Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Диагностика дисбиоза и пути коррекции микробного состава полости рта

На правах рукописи

0046146Ь7

ИВАНОВА ЛИЛИЯ АРКАДЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА ДИСБИОЗА И ПУТИ КОРРЕКЦИИ МИКРОБНОГО СОСТАВА ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Пермь-2010

004614667

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор Н.С.Стрелков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕЛ.Вагнера Росздрава» (г. Пермь)

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава» (г.Ижевск)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург).

Защита состоится «_»_2010г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Рединова Татьяна Львовна

Гилева Ольга Сергеевна

Дерябин Евгений Иосифович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В полости рта и глотке человека встречается более 300 видов микроорганизмов, которые подразделяются на облигатные и факультативные (транзиторные). Основной их функцией является обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма [Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 1991].

На количественный и качественный состав микроорганизмов полости рта влияет множество экзогенных и эндогенных факторов: климатогеографические и экологические условия, химические загрязнения, всевозможные формы радиационных воздействий, характер и качество питания, профессионально-бытовые и санитарно-гигиенические факторы [И.Г. Пономарева, 1993; Е.О. Кравцова, 1995; A.A. Троценко, 2006], инфекционные и соматические болезни [С.И. Токмакова, 2001; И.А. Лиманова, 2007], нарушения режима питания [A.A. Воробьев, 1999; O.A. Гаврилова, 2007], медикаментозная, особенно антибактериальная терапия [А.И. Грудянов, 1986; Т.Р. Давыдова, 2001; С. Edlund, 2000], наличие врожденных и приобретенных иммунодефицитов [В.Н. Царев, 1993; З.Н. Кондрашева, 1996; С.Б. Чернышова, 1999], нерациональное протезирование [Э.С. Каливраджиян, 2006; A.B. Подопригора, 2006], а также бесконтрольное и длительное применение средств гигиены полости рта с антибактериальными добавками [Н.Ф. Данилевский, 2001; Н.О. Савичук, 2002].

В свою очередь дисбиотическое состояние в полости рта приводит к обострению и хроническому течению кариеса, язвенного гингивита, пародонтита, стоматита и других стоматологических заболеваний [B.C. Крамарь, 1989; Е.В. Боровский, 2001], усложняет их диагностику и лечение [А.И. Грудянов и соавт., 2000]. Поэтому, диагностика и профилактика, а также коррекция микробного состава полости рта при дисбиозе являются актуальной проблемой в стоматологии.

3

Цель исследования

Обосновать рациональные подходы к диагностике и коррекции микробного состава полости рта при дисбиотическом состоянии.

Задачи исследования

1. Определить нормативные показатели микробиоценоза полости рта у соматически сохранного взрослого населения г.Ижевска с санированной полостью рта.

2. Установить микробиологические критерии дисбиоза полости рта и особенности его клинических проявлений в зависимости от степени тяжести.

3. Изучить значимость неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов риска, способствующих возникновению дисбиоза полости рта.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению дисбиоза полости рта и оценить их эффективность на основе клинических и микробиологических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисбиотическое состояние в полости рта рационально оценивать по трем степеням тяжести, которые имеют характерную микробиологическую картину и клинические стоматологические проявления.

2. Возникновению дисбиоза полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся дисбактериозом кишечника, табакозависимость, продолжительное нерегламентированное использование антибактериальных зубных паст и наличие в полости рта металлических ортопедических конструкций.

3. Для эффективной дифференцированной коррекции микробиоценоза полости рта рекомендуется применять: при дисбиозе I степени -пробиотики, при II степени - пробиотики в сочетании с озонированным оливковым маслом, а при III степени - пробиотики в комплексе с иммуномодуляторами.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые определен нормативный микробный состава ротовой полости у соматически сохранного взрослого населения г.Ижевска с санированной полостью рта.

Предложена и обоснована классификация дисбиоза полости рта по трем степеням тяжести (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 17.06.2010г).

Впервые дана клиническая характеристика дисбиотического состояния полости рта при различной степени тяжести.

Изучена значимость соматической патологии, длительного нерегламентированного использования зубных паст с антибактериальными ингредиентами, присутствия металлических стоматологических ортопедических конструкций и табакозависимости в возникновении дисбиоза полости рта.

Определены и обоснованы эффективные методы коррекции микробного состава полости рта при дисбиозе различной степени тяжести. Установлено, что при дисбиозе I степени наиболее эффективным является применение пробиотика «Лактобактерин», при дисбиозе II степени - сочетание пробиотика с озонированным оливковым маслом, а при дисбиозе III степени - пробиотик в комплексе с «Имудоном».

Практическая значимость

Установлены нормативные показатели микрофлоры полости рта для здорового взрослого населения г.Ижевска.

Установлено, что развитию дисбиоза полости рта способствуют следующие неблагоприятные факторы: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, если они сопровождаются дисбакгериозом кишечника; продолжительное нерегламентированное использование зубных паст с антибактериальными ингредиентами; металлические ортопедические конструкции и табакозависимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику индекс дорсальной поверхности языка.

Предложен рациональный дифференцированный подход к коррекции микробного состава полости рта при дисбиозе. Результаты исследования по оценке эффективности лечебных мероприятий при дисбиозе полости рта показали, что коррекция микробного состава полости рта при дисбиозе I степени пробиотиками улучшает гигиенические индексы и приводит к нормализации микробиоценоза полости рта в 66,6% случаев; при дисбиозе II степени наиболее эффективным является сочетанное применение пробиотика с озонированным оливковым маслом, так как в 53,3% случаев достигается микробиологический эффект «выздоровления»; а при дисбиозе III степени наиболее эффективным является сочетанное применение пробиотика с «Имудоном», при этом существенно улучшается гигиеническое состояние полости рта, достоверно уменьшается воспаление в тканях пародонта и в 60,0%) случаев достигается микробиологическое «выздоровление». Личный вклад диссертанта в выполнение исследования Клиническое обследование, заполнение медицинских карт больных, стоматологическое лечение, диспансерное наблюдение и статистический анализ полученных данных осуществлено лично автором.

Лабораторные методы исследования были выполнены на базе ГУЗ МЗ УР «Бактериологическая лаборатория Республиканского кожно-венерологического диспансера г.Ижевска» при участии кандидата биологических наук Чередниковой Любовь Алексеевны (врач-лаборант высшей категории), Чередниковой Аллы Борисовны (врач-лаборант высшей категории), Гурьяновой Екатерины Юрьевны (врач-лаборант I категории), Мартюшевой Ольги Валентиновны (врач-лаборант).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований внедрены в образовательный процесс кафедры терапевтической стоматологии (зав. каф. - д.м.н., проф. Т.Л. Рединова) ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия

6

Росздрава»; работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО ИГМА Росздрава; практику работы МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Ижевска; практику работы врачей стоматологического салона «Стоматолог и Я» (ООО «Березка»); практику работы стоматологической поликлиники AHO СП «Инитех». Издано информационное письмо для врачей-стоматологов «Профилактика и лечение дисбиоза полости рта», утвержденное Минздравом УР.

Апробация диссертации Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 16.09.2010г. (протокол № 66);

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• V, IX и X Межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008,2009,2010);

• Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2008);

• Республиканской конференции Ассоциации стоматологов Удмуртской Республики по актуальным проблемам стоматологии (17.09.2009);

• Научно-практической межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009);

• Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

• межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 03.06.2010);

• Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ижевск, 07.10.2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России; оформлено 1 рационализаторское предложение и получено свидетельство на объект интеллектуальной собственности.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 168 страниц машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 207 работ отечественных и 91 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2008 по 2010гг. на базе кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии и МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Ижевска проведено комплексное обследование 220 человек в возрасте от 18 до 56 лет, проживающих в г.Ижевске и обратившихся для санации полости рта. Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 56 лет; отсутствие острых и обострения хронических общесоматических заболеваний; переносимость применяемых для лечения лекарственных препаратов; отсутствие лекарственной и/или наркотической и/или алкогольной зависимости, свободное владение устным и письменным русским языком. При выполнении работы соблюдены основные этические принципы. Протоколы клинических и социологических исследований одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО ИГМА Росздрава.

Критериями исключения были: отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе; беременность, период кормления грудью; индивидуальная непереносимость препаратов; онкологические заболевания; неудовлетворительное состояние здоровья по самочувствию пациента, обострение хронических заболеваний; лекарственная и/или наркотическая и/или алкогольная зависимость.

Организация работы основывалась на методологическом подходе в соответствии с принципами доказательной медицины. Распределение обследованных по группам проводилось методом сплошной выборки.

В зависимости от задач исследования все участники были разделены на три основные группы.

Первую группу (контрольную) составили 50 человек, средний возраст 35,7 лет, не имеющие выраженной патологии тканей пародонта и слизистой оболочки, полость рта была санирована, в полости рта отсутствовали ортопедические конструкции, они не состояли на диспансерном учете по какому-либо соматическому заболеванию, не принимали лекарств, биологически активных добавок, пробиотиков, не курили, не использовали зубные пасты, содержащие антибактериальные добавки, не предъявляли на момент обследования никаких жалоб.

Вторую группу (диагностическую) составило 80 человек, средний возраст 43,9 лет.

В третью группу (лечебно-профилактическую) вошли 90 человек, средний возраст 44,7 лет, у которых путем микробиологических исследований диагностирован дисбиоз полости рта различной степени тяжести. В зависимости от степени тяжести дисбиоза полости рта и методов его коррекции эта группа поделена на шесть лечебно-профилактических подгрупп (по 15 человек в каждой):

- в первой подгруппе пациентам с дисбиозом I степени назначали пробиотик «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за 60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры,

9

полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта (курс терапии 14 дней);

- во второй подгруппе пациентам со II степенью дисбиоза назначали «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за 60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры, полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта (курс терапии 14 дней);

- в третьей подгруппе пациентам со II степенью дисбиоза назначали: «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за

60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры. Полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта. Курс терапии 14 дней; озонированное оливковое масло - для ополаскивания полости рта 2 раза в день по 15 минут после приема пищи (курс терапии 7 дней);

- в четвертой подгруппе пациентам с III степенью дисбиоза назначали: «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за

60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры. Полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта. Курс терапии 14 дней; озонированное оливковое масло - для ополаскивания полости рта 2 раза в день по 15 минут после приема пищи (курс терапии 7 дней);

- в пятой подгруппе пациентам с III степенью дисбиоза назначали: «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за 60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры. Полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта (курс терапии 14 дней); «Имудон» - под язык рассасывать по 1 таблетке 6 раз в сутки в перерывах между приемами пищи и на ночь после вечернего туалета полости рта (курс терапии 10 дней);

- в шестой подгруппе пациентам с III степенью дисбиоза назначали: «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за 60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры. Полученную взвесь препарата проглатывали, задерживая в полости рта (курс терапии 14 дней); «Дентикс» - для полоскания полости рта по 20 мл 2 раза в день по 5-10 мин. (курс терапии 14 дней).

