Оптимизация предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом

Ошиков, Ошик Шамбиевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ошиков, Ошик Шамбиевич Бишкек 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом

На правах рукописи

ОШИКОВ ОШИК ШАМБИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ

ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

(14.01.17-хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О з [.¡АР 2311

Бишкек 2011

4856618

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургам Кыргызско-Российского Славянского университета на базе Национального Госпиталя клиники имени академика И.К. Ахунбаева при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ахунбаева Н.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нурманбетов Д.Н.

доктор медицинских наук, профессор Акматов Б. А.

Ведущая организация: Новгородский Государственный

университет имени Ярослава Мудрого.

Защита состоится «. .2011 г. в ^ ^ часов на заседании

диссертационного совета Д.730.001.03 в ГОУ ВПО Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Email: dissovetKRSU@mail.i-u).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан « ^»

.2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последние десятилетия в структуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют заболевания щитовидной железы. Эндемический зоб-одно из самых массовых заболеваний, распространенных преимущественно среди населения горных районов, в том числе и Кыргызстана, биосфера которых бедна йодом. В настоящее время к дефициту йода в биосфере добавляют факторы, связанные с жизнедеятельностью человека, а именно, загрязнение окружающей среды радиоактивными субстанциями и химическими канцерогенами в результате работы промышленных предприятий, техногенных катастроф, социальные факторы и т.д.

Ряд данных свидетельствует об увеличении зоба в крупных городах, так в Москве, Санкт-Петербурге, в которых ранее практически не наблюдалось зоба, за 1995-96 гг. количество различных форм зоба возросло на 19-79% (А.П. Калинин, 2004).

Йодная недостаточность является стабильным фактором и характеризуется низким природным содержанием йода в почве, в воде и соответственно в пищевых продуктах (И.К. Ахунбаев, 1948, Н.И. Ахунбаева 1987, 2003, 2005, 2008; Ш.М. Чынгышпаев, 2001, Р.Б. Султаналиева 2002, 2006;).

По данным академика И.К. Ахунбаева, который впервые начал планомерное и всестороннее изучение эндемического зоба в Кыргызстане в 40 годах 20 века, в среднем по республике распространенность зоба в 40-50 годах составляла 36,5%, а в Ошской и Джалал-Абадской областях этот процент достигал до 50%. Принятая по инициативе академика И.К. Ахунбаева Государственная программа ликвидации эндемического зоба способствовала снижению заболеваемости к 70-ым годам до 5%. Однако, в настоящее время имеется тенденция к резкому увеличению эндемического зоба в республике.

Любые меры, предпринимаемые для борьбы с йододефицитными заболеваниями (IDD), можно считать частью программы ООН по ликвидации этой патологии (UNIDD). Несомненно, что страна, где население страдает от недостатка йода, должна иметь Государственную программу борьбы с IDD (В. Karanfilski, 1992; F.P. Kavishe, 1992; A. Pinchera et al., 1992; 1998; R. Moreno-Reyes et al., 1998; A. Most-beck et al., 1998; R. Thiebaut at al., 1998; C. A. Sieler et al., 1999). В Кыргызстане, как и в других странах СНГ, резко возрос показатель заболеваемости йододефицитными заболеваниями, в особенности заболеваемость щитовидной железы, а именно эндемического зоба.

Йодистые препараты являются первыми лекарственными веществами, которые стали использовать для лечения тиреотоксикоза много десятков лет назад (J. Plummer, 1925). Неблагоприятные побочные воздействия тиреостатиков, как увеличение объёма щитовидной железы, кровоточивость, ранимость щитовидной железы, компенсируют непосредственным предоперационным включением йодотерапии, с помощью которой стремятся достичь инволюции щитовидной железы (А.П. Калинин и соавт., 1984; И.К. Чинчук и соавт., 2007). Назначение йода не только угнетает функцию щитовидной железы, но и уменьшает гиперплазию, васкуляризацию и ранимость её, она становится плотнее и меньше кровоточит во время операции.

Таким образом, включение препаратов йода в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом для улучшения качества жизни до, во время и после операции указывает на актуальность избранной темы.

Цель исследования: Оптимизация методов предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом за счёт применения препаратов йода.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние применение препаратов йода в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом и выработать схему их применения.

2. Оценить результаты инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование и ультразвуковое доплерографическое исследование) у больных с диффузно-токсическим зобом до и после применения йода.

3. Изучить действие препаратов йода на гормональную функцию щитовидной железы у больных с диффузно-токсическим зобом.

4. Определить действие препаратов йода на морфологическую структуру щитовидной железы у больных с диффузно-токсическим зобом.

Научная новизна

Учитывая исторический опыт выработана конкретная схема применения 5%-го раствора Люголя в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом.

Установлено, что после дачи йодистых препаратов при ультразвуковом исследовании уменьшаются все размеры щитовидной железы, особенно её объём, что выражается в уплотнении щитовидной железы и сужении кровеносных сосудов.

В результате ультразвукового доплерографического исследования после дачи йода отмечается уменьшение скорости кровотока по собственным артериям правой и левой долей щитовидной железы, а также по сосудам паренхимы щитовидной железы.

Определено состояния гормональной функции щитовидной железы у больных с диффузно-токсическим зобом, при этом установлено, что уровень гормонов в основной и контрольной группах достоверно указывает на снижения уровня гормонов после дачи йодистых препаратов в предоперационной подготовке больных.

В результате исследования была доказана роль йодистых препаратов на ткань щитовидной железы в виде её уплотнения, уменьшения гиперплазии, васкуляризации, что явно уменьшает риск кровотечения, что имеет немаловажное значение для успешного хирургического лечения. Практическая ценность работы:

Проведённое исследование позволило разработать схему предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом с учётом степени тяжести тиреотоксикоза.

Показана эффективность предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом с использованием йодистых препаратов, что позволило сократить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Установлено, что назначение йодистых препаратов угнетает гормональную функцию щитовидной железы, уменьшает её гиперплазию, васкуляризацию и ранимость, она становится плотнее и меньше кровоточит во время операции.

Для подтверждения действия йодистых препаратов в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом имеют значения определении гормонов щитовидной железы, ультразвуковое и ультразвуковое доплерографическое исследования и гистологические исследования удалённых препаратов щитовидной железы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение препаратов йода в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом уменьшает риск хирургического вмешательства.

2. Использование неинвазивных методов исследования в зависимости от применения препаратов йода в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом показывает положительное действие йода на уменьшение размеров и кровоснабжения ткани щитовидной железы.

3. Включение препаратов йода в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом снижает явления тиреотоксикоза, что проявляется снижением гормонов щитовидной железы и изменением морфологической структуры железы.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.

Апробация работы.

Основные положения проведенных исследования доложены и обсуждены на 14 Международной конференции молодых учёных и специалистов (Бишкек, 2009); Юбилейной научной конференции медицинского факультета КРСУ «молодых учёных» (Бишкек 2009). На конференции медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана» (Бишкек 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии имени И.К. Ахунбаева, врачей клиники им. акад. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек 2010). Внедренне результатов исследования.

Предложенные методы предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им. И. К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Личное участие автора.

Автором проведен набор материала, анализ литературных источников, выработана схема приема раствора Люголя больным с диффузно-токсическим зобом в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза. Проведен сравнительный анализ обследования больных и операционного материала в зависимости от приёма препаратов йода при предоперационной подготовке, проведена статистическая обработка полученных данных. Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 92 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 202 источников: из них 139 авторов стран СНГ и 63 авторов дальнего зарубежья.

Содержание работы.

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализах 183 больных, находившихся на лечение в отделении хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии в клинике им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2007 по 2010г. Сбор данных проводился методом копирования листов назначений и историй болезни в специально разработанную карту. В данной карте отражались анамнестические сведения, результаты общеклинических и специальных методов исследования, виды анестезий и хирургического пособия, методы предоперационной подготовки, послеоперационные осложнения и результаты лечения.

Основную группу исследования составили 113 больных с диффузно-токсическим зобом, которым выполнялись операции на щитовидной железе и предоперационная подготовка проводилась дачей йодистых препаратов в сочетании с тиреостатиками (мерказолил, тиоурацил) и другими лекарственными средствами, в частности В-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан). Для сравнительной оценки тяжести состояния в послеоперационном периоде и риска развития послеоперационных осложнений основную группу мы разделили на 3 подгруппы:

1) исследуемую группу составили 113 больных, из них 83 пациента (73,5%) - с диффузно-токсическим зобом средней степени тяжести.

2) 22 пациента (19,5%) больных с диффузно-токсическим зобом легкой степени тяжести.

3) 8 пациентов (7%) с диффузно-токсическим зобом тяжелой степени тяжести.

