Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей

БЕЛОРУССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

/

УДК 016.720.2 - 001. С - 053.2 - 089

соколоюшй

ОЛИ' АНАТОЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЫВИХА КЕДРА У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации «а соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Минск - 1996

Работа выполнена на кафёдре травматологии, ортопедии и ВПХ Минского ордена Трудовой Красного Знамени государственного медицинского института

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Губко

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РВ А. С. Крюк

Оффициалыше оппоненты: I. Доктор медицинских наук Л.И.Бараш

2.. Кандидат медицинских наук, доцент В.А.Сряб

Оппонирующая организация - Гродненский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится УУУОУ1^ 1996 г. в АЛ

часов на заседании Совета по защите диссертаций Д 03.04.01. при Белорусском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии. 220024 г. Минск, ул, Кшшватого, 60, корн. 4.

С диссертацией можно . ознакомиться в библиотеке Белорусского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан 1996 г.

Учёный секретарь совета по защите диссертаций ,7 '

профессор ^¿^¿¿Ъ^^^ О. И. Шалатонина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Патологический вывих бедра - одно из наиболее тяжёлых осложнений инфекционного коксита в раннем детском возрасте, которое приводит к выраженным нарушениям функции тазобедренного сустава, сопровождается изменением статики и походки, что в последующем вызывает стойкие деформации других отделов скелета. Неопорность и укорочение конечности, заметная хромота, а порой и боли делают таких больных более чем в 50 % случаев с детских лет тяжёлыми инвалидами. Поэтому поиски путей улучшения результатов хирургического лечения данного контингента больных имеют не только медицинское, но и социальное значение.

Сложность оперативного лечения больных с остаточными деформациями определяется большим разнообразием патологических изменений со стороны вертлужной впадины и, в ещё большей мере, проксимального конца бедра (ВгуБоп, 1948; На11е1, За1уаи, 1978; Нипка еЬ а1. , 1982). Для их устранения предложены многочисленные методики операций, однако большинство авторов до настоящего времени применяют традиционные хирургические вмешательства типа артродеза, артро-пластики или корригирующей остеотомии бедра. Результаты таких оперативных вмешательств при патологическом вывихе бедра не всегда удовлетворяют врачей и больных (Г. В. Гайко 1984; А. С. Самков, 1984; Г. А. Микеладзе, 1989 и др.).

При этом имеет место недооценка тялести поражения элементов сочленения, существующие классификации патологического вывиха бедра часто объединяют суставы с различными по характеру и глубине поражениями в одну группу, что затрудняет выбор адекватного оперативного вмешательства.

Новые методики вмешательств на костях таза и бедре применяются пока при последствиях коксита сравнительно редко (А. С. Крюк, А. М1 Соколовский, 1980; Воппагс!, 1989; А. Ахтамов, Р. XI Тилавов, 1991; Со1^а1огс1а е1 а1. , 1992), не разработаны чёткие показания к операциям и оценка их эффективности. Ее изучен характер развития тазобедренного сустава после проведения различных вмешательств на костях таза и бедре.

Многообразие хирургических методов лечения остаточных деформаций после острого гематогенного остеомиелита проксимального конца

бедра, высокий процент неудовлетворительных результатов, отсутствие чётких данных о целесообразности применения современных реконструктивно - восстановительных вмешательств свидетельствуют о существовании ряда спорных вопросов в изучаемой проблеме, что подтверждает актуальность избранного нами исследования.

Связь работы с крупными научными программами, темами

Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследоваге-льских работ Минского государственного медицинского института и является частью темы "Разработка и совершенствование способов лечения тяжёлой механической травмы и дегенеративно-дистроических заболеваний суставов" Госрегистрация N 199545 от 27.01.95 г. в Республиканском центре регистрации НИОКР.

Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения патологического вывиха бедра и других последствий острого гематогенного остеомиелита у детей путём совершенствования и дифференцированного применения комплекса внесуставных реконструктивно - восстановительных вмешательств на костях таза и бедре.

Задачи исследования

1. Уточнить клинико-рентгенологическую характеристику наиболее частых остаточных деформаций после гнойного коксжа и усовершенствовать их классификацию.

2. Разработать и обосновать систему реконструктивно-восстано-вительных вмешательств при патологических вывихах после острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедра с учётом их Типа и возраста больного.

3. Усовершенствовать известные и разработать новые методики операций применительно к особенностям патологического процесса.

4. Изучить отдалённые результаты оперативного лечения и дать оценку эффективности использованных вмешательств.

5. Проанализировать причины ошибок и осложнений, наметить меры по их профилактике.

