Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Восстановление стабильности тазобедренного сустава путем тройной остеотомии таза в детском и подростковом возрасте

На правах рукописи

ПЕКК НИКИТА АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПУТЕМ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061883

7 0 !■■■::''2Й13

Пермь 2013

005061883

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Белокрылов Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Шарпарь Владимир Дмитриевич

к.м.н., заведующий отделением детской Пулатов Андрей Рифгатович

ортопедии «Уральского Научно Исследовательского Института травматологии и ортопедии имени В. Д. Чаклина» (г. Екатеринбург.)

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Защита состоится « 2g» (X _ 2013 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru; на сайге академии: www.psma.ru

Автореферат разослан « П* °2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Деформация тазобедренных суставов наиболее часто становится причиной функциональных нарушений нижних конечностей [Поздникин И.Ю., 1983; Буй-лова Т.В., 2004; Белокрылов Н.М., 2005]. В структуре инвалидности, обусловленной ортопедической патологией, на заболевания тазобедренного сустава приходится 16-24 % [Соловьёва К.С., Битюгов К.А., 2003, Малахов O.A. с соавт., 2004].

Диспластический генез врожденных отклонений и пороков развития тазобедренного сустава устанавливается, по данным различных авторов, у 0,6-1,5 % детей [Мирзоева И.И. с соавт., 1976; Breninek А., 1979; Darmonov A.V., 1996; Соколовский, 2003]. Дисплазия тазобедренного сустава, развитие вывиха или остаточного подвывиха бедра приводит к нестабильности сустава, в основе которой лежит, прежде всего, ухудшение концентрического погружения головки бедра в вертлужную впадину, нарушение конгруэнтности сустава и сопутствующий мышечный дисбаланс [Соколовский A.M., 1988; Куценок Я.Б., 1992; Соколовский O.A., 2003; Ахтямов И.Ф., Абакаров A.A., Белецкий A.B., Богосьян А.Б., Соколовский O.A., 2008; Басков В.Е., 2009]. У девочек данная патология встречается намного чаще, чем у мальчиков. В 25 % случаев патология бывает двусторонней.

Несмотря на раннюю диагностику и лечение врожденного вывиха бедра, остается большая группа детей с остаточными дефектами развития тазобедренного сустава. При неадекватном лечении данная патология приводит к развитию дис-пластического коксартроза и ранней инвалидности пациентов. До сих пор нередко встречаются дети с запущенными случаями дисплазии тазобедренных суставов, которые вовремя не были осмотрены ортопедом и не получали правильного лечения [Schwend R.M. et al., 1999].

Помимо врожденной патологии часто встречаются приобретенные деформации, которые могут приводить к нарушению анатомии и функции сустава [Белокрылов Н.М., 2005]. Нередко врожденные деформацгш тазобедренного сустава могут сочетаться с сопутствующими патологическими состояниями, в том числе с детским церебральным параличом. К развитию костных деформаций и, как следствие, нарушению согласованной работы околосуставных групп мышц также приводят дистрофические врождённые и приобретённые процессы, воспалительные изменения в суставе [Шарпарь В.Д., 2004; Гонина О.В., 2008]. В этих случаях деформации проксимального отдела бедра и характер нарушения конгруэнтности в суставе могут отличаться от таковых при дисплазии, однако дефицит покрытия и нарушение сферичности опорной части головки бедра остаются неотъемлемой частью локальных биомеханических дефектов, которые также приводят к развитию нестабильной опоры поражённой конечности [Соколовский A.M., Соколовский O.A., 1997; Барсуков Д.Б., Поздникин Ю.И., Камоско М.М., 2002; Мала-

3

хов O.A., Цыкунов М.Б., Шарпарь В.Д., 2005]. При таком патогенезе деформации возникают грубые нарушения в строении и функции тазобедренных суставов, которые очень тяжело поддаются коррекции [Латыпов A.JL, 1984; Hakan S., 2006].

Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренного сустава при тяжёлых дисплазиях, остаточных подвывихах и вывихах различного происхождения у детей является сложной ортопедической проблемой. Для детей раннего возраста система консервативного и хирургического лечения в целом достаточно полно разработана [Поздникин Ю.И., 1983; Тихоненков Е.С., 1997; Краснов А.И., 1997, 2002; Малахов O.A., 2003; Баиндурашвили А.Г., Краснов А.И., Дайнеко А.Н., 2011].

Однако далеко не все проблемы восстановления нормальной анатомии удаётся решить в раннем детском возрасте. Возможности реконструкции тазобедренного сустава существенно снижаются после синостозирования дна впадины, возникают проявления коксартроза, и это становится проблемой подросткового возраста. В этих случаях требуется мобилизация всей ацетабулярной области и её транспозиция, что невозможно без одновременного проведения надвертлужной, лонной и седалищной остеотомий [Камоско М.М., 2007; Майоров А.Н., 2009; Бело-крылов Н.М. с соавт., 2012; Steel Н., 1997; Padovani J.P., 1990; Ganz R., et all, 1990; Guille J.T., 1992; De Kleuver M., et all, 1999]. Это сложное, но анатомически и биомеханически наиболее обоснованное органосохраняющее вмешательство для тазобедренных суставов в сроки, когда внутреннее ремоделирование вертлужной впадины в процессе роста уже становится невозможным.