У всех обследованных оценивали: состояние твердых тканей зубов по индексу КПУ(з), гигиеническое состояние зубов по индексам PHP (Podshadley, Haley, 1967) и Силнес-JIoy (Silness, Loe, 1967); состояние пародонта по индексу КПИ (Лeye, 1991); состояние слизистой оболочки полости рта оценивали по индексу дорсальной поверхности языка (ИДПЯ)*. Причем, у обследованных контрольной группы оценку стоматологического статуса проводили однократно, а у лечебно-профилактической группы дважды - до начала лечебно-профилактических мероприятий и после их проведения.

Микробиологический состав полости рта исследовали культуральным методом. Забор материала и посев на специальные среды проводили в ГУЗ МЗ УР «Бактериологическая лаборатория Республиканского кожно-венерологического диспансера г.Ижевска».

Обработка статистического материала, учет, регистрация данных и оформление работы проводилась в среде «Windows» с использованием персонального компьютера типа IBM с процессором Pentium Dual-Core inside и стандартных программ по расчету статистических показателей (Excell 98 и SPSS Statistica 17.0). Определяли следующие величины: среднюю ошибку М ± т, параметрический критерий Стьюдента (t), Колмогорова-Смирнова (X2), критерий согласия Пирсона (%2). Достоверными считали различия при значении р<0,05.

" рационализаторское предложение №10.10 от 17.06.2010т., ГОУ «ВПО ИГМА Росздрава»

И

Результаты исследования и их обсуждение

Известно [B.C. Крамарь, 1989; Е.В. Боровский, 2001], что дисбиотическое состояние в полости рта может приводить к обострению или хроническому течению стоматологических заболеваний, а иногда и к формированию такого состояния, которое само по себе приобретает черты самостоятельной нозологии.

Дисбактериоз полости рта, как правило, определяется, когда увеличивается высевание при микробиологическом исследовании грибов рода Candida. Однако, по мнению ряда зарубежных и отечественных авторов [H.Haenel, J.Bendig, 1975; M.Knoke, H.Bernhardt, 1985; З.Н. Кондрашевой с соавт., 1996], когда речь идет о количественном изменении простейших, грибов и вирусов, более правомерно использовать термин «дисбиоз».

Для определения дисбиотического состояния полости рта необходимо знать нормальный состав микрофлоры у исследуемых индивидуумов. Ориентиром для определения нормативного состава микробиоценоза полости рта и составления картины микробного «пейзажа» явились данные А.П.Левицкого, И.И.Мизиной (1987), В.Н.Царева и соавт. (1997), Е.В.Боровского, В.К.Леонтьева (2001), Е.Г.Зеленовой с соавт. (2004).

Оказалось, что для соматически сохранного взрослого населения г.Ижевска количество некоторых высеваемых микроорганизмов либо чуть выше, либо чуть ниже диапазона, составленного по литературным данным (табл.1).

Учитывая, что для микробиологического исследования, как и для любого другого лабораторного, для каждого региона должны быть разработаны свои нормативные показатели, согласно Приказу Министерства Здравоохранения СССР № 535 от 1985г., то полученные нами данные были приняты за нормативные показатели микробиоценоза полости рта соматически сохранных лиц зрелого возраста с санированной полостью рта для г.Ижевска.

Таблица 1. Нормативные показатели микробного состава полости рта по литературным данным и полученные путем собственного исследования

Микрофлора Литературные Полученные при

данные, КОЕ исследовании, КОЕ

Лактобациллы 102 - 103 10J- 104

Стрептококки spp. Ю5- 10" 10"- 10s

Str. pyogenes 0 0

Staph, aureus 0 0

Стафилококки spp. 102-104 102- 104

Candida spp. 102- 103 102- 103

Условно-патогенные 10- ю2 10- 102

энтеробактерии

Коринебактерии <102 <102

Бактероиды <102 <103

Вейлонеллы 102-10s 103 - 10s

Фузобактерии 102- 10J 103-104

Лептотрихии 102- ю4 102-104

Нейссерии spp. 103-10v 105-107

Для диагностики «Дисбактериоза полости рта» была использована классификация В.В.Хазановой и соавт. (1996), предполагающая выделение четырех степеней тяжести.