Контрольная группа была представлена 70 больными с диффузно-токсическим зобом, из которых, 48 пациента (68,57%) больных с диффузно-токсическим зобом средней степени тяжести, 13 пациентов (18,57%) с диффузно-токсическим зобом легкой степени тяжести и 9 (12,85%)

пациентов с диффузно-токсическим зобом тяжёлой степени тяжести, которым были произведены операции на щитовидной железе без применения препаратов йода в предоперационном периоде (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по степени тяжести тиреотоксикоза

Тяжесть состояния Число больных % жен. % муж. %

Лёгкая 13 18,57 11 20,75 2 17,65

Средняя 48 68,58 36 67,92 12 70,59

Тяжелая 9 12,85 6 11,33 3 11,76

Итого: 70 100 53 100 17 100

Всего обследовано 183 больных, из них в основном преобладают женщины - 142 (77,6%), мужчин было 41 (22,4%). Основная часть больных была в возрасте от 20-29 лет, 119 (65%) больных, 58 (31,69%) больных в возрасте 30-39 лет и 6 (3,27%) больных 40-49 лет.

По степени тяжести тиреотоксикоза в контрольной группе наибольшую группу составили больные со средней тяжестью тиреотоксикоза, их было 48 (68,58%), больных с легкой степенью было 13 (18,57%) и с тяжелой степенью тиреотоксикоза было 9 (12,85%).

В плане предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом в зависимости от тяжести тиреотоксикоза нами была разработана схема приёма йодистых препаратов. В качестве йодсодержащего препарата был использован 5% раствор Люголя, который давался больным перед операцией по выработанной нами схеме.

Среди наблюдаемых больных основной группы женщин было 84 (74,3%), мужчин - 29 (25,7%). Возраст оперированных пациентов колебался от 18 до 36 лет, составляя в среднем 25±0,8 лет. Максимальный уровень заболеваемости диффузно-токсического зоба приходился на возрастной период до 25 лет, т.е. в трудоспособном возрасте, что придает проблеме социально-экономическое значение.

Таким образом, можно отметить, что среди поступивших больных с диффузно-токсическим зобом преобладали пациенты с тиреотоксикозом средней степени тяжести, так как, данные больные кроме йодтерапии получили консервативное лечение в отделение эндокринологии и тиреотоксикоз был купирован. Больные заведомо уже были подготовлены к операции.

В своей работе мы использовали общепринятые методы обследования для выявления диффузно-токсического зоба и тяжести тиреотоксикоза. Особенно широко использованы неинвазивные методы исследования такие, как ультразвуковое исследование щитовидной железы и ультразвуковое доплерографическое исследование щитовидной железы. Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) в последние годы нашло широкое применение, как наиболее простой, безопасный и достаточно информативный метод. УЗИ даёт возможность оценить состояние щитовидной железы и степень её увеличения до и после приёма йодистых препаратов. Всего проведено УЗИ у 183 (100%) больных диффузно-токсическим зобом, в контрольной группе УЗИ проведено у 70 больных без дачи йодистых препаратов, в основной группе у 113 больных, которые до операции принимали 5% раствор Люголя по выработанной нами схеме в зависимости от тяжести тиреотоксикоза. Существенное значение в определении действия йодистых препаратов на щитовидную железу приобретает ультразвуковое доплерографическое исследование при диффузно-токсическом зобе,

УЗДГ-это один из методов ультразвуковой диагностики, который измеряет скорость кровотока по собственным сосудам щитовидной железы, а также сосудов паренхимы железы в см/сек. Данной методикой можно определить максимальную и минимальную скорость кровотока по данным сосудам. Нами было проведено УЗДГ у 23 больных с диффузно-токсическим зобом. Из них 17 больных было со средней тяжестью тиреотоксикоза, 4-с

легкой степенью и 2 больных с тяжелой степенью тиреотоксикоза, что представлено в таблице 2.

Таблица 2

Ультразвуковое доплерографическое исследование больных с ДТЗ по степени тяжести и по полу

Тяжесть состояния Число больных % жен. % муж. %

средняя 17 73,9 14 77,8 3 60

Лёгкая 4 17,4 3 16,7 1 20

тяжелая 2 8,6 1 5,5 1 20

Итого 23 100 18 100 5 100

УЗДГ проводилось до и после дачи йодистых препаратов до оперативного вмешательства. Функциональную активность ткани щитовидной железы оценивали исследованием гормонов щитовидной железы. Определяли концентрацию тиреоидных гормонов грийодтиронина ТЗ, тироксина-Т4, тиреотропного гормона ТТТ. Эти исследования выполнены 112 больным (99,8%). Для сравнения результатов гормонального статуса щитовидной железы в крови нами были исследованы гормоны у больных основной группы в предоперационном периоде до дачи йодистых препаратов и после подготовки больных к операции раствором Люголя.

У всех больных удаленные во время операции ткани щитовидной железы отправлялись на гистологическое исследование. Эти исследования проводились в Республиканском патологоанатомическом бюро Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин — эозином по общепринятой методике для проведения обзорного исследования препарата. Полученные таким образом препараты изучали при различных увеличениях микроскопа. В контрольной группе гистологическому исследованию подвергнуто 63 больных, в основной группе гистологические исследования проведены у всех 113 оперированных больных.

В плане предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом в зависимости от тяжести тиреотоксикоза нами была разработана схема приема йодистых препаратов. В качестве йодсодержащего препарата был использован 5% раствор Люголя, который давался больным по следующей схеме: 3 дня перед операцией больному per os назначали раствор Люголя.

1 день-3 раза в день; 3 капли-утром, 4 капли-в обед, 5 капель-вечером;

2 день-3 раза в день; 6 капель-утром, 7 капель-в обед, 8 капель-вечером;

3 день-утром перед операцией 9 капель 1% раствора Люголя.

Такую схему предоперационной подготовки йодистыми препаратами мы использовали для больных с тиреотоксикозом средней и легкой степени тяжести. У больных с тяжелой степенью тиреотоксикоза йодотерапию продлевали до 5 дней в комплексе с тиреостатиками и В-адреноблокаторами.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики по Стьюденту с помощью пакета прикладных программ на персональном компьютере с определением ошибок репрезентативности (±ш) для средних и относительных величин и уровня достоверности Р. Уровень достоверности определяется при сравнении показателей до и после операции. Статистически достоверные различия принимались при Р<0,05.

Большинство больных как основной, так и контрольной групп проходили лечение в эндокринологическом отделении Национального Госпиталя Министерства здравоохранения КР, особенно больные с тяжелой формой тиреотоксикоза и больные со средней тяжестью тиреотоксикоза, получая там лечение в основном тиреостатиками (мерказолил, пропилтиоурацил) и В-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан), после чего больные переводились или поступали в хирургическое отделение клиники имени И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя, где им проводилась предоперационная подготовка в течение 3-5 дней 5% раствором Люголя.

Результаты собственных исследований.

При ультразвуковом исследовании определялись в миллиметрах ширина, длина, толщина и объём обеих долей щитовидной железы и перешеек.

Объём щитовидной железы рассчитывался по формуле: х Б х Ь) справа + хБхЬ) слева] х 0,479, где Б, Ь - соответственно ширина, толщина и длина щитовидной железы; 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность (Р. Гутенкуст, 1991). Так в основной группе до дачи йодистых препаратов размеры обеих долей щитовидной железы в миллиметрах составляли: ширина-38,9±1,9; длина-49,3±3,1, толщина-27,4±1,8; объём-50,38±1,9; перешеек-3,9±0,4. После дачи раствора Люголя размеры составили соответственно: 34,0±1,3; 42,8±2,2; 22,3±1,4; 30,38±1,5; 3,5±0,2; Все эти показатели приведены в таблице 3.

Таблица 3

УЗИ при ДТЗ до и после дачи йодистых препаратов (размер в мм.)

Параметры щитовидной железы Контрольная группа п-70 Основная группа п-113 Изменение размеров и объёма ЩЖ при ДТЗ после дачи йода

До Последами йодистых препаратов

ширина 38,8±1,3 38,9*±1,9 34,0**±1,3 4,9±2,4

длина 49,9±2,2 49,3±3,1 42,8±2,2 6,5±2,5

толщина 27,6±1,1 27,4*4:1,8 22,3**±1,4 5,1±2,2

Объём в см 3 50,23±1,4 50,3 8±1,9 30,38**±1,5 19,1±3,1

перешеек 3,7±0,1 3,9±0,4 3,5±0,2 0,3±0,1

Примечание: 1) * Р < 0,001 2) **Р<0,01

Имелась тенденция к уменьшению размеров щитовидной железы, особенно его объёма на 19,1 ±3,1 мм. Таким образом, после дачи йодистых препаратов у больных основной группы с диффузно-токсическим зобом при ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение размеров щитовидной железы во всех параметрах.

Для интерпретации действия йодистых препаратов на щитовидную железу нами применялась методика ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов щитовидной железы до и после дачи йодистых препаратов. В основной группе УЗДГ проводилось в момент поступления больного в хирургическое отделение и после дачи йодистых препаратов перед операцией с измерением максимальной и минимальной скорости кровотока в правой и левой долях щитовидной железы. Данные исследования приведены в таблице 4.

