Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Воздействие антисептиков в составе зубных паст на стоматологический, микробиологический статус и состояние местного иммунитета полости рта

На правах рукописи

ЕГОРОВА АЛЕНА БОРИСОВНА

ВОЗДЕЙСТВИЕ АНТИСЕПТИКОВ В СОСТАВЕ ЗУБНЫХ ПАСТ НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПОЛОСТИРТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.14-Стоматология

7 2 ДПР 2072

АВТОРЕФЕРАТ

Казань-2012

005019777

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Уразова

Расима Закиевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мусина

Динара Табрисовна

Официальные оппоненты:

Салеева Гулынат Тауфиковна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, зав.кафедрой ортопедической стоматологии

Анохина Антонина Васильевна, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, зав.кафедрой терапевтической стоматологии, детской стоматологии и ортодонтии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится^-Г6У 2012 года в-5* часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 420012, г.Казань, ул. Бутлерова,

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49 б).

49.

Автореферат разослан Л> 03 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного сове доктор медицинских наук, профессор

Ситдикова И.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Полость рта здорового человека представляет своеобразную экологическую систему, находящуюся в состоянии биологического равновесия с внутренней средой организма и ее внешним окружением (В.Н. Царев, 2010; В.Е.Константинова, 2010; Е. В.Боровский с соавт., 2001; А.А.Воробьев, 2001).

Одним из наиболее информативных показателей -«индикаторов» состояния как организма в целом, так и полости рта (ПР) является микрофлора, а также взаимодействие факторов местной и общей неспецифической резистентности организма (С.Н.Мателло, Т.В. Купец, A.B. Акулович, 2007; О.Н. Куркина, 2003; В.Г. Абрамов, 2007). Микробиоценоз ПР рассматривается как первичная мишень для любого фактора, который прямо или опосредованно влияет на адгезию или колонизацию микробов (Г.В. Ушаков, 2010; М.М. Давыдова, 2010; Л.В. Иванова, 2008; A.A. Воробьев с соавт., 2001). Изменение баланса микрофлора-макрооргайизм неизбежно ведет к изменению местного иммунитета ПР. Длительное воздействие на организм различных веществ (антисептики, антибактериальные препараты и др.) может разрушить тонкие, совершенные механизмы защиты (Е.М. Фомичева, 2010; Е.Г. Зеленова, 2004; С.Д. Митрохин, 1999; Т.Н. Климова, 2005).

В настоящее время, в составе зубных паст широко используют* антисептики, такие как хлоргексидин и триклозан, причем, существует две формы использования триклозана в их составе - в комплексе с системой Гантрез (сополимер поливинилметилового эфира с малеиновым ангидридом), и без нее (С.Б. Улитовский, 2002; О.И. Заря, 1994). Данные пасты относятся к категории лечебно-профилактических с рекомендацией их использования ежедневно в течение неограниченного количества времени (Т.Н. Терехова, Т.В. Попруженко, 2009).

По мнению ряда авторов (А. Gaffar et al., 1990; В.Н. Царев, 2009; С.Б. Улитовский, 2009; Б.М. Комарницкий, 2005) антисептики в составе зубных паст могут оказывать бактериостатическое (подавление усвоения незаменимых аминокислот микроорганизмами) и бактерицидное (дезорганизация цитоплазматической клеточной мембраны микробов)'действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, дерматофитов и дрожжеподобных грибов.

Одним из факторов местного иммунитета полости рта, содержащихся в ротовой жидкости, является лизоцим. Содержание лизоцима в биологических жидкостях обычно определяется методом диффузии в агаре, информативность которого недостаточна, т.к.

исследуется количественный уровень без учета его физиологической активности. Способ З.В. Ермольевой (1965) определяет активность лизоцима в сыворотке крови без измерения ее в других биологических жидкостях. Методика Стогния В.И и соавт. (1988) сложна в выполнении, кроме того согласно авторам, активность лизоцима в сыворотке крови и слюне по результатам полученных данных практически не отличались. Определение лизоцима в биологических жидкостях по Каргамановой (1966) заключается в определение зон лизиса Micrococcus lysodekticus на на кровяном агаре. По мнению Кукушкиной В .Л. (1997), в настоящее время отсутствует метод определения активности лизоцима в ротовой жидкости, не требующий больших затрат, обильное количестве исходного материала, который был бы прост в расчетах и интерпретации. Также отсутствуют данные об условной норме активности лизоцима в ротовой жидкости у жителей Республики Татарстан.

В научной литературе показано возможность влияния антисептиков в составе зубных паст на микрофлору полости рта (М.Д. Сирютина, 1998, С.Б. Улитовский, 2009; Т.В. Чижикова, 2007). Однако, вопросы длительного использования зубных паст, содержащих антисептики, и их комплексного действия на стоматологический статус, состояние микрофлоры и местного иммунитета ротовой полости остаются недостаточно изученными.

