймонида. Переделкино-Видное-М.-2011.-С.136-138.

9. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Дербенев В.А., Кулешов И.И., Азимшоев A.M., Романова A.C., Караханов Т.И., Соловьева А.Б. Лазерная фотодинамическая терапия гнойных ран с фотосенсибилизатором

хлоринового ряда. //Хирургия.-2010.-Т.12.-С.17-22

10. Азизов Г.А., Дуванский В.А., Тамразова О.Б., Гагарин E.H. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции больных с декомпенеированными формами хронической венозной недостаточности // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15(2). - С. 115-116.

11. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Гагарин E.H., Баженова Г.Е. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15(2). - С. 115.

12. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Баженова Г.Е.., Гагарин E.H. Особенности микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы // Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15(2). - С. 32.

13. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Соловьева А.Б., Аксенова H.A., Кулешов И.И., Сорокатый A.A. Современные аспекты фотодинамической терапии гнойных и хронических ран фотодитазином, комплектированным с амфифильными полимерами// Московский хирургический журнал. -2011. - №3(19). - С.69-72

14. Тамразова О.Б. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей // Врач. -2011.-№1.-С.65-68

15. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Гагарин E.H. Оценка микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Мат. межд. науч. конф. Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология / под науч. ред. A.B. Муравьева. Ярославль: Изд-во ЯШУ им. К.Д. Ушинского,- 2011. - С. 30.

16. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Гагарин E.H., Лазерная терапия в коррекции микроциркуляторных расстройств у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Мат. межд. науч. конф. Системное кровообращение, микроциркуляция и гемореология / под науч. ред. A.B. Муравьева. Ярославль: Изд-во ЯГПУ им. К.Д. Ушинского,- 2011. -С. 156.

17. Тамразова О.Б., Луцевич О.Э., Толстых П.И., Шикунова А.Ю., Плешков A.C., Исмаилов Г.И., Воротилов Ю.В. Современный взгляд на патофизиологию и лечение гнойных ран// Хирургия. - 2011. -№5.- С.72-77

18. Тамразова О.Б., Луцевич О.Э., Толстых П.И., Соловьева А.Б., Кулешов И.И., Романова A.C., Шикунова А.Ю., Ширинский В.Г. Комплексное лечение длительно не заживающих ран и трофических язв венозного генеза с использованием фотодинамической терапии и

современных биологически активных раневых покрытий // Московский хирургический журнал. - 2011. - №1(17). - С.13-19

19. Тамразова О.Б., Луцевич О.Э., Кулешов И.И., Сорокатый A.A., Шикунова А.Ю., Усмонов У.Д., Старичков И.Г. Воздушно-плазменные потоки в режиме коагуляции, NO-терапии в комплексном лечении длительно не заживающих и хронических ран (язв) нижних конечностей// Московский хирургический журнал. -2011. -№2(18). - С.9-14

20. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Соловьева А.Б., Аксенова H.A., Кулешов И.И., Сорокатый A.A. Современные аспекты фотодинамической терапии гнойных и хронических ран фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами // Московский хирургический журнал. -2011. - №3(19). - С.69-72

21. Тамразова О.Б., Карандашов В.И., Палеев Н.Р., Островский Е.И., Петухов Е.Б., Зубов Б.В. Снижение высокой вязкости крови методом трансфузии аутокрови, облученной синим флуоресцентным светом. Проблемы физической биомедицины.//Межрегион. сборник науч.трудов с международным участием/ под общей редакцией проф. Г.Е.Брилля. Саратов:Изд-во СМУ.- 2011.-С. 192-202

22. Тамразова О.Б., Луцевич О.Э., Толстых П.И., Дербенев В.А., Медушева Е.О., Сорокатый A.A. Современные биологические активные раневые покрытия и окклюзионные повязки в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозного генеза// Хирург. - 2011.- Т. 1. - С. 13-18.

23. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Гейниц A.B., Раджабов A.A., Молочков A.B. Классификация длительно не заживающих и хронических ран (язв) нижних конечностей.// Лазерная медицина. - 2011. - Т. 16(3). - С. 53-57.

24. Тамразова О.Б., Толстых П.И., Соловьева А.Б., Аксенова H.A., Воротилов Ю.В. Оптимизация методов фотодинамической терапии ран фотодитазином, комплексированным с амфифильными полимерами// Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15(4). - С. 55-59.

25. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Раджабов A.A., Молочков A.B. Оценка микроциркуляции у больных с венозными язвами методом компьютерной капилляроскопии. // Флебология.- 2012. - №2 (Т.6).-С. 103.

26. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Раджабов A.A., Молочков A.B. Изучение нарушений регионарной микроциркуляции у больных с венозными язвами. // Флебология.- 2012. - №2 (Т.6).- С. 102-103.

27. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Раджабов A.A., Молочков A.B. Особенности регионарной микроциркуляции у больных с венозными трофическими язвами // Ангиология и сосудистая хирургия. - Т. 18 (Приложение). - М., 2012,- С. 78.

28. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Раджабов A.A., Молочков

A.B. Оценка микроциркуляции у больных с венозными язвами методом компьютерной капилляроскопии // Флебология.- №2 (Т. 6). - М., 2012. — С. 103.

