Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Воздействие плазмафереза на предоперационную подготовку больных диффузным токсическим зобом (клинико-экспериментальное исследование)

!- О VI

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АЛТАЙСКИЙ ГОСУЛАРСТВИШЫЯ МВДШШ1СКИЙ 1ПКЛ11ТТТ

На правах рукоплсп

Налётова Надежда Петровна

УМ 616.441-008.61-00?.163

ШЗДЕПСТВИЕ ПЛАЗШСТЕЗА НА ПРШШЕРЩЮШ1УП ПОЛГСТОВКУ ЕОЛЫШХ ДИИГ31ШМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОГОМ

/ Клтшко-эксп^рименталыгое лсслеяопзппс?/ 14.00.27 - яирурпш

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено!! степени канлилпта медицинских наук

Барнаул - 1992

Работа выполнена в ллтайском государственном медицинском институте / ректор - доктор медицинских наук, профессор Ь.М.Врвхаиов/

Научный руководитель -Ьйслукенны!! деятель науки РС-СР, доктор медицинских наук, лройессор И,И.НеЛмарк

Официальные оппоненты -

Доктор медицинских паук, профессор С.и.Шихман

Кандидат медицинских наук н.М.Ьайгель

подущая организация - Московский областной научно-цсрледо-ьательский институт имени Ц.л.Ьладимирского.

Защита состоится "_"_1УУ<: г, на заседании

специализированного Совета п Алтайском государст-

венном медицинском института } г.Барнаул, пр,Ленина 40/,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института / уд.Папаниниев - 144/,

Автореферат разослан "_"_

.Учении секретарь спенпалиоироь&нного Соьета, кандидат медицинских наук

С.Ь.Ткггшникоэ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАГОТЫ

Актуальность проблемы: Лечение дольних дИЛуэным токсическим зобом Угтз/ - сложная, окончательно не решенная проблема. Заболевание приводит к нарушения сункциП жизненно важных оргрдоя и систем, нарушению обмена веществ и блокаде защитных механизмов ор-я-пизма /И.Т.Старкова, 1903; М.И.Еалаболкин, 1989/. Общеприэпэиинм является представление о дИ1фузном токсическом зобе как об аутоиммунном заболевании. В основе патогенеза болезни ле.г.ит образование в крови пациента тиреоядсткмулирупппх антител. В результате их воздействия на щитовидную »елеэу происходит гиперпролукотя йодсодеркяших гормонов - триЯолтиронина /Тд/ и тироксина /Т4/, накопление которых приводит к своеобразной зндотоксемии, получившей название "тиреотоксикоз". Его устранение - ва»не!*шее условс; успешного лечения диффузного токсического зоба /Ю.М.Лопухин с соавт., Т981; А.М.Карякин с соавт., 1У89; Н.Т.Пампутис с соэвт., 1989/.

Г ля' предоперационной полготовки больных ЛТЗ широко применяется комплексное медикаментозное лечений, вклпча?щее назначение антлтлреоЕдных препаратов /мерказолпл, перхлорат калия, дя?одтг-розкн, лития карбонат/, а также бета-адреноблокаторов, сердечных гликоэидов, препаратов калия. При тяжелом тиреотоксикозе в лечебный комплекс предоперационной подготовки включают кортгкостерсп-ды, тяиуномодулирувдие средства /левамизол, Т-актпвин/ Г.И.Гола-баева и соавт., Т983; А.В.Епишин, 1984; Н.А.Петунипа и соавт.,

При использовании тиреостатпков и пммуномодуляторов у ряда больных воэнякавт осложнения*, лейкопения, способная привести к агранулоцитозу, анемия, стероидный диабет, гтрогенгшй синдром Кушинга, токсико-аллергические реакции, а также гиперплазия тгл-

1987; Ш1150П К.<?1 а!.. 1986; 51ее| а1., 1987. /.

¡111 щитовидной келезы с повышением ее васкуляризации, Это повышав* опасность кровотечении при хирургической лечении. Использование гиреостатических препаратов не рсегда предупреждает развитие послеоперационных гипертиресидных реакций, б том числа угрожающего липни тиреотоксическсго криза. К тому же у ряда больных имеется непереносимость к тиреостатик&у. Эти обстоятельства вынудили хи-рургоь искать новые методы предоперационной подготовки Сольных К'ГЗ. Наиболее перспективным оказалась эфферентная терапия; гемо-сороций, гемодиализ, У0<0 аутокрови, плазмаферез и др. Все большее распространение за последние годы в комплексном лечении ДТЗ получил лечебны!! плазмаферез /А.П.Калинин и соавт., 19&2; И.И.Нейма'рк и соавт., 1986; к.Ист е1 а1, 1963/, Плазмаферез позволяет удалять имеете с плазмой широкий спектр токсинов, микробных тел, патологических иммунных комплексов ц др. /А.И.Воробьев и соавт., 19Ь4; А.М.Сазонов и соавт,, 1986; ,3.]апида1а ?1 д]., 1960; Й.Мепь »Н а! ., 19Ь2/.

Результаты лечения плазмаререзом убеждают в доступности и эффективности плазм&^ереза в комплексной предоперационной подготовке больных ДТЗ. Однако остается невыясненным ряд важных сторон лечебного воздействия плазма.{.ереза у больных ДТЗ. Не определен оптимальный объем эксфуяии крови но время сеансов плазма^ерезв, методы илазмозамечения в зависимости от выраженности тиреотоксикоза, Окончательно не установлено воздействие плазма^.ереза на функцию вакнвйшях органов, ь первую очередь на сердечнососудистую систему, органный кровоток щитовидно!; железы, иммунный статус и другие показатели гомеостаза, а также на концентрацию тиреоидин* гормонов в крови. Выяснение этих вопросов является актуально!1, проблемой, успешное решение которой будет благоприятствовать солее широкому применению э^ерентной терапии в комплексном предоперационной подготовке больных ДТЗ.

Цель работе. Улучшить результаты 'хирургического лечен:;;: вольных ГГЗ пнтенси^пкоцке? их предоперационной подготовки, пклтеип-ем в комплексной терапии оптимальней методики проведения гтлазип-фереза.

Задачи•исследования:

1. Изучить лечебное воздействие лечебного плазма) проза н.. клиническое течение Д'13. Выяснить его роль п уменьшении призна-Koii тиреотоксикоза и а коррекции нарушений функций китовидной г,е-лезы. Исследовать влияние лечебного плазмафереза на органную и центральную гемодинамику, естественную резистентность организма

и на клеточный иммунитет.

2. При экспериментальном гипертиреозе исследовать влияние плазмафереза на оргашшЯ кровоток щитовидно;! келеэн.

3. Сопоставить непосредственные результат лечения бег.ъпих ДТЗ, подвергнутых предоперационной подготовке плазмяферезем с исходами лечения пациентов только медикаментозной терапией.

4. Разработать оптимальную Методику проведения плазмафереза V. плэзкозамеиения у больных, показания, противопоказания.

Научная новизна.

Впервые изучено влияние лечебного плазмафереза на центральную и органную гемодинамику у больных ДТЗ и в эксперименте у животных с гппертиреозем. Установлено, что наряд;/' с уменьшением признаков тиреотоксикоза, плазкаферез оказывает корригирующее воздействие на функциональные нарушения органной и центральной гемодинамики, иммунного cfaTyca п показатели гсмеостаза.

Практическая значимость.

Доказана целесообразность применения плазмафереза в Комплексно!! предоперационной подготовке больных ДТЗ. Доступность метода, его безопасность и эффективность, преимущества по сравнению с общепринятыми методами лечения, обеспечивают целесообразность

его белье широкого внедрения в практику хирургических и эндокринологических отделении. Полученные данные могут быть использованы при преподавании хирургической андокринологии студентам-медикам.

Апг.обецня работы. Материалы диссертации доложены на конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги /1969/, итоговой научаок конференции "Ангиология", Ьарнаул,/199С7, совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом анестизиологии и реанимации, госпитальной хирургии, общей хирургии Алтайского медицинского института /19 Л г./.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них О-в центральной печати. Изданы методические рекомендации для хирургов края "Плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных ди.^узным токсическим зобом".