Цель исследования. Определение комплексного влияния антисептиков в составе зубных паст при длительном применении на стоматологический, микробиологический статус пациентов и состояние местного иммунитета полости рта.

Задачи исследования. Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние длительного применения зубных паст с антисептиками на минерализующий потенциал и водородный показатель ротовой жидкости;

2. Изучить влияние триклозана и хлоргексидина в составе зубных паст при длительном применении на состояние микробиоценоза полости рта;

3. Определить условную норму активности лизоцима ротовой жидкости у жителей г.Казани;

4. Изучить состояние местного иммунитета полости рта при длительном использовании антисептических зубных паст;

5. Установить сроки «безопасного» применения антисептических зубных паст.

Научная новизна работы.

На основании проведенного исследования длительного применения антисептических зубных паст впервые определено их комплексное влияние на стоматологический, микробиологический статус и состояние местного иммунитета полости рта.

Выявлен характер длительного влияния антисептических зубных паст на состояние местного иммунитета полости рта: вызывая вначале повышение его активности, а при длительном воздействии— его угнетение.

Установлено, что длительное использование зубных паст с антисептиками приводит к снижению кислотоустойчивости эмали, минерализующего потенциала и рН ротовой жидкости; что повышает риск возникновения кариеса зубов.

Впервые определены особенности количественного и качественного изменения состава микроорганизмов полости рта при длительном использовании антисептических зубных паст, а именно изменение микробиоценоза в сторону превалирования палочковидных анаэробных бактерий и преобладания гемолитических форм микроорганизмов.

Выявленные особенности изменения местного иммунитета и микробиоценоза полости рта позволили впервые обосновать сроки" «безопасного» применения зубных паст, содержащих антисептики.

Впервые определена условная норма активности лизоцима ротовой жидкости для жителей г.Казани на основании модифицированной нами методики.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Установленные нами неблагоприятные изменения стоматологического статуса (снижение кислотоустойчивости эмали, минерализующего потенциала и рН ротовой жидкости); микробиоценоза полости рта, характера угнетения активности лизоцима, позволяют: отнести антисептические зубные пасты к группе лечебных; обусловить необходимость корректировки классификации зубных паст с выделением следующих категорий: гигиенические, профилактические, лечебные; уточнить показания и определить сроки «безопасного» применения антисептических зубных паст.

По результатам работы определены сроки эффективного и безопасного применения антисептических зубных паст—в течение двух недель. Уточнены показания к назначению зубных паст с антисептиками: острое или обострение хронических заболеваний слизистой оболочки и тканей пародонта; повышение титра 81г.ши1апз выше 10*6 КОЕ, что предполагает риск возникновения кариеса зубов.

Предложена усовершенствованная методика с определением условной нормы активности лизоцима у жителей г.Казани.

Положения, выносимые на защиту:

-Длительное применение антисептических зубных паст приводит к качественному и количественному изменению микрофлоры полости рта: бактерии рода Streptococcus замещаются на анаэробные палочковидные бактерии.

-При длительном использовании зубных паст с антисептиками происходит снижение кислотоустойчивости эмали, минерализующего потенциала и pH ротовой жидкости.

-Применение хлоргексидина и триклозана в составе зубных паст более двух недель приводит вначале к повышению активности лизоцима ротовой жидкости, а затем угнетению его уровня.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований внедрены в курс лекций и практических занятий кафедры:

- стоматологии детского возраста и микробиологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России;

- челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России.

Методика количественного определения активности лизоцима в ротовой жидкости и протоколы применения антисептических средств гигиены полости рта внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ ДСП № 1, ГБУЗ ДСП № 2, ГБУЗ ДСП № 5 г. Казани. Подана заявка на Патент Российской Федерации: «Количественный способ определения активности лизоцима в ротовой жидкости». Суть изобретения состоит в том, что нами разработан метод количественной оценки активности лизоцима в ротовой жидкости, определен предел нормы активности лизоцима в ротовой жидкости у здоровых людей.

Апробация работы. Материалы исследований и основные положения доложены и обсуждены в виде устных докладов на научных конференциях: 81-ая Всероссийская конференция «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова, апрель 2008г.; I Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 3 апреля 2008г.; II Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 27 марта 2009г.; 14-ая Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», Казань, 29-30 апреля 2009г.; III

Всероссийская научно-практическая конференция «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения», Москва, 8-10 сентября 2009.; II Российская научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 3 апреля 2010; XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «новые технологии в стоматологии», МАПО, Санкт-Петербург, 16-18 мая 2011г.; XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине», Казань, 22-23 апреля, 2011 г.