Актуальность проблемы чрезвычайно высока и требует дальнейшего уточнения возрастных аспектов, объёма и способа вмешательства, особенностей реабилитации, деталей операции для снижения её травматичности, - всех тех аспектов, которые позволяют сохранить тазобедренный сустав для его полноценной эксплуатации в молодом и зрелом возрасте. Таким образом, исследование направлено на повышение эффективности и изучение влияния тройной остеотомии таза на дальнейшее формирование тазобедренного сустава.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава, обусловленной дефектами концентрического погружения в верт-лужную впадину головки бедра с дефицитом её костного покрытия, путём усовершенствования хирургической тактики и способов тройной остеотомии таза.

Задачи исследования

1. Уточнить показания, оптимальные сроки и определить оптимальные условия реконструкции вертлужной впадины путём тройной остеотомии при хирургическом лечении вывихов и остаточных подвывихов бедра у детей и подростков.

2. Усовершенствовать способы реконструкции тазобедренного сустава с применением тройной остеотомии таза при её изолированном применении и в

комбинации с корригирующей остеотомии бедра. Оценить эффективность предложенных способов.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения подвывихов и вывихов головки бедра путём коррекции только тазового компонента деформации с использованием тройной остеотомии таза и при одновременной коррекции тазового и бедренного компонентов с применением тройной остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедра.

4. Принять участие в создании пространственной математической модели тазобедренного сустава для изучения распределения напряжений при дисплазии, в норме и в результате хирургической коррекции. Оценить тазобедренный сустав с позиций изучения трёхмерной биомеханической модели.

Научная значимость и новизна

Изучены особенности диагностики, хирургического лечения и реабилитации детей и подростков с остаточными вывихами и подвывихами головки бедра. Предложены новые способы реконструкции тазобедренного сустава с использованием тройных периацетабулярных остеотомии таза. Разработан новый способ тройной остеотомии таза с рассечением седалищной кости из межотломкового доступа и оценена его эффективность (патент РФ на изобретите № 2438609 от 10.01.2012).

Изучены отдалённые результаты тройной остеотомии таза и динамика дальнейшего формирования тазобедренного сустава после проведённых оперативных вмешательств.

В клинике разработан и внедрен в практику способ повышения фронтальной стабильности сустава при детском церебральном параличе в комбинации с тройной остеотомией таза (патент РФ на изобретение № 2427340 от 27.08.2011).

Разработан способ тройной костнопластической остеотомии таза для уменьшения технических сложностей при транспозиции вертлужной впадины и улучшения трофики в зоне контакта костных отломков таза (приоритетная справка №2013111138 от 12.03.2013).

Разработан алгоритм для выбора хирургической тактики с применением тройной остеотомии таза, уточнены показания к различным вариантам остеотомии бедра, транспозиции и резекции большого вертела, проанализированы результаты эффективности применения разных вариантов тройной остеотомии таза.

Разработана совместно с кафедрой биомеханики Пермского национального исследовательского политехнического университета пространственная модель тазобедренного сустава при содействии д.т.н., проф. Ю.И. Няшина, к.т.н. A.B. Сатина, аспиранта Ф.А. Демидова. Модель позволила получить новые представле-

ния о развитии диспластических изменений в суставе и вплотную подойти к индивидуальному прогнозированию результатов хирургического лечения с изменением пространственной формы различных компонентов тазобедренного сустава.

Практическая значимость

Для хирургов ортопедов предложен алгоритм выбора хирургической тактики при реконструкции тазобедренного сустава с остаточными подвывихами и вывихами бедра у подростков и детей старше 9 лет с начавшимся или завершённым синостозированием вертлужной впадины. Разработаны хирургические приёмы для уменьшения травматичности и технических сложностей операции, снижения риска повреждения сосудисто-нервных образований при проведении тройной остеотомии таза, особенно при одновременной реконструкции тазового и бедренного компонентов за один этап хирургического вмешательства. Изучены возможности ремоделирования ацетабулярной области после тройной остеотомии таза при обычных, деформированных и неглубоких вариантах строения вертлужной впадины. Уточнены возможности компенсации паралитической нестабильности за счёт коррекции костных элементов, предложены новые способы хирургических вмешательств и изучена их эффективность.

Апробация работы

Основные положения исследования изложены в 12 печатных работах, получено два патента на изобретение и приоритетная справка на новый способ костнопластической тройной остеотомии таза. Результаты исследования доложены на следующих конференциях и научных форумах: Межрегиональная научно-практическая конференция: «Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы». - Пермь, 2009 г.; Международная дистанционная научно-практическая конференция «Клинические и морфологические аспекты хирургических болезней у детей». - Пермь, 2009 г.; XIV конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». -Москва, 2010 г.; Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Качество жизни. Медико-социальные аспекты». - Пермь, 2011г.; Научно-практическая конференция детских травматологов-ортопедов с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». -Екатеринбург, 2011 г.; Научно-практическая конференция с международным участием «Чаклинские чтения». - Екатеринбург, 2012 г.; X Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». — Москва 2012 г.

Личное участие автора в получении результатов исследований

Автором лично проанализированы и обобщены данные всех историй болезни (работа в архиве, курация около 30 % больных), проведена обработка, анализ и оценка клинических и рентгенологических результатов. Автор изучил причины возникновения деформаций и отдалённые результаты у 100 % оперированных больных на основе медицинской документации, анкетирования, данных лучевого и дополнительных методов исследования, разработал дизайн исследования. Автором проведена статистическая обработка рентгенологических показателей в динамике, оценены отдалённые результаты с использованием 3 различных балльных систем. Автор изучил и сравнил эффективность разработанных в клинике способов и технологий тройной остеотомии таза, предложенных другими ортопедами. Автор принимал участие в качестве ассистента в 30 % проведенных операций, принимал непосредственное участие в реабилитации и динамическом наблюдении за оперированными больными в условиях детского ортопедо-травмато-логического отделения ГБУЗ ПК «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми и в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, выводы и результаты диссертационной работы внедрены и используются в практике работы детского травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ ПК «Медсанчасть № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми. Результаты исследования и выводы работы используются в преподавательском процессе на циклах усовершенствования врачей и в обучении студентов на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования и разработанные способы лечения внедрены и используются в областной больнице скорой помощи (г. Киров), в республиканской детской больнице (Удмуртия, г. Ижевск).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (из них 6 работ в журналах, рекомендованных ВАК), получено два патента РФ на изобретение:

1. Патент РФ на изобретение № 2427340 от 27.08.2011 «Способ восстановления стабильности тазобедренного сустава при деформации и порочной позиции бедра у больных с детским церебральным параличом»;

2. Патент РФ на изобретение № 2438609 от 10.01.2012 «Способ тройной остеотомии таза». В опубликованных работах изложены материалы диссертации.

Принят к рассмотрению и патентованию «Способ тройной костнопластической остеотомии таза» (заявка№ 201311 1 138 от 12.03.2013).

Положения, выносимые на защиту

1. Транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза является эффективным вмешательством при правильном выборе показаний, сроков вмешательства, правильной технике исполнения. Комбинация тройной остеотомии таза и корригирующей остеотомии бедра позволяет наиболее полно и эффективно восстановить стабильность тазобедренного сустава по сравнению с коррекцией лишь тазового компонента.

2. Разработанные в клинике варианты реконструкции тазобедренного сустава в достаточной степени эффективны, не уступают результатам применения других способов тройной остеотомии таза и могут быть использованы при самых тяжёлых вариантах деформации сустава независимо от направления коррекции проксимального отдела бедра. Изучение отдалённых результатов применения тройной остеотомии таза позволило разработать алгоритм действий при подвывихе и вывихе бедра у детей и подростков.

3. Созданная пространственная компьютерная модель становится значимым инструментом для уточнения патогенеза диспластических изменений в суставе и прогнозирования результатов хирургического вмешательства, что позволяет сделать важный шаг к индивидуальному моделированию и выбору оптимального варианта хирургического вмешательства.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 41 рисунок, одну схему, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который насчитывает 135 отечественных и 126 иностранных источников. Диссертационная работа выполнена по плану ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ хирургического лечения 86 пациентов в возрасте от 9 до 18 лет, которые были оперированы по поводу деформаций тазобедренного сустава в 2003-2011 годах. Всего выполнено 95 реконструктивных операций для восстановления стабильности тазобедренного сустава с использованием тройной остеотомии таза. Результаты изучены в сроки от 1,5 до 10 лет, в среднем 4,5 года. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Подгруппа сравнения: ТОТ по способам других авторов п= 19

Основная подгруппа: ТОТ по способу клиники /; = 11

Изолированная коррекция только тазового компонента тазобедренного сустава (ТОТ) п = 20

Подгруппа с ТБВ н = 8

Подгруппа без коррекции ШДУ » = 8

Подгруппа с ДВО Подгруппа с

БК ДвО БК

л = 42 «= 15

Подіруппа с коррекцией ШДУ

л = 57

г

Реконструктивное вмешательство с помощью переориентации верт-лужной впадины с использованием тройной остеотомии таза -ТОТ

Оценка эффективности хирургического лечения

Одномоментная коррекция тазового (ТОТ) и бедренного компонентов тазобедренного сустава п = 65

Основная Подгруппа сравнения: Контрольная

подгруппа: ТОТ но способам подкупна:

вмешательства ТОТ других авторов ТОТ + ТБВ

по способу клиники + КОБ (без коррекции

+ КОБ л = 29 ШДУ)

п = 28 и = 8

Рисунок 1. Дизайн исследования (ТОТ - тройная остеотомия таза; ШДУ - шеечно-диафизарный угол; ДВО БК - деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной кости; ДвО БК — деторсионно-вальгизирующая остеотомия бедренной кости;

КОБ - корригирующая остеотомия бедра; БВ - большой вертел;

ТБВ - транспозиция большого вертела)

В большинстве случаев хирургическое лечение было обусловлено вывихами и подвывихами бедра диспластического генеза, реже - исходом болезни Пертеса и асептического некроза головки бедра, последствиями остеомиелита бедренной кости и нейропаралитическими поражениями у больных с детским церебральным параличом (табл. 1).

Таблица 1

Причины деформаций тазобедренных суставов у 86 больных

Характер изменений в тазобедренном суставе Количество суставов %

Врожденный вывих и подвывих бедра диспластического генеза 65 68,42

Паралитический вывих бедра у больных ДЦП 13 13.68

Исход болезни Пертеса 10 10.52

Последствия остеомиелита бедра 4 4.2

Исход асептического некроза головки бедра 3 3,15

Наиболее часто оперативную коррекцию выполняли в 12-15 летнем возрасте (69,5 %). Подавляющее большинство среди оперированных детей составили девочки (73,7 %). Частота встречаемости патологии справа и слева практически одинакова (46 суставов справа и 49 - слева).

Для изучения анатомических и функциональных особенностей состояния тазобедренных суставов и выбора метода лечения все пациенты были тщательно обследованы согласно общепринятым рекомендациям [Маркс О.В., 1978; Корж A.A. и др., 1969]. Особое место отводили стандартным и специальным рентгенологическим методам, которые по показаниям дополняли компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Показатели изменения биомеханики фиксированы на ортопедическом комплексе «Диаслед». У детей с сопутствующей неврологической патологией использовали электронейромиографию.

Клинико-рептгенологическую оценку показателей после реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе проводили по системе ЦИТО [Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Юкина Г.П., 1972]; использовали интегральную систему комплексной оценки степени компенсации тазобедренного сустава [Цыку-повМ.Б., Еремушкин М.А., Шарпарь В.Д., 2001]; схему C.Colton (1972); шкалу W.H. Harris (1969). При анализе результатов в группе с одновременной реконструкцией тазового и бедренного компонентов дополнительно использовали методику оценки по Tschauner (1992). У детей с детским церебральным параличом для оценки уровня адаптации и возможности передвижения в до и послеоперационном периоде, кроме этого, использовалась система классификации моторных функций (Gross Motor Function Classification).

Для характеристики достигнутой центрации головки бедренной кости в верт-лужную впадину использована разработанная в клинике система бальных оценок признаков стабильности [Н.М. Белокрылов, А.С.Денисов «Способ оценки центрации и фронтальной стабильности бедра в вертлужной впадине». Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400123 от 22.06.2004].

Достоверность исследований подтверждали математическими методами прикладной медицинской статистики с использованием Т-критерия Стьюдента [Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000]. При оценке результатов лечения статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с помощью программ «Excel», «Biostat» для операционной системы «Windows 7».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследованные больные были разделены на 2 основные группы.

Первую группу составили 27 больных с подвывихом и вывихом головки бедра и умеренно выраженными вальгусными изменениями шеечно-диафизарного угла (ШДУ), у которых проведено оперативное вмешательство на 30 суставах (у трех детей патология была двусторонней). Этим детям реконструкция тазобед-

ренного сустава выполнялась с помощью коррекции только тазового компонента путём тройной остеотомии таза. Дана оценка результатам в целом по группе и проанализировано две подгруппы - основная, где вмешательства проводились по разработанным нами методикам и группа сравнения, где применялась техника других авторов. К основной группе отнесено 10 больных (11 суставов), к группе сравнения - 17 детей (19 суставов).

Во вторую группу вошли 60 детей с подвывихами и вывихами бедра, с выраженными деформациями проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) и таза, которым проведено 65 хирургических вмешательств с одновременной реконструкцией тазового и бедренного компонентов сустава. Дана оценка результатов во второй группе в целом. Кроме того эта группа также разделена для её детального изучения на 3 подгруппы. В одной из них (основной) проанализированы результаты реконструктивных вмешательств по способам, разработанным в клинике, которые предполагали комбинированное применение тройной остеотомии таза (ТОТ) и корригирующей остеотомии бедра (КОБ) с коррекцией ШДУ - 26 больных (28 суставов).

Во второй подгруппе (группе сравнения) изучены результаты аналогичного объёма операций (ТОТ + КОБ с коррекцией ШДУ), выполненные по способам других авторов - 27 больных (29 суставов).

В третьей подгруппе (контрольная группа) применили тройную остеотомию таза, само же вмешательство на бедре у этих больных не требовало коррекции ШДУ, а включало транспозицию большого вертела (ТБВ) или, при trochanter major magnum, транспозицию верхушки большого вертела с резекцией его среднего участка - 7 больных (8 суставов). Этой подгруппе дана отдельная оценку, так как по сути коррекции она была близка 1-й группе, в которой проводилась только тройная остеотомия таза, но требовалось дополнительное усиление фронтальной стабильности за счёт ТБВ. Вмешательство в целом было менее травматичным, чем КОБ, после операции ШДУ не изменялся.

Изучены особенности корригирующих вмешательств в зависимости от направления коррекции. Принципиальных различий в результативности вмешательств в зависимости от направления коррекции мы не выявили, кроме некоторых технических деталей и тех особенностей, которые были связаны с характером деформации: самой вертлужной впадины (её глубиной, уплощением, величиной наклона, уменьшением её площади, нарушением сферичности), а также деформацией самой головки бедра (сферичная, овоидная, грибовидная). Анализ результатов в указанных группах позволил сделать выводы о выборе оптимальной тактики, объёма вмешательства, разрешающих параметрах и возможностях реконструкции при тяжёлых изменениях в суставе. Получена возможность определить границы, для принятия решения в пользу менее травматичного хирургического вмешательства. Проведена оценка эффективности лечения в указанных группах и подгрупппах, которую оценивали в %, путем сопоставления оценок, полученных после лечения, к дооперационным показателям.

Принципы хирургической коррекции деформаций тазобедренного сустава путём реконструкции тазового компонента с применением тройной остеотомии таза

Изучены результаты оперативного лечения 27 детей в возрасте от 9 до 18 лет, которым проводилась коррекция лишь тазового компонента (30 суставов). Основными показаниями к хирургическому лечению были наличие дефицита покрытия головки бедра при достаточном сохранении ее сферичности. Менее благоприятными условиями были утолщение дна вертлужной впадины и недостаточная ее глубина, умеренно выраженное несоответствие величины головки и впадины. В отдельных случаях риск коррекции за один этап тазового и бедренного компонентов сустава оценен слишком высоко, и определённым образом расширены показания к коррекции только тазового компонента, несмотря на нарушение сферичности головки, наличие неоартроза или при «плоской впадине».

Всего выполнено 30 оперативных вмешательств. Причинами деформаций и остаточных подвывихов головки бедра являлись у 21 больного дисплазия, последствия врожденного вывиха и остаточный подвывих с дефицитом покрытия головки бедра, у 2 - паралитический вывих, у 3 - последствия перенесенной ранее болезни Пертеса и у 1 исход асептического некроза головки бедра. У 3 больных с остаточными подвывихами с дефицитом покрытия головки бедра патология была двусторонней.

При анализе рентгенограмм установлено, что у 75 % пролеченных детей отмечалась круглая форма головки бедра. Шейка бедра в подавляющем большинстве случаев была укорочена, а шеечно-диафизарный угол грубо не изменен. Овальная форма вертлужной впадины с нечетко выраженным наружным краем отмечалась в 50 % случаев.

Для повышения эффективности лечения в клинике разработан способ тройной костнопластической остеотомии таза, при котором облегчаются условия рассечения седалищной кости, снижается риск повреждения сосудисто-нервных образований, повышается мобильность вертлужной впадины и возможность её ме-диализации, возрастает стабильность фиксации и улучшается трофика в зоне контакта костных отломков таза после остеотомии. Суть способа заключается в использовании костно-мышечного комплекса тканей, который выкраивают непосредственно ниже передней верхней ости подвздошной кости и перемещают в место контакта костных фрагментов после остеотомии, особенностях пересечения седалищной кости и перемещения мобилизованной вертлужной впадины (приоритетная справка № 2013111138 от 12.03.2013).

Реконструкцию тазобедренного сустава с помощью тройной остеотомии таза по модификации клиники выполнили на 11 суставах: эта подгруппа была наиболее тяжёлой. Рассечение костей таза проводили периацетабулярно. Костнопластическую тройную остеотомию таза выполнили на 9, этот же способ в сочетании с открытым вправлением бедра - на 1-м, и на 1-м суставе реконструкция

проведена 2-м этапом после предварительного низведения бедра в аппарате Или-зарова по способу клиники.

По методикам других авторов (подгруппе сравнения) прооперировано 19 суставов у 17 детей. Из них по способу A.M. Соколовского операция проведена на 18 суставах, тройная периацетабулярная остеотомия таза с сохранением задней колонны по Ganz R. выполнена на 1 суставе. Открытого вправления головки бедра при использовании способов других авторов не было ни в одном случае.

Качественное улучшение стабильности отметили у всех больных. При этом индекс глубины впадины изменился с 0,43 до 0,5 у пациентов с «плоской» верт-лужной впадиной, что свидетельствует о незначительном истинном углублении малосферичной впадины при ее переориентации. Угол Виберга в тех случаях, когда был установлен подвывих головки бедра, изменился в среднем с 12,1° до 35,8°, степень костного покрытия - с 0,6 до 1,05. Оптимальные результаты получены при транспозиции сферичных впадин. При вальгусной деформации с шееч-но-диафизарным углом в диапазоне от 135° до 150° угол вертикального соответствия восстановился в среднем до 87,5° после переориентации вертлужной впадины.

У 100 % больных достигнуты положительные исходы. Хорошие и отличные результаты хирургического лечения получены в 83 %, удовлетворительные в 17 % наблюдений. У всех больных достигнута хорошая центрация по рентгенологическим показателям и по системе бальных оценок признаков стабильности. Причиной удовлетворительных результатов были исходно тяжёлые подвывихи, ротационные и приводящие контрактуры, разновеликость ног. Эффективность лечения в основной подгруппе, оперированной по способам клиники, составила 135 %, в группе сравнения, оперированной способами других авторов - 136 %. С учётом того, что в основной группе исходно был несколько более тяжёлый контингент больных, мы считаем, что такие исходы указывают на высокую эффективность предложенных в нашей клинике способов хирургического лечения с применением тройной остеотомии таза

Принципы хирургического лечения деформаций тазобедренного сустава при одномоментной переориентации вертлужной впадины путём тройной остеотомии таза и коррекции бедренного компонента

Изучена группа детей с грубой деформацией тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава, которым потребовалась коррекция на каждом из этих уровней. Проанализированы результаты оперативного лечения 60 детей (65 суставов) в возрасте от 9 до 18 лет с врожденной и приобретенной патологией тазобедренных суставов после реконструктивных вмешательств при одномоментной коррекции тазового и бедренного компонентов.

У 53 человек на 57 суставах объем операции включал тройную остеотомию таза и корригирующую остеотомию бедра с коррекцией шеечно-диафизарного уг-

ла. В 3-х наблюдениях мы дополнили коррекцию ШДУ перемещением верхушки большого вертела разработанным в клинике способом (у больных с фронтальной нестабильностью на фоне детского церебрального паралича). Эти больные нами проанализированы в подгруппах, где проводилась коррекция ШДУ.

У 7 человек на 8 суставах коррекцию ШДУ мы не проводили: вмешательство у этих больных включало тройную остеотомию таза, а коррекция бедренного компонента заключалась в ТБВ, либо транспозицией верхушки БВ с резекцией его средней части. Характер хирургического вмешательства в зависимости от направления коррекции и восстановления фронтальной стабильности за счёт перемещения БВ представлен в таблице 2.

Наибольшее число операций в объёме ТОТ с коррекцией бедренного компонента выполнено детям в возрасте 12-15 лет.

Показания к выбору метода оперативного лечения определяли с учётом состояния вертлужной впадины, её пространственной ориентации, а коррекцию бедренного компонента планировали, учитывая прежде всего из показатели ШДУ бедренной кости и отклонения шейки и головки бедра в других плоскостях. Мы также стремились при коррекции ПОБК в 1-3 плоскостях добиться лучшей цен-трации за счёт переориентации самой головки бедра, и это было особенно важно, когда она имела овоидную или другую форму, отличающейся от сферичной.

Таблица 2

Распределение оперированных больных в зависимости от вида коррекции бедренного компонента

Вид коррекции бедренного компонента Кол-во человек Кол-во суставов

Тройная остеотомия таза в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра без транспозиции большого вертела 35 39

Тройная остеотомия таза в сочетании с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра с транспозицией большого вертела 3 3

Тройная остеотомия таза в сочетании с деторсионно-вальгизирующей остеотомией бедра без транспозиции большого вертела 14 14

Тройная остеотомия таза в сочетании с деторсионно-вальгизирующей остеотомией бедра с транспозицией большого вертела 1 1

Тройная остеотомия таза без коррекции шеечно-диафизарного угла в сочетании с транспозицией большого вертела 7 8

Поэтому операция планировалась, исходя из того, что наиболее оптимальной для воссоздания опоры была сферичная часть головка при её исходной деформации. Одновременная реконструкция проводилась при сочетании дефицита костного покрытия вертлужной впадиной головки бедра со значительными изменениями показателей шеечно-диафизарного угла, когда коррекцией только тазового или только бедренного компонента невозможно было достичь оптимального кон-

центрического погружения головки бедра во впадину, имелась дислокация сферичной части головки бедра вследствие ранее произошедших изменений, при значительной разнице длины конечностей. В отдельных случаях, при незначительно измененном ШДУ, вмешательство на бедренном компоненте ограничивалось транспозицией большого вертела. В некоторых наблюдениях у больных с trochanter major magnum потребовалось наряду с коррекцией ШДУ провести резекцию большого вертела с тонусопормализующей транспозицией его верхушкн.

При анализе рентгенограмм в дооперациоином периоде отмечено среднее значение ШДУ при вальгусной деформации 149° (диапазон от 143° до 156°), и 95° -при варусной. Угол Виберга в среднем составлял 11 индекс вертлужной впадины - 0,28, степень костного покрытия - 0,52, угол горизонтального соответствия -19°, вертикальный наклон впадины - 53,4°.

У 27 человек на 28 суставах (основная группа) реконструкция тазобедренного сустава проведена с помощью одновременной коррекции тазового и бедренного компонента по разработанной в клинике методике (Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, А.Н. Белокрылов. Патент РФ «Способ тройной остеотомии таза» на изобретение № 2438609 от 10.01.2012 (по заявке № 2010122523 от 02.06.2010). Суть способа заключается в рассечении седалищной кости из межот-ломкового доступа, использовании костного клина из бедра для фиксации отломков таза, деталей техники, обеспечивающей безопасность остеотомии и облегчающей медиализацию сустава. Используя данную технику тройной остеотомии таза, мы 3 больным выполнили на бедре фронтально-стабилизирующую операцию, разработанную в клинике (патент РФ № 2427340 от 27.08.2011). При этой технике, разработанной для лечения детского церебрального паралича (ДЦП), при деторсионно-варизирующей остеотомии бедра устраняется порочная позиция конечности и проводится транспозиция большого вертела. В результате возрастает сила отведения и разгибания бедра, что создает условия для устойчивой вертика-лизации больного.

У 26 человек на 29 суставах (группа сравнения) оперативное лечение проводилось по методикам разных авторов (по Соколовскому - 23 сустава, по Steel -2 сустава, транспозиция вертлужной впадины по Tonnis - 3 сустава, операция Coeur -1 сустав). Предпочитали методику, предложенную A.M. Соколовским, остальные способы применяли, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

У 7 человек на 8 суставах (контрольная группа) проведена остеотомия таза с коррекцией бедренного компонента в виде транспозиции большого вертела без изменения шеечно-диафизарного.

Результаты хирургической коррекции при одновременном проведении тройной остеотомии таза и устранения деформации бедренного компонента

После хирургической коррекции рентгенологически величина шеечно-диафизарного угла в среднем составила 126°, вне зависимости от исходной де-

формации. Угол Виберга после операции составил в среднем 35°, степень костного покрытия - 1,05; индекс вертлужной впадины — 0,41, угол горизонтального соответствия - 36,9°, вертикальный наклон впадины - 34,25°, угол вертикального соответствия 88,65°{р < 0,05). Изменения некоторых угловых характеристик представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменения некоторых характеристик хирургической коррекции при одновременном проведении тройной остеотомии таза и устранения деформации бедренного компонента

Показатели До операции После операции Разница

Индекс глубины впадины 0.28 0.41 0.13

Угол Виберга 11° 35° 24°

Угол горизонтального соответствия 19° 36.9° 17,9°

Сравнение результатов лечения по различным оценочным системам в целом показало их идентичность, что видно на представленном рисунке (рис. 2).

Во всех случаях достигнуто полное костное покрытие головки бедра вертлужной впадиной, достигнута конгруэнтность и стабильность в тазобедренном суставе, отмечена хорошая рентгенологическая центрация головки бедра с восстановлением шеечно-диафизарного угла, функционально выгодная амплитуда движений в тазобедренном суставе, восстановлена опороспособность оперированной конечности. Существенного углубления вертлужной впадины со скошенной крышей не происходило. Клинические результаты были хуже у больных с неврологическими нарушениями, сохранялись контрактуры, удлинялись сроки реабилитации.

/ 2 3

| Отлично ■ Хорошо 0 Удовлетворительно 9 Неудовлетворительно

Рисунок 2. Распределение результатов после оперативного лечения

по различным методикам оценки во второй группе (/ - основная группа; 2 - группа сравнения: 3 - контрольная группа)

Результаты лечения во 2-й группе больных в целом представлены в таблице 4.

Таблица 4

Общие результаты лечения больных во второй группе

Основная Группа Контрольная Все случаи

группа сравнения группа (вторая группа)

л = 28 л = 29 л = 8 л = 65

Отлично 18(64%) 17(59%) 1 (12,5%) 36 (55 %)

Хорошо 8 (29 %) 9(31 %) 5 (62.5 %) 22(33 %)

Удовлетворительно 2 (7 %) 2 (7 %) 2 (25 %) 6(9 %)

неудовлетворительно 0 1 (3 %) 0 1(2%)

Оценивая результаты проведенного лечения во второй группе в общем по «Интегральной системе оценки фронтальной стабильности и центрации головки бедра в вертлужной впадине», получены следующие результаты: отличная цен-трация достигнута у 60 % больных, хорошая - у 33 %. Неудовлетворительный результат касался клинических проявлений при вполне удовлетворительной рентгенологической центрации.

Эффективность лечения по балльной системе оценок, предложенной Harris W.H., во второй группе выглядела следующим образом - в основной подгруппе 147 %, в подгруппе сравнения - 142 %, в контрольной подгруппе - 134 %. В 3-й (контрольной) подгруппе, где тройная остеотомия была дополнена перемещением большого вертела для улучшения фронтальной стабильности, результаты оказались близки к таковым при изолированной остеотомии таза.

В основной подгруппе, где остеотомия бедра проводилась по разработанным в клинике способам, включающим ТОТ+КОБ, положительные результаты достигнуты в 100 % наблюдений, несмотря на то, что основная подгруппа была представлена более тяжёлым контингентом больных. В подгруппе сравнения, где выполнялся тот же объём вмешательства по способам других авторов, получено 97 % положительных исходов. В целом по группе положительные результаты составили 98 %. Отдалённые результаты лечения показали, что разработанные в клинике хирургические пособия не уступают по эффективности способам других авторов.

Причинами спижения результатов были технические ошибки, внутрисуставное введение спиц, дистрофические изменения в исходно деформированных головках бедра, умеренные контрактуры, сопутствующая грубая неврологическая патология у детей с ДЦП, упущения реабилитационного периода.

Разработан алгоритм выбора хирургической тактики для реконструкции тазобедренного сустава с помощью тройной остеотомии таза.

Возможности биомеханического прогнозирования результатов хирургического вмешательства оценивали при помощи пространственной математической модели тазобедренного сустава, которая позволила изучить концентраторы напряжения в головке бедра и вертлужной впадине при различных условиях нагрузки (рис. 3).

Рисунок 3. Пространственная математическая модель (стрелками указано влияние основных мышечных групп при нагрузке)

Используя модель, получили новое представление о распределении нагрузки при дисплазии. При анализе патологических изменений в суставе с помощи данной модели визуально определяются поля повышенного напряжения в тех областях сустава, где они отсутствуют в норме и исчезают после коррекции. Тем самым, появилась возможность дооперационного планирования и подбора варианта операции путём анализа распределения нагрузки на сустав при изменении его формы.

Так методологически с помощью трёхмерной модели появилась возможность прогнозирования результатов хирургического вмешательства. Получены также новые данные о патогенезе диспластических изменений в суставе, приводящих к раннему коксартрозу (рис. 4).

слева и при дисплазии - справа (красным цветом указаны зоны перегрузки)

выводы

1. Тройная остеотомия таза показана детям от 9 до 18 лет с остаточными подвывихами головки бедренной кости на V3 ее опорной поверхности и более. Транспозиция вертлужной впадины после тройной остеотомии таза при изолированном варианте применения дает оптимальные результаты при подвывихе головки на V2 - V3 ее опорной поверхности, позволяет компенсировать вальгусную деформацию бедра в диапазоне от 135° до 150°, в оптимальных пределах 143±2°. При исходно удовлетворительной глубине впадины (индекс глубины впадины > 0,3) и сферичной форме головки бедра после тройной остеотомии таза достигаются параметры оптимальной цешрации и хорошего концентрического погружения головки бедра.

2. Эффективность разработанных в клинике способов изолированного применения тройной остеотомии таза составила 135 %, одновременного применения корригирующей остеотомии бедра и тройной остеотомии таза - 147 %. Эффективность применения аналогичного объёма вмешательства по техникам других авторов составила соответственно 136 % и 142 %.

3. Положительные результаты тройной остеотомии таза в целом составили 100 % , из них хорошие и отличные исходы составили 83 %, удовлетворительные -7 %. Одновременное применение тройной остеотомии таза и корригирующей остеотомии бедра независимо от направления коррекции последнего позволяет наиболее полно и эффективно восстановить стабильность тазобедренного сустава при его тяжёлых поражениях, отдалённые положительные результаты в целом составили 98 %. Значимой потери коррекции в сроки от 1 года до 8 лет практически не произошло.

4. Предложенные подходы к хирургическому лечению оказались эффективными при тяжёлых деформациях сустава даже при неглубокой уплощённой вертлужной впадине, которая после проведения вмешательства оказалась способна к незначительной трансформации в виде углубления и улучшения сферичности. В отдалённые сроки после вмешательства у пациентов с «плоской» вертлужной впадиной при изолированном варианте применения тройной остеотомии таза индекс вертлужной впадины изменился с 0,43 до 0,5, а при одновременном применении тройной остеотомии таза и корригирующей остеотомии бедра - с 0,28 до 0,41, что свидетельствует о незначительном истинном углублении малосферичной впадины при ее переориентации.

5. Создана трёхмерная математическая модель тазобедренного сустава. Построение пространственной компьютерной биомеханической модели тазобедренного сустава позволило уточнить динамику и локализацию изменений концентраторов напряжений в головке бедра и подвздошной кости при разных биомеханических условиях: при дисплазии, различных степенях подвывиха головки бедра, деформациях вертлужной впадины. Анализ созданной модели объясняет патогенез диспластических изменений сустава в процессе роста, позволяет прогнозиро-

вать результаты реконструктивных вмешательств с изменением пространственных характеристик тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Деформация проксимального отдела бедра, подвывих головки бедра с нарушением или без нарушения ее формы, степень костного покрытия головки бедра менее 2/3 служат показанием к одновременной корригирующей остеотомии бедра и транспозиции вертлужной впадины.

2. Целесообразно использование разработанных в клинике технологий при неглубокой уплощённой вертлужной впадине, которая способна после операции к незначительной трансформации в виде углубления и улучшения сферичности. Применение оригинальных способов уменьшает риск повреждения сосудисто-нервных образований, повышает стабильность фиксации костных фрагментов, создаёт достаточную декомпрессию в суставе после хирургического перемещения вертлужной впадины.

3. Больные с детским церебральным параличом подлежат хирургическому вмешательству с учётом индивидуальных медицинских, личностных особенностей, а также социально-семейных возможностей и перспектив реабилитации. Отсутствие мотивации к стоянию и ходьбе у таких пациентов ухудшает исходы, не даёт возможности успешно реализовать задачи дальнейших этапов восстановительного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белокрылов Н.М., Гонина О.В., Полякова Н.В., Пекк H.A. К вопросу о выборе оптимальной тактики лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Профилактическая и клиническая медицина (Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова). - 2010. - № 2 (35). - С. 245-252

2. Белокрылов Н.М. Клинико-биомеханические аспекты реконструкции тазобедренного сустава с применением тройной остеотомии таза у детей / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, A.B. Сотин, A.C. Скаковский // Медицинский альманах. - 2012. - март. - № 1 (20).- С. 153-156.

3. Белокрылов Н.М. Новый способ тройной остеотомии таза при одновременной реконструкции тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк // Гений ортопедии. - № 1. - 2012. -С. 11-15.

4. Белокрылов Н.М. Хирургическая коррекция костных деформаций при нестабильном подвывихе и вывихе бедра у больных детским церебральным параличом / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, Д.И. Кинёв // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - приложение: Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные

проблемы хирургии детского возраста» (в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» 23-25 окт. 2012). -С. 28-29.

5. Белокрылов Н.М. Математическое моделирование в изучении диспласти-ческих деформаций тазобедренного сустава у детей / Н.М. Белокрылов, A.B. Со-тин, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, A.C. Скаковский, Ф.А. Демидов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - приложение: Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» (в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - 23-25 окт. 2012). -С. 29.

6. Белокрылов Н.М. Остеотомия таза при нестабильном подвывихе и вывихе бедра у больных детским церебральным параличом / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, Д.И. Кинёв, А.Н. Белокрылов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - Т.П. - № 4. - 2012. - С. 43-46.

7. Белокрылов Н.М. Тяжёлые травмы тазобедренного сустава у детей и их ортопедические последствия / Н.М. Белокрылов, Д.И. Кинёв, Н.В. Полякова, В.В. Рябов, H.A. Пекк // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Пермь, 2009. - С. 33-37.

8. Белокрылов Н.М. Хирургическая коррекция деформаций тазобедренного сустава при исходе болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей / Н.М. Белокрылов, О.В. Гонина, H.A. Пекк // Клинические и морфологические аспекты хирургических болезней у детей. - Материалы международной дистанционной научно-практической конференции. - Пермь, 2009. - С. 19-21.

9. Белокрылов Н.М. Варианты реконструкции тазобедренного сустава у детей с применением тройной остеотомии таза / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, В.А. Медведев, H.A. Пекк, А.Н. Белокрылов // Сборник материалов: XIV конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии». -Москва, 15-18 февраля 2010 года. - С. 86.

10. Белокрылов Н.М. Инновационные технологии в детской ортопедии и травматологии - передовой рубеж социальных программ Пермского края / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, А.Н. Белокрылов, Д.И. Кинёв, В.В. Рябов // Качество жизни. Медико-социальные аспекты: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. -Пермь, 2011 (8-9 июня). - С. 68-70.

11. Белокрылов Н.М. Хирургическое лечение последствий дисплазии тазобедренного сустава и врождённого вывиха бедра у подростков / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк // Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». -Екатеринбург, 21-22 сентября 2011 г. - С. 39-41.

12. Белокрылов Н.М. Индивидуальное компьютерное проектирование хирургической коррекции на основе биомеханической пространственной модели тазобедренного сустава / Белокрылов Н.М., Сотин A.B., Скаковский A.C., Полякова Н.В., Пекк H.A. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы комбустиологии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии», посвященной 65-летию Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии. - 25 ноября 2011 г., г. Нижний Новгород. Электронный научный журнал «Вопросы травматологии и ортопедии». — № 1 (1). -Ноябрь 2011. -С. 39.

Патенты на изобретения

1. Белокрылов Н.М. Способ восстановления стабильности тазобедренного сустава при деформации и порочной позиции бедра у больных с детским церебральным параличом / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, Д.И. Кинёв, H.A. Пекк, А.Н. Белокрылов // Патент РФ на изобретение № 2427340 от 27.08.2011 (по заявке № 2010108199 от 04.03.2010). - Бюл. № 24.

2. Белокрылов Н.М. Способ тройной остеотомии таза / Н.М. Белокрылов, Н.В. Полякова, H.A. Пекк, А.Н. Белокрылов // Патент РФ на изобретение № 2438609 от 10.01.2012 (по заявке № 2010122523 от 02.06.2010). - Бюл. № 1.

ПЕКК НИКИТА АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПУТЕМ ТРОЙНОЙ ОСТЕОТОМИИ ТАЗА В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.05.2013 г. Формат 90x60/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 635/2013

Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» 614025 г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105