Сбъем и структура работы: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 1Ы отечественных и 193 иностранных источников. Текст иллюстрирован- ао таблицами и « рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены клинические данные о 216 больных /23 мужчинах и 193 женщины/ ДТЗ, в возрасте от 17 до 67 лет, ле-чошшх в клинике факультетской хирургии Алтайского медицинского института им. Ленинского комсомола. У 153 больных бил диагностирован тиреотоксикоз средней и у 63 - тяжелой степени. .

Предоперационная подготовка осуществлялась традиционной ме-цнкачентозноЯ терапией, включающей в себя твреостатическив препараты, В-адреноблокатори, глюкокортикоиды, седативные средства.

,Dm характеристики лечебного влияния плазма^',ереза больные

разделены на 2 групп«: первая - осногная /СГ/ - 13Ь Сольных, в комплексную предоперационную подготовку которых вклтелся нлагчп-£ерез, вторая - группа сравнения /ГС/ - 01 пациент, леченные общепринятыми методами. По характеру патологического процесса, длительности заболевания, морфологической структуре, стадиям токсикоза и степени увеличения щктоппдноП железн. полу г возрасту о'.е группы сопоставимы /Г С,С5/.

Критерием оценки з-Цективпости плззм&{ереза служила сгсяечь коррекции: клинических проявлен!!'! тиреотоксикоза, показателе!! гембгр&ммы, общего белка я белковых фракций, функции сердечно-сс-судксто? системы, органного кровообращения 1дптормно" железн. У ¡л ■ ме того учитывалась концентрации тиреоадннх гормонов и состоят:* иммунного статуса /естественная резистентность организма и клп-точпоо звено/.

Функциональная активность иктсвкдноП г.елезы оценивалась ::г: оснозалии данных поглощения !!одз J3I, основного обмена и содерж-.-нил обшего тироксина /Т,5/, три ":одт Пронина /Тд/ и тиреотропнегг-Гормона /ТТТ/ и крови. С б ли" белок и его фрзкции, показатели гемограммы определились унифицированными методиками. i;¡ и пятыми в биохимических лабораториях, Т-лим]оциты - методом спонтанного розеткообразованпя по Joiioial el ai. /1972/. В-лвгг1хмштн -тодо.м комплементарного розет'сосбраэования по М. tiendes ol I /1974/, иммуноглобулины /Ц/ классов 9, А, М - метолом редиальнг : пилукож^-зяи по G.Hanciin et ai./1965/, циркулирующее имкук • ные комплексы /Ц>'К/ - по П. В .Барановскому и Б.И.Рудыку /1031/, наличие антител к тиреоглобулину методом радноаммунолоппс-скогг' анализа с помопью набора Fno-AT-TT-125!. Содержание Т4. г 7ТГ плазмы определялось с помощью ккт-паборов •'Бис-НаШис-.'ОгИ. /ФРГ/ И " Comino " /США/ на радиометре "Гамма".

- ь -

Центральная гемодинамика исследовалась тетраполярной реогра-.¡пе11 тела по методике М.С.КиЬсСек в1 а] /1966/ в модификации Ю.Т.Пушкаря и ссавт. /1986/ с помощью реоплетизмографа ГПГ-2-С2 и быстродействующего самопишущего прибора И327-1. Функциональная способность миокарда исследовалась путем определения фазовой структуры сердечного цикла методом поликардиографии по В.Л.Каро-иану /1982/ на аппарате "Ии1С1Э0,-л{ - 32". Географию щитовидной

и ч!

железы производили реографом РГЧ-01. Исследования осуществлялись в динамике; при поступлении / исходные показатели - до применения плазмафереза/, после первого* второго и четвертого сеансов плазмафереза у больных тиреотоксикозом средней степени, а у больных тиреотоксикозом тяжелой степени - при поступлении в клинику, после выполнения 2,4 и 6 сеансов плазыафереза. В группе сравнения эти исследования проводились в те же сроки. Контролем служили аналогичные показатели 30 здоровых людей/доноров/.