Личное участие автора заключается в постановки целей и задач исследования; проведении исследования уровня местного иммунитета полости рта, стоматологического микробиологического статуса; анализе и обобщении данных литературных и результатов собственных исследований; их статистической обработке; выявлении закономерностей комплексного изменения стоматологического, микробиологического статуса и состояния местного иммунитета полости рта при длительном применении антисептических зубных паст; определения срока их «безопасного» применения; обосновании необходимости внесения коррективов в существующую классификацию зубных паст.

Структура и объем диссертации.

Текст изложен на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 35 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и библиографического списка, включающего 201 источник, в том числе 148 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для исследования состояния местного иммунитета полости рта, стоматологического и микробиологического статуса были отобраны 403 пациента в возрасте 19-20 лет с санированной полостью рта и без соматических заболеваний в анамнезе. До начала исследования для индивидуальной гигиены ПР респонденты применяли различные зубные пасты, антисептические зубные пасты использовали 5 человек, которые для частоты опыта были распределены по разным группам. Перед началом исследования у всех испытуемых было получено информированное согласие на проведение эксперимента и разъяснено, что в течение всего срока исследования им необходимо использовать конкретную зубную пасту и зубную щетку средней жесткости.

В зависимости от вида антисептика, входящего в состав зубной пасты, испытуемые были разбиты на 4 группы:

-1 группа (100 человек) — пользование зубной пастой, содержащей «0,3% триклозан+систему Гантрез»;

-2 группа (100 человек) — применение зубной пасты, содержащей «0,3% трикпозан»;

-3 группа (100 человек) — использование зубной пасты, содержащей «0,2/100 хлоргексидин»;

-4 группа (103 человека) — контрольная группа, использование гигиенической зубной пасты (без антисептиков).

Все испытуемые в течение 9 месяцев использовали указанную зубную пасту и зубную щетку средней жесткости. Исключение составляли респонденты 3-ей группы, поскольку в инструкции к применению зубной пасты, содержащей хлоргексидин в качестве антисептика, прописан регламент использования сроком 1 месяц. Испытуемые 3-ей группы принимали участие в исследовании в течение 1 месяца.

На протяжении исследования испытуемые чистили зубы стандартным методом чистки зубов в течение трех минут два раза в день: утром - после завтрака, вечером - после последнего приема пищи; используя при этом по 0,5 мл зубной пасты.

Каждому испытуемому выдали «Дневник наблюдения за действием антисептических паст в ПР» .

У всех испытуемых проводилось исследование стоматологического и микробиологического статуса состояния местного иммунитета полости рта, анализ данных «дневника наблюдения за действием зубной пасты в полости рта» в течение 9 месяцев, исключение составили респонденты 3-ей группы, использующие зубную пасту с хлоргексидином с регламентом применения в течение 1 месяца.

Для оценки стоматологического статуса мы определяли интенсивность кариеса зубов, рН ротовой жидкости при помощи лакмусовых полосок индикаторов компании ГУАСЬАЯ У^АБЕЫТ (Германия)и стационарного рН-метра РЕ 20, проводили тест структурно-функциональной резистентности эмали по В.Р. Окушко и Л.И. Косаревой (1983), комбинированный гигиенический индекс Грина-Вермильона (1960), индекс гигиены по Ю.А. Федорову-В.В. Володкиной (1964), оценивали минерализующий потенциал ротовой жидкости по методике Х.М. Сайфуллиной (1992).

Состояние микробиоценоза полости рта мы оценивали по качественному и количественному составу микрофлоры зубной бляшки, мазка со слизистой оболочки десны, соскоба с языка в 1,2,4 группах в течение 9 месяцев, в 3-ей группе в течение 1-го месяца (в

инструкции к зубной пасте указан регламент срока применения). Микробиологические исследования проводились микроскопическим и бактериологическим методами' по стандартным методикам (В.Н. Царев, 2009). Идентификацию микроорганизмов проводили на основании морфологических и тинкториальных свойств. Полученные колонии при бактериологическом способе исследования идентифицировали по характеру роста, наличию гемолиза и микрокопированием. Принадлежность грамположительных кокков к роду Streptococcus spp. и внутриродовую идентификацию проводили при помощи тест-системы API (Франция). Определение срока полного восстановление микрофлоры ПР после чистки зубов проводили в экспериментах in vivo и in vitro по стандартным методикам (В.Н. Царев, 2009). Анализ состояния местного иммунитета полости рта проводился на основании изучения уровня активности лизоцима в ротовой жидкости по модифицированной нами методике. Подана заявка на Патент Российской Федерации: «Количественный способ определения активности лизоцима в ротовой жидкости».

