Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Воздушно-плазменные потоки в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Дзагнидзе, Николоз Суликоевич :: 2003 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ 9 СТОП У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. ВОЗДУШНО - ПЛАЗМЕННЫЕ ПОТОКИ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО - НЕКРОТИЧЕСКИХ
ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.
3.1 Клинические результаты.
3.2 Результаты бактериологических исследований у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
3.3. Результаты исследования микроциркуляции у больных сахарным диабетом.
3.4 Результаты морфологических исследований.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Дзагнидзе, Николоз Суликоевич, автореферат
Более 120 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, и примерно такое же количество больных, у которых диабет не выявлен. Благодаря последним достижениям современной медицины в лечении данного заболевания, за последнее десятилетие возросла продолжительность жизни таких пациентов, а вместе с ней и частота поздних осложнений диабета (Кулешов Е.В., 1990; Балаболкин М.И.,1994,1997; Калинин А.П.,1993; Jettcoat W. et al., 1995; G.Pogano et al., 1994; Young M.J. et al., 1993). Одним из грозных хирургических осложнений сахарного диабета являются гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы, которые в 50-75% случаев приводят к малым ампутациям и в 20 раз увеличивают риск развития гангрены нижних конечностей (Светухин A.M. и соавт., 1996, 1998, 2002). В основе патогенеза развития гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит диабетическая нейропатия, микро - и макроангиопатия и нарушение периферической микроциркуляции. Особенности течения раневого процесса у больных сахарным диабетом обусловлены вышеперечисленным симптомо - комплексом анатомо-функциональных изменений (Калинин А.П., 1993; Варшавский И.М. и соавт., 1999). Они проявляются в задержке формирования грануляционной ткани и эпителизации кожи, удлинении фаз воспаления и регенерации, торможении пролиферации фибробластов и снижении синтеза РЖ, ДНК, гликопротеидов и коллагена (Сопромадзе М.А., 1995; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2002).
Для решения данной проблемы предлагается большой арсенал разнообразных средств, в частности высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры и ферментативный дебридеман (Толстых П.И., 2000,2001; Калинин М.Р., 2001; Луцевич Э.В. и соавт., 1996,2001).
Однако эти методы, имеют целый ряд недостатков: ферменты протеолиза, иммобилизованные на текстильных носителях не в состоянии лизировать большие участки девитализированных тканей, не обладают достаточной антибактериальной и антиоксидантной активностью (что особенно важно при лечении длительно незаживающих ран у больных сахарным диабетом) (Даценко Н.М., 1998; Толстых М.П. 1999).
Среди предложенных современных методов удаления гнойно-некротических масс и ликвидации микробной активности важное место отводится использованию выЬокоэнергетического лазерного излучения. Однако при его применении для обработки гнойных ран и трофических язв в первые и вторые сутки отмечаются нарушения микроциркуляции в зоне гнойного воспаления (Калинин М.Р., 2001), а к 3-5 увеличение микробной обсемененности ран (Толстых П.И. и соавт. 1992,1998; Дуванский В.А., 2002).
Преодолеть эти недостатки, можно, по нашему мнению, путем использования воздушно-плазменных потоков, как в хирургическом, так и в терапевтическом режиме в сочетании с современными полифункциональными раневыми покрытиями (Кудрявцев Б.П., 1993; Кабисов Р.К. и соавт., 1998; Шехтер А.Б., 1998, 2001; Дуванский В.А., 2002). Терапевтическая эффективность воздействия воздушно-плазменных потоков определяется плазмохимической генерацией в потоке оксида азота, который по современным представлениям, является полифункциональным регулятором участвующим в ряде жизненно важных процессов в организме человека в норме и при патологии (Ванин А.Ф.,1998; Снайдер С.Х., 1992; Abu-Soud НМ. et al., 1998; Kominami S. et al, 1999; Migita CT. et al., 1997; Yoneyama H., et al 1997). Эндогенный оксид азота участвует в процессах вазодилатации, ингибирует внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов и свертывание крови, влияет на иммунитет, активность макрофагов и нейтрофилов, антимикробную активность, проводимость нервных импульсов. Все перечисленные и многие другие свойства оксида азота имеют важнейшее значение в апоптозе клеток, при стрессе, адаптации, инфекции и воспалении (Nissen N.N. et al., 1998; Patel R.P. et al., 2000). Известно, что в раневом процессе, особенно при его гнойных осложнениях, и в хронических ранах (длительно незаживающие раны, трофические язвы и пролежни) ключевую роль играют нарушение микроциркуляции, фагоцитоза, макрофагальной функции, пролиферации фибробластов, сосудистой и нервной трофики (Шехтер А.Б., 1991).