Научная новизна

1. Разработана клинико-рентгенологическая классификация пов-

рездений тазобедренного сустава с выделением пяти типов остаточных деформаций, позволившая систематизировать и свести в конкретные группы самые разнообразные повреждения.

2. Разработан комплекс реконструктивно-восстановительных операций, выполнение которых направлено на стабилизацию тазобедренного сустава, создание опорного бедра с сохранением функции конечности.

3. Усовершенствованы методики операций на костях таза и бедре и предложены новые комбинированные вмешательства (Заявка N 250772 от 12.07.95 г. на получение патента). Доказана целесообразность применения в показанных случаях ротационной остеотомии бедра. (АС N 1816441 от 14.01.91 г.).

4. Проанализированы причины ранних и поздних осложнений, даны рекомендации по их профилактике.

5. Изучен характер развития оперированных суставов после различных вариантов вмешательств. Выявлены две особенности -не происходит доразвития вертлужной впадины после корригирующих остеотомий бедра и не наблюдается ревальгизации проксимального отдела бедра.

Практическая ценность работы Практическая ценность работы заключается в повышении эффективности хирургического лечения больных с патологическим вывихом бедра путём применения комплекса реконструктивно-восстанови-тельных вмешательств. Для каждой конкретной ситуации с учётом характера поражения сустава и возраста предложены адекватные оперативные вмешательства. Доказана целесообразность ранних оперативных вмешательств с использованием сохранных методик.

Результаты научного исследования внедрены в детском травмато-лого-ортопедическом отделении 6-ой клинической больницы г. Минска, а также включены в учебную программу для студентов 4-5 курсов лечебно-профилактического факультета.

Экономическая значимость полученных результатов Применение системы разработанных реконструктивно - восстановительных вмешательств позволяет сократить сроки лечения пациентов, что безусловно имеет экономическую значимость.

Положения, выносимые на защиту

1. Патологический вывих бедра - наиболее типичное и тяжёлое осложнение среди чрезвычайно разнообразных последствий острого гематогенного остеомиелита проксимального конца бедренной кости. Их клинико-рентгенологическая классификация позволяет сделать правильный выбор адекватного метода лечения.

2. Оперативное лечение остаточных деформаций должно быть сохранным и ранним, чтобы использовать частично сохранившиеся потенциальные возможности доразвития элементов тазобедренного сустава до закрытия зон роста.

3. Система ранних реконструктивно-восстановительных операций более чем в 90% случаев обеспечивает на длительный срок стабильность тазобедренного сустава без существенного уменьшения доопера-ционного объема движений.

Личный вклад соискателя Проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни 123 больных с поражением 150 тазобедренных суставов. Проведена рентгенологическая оценка всех суставов, выполнена рентгенометрия основных показателей проксимального конца бедра, вертлужной впадины и их соотношений. Предложена классификация выявленных остаточных деформаций. Разработаны технические и тактические особенности операций, самостоятельно выполнено 18 операций на костях таза и бедре, в 21 случае участвовал в операциях в качестве ассистента.

Апробация результатов диссертации Материалы диссертационной работы доложены на: -Y съезде травматологов-ортопедов Белоруссии,г. Гродно,1990 год; -заседаниях городского общества травматологов-ортопедов (март 1994, декабрь 1994, апрель 1996 года).

Опубликованноеть результатов Материалы диссертации отражены в 3 статьях в журналах ("Ортопедия, травматология и протезирование", "Медицинские новости", "Еюллютень изобретений ") и в 6 тезисах докладов на различных конференциях.

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников. Работа изложена на 171 странице машинописи, 75 из них занимают 113 фотографий и рисунков, 4 таблиц и список использованной литературы, включающий 266 источников: 180 отечественных и 86 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач нами обследовано 150 суставов у 123 детей в возрасте от 2 до 15 лет,которые перенесли острый гематогенный остеомиелит проксимального конца бедра и гнойный коксит.

Девочек было 70, мальчиков - 53. В анамнезе левосторонний коксит имел место в 53, правосторонний - в 43 случаях, у 27 детей имелось двустороннее поражение. У 91 больного причиной патологического вывиха бедра явился острый гематогенный остеомиелит проксимального конца бедренной кости, перенесенный в первые дни и недели жизни ребёнка. Всего же на протяжении первого года жизни острый воспалительный процесс был диагносцирован у 112 пациентов.

Во всех случаях проводилось клиническое, рентгенологическое и рентгенометрическое обследование. Анализ рентгенологических данных осуществлялся с использованием двух систем - ЦИТО и цифровой системы Hyemann et Herndon.