Медико-социологическое исследование проводили однократно в течение двух дней, для которого были отобраны следующие респонденты:

1. 173 врача-стоматолога, работающие в муниципальных ц частных стоматологических поликлиниках г. Казани, со следующим стажем работы: до 5 лет (30%), от 5 до 9 лет (40%), от 10 до 14 лет (30%). Большинство респондентов являлись стоматологами-терапевтами (71%); детские стоматологи, стоматологи-хирурги, пародонтологи и ортодонты составили 11%, 7%, 4% и 1% соответственно. Исследование проводилось случайным методом с помощью разработанного нами медико-социологического опросника для врачей-стоматологов, состоящего из 34 вопросов.

2. 517 респондентов, проходящих обучение на I, II, III, IV,V курсах и клинической интернатуре стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития РФ. Исследование проводилось случайным методом с помощью разработанного нами медико-социологического опросника для студентов и клинических интернов стоматологического факультета, состоящего из 55 вопросов.

Полученные данные подвергались статистическому и корреляционному анализу, применялись методы математической статистики для расчета критерия достоверности, средних величин, средних ошибок и др. Расчеты и основные исходные данные

визуализировали буквенно-цифрЬвьш способом ,и средствами,.: Microsoft Excel 2000 и Microsoft, Word 2000, V.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У большинства (97,5% ± 0,05) испытуемых до начала исследования полость рта была санирована, интенсивность кариеса по индексу КПУ составляла 4,0 ± 0,5 зубов, хорошая гигиена ПР, интактное состояние тканей пародонта (индекс РМА=0).

До начала исследования состояние показатели рН РЖ колебались в пределах от 6,62 ± 0,07 до 6,94 ± 0,07 и в среднем составляло 6,92 ±0,04. Данный параметр в Республике Татарстан принят за критерий нормы, поскольку за последнее время в целом активность кариозного процесса населения увеличилась, чем и объясняется сдвиг рН в кислую сторону.

Через 2 недели исследования наблюдалось незначительное изменение рН ротовой жидкости. Уровень рН в группе №1 в среднем составил 6,5 ±0,9; в группе №2—7,02±0,22; в группе № 3—6,47±0,11. В контрольной группе уровень рН ротовой жидкости составил 6,95±0,04.

Через месяц произошло статистически достоверное изменение уровня рН ротовой жидкости, а именно сдвиг в кислую сторону наблюдался в группах: №1—6,15 ±0,18 (р<0,05); №2—6,57 ±0,17 (р<0,05); №3—6,27 ±0,11 (р<0,01). В контрольной группе изменений не наблюдалось (6,92 ± 0,04).

Через 3 месяца использования зубных паст уровень рН РЖ исследуемых снизился в среднем в группе 1 до значения 5,8±0,14, в группе 2—6,0±0,21, в контрольной группе изменений не наблюдалось (6,9±0,06).

Дальнейшее исследование рН показало, что через 6 и 9 месяцев его уровень практически не изменился по сравнению с предыдущим исследованием во всех группах.

Снижение рН в ПР—явление закономерное, связанное с жизнедеятельностью микрофлоры зубного налета, осадка слюны и кариозных полостей. Причем, с изменением (снижением) рН ротовой жидкости перенасыщенность гидроксиаппатитом резко уменьшается и слюна теряет свои минерализующие свойства; при рН=6,0-6,2 происходит переход слюны из состояния пересыщения в ненасыщенное, из минерализующей она становится деминерализующей жидкостью. Данное явление мы также наблюдали при оценке микроструктуры ротовой жидкости (Рис. 1,2).

низкий минерализую

щий потенциал 4%

высокии минерализую

щий потенциал 96%

Рис.1. Микроструктура ротовой жидкости до начала исследования.

низкии минерализую

щий потенциал 39%

высокии минерализую

щий потенциал 61%

Рис. 2. Микроструктура ротовой жидкости через 9 месяцев исследования

Снижение pH ротовой жидкости может являться результатом изменения качественного состава микрофлоры ПР. Причем, наиболее значительные изменения pH ротовой жидкости выявлены в группе испытуемых, которые пользовались зубной пастой с хлоргексидином. Полученные данные подтверждают необходимость ограничения использования антисептических зубных паст во времени, что и указано в инструкции по применению зубной пасты с хлоргексидином (не более 1 месяца), но использование зубных паст, содержащих в своем составе триклозан, на сегодняшний день не ограниченно в сроках применения.