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах, нет обоснования дифференцированного их применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при синхронном и метахронном применении воздушно - плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий.
Определенное значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих нерешенных, выше перечисленных вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы путем применения воздушно-плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий.
Задачи исследования
1. Дать оценку течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, по данным клинических, планиметрических, морфологических и патофизиологических исследований при проведении комплексного лечения с применением воздушно-плазменных потоков в различных режимах в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями.
2. Изучить влияние комплексного применения воздушно-плазменных потоков и биологически активных раневых покрытий на микрофлору гнойных ран у больных с гнойно-некротическими формами синдрома синдрома диабетической стопы;
3. Изучить особенности микроциркуляции в ранах у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и влияние на них воздушно-плазменных потоков и биологически активных полифункциональных раневых покрытий,
4. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при комплексной терапии с применением воздушно-плазменных потоков и биологически активных полифункциональных раневых покрытий.
Научная новизна
Впервые на основе результатов клинических, гистологических, гистохимических, микробиологических методов исследования и данных компьютеризированной лазерной допплеровской флоуметрии изучено влияние воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий на течение раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Элементом новизны была обоснованная и подтвержденная на основании клинических, микробиологических и морфологических данных эффективность использования биологически активного раневого покрытия с антиоксидантом мексидолом в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Впервые проведена оценка влияния воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах на изменение микроциркуляции в ране у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы в сравнительном аспекте методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Разработана новая программа комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий.
Впервые разработана и обоснована методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием воздушно-плазменных потоков в хирургическом и терапевтическом режимах и полифункциональных раневых покрытий, обладающими протеолитической и антиоксидантной активностью.
Практическая значимость исследования
Разработана комплексная методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с применением воздушно-плазменных потоков в режиме коагуляции и «N0 - терапии» и биологически активного раневого покрытия с иммобилизованным трипсином и мексидолом. Определены показания и противопоказания к ее применению. Применение данной методики способствует уменьшению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения больных, сократить число повторных хирургических обработок и в 2 раза среднюю продолжительность стационарного лечения пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4 Российском научном форуме "Хирургия 2002» (Москва, 2002) и на VI Всероссийской конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины" (Москва, 2003).
Внедрение в практику
Разработанная методика лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрена и используется в отделении хирургической инфекции Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ и 1 хирургическом отделении ГКБ № 51 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 107 работ отечественных и 26 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 39 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Воздушно-плазменные потоки в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы"
ВЫВОДЫ
1. Использованный метод лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием воздушно -плазменных потоков в режимах коагуляции и «N0 - терапии» и биологически активных раневых покрытий с протеолитической и антоксидантой активностью (ДАЦ - трипсин - мексидол) является патогенетически обоснованным и обеспечивает сокращение фаз раневого процесса в 1,5-2 раза быстрее, по сравнению с сопоставимыми группами.
2. По данным клинических, патоморфологических и патофизиологических исследований, воздействие воздушно - плазменных потоков в сочетании с биологически активным раневым покрытием (ДАЦ - трипсин - мексидол) обеспечивает быстрое очищение ран от гнойно-некротического детрита и микробной флоры; ослабление воспалительной инфильтрации, нормализацию микроциркуляции, стимуляцию ангиогенеза, процессов созревания грануляционной ткани и эпителизации раны.
3. На основании бактериологических исследований установлено, что после обработки гнойных ран углекислотным лазером и воздушно-плазменными потоками в режиме коагуляции, на 2-3 сутки после воздействия наступает увеличение микробной обсемененности ран, что требует дополнительного воздействия на раневой процесс воздушно -плазменных потоков в режиме N0 - терапии в сочетании с биологически активным раневым покрытием ДАЦ - трипсин - мексидол.
4. Применение экзогенного оксида азота после плазменной санации гнойного очага оказывает стабилизирующее влияние на восстановление структуры и функции микроциркуляциляторного русла и уровня микроциркуляции в тканях у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
5. Использованный метод лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы с использованием воздушно -плазменных потоков в режимах коагуляции и «N0 - терапии» и биологически активных раневых покрытий с протеолитической и антоксидантой активностью (ДАЦ - трипсин - мексидол) по данным клинических, морфологических исследований и прижизненной компьютеризованной лазерной допплеровской флоуметрии, по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционные методы лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В арсенал средств лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы целесообразно включить воздушно-плазменные потоки в хирургическом и терапевтическом режиме и биологически активное раневое покрытие - ДАЦ - трипсин - мексидол.
Хирургическая обработка гнойно-некротических процессов проводится с использованием аппарата «Плазон» в режиме коагуляции при следующих параметрах: длина струи плазмы 8-12 мм, диаметр 1,2 мм. Плазменный поток направляют к ране под углом 40 - 45 градусов, касаясь раневой поверхности желтой частью струи. Температура плазменного потока 100 -300 °С. Скорость перемещения плазменного потока 0,5 - 0,8см /сек. После хирургической обработки на раневую поверхность ежедневно воздействуют экзогенным оксидом азота аппарата «Плазон» с экспозицией 90 сек на 1 см в первую фазу раневого процесса, при очищении язвы и появлении грануляции экспозиция 10 сек на 1 см2. Количество сеансов 15. Перевязки проводить с биологически активным раневым покрытием ДАЦ-трипсин-мексидол, ежедневно.
Перевязки ран следует проводить в первую фазу раневого процесса ежедневно с использованием ДАЦ - трипсин - мексидол, а после очищения ран от гнойно-некротических масс средства стимулирующие репаративные процессы (препараты с гиалуроновой кислотой (раневое покрытие ГИА -ПЛЮС).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Дзагнидзе, Николоз Суликоевич
1. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей // Хирургия. 2001. - №2. - С.43-45
2. Архангельский А.В., Астафьева О.Г., Юсупов И.В. Влияние инфракрасного лазера на морфоэнзимологию, кислородный баланс раны в эксперименте // Архив патологии. -1980. -Т.42. -№6. -С. 19-23.
3. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом// Проблемы эндокринологии. 1997. -№6 - С.3-9.
4. Балаболкин М.И. Перспективы лечения инсулинонезависимого сахарного диабета // Материалы международного симпозиума "Глюкобай (акарбоза) в терапии сахарного диабета". -М. -1994. -С.6.
5. Бахтияров О.Р. Влияние света гелий-неонового лазера на гнойную рану // Применение лазеров в хирургии и медицине / Тезисы докладов Международного симпозиума, под ред. О.К.Скобелкина. -М.: изд-во МЗ СССР. -1989. -С.130-132.
6. Белоцкий С.М., Карлов В.А., Крастин О.А. и др. Общая иммунология сепсиса // Вести АМН СССР. -1983. -№8. -С.34-39.
7. Бенсман М.В., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением "диабетической стопы" // Хирургия. 1999. - №10. - С.49-52.
8. Берченко Г.Н. Роль макрофагов в процессе заживления ран // В кн.: Теоретические вопросы травматологии и ортопедии. -М. -1990. -С. 19-32.
9. Бондарь И.А. Клинические, метаболические и иммунные особенности формирования поздних осложнений сахарного диабета // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -Новосибирск. -1997.
10. Брехов Е.И. Применение плазменных потоков в хирургии // Практическое пособие. -М. -1992. -С.25.
11. Брехов Е.И., Ребизов В.Ю., Тартынский С.И., Москалик В.А. Применение плазменных потоков в хирургии // -М. -1992. -С.35-36.
12. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А., Якобишвили Я.И., Магомедов С.Н. Лечние осложнений "диабетической стопы" // Хирургия. 1999. - №10. - С.53-56.
13. Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. Плазменная хирургия // -М. 1995. -С.118.
14. Ванин А.Ф. Оксид азота универсальный регулятор биологических процессов // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине // Материалы научно-практической конференции. -М. -2001. -С.22-27.
15. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия. -1998. -Т.63. -Вып. 7. -С.867-869.
16. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я., Боклин А.А. // Диабетическая стопа. -Самара. -1999. -С.247.
17. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах // -М: Наука. -1972. -С.252.
18. Вялов С.Л., Пшенисжш К.П., Куиндоз П. И др. Современное представление о регуляции процесса заживления ран // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1999. -№1. -С.49-56.
19. Гейниц А.В., Усманов Н.И., Хван И.Н. Лазеротерапия гнойных ран // Применение лазеров в хирургии и медицине / Тезисы докладов Международного симпозиума под ред. О.К.Скобелкина. -М.: Изд-во МЗ СССР. -1989. -С.150-153.
20. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н., Кмытюк В.М. Поясничная симпатэктомия // Хирургия. 1998. - №5. - С.31-32.
21. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия // Монография. -М.: Медицина. -1996. -С.415.
22. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп // Хирургия. 1999. - №8. - С.40-44.
23. Гостищев В.К., Липатов К.В., Шехтер А.Б. Использование NO-содержащего газового потока в лечении гнойных ран // Мат. конф. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксид азота в медицине. -М. -2001. -С.79-82.
24. Грачев С.В. NO-терапия новое направление в медицине. Взгляд в будущее // NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине // Материалы научно-практической конференции. -М. -2001. -С.19-22.
25. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Мамонтова Е.Ю., Иванов С.В., Кудрявцев Н.Г., Овечкин А.М., Пантелеев М.И. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. -1998. -С.39-43.
26. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран // -Киев. -1995.-С.381.
27. Даценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в комплексном лечении гнойно-некротических нарушений стоп у больных сахарным диабетом II типа // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М. -1998. -С.25.
28. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы-клиника, диагностика, лечение и профилактика // -М. -1998. С. 10-32.
29. Денисов Е.Б. Комплексное лечение ран нижних конечностей, формирующихся после некрэктомии, у больных сахарным диабетом // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М. -2002. -С.26.
30. Дербенев В.А. Лазеры, низкочастотный ультразвук и иммобилизованная протеиназа в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М. -1990. -€.180.
31. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии // Хирургия. 2001. - №3. - С.29-33.
32. Дуванский В.А. Физические и физико-химические методы в комплексном лечении гнойных ран и трофических язв. // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. - 2002. с.42-57.
33. Дуванский В.А. Иммобилизованная лизоамидаза и ИК-лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М. -1997. -С.30.
34. Жиляев Е.Г., Хрупкий В.И., Марахонич Л.А., Кудрявцев Б.П. и др. Перспективы применения воздушно-плазменных потоков в медицине // Военно-медицинский журнал. -1998. -№6. -С.46-49.
35. Жиляев Е.Г., Хрупкий В.И., Марахонич Л.А., Кудрявцев Б.П., Писаренко Л.В., Пекшев А.В., Слепцов Н.А. Применение воздушно-плазменных потоков в военно-полевой хирургии и медицине катастроф // Военно-медицинский журнал. -1998. -Т.319. -№7. -С.55-62.
36. Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии // -М.: Респект. -1992. -С. 122.
37. Кабисов Р.К., Соколов В.В., Шехтер А.Б., Пекшев А.В., Манейлова М.В. Первый опыт применения экзогенной NO-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных // Российский онкологический журнал. -2000. -№1. -С.24-29.
38. Калинин А.П., Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Бишкек. -1991.
39. Калинин А.П., Газетов Б.М., Ахунбаев М.И. Диабетическая стопа // Лекция. -М. -1993.
40. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.Н., Агаев Р.А., Акылбеков И.К. // Диабетическая стопа. -Бишкек. -2000. -С.283.
41. Калинин М.Р. Комплексное лечение язв и длительно не заживающих ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М. -1997.-С.30.
42. Клебанов Г.И. Молекулярно-клеточные механизмы лазерной и антиоксидантной терапии ран // Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв. -М. -2002. -С.4-101.
43. Клебанов Г.И., Владимиров Ю.А. Клеточные механизмы прайминга и активации фагоцитов // Успехи совр. биологии. -1999. -Т. 119. -№5. -С.462-475.
44. Клебанов Г.И., Чичук Т.В., Владимиров Ю.А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на пероксидацию мембранных липидов и концентрацию ионов кальция в цитозоле фагоцитов // Биол. мембраны. -2001. -Т.18. -№1. -С.42-50.
45. Ковалева Т.В. Комбинированная лазерная терапия больных сахарным диабетом с дислипидемией // Лазерная медицина. 2002.- №6(3). - С.7-10.
46. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Биофизические принципы лазерной допплеровской флоуметрии //В кн.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике / Мат. II Всероссийского симпозиума. -М. -1998. -С.17-25.
47. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.М., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров // -С.-Пб.: Наука. -1994. -С.233.
48. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции // В кн.: Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике / Мат. II Всероссийского симпозиума. -М. -1998. -С.8-14.
49. Кошелев В.Н., Семина Е.А. Низкоинтенсивный лазер в лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей // Сборник тезисов второй конференции московского региона. -М. -1992.
50. Кудрявцев Б.П. Применение плазменных потоков в хирургии. Военно-медицинские аспекты // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М. -1993. -С.267.
51. Кулешов Е.В. Особенности клиники, диагностики, лечения "стопы диабетика" // Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом / Труды научно-практической конф. -М. -1996. -С.138-143.
52. Кулешов С.Е., Жаров Е.В. Анаэробная клостридиальная и неклостридиальная инфекция в хирургии //-М.: Высшая школа. -1993. -С.254.
53. Кулешов С.Е., Каем Р.И., Самыкина Т.Д. и др. Использование углекислотного лазера при острой хирургической инфекции мягких тканей //Хирургия. -1992. -№2. -С.94-101.
54. Кучеровский О.Ю., Парамонов В.Е., Быков В.М., Морозов Д.Н. и др. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы // Хирургия. 1999. - №7. - С.49-51.
55. Лебедьков Е.В. Антиоксиданты и энергия квантовых генераторов в комплексном лечении гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М. -2000. -С.39.
56. Луцевич Э.В., Иванян А.А., Толстых Т.П., Ольтаржевская Н.Д., Рыльцев В.В. Современные раневые покрытия // Монография. -Москва-Смоленск. -1996. -С.87.
57. Луцевич Э.В., Толстых П.И., Праздников Э.Н., Толстых М.П. Антиоксиданты и фотодинамическая терапия в комплексном лечении ран // Материалы III конгресса АХП. -М. -2001. -С.181.
58. Луцевич Э.В., Толстых П.И., Уханова Т.Ю., Колесова О.Е., Толстых Г.П., Лебедьков Е.В. Комплексное лечение гнойно-некротического поражения "стопы диабетика" // Первый белорусский международный конгресс хирургов. -Витебск. -1996. -С.431.
59. Пекшев А.В., Протасов Ю.С., Суслов Н.И., Суслов В.И. Теплофизические характеристики плазменных потоков для воздействия на биологическиеткани // Тезисы докладов VII Всесоюзной конференции по физике низкотемпературной плазмы. -Ташкент. -1987. -С.239-240.
60. Петрин С.А. Коррекция микроциркуляторных нарушений в гнойных ранах путем воздействия воздушно-плазменными потоками в режиме N0-терапии // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М. -2001. -С. 134.
61. Преображенский В.Н., Остапенко Т.П., Бажанов B.JL, Лева В.Г., Воронин Ю.В., Киселев С.Д. Эффективность различных видов лазерного излучения у больных с длительно не заживающими язвами двенадцатиперстной кишки // Тер. архив. -1993. -Т.65. -№2. -С.28-32.