До последнего времени все последствия гнойного коксита описывались большинством авторов под названием "патологического вывиха бедра". Результаты обследования показали, что остаточные деформации и нарушения соотношений в тазобедренном суставе чрезвычайно разнообразны. При этом патологический вывих бедра является наиболее тяжелым и наиболее частым (58%), но далеко не единственным последствием воспалительного процесса. В 22% наблюдений имел место патологический подвывих бедра. В целом остаточные деформации проксимального конца бедра отмечены в 94£, недоразвитие вертлужной впадины в 92% случаев. Поэтому целесообразно применение понятия "остаточной деформации", как более ёмкого по содержанию. Оно не подменяет диагноза патологического вывиха бедра, а в соответствующих случаях включает его.

Все остаточные деформации классифицированы нами на пять типов

с подразделением их на подтипы "А" и "В".

Первый тип (9,3% случаев) - самовправившиеся дистензионные вывихи е почти нормальным развитием тазобедренного сустава (А) или лёгким недоразвитием свода вертлужной впадины и незначительными угловыми отклонениями от нормы со стороны проксимального конца бедренной кости (В). Весьма возможно развитие coxa magna, но цент-рация головки бедра всегда сохранена.

Второй тип (22,7% случаев) - развитие соха breva и грубой деформации головки при тотальном поражении зоны роста эпифиза (А) или появление многоплоскостных деформаций при частичном поражении эпифиэарной зоны роста (В). Возможна coxa magna или, наоборот, уменьшение в размерах и деформация головки бедра. Соотношения в суставе чаще всего соответствуют подвывиху, вертлужная впадина вторично недоразвита.

Третий тип (10% случаев) - результат поражения гнойным процессом шейки бедра с развитием выраженной антеторсии в сочетании с coxa vara или соха valga тяжелой степени (А) или формированием псевдоартроза шейки бедра (В). В последующем развивается вторичная недостаточность вертлужной впадины и подвывихи.

Четвёртый тип (20% случаев) - дистензионные, при сравнительно хорошо сохранившейся головке, (А) и деструктивные вывихи бедра (В) с поражением У-образного хряшд и постепенным запустеванием вертлужной впадины.

Пятый тип (38% случаев) - патологические вывихи с полным отсутствием головки (А) или головки и шейки бедра (В) и поражением деструктивным процессом вертлужной впадины.

Тяжесть функциональных расстройств нарастала от минимальных при остаточных деформациях I типа до тяжелых, в виде синдрома неопорного бедра, при Y типе деформации. Укорочение конечности с 0,51,5 см в 2-3 года при деформациях II-III типов достигало 5,0 - 7,0 см у больных старше 11-12 лет с деформациями IY-Y типов. У пациентов школьного возраста появлялись боли, с 8-10 лет начинали формироваться стойкие сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренном суставе с заметным нарушением походки.

Патологические отклонения со стороны элементов тазобедренного сустава и таза в целом также имеют прогрессирующий характер. Поражение гнойным процессом костей и их зон роста в раннем возрасте, неравномерность нагрузки с первых лет жизни сопровождается асимме-

- ?

А

В»

П

Ш

Е

У

Классификация остаточных деформаций

трией роста и характерной деформацией таза, определяемой как его перекос. Соотношения в суставе постепенно ухудшаются, преждевременно прекращается развитие вертлужной впадины, а затем наблюдается её инвалида.

Предложенная классификация, наиболее полно отражая всё многообразие деструктивных изменений со стороны элементов тазобедренного сустава и нарушения их соотношений, облегчает задачу выбора адэкватной методики лечения.

При I типе остаточных деформаций показано консервативное лечение, а больные нуждаются в динамическом наблюдении. Временный отказ от операции возможен: при II-A типе деформаций, когда головка бедра центрирована в вертлужной впадине; при стабильных неоартрозах; в случаях симметричных двусторонних вывихов с разрушением головки и шейки бедра при достаточном объёме движений и отсутствии болей. В остальных случаях считаем показанным раннее (с 2,5 - 3 лет) оперативное лечение.

Разработаны системы оперативных вмешательств, в основу которых положены данные нашей классификации. Поскольку при II-III типах остаточных деформаций соотношения элементов пораженных суставов в большинстве случаев соответствуют патологическому подвывиху, система операций для данного контингента больных включает комплекс внесуставных реконструктивно-восстановительных вмешательств на костях таза и бедре. Для IV-Y типов деформаций в систему дополнительно Еключены артротомия, в виде исключения может быть использован артродез, в единичных случаях возможно применение эн-допротезирования.