Микробиоценоз ПР до проведения исследования по изучению длительного воздействия антисептических зубных паст характеризовался разнообразием обитающих в нем микроорганизмов. Общее количество жизнеспособных аэробных и анаэробных бактерий из зубной бляшки составляло в среднем 172,3 ± 3,4, в микрофлоре слизистой оболочки десны и языка 181,7 ± 7,8 и 196,1 ± 13,1, соответственно. В микробиоценозе ПР 92,3% испытуемых преобладали грамположительные кокковые формы микроорганизмов (бактерии рода Streptococcus spp) над палочковидными и нитевидными (табл. 1.). Видовой состав бактерий Streptococcus spp представлен видами S. mutans и S. Sanguis., которые отличаются высокой адгезией к эмали зубов. В биотопе слизистой оболочки десны среди стрептококков преобладали бактерии вида S. mitis, S. milleri и S. sanguis, обладающие высокой адгезией к эпителиальным клеткам слизистой оболочки ПР, а биотоп слизистой оболочки языка, в основном, был представлен видами S.salivarius, S. sanguis.

Таблица 1.

Микроорганизмы Зубной налет

Грампозитивная кокковая флора 1,48±0,32-1003

Грамнегативная кокковая флора 2,94^0,71-10'

Грампозитивная палочковидная флора 1,7±0,38-10'

Грамнегативная палочковидная флора 0

Грибы 7,34*2,11-10*

Анализ характера зон гемолиза вокруг колоний показал, что негемолитические формы бактерий доминировали над гемолитическими в соотношении 1:0,1. В биотопах слизистой оболочки ПР негемолитические формы бактерий доминировали над гемолитическими в соотношении 1:0,2.

Грибы рода Candida в исследуемых биотопах слизистой оболочки десны и языка определялись в незначительном количестве: 0,07 КОЕ/г

и 0,02КС)Е/г, соответственно. Встречаемость их в зубной бляшке была выше и составила 7,34 КОЕ/г.

Анализ результатов, полученных через 2 недели использования зубных паст с антисептиками показал, что изменений в качественном и количественном составе биоценоза ПР не наблюдалось.

Через месяц эксперимента, у лиц, использующих зубные пасты с различными антисептиками в составе микрофлоры зубной бляшки произошли изменения — снизилось общее количество жизнеспособных бактерий, отличающихся по типу дыхания, до: группа №1—50,1 ± 1,2; группа №2—72,4 ± 1,9; группа №3—36,1 ± 2,3. колоний. В контрольной группе изменений не наблюдалось (174,3 ± 2,8).

В биотопе слизистой оболочки десны также наблюдалось снижение общего количества жизнеспособных до: группа №1—58,4 ± 6,7; группа №2—78,9 ± 9,9; группа №3—43,6 ± 8,7 колоний. В контрольной группе изменений не наблюдалось (184,1 ± 6,1).

Через месяц исследований изменился состав микрофлоры слизистой оболочки языка с понижением количества жизнеспособных в среднем на 51 ± 4,2 %, что составило: №1—41,4 ± 9,7; группа №2— 57,8 ± 10,1; группа №3—31,2 ± 6,4 колоний. В контрольной группе изменений не наблюдалось (194,1 ± 4,8)"'

Таким образом, через месяц использования испытуемыми антисептических зубных паст во всех исследуемых биотопах отмечается снижение общего количества жизнеспособных бактерий, что наиболее выражено в биотопе слизистой оболочки языка.

Анализ качественного состава микробиоценоза ПР показал, что в составе зубной бляшки у лиц, использующих антисептические зубные пасты, уменьшилось количество грампозитивных кокков, с одновременным увеличением палочковидных бактерий (Actinomyces spp, Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Lactobacterium) и грамнегативных кокков. Детальный анализ показал, что наиболее выраженные изменения качественного состава микрофлоры зубной бляшки через месяц использования антисептических зубных паст наблюдались у респондентов группы № 3, использующих зубную пасту с хлоргексидином. (табл. 2.). «Антибляшковый» эффект хлоргексидина является доказанным и существенно превосходит другие антисептические препараты.

Таблица 2.

Состав микрофлоры зубной бляшки у испытуемых через месяц _ пользования зубной пастой__

Микроорганизмы Группа №1 Группа №2 Группа №3

Грампозитивная кокковая флора 0,9±0,21-1005 1,01±0,38 1003 0,81±0,151003

Грамнегативная кокковая флора 3,34±0,71-10' 3,02±0,74-10' 3,51±0,71-10'

Грампозитивная палочковидная флора 2,6±0,3810' 2,15±0,41-10' 2,8±0,3810'

Грамнегативная палочковидная флора 0,9±0,1310' 0,3=1=0,07-10' 1,5±0,4-10'

Грибы 7,32±2,02-102 7,28±2,32-105 7,35±1,19103

Применение антисептических зубных паст в течение месяца одновременно привело к уменьшению общего количества негемолитических и некоторому увеличению зеленящих и гемолитических форм бактерий в составе зубной бляшки.

В качественном составе биотопов слизистой оболочки десны и языка произошли следующие изменения: увеличилось количество грамнегативной (в среднем до 1,^0,3810') и грампозитивной (2,71±0,6110') палочковидной флоры, с преобладанием последней. Количество грампозитивной кокковой флоры на слизистой оболочке языка уменьшилось в среднем до 4,05±0,54-101; в биотопе слизистой десны до 0,7±0,0110'. Количество микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью увеличилось в среднем на 48,6 ± 3,8 %. Наиболее выраженные изменения качественного состава микрофлоры в биотопах слизистой оболочки десны и языка наблюдались у испытуемых группы №3, использующих зубную пасту с хлоргексидином. В группе контроля изменений не наблюдалось.

Через месяц испытуемые группы №3 были выведены из исследования, т.к. в инструкции к зубной пасте с хлоргексидином указан регламент применения сроком 1 месяц.

Таким образом, через месяц применения антисептиков в составе зубных паст количественный и качественный состав микробиоценоза ПР изменился во всех исследуемых биотопах. Наиболее выраженные изменения коснулись слизистой оболочки языка у испытуемых, использующих зубную пасту с хлоргексидином.

Анализируя полученные данные микробиологических исследований через 3, 6, 9 месяцев после использования зубных паст мы получили следующие результаты.

У лиц, использующих антисептические зубные пасты, во всех исследуемых биотопах происходит дальнейшее, но уже

незначительное уменьшение общего количества жизнеспособных анаэробных и аэробных бактерий.

Через 9 месяцев пользования пастами, содержащими антисептики, мы определили статистически достоверное изменение количества жизнеспособных бактерий зубной бляшки на чашках по сравнению с исходным уровнем. КОЕ в исследуемых группах составило: группа №1—49,0 ± 1,2 против 172,3 ± 3,4(р<0,01); группа №2—68,4 ± 2,6 против 172,3 ±3,4 (р<0,05) колоний. В биотопе слизистой оболочки десны количество жизнеспособных бактерий также уменьшилась: группа №1—55,4 ± 4,7 против 181,7 ± 7,8 (р<0,05); группа №2—68,9 ± 7,6 против 181,7 ± 7,8 (р<0,05) колоний. Количество бактерий у исследуемых, использующих антисептические зубные пасты в биотопе слизистой оболочки языка уменьшилось: группа№1—40,1 ±5,1 против 196,1 ± 13,1(р<0,05); группа№2—54,6± 8,1 против 196,1 ± 13,1 (р<0,05) колоний. В контрольной группе изменений не наблюдалось.

Анализ изменений качественного состава микроорганизмов в ПР к концу исследования показал практически полное преобладание гемолитических форм микроорганизмов над негемолитическими (1:0,2), что может рассматриваться как увеличение вирулентности микробов.

К концу экперимента в группах № 1 и №2 произошло статистически достоверное изменение качественного состава микробов зубной бляшки, слизистой оболочки десны и языка по сравнению с исходным уровнем. Видовой состав стрептококков во всех иследуемых биотопах остался без изменения по сравнению с исходным уровнем.

В составе зубной бляшки уменьшилось количество кокковых форм (бактерии рода Streptococcus spp), увеличилось количество палочковидных и нитевидных микробов. За аналогичный период в контрольной группе изменений не наблюдалось.

В биотопах слизистой оболочки десны и языка также достоверно изменился видовой состав микроорганизмов: увеличилось количество грамцегативной (в среднем до 2,1±0,5210') и грампозитивной (2,79±0,67-10') палочковидной флоры, с преобладанием последней. Количество грампозитивной кокковой флоры на слизистой оболочке языка уменьшилось в среднем до ' -3,95±1,01-10'; в биотопе слизистой десны до 0,67±0,1210'. Количество "" микроорганизмов, обладающих гемолитической активностью увеличилось в среднем на 68,4 ± 7,4 %. Наиболее выраженные изменения качественного состава микрофлоры в биотопах слизистой

оболочки десны и языка наблюдались у испытуемых группы №1, использующих зубную пасту с триклозаном и системой Гантрез. В контрольной группе изменений не наблюдалось.

Высеваемость грибов рода Candida в Исследуемых биотопах не изменилась.

Таким образом, через '9 месяцев использования респондентами антисептических зубных паст происходят изменения количественного и качественного состава микрофлоры во всех исследуемых биотопах, что приводит к перестройке биоценоза ПР.

Изменение качественного состава микробиоценоза полости рта в сторону превалирования палочковидных анаэробных бактерий, продуцирующих гистолитические ферменты (гиалуронидаза, ДНК-аза, РНК-аза, коллагеназа, протеаза и др.),. эндотоксины, цитотоксические субстанции (жирные кислоты, индол, амины, аммиак и др.) может привести к развитию воспалительных заболеваний пародонта задолго до появления клинических симптомов.