Таблица 4

УЗДГ при ДТЗ до и после дачи йодистых препаратов

Скорость кровотока (см/сек) Норма Контрольная группа п-16 Больные с ДТЗ п-23 Изменение скорости кровотока

До дачи йода После йода

По артерии правой доли ЩЖ V тах 33,7±2,4 10б±1,2 106,4±1,2 101,2±1,1 5,2±0,5

V шт 10,9±2,8 35±1,4 35,8±1,4 32,4±0,2 3,4±1,1

По артерии левой долиЩЖ V тах 20,8±3,1 78±1,3 78,3*±1,3 72,1**±0,9 6,2±0,5

V шт 7,9± 3,4 27±1,4 27,9±1,4 25,8±0,5 2,1±1,1

Примечание: 1) * Р < 0,001 2) **Р<0,01

Как мы видим из таблицы 4 в контрольной группе после обычной предоперационной подготовки скорость кровотока по всем параметрам не менялась, а в основной группе после дачи йодистых препаратов максимальная скорость уменьшилась на 6,2±0,5 см/сек, а минимальная на 2,1±1,1 см/сек. Также при УЗДГ исследовании после дачи йода отмечается уменьшение скорости кровотока не только по собственным артериям левой и правой долей щитовидной железы, но и по сосудам паренхимы ткани щитовидной железы, что приводит к уплотнению ткани щитовидной железы, что, несомненно, ведет к уменьшению кровопотери во время оперативного вмешательства.

Таким образом, ультразвуковое исследование щитовидной железы в сравнительном аспекте показывает уменьшение объёма щитовидной железы после дачи йодистых препаратов, увеличивается её плотность, уменьшается васкуляризация щитовидной железы, что достоверно выявляется при ультразвуковом допплерографическом исследовании, при котором после дачи йодистых препаратов отмечается уменьшение скорости кровотока не только по собственным артериям левой и правой долей щитовидной железы, но и по сосудам паренхимы щитовидной железы. Все эти изменения при УЗИ и УЗДГ подтверждаются на операционном столе во время операции. Щитовидная железа на операции более плотная, уменьшается её гиперплазия и ранимость, отмечается уменьшение васкуляризации щитовидной железы, что проявляется уменьшением кровопотери по сравнению с больными контрольной группы, значит уменьшается риск кровотечения во время операции у этих больных, а также уменьшается риск возникновения тиреотоксического криза после операции.

Для сравнения результатов гормонального статуса щитовидной железы в крови были исследованы гормоны у больных основной группы в предоперационном периоде до дачи йодистых препаратов и после подготовки больных к операции раствором Люголя. Изучение гормональной функции щитовидной железы у больных с диффузно-токсическим зобом

показало, что до предоперационной подготовки уровень ТЗ был достоверно (р<0,05) повышенным и составил 2,60±0,03 нмоль/л при норме 1,17-2,18 нмоль/л. После дачи йодистых препаратов определялась достоверная (р<0,05) тенденция к снижению данного показателя до 1,67±0,3 нмоль/л. Уровень содержания Т4 до дачи йодистых препаратов был 140,3±10,2 нмоль/л, что практически соответствовало верхней границе нормы (61-141нмоль/л). После дачи йодистых препаратов наметилось снижение его показателей до 128,6±7,1. Изучение базального уровня ТТГ до предоперационной подготовки показало его содержание 2,14±0,2 мЕ/л, что было в пределах нормы 0,6-3,8 мЕ/л. После дачи йодистых препаратов этот показатель был достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с нормой и составил 1,69±0,3. (таблица 5)

Таблица 5

Показатели уровня гормонов у больных ДТЗ до и после дачи йодистых

препаратов.

Показатели Норма До дачи йодистых препаратов М±ш После дачи йодистых препаратов т±т

Т3 нмоль/л 1,17-2,18 2,60±0,3 1,67±0,3*

Т4 нмоль/л 61-141 140,3±10,2 128,6±7,1*

ТТГ мЕ/л 0,6-3,8 2,14±0,2 1,69±0,3*

Примечание: * - значение р<0,05 по отношению к показателям после дачи йода.

Исследование гормональной функции щитовидной железы показало, что уровень ТЗ до предоперационной подготовки значительно превышал контрольные показатели, после предоперационной подготовки с включением йодистых препаратов наметилась тенденция к его снижению. Содержание Т4 до предоперационной подготовки было незначительно повышенным по сравнению с нормой, после дачи препаратов йода наблюдалась достоверная

тенденция к снижению. Уровень ТТГ достоверно снижается и до предоперационной подготовки и после дачи йодистых препаратов. Таким образом, изучение гормональной функции щитовидной железы, т.е. её функционального состояния, также подтверждает целесообразность включения йодистых препаратов в предоперационную подготовку больных диффузно-токсическим зобом.

При гистологическом исследовании основной группы у 76 пациентов

Таблица 6

Распределение пациентов в зависимости от морфологической формы

Морфологическая форма Абс. число %

1. Диффузно-токсический зоб 76 67,3

2. Коллоидный зоб 21 18,6

3. Коллоидный зоб с аутоиммунным компонентом 11 9,7

4. Смешанный зоб 5 4,4

Всего: 113 100%

обнаружен диффузно-токсический зоб, что составляет 67,3%, у 32 больных при гистологическом исследовании обнаружен коллоидный зоб, причём у 11 обнаружен коллоидный зоб с аутоиммунным компонентом, что составляет 28,3% и у 5 больных обнаружен смешанный зоб, что составило 4,4% (таблица 6). При гистологическом исследовании щитовидной железы в основной группе, т.е. после дачи йодистых препаратов, капсула была представлена плотной волокнистой соединительной тканью с оксифильноокрашенными коллагенными волокнами, между которыми располагались кровеносные сосуды и клетки. Отмечалось сужение кровеносных сосудов и уплотнение тканц, щитовидной железы сравнительно с гистологическими исследованиями у больных без дачи йодистых препаратов. В сравнительном аспекте результаты гистологических исследований дают нам возможность

подтвердить положительные действия препаратов йода, так как после поглощения йода тироцитами они изменяют свою форму и увеличиваются в размере, плотнее располагаются между собой и прижимают интрафолликулярные сосуды. Это приводит к ухудшению кровоснабжения, уменьшению гормональной активности щитовидной железы и её уплотнению. Таким образом, гистологическое исследование ткани щитовидной железы после операции также подтверждает прложительное действие йодистых препаратов на ткань щитовидной железы, которое заключается в уплотнении ткани щитовидной железы, сужении сосудов, т.е. подтверждает целесообразность включения йодистых препаратов в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом.

Таким образом, предоперационная подготовка при хирургическом лечении, диффузно-токсического зоба приобретает очень важное значение. Опасно оперировать недостаточно подготовленных больных диффузно-токсическим зобом. Правильно и систематизировано проведенная подготовка больного к операции резко уменьшает послеоперационные и операционные осложнения, а также оперативную летальность. Особое значение приобретает комплексная предоперационная подготовка тиреостатиками, В-адреноблокаторами с обязательным включением йодистых препаратов. Целью такой предоперационной подготовки больных диффузно-токсическим зобом является купирование клинических проявлений тиреотоксикоза, нормализация лабораторных показателей уровня тиреоидных гормонов в крови, а также достижения иммунологической ремиссии заболевании. При помощи сравнительной методики различными исследованиями, а именно ультразвуковое исследование (УЗИ), ультразвуковое доплерографическое исследование (УЗДГ), исследование гормонов щитовидной железы, морфологические исследования, мы постарались показать роль йодистых препаратов в предоперационной подготовке больных диффузно-токсическим зобом в сочетании с тиреостатиками, а также в комплексе с другими лекарственными препаратами.

выводы

1. Большое значение в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом приобретает включение йодистых препаратов, а именно 5% раствора Люголя, по выработанной нами схеме, в комплексе с тиреостатиками и другими лекарственными препаратами.

2. Сравнительное изучение ультразвукового исследования (УЗИ) больных с диффузно-токсическим зобом до дачи йодистых препаратов и после дачи показало уменьшение размеров щитовидной железы, особенно его объёма, а» при ультразвуковом доплерографическом исследовании (УЗДГ) также в сравнительном аспекте выявляется уменьшение минимальной и максимальной скорости кровотока после дачи йодистых препаратов, что влияет на уменьшение васкуляризации щитовидной железы и ведёт к уплотнению ткани щитовидной железы.

3. Изучение гормональной функции щитовидной железы в сравнительном аспекте показало достоверное снижение тиреоидных гормонов в крови при предоперационной подготовке с включением препаратов йода.

