Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение патологии тазобедренного сустава у детей и подростков с использованием новых методик металлоостеосинтеза

На правах рукописи

Лазарев Владимир Андреевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НОВЫХ МЕТОДИК МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗА

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568746

Москва 2015

005568746

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России

Научные руководитель:

Кожевников Олег Всеволодович - доктор медицинских наук; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России; центр детской ортопедии; руководитель отделения.

Научный консультант:

Гаврюшенко Николай Свиридович - доктор технических наук; профессор; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава России; лаборатория испытания изделий ортопедо-травматологического назначения; заведующий лабораторией.

Официальные оппоненты:

Ахтямов Нльдар Фуатовнч - доктор медицинских наук; ГБОУ ВПО Казанский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра травматологии, ортопедии и экстремальных состояний; заведующий кафедрой; профессор;

Тарасов Виктор Иванович - кандидат медицинских наук; ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; кафедра травматологии и ортопедии; доцент кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоите 2015 г. в 12.00 на заседании Диссертационного совета Д

208.112.01 при ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минздрава России (Москва 127299, ул. Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ЦИТО им. H.H. Приорова (адрес сайта, WWW. - cito-priorov.ru., на котором размещена диссертация и автореферат)

Автореферат разослан

2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Л.К.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Патология тазобедренного сустава занимает ведущие позиции в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Наиболее тяжелыми заболеваниями являются - врожденный (Кожевников О.В. 2008г., Макушин В.Д. 2008г.) и патологический вывих бедра (Михайлова Л.К., Дехтяр С. К. 2006г.), врожденная соха vara., болезнь Легга-Кальве-Пертеса, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (Абальмасова Е. А. 1993г., Майоров А.Н. 2005г.).

Патогенетический механизм развития процесса при этих заболеваниях приводит к многоплоскостным деформациям проксимального отдела бедренной кости, устранение которых возможно в большинстве случаев только хирургическим путем (Малахов О. А. 2003г, Кулиев А. М. 2004г).

Основной задачей при выполнении корригирующих операций на проксимальном отделе бедренной кости при данной патологии является восстановление нарушенных взаимоотношений в тазобедренном суставе за счет изменения пространственной ориентации головки бедренной кости. Однако, адекватная хирургическая коррекция возможна только при наличии рационального хирургического инструментария, соответствующих металлофиксаторов, точной репозиции, стабильного остеосинтеза, а также достаточного опыта хирурга. Отсутствие даже одного из этих элементов может привести к неудовлетворительным результатам лечения, которые, к сожалению, встречаются на практике и в настоящее время (Михайлова Л.К., Дехтяр С. К. 2006г.).

Выбор оптимальной тактики лечения является постоянной темой дискуссий специалистов всего мира. Объясняется это многообразием методик оперативной коррекции элементов патологически измененного сустава и, особенно, разнообразием способов фиксации фрагментов проксимального отдела бедренной кости после их коррекции, что говорит об отсутствии универсальных, совершенных металлофиксаторов, предложенных как зарубежными, так и отечественными разработчиками, отвечающих при лечении столь разнообразной патологии, всем требованиям современного остеосинтеза. Предлагаемые способы отличаются между собой разной степенью сложности выполнения остеосинтеза, травматизации тканей, длительностью операции, наркоза, величиной кровопотери, сроками и условиями послеоперационного ведения больного.

До сих пор в детской ортопедии используются не вполне совершенные металлофиксаторы проксимального отдела бедренной кости, при использовании которых результат коррекции в основном зависит от мастерства хирурга и может приводить к увеличению процента неудовлетворительных исходов лечения, осложнениям, связанным с отсутствием запланированной и потерей выполненной коррекции вследствие

неправильной установки металлоконструкций, их переломами, и последующим вторичным смещением, а также связанные с замедленной консолидацией в зоне остеотомии, и даже образованием ложных суставов.

Нередко приходится сталкиваться со случаями использования подручных и неадекватных средств удержания костных фрагментов, таких как спицы, интрамедуллярные стержни Богданова и т.д. Зачастую неудовлетворительные исходы лечения напрямую связаны со сложностью проведения металлоостеосинтеза. Кроме того, характеристики надежности таких фиксаторов требуют дополнительной гипсовой иммобилизации и не совпадают с условиями оптимальной реабилитации. Все это повышает процент отрицательных результатов, осложнений хирургической коррекции (Sachet D.I. et. al„ 2004, Семенистый А.Ю., 2006; Arai К., Hoshino М, et. al„ 2007; Gardner M.J. et. al. 2007). Отсутствие необходимого технического обеспечения должно являться противопоказанием к выполнению подобных плановых вмешательств.

Учитывая выше изложенное, выбор того или иного фиксатора должен осуществляется в зависимости от задач коррекции, возраста пациента, биомеханических особенностей патологически измененного тазобедренного сустава. Важное значение имеют прочностные характеристики металлофиксаторов. Конструкции должны прежде всего обеспечить надежную фиксацию фрагментов кости в положении заданной коррекции т.е. обладать необходимыми стабилизирующими свойствами, а также запасом прочности и устойчивостью к усталостному разрушению. Используемые материалы не должны оказывать жесткое воздействие на окружающие ткани, подвергаться коррозии (Сикилинда В.Д., Алабут A.B., Шевцов С.И. с соавт. 2001).

Помимо этого следует отметить, что среди металлофиксаторов отечественного производства нет совершенных конструкций для надежного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей. За рубежом отдельные производители предлагают широкий спектр детских металлоконструкций.

Тем самым, модернизация средств остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей крайне актуальна.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения детей и подростков с патологией тазобедренного сустава на основе совершенствования техники хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости и методов остеосинтеза.

Задачи исследования

1. Определить оптимальные типоразмеры и геометрию металлофиксаторов для остеосинтеза ПОБК у детей в различных возрастных группах путем анализа рентгенометрических показателей и биомеханических требований.

2. Разработать вариантный ряд металлофиксаторов ПОБК с установочным инструментарием для детей и подростков в возрастном аспекте.

3. Провести анализ прочностных характеристик пластин из разработанного в ЦИТО набора пластин для остеосинтеза ПОБК у детей.

4. Разработать алгоритм достижения точной коррекции и последующего остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей с разноплановой патологией тазобедренного сустава (ВВБ, ПВБ, БП, ЮЭГБК, CV) при использовании разработанного набора металлофиксаторов.

5. Оценить результаты хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) у детей и подростков при с использовании разработанных систем остеосинтеза.

Научная новизна

1. Определены оптимальные типоразмеры и формы металлофиксаторов проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков в различных возрастных группах с учетом рентгеноанатомических и биомеханических особенностей тазобедренного сустава.

2. Разработаны алгоритмы точной хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости и последующего остеосинтеза у детей и подростков с различной патологией тазобедренного сустава на основе использования специального канюлированного инструментария с линейкой металлофиксаторов.

3. Проведен анализ прочностных свойств и стабилизирующих возможностей возрастных вариантов металлофиксаторов из разработанной линейки детских и подростковых пластин набора ЦИТО.

4. Доказана высокая эффективность применения новых конструкций на основании анализа исходов коррекции ПОБК у 140 больных в возрасте от 1,5 до 18 лет с использованием международной системы оценки результатов лечения больных «Severin» (положительные результатыв 98,6% случаев).

Практическая значимость

1. Предложена методика точной коррекции различных деформаций ПОБК у детей и подростков с помощью разработанного набора металлофиксаторов и кашолированной системой их установки с алгоритмом обучения, обеспечивающим ее успешное освоение хирургическим персоналом.

2. Применение методики позволило снизить травматичность вмешательства, сократить время операции до 40 минут, избежать технических погрешностей установки

фиксирующих конструкций, тем самым улучшив результаты лечения (положительный результат в 98,6% случаев).

3. Новый набор металлофиксаторов и инструментов для их установки ЦИТО внедрен в серийное производство и пригоден для использования во всех ортопедо-хирургических клиниках РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение рентгенометрических исследований проксимального отдела бедренной кости в возрастном аспекте и биомеханических расчетов позволили выявить оптимальную геометрию и типоразмеры конструкций для проведения ортопедических операций у детей и подростков с различной патологией тазобедренного сустава (ВВБ, ПВБ, БП, ЮЭГБК, CV).

2. Прочностные характеристики разработанных металлофиксаторов, обеспечивают эффективность остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет.

3. Методы точной хирургической коррекции ПОБК при лечении разнообразной патологии тазобедренного сустава у детей и подростков (ВВБ, ПВБ, БП, ЮЭГБК, CV) позволили уменьшить время, травматичность вмешательства, гарантировали достижение искомого результата, исключив осложнения технического характера.

Апробация и реализация работы Материалы работы доложены на: Всероссийская научно-практическая конференция «Илизаровские чтения»: Курган, 2010г.; IX Съезд травматологов ортопедов: Саратов, 2010 г.; Всероссийская конференция с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург, 2011г.; I конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия. Настоящее и будущее», Москва, 2012г.; Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные принципы и технологии и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника», Санкт-Петербург, 2015г.

Внедрение в практику Результаты исследований внедрены в практику отделения детской костной патологии №11 ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова», отделения нейроортопедии и ортопедии ФГБУ НЦЗД РАМН. Полученные результаты исследований используются при обучении врачей травматологов-ортопедов на кафедре травматологии и ортопедии РМАПО.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 статей, 3 опубликованы в рекомендованных ВАК Министерства образования и науки журналах.

Объем н структура работы. Материал работы изложен на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирован 17 таблицами, 2 диаграммами, 52 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 219 источников, из них 170 отечественных, 49 иностранных.

Степень личного участия аспиранта в получении результатов исследования

Автор провел анализ данных историй болезней 140 пациентов, принял активное участие в консервативном и хирургическом лечении 95 больных, обработке клинического материала, изучении, рентгенометрии 357 рентгенограмм пациентов на всех этапах лечения, 76 компьютерных томограмм. Осуществил статистическую и графическую обработку результатов исследования. Автором произведено усовершенствование системы установки металлофиксаторов разработанного набора, созданы металлофиксаторы для младшей возрастной группы (до 5 лет), разработана методика точной коррекции наблюдаемой патологии, произведены стендовые испытания разработанных конструкций. Подготовлены публикации по теме исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Лечение пациентов с патологией тазобедренных суставов различной этиологии проводилось в отделении детской ортопедии Ks 10 ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова за период с 2009 года по 2013 год с применением канюлированной системы остеосинтеза ПОБК. В работу включено 140 пациентов с различной патологией тазобедренного сустава в возрасте от 1,5 до 18 лет. Возрастной состав детей представлен в таблице 1.

Таблица 1

Возрастной состав детей, оперированных в детском отделении ортопедии

Пол Возрастные группы Всего

1-3 лет 4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Старше 14 лет Абс. %

Мальчики 7 13 12 20 9 61 42,16

Девочки 14 18 23 17 7 79 57,84

Всего абс. 21 31 35 37 - 16 140 100

Всего % 15,69 23,53 26,47 29,41 4,9

Распределение наблюдавшихся пациентов с патологией тазобедренных суставов по возрастам. Преобладание пациентов в возрасте от 4 до 14 лет. Большинство пациентов женского пола.

Необходимым условием включения пациентов в исследование было информированное согласие родителей ребенка. До обращения в ЦИТО 57 (40,71%) больных лечились консервативно, 37 (26,42%) пациентов лечения не получали. Оперативное лечение выполнено всем пациентам наблюдаемой группы на 157 суставах (диаграмма 1). В структуре наблюдаемой патологии наиболее распространенной патологией были: врожденный вывих бедра - 89(63,6%) пациентов и деформации бедра при болезни Легг-Кальве-Пертееа 2-4стадии - 29(20,7%) больных. Патологический вывих бедра был выявлен у 8(5,7%) детей. Варусная деформация ПОБК была выявлена 9(6,4%) случаях. Больных с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости - 5(3,6%).

Диаграмма 1

Структура наблюдаемой патологии ПОБК

i Врожденный вывих

Патологический вывих

I Болезнь Легга-Кальве-

Пертеса I Coxa vara

8 ЮЭГБК

Распределение пациентов по наблюдаемой патологии тазобедренных суставов. Преобладание

ВВБ, БП.

В большинстве случаев, при коррекции ПОБК было необходимо выполнение ДВО 42(35,89%), которая выполнена как при одностороннем, так и двустороннем поражении бедра. Всего бьио сделано 90 изолированных (только бедренного компонента) внесуставных коррекций бедренного компонента. В случаях, при изолированном вмешательстве на бедренном компоненте не удавалось достичь планируемой коррекции с удовлетворительным покрытием головки, применены комбинированные операции, включавшие коррекцию ПОБК и различные модификации остеотомии таза, а также низведение проксимального отдела бедра аппаратным методом. Так, у 38 пациентов (23,53%) была выполнена коррекция бедренного компонента совместно с остеотомией таза по методике Солтер. Коррекция бедра в сочетании с тройной остеотомией таза была проведена у 16-ти пациентов, в сочетании с периацетабулярной пластикой- в 3 случаях. В некоторых случаях (15 наблюдений) с целью низведения головки бедра во впадину, помимо реконструкции бедра и таза,

произведена дистракцня в аппаратах внешней фиксации. В 9 наблюдениях коррекция бедра или бедра и таза выполнялась с открытым вправлением головки бедренной кости. Структура проведенных коррекций представлена в таблице №2.

Таблица 2

Структура оперативных вмешательств, проведенных на проксимальном отделе бедренной кости

Выполненная операция Количество пациентов, шт. Количество суставов, шт

Деторсионно-варизирующая остеотомия 34(24,29%) 44(28,02%)

Деторсионно-варизирующая остеотомия+остеотомия таза по Солтеру 27(19,29%) 27(17,20%)

Деторсионно-варизирующая+остеотомия таза по Солтеру+дистракция в аппарате Илизарова 4(2,86%) 4(2,55%)

Деторсионно-варизирующая остеотомия+открытое вправление 4(2,86%) 5(3,18%)

ДВО+ остеотомия таза по Солтеру+открытое вправление 4(2,86%) 4(2,55%)

ДЗО+тройная остеотомия таза 6(4,28%) 6(3,82%)

ДВО+тройная остеотомия таза+дистракция в аппарате Илизарова 4(2,86%) 4(2,55%)

Варизирующая остеотомия 4(2,86%) 4(2,55%)

Варизирующая переднеротационная остеотомия 5(3,57%) 5(3,18%)

Варизирующая переднеротационная+дистракция в аппарате Илизарова 4(2,86%) 4(2,55%)

Варизирующая+периацетабулярная пластика таза 3(2,14%) 3(1,91%)

Вальгизирующая остеотомия 6(4,28%) 6(3,82%)

Вальгизирующая переднеротационная остоетомия 4(2,86%) 6(3,82%)

Вальгизирующая деротационная+остеотомия таза по Солтеру 3(2,14%) 3(1,91%)

Вальгизирующая+тройная остеотомия таза 3(2,14%) 3(1,91%)

Вальгизирующая+тройная остеотомия таза+дистракция в аппарате Илизарова 3(2,14%) 3(1,91%)

Деторсионная остеотомия 6(4,28%) 6(3,82%)

Переднеротационная остеотомия 15(10,71%) 16(10,19%)

Заднеротационная остеотомия 2(1,42%) 3(1,91%)

Всего, % 140(100%) 157(100%)

Типы и количественный состав проведенных коррекций ПОБК. В большинстве случаев проведена ДВО, в том числе в комбинации с остеотомиями таза, аппаратным лечением.

В работе применены следующие методы исследования: клинические, рентгенологические, компьютерная томография, стендовые испытания металл офиксаторов.

При обследовании больных применены общепризнанные методы клинического обследования: общего состояния пациента, а также специальные ортопедические методы

исследования опорно-двигательной системы, в частности нижних конечностей (объем движений в суставах конечности, окружноть бедра, голени, измерение длины конечностей). Несмотря на разнообразие нозологических форм патологии тазобедренных суставов, у наблюдаемой группы больных выявлены схожие клинические признаки: перекос таза на стороне поражения, ограничение отведения пораженной конечности, усиление поясничного лордоза, положительный симптом Тренделенбурга на стороне поражения, относительное укорочение пораженной конечности.

Рентгенологическое обследование в стандартных проекциях проведено всем пациентам исследуемой группы. При оценке рентгенограмм, измерены величины, характеризующие степень развития н соотношение компонентов тазобедренных суставов: ацетабулярный угол; угол вертикального соответствия; шеечно-диафнзарный угол; угол Виберга; величина, указывающая о кранналыюм смещении головки бедра; величина, указывающая о латеральном смещении головки бедра; Линия Шентона; локализации II степень поражения ПОБК; степень смещения эпнфиза. В случаях, когда необходимо было уточнить диагноз или детально отобразить костные структуры тазобедренного сустава, применена спиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией.

Учитывая актуальность проблемы, был разработан набор металлофиксаторов для разных возрастных групп. Разработка проведена на основании обработки данных анатомических измерений 100 рентгенограмм детей разного возраста с патологией ПОБК. Измерены угловые, линейные показатели ПОБК в возрастном аспекте: ШДУ -Шеечно-диафизарный угол; Ь - Расстояние от зоны роста головки до большого вертела (длина клинка); Б - Ширина межвертельной зоны (расчет медиализации); Н - Расстояние от середины большого вертела до межвертельной зоны (величина медиадизирующей накладки). Обоснование медиализируЮщих возможностей разработанных пластин проведено с учетом восстановления нормальной рентгенанатомии и биомеханики тазобедренных суставов по формуле: Кв= (1 х $т(270-(СГЖ+ЕКК+а+у)). Где ЮШ -Угол вертикального соответствия; СОЕ - Угол вертикального наклона вертлужной впадины; КС- величина медиализации; 11- расстояние от середины мыщелков бедренной кости до межвертельной области; а- угол между линиями, проведенными через диафиз бедренной кости и центрами тазобедренных суставов; V- кондило-диафизарный угол; ЕК1Ч- шеечно-диафизарный угол; СВР - угол вертикального наклона вертлужной впадины.

На основании расчетов определены геометрия и типоразмеры металлофиксаторов для ПОБК для разных возрастных групп. Выпущен набор

и

углообразных пластин с различными линейными и угловыми характеристиками. В набор включены 39 угловых клинковых пластин 39 угловых меднал тирующих пластин, 2 типоразмера медиалнзирующих пластин с угловой стабильностью для детей младшего возраста, 4 ранее известными пластинами Троценко В.В. (левые/правые), а также оригинальный набор кашолироваипого инструментария для установки угловых металлоконструкции набора. Угловые металлофиксаторы имеют клинок длиной 25-70мм с шагом в 5мм, Угол наклона клинковой бранши варьирует от 90° до 120°с шагом в 5°. Ширина пластин 9-16мм. Степень медиализации от 3,5 до 15мм (Таблица 3).

Таблица 3

Диапазоны размеров угловых пластин пластин

Возрастная группа I (до 6 лет) II (7-12лет) III (больше 12 лет)

Длина клинка, мм 25-40 40-55 55-70

Угол наклона клинка, град 90-100-110-120

Ширина пластины, мм 9-11 11-13 13-16

Длина вертельной части медиалнзирующих пластин, мм 5/7 7/9 9

Степень медиализации, мм 3,5/6 6/9 9/15

Таблица диапазонов размеров и угловых величин представленных в наборе угловых клинковых

металлофиксаторов для разных возрастных групп Для гарантированного достижения искомой коррекции проксимального отдела бедренной кости, точно проведенного остеосинтеза, разработан комплект инструментария с канюлированной системой установки и предложен алгоритм установки пластин набора, позволяющий выполнить МОС обученным специалистом любого уровня. Набор оснащения, помимо общехирургического инструмента, включает в себя ряд уникальных приспособлений: 1) Кашолированное установочное долото под все типоразмеры пластин. Долото обеспечивает точное формирование канала под клинок пластины без отклонения от оси ориентировочной спицы, проведенной в шейку бедренной кости параллельно ее оси, а также удаление его вместе с последней; 2) Импактор-экстрактор, обеспечивающий удобство установки и удаления пластин; 3) Ключи для интраоперационной коррекции угла наклона клинка пластин.

В ходе клинического применения разработанных конструкций, произошел ряд технических усовершенствований, коснувшийся, прежде всего установочного инструмента, а также пластин для детей младшего возраста также пластин для младшей возрастной группы. Так при формировании канала в кости в ряде случаев был отмечен

люфт долота относительно ориентировочной спицы. Мы определили причину этого-наличие в инструменте 1 точки фиксации спицы, относительно которой происходила миграция. Инструмент был усовершенствован. Появились 3 точки фиксации спицы, что исключает его отклонение от ориентировочной спицы при проведении. Новый инструмент оснащен сменными канюлированными клинками для всех типоразмеров пластин набора. На клинке расположен подвижный прижимающий ползунок. Наконечники клинков имеют копьевидную форму, что дает возможность ползунку перемещаться только в пределах клинка. Канюлированный винт-фиксатор в рукояти нового инструмента, также обеспечивает стабильность и позволяет удалить долото вместе со спицей.

В ходе клинического применения клинковых пластин у детей младше 5 лет, была установлена чрезмерная травматизация шейки бедренной кости при внедрении пластин, вследствие малых размеров кости. Возникала необходимость уменьшения размера клинковой части в неквалифицированных условиях, что отрицательно сказалось на стабилизирующей возможности фиксатора. Чтобы отойти от использования клинковых пластин у детей младшей группы, была разработана накостная пластина нового типа с угловой стабильностью. В наборе представлена 2 типоразмерами (Таблица 4). Металлофиксатор имеет возможность проведения в шейку бедренной кости разнонаправленных винтов в зависимости от потребности фиксации и формы ПОБК

Таблица 4

Типоразмеры медналпзирующнх пластин для младшей возрастной группы

Длина пластины, мм 49 66

Ширина диафизарной части, мм 9 11

Угол наклона, град 15+-30 15+-30

Таблица размеров и угловых величин представленных в наборе медиализирующих металлофиксаторов с

угловой стабильностью для детей до 5 лет На набор получено сертифицированное разрешение к использованию на территории РФ (Патент РФ № 79411, Приоритет от 19.12.2008 года).

Поскольку качество остеосинтеза во многом зависит от стабильности фиксации, прочности импланта, его устойчивости к физическим воздействиям, химической интактности в отношении окружающей среды, гипоаллергенных свойств на весь срок фиксации, были проведены стендовые исследования прочностных свойств металлоконструкций. Работа выполнена в лаборатории испытания изделий ортопедо-травматологического назначения ЦИТО под руководством зав. Лабораторией, проф. Гаврюшенко Н.С. Испытания проведены на универсальной испытательной машине w+b (waiter + bai ag), способной развить силу до ЮкН.

Исследование включало определение степени упругой и пластической деформации исследуемых пластин, закрепленных в неподвижной части испытательной машины на имитаторах кости при сжатии, растяжении, кручении образцов.

Данные испытаний регистрировали автоматически компьютером и сохраняли в виде протоколов и графиков в координатах «сила-деформация» в формате PDF на электронных и бумажных носителях.

По результатам исследований установлено, что разработанные конструкции полностью отвечают требованиям, предъявляемым к современным погружным металлофиксаторам для остеосинтеза ПОБК. Они выполнены из гипоалергенных, амагнитных материалов, конструктивные особенности системы обеспечивают восстановление, а также создание новой функционально выгодной биомеханической модели тазобедренного сустава. К тому же, новые пластины, обладая достаточным прочностным запасом, достаточно пластичны, что при выполнении остеосинтеза исключает макроподвижность фрагментов кости обеспечивает микроподвижность, столь важную для стимуляции процесса формирования костного регенерата в области остеотомии, и, вместе с тем, обеспечивает возможность моделирования фиксаторов под индивидуальные особенности строения патологически измененного ПОБК.

Новые импланты для младшей возрастной группы были подвергнуты стендовым испытаниям на имитаторах кости. Доказаны их адекватные прочностные и стабилизирующие свойства при сжатии, растяжении, скручивании.

Оперативная коррекция патологии проксимального отдела бедренной кости с использованием разработанных систем металлоостеосинтеза проводится в соответствии с предложенным алгоритмом и представляет собой ряд последовательных действий (Схема 1). Разработанный алгоритм последовательных действии с применением универсального набора металлофиксаторов н инструментов для их установки, позволил: 1)Выполнить точную падежную коррекцию ПОБК (у всех 140 паиентов наблюдаемой группы) заранее выбранным металлофиксатором набора, избежав погрешностей установки; 2)Довести выполнение реконструктивных операций на ПОБК до автоматизма, значительно упростив выполнение коррекции ПОБК;

Схема 1

Алгоритм коррекции ПОБК с применением разработанных металлоконструкций

3) Снизить лучевую нагрузку как на персонал, так и на больного, путем исключения необходимости выполнения множества рентгеновских снимков этапного рентген-контроля.

Примеры проведенной коррекции с использованием разработанных систем металлоостеосинтеза ПОБК.

Пациент П., 2 года. Подвывих головок бедренных костей. Справа: ЩДУ- 150°Л35°, Антеверсия - 50°,КП-0,5; АИ-600, Слева: ЩДУ- 1507135°, Антеверсия - 50°,КП-0,6; АИ-450.

Выполнена межвертельная деторсионная ос-теотомия правой бедренной кости, фиксация медиализирующей пластиной нового об-разца с угловой стабильностью, остеотомия таза по Солтеру. Правильные соотношения в тазобедренных суставах восстановлены.

Пациентка К., 4 года. Врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. Остаточный подвывих. Слева: ШДУ проекц./истин. 165/140° , антеверсия- 60° , КП 0,6, Аи 20°. Справа: ШДУ проекц./истин. 160/135°, антеверсия- 60°, КП 0,7, Аи 20°.

Поочердно с интервалом в 2 недели выполнена ДВО обеих бедренных костей. Правильные соотношения в тазобедренных суставах

восстановлены.

Оценка результатов лечения с использованием разработанных металлофиксаторов была проведена в соответствии с градацией Severin у 137 пациентов на сроках от 1 до 5 лет. Данные представлены в таблице 8. При оценке учитывали анатомо-рентгенологические соотношения компонентов тазобедренных суставов.

Согласно классификации, пациенты разделены на 6 групп. До лечения Большинство пациентов 122(86,1%) были включены 3-5группы. При сроке наблюдения более 1 года после операции в 1-2 группы с хорошим и удовлетворительным развитием тазобедренных суставов вошли 135(98,6%) человек. 1 группа охарактеризована хорошим развитием тазобедренных суставов. До лечения в группу не вошел ни один пациент. После

проведенного оперативного лечения, на сроке более 1 года, группа составила 96(70,1%) человек.

Таблица 8

Оценка результатов проведенного лечения пациентов исследуемой группы по

шкале Severin

Группы Характеристика групп Пациенты (%)

До лечения После лечения

Хорошее развитие тазобедренного сустава - 96(70.1%)

(I Умеренная деформация головки бедра, шейки или вертлужной впадины с хорошим развитием сустава 12(8,6%) 32(23,4%)

[II Дисплазия тазобедренного сустава без подвывиха бедра 43(30,7%) 7(5,1%)

IV Подвывих бедра 61(43,6%) 2(1,4%)

V Головка бедра вне впадины 18(12,8%) -

VI Релюксация 6(4,3%) -

ВСЕГО 140(100%) 137(100%)

Оценка рентгенологического состояния тазобедренных суставов до и после хирургического лечения в

соответствии с классификацией Severin.

Во 2 группу до хирургического лечения в ЦИТО вошли 12 (8,6%) пациентов, у которых отмечали умеренную деформацию в области головки бедренной кости или вертлужной впадины, обусловленную остаточными деформациями вследствие предшествовавшего лечения или дистрофических процессов головки и шейки бедренной кости. После проведенного лечения группу составили 32(23,4%) пациента. Рентгенологические показатели проксимального отдела бедра и вертлужной впадины приближены к нормативньм возрастным величинам. 3 группа охарактеризована дисплазией сустава без подвывиха. До лечения группу составили 43(30,7%) пациента. Рентгенологически отмечены признаки дисплазии отдельно взятых компонентов: увеличение ИЩУ более 135° или уменьшение менее 125°, увеличение угла антеверсии - до 40°, умеренно выраженный дефицит покрытия (КП 0,8), незначительная деформация головки бедренной кости. После проведенной оперативного лечения в 3 группе наблюдали 7 (5,1%) пациентов, у которых после проведенного лечения сохранялись признаки дисплазии, но в целом сустав оставался стабильным. Учитывая высокий процент детей младшей группы, достаточную стабильность тазобедренных суставов после оперативной коррекции, было рекомендовано динамическое наблюдение данной группы больных. 4 группа - подвывих головки бедра. У большинства больных -61(43,6%), отмечали подвывих головки бедренной кости или дисплазия, в том числе

варусную деформацию ПОБК и деформацию головки бедренной кости без нарушений угловых величин. В данную группу включены больные с разноплановой патологией тазобедренного сустава. После проведенного лечения подвывих отмечали у 2(1,4%) пациентов, что было обусловлено тяжестью патологии. Рентгенологически это проявлялось следующими показателями (в среднем): КП - 0,7-0,75, угол Виберга - 7-9°, угол вертикального соответствия - 65°, ШДУ - 135°, антеверсия - 23°, АИ - 17°. 5 группа -полное отсутствие контакта головки бедреноой кости и вертлужной впадины. 6 группа -релюксация. Согласно нашим данным, при поступлении у 24(17,1%) больных отмечено полное отсутствие контакта компонентов тазобедренных суставов. Данную группу составили пациенты с врожденным и патологическим вывихом бедра с тяжелыми многоплоскостными деформациями компонентов тазобедренного сустава. После проведенного хирургического лечения в 5-6 группы Severin не вошел ни один пациент.

На сроках наблюдения более 1 года 3 из 140 наблюдаемых пациентов выпали из поля зрения по неизвестным причинам. Число пациентов первой группы увеличилось за счет больных 2-3 групп, что говорит о компенсации вследствие восстановления костных структур, а также за счет пациентов 5-6 групп, перенесших реостеосинтез в связи с миграцией, фрагментацией металлоконструкций, возникших в результате нарушения пациентами предписанного ортопедического режима.

Таким образом, применяемые при лечении разнообразной патологии ПОБК в клинике детской ортопедии ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова металлофиксаторы нового разработанного набора пластин для детей различных возрастных групп, а также оригинальные пособия для их установки, доказали свою эффективность и позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты в 98,6% случаев, улучшив качество жизни этой сложной категории больных. Выполнение остеосинтеза согласно четкому протоколу и высокотехнологичному подходу к установке пластин значительно упростило хирургическое вмешательство. Сокращение времени операции обеспечило гладкий послеоперационный период и первичное заживление послеоперационных ран. Сроки занятости койки уменьшились почти вдвое, отсутствие осложнений, связанных с нестабильностью металлоконструкций, а так же отсутствие гипсовой иммобилизации позволило начать раннюю реабилитацию, что в комплексе улучшило результаты лечения пациентов с патологией тазобедренного сустава.

ВЫВОДЫ

1. Результат коррекции патологии тазобедренного сустава у детей и подростков зависит от фиксатора, применяемого при остеосинтезе проксимального отдела бедренной кости и техники его установки.

2. Для осуществления различных реконструктивных операций на проксимальном отделе бедренной кости у детей от 1,5 до 18 лет, с учетом возрастных особенностей тазобедренных суставов и биомеханических расчетов, в отделении детской ортопедии №10 ЦИТО разработан набор металлофиксаторов и инструментов для их установки.

3. Стендовые прочностные испытания разработанных в ЦИТО конструкций для коррекции ПОБК у детей, доказали правильность определения их характеристик и стабилизирующие возможности.

4. Широкая геометрическая и размерная линейка новых конструкций, оригинальное техническое оснащение и методика их применения, разработанные в отделении детской ортопедии №10 ЦИТО, обеспечили точность проведения запланированной коррекции, упростили процесс выполнения оперативного вмешательства, снизили травматичность, а также время его проведения.

5. Применение новой методики хирургической коррекции проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков с различной патологией тазобедренного сустава и использование разработанного детского набора для металлоостеосинтеза, обеспечило положительные результаты лечения в большинстве случаев -135(98,6%) человек.

Практические рекомендации

Предложенная методика коррекции различных деформаций проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков с помощью разработанной канюлированной системы установки набора соответствующих металлофиксаторов позволяет выполнить запланированную точную коррекцию патологически измененного ПОБК при соблюдении разработанного алгоритма действий.

Освоение методики не сложное и гарантирует осуществление хирургом запланированной коррекции. Предложенная методика позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, сократить время операции до 40 минут, избежать технических погрешностей установки фиксирующих конструкций, необходимости длительной гипсовой иммобилизации, что обеспечивает улучшение результатов лечения в целом.

Новый набор металлофиксаторов и инструментов для их установки ЦИТО внедрен в серийное производство и рекомендован к использованию во всех хирургических клиниках ортопедической направленности РФ.

Список работ по теме диссертации

1. Иванов A.B., Лысиков В.А., Затона Д.Б, Лазарев В.А., Азимов Ш.Т. Новые подходы к методам проведения корригирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости при II-III стадиях болезни Легга-Кальве-Пертеса. VI съезд травматологов-ортопедов республики Узбекистан. Сборник тезисов. Ташкент - 2009, стр. 192.

2. Миронов С.П., Кожевников О.В., Иванов A.B., Затона Д.Б., Лазарев В.А. Современные технологии погружного металлоостеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения». Курган - 2010, стр. 244.

3. Кожевников О.В., Кралина С.Э., Затона Д.Б., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Разработка современных металлоконструкций для остеосинтеза при хирургической коррекции у детей с патологией опорно-двигательного аппарата. IX Съезд травматологов ортопедов. Сборник тезисов. Саратов - 2010, стр. 906-907.

4. Миронов С.П., Кожевников О.В., Затона Д.Б., Лазарев В.А. Новый подход к металлоостеосинтезу проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков. Материалы V Съезда травматологов-ортопедов республики Армения с международным участием. Ереван - Цахкадзор - 2010, стр. 51-53.

5. Кожевников О.В., Иванов A.B., Гаврюшенко Н.С., Затона Д.Б., Лазарев В.А., Лысиков В.А. Разработка систем высокотехнологичного стабильного остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей. Медицинский альманах, 2010, №2; №1(20) - 2012, стр. 137-141. (0,3 п.л.), ИФ- 0,291.

6. Кожевников О.В., Иванов A.B., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Наш подход к хирургическому лечению болезни Легга-Кальве-Пертеса. Журнал «Детская Хирургия», 2011г, №5, стр. 56-59. (0,25 п.л.), ИФ- 0,234.

7. Кожевников О.В., Иванов A.B., Затона Д.Б., Лазарев В.А. Применение современных технологий металлоостеосинтеза при реконструкции проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков. Тезисы докладов Всероссийской конференции с международным участием «Реабилитация в детской травматологии и ортопедии». Екатеринбург - 2011, стр. 109-110.

8. Кожевников О.В., Иванов A.B., Затона Д.Б., Лазарев В.А. Оперативное лечении патологии проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков с применением новых методик остеосинтеза. I КОНГРЕСС ТРАВМАТОЛОГОВ ОРТОПЕДОВ «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее» Материалы конгресса. Москва - 2012, стр. 72-73.

9. Кожевников О.В., Иванов A.B., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Критерии выбора метода хирургической коррекции при болезни Легга-Кальве-Пертеса. Медицинский альманах, 2012г, №5 (24) стр.141-144. (0,25 п.л.), ИФ- 0,291

10. Иванов A.B., Кожевников О.В., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Основные подходы к хирургическому лечению болезни Легга-Кальве-Пертеса. Современное искусство медицины. Научно-информационный журнал, 2013, № 2-3(10-11), стр. 5-10. (0,3 п.л.).

11. Иванов A.B., Кожевников О.В., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Современные отечественные металлоконструкции для остеосинтеза проксимального отдела бедренной кости у детей с патологией тазобедренного сустава. Современное искусство медицины. Научно-информационный журнал, 2013, № 4 (12), стр. 46-52. (0,44 п.л.).

12. Иванов A.B., Кожевников О.В., Лысиков В.А., Лазарев В.А. Хирургическая коррекция проксимального отдела бедренной кости с использованием современного метода металлоостеосинтеза. Материалы X юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Москва - 2014, стр.507-508.

13. Иванов A.B., Кожевников О.В., Лазарев В.А. Современные средства остеосинтеза в реконструктивной хирургии проксимального отдела бедренной кости у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника». Санкт-Петербург -2015, стр. 41-42.

Список сокращений

АИ - Ацетабулярный индекс

БП - Болезнь Пертеса

ВВБ - Врожденный вывих бедра (- ер)

ДВО - Деторсионно-варизирующая остеотомия

КОБ - Корригирующая остеотомия бедра

КП — Коэффициент покрытия

КТ - Компьютерная томограмма

МОС - Металлоостеосинтез

НЦЗД - Научный центр здоровья детей

ПВБ - Патологический вывих бедра (-ер)

ПОБК - Проксимальный отдел бедра

РАМН - Российская академия медицинских наук

РФ - Российская Федерация

Т/бс - Тазобедренный сустав

ФГБУ - Федеральное государственное бюджетное учреждение

ЦИТО - Центральный институт травматологии и ортопедии

ШДУ - Шеечно-диафизарный угол

ЭОП - Электронно - оптический преобразователь

ЮЭГБК - Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

CV - Coxa vara

Rg - рентгенограмма (-ы)

Подписано в печать: 09.04.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1285 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru