Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения больных с токсическими формами зоба (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

КАГАНОВ ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТОКСИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЗОБА

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-хирургия

14.00.15- патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2004

Работа выполнена в государственном вбразовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Белоконев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галкин Рудольф Александрович кандидат медицинских наук Плохова Валентина Алексеевна

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский

государственный медицинский университет»

Защита состоится _2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет» (443099, г. Самара, пр-т К. Маркса, 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443099, г. Самара, ул.

Арцыбушевская, 171).

« / »

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Лечение больных с токсическими формами зоба - это задача терапевта, эндокринолога и хирурга. Хотя диагностика и методы лечения заболевания теоретически и практически разработаны и базируются на использовании медикаментозной терапии, терапии радиоактивным йодом и на хирургическом вмешательстве все же серьезные проблемы остаются (Аникандров Б.В., 1977; Галкин Р.А., 1988; Брейдо И.С., 1998; Дедов И.И. с соавт., 2001;Оловянникова И.Б., 2003; Калинин А.П. с соавт., 2004). Они связаны с продолжительностью проведения консервативного лечения, со способом достижения ремиссии заболевания, следствием которых является лекарственная непереносимость и гормональная зависимость с прогрессирующими изменениями во всех органах и системах больного. У данной категории больных выполнение операции на отягощенном сопутствующими заболеваниями фоне требует эффективной предоперационной подготовки (Романчишен А.Ф., 1994). Такая задача может быть решена путем применения дискретного плазмафереза (Царева И.М., Шевяк П.И., 2002; Вилков А.В. с соавт., 2002; Галкин Р.А., Шибанов В.А., 2004). Вместе с тем у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, с лекарственной непереносимостью и гормональной зависимостью метод нуждается в дальнейшей разработке. Развитие рентгеноваскулярной хирургии привело к тому, что появились первые сообщения о возможности подавления гормональной активности органа (Галкин Е.В. с соавт., 1995) путем окклюзии сосудов щитовидной железы (ЩЖ). Однако данный метод сложен в исполнении и требует всестороннего экспериментального морфологического обоснования.

У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) техника операции детально разработана (Разумовский В.И., 1903; Брейдо И.С., 1998; Андреева М.Б. с соавт., 2000), в то же время вопросы объема сохраняемых участков ткани железы в зависимости от ее исходной активности, а также особенности вмешательств при смешанном токсическом зобе (СТЗ) и односторонней токсической аденоме (ТА) требуют дальнейшего уточнения.

Проблема профилактики рецидива заболевания во многом определяется разрешающей способностью методов инструментальной диагностики, использование которых направлено на выявление в щитовидной железе узловых образований разных размеров (Амирова Н.М., 1996; Ветшев П.С. с соавт., 2001; Кононенко С.Н., 2001). Нерадикально выполненное вмешательство является причиной ложного рецидивного зоба (РЗ) у 92% больных (Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997). Из-за анатомических изменений в зоне расположения щитовидной железы повторные операции при этом сопровождаются высоким процентом интра- и послеоперационных осложнений (Зенкин В. С, 1998).

Решению некоторых из перечисленных выше вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЬКА

Цель работы - обосновать тактику лечения больных с токсическими формами зоба путем сокращения продолжительности и объема консервативного лечения на основе экспериментально и клинически подтвержденных способов предоперационной подготовки и усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Оценить в эксперименте влияние перевязки щитовидных артерий на морфофункциональное состояние щитовидной железы при ее гиперфункции.

2. Доказать недостатки длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.

3. Изучить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба.

4. Усовершенствовать технику операции у больных с токсическими формами зоба.

5. Оценить характер морфологических изменений в паренхиме резецированной щитовидной железы у больных с токсическими формами зоба.

Научная новизна

Впервые изучен характер морфофункциональных изменений в щитовидной железе животных при перевязке питающих ее артерий в условиях экспериментальной модели гипертиреоза.

На основе ретроспективного анализа установлены негативные последствия длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.

Доказана высокая эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба, течение которых осложнено лекарственной непереносимостью, гормональной зависимостью и сопутствующими заболеваниями.

Разработан способ интраоперационной ревизии противоположной доли при односторонней токсической аденоме щитовидной железы (рационализаторское предложение № 396 от 24 марта 2004) и способ дренирования раны при операциях на щитовидной железе (рационализаторское предложение № 394 от 24 марта 2004).

Предложена медицинская повязка на область послеоперационной раны шеи больных, оперированных на щитовидной железе (патент на полезную модель № 36975 от 10.04 2004).

Практическая значимость

Перевязка щитовидных артерий, моделирующая их эмболизацию при экспериментальной модели гипертиреоза железы у животных, вызывает морфофункциональные изменения, свидетельствующие о подавлении ее функциональной активности на фоне усиления реваскуляризации паренхимы щитовидной железы, что является одной из причин повышенной кровоточивости тканей при операциях по поводу рецидивного зоба.

Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба увеличивает частоту осложнений медикаментозной терапии, что затрудняет хирургическое лечение.

Применение дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом тяжелой степени и осложнениями медикаментозной терапии позволяет эффективно в короткие сроки подготовить больных к операции независимо от характера и тяжести сопутствующих заболеваний.

Методы инструментальной диагностики в сочетании с интраоперационной ревизией повышают выявляемость мелких узловых образований в паренхиме щитовидной железы.

Энуклеация узла является необоснованным объемом оперативного вмешательства при токсической аденоме щитовидной железы, при которой показана субтотальная субфасциальная резекция пораженной доли с перешейком и обязательная ревизия на поперечном разрезе контрлатеральной доли для исключения мелких узловых образований. При обнаружении последних объем резекции должен соответствовать субфасциальной резекции пораженной доли.

Выраженный полиморфизм морфологических изменений при токсических формах зоба затрудняет предварительный диагноз заболевания, что требует максимально радикального удаления ткани щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. При гиперфункции щитовидной железы перевязка (эмболизация) щитовидных артерий приводит к морфофункциональным изменениям, свидетельствующим о подавлении ее функции. Компенсация кровообращения ЩЖ происходит за счет развития коллатералей, окружающих железу анатомических образований, что может затруднить выполнение операций при ее резекции и удалении.

2. Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба приводит к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта и глаз, а также к развитию лекарственной непереносимости и осложнениям медикаментозной терапии, что обосновывает показания к выполнению более ранних оперативных вмешательств. Эффективным и безопасным способом предоперационной подготовки больных независимо от фоновых заболеваний является дискретный плазмаферез.

3. Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы является операцией выбора как при диффузных, так и при узловых формах токсического зоба. Радикально выполненная первичная операция при токсических формах зоба является единственным способом профилактики рецидивного токсического зоба (РТЗ).

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №7 Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а также в программу обучения на кафедрах хирургических болезней №2 и патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация

Результаты научных исследований доложены на XXXVI научно -практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1 (Ульяновск, 2001); на второй научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения профессора М.Г. Колпакова (Новосибирск, 2002); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2002); на Межрегиональной конференции молодых исследователей (Самара, 2002); на Самарском областном научно-практическом обществе хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (содержащего 194 источника, из них 116 - отечественных авторов ) и приложения. Текстовая часть изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 38 рисунков и фотографий.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперименты выполнены в зимний период 2000 года на 60 крысах-самцах массой 200-250 г. 10 животных составили контрольную группу, в которой изучили норму морфологии щитовидной железы (ЩЖ), а остальные 50 крыс вошли в опытную группу (табл. 1), где моделировали состояние гипертиреоза и изучали характер морфофункциональных изменений в ЩЖ после перевязки 2 и 4 питающих ее щитовидных артерий (ЩА).

Экспериментальную модель гипертиреоза создавали введением малых доз кофеина - препарата, изменяющего тонус центральной нервной системы. Для этого через уретральный катетер, заведенный в желудок, шприцом вводили 1 мл кофеиновой суспензии. Однократная доза препарата, которую вводили 6 раз в сутки с интервалом в один час в течение 15 дней, составляла 0,02 мг (Кузьмина В.Е., 1967).

Перевязку артерий ЩЖ у крыс с гипертиреозом осуществляли на следующий день после последнего введения кофеина, то есть на 16 сутки. Для этого животным под ингаляционным фторотановым наркозом выполняли вертикальный разрез кожи на шее в проекции трахеи от угла нижней челюсти до грудины. Острым и тупым путем разъединяли претиреоидные мышцы и,

подойдя к трахее, обнажали ЩЖ. При визуализации верхних и нижних ЩА и: выделяли и перевязывали нитью викрил 5.0-6.0. После гемостаза ран ушивали.

Эвтаназию животных в контрольные сроки проводили парами эфира, пост чего выделяли трахею вместе с ЩЖ. Морфологический материал фиксировал в 10% растворе формалина. После проводки в спиртах готовили срезы ЩЖ толщиной 10 мкм, которые окрашивали гематоксилином-эозином пикрофуксином по Ван-Гизон, и проводили микроскопическое исследованж морфологии ЩЖ.

Таблица 1

Общая структура эксперимента

Характер воздействия Количество' животных Сроки развития гипертиреоза в сутках Сроки после операции в сутках

Контроль 10 - -

Перевязка 2 нижних ЩА 6 7 7

Перевязка 4 ЩА 6 7 7

Стандарт гипертиреоза 4 7 -

Перевязка 2 нижних ЩА 6 15 15

Перевязка 4 ЩА 6 15 15

Стандарт гипертиреоза 4 15 -

Перевязка 2 нижних ЩА 7 30 30

Перевязка 4 ЩА 7 30 30

Стандарт гипертиреоза 4 30 -

Сравнительная оценка состояния стромально-сосудистого компонента в ткани ЩЖ в норме и при перевязке ЩА на фоне гипертиреоза на основе микроскопического исследования морфологии позволила сделать следующее заключение.

В условиях экспериментальной модели гипертиреоза морфологические показатели функционального состояния ЩЖ по сравнению с контролем (рис 1а,б) свидетельствовали о гиперфункции, нарастающей с увеличением продолжительности эксперимента до 30 суток после окончания введения кофеина.

На фоне экспериментальной модели гипертиреоза на 7 сутки после операции перевязка 2 ЩА при появившейся тенденции к повышению функции ЩЖ не приводила к изменению функционального состояния железы. Перевязка же 4 ЩА способствовала не только заметному ослаблению гиперфункции ЩЖ, но и одновременному склерозированию ее ткани. На 15 сутки при выраженном гипертиреозе перевязка 2 ЩА сопровождалась не тотальным, а локальным изменением функционального состояния ЩЖ в сторону нормы. Суммарные же эффекты перевязки 4 ЩА аналогичны предыдущим, но, помимо склероза, в ткани ЩЖ отмечены мелкие очаги некроза. Через 30 суток эксперимента по

перевязке 2 артерий 1ЦЖ отмечено некоторое снижение функции последней Но в силу проявившихся к этому сроку компенсаторных изменений в состоянии, как фолликулярной ткани железы, так и сосудистой системы изменения были выражены слабее, чем на 15-й день наблюдений Об этом свидетельствует плотность полнокровных капилляров ЩЖ. Перевязка 4 артерий ЩЖ сопровождалась снижением функции железы с развитием в ней процессов компенсации, что выражалось в развитии склероза (рис. 2а) в ткани щитовидной железы и повышении ее васкуляризации (рис 2б) Динамика изменений в паренхиме ЩЖ при гипертиреозе, перевязке 2 и 4 артерий показана на рис 3,4

Рис. 1. Стандарт нормы ЩЖ крысы а - фотликул ЩЖ кубический эпителий с центрально расположенным ядром и светлой цитоплазмой (увеличение X 400) (1), б - паренхима ЩЖ крысы (увеличение X 100) Окраска, гематоксилин-эозином

Рис 2. Микроскопическое состояние ЩЖ крысы с гипертиреозом через 30 суток после операции перевязки 4-х артерий а - крупные поля соединительной ткани в паренхиме ЩЖ (1), б - в ткани ЩЖ усиленное полнокровие капиллярной сети (1) Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение X 100

□ Перевязка 4 ЩА

□ Перевязка 2 ЩА ■ Гипертиреоз

-33,3% I % г-

контроль

-12,6%

-10.4%

-35% -30%

—I-1—

-25% -20%

-15%

—I—

-10%

7 суток

■ 15 суток

• 30 суток

-5% 0%

Рис. 3. Изменение диаметра фолликулов ЩЖ (в % от контроля) в условиях экспериментальной модели гипертиреоза и перевязке 2 и 4 ЩА

I Гипертиреоз □ Перевязка 2 ЩА □ Перевязка 4 ЩА

52,3% 38,1%

28,6%

19,0%|- 23'8/ •

14,2% г

57,1% 47,6%

23,8%

I

т контроль

7 суток

15 суток

30 суток

Рис. 4. Изменение плотности полнокровных капилляров ЩЖ (в % от контроля) в условиях экспериментальной модели гипертиреоза и перевязки 2 и 4 ЩА

Следовательно, способ перевязки сосудов или эндоваскулярной окклюзии ЩА для подавления функции щитовидной железы имеет морфологическое обоснование. Однако его клиническое использование при открытой перевязке как самостоятельного метода лечения вряд ли обосновано, а эндоваскулярная окклюзия возможна, хотя риск развития осложнений со стороны центральной нервной системы представляет значительную угрозу для больного.

Практическое значение проведенного эксперимента состоит в том, что он позволил объяснить, чем обусловлены трудности повторных операций на

щитовидной железе. За счет развития коллатералей происходит реваскуляризация щитовидной железы, что затрудняет выполнение операции в условиях повышенной кровоточивости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование основано на анализе лечения 108 больных с токсическими формами зоба (ТЗ), которые наиболее часто наблюдались у больных в возрасте от 31 до 60 лет, реже у лиц молодого и старческого возраста. Мужчин было 9 (8,4%), женщин - 99 (91,6%), соотношение составило 1:11 (табл. 2).

Из 108 больных у 52 (48,1%) был выявлен тиреотоксикоз тяжелой степени, который преимущественно протекал на фоне увеличения щитовидной железы III и IV степени, соответственно 53 (49,1%) и 30 (27,8%) (табл. 3).

Таблица 2

Распределение больных с токсическими формами зоба по характеру _ заболевания, полу и возрасту_

Характер пол Возраст Всего

заболевания 21-30 31-40 41-50 • 51-60 61-70 Абс %

Диффузный м 1 1 40 37

токсический зоб ж 3 12 10 8 5

Смешанный м 1 2 39 36,1

токсический зоб ж 2 8 12 10 4

Токсическая м 1 1 17 15,8

аденома ж 1 5 4 4 1

Рецидивный м 1 1 12 11,1

токсический зоб ж - 3 3 2 2

Итого Абс 6 31 34 25 12 108

% 5,6 28,7 31,5 23,1 11,1 100

Таблица 3

Распределение больных с токсическими формами зоба по степени _увеличения ЩЖ и степени тиреотоксикоза_

Степень увеличения зоба

2 степень 3 степень 4 степень

Характер к К я с: к- в

заболевания к в ч к к ч к к г; о

и и * !Й и 2 и К и 3 4> £ V и

с; и н г; и н Ч о н СЭ

дтз - 2 5 - 8 14 - 5 6 40

стз 1 3 5 3 7 9 4 4 3 39

ТА 1 3 2 3 3 2 1 2 - 17

РТЗ - 1 2 - 2 2 - 3 2 12

Итого Абс 2 9 14 6 20 27 5 14 11 108

% 1,9 8,3 12,9 5,7 18,5 25 4,6 12,9 10,2 100

Перед направлением на операцию больные длительное время наблюдались и получали консервативную терапию. До 1 года лечение проводилось у 32 (29,6%), от 1 года до 3 лет - у 35 (32,4%), более 3 лет - у 41 (38%) больного. Соотношение продолжительности консервативной терапии у больных с токсическими формами зоба и степенью тяжести тиреотоксикоза представлено на рис. 5.

Рис. 5. Сопоставление степени тяжести тиреотоксикоза и длительности консервативной терапии у больных с токсическими формами зоба

Состояние больных с токсическими формами зоба оценивали по жалобам, данным объективного обследования (масса больного, пульс, артериальное давление (А/Д)). Активность тиреотоксикоза определяли по уровню гормонов ЩЖ (тиреотропного гормона (ТТГ) общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4)). Структуру и объем ЩЖ изучали с помощью ультрозвукового. исследования (УЗИ), радиоизотопной сцинтиграфии и компьютерной томографии (КТ).

Для подготовки к операции пациентов с токсическими формами зоба с непереносимостью лекарственных препаратов и с осложнениями лекарственной терапии («проблемные» больные) был использован дискретный плазмаферез, пакетный способ, при котором забирали 800 мл крови с последующим ее центрифугированием для удаления плазмы соответственно гематокриту. Перед операцией проводили от 4 до 7 сеансов плазмафереза ежедневно. Последний сеанс выполняли либо за 1 сутки, либо утром в день операции. Особенность последнего сеанса заключалась в том, что больному для исключения кровоточивости тканей во время и после операции гепаринизацию не проводили.

Способы хирургического лечения больных с диффузным токсическим, смешанным токсическим зобом и токсической аденомой

Для доступа к ЩЖ использовали воротникообразный разрез по Кохеру. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, платизмы проводили мобилизацию грудинно-ключично-сосцевидных мышц от грудины до верхнего

угла кожного разреза, за которые устанавливали крючки Фарабефа. Данный прием позволял широко обнажить претиреоидную группу мышц и удерживать под визуальным контролем положение сосудисто-нервного пучка на шее (рацпредложение № 395 от 24 марта 2004). Последовательно мобилизовывая доли ЩЖ, перевязывали верхние и нижние ЩА. Только после этого приступали к резекции ЩЖ. Вначале пересекали перешеек. Резекцию долей проводили от перешейка к наружным краям долей ЩЖ, последовательно накладывая зажимы и клиновидно рассекая ткань так, чтобы можно было без натяжения сформировать культю ЩЖ. Объем оставляемой ткани колебался от 1 до 3 см3.

Особенность операции при односторонней токсической аденоме состояла в том, что при отсутствии (по данным дооперационных исследований) узловых образований в противоположной доле ЩЖ после выделения, но до перевязки ЩА, проводили клиновидное ее рассечение, позволяющее на разрезе выявить наличие или отсутствие в ней таковых (рацпредложение № 396 от 24 марта 2004).

Дренирование раны проводили следующим образом: к ложу резецированной железы справа и слева от трахеи подводили две марлевые турунды длиной от 15 до 25 см, шириной до 6 мм и две резиновые полоски, одну из которых укладывали на трахею под мышцы, а вторую, после сшивания претиреоидных мышц, на мышцы по типу "слоеного пирога" (рацпредложение № 394 от 24 марта 2004).

В заключение накладывали повязку на шею. Суть предложенной нами повязки заключается в том, что для ее удержания бинтом вокруг шеи накладывали несколько циркулярных туров, тогда как последующие туры опускали на область груди в виде клиновидно расположенного фартука, который фиксировали к коже грудной клетки двумя полосками липкого пластыря (патент на полезную модель №36975 от 10.04.2004).

Цитологические и морфологические методы исследования щитовидной железы

Материалом для исследования были пунктаты из паренхимы и узловых образований ЩЖ, полученные методом тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ), и резецированная ткань ЩЖ. Полученные препараты толщиной 6-8 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

Методы статистической обработки материала

Статистическая оценка результатов, отражающая эффективность предоперационной подготовки больных с тиреотоксикозом средней и тяжелой степени в группе «проблемных» больных, у которых был использован дискретный плазмаферез, в сравнении с медикаментозной подготовкой, была проведена по алгоритму, предложенному Г.П. Котельниковым и А.С. Шпигелем (2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сложность подготовки больных с токсическими формами зоба была обусловлена тем, что из 108 пациентов у 35 (32,4%) имела место либо неэффективность, либо непереносимость, либо осложнения лекарственной терапии, возникшие у них в результате длительного консервативного лечения. Характер осложнений медикаментозной терапии представлен в таблице 4.

Нами выявлена зависимость (рис. 6) увеличения частоты осложнений от длительности медикаментозной терапии.

Из 40 пациентов с диффузным токсическим зобом нами было выделено 20, «проблемных» больных, у которых имели место такие осложнения. Для их подготовки к операции был использован дискретный плазмаферез.

Таблица 4

Характер осложнений у больных с токсическими формами зоба на ^_ догоспитальном этапе ____

Характер осложнений Форма заболевания Всего

ДТЗ стз РТЗ Абс %

Неэффективность медикаментозной терапии 6 4 2 12 11,1

Лекарственная непереносимость 5 2 1 8 7,4

Осложнения медикаментозной терапии • 3 1 1 5 4,6

Рецидив заболевания 6 2 2 10 9,3

! Осложнения данной терапии □ Получали медикаментозную терапию

До 1 года До 3 лет Более 3 лет

Продолжительность лечения в годах

Рис. 6. Диаграмма соотношения продолжительности консервативного лечения больных с токсическими формами зоба и частоты осложнений

Влияние дискретного плазмафереза на уровень гормонов ЩЖ у больных с токсическими формами зоба

Согласно многочисленным рекомендациям для подготовки больных с токсическими формами зоба к операции достаточно проведение от 5 до 7

сеансов плазмафереза. Это количество сеансов служило ориентиром и при лечении наших пациентов. Контроль за эффективностью плазмофереза осуществляли с помощью изучения динамики гормонов Т3/Г4 и ТТГ до и после дискретного плазмафереза.

Анализ показал, что концентрация гормона и Т3 до лечения у всех больных с ДТЗ была выше уровня нормы в 1,5-2 раза. В то же время ТТГ был ниже нормы, либо у ее нижней границы. Прямой зависимости значения ТТГ от тяжести тиреотоксикоза мы не наблюдали. На фоне лечения концентрация Т4 и Т3 приближалась к норме либо к ее верхней границе, а ТТГ оставался на прежнем уровне или незначительно увеличивался.

Статистическое сравнение АД, пульса (до, во время и после операции) и частоты тиреотоксических кризов после операции при ДТЗ показало, что число больных нуждающихся в лечении (ЧБНЛ) в группе пациентов с плазмаферезом во всех наблюдениях меньше, чем при медикаментозной подготовке. Отношение шансов в оценке состояния больных при сравнении группы, получившей медикаментозную подготовку и группой, получившей плазмаферез, до операции, при резекции ЩЖ, в конце операции и в послеоперационном периоде, было следующим: 0,14 (доверительный интервал (ДИ) 0,03-0,65); 0,12 (ДИ 0,002-0,2); 0,11 (ДИ 0,01-0,9) и 0,11 (ДИ 0,01-0,9). Следовательно, и по данному показателю эффективность плазмафереза превышала медикаментозную подготовку.

Проведение операций у больных на фоне плазмафереза не выявило каких-либо негативных реакций, а напротив, снижало развитие возможных интраоперационных осложнений и обеспечивало гладкий послеоперационный период.

Условия выполнения операций на щитовидной железе в зависимости от формы заболевания и осложнений

Особые трудности возникали во время операций у пациентов с рецидивным зобом. Они были обусловлены грубыми Рубцовыми сращениями между мышцами и паренхимой ЩЖ. При разделении рубцов из-за кровоточивости дифференцировка тканей, перевязка сохраненных сосудов и манипуляции на культях железы были затруднены, а визуализация возвратных нервов трудновыполнима, что повышало риск их повреждения.

Из 108 оперированных больных нарушение анатомии ЩЖ отмечено у 14 (12,9%), технические трудности при выделении и мобилизации железы имели место у 14 (12,9%), интраоперационные кровотечения - у 10 (9,3%) пациентов. Такие особенности при рецидивном токсическом зобе соответственно имели место у 12, 9 и 7 больных. По критериям сложности выполнения операции больные с рецидивным зобом занимали первое место.

Из 12 больных с рецидивным зобом у 10 рецидив возник через 1-3 года, у 2 - через 4-6 лет после первой операции. Исходно 10 больных были оперированы по поводу смешанного токсического зоба, 2 - по поводу узлового зоба. Объемы ранее выполненных операций соответствовали гемитиреоидэктомии и энуклеации узла.

Обоснование объема операции у больных с токсическими формами зоба

У 78 (72,2%%) больных с токсическими формами зоба была выполнена субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ, у 13 (12%) - операции большего объема, у 17 больных с односторонней токсической аденомой потребовалась гемитиреоидэктомия и клиновидная резекция противоположной доли.

Объем оставляемой ЩЖ является наиболее сложным и ответственным этапом вмешательства. У оперированных нами больных наиболее часто формировали культи размерами 10 х 10 мм либо 15 х 10 мм. В сумме объем оставленной ткани ЩЖ не превышал 3 см3, что признано наиболее оптимальным. Рецидива токсического зоба при таком объеме оставляемой паренхимы ЩЖ мы не наблюдали. Напротив, ретроспективный анализ рецидива гипертиреоза у двух больных показал, что при планировании оставляемой паренхимы ЩЖ не следует ориентироваться на ее исходные размеры. Подход, когда при больших размерах диффузного токсического зоба оставляется ткань больших размеров, нами был признан ошибочным. Поэтому при последующих операциях формирование культей ЩЖ приводили по выше описанным ориентирам.

Мы систематизировали способы выявления дополнительных образований в щитовидной железе у больных с токсическими формами зоба (табл. 5). Они разделены на 3 группы: макроскопическое интраоперационное выявление дополнительных узлов; дополнительные узлы, выявленные макроскопически интраоперационно в противоположной доле; узлы, обнаруженные при микроскопии

Из табл. 5 видно, что во время операции у 44 (40,7%) больных в результате осмотра и пальпации в паренхиме ЩЖ были выявлены дополнительные узлы, которые не были обнаружены при использовании других методов диагностики. Причем у 22 (20,4%) пациентов с односторонним расположением узлов они выявлены в противоположной доле. Кроме того, при микроскопии послеоперационного материала, дополнительно микроузлы были обнаружены еще у 15 (13,9%) больных.

Таблица 5

Количество дополнительно выявленных узловых образований в

паренхиме ЩЖ в зависимости от характера заболевания _

Способ выявления узловых образований Характер заболевания Всего 11=108

ДТЗ п=40 стз п=39 ТА п=17 РТЗ п=12

Дополнительные узлы, выявленные макроскопически интраоперационно 8 17 12 7 44

Узлы, выявленные макроскопически интраоперационно в противоположной доле - 8 12 2 22

Узлы, обнаруженные при микроскопии 3 5 4 3 15

С учетом полученных результатов в технику выполнения операции при односторонней токсической аденоме мы внесли дополнение, суть которого сводится к обязательной мобилизации и резекции перешейка, а также в клиновидном плоскостном рассечении оставшейся доли щитовидной железы. Такой прием позволяет на поперечном разрезе осмотреть паренхиму ЩЖ, исключить мелкие узловые образования и окончательно решить вопрос об объеме операции. При отсутствии узлов паренхиму щитовидной железы ушивали рассасывающейся нитью. Необходимость соблюдения такой техники при односторонней токсической аденоме подтверждают выявленные у 12 из 17 больных дополнительные узловые образования в противоположной доле.

Течение послеоперационного периода и осложнения у больных с токсическими формами зоба

Все 108 пациентов благополучно перенесли наркоз и операцию. Они были экстубированы либо на операционном столе, либо в ближайшие часы в отделении реанимации. Нарушения фонации сразу после операции у больных не было.

Общее состояние подавляющего большинства больных, перенесших операцию на щитовидной железе, непосредственно после вмешательства и на 3 сутки оценивали как удовлетворительное и средней степени тяжести. Только у 4 пациентов состояние было тяжелым вследствие развития тиреотоксического криза и обострения сопутствующих заболеваний. Тиреотоксический криз развился чаще у пациентов с исходно тяжелыми формами тиреотоксикоза.

Установлено, что у больных с рецидивным зобом осложнения развивались чаще чем у пациентов, которые были оперированы впервые. Характер и частота осложнений у больных с рецидивным зобом представлена в табл. 6. Так из 12 пациентов с рецидивным зобом осложнения возникли у 7 больных, из 96 пациентов с первичным токсическим зобом - у 3, что свидетельствует о явном преобладании частоты осложнений в первой группе больных.

Таблица 6

Характер и частота осложнений после операции при первичном и _рецидивном токсическом зобе_

Характер заболевания

Осложнения1 РТЗ ТЗ

п=12 п=96

Парез возвратного нерва 3 2

Стеноз трахеи 2 1

Реактивный трахеобронхит 2 -

Итого: 7 з

Морфологическая оценка резецированной щитовидной железы у больных с токсическими формами зоба

Морфологическая оценка проведена на операционном материале щитовидных желез, удаленных по поводу ДТЗ, СТЗ, ТА, и РТЗ. При этом была выявлена картина не всегда идентичная предполагаемому клиническому диагнозу (табл. 7). В 46 (42,5%) наблюдениях макроскопически были обнаружены не диагносцированные клинически узлы в ткани щитовидной железы, еще в 15 (14,8%) наблюдениях при микроскопическом исследовании были обнаружены дополнительные более мелкие узлы (рис. 7а).

При рецидивном зобе также обнаружен полиморфизм в строении паренхимы оставленной части ЩЖ. Кроме того, выявлено образование и рост псевдоузлов на месте лигатур и нарушение кровообращения в паренхиме железы (рис. 7б).

Микроскопия удаленной ЩЖ у больных с токсическими формами зоба показала выраженный полиморфизм: узловые образования; фолликулы разного размера и строения; имело место разрастание соединительной ткани и лимфоидная инфильтрация; отмечен выраженный сосудистый компонент.

Таблица 7

Сводные данные морфологических изменений в щитовидной железе при _лечении больных с токсическими формами зоба_

Диагноз до морфологическо ю исследования Гистологический диагноз в каждой группе наблюдений. Диагноз после морфологического исследования

Диффузный токсический зоб п=40 Диффузный токсический зоб Смешанный токсический зоб Зоб Хасимото 30 8 2 Диффузный токсический зоб 30

Смешанный токсический зоб п=39 Смешанный токсический зоб Зоб Хасимото 36 3 Смешанный токсический зоб 44

Токсическая аденома п=17 Токсическая аденома 17 Токсическая аденома 17

Рецидивный токсический зоб п=12 Рецидивный токсический зоб 12 Рецидивный токсический зоб 12

Зоб Хасимото п=0 - - Зоб Хасимото 5

Итого 108 Итого: 108

Рис. 7. Паренхима ЩЖ: а - диффузный токсический зоб: микроскопически выявленный узел ограниченный капсулой (1) с микрофолликулярным строением (2), б - рецидивный токсический зоб: небольшой фрагмент шовного материала с фиброзной капсулой в ткани щитовидной железы. Окраска гематоксилином-эозин Увеличение X 100

Отдаленные результаты лечения больных с диффузно-токсическим и узловым зобом

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДТЗ прослежены у 36 (78,3%) больных. 30 (83,3%%) больных из данной группы были практически здоровы и каких-либо жалоб не предъявляли. У 4 (11,1%) пациентов отмечены легкие проявления гипотиреоза, которые они компенсировали приемом Ь-тироксина. Эпизод рецидива тиреотоксикоза после операции выявлен у 2 (5,6%) больных.