При деформациях II-III типов выполнена 31 операция у 30 больных в возрасте от 2,5 до 15 лет. Реконструкция проксимального конца бедра в 28 случаях бсуществлена с помощью различных корригирующих остеотомий. Помимо деторсионно-варизирующих (13), использовались вальгизирукщие, деторсионные, двойные удлиняющие, кост-но-пластичесие и ротационные остеотомии. На усовершенствованную методику последней получено авторское свидетельство N 1816441 от 11.11.92 г. На разработанный костно-пластический способ реконструкции проксимального конца бедра оформлена заявка N 250772 от 12.07. 95 г. В 17 случаях остеотомии бедра применены в виде самостоятельных вмешательств.

Тазовый компонент деформации обычно корригировали с помощью

надвертлужной остеотомии типа Солтера (10), в единичных наблюдениях - двойной или тройной остеотомии таза. При анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении и декомпенсации коленного сустава в одном случае прибегли к зндопротезированию, в одном наблюдении с грубой деформацией головки бедра и признаками деформирующего артроза выполнен артродез.

При деформациях 1У типа оперировано 27 больных в возрасте от 3 до 9 лет на 29 суставах. Открытое вправление головки бедра или её остатков потребовалось в 24 случаях, но оно ни разу не использовалось в виде самостоятельного вмешательства. В 2 наблюдениях открытое вправление сочеталось с остеотомией бедра, в 22 - с остеотомией бедра и таза. Все остеотомии бедра были деторсионно-укора-чивающими. В 3 случаях выполнена деторсионная остеотомия. Коррекция недостаточности свода вертлужной впадины с помощью остеотомий таза типа Солтера произведена на 21 суставе, косой углообразной остеотомии - на 6.

При деформациях У типа оперировано 39 больных в возрасте от 3 до 15 лет на 40 суставах. Различные корригирующие остеотомии бедра применены в 28 случаях. Ведущее место заняли межвертельная вальги-зируюнря (12) и двойная (7), из них - 5 являлись удлиняющими. Триады выполнена артропластика большим вертелом. В 4 случаях из 28 остеотомия бедра дополнена открытым вправлением культи шейки и остеотомией таза, в 10 - только остеотомией таза. Для изменения пространственного положения вертлужной впадины и обеспечения конечности упора выполнено 23 остеотомии таза, из них: типа Солтера - 10, косых углообразных - 8, в модификации Балчева - 2, по Хиари 3. Дважды операция типа Солтера сочеталась с низведением большого вертела, дважды - с артродезом тазобедренного сустава. Всего артродез тазобедренного сустава выполнен в 7 случаях. В одном наблюдении при "неопорном бедре" и повреждении зоны роста большого вертела осуществлено эндопротезирование тазобедренного сустава.

Всего оперативные вмешательства выполнены на 100 тазобедренных суставах у 96 детей. Проведено 76 различных корригирующих остеотомий бедра, 62 остеотомии таза, 19 вмешательств на большом вертеле. В 57 случаях операции носили комбинированный характер, в 36 - были дополнены артротомией.

Наиболее полную реконструкцию тазобедренного сустава с восстановлением его стабильности обеспечивали комбинированные вме-

шательства. Они позволили уменьшить скошенность свода вертлужной впадины в среднем с 33,2° до 10,1° ; соответственно при II типе деформации - до 9,Г, при III типе - до 11,0*, IY типе - до 11,2°. В результате изменения пространственного положения вертлужной впадины достигнуто полное покрытие головки бедра, её остатка или культи шейки крышей вертлужной впадины. Угол Виберга с -5 -11* увеличился до 28°(11 тип деформации - 27*, III тип - 24°, IY тип - 28,51, коэффициент головка-впадина стал равен 97-109%. Угол вертикального соответствия в анализируемых группах больных во всех случаях соответствовал норме или превышал её (в среднем - 104 ).

Остеотомии только бедренной кости не влияли на величину аце-табулярного индекса. Операции обеспечивали лишь коррекцию положения проксимального конца бедренной кости. В частности, нормализованы показатели антеторсии и шеечно-диафизарного угла. При деформациях II типа шеечно-диафизарный угол со 140* -142* уменьшен до 122-124", при IY типе - с 128 -140* до 116 -117*, при деформациях III типа - увеличен с 82 до 126*. Однако возможности обеспечения стабильности сустава были ограниченными. Угол Виберга с 11,6° до операции увеличился только до 21* (от 17*до 24* ). Недостаточность свода вертлужной впадины сохранилась в каждом втором случае, в каждом третьем случае угол вертикального соответствия остался сниженным, а линия Шентона - разорванной.

Внесуставной характер операций позволил в 64% случаев избежать артротомии. Хотя крайне тяжелые деструктивные поражения проксимального конца бедра имели место в 69% наблюдений, артродез тазобедренного сустава как метод восстановления опорности конечности потребовался лишь в 8% случаев.