Однако, такое состояние, которое бы укладывалось в предлагаемую классификацию дисбиоза полости рта, не обнаружено ни в одном случае. Из полученных нами данных оказалось, что состав условно-патогенной микрофлоры (в частности: энтеробактерий, Str.pyogenes и Staph.aureus), который, согласно классификации В.В.Хазановой и соавт. (1996), должен изменяться уже при дисбиотическом сдвиге, меняется позже, чем резидентной. Так, в 100% случаев в первую очередь изменяется количество

резидентной микрофлоры, а именно лактобактерий и стрептококков.

13

Полученные микробиологические данные позволили классифицировать тяжесть дисбиоза полости рта следующим образом*:

- I степень - это состояние, для которого характерно достоверное изменение в большую или меньшую сторону количества лактобацилл и коринебактерий при снижении других палочковидных форм (бактероидов, фузобактерий, лептотрихий), кокковой флоры (стрептококков, непатогенных стафилококков, вейлонелл, нейссерий) и грибов Candida spp., но при нормальном титре условно-патогенных микроорганизмов (энтеробактерий, Str.pyogenes и Staph, aureus);

- II степень — это состояние, при котором отмечаются достоверные значительные колебания уровня высевания непатогенных стафилококков, коринебактерий, бактероидов, фузобактерий и лептотрихий, как в сторону снижения, так и повышения; при резком снижении титра лактобацилл, вейлонелл, нейссерий и стрептококков; увеличении Staph, aureus и энтеробактерий; и высевании грибов Candida spp. в пределах нормы.

- III степень — это состояние, при котором достоверно снижен титр лактобацилл, стрептококков, вейлонелл, нейссерий; отмечаются резкие колебания в составе бактероидов и коринебактерий; значительно повышено количество Staph, aureus, непатогенных стафилококков, энтеробактерий, фузобактерий, лептотрихий и грибов Candida spp.

Исходя из полученных данных проведена следующая группировка обследованных второй (диагностической) группы пациентов: в первую подгруппу вошло 26 пациентов (11 мужчин, 15 женщин, средний возраст 42,1 года), у которых диагностирован дисбиоз I степени; во вторую подгруппу -30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин, средний возраст 45,4 лет) с дисбиозом II степени; в третью - 24 пациента (11 мужчин, 13 женщин, средний возраст 44,2 года) с дисбиозом III степени. В зависимости от степени тяжести дисбиоза оценен стоматологический статус (рис.1).

* Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 17.06.2010г., ГОУ «ВПО ИГМА Росздрава»

идпя

КПУ

здоровые дисбиоз I дисбиоз II дисбиоз III степени степени степени

здоровые дисбиоз I дисбиоз II дисбиоз III степени степени степени

Рис. 1. Клинические показатели полости рта у пациентов с различной степенью дисбиоза (в баллах)

I

Из рис.1 видно, что у больных с дисбиозом полости рта по мере утяжеления дисбиоза полости рта существенно нарастает ИДПЯ (от I степени I

к III степени, (р<0,05, р<0,025) и стоматологические индексы (КПУ, КПИ, PHP и Силнес-Лое). |

j Известно, что на видовой и количественный состав оральной

микрофлоры оказывают влияние множество факторов [М.И. Балаболкин, Б.М. Газетов, 1984; И.Г. Пономарева, 1993; Е.О. Кравцова, 1995; Е.А. Лыкова, В.М. Бондаренко с соавт., 2000; Е.В. Зорян, 2000; O.A. Злобина, 2001; О.Н. Строяковская, 2003; A.A. Троценко, 2006].

Исходя из этого, следующей задачей нашего исследования было -изучить значимость различных неблагоприятных факторов в формировании дисбиогического состояния полости рта.

Обнаружено, что встречаемость заболеваний пищеварительной системы при дисбиозе II и III степени полости рта в 2 раза выше, а заболевания верхних дыхательных путей встречаются в 1,2 раза чаще, чем при дисбиозе I степени, хотя патология сердечно-сосудистой системы определяется с одинаковой частотой. Причем, у пациентов с дисбактериозом ЖКТ показатели стоматологической заболеваемости и гигиенического состояния полости рта хуже, чем у больных с заболеваниями ЖКТ, но без дисбактериоза кишечника (рис. 2).

1,7 Л_1,69g

1,6 П 1,5'Т

КПУ

Силнес-Лое,

ЖКТ

дисбактериоз ЖКТ

-1^45-

2jHL_

Г

ЖКТ

дисбактериоз ЖКТ

КПИ

ЖКТ дисбактериоз ЖКТ

PHP

ЖКТ дисбактериоз ЖКТ

Рис. 2. Сопоставление клинических показателей у пациентов с дисбиозом полости рта на фоне заболеваний ЖКТ (в баллах)

Известно [В.Н. Царев, 1997], что протезы из нержавеющей стали увеличивают высеваемость стафилококков, стрептококков и грибов, т.е. обуславливают негативные сдвиги в популяции резидентов полости рта.

Именно эта закономерность и подтверждена нашими исследованиями. Так, частота металлических включений в полости рта у пациентов при

16

дисбиозе III степени была в 1,9 раза выше, чем при I степени и в 1,1 раза, чем при II степени (р<0,05) (рис. 3).