4. Включение 5% раствора Люголя в предоперационную подготовку больных диффузно-токсическим зобом изменяет морфологическую структуру щитовидной железы за счёт сужения сосудов и формирования плотной волокнистой соединительной ткани щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включать в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом препараты йода, а иммено, 5%-го раствор Люголя в течение 3-5 дней в зависимости от степени тяжести зоба.

2. Для определения эффективности действия препаратов йода в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом целесообразно проводить ультразвуковое и ультразвуковое доплерографическое исследования щитовидной железы.

3. При подготовке больных с диффузно-токсическим зобом к операции имеет значение изучение гормональной функции щитовидной железы.

4. Включение йодистых препаратов в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим зобом уменьшает васкуляризацию щитовидной железы за счёт сужения кровеносных сосудов, ведет к уплотнению ткани щитовидной железы, что уменьшает риск оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ошиков О.Ш. Некоторые аспекты йододефицитных заболеваний. /' Н.И. Ахунбаева, О.Ш. Ошиков// Журнал. Вестник Кыргызско-Российский Славянский Университет, 2008, т.8, №5,107-109 стр.

2. Ошиков О.Ш. Действие йодистых препаратов на ультразвуковую картину щитовидной железы при диффузно-токсическом зобе. /О.Ш. Ошиков.// Ежегодный сборник научных статей. «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» Выпуск 9.2009 г., 122-124 стр.

3. Ошиков О.Ш. Действие йодистых препаратов на ультразвуковую доплерографическую картину щитовидной железы при диффузно-токсическом зобе. /О.Ш. Ошиков// Ежегодный сборник научных статей. «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана» Выпуск 10,2010 г., 107-109 стр.

Соискатель

Ошиков О.Ш.

Формат 60x84/16. Объем 1,25 п.л.

Тираж 100 экз. Отпечатано в ОсОО ПКФ "TAC", г.Бишкек, ул.Осмонкула, 164

Оглавление диссертации Ошиков, Ошик Шамбиевич :: 2011 :: Бишкек

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.28?

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2 Методы исследования больных.

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

З.Г Особенности предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом.

3.2 Гормональная^ характеристика больных с диффузно-токсическим зобом^ в зависимости от метода предоперационной подготовки.

3.3 Особенности ультразвукового исследования и ультразвукового доплерографического исследования при применение йодистых препаратов у больных с диффузно-токсическим зобом.

3.4 Морфологическая характеристика при диффузно-токсическом зобе.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ошиков, Ошик Шамбиевич, автореферат

Эндемический зоб одно из самых массовых заболеваний, распространённых преимущественно среди населения горных районов; в том числе и Кыргызстана, биосфера которых бедна йодом. По данным ВОЗ при ООН, эндемическим зобом в мире страдают около 300 млн. человек, то есть около 7% населения земного шара. Существуют обширные эндемические районы в гористых местностях всех континентов земли. Кыргызстан—один из наиболее известных в мире йододефицитных регионов, так как республика, значительно отдалена от морей и океанов, а 90% всей территории занимают горы. Йодная недостаточность является- стабильным фактором и характеризуется низким природным содержанием йода, в почве, в воде и соответственно в пищевых продуктах (И.К. Ахунбаев; 1948, Н.И. Ахунбаева 1987, 2003, 2005, 2008; Ш.М. Чынгышпаев, 2001, Р.Б. Султаналиева 2002, 2006).

По данным академика И.К. Ахунбаева, который впервые начал планомерное* и всестороннее изучение эндемического зоба в, Кыргызстане в

40 годах 20 века, в среднем, по республике распространенность зоба в 40-50 годах составляла 36,5%, а в Ошской и Джалал-Абадской областях этот процент достигал до 50% (И.К. Ахунбаев, 1957, г. Фрунзе). Принятая по инициативе академика И.К. Ахунбаева Государственная программа ликвидации эндемического зоба способствовала снижению заболеваемости к

1970 годам до 5%. Однако, в настоящее время имеется тенденция к резкому увеличению эндемического зоба в республике. Токсический зоб занимает значительное место в структуре заболеваемости населения и по частоте среди эндокринных заболеваний уступает только сахарному диабету (А.П.

Калинин, B.C. Лукьянчиков, Ноуен Кхань Вьёт, 2000). У 25% больных степень эндемического зоба высокая - 3 и 4 степени увеличения щитовидной железы. Случаи узлового и смешанного зоба составляют 21% от общего 4 числа больных эндемическим зобом, то есть около 120-170 тыс. человек, нуждающихся в хирургическом лечении (Щ.М. Чынгышпаев, 2001, А.П. Калинин; H.A. Майстренко, П.С. Ветшева, 2004). В настоящее: время не подлежит сомнению; что между недостатком йода в биосфере и возникновением эндемического зоба существует самая* близкая зависимость. Известно, когда больные оперировались в дойодовом периоде, то есть без специальной подготовки; возникали многочисленные операционные и послеоперационные осложнения; Этим объяснялась высокая смертность, достигающая тогда до 50% (С. Зографски, 1977). В период комбинированной тиреостатическо-йодной предоперационной подготовки с 1950г. до сегодняшнего дня уменьшились ранние послеоперационные осложнения. Неблагоприятные7 побочные воздействия тиреостатиков, как увеличение объёма, кровоточивость и ранимость, щитовидной? железы, компенсируют непосредственным предоперационным; включением йодотерапии. С помощью йодотерапии стремятся достичь инволюции щитовидной железы. Назначение йода в больших дозах не только угнетает функцию щитовидной железы,. но и уменьшает гиперплазию, васкуляризацию * и ранимость, её, она становится:плотнее шменьше кровоточит во время;операции! (E.B. Ästwoocl, D.E. Solomon;. 1963г. цит. по Зографски). К сожалению; в последнее время? участились послеоперационные осложнения^ в связи с плохой подготовкой больных в предоперационном периоде с эндемическим зобом (А.П. Калинин, М.И. Неймарк, 1984). Предоперационная подготовка имеет основное и существенное: значение для успешного хирургического лечения больных диффузно-токсическим зобом: Опасно оперировать недостаточно подготовленных больных с тиреотоксикозом. Правильно и систематизировано проведенная подготовка больного к операции резко уменьшает послеоперационные осложнения.

Задачи исследования:

2. Оценить результаты инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование и ультразвуковое допплерографическое исследование) у больных с диффузно-токсическим зобом до и после применения йода.

Научная новизна

В результате ультразвукового допплерографического исследования после дачи йода отмечается уменьшение скорости кровотока по собственным артериям правой и левой долей щитовидной железы, а также по сосудам паренхимы щитовидной железы.

Определено состояния гормональной' функции щитовидной железы у больных с диффузно-токсическим зобом, при этом установлено, что уровень гормонов в основной, и контрольной группах достоверно указывает на снижения уровня гормонов после дачи йодистых препаратов, в предоперационной подготовке больных.

Практическая ценность работы:

Проведенное исследование позволило разработать схему предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом с учётом степени тяжести тиреотоксикоза.

Установлено, что назначение йодистых, препаратов угнетает гормональную функцию, щитовидной железы, уменьшает её гиперплазию, васкуляризацию и, ранимость, она становится плотнее и меньше кровоточит во время операции.

Для подтверждения действия йодистых препаратов' в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом имеют значения определении,гормонов щитовидной железы, ультразвуковое и ультразвуковое допплерографическое исследования и гистологические исследования удалённых препаратов щитовидной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение препаратов йода в предоперационную подготовку больных с; диффузно-токсическим зобом? уменьшает риск хирургического) вмешательства;

2. Использование неинвазивньт методов; исследования в зависимости от применения препаратов йода в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим^ зобом показывает положительное действие йода на уменьшение размеров и кровоснабжения ткани щитовидной железы.

3. Включение препаратов йода в предоперационную подготовку больных с диффузно-токсическим. зобом снижает явление тиреотоксикоза* что проявляется; снижением гормонов щитовидной железы и изменением морфологическойхтруктуры железы.

Личный вклад автора.

Автором проведен набор материала, анализ литературных источников; -выработана схема приема раствора Люголя больным с диффузно-токсическим зобом в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза; Проведен сравнительный; анализ обследования больных и операционного материала в зависимости от приёма препаратов йода; при предоперационной подготовке, проведена статистическая обработка полученных данных.

Реализация полученных результатов.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хирургической гастроэнтерологии и эндокринологии клиники им. акад. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя Министерство здравоохранения Кыргызской Республики.

Апробация работы.

Основные положения проведенных исследования доложены и обсуждены на 14 Международной» конференции молодых учёных и специалистов (Бишкек, 2009); Юбилейной научной конференции медфакультета КРСУ «молодых учёных» (Бишкек 2009). На конференции медфакультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в климатогеографических условиях Кыргызстана» (Бишкек 2009, 2010). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии имени акад. И.К. Ахунбаева, врачей клиники им. акад. И.К. Ахунбаева Национального Госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 92 страницах компьютерного набора на русском языке. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 202 источников: из них 139 авторов стран СНГ и 63 авторов дальнего зарубежья.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация предоперационной подготовки больных с диффузно-токсическим зобом"

выводы

1. Большое; значение в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом приобретает включение йодистых препаратов, а именно, 5% раствора Люголя, по выработанной нами схеме, в комплексе с тиреостатиками и другими лекарственными препаратами.