Активность лизоцима у обследуемых нами здоровых лиц, до начала исследования колебалась в пределах от 31,2% до 54,5% и в составила в среднем 32,0 %±0,17. Полученный параметр активности лизоцима (32,0 %±0,17) в ротовой жидкости мы приняли за норму.

Через 2 недели эксперимента у испытуемых контрольной группы изменений активности лизоцима не наблюдалось. Не изменилась она в 1-ой (31,23 % ±0,21) и во 2-ой (36,31 % ±0,32) группах (пасты, содержащие триклозан с системой Гантрез и без нее). Однако, произошло статистически достоверное повышение уровня активности лизоцима в 3-ей группе у лиц, использующих зубную пасту с хлоргексидином.

Через месяц эксперимента в контрольной группе активность лизоцима осталась без изменений (32%±0,07), не изменилась она и в 3-ей группе (56,4% ±0,31) по сравнению с двумя предыдущими неделями эксперимента. В 1-ой и 2-ой группах показатели статически , достоверно увеличились до 44,93% ± 0,21 (р<0,01) и 44,40% ±0,17 (р<0,01), соответственно. Таким образом, в результате проведенного эксперимента нами выявлено изменение неспецифической резистентности ПР, в сторону активации факторов местного иммунитета. Сначала наблюдается резкое увеличение активности местного иммунного ответа, затем, при переходе процесса в хроническую стадию, резерв организма истощается, что ведет к резкому снижению активности лизоцима и других факторов местного иммунитета ротовой полости.

Микробиоценоз ротовой полости здорового человека, в основном, представлен условно-патогенными микроорганизмами, которые существуют в равновесии с макроорганизмом. При длительном воздействии антисептиков, баланс микроорганизм-макроорганизм может нарушиться, что приводит к изменению количественного и качественного состава микробов и изменению их вирулентности. В свою очередь, изменение в микробиоценозе ПР приводит к активации местной неспецифической резистентности организма, что неизбежно должно отразиться на активности факторов местного иммунитета ПР, и, в частности, на уровне лизоцима.

Анализируя полученные данные медико-социологического исследования, мы пришли к следующим результатам: у 88,7 % стоматологов мы наблюдали высокий уровень профессиональной компетенции при назначении средств индивидуальной гигиены полости рта. Ошибки чаще допускают лица со стажем работы более 10 лет (р<0,02). Полученные результаты подтверждают необходимость углубленного изучения на циклах усовершенствования врачей-стоматологов вопросов о составе, марках средств индивидуальной гигиены, их действия, показаниях и сроках применения. Особенно необходимо широко освещать вопросы назначения антисептических средств гигиены, с четким указанием ограничений по применению*с учетом современных данных о влиянии антисептиков на микрофлору полости рта. Это позволит повысить качество рекомендаций, уровень профессиональной компетенции врачей-стоматологов и гигиенистов и следующую за ним обоснованность назначения лечебно-профилактических средств гигиены полости рта.

80,6 % респондентов считают, что длительное применение антисептических средств индивидуальной гигиены полости рта влияет на микрофлору полости рта, что указывает о необходимости внесения изменений в классификацию зубных паст. Врачи-стоматологи считают целесообразным разделить категорию лечебно-профилактических средств на лечебные и профилактические, что позволит корректно назначать средства индивидуальной гигиены.

Выводы.

1. Длительйое применение (более 2-х недель) антисептических зубных паст приводит к снижению рН, минерализующего потенциала ротовой жидкости и кислотоустойчивости эмали (по ТЭР-тесту 42,4 %).

2. Длительное использование антисептических зубных паст, приводит к количественному и качественному изменению микробной флоры полости рта. Микробный сдвиг связан с превалированием

палочковидных анаэробных бактерий, преобладанием гемолитических форм микроорганизмов над негемолитическими (1:0,2), что может рассматриваться как увеличение их вирулентности.

3. Установлена условная норма активности лизоцима ротовой жидкости для жителей г.Казани, равная 32 ±0,17%.

4. Изучен характер длительного влияния антисептических зубных паст на состояние местного иммунитета полости рта: вызывая вначале повышение его активности, а при длительном воздействии -ее угнетение (до 27,4 ±0,4%).

5. Определен регламент «безопасного» применения антисептических зубных паст, при котором не происходят изменения местного иммунитета полости рта, микробиологического и стоматологического статусов, который составляет две недели.

6. Характер изменений микробиологического, стоматологического статуса и местного иммунитета полости рта, обуславливают целесообразность внесения коррективов в существующую классификацию зубных паст с выделением категории лечебных паст.

Практические рекомендации

1. Зубные пасты с антисептиками должны назначаться врачом-стоматологом только по показаниям и с определенным регламентом применения:

- по результатам наших научных исследований эффективные и безопасные сроки применения антисептических зубных паст сОставляют две недели;

- показаниями к назначению антисептических зубных паст являются:

A) острые или обострения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта;

Б) острые или обострения хронических заболеваний пародонта;

B) высокая активность кариозного процесса или его прогнозирование по повышению титра микробов Str.mutans до 10*6 КОЕ.