дисбиоз I степени дисбиоз II степени дисбиоз III степени

Рис. 3. Частота встречаемости металлических ортопедических конструкций в полости рта у обследуемых с различной степенью дисбиоза (в%)

На сегодняшний день большинство лечебно-профилактических зубных паст в качестве активного ингредиента содержат сильные антисептики: хлоргексидин биглюконат, триклозан, гексидитин, цетилпиридиум хлорид. Воздействия этих средств на микрофлору полости рта по литературным данным очень разноречивые [А.И.Грудянов, 1986; Е.В.Решетникова, 2004; А.Б. Егорова, Р.З. Уразова, Л.Т. Мусина, 2008; G.M.Hawley и соавт., 1995; Б-МагиШ, 2002; Б^и^аг^, 2004].

Для анализа изменений клинических показателей в зависимости от вида используемой зубной пасты из числа пациентов диагностической группы было сформировано 4 условных подгруппы: в первую вошло 14 человек, которые применяли зубные пасты с кальцием и фтором; вторую составило 27 человек, использующие зубную пасту с триклозаном; третью - 20 человек, применяющих зубную пасту с хлоргексидином, в четвертую включено 19 человек, применяющих зубную пасту с фитокомпонентами.

Установлено, что по мере нарастания дисбиоза в полости рта увеличивается число пациентов, использующих зубные пасты с содержанием триклозана (от 23% до 39%) и хлоргексидина (от 15% до 42%). Причем среди пациентов, которые для гигиены полости рта выбрали зубные пасты с

антибактериальными ингредиентами в 2,7 раза чаще диагностирован дисбиоз III степени, чем в группах, где применяли фитосодержащие зубные пасты, и в 10 раз чаще, где применялись пасты с содержанием кальция и фтора.

Известно, что влияние табака на органы и ткани полости рта определяется интенсивностью и продолжительностью химического, физического и термического воздействия. Ряд авторов указывают, что распространенность и интенсивность кариеса зубов у курящих выше, чем у некурящих [О.Ф.Муртазина, 2006; А.В.Щеглов, 2006; А.Б.Чухловин и соавт., 2007].

Нами изучен микробный пейзаж полости рта в зависимости от степени табакозависимости обследованных. Контрольную группу составили 50 человек, которые не курят. Из 30 курящих у 7 человек была низкая табакозависимость, у 12 человек - средняя и у 11 человек - высокая табакозависимость (рис. 4).

некурят ^^ЯГГ^ГЧ низкая

средняя

высокая

Рис. 4. Частота возникновения дисбиоза при различной степени табакозависимости (в %)

Установлено, что самый высокий процент случаев дисбиоза тяжелой степени (45,4%) выявлен у обследованных с высокой табакозависимостью (р<0,05).

Таким образом, установлено, что развитию дисбиоза полости рта способствуют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта,

особенно, если они сопровождаются дисбактериозом; продолжительное использование зубных паст с антибактериальными добавками; металлические ортопедические конструкции в полости рта и табакозависимость.

Следующей задачей нашего исследования было определение эффективных методов коррекции микробного состава полости рта в зависимости от степени тяжести дисбиоза. В наблюдении находилось 90 больных с дисбиозом полости рта. Установлено, что при I степени дисбиоза в 66,6% случаях можно добиться микробиологического «выздоровления» при назначении пробиотиков, в частности «Лактобактерина»; при II степени следует к пробиотикам добавлять антибактериальные средства неспецифического действия, к примеру, озонированное оливковое масло; а при III степени дисбиоза дополнительно к пробиотикам необходимо подключать иммунокорректоры, в частности «Имудон» (рис.5).

1 подгруппа 2 подгруппа 3 подгруппа

4 подгруппа

6 подгруппа

5 подгруппа

□ норма Ш1, II степень 13III степень

Рис. 5. Изменения микробиологического состава полости рта при дисбиозе различной степени на фоне лечения (в %)

После проведенного лечения нормализация микробного состава полости рта способствовала достоверному изменению стоматологических индексов в благоприятную сторону. Так, после лечения дисбиоза I степени индекс PHP снизился в 1,16 раза, что соответствовало «удовлетворительной» эффективности гигиены (р>0,05), индекс Сиднее-Лоу уменьшился в 1,33 раза (легкий гингивит, р<0,05), индекс КПИ снизился в 1,63 раза (риск возникновения заболевания, р<0,01).

После лечения дисбиоза II степени изменения по индексам Силнес-Лоу и КПИ во второй и третьей подгруппах оказались практически одинаковыми (р>0,05), хотя индекс гигиены полости рта PHP в третьей подгруппе снизился значительно существеннее, чем во второй подгруппе (р<0,05).

После лечения дисбиоза III степени наилучшие изменения клинических индексов получены в пятой подгруппе. Сопоставление результатов лечения после различных методов коррекции выявило в пятой подгруппе снижение индекса Силнес-Лоу в 1,2 раза (р<0,05), индекса КПИ в 1,2 раза (р<0,05), индекса PHP в 1,3 раза (р<0,05), по сравнению с четвертой и шестой подгруппами.

Итак, результаты проведенных исследований позволили установить физиологический микробный «пейзаж» полости рта среди взрослого населения г.Ижевска, разработать и обосновать классификацию дисбиоза полости рта, выявить частоту дисбиоза различной степени тяжести, определиться в значимости некоторых эндо- и экзогенных факторов в формировании дисбиоза на современном этапе и путем доказательной медицины обосновать дифференцированный подход в выборе коррекционных мероприятий при лечении дисбиоза полости рта различной степени тяжести.

выводы

1. Установлено, что в норме количество микрофлоры полости рта для здорового взрослого населения г.Ижевска укладывается в следующие диапазоны: титр лактобацилл - 103 -104, стрептококки spp. - 105 -108, Str.pyogenes - 0, лептотрихии 102 - 104 , стафилококки spp. - 102 - 104 , Candida spp. —102 - 103, условно-патогенные знтеробактерии -10 - 102, коринебактерии - < 10z, бактероиды —< 103, вейлонеллы — 103 - 10*, фузобактерии -103 - 104, Staph.aureus - 0, нейссерии -10s- 107.

2. Дисбиотическое состояние полости рта I степени характеризуется снижением резидентной микрофлоры; II степень - изменением состава резидентной и условно-патогенной микрофлоры; III степень - увеличением высевания грибов Candida spp.

3. Дисбиотическое состояние полости рта сопровождается ухудшением гигиенического состояния, достоверным увеличением показателей интенсивности кариеса и заболеваний пародонта. Так, по мере утяжеления дисбиоза полости рта (от I к III степени) в 3,3 раза возрастают индексы гигиены (Силнес-Лое и PHP), в 2 раза увеличивается индекс КПУ и в 2,6 раза возрастает индекс КПИ.

4. Развитию дисбиоза полости рта способствуют такие неблагоприятные факторы, как хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, если они сопровождаются дисбактериозом кишечника; продолжительное нерегламентированное использование зубных паст с антибактериальными ингредиентами; металлические ортопедические конструкции и табакозависимость.

5. Коррекция микробиоценоза при дисбиозе полости рта I степени пробиотиками приводит к нормализации микробиоценоза в 66,6% случаев и сопровождается улучшением клинического состояния; при коррекции микрофлоры полости рта при дисбиозе II степени наиболее эффективно сочетание пробиотика с озонированным оливковым маслом, так как в 53,3% случаев достигается микробиологический эффект «выздоровления»,

21

существенно улучшается гигиеническое состояние полости рта, достоверно уменьшается воспаление в тканях пародонта; при дисбиозе III степени наиболее эффективным является применение пробиотика в комплексе с «Имудоном», при этом в 60,0% случаев достигается микробиологическое «выздоровление», клинически существенно улучшается гигиеническое состояние полости рта, достоверно уменьшается воспаление в тканях пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть дисбиоза полости рта можно установить по трём степеням, для которых характерно: I степень - снижение резидентной микрофлоры; II степень - изменение состава резидентной и условно-патогенной микрофлоры; III степень - увеличение высевания грибов Candida spp. больше нормативных показателей.

2. Комплексный подход к профилактике дисбиоза полости рта предполагает учитывать следующие факторы риска: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, если они сопровождаются дисбактериозом кишечника; продолжительное нерегламентированное использование зубных паст с антибактериальными ингредиентами; металлические ортопедические конструкции в полости рта и табакозависимость.

3. Для коррекции микробного состава полости рта при дисбиозе различной степени тяжести необходимо соблюдать дифференцированный подход:

- при I степени следует назначать пробиотик «Лактобактерин» (сухой в ампулах) - внутрь, по 3 дозы 2 раза в день за 60 мин. до еды, растворяя кипяченой водой комнатной температуры, полученную взвесь препарата проглатывают, задерживая в полости рта (курс терапии 14 дней);

- при II степени помимо пробиотика (курс терапии 14 дней) следует рекомендовать озонированное оливковое масло для ополаскивания полости рта 2 раза в день по 15 минут после приема пищи (курс терапии 7 дней);

- при III степени необходимо применение пробиотика (курс терапии 14 дней) в сочетании с «Имудоном» (под язык) - рассасывать по 1 таблетке 6 раз в сутки в перерывах между приемами пищи и на ночь после вечернего туалета полости рта (курс терапии 10 дней).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова Л.А. Микробиологические и клинические характеристики

дисбиотического состояния в полости рта / Т.Л. Рединова, Л.А. Иванова, О.В. Мартюшева, Л.А. Чередникова, А.Б.Чередникова // Стоматология. - Т.88. -Медиа-Сфера. - Москва, 2009. - №6. - С. 12-18 (из перечня ВАК).

2. Иванова Л.А. Частота встречаемости неблагоприятных факторов и стоматологический статус у пациентов с дисбиозом полости рта / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова, А.Б. Чередникова // Институт стоматологии. - С.Петербург, 2009. - №1. - С.41-42 (из перечня ВАК).

3. Иванова Л.А. Микрофлора полости рта здорового человека / Л.А. Иванова, А.Б. Чередникова // Современные аспекты медицины и биологии. Материалы VIII межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. -Ижевск, 2008.-С.312-314.

4. Иванова Л.А. Клиническое состояние полости рта у обследованных с различной степенью дисбиоза полости рта / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений». - Уфа, 2008.-С. 140.

5. Иванова JI,А. Стоматологический статус обследованных на фоне дисбиоза полости рта / Л.А. Иванова // Актуальные проблемы стоматологической науки и практики : материалы науч.-практич. межрегиональной конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии. -«Медицина в Кузбассе». - Кемерово, 2009. - С.62-63.