2. Сравнительное изучение ультразвукового исследования (УЗИ) больных с диффузно-токсическим зобом до дачи йодистых препаратов и после дачи показало уменьшение размеров щитовидной железы, особенно его объёма^ а при; ультразвуковом допплерографическом исследовании (УЗДГ) также в сравнительном аспекте выявляется уменьшение минимальной и максимальной скорости кровотока; после дачи* йодистых препаратов^ что явно влияет на уменьшение васкуляризации щитовидной железы и ведёт к уплотнению ткани щитовидной железы.

3. Изучение гормональной; функции щитовидной железы в сравнительном -аспекте показало достоверное снижение тиреоидных гормонов в крови при предоперационной подготовке с включениемшрепаратов йода:

4. Включение 5% раствора; Люголя. в предоперационную, подготовку больных диффузно-токсическим зобом изменяет морфологическую структуру щитовидной железы, а именно уменьшает васкуляризацию щитовидной железы за счёт сужения сосудов, ведёт к уплотнению ткани щитовидной железы, что уменьшает риск оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для определения эффективности действия препаратов йода в предоперационной подготовке больных с диффузно-токсическим зобом целесообразно проводить ультразвуковое и ультразвуковое допплерографическое исследования щитовидной железы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ошиков, Ошик Шамбиевич

1. Александров Ю.К. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. / Ю.К. Александров. // Ярослав: диабет. —1996.

2. Аметов А.С. Сердечно — сосудистая система при тиреотоксикозе / А.С. Аметов, М.Ю.Кониева, И.В.Лукьянова // Consilium medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2003. —Том 5, №11.-С. 660-663.

3. Андросов Н.С. Эндемический зоб Ошской области. / Н.С. Андросов. // Кандидатская диссертация. — Фрунзе. — 1956.

4. Андрусенко А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация. / А.Б. Андрусенко. // М. — Знание. 1998.

5. Астров М.С. Зоб и базедова болезнь в свете современной хирургии. / М.С. Астров. // Бюллетень УЗ. ИЗМ. 1935, выпуск 1-2.

6. Астров М.С. Показания к хирургическому лечению зоба. / М.С. Астров. // Бюллетень УЗ. ИЗМ. 1939. -№11.

7. Атабек А.А. Радиоактивный йод терапии тиреотоксикоза. / А.А. Атабек. //Кандидатская диссертация. 1959.аутоиммунитета. / М.Ю. Свинарев. // Автореф. дисс . канд. мед.

8. Ахунбаев И.К. Клиническая, характеристика зоба Чуйской долины. / И.К. Ахунбаев. // Сборник научных трудов КГМИ. 1949. Т 4.

9. Ахунбаев И.К. Об определении классификации зоба. / И.К. Ахунбаев. // Сборник научных трудов КГМИ. — 1951. В 7.

10. Ахунбаев4 И.К. Отчёт о деятельности комплексной научной экспедиции по изучению эндемического зоба. / И.К. Ахунбаев. // Сборник работ по эндемическому зобу в Киргизской ССР. г. Фрунзе, Киргосиздат., 1954 г.

11. Ахунбаев И.К. Проблемы эндемического зоба в Киргизии. / И.К.

12. Ахунбаев. // Актовая речь. Фрунзе. -1957.72

13. Ахунбаев И.К. Эндемический зоб в Киргизии и пути его ликвидации. / И.К. Ахунбаев. // Труды первый съезда хирургов. Фрунзе. -1969.

14. Ахунбаев И.К. Эндемический зоб среди детского и юношеского возраста. / И.К. Ахунбаев. //

15. Ахунбаев И.К. Эндемический зоб Чуйской долины Киргизской ССР. / И.К. Ахунбаев; // Докторская диссертация. 1948. - 537с.

16. Ахунбаева Н.И. Ещё и ещё раз о хирургии краевой патологии в Кыргызстане. /Н. И. Ахунбаева.// Сборник материалов «Развитие хирургии в Кыргызстане», Бишкек.-2003.

17. Ахунбаева Н.И. Некоторые аспекты йододефицитных заболеваний. /Н.И. Ахунбаева, О.Ш. Ошиков.// Журнал. Вестник КРСУ, 2008, т.8, №5.

18. Байзаков У.Б. Содержание йода в водных источниках, почвах и продуктах питания- в районах эндемического зоба Чуйской долины Киргизской ССР: / У.Б. Байзаков. // Кандидатская диссертация. -Фрунзе. 1965.

19. Балабокин М.И. Эндокринология. / М.И. Балабокин. // Медицина. -Москва. 2000. 2002.

20. Балаболкин М.И. Хирургическое лечение диффузно-токсического зоба и возможность прогнозирования; его результатов. / М.И. Балаболкин, П.С. Ветшев, Н.А. Петунин, Л.В. Трухин. //Проблемы эндокринологии. — 2000. —Т 46. -№4.

21. Балаховская М.И. Применение витамина В12 при лечении тиреотоксикозов. / М.И. Балаховская. // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии: 1958. - Т 4. - №6:

22. Бердашкевич И. В:, Корнеева И. ,Е., Фадеев В.В., Перминова<» G. Г. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщин // Проблемы репродукции. -2008. -С. 24-34.

23. Бетльман P.A. К методике предоперационной подготовки больных гипертиреоидной формой зобной болезни с нарушением сердечной деятельностью. / P.A. Бетльман. // Врачебное дело. — 1959. № 5.

24. Бобров A.A. Зоб, и его лечение. / A.A. Бобров. // Труды первого съезда российских хирургов: Медицина. 1900.

25. Браверманн Л.И. Болезни щитовидной« железы. / Л.И. Браверманн. // Медицина. Москва; - 2000:

26. Брейдо И1С. Хирургическое лечение-заболеваний щитовидной железы. / И.С. Брейдо. // СПБ Гиппократ. 1998.

27. Бронштейн М.Э. Морфологическая' диагностика, заболеваний щитовидной железы. / М.Э. Бронштейн. // Проблемы эндокринологии. -1999:- Т. 45, №5.- С. 34-38.

28. В.В. Рыбачков, В.Н.Серебряков, O.A. Маканов. // Материалы 12-го В.Н. Проворотов, Т.И. Грекова, А.В: Будневский. // Российский

29. ВалденаЕ.А. Заболевания-щитовидной железы. / Е.А. Валдена. // СПБ. — Питер.--2001.

30. Ванушко В. Э., Фадеев В.В., Фадеев В.В., Латкина Н. В., Кузнецов И. Р. И др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба/ Проблемы эндокринологии. -2006. -Т.52,№3. -С. 50-56.

31. Ванушко В.Э., Федак И.Р. Гипотиреоз-как исход хирургического лечения диффузного токсического зоба // Лечащий врач. -2005. -№8. -С. 34-38.

32. Ванушко В.Э. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба.

33. В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев, Н.В: Латкина, И;Р. Федак, H.G. Кузнецов,74

34. Г.А. Мельниченко, O.A. Курилова. // Проблемы эндокринологии.2006. -№ 3-С. 51-54

35. Велданова М.В. Особенности диспансерного наблюдения и дифференциально-диагностические критерии?заболеваний щитовидной железы. / М.В. Велданова. // Автореферат дисс. кандидат медицинских наук. М. - 1965.

36. Велданова М.В. Эффективность применения калия йодида при диффузно-нетоксическом зобе у детей в различных биогеохимических провинциях России. / М.В. Велданова. // Клиническая тиреоидология. — 2003. — Т 1. -№1.

37. Вельяминов H.A. Дальнейшие материалы к учению о зобе и базедовой» болезни. / H.A. Вельяминов. // СПБ. 1913.

38. Ветшев П. С., Мамаева С. К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия. -2006.-№2.-С. 63-68.

39. Ветшев П.С. Диагностика и хирургическое лечение диффузно-токсического зоба. / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, JI.B. Трухине. // Хирургия. -1999. -№12.

40. Ветшев П.С. О показаниях к хирургическому лечению диффузно-токсического зоба. / П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, H.A. Петунии, JI.B. Трухина. // Хирургия. 2000. - №8.

41. Винник Л.Ф. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения токсического зоба. / Л.Ф. Винник. // Автореферат дисс. кандидат медицинских наук. Ленинград. - 1969.

42. Гарагашьян A.A. Установление клинических форм заболеваний щитовидной'железы методом индикации радиоактивным йодом. / A.A. Гарагашьян. // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. — 1955. -№4.