Из осложнений раннего послеоперационного периода наиболее частым (8) явилось нагноение операционной раны. Среди поздних осложнений отмечено 4 случая формирования ложного сустава на месте межвертельной остеотомии, потребовавших повторных оперативных вмешательств. Асептический некроз заметно уменьшенной в размерах головки бедра (IY - В тип деформации) отмечен в 3 случаях из 8. Ту-гоподвижноеть в тазобедренном суставе при порочном положении нижней конечности выявлена в одном случае, в одном наблюдение констатирована релюксация культи шейки, в одном - смещение проксимального конца бедра после редукции вертлужной впадины в результате проявления антихиарного эффекта. Два случая миграции спиц после

фиксации ими фрагментов таза и бедра не отразились на исходе вмешательств.

После восстановления близких к норме взаимоотношений в тазобедренном суставе и опорности конечности отмечено постепенное восстановление нормальной плотности костей. Головка бедра обычно увеличивалась в размерах за счёт доразвития нижнего и, реже, верхнего полюсов, но восстановления нормальной высоты её не наблюдалось. Прогрессирование деформации тазового кольца прекращалось.

Однако анализ развития тазобедренных суставов в послеоперационном периоде показал, что поражение его костно-хрящевых структур гнойным процессом является более глубоким, чем это представляется при первичном изучении клинико-рентгенологических данных. Образование дополнительных точек окостенения в области наружного края своды впадины как правило не происходило. Раннее закрытие У-образ-ного хряшз вертлужной впадины, прежде всего у пациентов с 1Y-Y типами остаточных деформаций, уже с 8-10 летнего возраста вело к обратному развитию суставной ямки. В итоге потенциальные возможности развития элементов тазобедренного сустава оказываются значительно сниженными, а сам восстановительный процесс носит незаконченный характер. Преждевременное закрытие зон роста прерывает его на стадии частичного восстановления параметров проксимального конца бедра и вертлужной впадины.

Клинико-рентгенологические результаты 28 оперативных вмешательств у 28 больных с деформациями 11-III типов (11 тип - 22 наблюдения, III тип - 6) изучены через 1-12 лет (средний срок наблюдений - .4 года б месяцев). Амплитуда движений в сагиттальной плоскости составила в среднем 107е против 118° до операции. В 25 случаях походка улучшилась. Хромота и положительный симптом Трен-деленбурга выявлены в 3, болевой синдром после длительной нагрузки - в 2 наблюдениях. При контрольном осмотре 25 из 28 больных были довольны исходом операции. Всеобъемлющий коэффициент по цифровой системе составил 86% (хорошо) против 71% до вмешательства, а по системе ЦИТО - 4,0 балла против 3,1 балла до операции. По сумме при II типе деформации хорошими признаны результаты 16 операций, удовлетворительными - 5, неудовлетворительными - 1. При III типе хорошие результаты получены в 2, удовлетворительные - в 2, неудовлетворительные - в 2 случаях.

В группе больных с остаточными деформациями IY типа после вы-

полнения комбинированных вмешательств обследовано 24 пациента (26 суставов). Средний срок наблюдения составил 6 лет и 2 месяца (от 1 до 11 лет). Амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляла в подгруппе IУ-А 50"- 100*(в среднем - 85"), в подгруппе 1У-В - 30

- 100*(в среднем - 77"). В 3 случаях после операций по поводу деструктивного вывиха бедра выявлены сгибательно-приводящие контрактуры с ограничением разгибания на 10 - 20* и отведения на 10 -30*. В 23 наблюдениях походка улучшилась, однако в 20 из них сохранилась мало заметная хромота. Симптом Тренделенбурга в 8 случаях стал отрицательным, в 15 - слабо положительным, в 3 - остался положительным. Всеобъемлющий коэффициент стал равным 71%, оценка по системе ЦИТО составила в среднем 3,8 балла. Удовлетворение результатами 23 вмешательств высказал 21 больной. С учётом клинических и рентгенологических данных исход 16 операций признан хорошим, 7 -удовлетворительным и 3 - неудовлетворительным.

После операций по поводу остаточных деформаций У типа обследовано 36 суставов у 36 больных. Срок наблюдения от 1 до 18 лет (в среднем - 5 лет и 8 месяцев). В данной группе ожидать безупречных клинических и близких к норме рентгенологических результатов не приходилось. Но, как оказалось, шкала требований к исходам вмешательств среди больных и их родителей была достаточно реалистичной.

Из 36 наблюдений в 7 случаях после резекции сустава имелся костный анкилоз, в 29 - ранее выполнены сохранные операции: 7 при остаточных деформациях У-А типа, 22 - У-В типа. Функциональные результаты оказались практически одинаковыми в обоих подгруппах. Объём движений в сагиттальной плоскости составил в среднем соответственно 6ба и 70°. В 4 случаях имелась сгибательная контрактура пет углом 15 -45°, сочетавшаяся в 2 наблюдениях с установкой конечности в положении приведения. К сожалению, имевшаяся недостаточность ягодичных мышц неблагоприятно сказывалась на функциона.1 ных исходах.

У 11 больных выявлена хромота, у 18 - малозаметная хромота. Симптом Тренделенбурга в 5 наблюдениях признан отрицательным, в 15

- слабо положительным, в 9 - положительным. Жалобы на непостоянные боли предъявляли двое больных. По итогам клинико-рентгенологи-ческих данных результаты И вмешательств признаны хорошими, 11 -удовлетворительными, 7 - неудовлетворительными. Лучшие исходы получены после комбинированных вмешательств, особенно после сочета-

ния вальгизирующей остеотомии бедра и остеотомии таза. Результаты остеотомий таза типа Солтера в сочетании с двойной удлиняющей остеотомией бедра оказались менее благоприятными. После стабилизирующих операций в сроки до 18 лет в 6 случаях исход признан хорошим, в одном - удовлетворительным.

Всего спустя 1-18 лет после операции (в среднем - 5 лет 4 месяца) прослежены результаты 90 вмешательств у 83 больных. Благодаря реализации предложенной тактики и применению комбинированных вмешательств в целом хорошие исходы составили 56% (51 сустав) и удовлетворительные 29% (26 суставов). Неудовлетворительные результаты получены в 152 (13 суставов).

ВЫВОДЫ

1. Последствия гнойного коксита у детей чрезвычайно разнообразны. Патологический вывих - наиболее частое (58%), но не единственное осложнение воспалительного процесса. В 22% случаев имеют место патологические подвывихи. В 94% всех наблюдений выявлены деформации проксимального конца бедра, в 92% - недоразвитие вертлужной впадины.

2. Все последствия гнойного коксита целесообразно считать остаточными деформациями и классифицировать их на 5 типов. Первый тип остаточной деформации выявлен в 9,3%, второй - в 22,7%, третий - в 10,0%, четвёртый - в 20,0%, пятый - в 38,0% случаев.

3. Наиболее эффективно восстановление соотношений и стабильность тазобедренного сустава обеспечивают разработанные системы реконструктивных операций на костях таза и бедре, которые адаптированы к особенностям каждого типа остаточных деформаций и возрасту больных. .. ..... .

-я

4. Дифференцированный подход к выбору метода и объёма оперативного вмешательства обеспечивает в ближайший период после операции стабильность тазобедренного сустава с сохранением функции в 96% случаев. Из всех вариантов операций предпочтительнее в смысле обеспечения стабильности является комбинированный метод лечения.

5. Выявлены ранние и поздние осложнения. Ранние связаны с обострением "дремлющей" инфекции. Поздние возникли в следствии технических погрешностей, допущенных в ходе операций, и в резуль-

тате отклонений в развитии тазобедренного сустава связанных с преждевременным закрытием эпифизарной зоны роста проксимального отдела бедра и У-образного хряща. Совершенствование технических приёмов, рациональная антибиотикотерапия, использование разработанных нами костнопластических методов реконструкции проксимального конца бедра и прогнозирование результатов призваны снизить процент осложнений.

6. Предложенный комплекс реконструктивно-восстановтительных вмешательств на тазобедренном суставе обеспечивает в 85% случаев получение хороших и удовлетворительных результатов, что способствует улучшению медицинской и социальной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе оперативной тактики у больных детского возраста с последствиями гнойного коксита следует пользоваться предложенной классификацией. В случаях деформации I типа, стабильных неоартрозах и двусторонних симметричных деформаций Y типа (неопорное бедро) при достаточном объёме движений и отсутствии болей рекомендуется ограничиться наблюдением с применением консервативноо лечения.

2. При корригирующих вмешательствах на проксимальном конце бедра в случаях II - III типов остаточных деформаций с поражением эпифизарной зоны роста следует корригировать шеечно-диафизарный угол до 120е - 125", так как в последующем ревальгизация обычно не наблюдается. При этом целесообразно выполнять также апофизиодез большого вертела для предотвращения его высокого стояния.

3. В случаях остаточных деформаций Y типа, наоборот, следует сохранять и использовать зону роста большого вертела для развития проксимального отдела бедра после вертельной артропластики.

4. При неоартрозе между остатками шейки и вертлужной впадиной целесообразно оперативным путём улучшать биомеханические условия его функционирования не разрушая сложившиеся взаимоотношения в нём, что позволяет не только добиться стабилизации, но и сохранить достаточный объём движений.

5. При II-III типах деформаций следует выполнять надвертлуж-ную остеотомию бедра даже при незначительной недостаточности вертлужной впадины, так как в противном случае её увеличение в силу снижения функции У-образного хряща приведёт к дестабилизации сустава.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколовский A.M., Соколовский O.A. Применение ротационных остеотомий при патологии проксимального конца бедренной кости // Травматол. , ортопед., -1990. - N 10. -С. 39-45.

2. Соколовский 0. А. Хирургическая реконструкция тазобедренного сустава при патологическом вывихе бедра // Тез. докл. Y съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР. -Гродно, 1991. -С. 75-76.

3. А. С. N 1816441. СССР. Способ лечения дегенеративно-дист-рофических поражений верхнего полюса головки бедренной кости. (соавт. Соколовский А. М. , Ладутько И. Н. , Корень М. а )

4. Белецкий А. В. , Корень М. К , Соколовский О. А. Остеотомии бедра при заболеваниях тазобедренного сустава у детей// Тез. докл. научно-практической конференции 75 лет Украинскому НИИТО. -Киев,

1994. -С. 182-183.

5. Соколовский 0. А. Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей// Акт. вопр. лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. Тез. докл. конф. -Санкт-Петербург, 1994. -С. 155-156.

6. Соколовский 0. А. Выбор оперативного вмешательства в зависимости от типа деформации при патологическом вывихе бедра// Акт. вопр. травматологии и ортопедии. Тез. докл. Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. -Минск, 1995. -С. 53-54.

7. Соколовский О. А. К вопросу классификации патологических вывихов бедра// Акт. вопр. травматологии и ортопедии. Тез. докл. Юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Республики Беларусь. -Минск, 1995. -С. 55-56.

8. Соколовский 0. А., 0. А. Одинцов Ротационная остеотомия бедра у детей и подростков// Актуальные вопросы детской ортопедии. Материалы 1 научно-практической конференции детских ортопедов. -Минск,

1995. -С. 35-36.

9. Соколовский О. А. Способ ротационной осеотомии бедра// Медицинские новости. -1996. -N 5. -C.5Q15I.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Удостоверение на рационализаторское предложение N 4 от 16.06.89. "Способ ротационной остеотомии бедренной кости". (6-ая клиническая больница г. Минска).

2. Удостоверение на рационализаторское предложение N 6 от 2.10.89. "Способ получения пространственого изображения элементов тазобедренного сустава". (6-ая клиническая больница г. Минска).

3. Удостоверение на рационализаторское предложение N 6 от 14.12. 90. "Способ костнопластической реконструкции проксимального конца бедра". (6-ая клиническая больница г. Минска).

4. Удостоверение на рационализаторское предложение N 7 от 4. 03.92. "Способ удлиняющей косой подвертельной остеотомии бедра" (6-ая клиническая больница г. Минска).

5. Удостоверение на рационализаторское предложение N 1994 от 4.05.96. "Способ надвертлужной остеотомии таза" (Минский государственный медицинсукий институт).

Сакалоуск1 Алег Анатольев 14

Х1рурпчнае лячекне паталаг кчнага. выв1ху бядра у дзяцей.

Пагалагччны вывис, бядро, х1рурпчнае ляченне, дзет.

Аб"ект даследавання. 123 пациенты (150 сустава^) ва узросце ад 2 да 15 гадоу, якьч лячылюя у сувяз1 з паталапчным выв1хам бядра.

Мэга працы. Палепшыць вын1К1 Х1рурпчнага лячэння паталапч-нага выв1ху бядра 1 ¿ншых наступствау вострага гематагеннага астэ-ам1эл1ту у дзяцей шляхам удасканалення 1 дыферэнцыраваннага прымя-нення комплексу па-за сустауных рэканструктыуна-аднауленчых умя-шанняу на касцях таза 1 бядры.

Мегады дасле давання: шпючны, рентгеналапчны, рентгенамет-рычны, статыстычны.

Выкараетаная апаратура: хгрурггчны ¡нструментарый, фота-абсталяванне, вугламер.

Навуковая нав1зна працы заключаецца у стварэнн1 клшка-рент-геналаг1чнай клас1ф1кацьц пашкод;«анняу тазабедраннага сустава з вызначэннем 5 тыпау астатковых дэфармацый 1 распрацоуцы комплексу рэканструктыуна-аднауленчых умяшанняу, выкананне як1х нак1равана на стаб1Л1зацыю тазабедраннага сустава 1 захаванне функцьи канеч-насщ. Удасканалены методьш аперацый на касцях таза и бядры, да-казана мэтазгоднасць прымянення ратацыйнай астэатам*1 пры разбу-рэнт верхняга полюса галоук1 бядра. Праанал1заваны прычыны уск-ладненняу, дадзены рэкамендацьи па IX праф1лактыцы. Выяулены дзве асаб1стасц1 - не адбываецца даразвгццё вяртлюжнай упадз1ны пасля карыправальнай астэатами бядра 1 не наз1раецца рзвальпзацьи пракс1мальнага аддзела бядра.

Вьшк! лячэння ацэнены у 88 хворых (90 суставау) у тэрм1ны ад 1 да 18 гадоу. Добрьга вын1К1 атрыманы у 56%, здавальняючыя - у 29%, нездавальняючыя - у 15% выпадкау.

Вьшк1 даследаванняу укаранены у дзщячым трауматолага-арта-педычным аддзяленн1 6-й гапн1чнай бальншы г. ¡Лнска, уключаны у вучэбную праграму па трауматалог11 1 артапедьп для студэнтау 4-5 курсау лячэбна-праф1лактычнага факультэта Мшскага дзяржаунага ме-дыцынскага 1нстытута.

Соколовский Олег Анатольевич

Хирургическое лечение патологического вывиха бедра у детей.

Патологический вывих, бедро, хирургическое лечение, дети.

Объект исследования. 123 пациента (150 суставов) в возрасте от 2 до 15 лет, лечившихся по поводу патологического вывиха бедра.

Цель работы. Улучшить результаты хирургического лечения патологического вывиха бедра и других последствий острого гематогенного остеомиелита у детей путём совершенствования и дифференцированного применения комплекса внесустаЕных реконструктивно-восстанови-тельных вмешательств на костях таза и бедре.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, рентгенометрический, статистичесткий.

Использованная аппаратура: хирургический инструментарий, фотооборудование, угломер.

Научная новизна работы заключается в создании клинико-рентгенологической классификации повреждений тазобедренного сустава с выделением 5 типов остаточных деформаций и разработке комплекса реконструктивно-восстановительных вмешательств, выполнение которых направлено на стабилизацию тазобедренного сустава и сохранение функции конечности. Усовершенствованы методики операций на костях таза и бедре, доказана целесообразность применения ротационной остеотомии при разрушении верхнего полюса головки бедра. Проанализированы причины осложнений, даны рекомендации по их; профилактике. Изучен характер развития суставов после различных вариантов вмешательств. Выявлены две особенности - не происходит доразвитие вертлужной впадины после корригирующих остеотомий бедра и не наблюдается ревальгизации проксимального отдела бедра.

Исходы лечения оценены у 88 больных (90 суставов) в сроки от 1 до 18 лет. Хорошие результаты получены в 56%, удовлетворительные - в 29Х,' неудовлетворительные - в 15случаев.

Результаты исследования внедрены в детском травматолого-ортопедическом отделении 6-ой клинической больницы г. Минска, включены в учебную программу по травматологии и ортопедии для студентов 4-5 курсов лечебно-профилактического факультета Минского государственного медицинского института.

SUMMARY

Sokolovsky Cleg Anatolyevich

Surgical Treatment of Pathological Hip Luxation in Children.

Pathological luxation, hip, surgical treatment, children. Object of the work: 123 patients (150 joints) at the age of 2 to 15 treated for pathological hip luxation.

Aim of the investigation: To improve the results of surgical treatment of pathological hip luxation and other residuals of acute gematogenic osteomyelitis in children by perfecting and differentiating the application of a complex of abarticular reconstructive - restorative interference in hip and pelvis bones.

Methods of the investigation: clinical, radiological, radio-metrical and statistical.

Apparatus used: surgical equipment, photo installations, anglemeter.

The scientific novelty of the research comprises the creation of a clinical-radiological classification of coxofemoral joint injuries and 5 types of residual deformities, the development of reconstructive-restorative interferences aimed at stabilizing coxofemoral joints and preserving extremities functions. We"ve improved the surgery of hip and pelvis bones and proved the expediency of applying rotation osteotomy in case of femur head destruction. We"ve analysed the causes of residuals and have given some recommendations for their preventive treatment. On studying the development of joints after different surgical interferences we"ve discovered the following two peculiarities - correction hip osteotomy doesn"t lead to the growth of acetabulum, and the revalgization of the proximal part of a hip isn"t observed.

The results of treatment estimated in 88 patients (90 joints) at the age of 1 to 18 are as follows: 56% - good, 29% -satisfactory, 15% - unsatisfactory.

The results of the research were put into practice at the traumatologic-orthopedic department of clinical hospital 6 in Minsk and are included into the curriculum on traumatology and orthopedy for 4-5 year students of the Minsk State Medical Institute.