6. Иванова Л.А. Стоматологические проявления дисбиоза полости рта / Л.А. Иванова // Практическая медицина. - №1(33). - Казань, 2009. - С.68-69.

7. Иванова Л.А. Стоматологическое здоровье и микробиологическое состояние полости рта у табакозависимых лиц / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова, О.В. Мартюшева // Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Т.47. - Ижевск, 2009. - С.123-124,

8. Иванова Л.А. Стоматологический статус у обследованных с различной степенью дисбиоза полости рта / Л.А. Иванова // Современные аспекты медицины и биологии : материалы IX межвузовской науч.-практич. конф. молодых ученых и студентов 26-29 апреля 2009 года. - Ижевск, 2009. -С.274-275.

9. Иванова Л.А. Стоматологическое здоровье и микробиологическое состояние полости рта у лиц, использующих зубные пасты с антибактериальными добавками / Л.А. Иванова, Т.Л. Рединова, А.Б. Чередникова // Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний : материалы Всероссийского конгресса. -Пермь, 2009. - С.70-72.

10. Иванова Л.А. Коррекция диебиоза полости рта 1 и II степени тяжести / Л.А. Иванова // Современные аспекты медицины и биологии : материалы X межвузовской науч.-практич. конф. молодых ученых и студентов 26-29 апреля 2010 года. - Ижевск, 2010. - С.373-375.

11. Иванова Л.А. Коррекция диебиоза полости рта у стоматологических больных / Л.А. Иванова // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы межрегиональной науч.-практич. конф. -Ижевск, 2010 - С.44-46.

Удостоверение на рационализаторское предложение № 10.10 от 17.06.2010г. «Индекс дорсальной поверхности языка» (в соавт. с Т.Л. Рединовой).

Свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности

«Классификация диебиоза полости рта» от 17.06.2010г. (в соавт. с Т.Л. Рединовой).

Методические материалы

Профилактика и лечение диебиоза полости рта: Информационное письмо для врачей-стоматологов. - Ижевск, 2010. - 12с. (в соавт. с Т.Л. Рединовой)

ИВАНОВА ЛИЛИЯ АРКАДЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА ДИСБИОЗА И ПУТИ КОРРЕКЦИИ МИКРОБНОГО СОСТАВА ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.10.2010 Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1705.

Отпечатано в типографии Удмуртского государственного университета 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп.4

Актуальность исследования

В полости рта и глотке человека встречается более 300 видов микроорганизмов, которые подразделяются на облигатные и факультативные (транзиторные). Основной их функцией является обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма [Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 1991].

На количественный и качественный состав микроорганизмов полости рта влияет множество экзогенных и эндогенных факторов: климатогеографические и экологические условия, химические загрязнения, всевозможные формы радиационных воздействий, характер и качество питания, профессионально-бытовые и санитарно-гигиенические факторы [И.Г. Пономарева, 1993; Е.О. Кравцова, 1995; A.A. Троценко, 2006], инфекционные и соматические болезни [С.И. Токмакова, 2001; И.А1. Лиманова, 2007], нарушения режима питания [A.A. Воробьев, 1999; O.A. Гаврилова, 2007], медикаментозная, особенно антибактериальная терапия [А.И. Грудянов, 1986; Т.Р. Давыдова, 2001; С. Edlund, 2000], наличие врожденных и приобретенных иммунодефицитов [В.Н. Царев, 1993; З.Н. Кондрашева, 1996; С.Б. Чернышова, 1999], нерациональное протезирование [Э.С. Каливраджиян, 2006; A.B. Подопригора, 2006], а также бесконтрольное и длительное применение средств гигиены полости рта с антибактериальными добавками [Н.Ф. Данилевский, 2001; Н.О. Савичук, 2002].

В свою очередь дисбиотическое состояние в полости рта приводит к обострению и хроническому течению кариеса, язвенного гингивита; пародонтита, стоматита и других стоматологических заболеваний [B.C. Крамарь, 1989; Е.В. Боровский, 2001], усложняет их диагностику и лечение [А.И. Грудянов и соавт., 2000]. Поэтому, диагностика и профилактика, а также коррекция микробного состава полости рта при дисбиозе являются актуальной проблемой в стоматологии.

Цель исследования

Обосновать рациональные подходы к диагностике- и коррекции микробного состава полости рта при дисбиотическом состоянии.

Задачи исследования

1. Определить нормативные показатели микробиоценоза полости рта у соматически сохранного взрослого населения г.Ижевска с санированной полостью рта.

2. Установить микробиологические критерии дисбиоза полости рта и особенности его клинических проявлений в зависимости от степени тяжести.

3. Изучить значимость неблагоприятных экзо- и* эндогенных факторов риска, способствующих возникновению дисбиоза полости рта.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике и лечению дисбиоза полости рта и оценить, их эффективность на основе клинических и микробиологических показателей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисбиотическое состояние в полости рта рационально оценивать по трем степеням тяжести, которые имеют характерную микробиологическую картину и клинические стоматологические проявления.

2. Возникновению дисбиоза полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся дисбактериозом кишечника, табакозависимость, продолжительное нерегламентированное использование антибактериальных зубных паст и наличие в полости рта металлических ортопедических конструкций.

3. Для эффективной дифференцированной коррекции микробиоценоза полости рта рационально применять: при дисбиозе I степени — пробиотики, при II степени — пробиотики в сочетании с озонированным оливковым маслом, а при III степени — пробиотики в комплексе с иммуномодуляторами.

Научная новизна

Впервые определен нормативный микробный состав ротовой полости у соматически сохранного взрослого населения г.Ижевска с санированной полостью рта.

Предложена и обоснована классификация дисбиоза полости рта по трем степеням тяжести (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 17.06.2010г).

Впервые дана клиническая характеристика дисбиотического состояния полости рта при различной степени тяжести.

Изучена значимость соматической патологии, длительного нерегламентированного использования зубных- паст с антибактериальными ингредиентами, присутствия металлических стоматологических ортопедических конструкций и табакозависимости в возникновении дисбиоза полости рта.

Определены и обоснованы эффективные методы коррекции микробного состава полости рта при дисбиозе различной степени тяжести. Установлено, что при дисбиозе I степени наиболее эффективным является применение пробиотика «Лактобактерин», при дисбиозе II степени - сочетание пробиотика с озонированным оливковым маслом, а при дисбиозе III степени - пробиотик в комплексе с «Имудоном».

Практическая значимость

Установлены нормативные показатели микрофлоры полости рта для здорового взрослого населения г.Ижевска.

Установлено, что развитию дисбиоза полости рта способствуют следующие неблагоприятные факторы: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно, если они сопровождаются, дисбактериозом кишечника; продолжительное нерегламентированное использование зубных паст с антибактериальными ингредиентами; металлические ортопедические конструкции и табакозависимость.

Разработан и внедрен в клиническую практику индекс дорсальной поверхности языка.

Предложен рациональный дифференцированный подход к коррекции микробного состава полости рта при дисбиозе. Результаты исследования по оценке эффективности лечебных мероприятий1! приг дисбиозе полости рта показали, что коррекция микробного состава полости рта при* дисбиозе I степени пробиотиками- улучшает гигиенические индексы и приводит к нормализации микробиоценоза полости рта в 66,6% случаев; при дисбиозе II степени наиболее эффективным является сочетанное применение пробиотика с озонированным, оливковым маслом, так как в 53,3% случаев достигается микробиологический эффект «выздоровления»; а при дисбиозе III степени наиболее эффективным является сочетанное применение пробиотика с «Имудоном», при этом существенно улучшается гигиеническое состояние полости рта, достоверно уменьшается воспаление в тканях пародонта и в 60,0% случаев достигается- микробиологическое «выздоровление».

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Клиническое обследование, заполнение медицинских карт больных, стоматологическое лечение, диспансерное наблюдение и статистический анализ полученных данных осуществлено лично автором. Лабораторные методы исследования были выполнены на базе ГУЗ МЗ УР «Бактериологическая лаборатория Республиканского кожно-венерологического диспансера г.Ижевска» при участии кандидата биологических наук Чередниковой Любовь Алексеевны (врач-лаборант высшей категории), Чередниковой Аллы Борисовны (врач-лаборант высшей категории), Гурьяновой Екатерины Юрьевны (врач-лаборант Г категории), Мартюшевой Ольги Валентиновны (врач-лаборант).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической, стоматологии (зав. каф. - д.м.н., проф. Т.Л. Рединова) ГОУ ВПО «Ижевская государственная1 медицинская' академия-Росздрава»; работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО ИГМА Росздрава; практику работы МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» г.Ижевска; практику работы- врачей стоматологического салона «Стоматолог и Я» (ООО «Березка»); практику работы стоматологической поликлиники AHO СП «Инитех». Издано информационное письмо^ для врачей-стоматологов, утвержденное Минздравом.УР. ;

Апробация работы <

Основные положения диссертации'доложены и обсуждены на:

• V Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2008);

• Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2008);

• IX Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009);

• Республиканской конференции Ассоциации стоматологов Удмуртской Республики по актуальным проблемам стоматологии (17.09.2009);

• Научно-практической межрегиональной. конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики» (Кемерово, 2009);

• Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009);

• X Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2010);

• межкафедральном заседании стоматологического факультета ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» (Ижевск, 03.06.2010);

• заседании научно-координационного совета по стоматологии РОУ I

ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 16.09.2010г. (протокол № 66);

• Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Ижевск, 07.10.2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации (в том числе 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России), информационное письмо для врачей-стоматологов, утвержденное Минздравом УР, оформлено 1 рационализаторское предложение, получено свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности. и

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 168 страниц машинописного текста; состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 206 работ отечественных и 92 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 29 рисунками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенных исследований позволили установить физиологический микробный «пейзаж» полости рта среди взрослого населения г.Ижевска, разработать и обосновать классификацию дисбиоза полости рта, выявить частоту дисбиоза различной степени тяжести, определиться в значимости некоторых эндо- и экзогенных факторов в формировании дисбиоза на современном этапе.

Обоснован дифференцированный подход в выборе коррекционных мероприятий при лечении дисбиоза полости рта различной степени тяжести.