43. Герасимов Г.А. Прогресс в устранении йододефицитных заболеваний в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ. / Г.А. Герасимов, А. Тиммер, Ван Дер ХААР/Ф. // Материалы 4-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М.- 2007.

44. Гиацинтова П.П. Сравнительная оценка распределения фракции общего йода в органах . и тканях здоровых людей, и больных эндемическим зобом Киргизии; / П.П. Гиацинтова. // Кандидатская диссертация. Фрунзе. - 1962.

45. Голдырева Т.П. Особенности, течения^ йододефицитного зоба в экологически неблагоприятной местности. / Т.П. Голдырева. // Автореферат дисс. кандидат медицинских наук. Самара. - 1998.

46. Гончаров Н.П. Методы определения гормонов. Современные аспекты хирургической эндокринологии. / Н.П. Гончаров. // Материалы 8-го (10-го) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. — Казань. М. - 1999.гормонотерапии. 1955: - Т 2. - №2.

47. Горчаков А.К. Опыт лечения больных с гипертиреоидной формой зобной болезни радиоактивным изотопом йода. / А.К. Горчаков, М.П. Черенько. //Врачебное дело. 1955. - №8.

48. Гусач П.Г. Состояние функций щитовидной железы у больных тиреотоксикозом; принимавших препарат йода и тиоурсатов. / П.Г. Гусач. // Тезисы докладов на научной, сессии 11-14 апреля, 1960г.

49. Гутенкуст Р. Эндемический зоб. / Р. Гутенкуст ЮНИСЕФ, 1991. - 32 с.

50. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезни эндокринной системы. / И.И: Дедов. // Москва. 1995.

51. Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. Руководство для врачей. / И.И. Дедов, М.И. Балабокин, Е.И. Марова и др. // Медицина. -Москва; 2000:

52. Дразнин 1I.M. Лечение тиреотоксикоза радиоактивным йодом. / Н.М. Дразнин, А.М. Чернова. // Проблемы; эндокринологии и гормонотерапии. 1958: - Т 4. - № 5.

53. Евсюкова А.В1 Подготовка больных тиреотоксикозом? к операции; метилтиоурацилом:./ A.B. Евсюкова. // Клиническая медицина. 1958:1. Т 36. № 12.

54. Егоров Б.Н. Новый метод лечения базедовой болезни внутривенным вливанием брома и йода. / Б.Н; Егоров. // Сборник научных работ 25 лечебно-санитарного управления Кремля. 1946.

55. Егоров Б.Н. Новый метод лечения базедовой болезни; внутривенным вливанием брома и йода. / Б.Н. Егоров.// Сборник научных работ 25-го лечебно-санитарного управления Кремля. 1946.

56. Жукова О .Т. Предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом, антитиреоиднымшпрепаратами; / О.Т. Жукова. // Советская медицина.- 1958.-№ 6.

57. Заривчатский М.Ф. Хирургия органов эндокринной системы: учебное пособие / М.Ф. Заривчатский, О.П. Богатырев, С.А. Блинов, С.А.

58. Денисов, А.П. Колеватов, Е.А. Сандакова, М.И. Давидов. // Ростов-на1. Дону. Феникс. - 2006.

59. Зографски С. Эндокринная хирургия. / С. Зографский. // М. — 1977, София.

60. Зыкова Т.А. Скрининг зоб у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования. / Т.А. Зыкова, A.A. Феофилова, O.A. Цыганова и др. // Проблемы эндокринологии. — 1996.- Т 42. №2.

61. Имшинецкий П.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечение заболеваний щитовидной железы. / П.В. Имшинецкий. // Диссертация канд. мед. наук. Киев. - 1991.

62. Казакова JI.H. Наш опыт применения радиоактивного йода в.лечении тиреотоксикоза. / JI.H. Казакова. // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1959. №2.

63. Казакова М.Г. Эффективность радиойодтерапии у больных токсическим зобом. / М.Г. Казакова, C.B. Нарышкина. // Материалы 4-го Всероссийского тиреоидологического1 конгресса. М. — 2007.

64. Калинин А.П. Предоперационная подготовка и обезболивание в хирургии токсического зоба. / А.П. Калинин, М.И. Неймарк. // Москва. — ВНИИМИ. — 1984.

65. Калинин А.П. Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция) / А.П. Калинин, B.C. Лукьянчиков, Неуен Кхань Вьёт. // Проблемы эндокринологии. — 2000. Т 46. - №4.

66. Калинин А.П. Хирургическая эндокринология. / А.П. Калинин, H.A. Майстренко, П.С. Ветшева. // СПБ. Питер. - 2004.

67. Камнева Т.Н. Клиническое значение применения цитологического метода в предоперационной и интраоперационной комплекснойэкспресс-диагностике заболеваний щитовидной железы. / Т.Н. Камнева. // Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 1993.

68. Кац Е.М. Влияние эндемического зоба на течение и исход беременности и родов. / Е.М. Кац. // Кандидатская диссертация. — Фрунзе. 1962.

69. Коган-Ясный В.М. Консервативное лечение и подготовка к операции больных базедовой болезнью йодом. / В.М. Коган-Ясный, Е.М. Соркин. // Клиническая медицина. 1929. - 7, 3.

70. Коккозов O.A. Эндемический зоб среди детей, живущих в городе Фрунзе и западной части Чуйской долины. / O.A. Коккозов. // Кандидатская диссертация. -Фрунзе. -1971.

71. Колли Е.А. Применение радиоактивного йода в ранней диагностике тиреотоксикозов. / Е.А. Колли, Н.Э. Штегеман. // Проблемы эндокринологии и гормонотерапии. 1957. - Т 32. - №6.

72. Колюжный И.Т. -Горная эндокринология: Достижения и перспективы развития / И.Т. Колюжный. // Бишкек. 1991.

73. Кононов B.C. Эндемический зоб Джалал-Абадской области Киргизской, ССР. / B.C. Кононов. // Кандидатская- диссертация. -Фрунзе. -1958.

74. Любская И.И. Отдаленные результаты радиойодтерапии больных тиреотоксикозом. / И.И. Любская. // Тезисы доклада на научной сессии. 11-14 апреля, 1960.

75. Маковей В:И1 Сравнительная оценка методов предоперационной подготовки и вариантов анестезии у больных токсическим зобом. / В.И.

76. Маковей, С.А. Осипов, П.И. Маковей // Анестезиология и реаниматология. 2002.- №3. -С. 24-27.

77. Мамедов З.М. Лечение тиреотоксикозов радиоактивным йодом в свете отдаленных результатов. / З.М. Мамедов,, М.М. Аликгимбетов. // Тезисы докладов на научной сессии 11-14 апреля1, 1960.

78. Мамедов З.М. Причины тиреотоксикоза радиоактивным йодом в свете отдаленных результатов. / З.М. Мамедов, М.М. Аликсимбеков. // Тезисы доклада на научной сессии 11-14 апреля, 1960.

79. Мартынов А.В: О противопоказаниях к оперативному лечению болезни Базедова. / А.В.Мартынов. // Клиническая (медицина.- 1932.-№10.-С. 13-16.

80. Мартынов'A.B. О хирургическом лечении базедовой болезни. / A.B. Мартынов: // Вестник хирургии. — 1926.= —С. 6-16.

81. Масумов С.А. Базедово пучеглазие. / С.А. Масумов. //Вестник хирургии и пограничных областей. -1932. —Т 25-26. К 7 б.

82. Масумов С.А. Современные состояния вопроса о патогенезе тиреотоксикозов. / С.А. Масумов. // За социалистическое здравоохранение Узбекистана: 1956. -№2.

83. Масумов С.А. Хирургические лечения* тиреотоксикоза по материалам клиники' за, пять лет. / С.А. Масумов. // За социалистическое здравоохранение Узбекистана: 1956. -№6.

84. Микуляк В.Г. Опыт предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом. / В.Г. Микуляк. // Врачебное дело. 1957. - № 4*.

85. Микуляк ВТ. Предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом внутривенными вливаниями новокаином. / В.Г. Микуляк. // Хирургия. 1956. - № 12.

86. Молодая Е.К. Выбор метода обезболивания» при операциях на базедовом зобе. / Е.К. Молодая. // Хирургия. — 1949. № 5.

87. Нарычев A.A. Роль резерпина в комплексной подготовке к операциибольных тиреотоксикозом. / A.A. Нарычев. // Хирургия. 1960. - № 5.80

88. Нгуен Кхань Вьет. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения токсического зоба: Автореф. Дисс. канд. мед. наук.- MI, 2000. -С. 60-65

89. Николаев О.В. Некоторые вопросы патологии и хирурги щитовидной железы. / О.В. Николаев. //Третий съезд хирургов.СССР! -1954.

90. Николаев О.В. О ближайших результатах хирургического лечения базедовой болезни. / О.В. Николаев. //Проблемы эндокринологии. -1957. -№3.

91. Николаев О.В. Об отдаленных результатах хирургического лечения больных с первично-тиреотоксическим. диффузным зобом. / О.В. Николаев, Ф.Н. Агафонова. // Проблемы эндокринологии. — 1937, 2,4.

92. Николаев О.В. Острый тиреотоксикоз. / О.В. Николаев. // Клиническая медицина. -1952. №6;.

93. Нурманбетов Д.Н. Кислородное снабжение организма у больных с тиреотоксической формой эндемического зоба до и после операции. / Д.Н. Нурманбетов. // Кандидатская диссертация. — Фрунзе. — 1975.

94. Николаев О.В'. Хирургия* и эндокринная система. / О.В. Николаев. // Медицина. 1952.

95. Николаев O.B. Хирургия эндокринной системы. / О.В. Николаев. // Москва. Медгиз. -1961.

96. Николаев.О.В. Эндемический зоб. / О.В. Николаев. // Москва. -1955.

97. Оппель В. А. Лечение базедовой болезни по личным наблюдениям. / В.А. Оппель. // Вестник хирургии.- 1928, С. 14-41.

98. Панченкова Л.А. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система / Л.А. Панченкова, Е.А. Трощина, Т.Е. Юркова. // Российские медицинские вести. 2000. - №1. -19 с.

99. Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы (по данным клинических и скрининговых исследований). / B.C. Паршин. // Автореферат дисс. доктор медицинских наук. Обнинск. - 1994.

100. Петрова Н.Д. Отдалённые результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом. / Н.Д. Петрова, В.Н. Хомякова, Г. А. Мельниченко. // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46, №6. - С. 1217.

101. Петровский Б.В. К хирургии тиреотоксического зоба. / Б.В. Петровский", B.C. Семенов: // Хирургия. 1957. - №12.

102. Петровский Б.В. Хирургическое лечение базедовой болезни. / Б.В. Петровский. // Вестник хирургии. 1959. Т 83.- № 10.

103. Петунина Н. А., Балаболкин М. И. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба.// Тер. архив -1997. -№10. -С. 12-17.

104. Петунина H.A. Клиника, диагностика и лечение1 аутоиммунного тиреоидита. / H.A. Петунина. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т 48. - №6.

105. Петунина H.A. Факторы, влияющие на прогнозирование консервативного лечения • диффузного токсического зоба. / H.A. Петунина, Н.В. Трухина; // Материалы 4-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М. 2007.

106. Петухов И.А. Диагностические применения радиоактивного йода 131 при хирургическом лечении базедовой болезни. / И.А. Петухов. // В книге: Применение радиоактивных изотопов в клинических и экспериментальных исследованиях. 1958.

107. Петухов И.А. О диагностике и лечении базедовой болезни. / И.А. Петухов. // Хирургия. 1957. - №7.

108. Петухов И.А. О значении предоперационной подготовки' при-базедовой болезни. / И.А. Петухов. // Сборник научных работ Витебского мединститута. 1959. - №10.

109. Потёмкин В.В. Эндокринология; / В.В. Потёмкин. // Москва.

110. Проворотов В.Н. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология. / В.Н. Проворотов, Т.И. Грекова, A.B. Будневский. // Российский медицинский журнал. 2002. - №5.

111. Рафибеков Д.С. Клиника и хирургическое лечение токсического зоба, протекающего с артериальной гипертензии. / Д.С. Рафибеков: // Автореф. дисс.канд. мед. наук. Бишкек.- 1984.

112. Рзаев М.Ю. Диагностика диффузно-токсического зоба. / М.Ю. Рзаев, Зульфикар- уль Хасан, Минан Абдул. // Хирургическая эндокринология, сборник научных статей. Бишкек. - 2002.

113. Семенов B.C. Материалы к клинике и хирургическому лечению тиреотоксического зоба. / B.C. Семёнов. // Дисс.докт. мед. наук. -1957.

114. Султаналиева Р.Б. Йододефицитные заболевания в Кыргызстане. / Р.Б. Султаналиева. // Бишкек. 2006.

115. Султаналиева Р.Б. Контроль и профилактика дефицита йода у жителей горного Кыргызстана. / Р.Б. Султаналиева, Мамутова, А.Н. Давыдова. // Центрально-Азиатский Медицинский-журнал. 2001. - Т 7. - №2.

116. Султаналиева Р.Б. О результатах мониторинга программы устранения йододефицитных заболеваний в Кыргызстане. / Р.Б. Султаналиева. // Материалы 4-го Всероссийского тиреоидологического конгресса. М - 2007.

117. Сызганов А.Н. Клиника и хирургические лечения эндемического зоба. / А.Н. Сызганов. // Здравоохранение Казахстана. 1942. - №2.тиреотоксического зоба. / B.C. Семенов. // Дисс. докт. мед. наук. -1957.

118. Трошина Е.А. Алгоритмы профилактики и лечения йододефицитных заболеваний. / Е.А. Трошина, Н.В. Мазурина, Н.М. Платонова, Ф.М. Абдулхабирова. //М'. 2005. - 48 с.

119. Турманбетов С. Д. Морфологическая характеристика щитовидных желёз тонкорунных овец- районов эндемического зоба Северной Киргизии. / С.Д. Турманбетов. // Дисс. канд. мед. наук -Фрунзе. -1960.

120. Тыныстанов Э.К. Тиреотоксический зоб и его хирургическое лечение. / Э.К. Тыныстанов. // Дисс. канд. мед. наук. — Фрунзе. -1963.

121. Фадеев В.В. Современные принципы диагностики* и лечения гипотиреоза / В В. Фадеев // Справочник поликлинического врача. -2005. -№3. -С. 40-43.

122. Фадеев В.В. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба. / В.В. Фадеев, И.И. Бузиашвили, H.A. Абрамова. // Проблемы эндокринологии: дух месячный научный практический журнал МЗ РФ, 2000-, Том 50 №6 С. 3-9.

123. Фединец A.B. Тиреотоксический криз в до- и послеоперационном периоде. / A.B. Фединец. // Новый хирургический архив. 1958. - №3.

124. Хавен И.Б. Клинические и радиойодиндикаторные данные при тиреотоксикозе в, их сравнительно-диагностической оценке. / И;Б. Хавен, H.A. Штегеман. // Без доклада на научной сессии 11-14 апреля, 1960.

125. Халилов С.Х. Хирургическое лечение зоба и тиреотоксикоза. / С.Х. Халилов. // Хирургия. 1958. - №12.

126. Чачибая В:А. Хирургическое лечение и. клиникоиммунологическая обоснования лечебной тактики, при заболеваниях щитовидной железы. / В.А. Чачибая. // Дисс. докт. мед. наук Санкт-Петербург. - 1992.

127. Чинчук И.К. Использование ультразвуковой допплерографии у пациента с синдромом» тиреотоксикоза. / И.К. Чинчук, В.Ф;-Русаков, A.A. Семенов,, O.A. Черников, И.В: Слепцов: // Материалы, 4-го1 Всероссийского тиреоидологического конгресса: — М — 2007. „

128. Чынгышпаев Ш. М: Узловые образования щитовидной-железы: причины развития, диагностика и хирургическое лечение. / Ш.М. Чынгышпаев.// Дисс.докт. мед. наук.- Бишкек,- 2001.

129. Шалаев Ф.Г. Содержание марганца, хрома и стронция в продуктах некоторых районов Северной Киргизии в связи с зобной эндемией. / Ф.Г. Шалаев. // Дисс. канд. мед. наук. Фрунзе. - 1963.

130. Шарлай J1.H. Применение радиоактивного йода как средства предоперационной подготовке больных тяжелой- формы тиреотоксикоза. / JI.H. Шарлай. // Врачебное дело: — 1958. №2.

131. Шерешевский H.A. О лечении базедовой болезни тиоуроциллом и его производными. / H.A. Шерешевский. // Клиническая'медицина. -1947.136: Шерешевский H.A. Тиреотоксикозы. / H.A. Шерешевский. //

132. Клиническая эндокринология. — 1957.85

133. Шулутко A.M. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия диагностики узловых образований щитовидной железы. / A.M. Шулутко, В.И. Семиков, Н.А. Иванова и др. // Хирургия. 2002. - №5.

134. Ярославцев С.А. Лечение радиоактивным йодом больных рецидивным токсическим зобом. / С.А. Ярославцев. // Клиническая медицина. 1968*. - №9.

135. ААСЕ. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of thyroid nodules. J. Endocrinal Pract., 1996, vol. 2, # 1.

136. Bennedback F. N. The value of ultraconography in the diagnosis and follow-up of subacute thyroiditis. / F. N. Bennedback, Hegedush. //. Thyroid, -1997, vol. 7.

137. Bennedback F.N. Diagnosis and treatment of the solitary thyroid nodule: Results of a European survey. / F.N. Bennedback. // Clin: Edocrinal, 1999, vol. 50:

138. Bergfelt D. Postoperative thyroid hormone therapy in nontoxic goiter. / Bergfelt D., Risholm Z. // Acta Chir. Scand., 1963, vol. 126.

139. Braverman L.E. Diseases of the Thyroid. / L.E. Braverman. // Humana Press, Totowa, New Jersey. — 1997.

140. Cooper D.S. The thyroid status of the Yanoma Indians of southern Venezuela. / D.S: Cooper, J.L. Cevallos, R. Houston. // 1992 update. J. Clin. Endocrinal Metab, 1993, vol. 77, # 3.

141. Grille G. Clinical analysis of 20000 operations on the thyroid gland with special reference to end results. / G. Crille // Proc. Unter. State Post graduate assembly N. A., 1929.

142. Crille G. Treatment of hyperthyreodism. / G. Crille // Ann. Surg., 1951, 134.

143. Dammar K. Iodine intake and the pattern of thyroid disorders. / K. Dammar, P Laurberg, F.M. Pedersen, A. Hreidersson at al. // J. Clin. Endocrinal Metab, 1998.

144. Decoursy. Лечение йодом послеоперационного тиреотоксикоза. / Decoursy. //Новый хирургический архив, 1927, Т 13, кн. 1-4.

145. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. / Delange F. // Postgrad. Med. J., 2001, vol. 77.

146. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update. / Delange F. // Eur. J. Nuct. Med. Mol. Imaging, 2002, # 29.

147. Delange F. Iodine nutrition and neonatal hypothyroidism. / Delange F. // Rev. med. Brux, 1994, vol. 15, № 6.

148. Dodd N.S. Iodine deficiency in adolescents from* Bombay slums. / N.S. Dodd, A.M. Samuel //Nate. Med. J. India, 1993, vol. 6, №3.

149. El-Sayed N. A., Mahfour A. A., Nofal L. et al Iodine deficiency disorders among school children in upper Egypt: an epidemidogic study // J. Trop. Pediatr. 1998 vol. 44 N 5 - p. 270-274.

150. Ericson D., Garib H., Zi H., Van — Heerden J. A. Treatment of patients with toxic multinodular goiter // Thyroid. 1998. - vol. 8. N 4. - p. 227282.

151. Ferrari P. Our experience in the surgical treatment of hyperthyroidism. / P. Ferrari // Minerva Chir., 1981, vol. 36, № 6.

152. Frickon D. Treatment of patients with toxic multinodular goiter. / D. Frickon, H. Gharib, H. Li and J.A. van Hurden // Thyroid, 1998, vol. 8, №4.

153. Gaitan E. Thyroid function in neonates from and nongaitours iodine sufficient areas. / E. Gaiton, R.C. Cooksey, E.F. Meidrech // J. Clin. Endocrinal, 1989, vol. 69; №2.

154. Galofre J. C., Davies T.F. Autoimmune thyroid disease in pregnancy: a review // Journal of Womens Health. -2009/ -Vol/18, №11. -P. 18471856.

155. Glinoer Di Feto -maternal repercussions of iodine deficiency during pregnancy. / D. Glinoer // Ann. Endocrinal (Paris), 2003, vol. 64, № 1.

156. Glinoer D. Pregnancy and iodine. / D. Glinoer // J. Thyroid, 2001, vol. 11,№5.

157. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. / D. Glinoer // Endocr. Rev., 1997, vol. 18.

158. Glinoer D. The thyroid in pregnancy: a European perspective. / D. Glinoer // In. thyroid today. Oppenheimer (ed.), 1995, vol. 18.

159. Gomez Arnaiz N. The efficacy of the radioiodine treatment of toxic thyroid adenoma and multinodular goiter. / Gomez - Arnaiz N., Maravall J., Gomez J.M. et al. // Rev. Clin. Esp., 1999, №10.

160. Helfand M. Clinical guideline, part 1, Screening for thyroid^disease. / M. Helfand, C.C. Redfern; H.C. Sox // Ann. Inter. Med., 1998, vol. 129:

161. Hoffman M.A. Total thyroidectomy for multinodular goiter (letter). / M.A. Hoffinan // Int. Sur. 1998, vol. 83, № 2.

162. Hostalek V. Thyroid and iodine. Proceedings of the MERCK European Thyroid Symposium. / V. Hostalek // Warsaw, Poland, 1996.

163. Hreidersson et al. J. Clin. Endocrinal Metab, 1998, p. 65-69.

164. Isidro San Juan M.L. Iodine deficiency disorder persistence after introduction of iodized salt in a previously endemic goiter area. / M.L. Isidro San Juan, A. Vidal Casariego, A. Argueso Armesto et al. // An. Med. Interna, 2004, vol. 21 (4).

165. Kahaly G. Thyroxin vs. iodine Thyroxin. Vergleich der TSH — suppressiven Wirkung. / G. Kahaly, V. Mihaljevic, J. Beyer, U. Krause // Schweiz Med. Wochenschr., 1989, vol. 119, № 2.

166. Karanfilski В. Resalts of iodine prophylaxis in Macedonia // IDD newsletter. 1992 -vol. 8.-p. 41.172: Kavische F. P. The development of national IDD control programs // IDD newsletter. 1992.-vol; 8; p. 38-40.

167. Kocher T. Morbus Basedow and Thymus. / T. Kocher // 43 kongr. ol. Deutsch. Gesellsch; f. Chir. April, 1914.

168. Laurberg P. Iodine intake and thyroid disorders in Denmark. / P. Laurberg, S. Anderen, A. I-Ireidarsson et al // Geneva, WHO, WHO/Euro/NUT, 1998.

169. Laurie A. Kane Исследование состояния щитовидной железы. / Laurie A. Kane, Hossein.Charib // В книге Болезни щитовидной?железы. Медицина; ^ М.-2000.-с. 38-52.

170. Lazarus. J.H. Prevalence; of iodine deficiency worldwide. / J.II. Lazarus, F. Delange // Laucet, 2004, Mar 13. . . .

171. Mayo Ch; ,Pre-iodine andKpostTibdine days;. A review of 372285 cases ofgoiter at Wast. Sourn. / Ch. Mayo and W. Mayo // Surg., 1935, 43.

172. Miccoli P. Comparison betweem minimally invasive videoassisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: ai prospective;randtomisedi study. / P. Miccoli, P. Berti, M. Raffaelli et al // Surgery, 2002, vol; 131, №2.

173. Moreno-Reyes R., Siietens C., Mathieu F. et al. Kashin-Beck osteoartropaty in rural Tibet in relation to selenium and iodine status (see comments) //N. Engl. J. Med.-1998.-vol. 339. N 16.-p. 1112-1120;

174. Mostbeck A.,. Gal van G., Bauer P. et al. The incidence of hyperthyroidism in Austria fromT987 tos1995 before; and after in increase in salt iodization iml990i// Eur. J; NucH Med; 19981 - voL 25; N 4. - p. 367374.

175. Naik K.S. Imaging the thyroid. / K.S. Naik, R.F. Buiy II Clin;Hadiol., 1998, vol. 53, № 9;

176. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin and jodid. Ergebnisse einer multizentrischen. / P. Pfannenstiel // Dtsch. Med. Wochenschr. 1988, vol. 113.

177. Pinchera A., Mariottis., Chiovatol. Thyroid autoimmunity: yesterday, today and tomorrow // 9 internat. Congr. of endocrinal. Nice, France (Abst) — 1992. PL — 9 — p 6.

178. Pinchera A., Rago T., Vitti P. Physiopathology of iodine deficiency // Ann. 1st. Super. Sanita. 1998, - vol. 34. N 3. - p. 301-305.

179. Plummer J. Iodine in the treatment of goiter. / J. Plummer // Med. Clin. North America, 1925.

180. Reinhardt W. Efficacy and safety of iodine in postpartum^period in an area of mild iodine deficiena. / W. Reinhardt, S. Kohl, D. Hollmann et al // Eur. J. Med. Res., 1998, vol. 3, №4.

181. Seiler C. A., Schafer M, Buchler M. W. Surgery of the goiter. // Ther. Umsch., 1999'vol. 56: N 7 p. 380-384.

182. Smeds S, Peter HJ, Gerber H, et al: Elects of thyroxin on cell proliferation in human multinodular goiter. // World. J. Surgery, 1987. vol. 36.-p. 701 -705.

183. Thilli C.H. Iodine deficiency other trace element and goiterogenic factors in the etiopatogenu of iodine deficiency disorders. / C.H. Thilli, J.B; Vanderpas, R. Bebe // idd; Biol. Trace - Elem-Res. 1992, vol. 32.

184. WHO// Global Database on Iodine Deficiency. Geneva, 2004:.

185. WHO, UNICEF, ICCIDD Assessment of the iodine Deficiency Disorders and monitoring their elimination II Geneva: WHO, WIIO/Euro/NUT/ 2001, P. 1-107.

186. WHO, UNICEF, ICCIDD Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization // Geneva: WIIO/Euro/NUT/ - 1994. - P. 1-55.