2. Определение нами условной нормы активности лизоцима (32 ± 0,17%) в ротовой жидкости дает возможность объективно оценивать состояние местного иммунитета полости рта.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Егорова А.Б. Исследование информированности потребителя в выборе средств гигиены полости рта / А.Б. Егорова, Л.Т. Мусина, Р.З. Уразова П Здоровье человека в XXI веке: Тез. докл. науч.-практ. конференции - Казань, 2008.-С. 143-144.

2. Егорова А.Б. Влияние антисептика в составе зубной пасты на микрофлору полости рта / А.Б. Егорова, JI.T. Мусина, Р.З. Уразова // Актуальные проблемы современных наук (Aktualne problemy nowoczes nauk): Материалы науч.-практ. конференции с международным участием - Польша, 2008. - С. 41-43.

3. Уразова Р.З. Длительное применение зубных паст с триклозаном / Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина, А.Б. Егорова И Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2008. - №2 (328). - С. 14-15.

4. Егорова А.Б. Длительное применение антибактериальных зубных паст / А.Б. Егорова, Л.Т. Мусина, Р.З. Уразова // Человек и его здоровье: Материалы 81-ой Всероссийской науч.-практ. конференции - Санкт-Петербург, 2008. - С. 92.

5. Егорова А.Б. Действие триклозана на микрофлору полости рта / А.Б. Егорова, Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: Материалы I Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань, 2008. - С. 64-67.

6. Егорова А.Б. Действие триклозана на микробиоценоз полости рта / А.Б. Егорова II Вестник РГМУ. - 2008. - №2 (61). - С. 284.

7. Егорова А.Б. Триклозан и его микробиологическое действие в полости рта / А.Б. Егорова // Молодые ученые в'медицине: Материалы VII Всероссийской университетской науч.-практ. конференции - Тула, 2008. - С. 70-71.

8. Егорова А.Б. Изменение микробиоценоза полости рта под действием триклозана / А.Б. Егорова, Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина // Утробинские чтения: Сб. науч. тр. под ред. проф. В.Ю.Хитрова. -Казань, 2008.-С. 46-49.

9. Изменение стоматологического статуса пациентов при использовании антисептических зубных паст / А.Б. Егорова, А.Ф. Галиев, Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: Материалы II Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань, 2009. - С. 38-42.

10. Уразова Р.З. Сравнительный анализ антисептических зубных паст / Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина, А.Б. Егорова // Практическая медицина. - 2009. - №01 (33). - С. 84-86.

11. Егорова А.Б. Современный подход к использованию антисептиков в составе зубных паст / А.Б. Егорова, Л.Т. Мусина, Р.З. // Здоровье человека в XXI веке: Материалы II Российской науч.-практ. конференции - Казань, 2010. - С. 83-84.

12. Егорова А.Б. Влияние антисептиков на состояние микрофлоры полости рта / А.Б. Егорова, Л.Т. Мусина, Р.З.

Уразова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 525528.

13. Егорова А.Б. К вопросу о длительности применения антисептических зубных паст А.Б. Егорова // Вестник РГМУ.—

2010. - №2 (61). - С. 321-322.

14. К вопросу выбора средств индивидуальной гигиены полости рта при их назначении / А.Б. Егорова, Р.З. Уразова, JI.T. Мусина, Р.Г. Петрова И Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: Материалы 3-ей Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань, 2010. - С. 74-78.

15. Изменение стоматологического, микробиологического статуса и местного иммунитета полости рта при использовании антисептических зубных паст / АД Егорова, Р.З. Уразова, JI.T. Мусина, И.Г. Мустафин // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: Материалы 3-ей Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань, 2010. - С. 78-82.

16. Состояние местного иммунитета полости рта при использовании антисептических зубных паст / А.Б.Егорова, Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина, И.Г. Мустафин // Новое в стоматологии: Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 2011. - С. 73-74.

17. Егорова А.Б. Выбор средств индивидуальной гигиены полости рта / А.Б. Егорова, JI.T. Мусина, Р.З. Уразова // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань,

2011.-С. 57-59.

18. Влияние антисептических зубных паст на местный иммунитет полости рта / А.Б. Егорова, Л.Т.Мусина, И.Г. Мустафин, Р.З. Уразова // Здоровье человека в XXI веке: Материалы III Всероссийской науч.-практ. конференции - Казань, 2011. - С. 174-178.

Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а Тел.: 236-42-59 . ОГРН 1021602842447 Усл. пл. 1,5 Тираж 120 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага - офсетная. Печать-ризография.