62. Рапопорт Ж.Ж., Вятчина Ф.А., Кириллова Е.П., Вохмина Т.А., Корешкова Н.Д. Лазеротерапия в педиатрии // Применение лазеров в хирургии и медицине / Тезисы докладов международного симпозиума, под ред. О.К.Скобелкина. -М.: Изд-во МЗ СССР. -1989. -С.91-93.
63. Светухин А.М. Стратегия и тактика комплексного лечения больных с гнойной хирургической инфекцией // Хирургические инфекции: профилактика и лечение / Тезисы международной конференции. М. -2003. - С.33-34.
64. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Consilium medicum. 2002. -Т.4. - №10. - С.537-544.
65. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. 1998. - №10. -С.64-67.
66. Скобелкин O.K., Брехов Е.И., Чегин В.М. и др. Особенности кровоснабжения гнойных ран, обработанных расфокусированным лучом С02-лазера // Клиническая хирургия. -1989. -№1. -С.8-10.
67. Странадко Е.Ф., Корабоев У.М., Толстых М.П. Фотодинамическая терапия при гнойных заболеваниях мягких тканей // Хирургия. -2000. -№9. -С.67-70.
68. Толстых М.П. Модифицированные раневые покрытия в комплексном лечении гнойных, огнестрельных ран и трофических язв // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -М. -2002.
69. Толстых П.И., Иванян А.Н., Гейниц А.В., Тепляшин А.С., Дуванский В.А. Маленькие секреты использования лазерного излучения для профилактики и лечения гнойных ран // -М. -1999. -С.57.
70. Толстых П.И., Иванян А.Н., Герасимова Л.И., Дербенев В.А. Лазерное излучение в лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями и ожогами // -М. -1994. -С.3-86.
71. Толстых П.И., Иванян А.Н., Дербенев В.А., Рябов В.И., Луцевич Э.В., Дадашев А.И. Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине // -Смоленск. -1995. С.79.
72. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б. и др. Антиоксиданты и лазерное излучение в лечении ран и трофических язв // -М. -2002. -С.250.
73. Толстых П.И., Клебанов Г.И., Шехтер А.Б., Тепляшин А.С. Антиоксиданты и лазеротерапия ран и трофических язв // -М. -2001. -С.400.
74. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич О.Э., Калинин М.Р. и соавт. Комплексное лечение гнойных ран с использованием дальцекс-трипсина // Методические рекомендации №97/74. -М. -1997. -С. 10.
75. Толстых П.И., Кривихин В.Т., Луцевич Э.В., Калинин М.Р., Доценко Н.М. Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом // -М. -Орбита-М. -1998. -С. 120.
76. Шапошников В.И., Зорик В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия. -2000. №2. - С.46-49.
77. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1998. -Т.126. -№8. -С.210-215.
78. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление и регенерация // В кн.: "Воспаление" под редакцией В.В.Серова. -1995. -С.200-218.
79. Шехтер А.Б., Серов В.В. Воспаление, адаптивная реакция и регенерация (анализ межклеточных взаимодействий) // Арх. патологии. -1991. -№7. -С.7-14.
80. Шор F.A. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия. -2001. -№6. С.29-33.
81. Abu-Soud НМ, Wu С, Ghosh DK, Stuehr DJ. Stopped-flow analysis of CO and NO binding to inducible nitric oxide synthase // Biochemistry. 1998. 17;37(ll):3777-86
82. Al-Watban F.A., Zhang X.Y. Comparison of wound healing process using argon and krypton lasers // J. Clin, lasers med.surg. -1997. -V.15. -N5. -P.209-215.
83. Butler A.R., Rhodes P. Chemistry, analysis and biological roles of S-nitrosothiols // Analyt. Biochem. -1997. -V.249. -P. 1-9.
84. Cambier D.C., Vanderstraeten G.G., Mussen M.J., Spank J.T. Low-power laser and healing of burns: a preliminary assay // Plast. Recostr. Surg. -1996. -V.97. -N3. -P.555-558.
85. Esterbauer H., Puhl H., Dieber-Rotheneder M. et al. Effects of antioxidants on oxidative modification of LDL // Annals Med. -1991. -V.23. -N5. -P.573-581.
86. Fleming I., Busse R. Endothelial disfunction: a novel therapeutic target. NO: the primary EDRF // J. Moll, cell cardiol. -1999. -V.31. -P.5-14.
87. Giugliano D., Cerello A., Paolisso G. Oxidative stress and diabetic vascular complications // Diabetes care. 1996. - Vol.19, N3. -P.257-267.
88. Glover J., Bendick Ph., Link W. The use of thermal knives in surgery: electrosurgery, lasers, plasma scalpel // Curr. Probl. Surg. -1978. V.15. -Nl. -P. 1-78.
89. Hall G., Anneroth G., Schennings Т., Zetterqvist L., Ryden H. Effect of low level energy laser irradiation on wound healing // An experimental study in rats / Swed. Dent. J. -1994. -V.18. -Nl-2. -P.29-34.
90. Jakobsen J., Sidenius P., Braendgard H. A proposal for a classification of neuropathies according to their axonal transport abnormalities // J Neurosurg Psychiat. 1986. - N49. - P.986.
91. Jettcoat W., Macterlane R. The diabetic foot // Chahmann & hall medical. -1995.
92. Jori G., Tonlorenzi D. Photodynamic therapy for the treatment of microbial infections // Photodynamic news. -1999. -V.2. -Nl. -P.2-3.
93. Kominami S, Yamazaki T, Kogp T, Hon H. EPR studies on the photo-induced intermediates of ferric NO complexes of rat neuronal nitric oxide synthase trapped at low temperature // J Biochem. 1999. 126(4):756-61.
94. Li H.,Forstermann U. Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease // J. Pathol. -2000. -V.190. -P.244-254.
95. Malik RA, Newrick PG, Sharma AK et al. Microangiopathy in human diabetic neuropathy: relationship between capillary abnormalities and the severity of neuropathy // Diabetologia. 1987. - N30. - P.538A.
96. Migita CT, Salerno JC, Masters BS et al. Substrate binding-induced changes in the EPR spectra of the ferrous nitric oxide complexes of neuronal nitric oxide synthase // Biochemistry. 1997. 36(36): 10987-92.
97. Muscara M.N., Wallace J.L. Nitric oxide. Therapeutic potential of nitric oxide donors and inhibitors // Am. J. Physiol. -1999. -V.276. -P.G1313-G1316.
98. Nissen N.N., Polverini P.J., Koch A.E., Volin M.V., Gamelli R.L., DiPietro L.A. Vascular endothelial growth factor mediates angiogenic activity during the proliferative phase of wound healing // Am. J. Pathol. -1998. -Jun. -V.152. -P. 1445-1452.
99. Patel R.P., Moellering D., Murphy-Ullrich J., Jo H., Beckman J.S., Darley-Usmar V. Cell signaling by reactive nitrogen and oxygen species in atherosclerosis // Free rad. Biol. Med. -2000. -V.28. P.l780-1794.
100. Pogano G. Диагностика диабетической периферической макроангиопатии // Диабетология. -1996. -№5. -С.3-4.
101. Pogano G., Bargero G., Yuolo A. Hrevelence and clinical features of known type II diabetes in the elderly:a population based study // Diabetic Med. -1994. -V. 11. -P.475-479.
102. Sanders L.J., Frykberg R.G. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Carcot foot // In: Frykberg R.G. The high risk foot in diabetes mellitus. -New-York: Churchill Livingstone. -1991. -P.297-338.
103. Tannenbaum G., Promposelli G.B., Maraccio E.J. Safety of vein bypass grating to the dorsal pedal artery in diabetic patients with foot infection // J. Vase. Surg. -1992. -V.15. -P.982-990.
104. Yoneyama H, Hori H, Ichikawa Y. Optical and electron paramagnetic resonance absorption spectra of complexes of nitric oxide synthase I with isocyanides. // Biochim Biophys Acta. 1997. - 1335(3):253-64
105. Vinik Al, Holland MT, Le Beau JM et al. Diabetic neuropathies. // Diabetes care. 1992. -N12. - P. 1902-1925.
106. Young M.J. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the UK hospital population // Diabetologia. 1993. - 36: -P. 150-154.