Отдаленные результаты лечения больных со смешанным токсическим зобом и токсической аденомой (всего 56 больных) нами изучены у 42 (75%) пациентов. Результаты лечения в зависимости от объема выполненной операции представлены в таблице 30. У 32 (76,2%) пациентов отмечен хороший результат, каких-либо осложнений не выявлено, у 7 (16,7%) - возникли легкие проявления гипотиреоза, у 1 (2,4%) - гипопаратиреоза, у 2 (4,7%) - рецидив зоба.

Рецидив после операции по поводу смешанного токсического зоба хотя нами и выставлен у 1 (7,2%) больного, но судить о его причинах не всегда просто: это связано с тем, что при УЗИ выявляемые узлы малых размеров нередко представляют собой гранулемы, образующиеся вокруг шовного материала.

Отдаленные результаты оперативного лечения больных с рецидивными формами зоба прослежены у 9 (75%) больных. Хороший результат получен у 4 из 9 больных. У 3 пациентов развился гипотиреоз, у 2 - гипопаратиреоз

Следовательно, у подавляющего большинства больных диффузным, смешанным и рецидивным токсическим зобом нами получены хорошие результаты. Неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического

лечения у больных с токсическими формами зоба были обусловлены неадекватным объемом удаленной ткани ЩЖ.

Таким образом, проведенное экспериментально-клиническое исследование позволило выявить некоторые закономерности изменений в ЩЖ, связанные с перевязкой щитовидных артерий как в неизмененной железе, так и при гипертиреозе; определить ограничение в сроках консервативного лечения больных с гипертиреозом; подтвердить эффективность дискретного плазмафереза при подготовке больных с токсическими формами зоба; обосновать показания и объем операций у больных с токсическими формами зоба, направленные на профилактику рецидива заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Перевязка артерий щитовидной железы у животных в условиях экспериментальной модели гипертиреоза приводит к морфофункциональным изменениям в железе, свидетельствующим о подавлении ее функции и компенсаторной усиленной васкуляризации ее паренхимы.

2. Длительное консервативное лечение токсических форм зоба способствует увеличению частоты лекарственных осложнений, что затрудняет проведение предоперационной подготовки и оперативного вмешательства.

3. Применение дискретного плазмафереза в группе «проблемных» больных с тяжелыми формами тиреотоксикоза приводит к достоверному снижению гормонального фона, нормализации функции сердечно-сосудистой системы и снижению числа осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

4. Основным способом хирургического лечения больных с токсическими формами зоба является субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ.

5. На основании проведенного морфологического исследования установлено, что при диффузном и смешанном токсическом зобе у 40,7% больных выявлены дополнительные узлы, которые не удалось обнаружить другими методами, поэтому, при односторонней локализации токсической аденомы щитовидной железы после ее гемитиреоидэктомии показана ревизия противоположной доли для исключения узловых образований малых размеров.

6. Полиморфизм в характере морфологических изменений при токсических формах зоба затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний ЩЖ на дооперационном этапе. Только радикальное удаление- патологически измененной ткани позволяет установить окончательный диагноз и избежать необходимости выполнения повторных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальная модель гипертиреоза у животных позволяет моделировать патологию со стойкой следовой реакцией, что дает возможность изучения способов и методов лечения токсических форм зоба.

2. Дискретный плазмаферез в количестве от 5 до 7 сеансов сокращает сроки предоперационной подготовки и показан больным с тяжелыми формами тиреотоксикоза и осложнениями медикаментозной терапии.

3. Строгая последовательность выполнения операции при патологии щитовидной железы, включающая мобилизацию долей, перешейка, перевязку сосудов щитовидной железы с последующим вмешательством на тканях, позволяет избежать кровотечений. Размеры оставляемой паренхимы ЩЖ при токсических формах зоба должны составлять 10 х 10 мм либо 15 х 5 мм и не зависят от исходных размеров железы и тяжести тиреотоксикоза.

4. При односторонних токсических аденомах объем операции должен включать гемитиреоидэктомию, а также тщательную ревизию противоположной доли путем плоскостного поперечного клиновидного рассечения доли и оценки состояния ткани железы на разрезе для исключения узловых образований малых размеров.

5. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений операцию на щитовидной железе целесообразно завершать послойной установкой марлевых и резиновых дренажей, которые в дальнейшем последовательно удаляются.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белоконев В.И., Каганов О.И., Ромашева M.Л. и др. Проблемы в лечении больных с токсическими формами заболевания щитовидной железы и пути их решения //Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов / Под редакцией П.Н. Ромашева, А.В. Савина. - Самара; СамГМУ. -2000.- С. - 32-35.

2. Белоконев В.И., Каганов О.И., Ромашева М.Л. и др. Роль плазмафереза в предоперационной подготовке у больных с токсическими формами заболевания щитовидной железы // Проблемы и перспективы здравоохранения: Материалы XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1 / Под редакцией П.Н. Чернова, Д.А. Макеева, С.И. Дерябина и др. - Ульяновск. - 2001. - С. 192194.

3. Белоконев В.И., Каганов О.И., Селезнева Е.В. и др. Обоснование тактики, предоперационная подготовка и объем операции у «проблемных» больных с диффузно-токсическим и узловым формами зоба // Актуальные вопросы хирургии (выпуск четвертый): Сборник научно-практических работ, посвященный 70-летию хирургической службы МУЗ ГКБ № 10. -Челябинск. -2002.-С. 17-22.

4. Белоконев В.И., Каганов О.И. Использование плазмафереза для предоперационной подготовки больных с токсическими формами зоба // Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине: материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева/ Под ред.: И.Н. Пиксина, С.П. Бякина, М.Д. Романова и др. -Саранск,.-2002.-С. 10-12.

5. Белоконев В.И., Каганов О.И. Проблемы медикаментозного лечения токсических форм зоба // «Человек и лекарство»: IX Российский национальный конгресс. - М. - 2002. - С. 50.

6. Федорина Т.А., Каганов О.И. Морфофункциональная характеристика щитовидной железы крыс при перевязке артерий в условиях экспериментального гипертиреоза // Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и патологии: Вторая научная конференция с международным участием, посвященная 80-летию со дня рождения профессора М.Г. Колпакова. - Новосибирск. - 2002. С.60.

7. Каганов О.И. Лечение «проблемных» больных с диффузным токсическим и узловым зобом // Аспирантские чтения - 2002: Сборник тезисов межрегиональной конференции молодых исследователей. - Самара; СамГМУ, 2002. -С. 74-75.

8. Белоконев В.И., Каганов О.И. Принципы техники операций при узловых формах зоба // Элементы клинической онкологии: Сборник научных работ, посвященный 5-летию ракового регистра Самарской области / Под ред. СВ. Козлова, В.М. Сухарева. Самара: СамГМУ. 2002.-С. 6-7.

9. Белоконев В.И., Каганов О.И., Проблемы лечения токсических и узловых форм зоба и способы их решения // «Актуальные вопросы современной медицины»: Сборник тезисов и статей XXXVI итоговой научно - практической конференции научно - педагогического состава Самарского военно -медицинского института. - Самара, СамВМИ. - 2003. - С. 36-38.

10. Каганов О.И., Белоконев В.И. Влияние перевязки щитовидных артерий на морфофукциональное состояние щитовидной железы крыс при гипертиреозе // «Актуальные вопросы современной клинической медицины». Материалы XIV научно-практической конференции памяти академика Н.Н Бурденко. - Пенза. - 2004. С. 104-105.

Патенты и рационализаторские предложения

1. Белоконев В.И., Каганов О.И. Медицинская повязка на область послеоперационной раны шеи больных, оперированных на щитовидной железе. Патент на полезную модель № 36975 от 10.04 2004

2. Способ дренирования раны при операциях на щитовидной железе. Удостоверение на рационализаторское предложение № 394 от 24 марта 2004. Самарский государственный медицинский университет.

3. Белоконев В.И., Каганов О.И. Способ выделения щитовидной железы.. Удостоверение на рационализаторское предложение № 395 от 24 марта 2004. Самарский государственный медицинский университет.

4. Белоконев В.И., Каганов О.И. Способ интраоперационной ревизии щитовидной железы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 396 от 24 марта- 2004. Самарский государственный медицинский университет.

Подписано в печать 02.09.04. Формат 60x84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Заказ № 29. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217

»16028

Актуальность

Лечение больных с токсическими формами зоба - это задача терапевта, эндокринолога и хирурга. Хотя диагностика и методы лечения заболевания теоретически и практически разработаны и базируются на использовании медикаментозной терапии, терапии радиоактивным йодом и на хирургическом вмешательстве все же серьезные проблемы остаются (Аникандров Б.В., 1977; Галкин Р.А., 1988; Брейдо И.С., 1998; Дедов И.И. с соавт., 2001; Оловянникова И.В., 2003; Калинин А.П. с соавт., 2004). Они связаны с продолжительностью проведения консервативного лечения, со способом достижения ремиссии заболевания, следствием которых является лекарственная непереносимость и гормональная зависимость с прогрессирующими изменениями во всех органах и системах больного. У данной категории больных выполнение операции на отягощенном сопутствующими заболеваниями фоне требует эффективной предоперационной подготовки (Романчишен А.Ф., 1994). Такая задача может быть решена путем применения дискретного плазмафереза (Царева И.М., Шевяк П.И., 2002; Вилков А.В. с соавт, 2002; Галкин Р.А., Шибанов В.А., 2004). Вместе с тем у больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, с лекарственной непереносимостью и гормональной зависимостью метод нуждается в дальнейшей разработке. Развитие рентгеноваскулярной хирургии привело к тому, что появились первые сообщения о возможности подавления гормональной активности органа (Галкин Е.В. с соавт., 1995) путем окклюзии сосудов щитовидной железы (ЩЖ). Однако данный метод сложен в исполнении и требует всестороннего экспериментального морфологического обоснования.

У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) техника операции детально разработана (Разумовский В.И., 1903; Брейдо И.С., 1998; Андреева М.Б. с соавт., 2000), в то же время вопросы объема сохраняемых участков ткани железы в зависимости от ее исходной активности, а также особенности вмешательств при смешанном токсическом зобе (СТЗ) и односторонней токсической аденоме (ТА) требуют дальнейшего уточнения.

Проблема профилактики рецидива заболевания во многом определяется разрешающей способностью методов инструментальной диагностики, использование которых направлено на выявление в щитовидной железе узловых образований разных размеров (Амирова Н.М., 1996; Ветшев П.С. с соавт., 2001; Кононенко С.Н., 2001). Нерадикально выполненное вмешательство является причиной ложного рецидивного зоба (РЗ) у 92% больных (Галкин Р. А., Стрельников И.И., 1997). Из-за анатомических изменений в зоне расположения щитовидной железы повторные операции при этом сопровождаются высоким процентом интра - и послеоперационных осложнений (ЗенкинВ. С., 1998).

Решению некоторых из перечисленных выше вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.

Цель работы - обосновать тактику лечения больных с токсическими формами зоба путем сокращения продолжительности и объема консервативного лечения на основе экспериментально и клинически подтвержденных способов предоперационной подготовки и усовершенствовать технику выполнения оперативных вмешательств.

Задачи исследования

1. Оценить в эксперименте влияние перевязки щитовидных артерий на морфофункциональное состояние щитовидной железы при ее гиперфункции.

2. Доказать недостатки длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.

3. Изучить эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба.

4. Усовершенствовать технику операции у больных с токсическими формами зоба.

5. Оценить характер морфологических изменений в паренхиме резецированной щитовидной железы у больных с токсическими формами зоба.

Научная новизна

Впервые изучен характер морфофункциональных изменений в щитовидной железе животных при перевязке питающих ее артерий в условиях экспериментальной модели гипертиреоза.

На основе ретроспективного анализа установлены негативные последствия длительного консервативного лечения больных с токсическими формами зоба.

Доказана высокая эффективность дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке «проблемных» больных с токсическими формами зоба, течение которых осложнено лекарственной непереносимостью, гормональной зависимостью и сопутствующими заболеваниями.

Разработан способ интраоперационной ревизии противоположной доли при односторонней токсической аденоме щитовидной железы (рационализаторское предложение № 396 от 24 марта 2004) и способ дренирования раны при операциях на щитовидной железе (рационализаторское предложение № 394 от 24 марта 2004).

Предложена медицинская повязка на область послеоперационной раны шеи больных, оперированных на щитовидной железе (патент на полезную модель № 36975 от 10.04 2004).

Практическая значимость

Перевязка щитовидных артерий, моделирующая их эмболизацию при экспериментальной модели гипертиреоза железы у животных, вызывает морфофункциональные изменения, свидетельствующие о подавлении ее функциональной активности на фоне усиления реваскуляризации паренхимы щитовидной железы, что является одной из причин повышенной кровоточивости тканей при операциях по поводу рецидивного зоба.

Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба увеличивает частоту осложнений медикаментозной терапии, что затрудняет хирургическое лечение.

Применение дискретного плазмафереза в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом тяжелой степени и осложнениями медикаментозной терапии позволяет эффективно в короткие сроки подготовить больных к операции независимо от характера и тяжести сопутствующих заболеваний.

Методы инструментальной диагностики в сочетании с интраоперационной ревизией повышают выявляемость мелких узловых образований в паренхиме щитовидной железы.

Энуклеация узла является необоснованным объемом оперативного вмешательства при токсической аденоме щитовидной железы, при которой показаны субтотальная субфасциальная резекция пораженной доли с перешейком и обязательная ревизия на поперечном разрезе контралатеральной доли для исключения мелких узловых образований. При обнаружении последних объем резекции соответствует субтотальной субфасциальной резекции пораженной доли.

Выраженный полиморфизм морфологических изменений при токсических формах зоба затрудняет предварительный диагноз заболевания, что требует максимально радикального удаления ткани щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. При гиперфункции щитовидной железы перевязка (эмболизация) щитовидных артерий приводит к морфофункциональным изменениям, свидетельствующим о подавлении ее функции. Компенсация кровообращения ЩЖ происходит за счет развития коллатералей, окружающих железу анатомических образований, что может затруднить выполнение операций при ее резекции и удалении.

2. Длительное консервативное лечение больных с токсическими формами зоба приводит к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, патологии желудочно-кишечного тракта и глаз, а также к развитию лекарственной непереносимости и осложнениям медикаментозной терапии, что обусловливает необходимость выполнения раннего оперативного вмешательства. Эффективным и безопасным способом предоперационной подготовки больных независимо от фоновых заболеваний является дискретный плазмаферез.

3. Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы является операцией выбора, как при диффузных, так и при узловых формах

- токсического зоба. Радикально выполненная первичная операция при токсических формах зоба является единственным способом профилактики рецидивного токсического зоба (РТЗ).

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы хирургических отделений №6 и №7 Самарской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а также в программу обучения на кафедрах хирургических болезней №2 и патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация

Результаты научных исследований доложены на XXXVI научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1 (Ульяновск, 2001); на второй научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения профессора М.Г. Колпакова (Новосибирск, 2002); на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева (Саранск, 2002); на Межрегиональной конференции молодых исследователей (Самара, 2002); на Самарском областном научно-практическом обществе хирургов им. В.И. Разумовского (Самара, 2003).

Публикации

Получен патент на полезную модель № 36975 от 10.04.2004. Защищено 3 рационализаторских предложения № 394-396 от 24.03.2004. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (содержащего 194 источника, из них 116 — отечественных авторов) и приложения. Текстовая часть изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 38 рисунков и фотографий.

ВЫВОДЫ

1. Перевязка артерий щитовидной железы у животных в условиях экспериментальной модели гипертиреоза приводит к морфофункциональным изменениям в железе, свидетельствующим о подавлении ее функции и компенсаторной усиленной васкуляризации ее паренхимы.

2. Длительное консервативное лечение токсических форм зоба способствует увеличению частоты лекарственных осложнений, что затрудняет проведение предоперационной подготовки и оперативного вмешательства.

3. Применение дискретного плазмафереза в группе «проблемных» больных с тяжелыми формами тиреотоксикоза приводит к достоверному снижению гормонального фона, нормализации функции сердечно-сосудистой системы и снижению числа осложнений в интра- и послеоперационном периоде.

4. Основным способом хирургического лечения больных с токсическими формами зоба является субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ.

5. На основании проведенного морфологического исследования установлено, что при диффузном и смешанном токсическом зобе у 40,7% больных выявлены дополнительные узлы, которые не удалось обнаружить другими методами, поэтому, при односторонней локализации токсической аденомы щитовидной железы после ее гемитиреоидэктомии показана ревизия противоположной доли для исключения узловых образований малых размеров.

6. Полиморфизм в характере морфологических изменений при токсических формах зоба затрудняет дифференциальную диагностику заболеваний ЩЖ на дооперационном этапе. Только радикальное удаление патологически измененной ткани позволяет установить окончательный диагноз и избежать необходимости выполнения повторных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Экспериментальная модель гипертиреоза у животных позволяет моделировать патологию со стойкой следовой реакцией, что создает возможность изучения способов и методов лечения токсических форм зоба.

2. Дискретный плазмаферез в количестве от 5 до 7 сеансов сокращает сроки предоперационной подготовки и показан больным с тяжелыми формами тиреотоксикоза и осложнениями медикаментозной терапии.

3. Строгая последовательность выполнения операции при патологии щитовидной железы, включающая мобилизацию долей, перешейка, перевязку сосудов щитовидной железы с последующим вмешательством на тканях, позволяет избежать кровотечений. Размеры оставляемой паренхимы ЩЖ при токсических формах зоба должны составлять 10 х 10 мм либо 15x5 мм и не зависят от исходных размеров железы и тяжести тиреотоксикоза.

4. При односторонних токсических аденомах объем операции должен включать гемитиреоидэктомию, а также тщательную ревизию противоположной доли путем плоскостного поперечного клиновидного рассечения доли и оценки состояния ткани железы на разрезе для исключения узловых образований малых размеров.

5. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений операцию на щитовидной железе целесообразно завершать послойной установкой марлевых и резиновых дренажей, которые в дальнейшем последовательно удаляются.