Плазмаферез проводился дискретным /прерывистым/ способом с использованием стеклянных флаконов ёмкостью 2Ь0 или 500 ил с консервантом 'Тлюгицир" как компонент комплексной предоперационной подготовки. В зависимости от тяжести тиреотоксикоза, общего состояния больного и степени увеличения щитовидной железы, курс лечения состоял из 4-7 сеансов. Процедуры проводились с интервалом ь I день, а при необходимости - ежедневно. Гепаринизация больного не проводилась. Эксгумированная кровь центрифугировалась па центрифуге 0С-6Ы при скорости вращения ротора 2000 об/мин. в течении 15 минут при температуре т 6°С. Всего за курс лечения замещалось 1200 - 2300 мл плазмы. Количество плазмаферезов и овьем замещенной плазмы устанавливался индивидуально, в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, общего состояния больного и эффективности плазыафереза. Для возмещения пдазмопотерн использовала солевые и коллоидные кровезаменители. Препараты плазмы в

белка вводили по ограниченным показаниям при плазмопотере превч иаияей 800 мл и у пациентов с концентрацией обтего белка в сыворотке ниже 60 г/л. С цельп профилактики нитратной интоксикации, после ( введения больному эритроцитов в конце процедуры вводили 10 мл 10$ хлорида или глгконпта кальция.

Для лешего представления о механизме действия плазма-береза при ДТЗ казалось важным выяснять влияние этого метода лечения на органное кровообрааение щитовидной железы. Динамическое исследование регионарного кровообращения возможно только в экспериментальных условиях. Для решения поставленной задачи проведены эксперименты па 20 беспородных собаках. Объемный кровоток определялся в бассейне наружной сонной артерии методом электромагнитной флуометрии на отечественном электромагнитном рясходометре кровп РКЭ-1. Калибровка датчиков проводилась по методике, предложенной В.В.Зарнцким п О.Г.Лурье /1972/, Расчёт объемной скорости кровотока осугаествлялся по интегратору п показателям стрелочного прибора 'Тасход". Записывалась исходные данные у здоровых животных, затем создавалась модель гипер-тиреоза путем дачи .тавотным тиреоидина в течении 4 недель. После возникновения отчётливых признаков гилертгреоза, животные подвергались повторной операции. Обнажалась наружная сонная артерия и цитовкдная железа. Флуометрически определялась объемная скорость кровотока, затем проводился плазмафереэ. После эксфузпи крови и по окончании плазмафереза снова определялся объёмный кровоток. Операция заканчивалась биопсией щите п»д-поЯ железы и послойным швом раны.

Результаты исследований

Наши экспериментальные исследования показали, что эксфу-зия крови у здоровых животных приводила я достоверному снижении объёмного кровотока в бассейне наружной сонной артерия,

однако после реинфузии эритряизвеси иослз плазмафереза этот показатель восстанавливается, .При экспериментальном пшертире-озе объемный кровоток в бассейне наружной сонной артерии достоверно превышал контрольные показатели / возрастал со 132,9 - 1,9 мл/мин до 156,0 - 2,4 млДшн,/

После эксфузии крови отменено снижение объемного кровотока до 117,4 - 2,6 мл/мин. По окончании плазмафереза объёмный кровоток достигал 135?6 ¿2,8 мл/мин. Следовательно, под влиднием плазмафереза наступала нормализация объёмного кровотока в бассейне наружной сонной артерии.

Полученные данные свидетельствуют о благоприятном влиянии плазмафереза на оргшшое кровообращение вштовидноЙ аелеаи,

Сопоставление клинического течения тиреотоксикоза у больных в основной группе и в группе сравнения показало, что у больных, леченных плазмаферезом, уже через 2 сеанса наблюдалась положительная динамика. У большинства пациентов уменьшалась раздражительность, одышка, тахикардия, улучшался сон. К концу . курса плазмафереза у них исчезали или заметно уменьшались признак» тиреотоксикоза. Основной обмен снизился у всех пациентов, У некоторых больных уменьшились размеры щитовидной железы,

В группе сравнения у аналогичных больных клинические признаки тиреотоксикоза регрессировали в 1,5 - 2 раза медленнее, продолжительность предоперационнйо подготовки больных основной группы с тиреотоксикозом средней степени составила 10-16 даей / в среднем 14 £ 0,43/ , а у больных тяжелим тиреотоксикозом г 20-30 дней /в среднем 24,9 " 0,62/ вместо 6-8 недель у больных группы сравнения.

Содержание холестерина, В-липопротеидов, остаточного азота, общего белка крови под воздействием плазмафереза существенно

-Tine изменилось. Отмечено некоторое возрастание гематскрита, вязкости крови / до верхней границы нормы/.

Концентрация тироксина /Т^ / в плазме крови больных до лечения оказалась повышенной по сравнению с контрольными показателями в среднем на 181,0 нмоль/л, то есть соответствовала выраженной картине токсического зоба. Содержание тиреотропного гормона /ТТГ/ было уменьшено в среднем на 0,5 МЕД"/ Р 0,01/. После лечения плазмаферезсм концентрация в плазме крови уменьшилась

в среднем на 108,4 нмоль/л /Р 0,001/, но осталась выше, чем у здоровых людей, уровень ТТГ возрос на 2,6 ± 0,16 МЕ/л /Р < 0,02/

и достоверно не отличался от показателя контрольной группы /Р > 0,001/. При этом обнаруживался параллелизм между динамикой клинических симптомов и содержанием тиреоидных гормонов и ТТГ в основной группе. В группе сравнения в рассматривае!я;е сроки изменения уровня T_j и ЭТТ были менее выражены.

Заметные сдвиги отмечены в иыунном статусе больных. Установлено уменьшение числа и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличения В-популяциЗ лимфопитов; повышение содержания циркуля-рующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса G-. Повышенное содержание иммунных комплексов и иммуноглобулинов ¡слассы С, у больных ДТЗ коррелировало с тяжестью тире'отоксккоза. Под влиянием плазмафереза значительно уменьшилось содержание в крови иммунных комплексов / в среднем в 2,5 раза/, Т-лимфоцитов /в среднем в 2 раза/, к концу предоперационной подготовки эти показатели достигли контрольных величин. Уменьшилось число В-лиыфоцитсв / в среднем в 2 раза/. До лечения уровень иммуноглобулинов G бил значительно повышен /22,9 - 3,0 г/л при контроле 1^2,0- 3,2 г/л/. Под влиянием плаэмафереза происходило значительное изменение концентрации иммуноглобулинов G- : уменьшение почти в 2 раза. Б группе сравнения в это время имелась лишь некоторая положительная

динамика показателей иммунитета. Таким образом, по сравнению с общепринято« терапией плазмаферез при ДТЗ способствует более эффективной коррекции ишунных нарушений.

Исследование органного кровообращения методом реографии щитовидной железы у больных ДТЗ до п после лечения плазмафере-зом показало положительное его влияние. До лечения при визуальной оценке реограмм щитовидной железы выявлен выраженный ги-перкинетпческиЯ характер кривых: крупная величина зубцов с пологим восходящим и крутым нисходяиим отделами, слабо выражен и высоко расположен дикротпческий зубец, катакротические части имели выпуклую форму. Зти изменения говорили об увеличении кровенаполнения сосудов щитовидной железы. Указанные визуальные особенности реограмм подтвердились при математической оценке их показателей. Особенно это касалось времени распространения Географической волны. Оно оказалось уменьшенным /0,12- 0,022сек при 0,2 - 0,012 сек в контрольной группе/, индекс эластичности сосудов был снижен до 0,76^ 0,003 ед при контрольном 0,03 - 0,004. Индекс периферического сопротивления был выше контрольных показателей соответственно 0,85 ¿ 0,004 п 0,80 - 0,007 ед. После лечения плазмаферезом на реограммах щитовидной железы отмечено заострение вершин зубцов, крутой их подъем, ускоренный спуск, на катакроте определялись дополнительные вол-пы. При математической оценке кривых установлено возрастание времени распространения пульсовой волны до 0,18 - 0,016 сек., индекса эластичности сосудов до 0,79 - 0,003 ед. Индекс периферического сопротивления уменьшился до 0,81 - 0,008 ед. Следовательно, плазмаферез способствовал нормализации кровотока в щитовидной железе.

При анализе фазовой структуры сердечных сокращений левого

желудочка у больных ДТЗ до лечения установлено укорочение фаз асинхронного и изометрического сокращений по сравнении с контрольными показателя!®, Это обусловливало уменьшение продолжительности периода напряжения в среднем на. 0,632 сак./ ? ¿.0,001/ Период изгнания был короче должного. Указанные изменения свидетельствовали о гнпердинамии левого желудочка.. После лечения плазьа-ферезом нормализовались фазы изометрического и асинхронного сокращений, периоды напряжения и изгнания.. Комплексные внутрифазо-вые показатели не отличались от контрольных.. Это свидетельствовало о благоприятном влиянии плазыаререза на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ. В группе сравнения в этот период отмечалась лишь некоторая, положительная динамика показателей.

Исследование показателей центральной гемодинамики у Сольных до лечения показали гилеркинетическкй циркуляторный синдром ыа фоне гнпердинамии миокарда, выразившийся а достоверном /Р ¿.0,05 по сравнению с контролен/, увеличении сердечного индекса, минутного объема, снижении ударного индекса и удельного периферического сопротивления. У пациентов с тяжелый тиреотоксикозом в сочетании с мерцательной аритмией выявлен невысокий гипертанетический сидром, который сочетался с гипердинамией миокарда. К концу курса леченая плазмаферезои у больных основной'группы показатели центральной гемодинамика приблизились к контрольный, а в группе сравнения зтого не произошла.

Не наблюдались серьезные, связанные непосредственно с плаз-ыаферезсм, патологические реакции. Лишь у. отдельных больных отмечались гипертермия / 10 / пли кратковременное снижензе систолического артериального' давления в момент.зксфузии кроьа / 4 /, не потребовавшее специальной коррекции.

Нами установлено, что степень корригирующего влияния плазма-форе за при ДТЗ зависит от тяжести тиреотоксикоза, У больных тиреотоксикозом средней степени, нрсвелсиие 4-х сеансов нлазмафере-за с объемом плазмозачещения 1200-1600 ил, достаточно для достижения эутирзолдного состояния, нормаизациа показателей иммунитета, гормонального статуса, органной и центральной гемодинамики. У больных тяжелым тиреотоксикозом требуется увеличение срока предоперационной подготовки до С-7 сеансов плазмафереза с обьэмем плазмозамищешш 2100-2300 мл.

Все больные успешно оиерирозани. Ь'сем произведена субтотальная субфасциальнал резекция щитовидно!! железы под ондо-•грахеалыьчм наркозом. Послеоперационный период • протекал гладко у 131 больного основной группы и у 75 больных группы сравнения. I) основной группе осложнения наблюдались у 4 человек, а н группе сравнения - у 6 человек. При использовании плазма-фереза И" наблюдалось гнойно-септическкх осложнений, которые в группе сравнения возникли у 2 пациентов. В основной группе не и.чблмдалэсь тяжелых тиреотоксическг.х кризов, которое с группе сравнения возникли у 7 человек. Включение плазмафереза и комплексную предоперационную подготовку способствовало уменьшению частоты и тяжести тирсотоксических кризов.

Таким образом, следует признать обоснованным применение дискретного метода плаэмг4'0реза в комплексной предоперационной подготовке больных ДТЗ. Особенно он показан при тяжелом тиреотоксикозе, у пациентов с малой эффективностью медикамен- , тозной терапии, при непереносимости тнреостатических препаратов, при сочетании тиреотоксикоза с другим! заболеваниями, при тиреотоксическом кризо. Плазмафсрез -хорошо переносится больными, не имеет- серьезных осложнений. Относительными противо-

показаниями являются: выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, декомпенсировалнце состояния сердечно-сосудистой снстеш, выраиенная гипотония, кровотечения, анемия. Плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных ДТЗ позволяет эффективнее устранить признаки тиреотоксикоза и лучше корригировать нарушения функции щитовидной' железы, органной и центральной геыо--динамики, иммунной системы. Плазмаферез позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, уменьшить частоту осложнений, особенно таких грозных, как тиреотоксический криз. Он сокращает сроки предоперационной подготовки больных ДТЗ в 1,5- 2 раза. Плазмаферез не противопоставляется другим способам комплексной терапии. Его успех обеспечивается при сочетании с общепринятой терапией и рациональным хирургическим лечением.

ВЫВОДЫ

1. Включение плаэмафереза в комплексную предоперационную подготовку больных ДТЗ сокращает предоперационный период в 1,5-2 раза, уменьшает послеоперационные осложнения, включая тиреотоксический криз.

2. Под воздействием плаэмафереза устраняются или резко

регрессируют клинические признаки тиреотоксикоза, нормализувт-\

ся основной обмен, показатели клеточного и гуморального иммунитета, центральной гемодинамики и органного крсяосбр&цкшш щитовидной железы, а при экспериментальном гипергнреозе наступает нормализация обгемнсго кровотока в бассейна наружной ссиной артерии.

3. Дискретный плазмаферез доступный, везспасиий метод лачв-нкя. У больных тиреотоксикозом средней степени пссле 4 сеансод плаэмафереза с эксфузией крови 5СО ил и сбъемсм г_л г гз м с ъ ам & гае к d я

1200-1800 мл, достигается эутиреоидное состояние, нормализуются показатели иммунитета, гормонального статуса, oprainioii и центрально;) гемодинамики. Лечебны» эффект при тяжелом тиреотоксикозе наступает после 5-7 сеансов плаэмафереэа с эксфуэией крови 800 мл и объемом нлазмозамецения 2100-2300 мл.

4. Абсолютно показан плазмаферез при тяжелом тиреотоксикозе; у пациентов с малой эффективностью медикаментозной терапии; непереносимости тнреостатических препаратов, сочетании тиреотоксикоза с другими заболеваниями, при послеоперационном тиреоток-сическом кризе.

5. Плазмаферез хорошо переносится больными, как правило не.сопровождается осложнениями. Они возникают редко и быстро проходят. Временными протшзопоказилки являются: декогленсирсвап-иые состояния сердечно-сосудистой системы, кровотечения, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга.

6. Не следует противопоставлять плазмаферез общепринятым методам лечения. Положительный'эффект наступает при его сочетании с медикаментозной терапией к адекватным хирургическим лечение;.!.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЫШАШ!!!

1. Проведенные исследования дают основания рекомендовать использовать плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом.

2. Целесообразно применять дискрепшЛ плазмаферез в эндокринологических -и хирургических отделениях, где проводятся операции на китовидной железе. Он технически общедоступен, не требует специальной аппаратуры, легко переносится больными и не сопровождается осложнениями.

3, Сеансы плазмафереза целесообразно проводить через I-2 дня, 4-7 раз с эксфузией крови £00-800 мл в зависимости от выраженности тиреотоксикоза. Центрифугирование осуществляется на центрифугах: ЦЛР-1, ЦЛС или ЦР-3, режим 2ТС0 об/мин в течении 20 минут.

4. При удалении не более 800 мл плазмы допустимо её возмещение небелковыми кровезаменителями. Такой объем плазмы у подавляющего большинства больных достаточен для получения лечебного эффекта. При зксфузип плазмы более ВСО-ЮОО мл требуется её возмещение белковыми препаратами под контролем определения содержания белков в крови.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Дискретный плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных ДТЗ внедрен в хирургической отделении клинической железнодорожной больницы ст.Барнаул и медсанчасти-работников текстильной промышленности г.Барнаула.

Изданы методические рекомендации для хирургов края: "Плазмаферез а комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом".

Основные положения диссертации используются б преподава-шш вопросов эндокринной хирургии па кафедре факультетской хирургии Алтайского медицинского института имени Ленинского комсомола.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Налетова Н.П. Изменение центральной гемодинамики и

■ органного кровообращения щитовидной железы у больных тиреотоксикозом под влиянием плазмафереза // Актуальные вопроси хирургической гастроэнтерологии.-Барнаул, 1989.- С.91-95.

2. Налетова Н.П. Влияние плазмафереза на показатели иммунного гомеостаза у больных диффузным токсическим зобом // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Барнаул, 1989,- С.95-98.

3. Налетова Н.П. Влияние плазмафереза на объемный кровоток в бассейне наружной сонной артерии при экспериментальном гипертиреоэе// Вопросы эндокринологии: Труды Моники им.М.Ф.Владимирского .-Мо сква,1990.-С.90-101.

4. Налетова Н.П. Плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.докл.

У1 итоговой научной сессии, ч.1.-Иркутск.1990.-С.199-201.

5. Налетова Н.П. Плазмаферез в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом // Методическая разработка для хирургов Алтайского края.

- Барнаул, 1990.

6.Налетова Н.П. Плазмаферез в комплексном лечении больных диффузным токсическим зобом с непереносимостью тиреос-татиков// Заболевания щитовдной железы и околощитовидных желез: Тез.докл.Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии 27-29 июня 1991. -Харьков,1991.-С.65-66