Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предоперационная подготовка и интраоперационный гемостаз при диффузном токсическим зобе

• На правах рукописи

РГ£ р®

Ж/С. 9?

Денисов Сергей Александрович

г

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.А. Черкасов).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор М.Ф. Заривчацкий.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Репин Доктор медицинских наук, профессор С.Н. Стяжкина

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (г. Москва).

Защита состоится "_"_199 г.

в_часов на заседании диссертационного совета

Д-084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан "_"_199 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Л.П. Котельникова

Рчя. Ш.Ш.6Я

Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи медикаментозного лечения больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), удельный вес лиц, требующих оперативного лечения, велик. Это связано как с недостаточной продолжительностью ремиссии после окончания тиреостатической терапии, так и с развитием обусловленных ею осложнений, затрудняющих достижение ремиссии или компенсации тиреотоксикоза (Калинин А.П. и соавт., 1991; Брейдо И.С., 1998 и др.). Проведение хирургического лечения при недостаточной компенсации нельзя признать оправданным (Калинин А.П. и соавт., 1987). Исходя из этого, очевидна необходимость дальнейшей разработки медикаментозного лечения ДТЗ и предоперационной подготовки больных, страдающих этим заболеванием (Брейдо И.С., 1998).

В связи с признанием аутоиммунного генеза ДТЗ для его лечения используются методы и средства, позволяющие нормализовать иммунологический статус, добиться компенсации тиреотоксикоза применением минимальных доз тиреостатиков.

Исключительную значимость приобрело применение плазмафе-реза (ПФ) в предоперационной подготовке больных ДТЗ при непереносимости тиреостатических средств или резистентности к ним (Неймарк И.И., 1986; Селиверстов О.В., 1993).

Основываясь на представлении тиреотоксикоза как "варианта" эндогенной интоксикации, в состав предоперационной подготовки больных ДТЗ стали включать гемосорбцию (ГС). После её проведения у больных ДТЗ улучшалось общее состояние, уменьшалась тахикардия. исчезал тремор рук, снижался уровень тиреоидных гормонов (Карякин A.M. и соавт., 1986,1989). ПФ, ГС являются инва-зивными методами коррекции гомеостаза, которые могут осложниться пирогенными, аллергическими и анафилактическими реакциями. гемолитическим, анафилактическим, нитратным и септическим шоком, эмболичми, тромбозами., переносом возбудителей инфекционных заболеваний. Поэтому, следует считать оправданным разумное сочетание ннвазивных и неинвазивных методов коррекции гомеостаза. последний из которых можеч быть этеральным. Существенный интерес представляет изучение энтерального пути коррекции гомеостаза и роли эфферентных методов, включая энте-росорбцию, в предоперационной подготовке больных ДТЗ.

Развитие ближайших и отдаленных осложнений после резекции щитовидной железы обусловлено не только качеством предоперационной подготовки, но и величиной кровопотери, адекватностью тирео-йдного остатка (Аристархов В.Г., 1997, 1998). Диффузные кровотечения из оставленной ткани щитовидной железы при ДТЗ, нередко труд-ноостанавливаемые, утяжеляют состояние больного, служат причиной образования гематом в ране, чреваты лигированием нервов или развитием их дегенеративных изменений в отдаленные сроки (Романчишен А.Ф., 1997; Заривчацкий М.Ф., 1998). Всё это делает необходимым быстрый и надёжный гемостаз, который может быть достигнут медикаментозными средствами для местного применения - гемостатической губкой, препаратом «Тахокомб» и другими.

Цель исследования. Улучшение результатов леченйя больных диффузным токсическим зобом путём разработки рациональной предоперационной подготовки'с включением энтеральной коррекции гомео-стаза, эфферентной терапии и усовершенствования некоторых этапов хирургического вмешательства. . Задачи исследования.

1. Определить значение и роль средств энтеральной коррекции гомео-стаза (полисорба и многокомпонентного полифункционального раствора на основе желатиноля и сорбита) в комплексной предоперационной подготовке больных диффузным токсическим зобом.

2. Изучить динамику основных симптомов диффузного токсического зоба под влиянием антитиреоидной и эфферентной терапии.

3. Разработать способ комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с включением медикаментозных средств, энтерального поддержания и коррекции гомеосппа. эфферентной терапии.

4. Провести сравнительное изучение гемостатического эффасга препаратов "Тахокомб", желатиновой губки с гентамицином и коллагено-вой губки.

5. Усовершенствовать методику янтраоперационного гемостаза из тиреоидного остатка у больных диффузным токсическим зобом.

6. Изучить в эксперименте закономерности и сроки рассасывания средств местного биологического гемостаза и реакцию окружающих препараты тканей при операциях на щитовидной железе.

Научная новизна. Впервые разработан метод комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом,

включающий тиреостатическую терапию, плазмаферез и энтераль-ную коррекцию гомеостаза полисорбом и многокомпонентным полифункциональным раствором на основе желатиноля и сорбита, что позволило снизить токсическое воздействие тиреоидных гормонов и тиреостатиков.

Предложенное сочетание средств энтеральной коррекции с анти-тиреоидной терапией и плазмаферезом обеспечивает быстрое купирование патологических, проявлений тиреотоксикоза при минимальных дозах тиреостатиков. Доказано иммуномодулирующее действие плазмафереза при диффузном токсическом зобе. Разработанная комплексная терапия позволила существенно сократить продолжительность предоперационного периода.

Впервые дана сравнительная лабораторная коагулологическая характеристика «Тахокомба», желатиновой губки с гентамицином и коллагеновой губки. Наибольшей способностью активировать систему гемостаза обладает «Тахокомб» и желатиновая губка с гентамицином. Значительно меньшим кровеостанавливающим действием обладает коллагеновая губка.

Экспериментально доказана и клинически подтверждена высокая эффективность препаратов для местного применения «Тахокомба» и желатиновой губки с гентамицином для остановки кровотечения из тиреоидного остатка.

Применение препаратов «Тахокомб» и желатиновой губки с гентамицином обеспечивает надёжный, малотравматичный гемостаз и сокращает длительность хирургического вмешательства при операции по поводу диффузного токсического зоба.

Основные положения, выносимые на защиту'.

1. Комплексная предоперационная подготовка больных диффузным токсическим зобом с включением энтсрального применения препарата «Полисорб», многокомпонентного полифункционапьного раствора на основе желатиноля и сорбита в сочетании с плазмаферезом и медикаментозной терапией позволяет в короткий срок поя-готовить больных к хирургическому вмешательству.

2. "Тахокомб" и желатиновая гемостатическая п-ока являются эффективными, безопасными и простыми в применении средствами иитраоперационного гемостаза, инертны к окружающим тканям, рассасываются з течение 2-3 недель.

Практическая значимость. Результаты проведённых исследований имеют непосредственное отношение к практической медицине.

Разработанный и внедрённый метод комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом с включением медикаментозной терапии, плазмафереза, средств энтеральной коррекции позволяет быстро купировать тиреотоксические проявления и сократить продолжительность фазы предоперационной подготовки.

"Тахокомб" и желатиновая гемостатическая губка являются эффективными препаратами для местного гемостаза при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Их применение способствует быстрой остановке диффузного кровотечения из оставляемых участков ткани щитовидной железы, что уменьшает продолжительность оперативного вмешательства и снижает риск интраоперационных повреждений жизненно важных образований шеи.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам эндокринологии (г. Пермь, 1997). I Республиканской научно-практической конференции по актуальным проблемам клинической токсикологии и методам клинической детоксикации организма (г. Уфа, 1997), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, 1998), Vil (IX) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (г. Липецк, 1998), II Всероссийской научно-практической конференции по актуальным вопросам эндокринологии (г. Пермь, 1999). Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (1997. 1998). Пермского городского общества эндокринологов (1997). научной проблемной комиссии "Хирургия органов груди, живота, неотложной хирургии, реаниматологии, травма, травматизм, ортопедические заболевания" Пермской государственной медицинской академии (1999).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургического и эндокринологического отделений клинической МСЧ № 1 г. Перми.

Ра5работанные методики используются в преподавании раздела "Заболевания щитовидной железы" на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета и на факультете усовершенствования и специализации врачей Пермской государственной медицинской академии.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объём работы составляет 150 страниц текста, 17 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель содержит 367 литературных источников, из них 197 отечественных и 170 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения задач исследования проведены клинические наблюдения за 116 больными ДТЗ, которые были разделены на 4 группы в зависимости от применённого комплекса предоперационной подготовки. Пациентам первой группы (I), составившей 37 больных, наряду с традиционным лечением для энтеральной коррекции назначали комплексный полифункциональный раствор на основе желатиноля и сорбита (РЖС). Вторая группа (II) представлена 27 больными, в состав комплексного лечения которых наряду с препаратами традиционной терапии включён энтеросорбент "Поли-сорб" (ЭСГТ). 24 больных третьей группы (III) принимали лечение, включающее традиционную терапию, пероральный приём энтеро-сорбента "Полисорба" и проведение терапевтических сеансов плаз-мафереза (ПФ). Больные группы сравнения (IV) - 28 человек - получали традиционную предоперационную подготовку, состоящую из тиреостатиков (мерказолил, не более 40 мг/сут), ß-адреноблокаторов (обзидан, не более 120 мг/сут), в случае высокой активности аутоиммунного процесса дополнительно применяли глюкокортикоиды (преднизолон. до 40 мг/сут). Все группы сравнимы по полу, возрасту. степени тяжести тиреотоксикоза и степени увеличения щитовидной железы (табл.1).

Степень тяжести тиреотоксикоза определяли по классификации, принятой Международным конгрессом эндокринологов по проблеме эндемического зоба (Москва. 196'.). Степень чвеличения щитовидной железы определяли по ¡классификации О. В. Николаева {¡955).

Течение заболевания и эффективность проводимой предоперационной подготовки оценивали по клиническим данным, результатам лабораторных исследований крови, ЭКГ. У больных всех групп исследование объёма кровопетери, возникшей во время хирургичс-

ского вмешательства и раннем послеоперационном периоде, проводили гравиметрическим методом. Для коагулологической характеристики применяли определение протромбинового времени по Квику (Quik, 1966), активированного парциального тромбопластинового времени (АГГГВ) по Каену (Caen, 1968), тромбинового времени по Биггсу, Макфарлайну (Biggs, Macfarlane, 1962), определение фибриногена по P.A. Рутберг (1961). Тиреоидные гормоны (тироксин-Т4, трийодтиро-нин-Тз). а также тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) исследовали в сыворотке крови иммуноферментным методом. Иммунологические исследования включали в себя определение содержания иммуноглобулинов A, G, М в периферической крови.

••< -Таблица 1.

Распределение больных по степени тяжести тиреотоксикоза и степени

увеличения щитовидной железы

1 Указатели Группы больных Всего

I II III IV

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Степени тяжести тиреотоксикоза

Легкая 6 16,22 4 14,81 4 16,67 5 17,86 19 16,38

Средняя 25 67.56 19 70,38 16 66,66 18 64.28 78 67,24

Тяжелая 6 16,22 4 14.81 4 16,67 5 17.86 19 16.38

Степени увеличения щитовидной железы

11 2 5.41 2 7,41 2 8,33 2 7,14 8 6.9

III 32 86.48 23 85.18 20 83.34 24 85.72 99 85.34

IV 3 8.11 2 7.41 2 8.33 2 7.14 9 7.76

Для экспериментальной оценки гемостаза произведены хирургические вмешательства на ЩЖ у 65 белых крыс-самцов массой от 190 до 220 г. В зависимости от применённых средств все животные распределены на 3 группы. В !-ой группе (20 операций) дня гемостаза применена ко.1 и'.агеновая 1лбка (КГ), во 2чти группе (20 операций): желатиновая губка с гентамицпноч (ЖГТ) и в 3-ей группе (20 операций) -препарат '"Гахокомб".

О .местных гемостатических свойствах судит по вымени полной ос тановки кровотечения и объёму кровопогери. Для определения сроков рассасывания гемостатических средств и изучения реакции окружающих их тканей производили микро- и макроскопические исследо-

вания ЩЖ в определённые сроки после операции от 1 до 15 суток. Полученные препараты фиксировали 10% раствором нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали по Ван Гизо-ну.

С целью изучения эффективности местных гсмостатических средств проведено 120 лабораторных исследований с использованием крови больных ДТЗ и практически здоровых лиц (40 исследований). Исследовали влияние экстрактов губок на протромбиновое время (ПВ), активированное парциальноетромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена (ФГ).

Препарат «Тахокомб» как наиболее эффективное гемостатиче-ское средство применён в клинике у 21 больного ДТЗ, среди которых было 19 женщин и 2 мужчин в возрасте от 16 до 68 лет. Группу сравнения составили 19 пациентов тех же возрастных групп, где ТБ не применялся.

Критериями оценки результатов служили:длительность операции, время остановки кровотечения, продолжительность послеоперационного периода, наличие осложнений.

Проводилось параллельное простое исследование с адаптивной рандомизацией. Статистическая обработка материала выполнена на ПВЭМ IBM PC AT с использованием программного пакета Excel vers. 8.0 for Windows'95 со встроенным аналитическим пакетом. Достоверность полученных данных оценивали по критериям Стью-дента.

Работа выполнена в патофизиологическом отделе (зав. - доцент А.П. Осипов) ЦНИЛ (зав. - профессор М.Ф. Болотова), морфологические исследования выполнены на базе патоморфологического отдела ЦНИЛ (зав. - доцент А.Б. Виноградов). Приготовленные препараты консультированы, доцентом Л.Ф. Дорофеевой.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Применение средств энтеральной коррекция и плазмафереза в составе комплексной предоперационной подютовки больных ДТЗ показали их хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов. Практически у всех больных было зарегистрировано уменьшение симптомов тиреотоксикоза, отмечена тенденция к нормализации гомеостаза.

Установлена зависимость динамики симптомов нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) от характера применённых средств." Включение в комплекс предоперационной подготовки РЖС, ЭСП, ПФ способствовало исчезновению или уменьшению выраженности этой группы симптомов. Если повышенная раздражительность при поступлении обнаружена у 100% больных основных групп, то перед операцией она составила в I группе - 24,32%, во II - 25,93%, в III -25,00%. Этот же признак в IV группе при поступлении обнаружен у 96,43% больных, а к концу предоперационной подготовки оставался положительным у 39,29%. Аналогичные закономерности обнаружены и при анализе других симптомов: плаксивости, потливости, красного дермографизма, чувства жара, снижения трудоспособности и ослабления памяти. Таким образом, регресс симптомов нарушения функций ЦНС был более заметным после проведения предоперационной подготовки у больных основных групп. !

При поступлении процент больных, имевших изменениягсоеторо-ны сердечно-сосудистой системы, был практически одинаковым во всех группах. До лечения на боли в области сердца жаловались в среднем 91,4%, а после предоперационной подготовки этот симптом сохранился в I группе у 24,32%, во II у 22,22%, в III у 20,83% больных. В IV группе данный симптом выявлен у 39,29% больных. Диффузное поражение и функциональная лабильность миокарда обнаружены в среднем у 58,48% больных всех групп. Перед операцией эти показатели снизились до 24,32% в 1 группе больных, 25,93% во II, 25,00% в III и до 39,29% в IV. Менее существенные различия между группами выявлены при сравнении других признаков нарушения функции сердечнососудистой системы: одышки, повышения пульсового давления, расширения границ сердца. После окончания предоперационной подготовки одышка отмечена у 10,81% больных в i ipyime, во II у 11,11%, в Ш у 8.33% и в IV у 17.86%. Повышение пульсового давления перед операцией зарегистрировано соответственно в 1 группе у 27.32%. во II -25,93%. в III у 25.00% больных, в IV - у 35.71%. Расширение границ сердца после окончания курса предоперационной подготовки сохранились в 1 группеу 27.03%больных, во Ну 25.93%., в Шу25.00% и в IV у 32,14%. "

Одним из наиболее частых признаков поражения пищеварительной системы при тиреотоксикозе является похудание, которое отмечено в среднем у 94-96% больных. После предоперационной подготовки этот

симптом сохранился у 16,22% больных I группы, 14,81% - Н-ой, 16,67% - Ш-ей и 35,71% в IV-ой. Включение в комплекс предоперационной подготовки РЖС, ЭСП, ПФ способствовало повышению массы тела больных. Исходно масса тела была снижена по сравнению с ростом в среднем у 86,21% больных всех групп, а после подготовки дефицит массы сохранился у 64.86% больных I группы, у 62,96% - 11-ой, 62,50% - Ш-ей, 78,57% - IV.

При тиреотоксикозе страдают многие функции печени (Мосин В.И., 1975; Селиверстов О.В., 1993 и др.), в том числе и белковосин-тетическая. Изучение концентрации общего белка показало относительную гипопротеинемию при поступлении у всех больных. После окончания предоперационной подготовки зарегистрирована тенденция к повышению концентрации белка, которая была наиболее заметной в I и II группах по сравнению с группой сравнения (Р<0,001). Лишь в Ш группе, где применён плазмаферез, отмечено незначительное повышение содержания белка, что можно объяснить его потерей при этой трансфузиологической операции. Уровень альбумина в результате предоперационной подготовки повышался в I-III группах, а в группе сравнения его прирост был значительно меньше (Р>0,001).

В исходном состоянии у больных всех групп отмечена гипофиб-риногенемия. После комплекса лечебных мероприятий уровень фибриногена значительно повысился (Р<0,001 во всех группах). ПВ, АПТВ, ТВ при поступлении свидетельствовал о пограничном состоянии между нормокоагуляцией и гипокоагуляцией. Предоперационная подготовка способствовала ускорению ПВ, АПТВ и ТВ. В I и II группах они достигли нормальных значений, а в III и IV группах находились на верхних границах нормы, свидетельствуя о сохранившейся склонности к гипокоагуляции.

Изучение содержания форменных элементров крови больных ДТЗ показало, что уровень эритроцитов и гемоглобина достоверно увеличились по сравнению с исходным, а лимфоцитов — уменьшилось (Р<0.05). В группе сравнения изменений либо не отмечено, либо они были незначительны (Р"Ч).05).

В процессе предоперационной подготовки уровень тирсоидных гормонов заметно снижался и достигал показателей, свидетельст-вмошихо наступлении эутиреоза. Уровень тиреотропина, наоборот, увеличивался, что подтверждало принцип "обратной связи'" (табл.

2). В наибольшей степени эта закономерность выражена при применении плазмафереза.

Таблица 2

Содержание Т3, Т4, ТТГ в периферической крови в процессе предоперационной подготовки

Показатель Группы больных

I II 111 IV

При поступлении

т> н моль/л 3,4±0,6 3,4±0,5 3,6±0,4 3,3±0,7

т4, нмоль/л 156.2±8,4 155,3±7,3 154,4±8,2 155,6±7,8

ТТГ, мкМе/мл 0,2±0,04 0,2±0,01 0,2±0,02 0,2±0,03

После предоперационной подготовки

Тз, нмоль/л 1,2±0,2 Рп1<0,001 1,2±0,3 Ри2<0,001 Р.<0,5 1,0±0,1 Рпз<0,001 Р,<0,001 Р2<0,001 1,3±0,2 Рпк<0,001 Р,<0,01 Р2<0,01 Р3 <0,001

Т4, нмоль/л 1 94,2±5,6 Р„1<0,001 89,1 ±5,1 Рп2<0,001 Р[<0,5 80,6±4,6 Рл<0,001 Р,<0,001 Р;<0.001 101,3±4,8 Р™<<0,001 Р,<0,001 ' Р2<0,001 Р;, <0,00 1

'[ ТТГ. мкМе/мл 2.4±0.06 Р„,<0,001 2,8±0,08 Р112<0,001 Р,<0.01 4.6^0.04 Рг,<0,001 Р;<0,001 Р:<(Ш! 2.0±0,04 Рп„<0.00! Р ,<0,001 Р,<0,001 Р, <0.001

Анализ показателей иммунограммы установил иммуномодули-руюшее действие ПФ. выражающееся в повышении уровня М с 136,4=5,8 до 154,3^6.2 МЕ/мл (Р<0,001). Эти сдвиги связаны с выведением ¡13 организма токсических продуктов и антигенных комплексов (Селиверстов О.В., ¡993). При использовании средств энтеральной коррекции этой закономерности не обнаружено.

Продолжительность предоперационного периода у больных I группы составила 22^3±1,2 дня, П - 21,6± 1,4, III - 18,1±1,2, а в lV-ой он существенно удлинился и составил 30,7±2,0 дня (Р>0,001).

О качестве предоперационной подготовки можно судить по числу зарегистрированных послеоперационных осложнений. Тирео-токсическая реакция средней степени тяжести развилась у I больной (2,70%) 1-ой группы, лёгкой степени - у I (2,70%) больной 1 группы и у 1 (3,70%) больной II группы. В III группе этих осложнений не наблюдатось. В IV группе отмечена тиреотоксическая реакция средней степени тяжести у 2 больных (7.14%) и лёгкой степени также у 2 (7,14%) больных.

Проведено изучение гемостатической активности коллагеновой губки, желатиновой губки с гентамицином и препарата «Тахокомб».

Результаты лабораторных исследований свидетельствуют о наличии исходной коагулопатии у больных ДТЗ. Увеличение фибриногена, ускорение ПВ, АПТВ и ТВ при добавлении к крови экстрактов гемостатических средств указывало на активизацию процессов свертывания крови как у больных ДТЗ, так и практически здоровых лиц. Более высокая гемосгатическая активность установлена у препарата «Тахокомб» в сравнении с желатиновой губкой с гентамицином и коллагеновой губкой. Активность желатиновой губки с гентамицином по этому параметру превосходила коллагеновую губку.

Гемостатические свойства КГ, ЖГГ и ТБ в ране, изучены в экспериментах на 65 белых крысах, которым выполнено 65 хирургических вмешательств ца!ЦЖ в виде её резекции. Для остановки кровотечения из тиреоидной ткани КГ. ЖГГ, и ТБ плотно прижимали к раневой поверхности. В качестве критериев эффективности использовали время остановки кровотечения и объём кровопотери. Время полной остановки кровотечения при использовании КГ равнялось !43,7±2,1 с, ЖГГ - I08.2Ü.8 с (Р<0.05) и ТБ - 64,3±1,6 с (Р<0.001). Объём кровопотери при использовании КГ составил 0,23-Ь0.04 мл. ЖГГ - 0.17^0.03 мл и ТБ - 0.1.4+0,02 мл. Различия между объёмом кровопотери при использовании КГ, ЖГГ и ТБ были существенными и статистически достоверными [Р<0.05).

Отмечены также хорошие пластические я адгезивные свойства ЖГГ и ТБ. КГ более -жесткая, хуже прилегает к раневой поверхности и требует дополнительной фиксации. ТБ прочно фиксировался к

культе ЩЖ самостоятельно после осушения раны без применения фиксирующих приёмов.

При анализе характера морфологических изменений в зоне резекции ЩЖ при использовании различных средств местного гемостаза не обнаружено существенных различий в скорости заживления ран. Во всех исследованиях к 7-м суткам после операции в ране формируется грануляционная ткань, однако в дальнейшей её трансформации выявляются отчётливые качественные различия. Так, созревание грануляционной ткани при применении КГ сопровождается заметной макро-фагальной и гигантоклеточной реакцией. Большое количество сидеро-фагов свидетельствует об имевших место в зоне резекции кровоизлияниях. При применении препарата «Тахокомб» макрофагальная реакция выражена значительно слабее, гигантские клетки и сидерофаги отсутствовали. Если учитывать, что в процессе заживления ран интенсивность воспалительной инфильтрации адекватна повреждению, то можно говорить о большей выраженности альтеративных изменений тканей при использовании КГ и ЖГГ, чем при применении ТБ. Это, вероятно, является следствием эффективности гемостаза, что при прочих равных условиях определяет и наиболее совершенное заживление в зоне оперативного вмешательства.

Препарат «Тахокомб», как наиболее эффективное гемостатическое средство применён в клинике у 21 больного с ДТЗ. Показанием к использованию ТБ являлась повышенная кровоточивость из тиреоидного остатка. Для достижения гемостатического эффекта тщательно осушали операционную рану и плотно прижимали к ней пластины "'Тахокомба\ У всех больных удалось достигнуть окончательного гемостаза в течение 3-4 минут.

В группе сравнения отмечалась выраженная кровоточивость, ин-траоперационная кровопотеря достигала 368±12.1 мл. в то время как в основной группе она составила 95±9.0 мл (Р<0.001). Компенсация кро-вопотери в основной группе не потребовалась ни в одном случае, а в группе сравнения она осуществлялась внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоиднык кровезаменителей в объёме, равном 250% ьеличнны кровспотерн.

Объём кровопогсри по дренажу ("дренажная кровь") составил 30.5=-3,4 мл б основной группе и 96,3±!2,1 мл в группе сравнения (Р<0,05). Длительность операции в основной группе была 2.03±0,25 час, а в группе сравнения она удлинялась до 2,54±0,34 час (Р0.05) в

связи с дополнительным проведением гемостатических мероприятий. Средний послеоперационный койко-день составил в основной группе 7,19±0,6 суток, в контрольной группе - 10,46±0,8 суток (Р<0,05). - " - !-.-.:.■

При анализе осложнений установлено, что в послеоперационном периоде у 10,53% больных фуппы сравнения диагностирована се-рома, у одной больной на третьей неделе после операции появилась осиплость голоса, у двух - послеоперационный рубец был фиксирован к трахее (15,79%), инфильтрат в области шеи обнаружен у 3 больных (15,79%), кровотечение в послеоперационном периоде возникло у 1 больного (5,26%>), лигатурные свищи образовались у 2 больных (10,53%). В основной группе: каких-либо осложнений, за исключением инфильтрата в области операционной раны у 1 больного (4,76%), не отмечено. ■ ;

Таким образом, использование местных гемостатических средств позволяет успешно справиться с диффузным кровотечением из тиреоидного остатка, уменьшить продолжительность операции, снизить объём' кровопотери и риск развития послеоперационных осложнений, уменьшить длительность, пребывания больных в стационаре, то есть существенно улучшить результаты хирургического лечения больных ДТЗ. Желатиновая губка с гентамицином по своей гемостатической активности уступает «Тахокомбу», но имеет неоспоримые экономические преимущества.

ВЫВОДЫ

1. Энтеральный путь поддержания и коррекции гомеостаза препаратом «Полисорб» и п о л и фу и к и и о н аг1 ь н ы м раствором на основе жслатиноля и „сорбита в составе комплексной предоперационной подготовки позволяет снизить токсические .воздействия повышенного содержания тиреоидных гормонов и тиреостатиков у больных диффузным токсическим ?.обом.

2. Сочетанное применение гсшмафереча и аншгнреоидных препаратов р.едёт к быстрому уменьшению клинических признаков тиреотоксикоза при сниженных дозах 1иресста;иков. сокращает длительность предоперационной по;и отоеки.

3. Плазмаферез существенно снижает уровень тиреоидных гормонов, оказывает иммуномодулирующее действие, однако вызывает кратковременное угнетение гемостатического потенциала крови.

4. По гемостатической активности желатиновая губка с гентамицином несколько уступает препарату «Тахокомб», но превосходит коллагено-вую губку.

5. Местное применение биологических гемостатических препаратов «Тахокомб» и желатиновой губки с гентамицином для остановки диффузного кровотечения из тиреоидного остатка при операциях на щитовидной железе у больных диффузным токсическим зобом обеспечивает надёжный и малотравматичный гемостаз, сокращая длительность хирургического вмешательства; снижает риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

6. Проведённые в эксперименте морфологические исследования показали, что средства для местного биологического гемостаза быстро рассасываются в зоне оперативного вмешательства, вызывая незначительную реакцию в окружающих их тканях. Процесс рубцевания наименее выражен при использовании препарата «Тахокомб», желатиновой губки с гентамицином и существенно усиливается вокруг коллаге-новой 1убки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сокращения сроков предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом целесообразно применение энтеросор-бента «Полисорб» (1-3% водная взвесь в дозе 50-150 мл 3 раза в сутки) и полифункционального раствора на основе желатиноля и сорбита (30 мл 3 раза в сутки первые три дня и 50 мл 5 раз в сутки в последующие) в сочетании стиреосчатнческими препаратами, р-адреноблокатарами и глкжокортикоидами при необходимости.

2. Использование средств дня энтерального поддержания и коррекции гемеостаза в 2-3% наблюдений может сопровождатся диснептически-?.5и расстройствами (юшмотсй. рвотой), для устранения которых необходимо уменьшить дозу или увеличить интервалы между приёмами растьороз.

3. Плазмаферез в составе комплексного лечения больных диффузным токсическим зобом должен проводиться по строгим показаниям с учетом исходных гематологических показателей и состояния системы ге-

мостаза. Оптимально проведите 2-3 сеансов плазмафереза, последний из которых не позднее 24 часов до. планируемого срока оперативного вмешательства.

4. При диффузном кровотечении из тиреоидного остатка во время хирургического вмешательства у болыгых, диффузным токсическим зобом целесообразно применять препарат "Тачокомб" прижимая его к кровоточащему участку на 2-3 минуты..Быстрая и пробная фиксация препарата,-позволяет добиться .устойчивого гемостаза даже на фоне тиреото.ксической коагулопатии.

5. Желатиновая гемостатическая губка с гентамицином также обладает выраженными гемостатическими свойствами, предупреждает развитие воспалительных осложнений в ране, быстро рассасывается и на-вызывает грубых рубцовых изменений в окружающих тканях. По гемостатической эффективности она несколько уступает препарату «Тахокомб». но значительно дешевле.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Трахеостомия у больных в эндемичном по зобу регионе//Научная сессия 1997 года Тезисы докладов. - Пермь, 1997. - С. 46 (соавт. За-ривчацкий М.Ф., Блинов С.А.).

2.Место тонкоигольной пункционной биопсии в предоперационной диагностике заболеваний щитовидной железы//Актуальные вопросы эндокринологии/Тезисы докладов Всеросийскрй. научно-практической конференции 28-30 октября. - Пермь, 1997. - С. 61-62 (соавт. Блинов С.А/, Шварц А.Н.).

З.Энтерачьная коррекция гомеостаза у больных с токсическим зобом в пред- и послеоперационном периодах/УАктуальные вопросы эндокринологии/Тезисы докладов Всеросийской научно-практической конференции 28-30 октября. - Пермь. 1997. - С. 72-73 (соавт. Заривчацкий М.Ф).

4.Применение полисорба в составе комплексной детоксикации организма при острой хирургической инфек1Ш1//Актуальные проблемы клинической токсикологии и методы деюкеккации организ-чш/Материалы конференции. - Уфа, 1997. - С. 150-! 53 (соавт. Заривчацкий М.Ф.. Антонов Д.В., Кунщиков Д.В.).

5.Предоперационная подготовка, кровопотеря и гемостаз у больных диффузным токсическим зобом при оперативном лече-

нии//Современные аспекты хирургической эндокринологии/Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии 16-18 сентября. - Липецк, 1998. -С.70-72 (соавт. Заривчацкий М.Ф.,Блинов С. А., Антонов Д.В.).

6.Структура, профилактика и лечение осложнений после оперативных вмешательств на щитовидной железе//Современные аспекты хирургической эндокринологии/Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии 16-18 сентября. - Ли-пецк,1998. -С.95-100 (соавт. Заривчацкий М.Ф.,Блинов С.А., Иванов

С.И.). ■ ■

7.Комплексная терапия у больных с сопутствующими эндотоксикоза-ми в хирургической практике//Современные аспекты хирургической эндокринологии/Материалы седьмого (девятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии 16-18 сентября. - Липецк, 1998. -С.100-101(соавт. Заривчацкий М.Ф., Антонов Д.В.).

8.Тонкоигольная аспирационная биопсия в комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы//Актуальные вопросы эндокринологии/Тезисы докладов 2-й Всеросийской научно-практической конференции 2-4 февраля. - Пермь, 1999. - С. 57-58 (соавт. Блинов С.А., Заривчацкий М.Ф., Шварц А.Н.).

9.Кровопотеря и гемостаз у больных диффузным токсическим зобом при оперативном лечении//Актуальные вопросы эндокринологии/Тезисы докладов 2-й Всеросийской научно-практической конференции 2-4 февраля. - Пермь, 1999. - С. 64-65.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 .Профилактика кровопотери у больных диффузным токсическим зобом. Удостоверение на рационапизаторское предложение №2006 от 17 октября 1997 г., выданное Пермской государственной медицинской академией.

2.Способ комплексной предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом. Удостоверение на рационализаторское предложение №2007 от !7 октября !997 г., выданное Пермской государе! венной медицинской академией.

3.Полнсорб как компонент предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом. Удостоверение на рационализаторское предложение №2008 от 17 октября 1997 г., выданное Пермской государственной медицинской академией.