29. Тамразова О.Б., Молочков A.B., Баграмова Г.Э., Померанцев О.Н. Фотодинамическая терапия трофических язв венозного генеза.// Клиническая дерматология и венерология,- 2013.- №4.- С. 62-68 Патенты:

1. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Толстых П.И., Медушева Е.О., Рыльцев

B.В., Филатов В.Н. Способ лечения язв при хронической язвенно-вегетирующей пиодермии. Патент RU 2197287 от 27.01.2003

2. Гейнец A.B., Ашметов В.В., Дербенев В.А., Тамразова О.Б., Толстых М.П., Кривихин Д.В.Способ лечения гнойных заболеваний мягких тканей. Патент RU 2282471 от 30.10.2003

3. Гейнец A.B., Ашметов В.В., Дербенев В.А., Толстых П.И., Тамразова О.Б., Кривихин Д.В. Способ лечения трофических язв. Патент RU 2274479 от 30.09.2004

4. Гейнец A.B., Ахмаров В.В., Баум Р.Ф., Петрин С.А.,Тамразова О.Б., Дербенев В.А., Толстых М.П., Гусейнов А.И. Способ лечения гнойных ран. Патент RU 2286780 от 30.09.2004

5. Толстых П.И., Толстых М.П., Филатов В.Н., Медушева Е.О., Тамразова

0.Б., Кривихин Д.В., Исмаилов Г.И. Способ лечения гнойно-некротических ран аппликацией атравматической одноразовой «полифарм». Заявка на патент № 2010109055/14 от 12.03.2010

Учебно-методические работы:

1. Тамразова О.Б., Корсунская И.М. Пиодермии: учебное пособие. - М.: РМАПО.- 2007.-32 с.

2. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Черных H.A., Молчанов A.JI. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с венозными трофическими язвами: пособие для врачей. - М.: РУДН,- 2008.-20 с.

3. Тамразова О.Б., Дуванский В.А., Азизов Г.А., Черных H.A., Молчанов А.Л. Лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения: пособие для врачей. -

М.: РУДН,- 2008.-20 с.

4. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Черных H.A. Применение препарата «Капилар» в лечении больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: пособие для врачей. - М.:-РУДН. -2011.-26 с.

5. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Черных H.A. Лазерная терапия в комплексном лечении больных с венозными трофическими язвами: пособие для врачей. - М.:-РУДН. -2012-20 с.

6. Тамразова О.Б., Азизов Г.А., Дуванский В.А., Черных H.A. Низкоинтенсивное лазерное излучение в лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы: пособие для врачей. - М.:-РУДН. -2012-22 с.

Список сокращений

внутривенное лазерное облучение крови градиент асимметрии индекс флаксмоций коэффициент вариации коэффициент асимметрии лазерная допплеровская флоуометрия лодыжечно-плечевой индекс

нейропатическая форма синдрома диабетической стопы нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы показатель микроциркуляции резерв капиллярного кровотока синдром диабетической стопы среднее квадратичное отклонение транскутанное напряжение кислорода ультразвуковая допплерография хроническая артериальная ишемия

хроническая венозная недостаточность с трофической язвой (стадия 6)

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей ФДТ- фотодинамическая терапия LF - низкочастотные колебания кровотока

HF - высокочастотные колебания кровотока

CF - пульсовые волны

NO-терапия — терапия экзогенным оксида азота VLF — очень низкочастотные колебания кровотока

РЕЗЮМЕ

Работа посвящена проблеме лечения больных с длительно не заживающими ранами и язвами нижних конечностей, обусловленными хронической венозной недостаточностью, синдромом диабетической стопы (СДС) и хроническими облитерирующими заболеваниями артериальных

ВОК-

Гр-

ИФМ-

Kv-

Ка-

ЛДФ-

лпи-нсдс-нисдс-пм-

РКК-

сдс-ско-

Тср02-УЗДГ-ХАИ-ХВН С6-

сосудов нижних конечностей. Цель работы: изучить клинико-морфологические особенности микроциркуляции и разработать алгоритм применения физических методов коррекции микроциркуляторных расстройств в комплексном лечении данной категории больных. Проанализированы результаты лечения 368 больных. Изучены клинические, морфологические данные и результаты комплексной оценки микроциркуляции. Разработан комплекс мероприятий лечения пациентов. Показано, что лечение венозных трофических язв с использованием фотодинамической терапии ведет к быстрому очищению их от гноеродной микрофлоры, уменьшению воспалительной инфильтрации, раннему образованию грануляционной и фиброзно-рубцовой ткани. У больных с нейропатической формой СДС применение N0 - терапии способствует пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза, отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани и рубцевания в 1,3 раза, по сравнению с традиционной методикой. Установлено, что внутривенное облучение крови (450 нм) в терапии больных с нейроишемической формой СДС активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла, что обеспечивает повышение парциального давления кислорода в тканях на 5-7% от исходного уровня.

SUMMARY

The article is concerned with the problem of treatment of indolent ulcers of lower limbs caused by chronic venous insufficiency, the diabetic foot (DFI) and chronically obliterating arterial diseases of lower limbs to research the clinicopathological characteristics of microcirculation and to design the procedure of microvascular disorder physical correction for the comprehensive treatment of this category of patients. The results of treatment of 368 patients have been researched. Clinical, anatomical data and the results of the comprehensive assessment of microcirculation have been studied. The patients treatment measures are worked out. The treatment method for gravitational ulcer using the photodynamic therapy leads to their quick cleansing of pyogenic microflora, decrease of inflammatory infiltration, early granulation formation and epithelialization of fibrous scar tissue. NO-therapy used for treatment of patients with neuropathic form of DFI conduces to enhancement of macrophage reaction and fibroblast proliferation and stimulation of angiogenesis. It has been stated that granulation tissue formation and maturation and epithelialization is accelerated 1.3 times compared to the traditional method. Intravenous blood irradiation (450 nm) used for treatment of neuroischemic form of DFI activates the transcapillary exchange, promotes the restoration of function of the microvasculature that provides increased oxygen partial pressure in the tissues by 57% from baseline.

Заказ № 02-Р/11/2013 Подписано в печать 01.11.13 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru