Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Особенности ортопедической и функциональной реабилитации детей с диспластическим коксартрозом в условиях применения чрескостного остеосинтеза

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВ ЕВГЕНИИ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДИСПЛАСТИЧЕСКИМ КОКСАРТРОЗОМ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДЕК 2014

Курган - 2014

005556600

005556600

Работа выполпсна в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Тёпленький Михаил Павлович Научный консультант:

Доктор медицинских наук Долганова Тамара Игоревна Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Южно-Уральского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Атманский Игорь Александрович (e-mail: atmanskiy@gmail.com)

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович (e-mail: valta60@mail.rn)

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (e-mail: cito@cito-priorov.ru)

Защита диссертации состоится «24» декабря 2014 года на заседании диссертационного совета Д. 208.079.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академикаГ.А. Илизарова или наcaHTCvnvw.i li rarov.ru Автореферат разослан «¿rLé?, 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор_

2

ГО.П. Солдатов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диспластический коксартроз - одно из наиболее тяжёлых дегенеративно-дистрофических заболеваний, в основе которого лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) тазобедренных суставов (АЛ. Дрейер, ¡977; A.A. Корж, 1986; A.C. Имамалиев, 1988; И.В. Шумада, 1988; МЛ. Самчуков, 1989; А.П. Крисюк, 1990; И.В. Мусахина, 1991; М. Jasty, 1995), которое может проявиться уже в подростковом возрасте (Ю.И. Позднккт, 2005). Это обусловлено его ранним возникновением и быстрым прогрессированием, высокой частотой двусторонней патологии, снижением качества жизни и трудоспособности вплоть до инвалидизации (Д.Л. Акбердина, 1983). До настоящего времени данная патология остается одной из ведущих причин нарушения жизнедеятельности лиц трудоспособного возраста. Определяющую роль в патогенезе коксартроза диспластического генеза играет нарушение пространственных взаимоотношений и недоразвитие компонентов тазобедренного сустава, неуклонно ведущие к появлению вторичных деформаций, дегенерации изначально неполноценного суставного хряща (Ю.И. Поздникин, 2005). Вышесказанное позволяет предположить, что своевременное устранение избыточной контактной нагрузки посредством коррекции деформации суставных элементов может предотвратить начало коксартроза или замедлить его прогрессирование (R. Bombelli, 1983; A.M. Соколовский, 2001).

Методы чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, существенно расширили диапазон восстановительной хирургии и позволили эффективно решать сложные лечебные задачи, обеспечивая комплекс оптимальных условий для реабилитации пациентов указанной группы.

Сложность хирургической реабилитации этих пациентов обусловлена также необратимыми анатомо-структурными изменениями компонентов сустава, которые не только способствуют увеличению травматичности

оперативного вмешательства, но и ухудшают его прогноз (A.M. Соколовский, 1990; Е. Mechelany, 2002). В этих условиях оперативное восстановление суставных соотношений может привести к декомпенсации сустава и быстрому прогрессированию дистрофических изменений (С.Д. Шевченко, 1990).

В литературе не отражены проблемы структурно-функциональной адаптации костных и мягкотканых компонентов тазобедренного сустава к патологическому состоянию до оперативного лечения и, следовательно, критерии показаний к оперативному лечению методами чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза подростков с диспластическим коксартрозом. Не определены критерии адаптационных возможностей мягкотканых и костных элементов тазобедренного сочленения и характер их перестройки после реконструктивного оперативного вмешательства. Отсутствуют критерии оценки полученных результатов хирургического лечения в сочетании с их функциональным статусом. Результаты клинических наблюдений необходимо дополнить данными изучения динамики процессов функциональной реабилитации оперированной конечности на этапах лечебно-реабилитационного процесса у больных с диспластическим коксартрозом и их количественной оценкой. Существует также потребность в интерпретации расчетных диагностических параметров оценки функционального состояния оперированного сегмента у больных с диспластическим коксартрозом.

Цель исследования: изучить особенности функциональной и ортопедической реабилитации детей с диспластическим коксартрозом после оперативного лечения методиками сустав сберегающих технологий с помощью чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Задачи

1. Изучить по данным инструментальных методов исследования особенности анатомо-структурного и функционального состояния тазобедренных суставов у пациентов с диспластическцм коксартрозом.

2. Усовершенствовать способы реконструкции суставных компонентов и уточнить дифференцированные показания к применению различных сустав сберегающих технологий у пациентов с диспластическим коксартрозом.

3. Исследовать степень восстановления функционального состояния мышц после лечения методиками чрескостного остеосинтеза у пациентов с диспластическим коксартрозом.

4. Оценить приспособительные постуральные и локомоторные стереотипы больных с диспластическим коксартрозом после реконструкции тазобедренного сустава с использованием методик чрескостного дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

5. Обосновать эффективность применения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, учитывая характер анатомо-функциональной перестройки компонентов тазобедренного сустава, компенсаторных изменений осевого скелета и анализа ближайших, а также отдаленных результатов лечения пациентов с диспластическим коксартрозом.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение способов реконструктивных . вмешательств с использованием аппарата Илизарова при лечении детей с диспластическим коксартрозом позволяет улучшить функциональные возможности тазобедренного сустава и конечности и, в ряде случаев, замедлить прогрессирование признаков артроза.

2. У пациентов с диспластическим коксартрозом после реконструктивного лечения позитивные изменения в локомоторной и посгтуральной деятельности наблюдаются за счет разрушения старых неадекватных двигательных стереотипов и формирования новых, более оптимальных для текущего

биомеханического и функционального состояния опорно-двигательной системы.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе травматолого-ортопедического отделения №9, лаборатории патологии суставов, лаборатории функциональных исследований Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Изучался процесс реабилитации 60 пациентов в возрасте от 12- до 18 лет с односторонним диспластическим коксартрозом в период с 1998 по 2014 годы.

Комплексное физиологическое обследование выполнено у 39 пациентов до оперативного лечения и у 24 пациентов на этапах реабилитации.

Для обработки цифрового материала использовалась статистическая обработка результатов с оценкой методов вариационной статистики с определением параметрического t-критерия по Стьюденту, описательная статистика. Основные количественные характеристики выборочных совокупностей представлены в таблицах в виде М ± ш (средняя арифметическая ± ошибка средней). С использованием метода Шапиро Уилка, анализировавшиеся в выделенных группах показатели, проверялись на нормальность распределения и равенство генеральных дисперсий по критерию Фишера. Для оценки достоверности различий средних между группами больных и контрольной нормой (группой здоровых) использовали непараметрический критерий Вилкаксона. Общие межгрупповые различия в оценке динамики двигательной акттшпости и сократительной функции тестировавшихся мышц осуществлялись по Н — критерию Крускала-Уоллиса с использованием статистического пакета программ BioStat 2009.

Научная новизна исследования

Уточнены показания для сустав сберегающих операций у пациентов с дисконгруэнтиостью суставных поверхностей и развившимся артрозом. Внедрен способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, который позволяет увеличить стабильность сустава путем изменения формы и объема диспластичпой вертлужной впадины в соответствии с размером головки бедра у пациентов при дисконгруэнтности суставных компонентов (№ приоритета 2013143636 от 26.09.2013). Изучены особенности адаптации суставных компонентов после реконструктивных вмешательств с применением аппарата внешней фиксации Систематизированы факторы, определяющие влияние функциональной недостаточности пораженной конечности на приспособительные постуральные и локомоторные стереотипы больных с диспластическим коксартрозом после реконструкции тазобедренного сустава с использованием методов чрескостного дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Впервые подробно изучено функциональное состояние мышц после лечения методами чрескостного остеосинтеза у пациентов с диспластическим коксартрозом. Выявлен определяющий фактор функционального состояния конечности на этапах реабилитационного процесса, что позволило сформулировать физиологическое обоснование комплексов ЛФК.

Практическая значимость работы

1. Разработано физиологическое обоснование комплексов ЛФК на этапах реабилитационного процесса после реконструкции тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом с учетом адаптационных проявлений опорно-двигательной системы к новым биомеханическим условиям функционирования.

2. Предложена оценка степени декомпенсации локомоторного стереотипа как дополнительный критерий тяжести заболевания и результата лечения при стабилизации биомеханических параметров.

3. Внедрен способ фиксации ацетабулярного фрагмента после остеотомии таза, который позволяет уменьшить число опор аппарата, снижает травматизациго околосуставных мягких тканей, создает условия для благоприятного заживления костной раны, облегчает одновременное выполнение остеотомии проксимального отдела бедра (удостоверение на рационализаторское предложение №16/2013).

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

1. I Международной научно-практической конференции «Научная дискуссия: вопросы медицины» (секция 16 - травматология и ортопедия) в г. Москва (14 мая 2012 года);

2. Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и тенденции развития современной медицины» в г. Новосибирск (04 июня 2012 года);

3. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» в г. Курган (14-15 июня 2012 года);

4. III съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа, Научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения» в г. Екатеринбург (11-12 октября 2012 года);

5. XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в г. Москва (14-17 февраля 2013 года);

6. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» в г. Курган (13-15 июня 2013 года).

Публикации и внедрение ргзультатог, в праэтнку

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - восемь статей. Получена приоритетная справка па способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава (№ приоритета 2013143636 от 26.09.2013 г.).

8

Получено удостоверение на способ фиксации ацетабулярного фрагмента после остеотомии таза (удостоверение на рационализаторское предложение №16/2013). Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику работы травматолого-ортопеднческого отделения №9 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ научной литературы по теме диссертации, а также ретроспективный анализ (на архивном материале) накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению 40 пациентов с диспластическим коксартрозом методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова. Автор работы участвовал в оперативных вмешательствах у пациентов с диспластическим коксартрозом в качестве оперирующего хирурга (14 операций) или первого ассистента (36 операций).

Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические результаты обследования 60 больных и физиологические результаты обследования 39 пациентов на различных этапах лечения и наблюдения. Непосредственно участвовал в подготовке и написании всех публикаций и докладов по теме исследования, оформлении заявки на изобретение, рационализаторское предложение.

Объем и струю-ура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений; работа изложена на 178 страницах машинописного текста, включая список литературы и список сокращений, иллюстрирована 50 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 296 наименований, из них 115

отечественных и 181 иностранный источник.

9

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Федерального государственного бюджегного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации являются фрагментами комплексной темы НИР 036/3-1 «Разработка и внедрение новых способов лечения больных с врожденной и приобретенной патологией крупных суставов с помощью органосберегающих технологий, реконструктивного эндопротезирования и комбинированных методов чрескостного остеосинтеза».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика поступивших на леченне пациентов

В работе проведен анализ результатов комплексного клинико-физиологического обследования 60 больных с односторонним диспластическим коксартрозом в возрасте 12-18 лет.

Оценка состояния больных проведена по критериям В'АиЫ§пс & Ро^е!

При клиническом обследовании все больные отмечали повышенную утомляемость и ощущение слабости в мышцах пораженных конечностей. В 46 наблюдениях отмечены непостоянные боли в тазобедренных суставах, связанные с физической нагрузкой. Болевой синдром был умеренно выраженным и в среднем составил — 4,2 балла по шкале Б'АиЫдпё & Рс^е!.

Нарушение походки было выявлено у 57 пациентов. Выраженная хромота была отмечена в !5 случаях. У остальных пациентов нарушение походки носило характер прихрамывания. Лишь два пациента пользовались дополнительными средствами опоры в виде трости. Средний показатель, отражающш"! нарушение походки составил 4,3 балла по шкале В'ЛиЬ^пс & Роз1е1 и находился в пределах от 3 до 5 баллов.

ю

Положительный симптом Тренделепбурга определялся у всех пациентов. Отсроченный симптом Тренделенбурга отмечен у 12 больных. У остальных больных выявлены симптомы Тренделенбурга четырех типов компенсации: первый тип обнаружен у шести пациентов, второй тип компенсации наблюдался у 20 человек, третий тип клинически выявлен у 21 человека, четвертый тип компенсации отмечен у одного больного.

Атрофия мягких тканей пораженной конечности до восьми сантиметров выявлена у 43 пациентов. Относительное укорочение пораженной конечности установлено у 53 больных и составило 0,5-3 сантиметра для 48 пациентов с подвывихами и маргинальными вывихами бедра и 4-6 сантиметров для пациентов с вывихами бедра. В 35 случаях укорочение соответствовало величине смещения большого вертела относительно линии Rozer-Nelaton. Дислокация большого вертела на 0,5-6 сантиметра относительно линии Rozer-Nelaton наблюдалось в 48 наблюдениях.

При исследовании амплитуды движений в тазобедренных суставах выявлено умеренное ограничение подвижности в суставе, средний показатель подвижности был 4,7 балла по шкале D'Aubigne & Postel. В двух наблюдениях встречалось выраженное ограничение движений в суставе - ограничение отведения до 95° и ограничение сгибания до 140°. Ограничение пассивного отведения бедра и сгибания в тазобедренном суставе различной степени обнаружено у 52 пациентов. Во всех наблюдениях отмечены сгибательные или приводящие контрактуры тазобедренных суставов. У шести пациентов движения в больном тазобедренном суставе во фронтальной и сагиттальной плоскостях не отличались по сравнению с интактной конечностью. При оценке ротационных движений увеличение объема внутренней ротации до 90° выявлено у 21 пациента.

По данным рентгенографии во всех случаях имело место недоразвитие вертлужной впадины, проявлявшееся в виде снижения угла Lance, который

составил 25-38° (средний показатель 32±1,1°), адетабулярного коэффициента (62 до 277), угла АУВБ (39±2,7°).

При исследовании проксимального отдела бедренной кости во всех случаях зарегистрировано увеличение угла антеверсии. В 13 наблюдениях установлена многокомпонентная деформация в виде укорочения шейки, гиперплазии большого вертела (ЛТД от восьми до -40 мм).

В анализируемой группе преобладали суставы со II (25 суставов) и III (17 суставов) степень дислокации. В пяти случаях определена IV степень дислокации.

В 43 суставах имели место начальные рентгенологические признаки артроза (О ст. - 21 сустав, I ст. - 22 сустава). В 17 наблюдения выявлены выраженные артрозные изменения II ст. (11 суставов) и III ст. (шесть суставов).

При оценке конгруэнтности суставных поверхностей, наиболее выраженные нарушения (II и IV типы) отмечены соответственно в 14 и в 11 случаях.

Показатель «впадина-головка» в четырех случаях был более 2,0 и двух -меньше 1,0, что указывало на выраженную дисконгруэнтость сочленений.

Физиологическое исследование пациентов до оперативного лечения

Комплексное физиологическое обследование пациентов до и после оперативного лечения включало: оценку статических и динамических параметров ходьбы с помощью аппаратно-программного комплекса «Диа След-Скан»; оценку сократительной способности мышц бедра по данным электромиографии и динамометрии, которая выполнялась с использованием реверсивного динамометра на разработанном в РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Илизарова профессором Щуров1,»; В.Л. устройстве. Оценка состояния позвоночника проводилась с помощью компьютерной оптической топографии. Исследование периферической гемодинамики проводилось методом реовазографии. Также выполнялась оценка поперечной твердости мышц миотонометром на базе индикатора часового типа.

В анализируемой группе пациентов с диспластическим коксартрозом до лечения нестабильность проекции общего центра давления, при его локализации близкой к норме, обусловлена нарушениями осанки тела, вызванными разновысокостью ног и перераспределением позной активности мышц, контролирующих измененный стереотип осанки. Поддержание проекции ОЦД в функционально выгодном положении у данной группы больных сопряжено с большими регуляторными затратами. Установлено, что в зависимости от тяжести патологии и степени опорной декомпенсации балансировочная активность стоп стабилометрически проявлялась в трех вариантах. При компенсированном состоянии функционировании конечности балансировочная активность опорных реакций не выходила за границы возрастных величин и зарегистрирована в 50% наблюдений. При частично компенсированном функционировании конечности балансировочная активность стоп в первые минуты мониторинга ничем не отличалась от контрольной нормы и лишь спустя пять минут обнаруживались стабилометрические признаки опорной декомпенсации, проявлявшиеся в превышении нормативных значений площади девиаций ОЦД более чем в два раза, с последующим отказом от выполняемого задания. Такая форма активности опорных реакций зарегистрирована б 35% наблюдений. При декомпилированном состоянии опорной функции статическая несостоятельность и балансировочная нестабильность проявлялись с первой минуты мониторинга и сопровождались быстрым отказом от выполняемого задания. Балансировочная активность опорных реакций такого типа выявлена в 15% наблюдений.

Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом являются дополнительными критериями в оценке тяжести заболевания. У тех пациентов, где не выявлено отклонений в количественных и качественных показателях подографии клинически отмечено: ходьба без дополнительных средств опоры, прихрамывая на больную ногу; отсроченный симптом Тренделенбурга; умеренно

13

выраженные боли только после физической нагрузки; относительное укорочение пораженной конечности не превышало двух сантиметров; умеренное (10-15°) ограничение отведения. По данным рентгенографии -децентрация головки бедра, прерывистость линии Шентона 1,5-2 сантиметра, отрицательный угол Wiberg.

Сниженная скорость ходьбы и регистрация компенсаторных типов опорных реакций стоп, затрагивающих асимметрию временных параметров цикла шага и уменьшение, в среднем, на 20% величина заднего толчка на стороне поражения за счет снижения функциональной активности большой ягодичной мышцы, обеспечивающей разгибание бедра в фазу опоры клинически сочеталась с ходьбой пациентов без дополнительных средств опоры, но с выраженной хромотой. У этих больных отмечался положительный симптом Тренделенбурга II и III типа компенсации (В.И. Фишкии, 1966). Умеренно выраженные боли возникали после физической нагрузки. Относительное укорочение пораженной конечности составляло 1,53 сантиметра. Во всех наблюдениях имело место ограничение разгибания и отведения. По данным рентгенографии отмечалось проксимальное смещение головки бедра, прерывистость линии Шентона 4-7 сантиметра.

Увеличение временных параметров цикла шага не только на пораженной, но и на интактной конечности является компенсаторньм механизмом в поддержании симметричности походки. Клинически пациенты ходили без дополнительных средств опоры с выраженной хромотой. Отсроченный или положительный симптом Тренделенбурга III типа компенсации (В.И. Фашкии, 1966). Умеренно выраженные боли наблюдались после незначительной физической нагрузки. Относительное укорочение пораженной конечности не .:;•: хпо 1-2 сантиметра. Отмечается ограничение сгибания, разгибания и отведения бедра. По данным рентгенографии установлен дефицит покрытия головки крышей впадины 2535%, признаки коксартроза 1-1Г степени. Ограничение опорной реакции конечности было вследствие уменьшения амплитуды движений в суставах, и,

14

как следствие, снижения либо отсутствия рессорной функции нижней конечности.

Вследствие отсутствия рессорной функции нижней конечности, ограничения её опорной реакции и уменьшения амплитуды движений в суставах на графике опорной реакции стоп передний и задний толчок не дифференцировался. Снижение временных показателей цикла шага сочеталось с выраженным уменьшением длины траектории центра давления и силовых параметров цикла шага за счет снижения функциональной активности всех мышц, участвующих в локомоторном акте. Пациенты ходили без дополнительных средств опоры с выраженной хромотой. Положительный симптом Тренделенбурга I типа компенсации (В. И. Фишкин, 1966). Жалобы на боли пациенты не предъявляли. Относительное укорочение пораженной конечности составляло 2,5-3 сантиметра. По данным рентгенографии наблюдалось проксимальное смещение головки бедра, прерывистость линии Шентона 3-4 сантиметра.

Отмечено, что регистрируемые типы компенсаторных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом не имеют специфической диагностики и в разной степени проявляются у всех пациентов. Определена диагностически значимая частота регистрации в выборке - более 50%. Значительное увеличение показателя является критерием декомпенсации локомоторных стереотипов и поддержание проекции ОЦД в функционально выгодном положении сопряжено с нестабильностью и дополнительными регуляториыми затратами, что регистрируется у пациентов III и IV групп.

Количество регистрируемых типов компенсаторных реакций определяет степень декомпенсации локомоторного стереотипа. Нами выделено четыре степени декомпенсации локомоторного стереотипа. Отсутствие или регистрация только единичного компенсаторного элемента опорных реакций стоп при ходьбе расценивалась как отсутствие декомпенсации локомоторного стереотипа (0 степень). Регистрация двух компенсаторных элементов (типов) опорных реакций соответствует -1 степени декомпенсации

15

локомоторного стереотипа, при II степени - трем-четырем компенсаторным элементам, при III степени — четырем - пяти компенсаторным элементам, при IV степени — шесть и более компенсаторным элементам или типам опорных реакций стоп.

У пациентов до лечения констатировано снижение показателей динамометрии всех групп мышц больной конечности на 15-33%. Наиболее выраженные изменения касались четырехглавой и ягодичной мышц.

Методики реконструктивно-восстановительных операций

Реконструктивные вмешательства на тазобедренном суставе выполнены у 60 пациентов. Тройная остеотомия таза применена в 56 случаях. Корригирующая остеотомия бедренного компонента произведена у 58 пациентов.

С целью совершенствования метода тройной остеотомии таза предложен способ фиксации ацетабулярного фрагмента после остеотомии таза (удостоверение на рационализаторское предложение №16/2013). Данный способ был использован, в случаях, когда была достигнута интраоперационная оптимальная транспозиция впадины, и заключался в стержневой фиксации фрагментов тазовой кости. Предложенный способ позволяет уменьшить число опор аппарата, снижает травматизацию околосуставных мягких тканей, создает условия для благоприятного заживления костной раны, облегчает одновременное выполнение остеотомии проксимального отдела бедра.

В ходе предоперационного обследования выявлено повышение показателя «впадина-головка» более 2,0 у четырех пациентов, что указывало на несоответствие размеров головки бедра и вертлужной впадины. Для данной категории пациентов разработан способ коррекции вертлужной впадины, посредством выполнения периацетабулярной остеотомии, позволяющий изменять верглужиую впадину в соответствии с размером и формой головки

бедра (№ приоритета 2013143636 от 26.09.2013 г.). Метод периацетабулярпой остеотомии выполнен у четырех пациентов.

Коррекция бедренного компонента применена 58 пациентам. Выбор вмешательства зависел от ориентации шейки бедра и расположения большого вертела. Вмешательство выполнялось, как правило, через 3-4 недели после коррекции тазового компонента.

Уточнены показания для применения сустав сберегающих реконструктивных технологий: пациенты с остаточной Дисплазией, подвывихом, маргинальным вывихом бедра; угол АЛЬе^ < 10°, СПГВ<80°, ацетабулярный коэффициент < 200, остеоартроз 1-Н степени по Топгш; локомоторная декомпенсация 2-4 степени; ассиметрия показателей динамометрии мышц бедра более 30%.

При коэффициенте "вертлужная впадина-головка" 1,0-2,0 показано использование реориентирующей остеотомии таза. При увеличении показателя (более 2,0) необходимо выполнение операций, позволяющих изменить форму свода и объем впадины.

Сформулированы противопоказания для применения технологии: объем движений в суставе менее 50% возрастной нормы; коэффициент "вертлужная впадина-головка" < 1,0; остеоартроз III степени по Тошш.

В процессе клинического анализа прооперированных пациентов отмечено два случая быстрого прогрессирования артроза, которое, вероятно, связано с неправильным планированием оперативного вмешательства у больных с повышением показателя «впадина-головка» более 2,0. Формирование тугоподвижного сустава диагностировано в двух наблюдениях. Также выявлен один случай рецидива подвывиха. Воспаление мягких тканей I степени по Ра1еу отмечалось в пяти наблюдениях, II степени - в двух наблюдениях.

Физиологическое исследование пациентов после реконструктивного вмешательства

По клиническим и инструментальным критериям проведена оценка влияния признаков функциональной недостаточности пораженной конечности на приспособительные постуральные и локомоторные стереотипы больных с диспластическим коксартрозом после реконструкции тазобедренного сустава с использованием методов чрескостного дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Основанием при выделении совокупностей из общей выборке для последующего анализа стали следующие клинические ориентиры и функциональные характеристики: в зависимости от суставной подвижности, с учетом состоятельности походки, по степени опорности пораженных конечностей, в зависимости от выраженности болевого синдрома

В ближайшие и отдаленные сроки после ликвидации укорочения и устранения деформаций проксимального отдела бедра, восстановления опороспособности и нормализации биомеханической оси конечностей ОВД у пациентов стабилизировался, и величины его девиаций достоверно не отличались от значений возрастной нормы.

Информативным критерием при оценке результатов лечения явилась количество регистрируемых компенсаторных элементов в опорных реакциях стоп с определением степени декомпенсации локомоторного стереотипа. Из представленных результатов следует, что четвертая степень декомпенсации после оперативного лечения не регистрировалась вообще, несмотря на то, что а пяти случаях до начала лечения (13%) она обнаруживалась. Кроме того, у девяти пациентов (37%) после оперативного лечения приз;;акк декомпенсации локомоторных стереотипов отсутствовали полностью - г--количественные и качественные показатели кодограмм соответствовали значениям нормы.

При восстановлении амплитуды движений в тазобедренном суставе, при

ходьбе не хромая и без дополнительных средств опоры, при отсутствии

18

болевого синдрома и при отрицательном симптоме Тренделенбурга - частота регистрации типов компенсаторных реакций стоп варьировала от 0 до 35%. При уменьшении амплитуды движений в тазобедренном суставе и при ходьбе с использованием дополнительных средств опоры у 60% обследованных регистрируется выраженная асимметрия нагружения конечности в статике и при ходьбе, асимметрия временных и силовых параметров цикла шага. При нарушении опорности конечности и регистрации у пациентов отсроченного или положительного симптома Тренделенбурга III типа о 75% наблюдений отсутствует демпферный провал за счет ограничения опорной реакции конечностей, уменьшения тыльного сгибания в голеностопном суставе и разгибания в проксимальных суставах.

При выраженном болевом симптоме в 60% наблюдений степень уменьшения величины заднего толчка на больной конечности соответствует снижению функциональной активности большой ягодичной мышцы, икроножной мышцы:

Для оценки после реконструктивного лечения степени восстановления силы различных групп мышц бедра у больных с диспластическим коксартрозом в зависимости от выраженности клинических проявлений был использован профильный метод оценок.

У пациентов, где не выявлено увеличение частоты регистрации компенсаторных типов опорных реакций стоп при ходьбе, отмечено достоверное снижение силы мышц разгибателей голени и сгибателей бедра только при умеренном ограничении амплитуды движений в суставах.

При ограничении амплитуды движений в тазобедренном суставе и наличии болевого синдрома выражено снижение силы мышц сгибателей бедра и отведения бедра. При ходьбе пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженный сустав, как бы перепрыгивая через пораженную сторону, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро - на подограммах выражена асимметрия временных и силовых параметров цикла шага.

Согласно полученным результатам, в анализируемой группе пациентов с диспластическим коксартрозом максимальное восстановление параметров функциональной активности мышц, превышающий предоперационный уровень регистрируется в сроки более двух лет после окончания лечения.

Учитывая, что диспластический коксартроз развивается вследствие врожденных и дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и является частным проявлением дисплазии соединительной ткани, в тактике ведения пациентов после оперативного лечения проводилась дифференциальная диагностика между сопутствующим структуральным сколиозом и приспособительными постуральными изменениями в форме позвоночника при разновысокости ног или нарушениях опорной функции оперированной конечности. Обследование проводилось с использованием функциональных проб с компенсацией и гиперкомпенсацией разновысокости. В тех случаях, когда компенсация и гиперкомпенсация не устраняют топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, диагностировался структуральный сколиоз с последующей дополнительной рентгенодиагностикой. Тогда как компенсация или гиперкомпенсация устраняла топографические признаки сколиотических деформаций позвоночника, диагностировался функциональный адаптационный характер изменений в позвоночнике.

По данным оптической топографии до оперативного лечения улучшение постуралыюго статуса регистрируется только при компенсации разновысокое™ ног подставками четыре сантиметра. После оперативного лечения оптимальные значения постуралыюго статуса регистрируются при компенсации разновысокости ног подставкой два сантиметра, ч.о интерпретируется как положительная динамика. После оперативного ле' регистрируется уменьшение на 65% показателя угла ротации таза относительно плечевого пояса (ОТ) и уменьшение на 23% показателя наклона туловища в сагиттальной проекции (8Т).

Клинически достигнуто улучшение опорности конечности, функции сустава, компенсация укорочения.

После снятия аппарата Илизарова быстрее всего восстанавливается функциональная нагрузка на оперированную конечность, которая в сочетании с правильным стереотипом ходьбы позволяет больным увеличивать свою двигательную активность. После снятия аппарата пациентов обучали правильной походке, так как у большинства из них сохранялся патологический стереотип ходьбы, сформировавшийся на протяжении болезни. Сохраняющийся неправильный стереотип походки требует специального подхода в реабилитационном процессе и критерием являются параметры подографии.

В реабилитационном 'периоде большое внимание уделялось лечебной физкультуре, направленной на разработку движений в суставах. Отсутствует динамика восстановления показателей динамометрии всех групп мышц в течение первых шести месяцев после снятия аппарата, составляя 47-71% от исходных значений, т.' е. «до лечения». В последующем, темп восстановления силы мышц выше у сгибателей голени и разгибателей бедра. Через один год после снятия аппарата показатели силы мышц бедра восстанавливались до исходных значений, но были снижены на 10-30% относительно значений интактной конечности.

В первые четыре месяца при восстановлении движений в суставе одним из ведущих параметров реабилитационного процесса является поперечная твердость мышц. Величина этого показателя подвержена наибольшей динамике в период функциональной реабилитации и наиболее тесно связана со структурными изменениями мышц, как в процессе, так и после снятия аппарата. В этот период в комплексе упражнений ЛФК должны преобладать воздействия, направленные на снижение изотонического напряжения мышц. Нормализация показателя поперечной твердости мышц после снятия аппарата Илизарова сопровождается снижением кровотока покоя и увеличением резервных возможностей сосудистого русла. При приближении

21

мышечного тонуса к значениям нормы определяющим фактором реабилитационного процесса становится восстановление сократительной способности мышц.

Учитывая закономерности восстановительного периода в комплексе ЛФК, упражнения на развитие сократительной способности мышц следует рекомендовать только после нормализации тонуса мышц до значений интактной конечности. Наблюдаемые нарушения осанки и деформации позвоночника являются преимущественно адаптационными проявлениями опорно-двигательной системы к биомеханически условиям функционирования, что требует особого внимания в комплексе ЛФК. Оценивая продолжительность стабилизации биомеханических параметров о результате лечения можно судить не ранее чем через два года после снятия аппарата.

Анатомо-функциональные результаты лечения

Ближайшие результаты лечения оценены в срок до одного года у всех пациентов. К одному году после снятия аппарата все пациенты ходили с полной нагрузкой на оперированную конечность. В большинстве случаев (34 человека) пациенты отмечали легкую и непостоянную боль, не ограничивающую двигательную активность. Показатель, характеризующий интенсивность боли по шкале В'Аи1^пё & Роз1е1 составил в среднем 4,7 балла и лежал в пределах от 4 до 6 баллов.

Функция тазобедренного сустава полностью была восстановлена в 42 случаях, частично восстановлена (до 70% от исходного уровня) у 15 пациентов. Амплитуда сгибания-разгибания в тазобедренном суставе была от 80° до 90', отведения от 10э до 15°. Выраженное снижение амплитуды движений, относительно исходного уровня отмечено у трех пациентов. Средний показатель по шкале О'ЛцЬ^пс & Ро51е1 был 4,3 балла.

Через год после снятия аппарата показатель характеризующий походку составил, в среднем — 3,9 бачла.

В течение первого года после реконструкции тазобедренного сустава при оценке рентгенограмм- уделяли внимание в первую очередь показателям, характеризующим центрацию головки бедра во впадине. Средняя величина угла Виберга была 30±1,5° (25-37°), показатель латерального покрытия головки бедра увеличился до 0,96±0,03 (0,84-1,0). Передне-центральный угол был в среднем 22±2,4°. Угол Lance составил в среднем 57±1,1° и во всех суставах соответствовал норме.

С учетом результатов физиологических исследований к отдаленным относили исходы наблюдения в течение не менее двух лет. У 49 пациентов результаты лечения изучены в указанные сроки (2-12 лет). Средний срок наблюдения составил 4,12 лет.

Болевой синдром отсутствовал в 34 наблюдениях. В 13 случаях пациенты отмечали умеренные боли в суставе после физической нагрузки. В двух наблюдениях они возникали во время продолжительного сидения. Показатель интенсивности боли составлял в среднем 5,1 балла.

Функция тазобедренного сустава полностью была восстановлена в 32 случаях. Ограничение подвижности от 60° до 75° констатировано в 13 наблюдениях. Во всех случаях исходная амплитуда не превышала 80°. Снижение амплитуды движений, относительно исходного уровня отмечено у двух пациентов. В одном случае констатирована амплитуда движений менее 50°. В данном наблюдении имело место исходное ограничение подвижности 40°. Средний показатель по шкале D'Aubigne & Postel был 5,1 балла.

Показатель, характеризующий походку, составил в среднем 5,2 балла и был выше исходного. 13 пациентов отмечали необходимость использования трости при ходьбе более одного часа. Ходили без хромоты 20 пациентов, прихрамывали 28 больных, хромота отмечена в 12 случаях.

Клинически симптом Тренделенбурга отсутствовал в 34 случаях. Отсроченный симптом Тренделенбурга определялся в 13 наблюдениях.

Удельный вес хороших результатов составил 78%, неудовлетворительных - 8%. В соответствии с критериями Severin удельный вес хороших результатов составил - 83%.

Значение остеотомий таза в условиях развившегося артроза остается дискутабельным {D. Janssen, 2009). Артроз и дисконгруэнтость суставных поверхностей рассматриваются многими специалистами как неблагоприятные прогностические факторы для сустав сберегающей операции (P. Bohm, 1999; Trousdale, 1995; К. Окапо, 2009). По данным De Cleuver (1997), удельный вес хороших результатов после остеотомии таза у пациентов с остеоартрозом не превышает 20%. Y. Yasunaga (2006), К. Окапо (2008) при использовании сустав сберегающих оперативных вмешательств в условиях развившегося артроза отмечали прогрессировзние дегенеративно-дистрофических изменений почти в 50% наблюдений. По мнению К. Soballe (2003), реориентирующие операции противопоказаны при второй стадии артроза.

В анализируемой группе пациентов в 19 случаях отмечен артроз II степени. В результате выполнения оперативных вмешательств в шести суставах наблюдался умеренный регресс артрозных изменений, в остальных случаях степень артроза не изменилась. Неблагоприятный функциональный исход констатирован только в одном случае. В указанном наблюдении имела место выраженная исходная контрактура сустава.

Лечение аппаратом Илизарова возможно в условиях преартроза и артроза I степени. В случаях развившегося артроза II степени применение сустав сберегающих операций и технологий чрескостного остеосинтеза допустимо только при достаточной амплитуде движений в сочленении. При явлениях ::,1-тро'ш Ш огенеаи выполнение данны;; методов нецелесообразно.

С учетом вышеизложенного были дополнены показания и противопоказания для реконструктивных вмешательств на тазобедренных суставах с использованием аппарата Илизарова.

В 13 суставах констатирована выраженная исходная дисконгруэнтость суставных поверхностей (IV тип). Во всех наблюдениях в результате вмешательства конгруэнтность улучшилась. Признаков значительного существенного прогрессирования артроза в этой группе не отмечено. Удельный вес хороших среднесрочных функциональных исходов составил 69%.

Ограниченное число и небольшой срок наблюдений не дают оснований для окончательных выводов. Тем не менее, полученные результаты дают основание предположить, что применение технологий чрескостного остеосинтеза позволяет в известной степени расширить показания для применения сустав сберегающих вмешательств в условиях развившегося артроза и дисконгруэнтности суставных поверхностей.

Выводы:

1. Применение аппарата внешней фиксации позволяет расширить показания для сустав сберегающих операций, обеспечивая условия для адаптации суставных компонентов, предупреждая декомпенсацию оперированного сустава. Выполнение реконструктивных вмешательств возможно при дисконгруэнтности суставных поверхностей III и IV типа, I-II степени артроза при условии сохранения достаточной (более 50% от нормы) подвижности сочленения.

2. Предложенный способ реконструкции свода вертлужной впадины с изменением ее объема позволяет улучшить конгруэнтность суставных поверхностей.

3. У детей с диспластическим коксартрозом по результатам подографии выделено четыре стеиени локомоторной декомпенсации. Признаки декомпенсации приспособительных стереотипов II-IV степени и асимметрия показателей динамометрии более 25% являются дополнительными диагностическими критериями для показаний к оперативному лечению.

4. Характер реабилитационных мероприятий у детей с диспластическим кокеартрозом должен учитывать особенности локомоторного стереотипа и функциональных изменений в позвоночнике, которые носят обратимый характер. К четырем месяцам после снятия аппарата Илизарова восстанавливается амплитуда движений в тазобедренном суставе оперированной конечности, что в сочетании с правильнь1м стереотипом ходьбы позволяет увеличить двигательную активность. При приближении мышечного тонуса к значениям интактной конечности определяющим фактором реабилитационного процесса становится восстановление сократительной способности мышц и увеличение подвижности в суставах.

5. Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим кокеартрозом являются дополнительными критериями оценки степени восстановления двигательной активности. Позитивные изменения в локомоторной и постуралыюй деятельности после реконструктивного лечения происходят не только за счет улучшения опорной биомеханики пораженной конечности, но и за счет формирования новых более адекватных и оптимальных двигательных стереотипов.

6. У пациентов с диспластическим кокеартрозом после снятия аппарата отмечено снижение показателей силы отводящих мышц и мышц сгибателей бедра на 20-65%, которые восстанавливаются до исходного уровня через 1218 месяцев.

7. Согласно результатам комплексного физиологического и рентгенологического исследований репаративные процессы в суставе и околосуставных мягких тканях у пациентов с диспластическим кокеартрозом завершаются к 18-24 месяцам после снятия аппг-рата.

8. Дифференцированное применение сустав сберегающих операций с использованием аппарата Илизарова у пациентов с диспластическим кокеартрозом обеспечивает эффективность реабилитационных мероприятий в 91% случаев.

Практические рекомендации

1. Предложенный способ фиксации ацетабулярного фрагмента после остеотомии таза (удостоверение на рационализаторское предложение №16/2013) позволяет уменьшить число опор аппарата, снижает травматизацию околосуставных мягких тканей, создает условия для благоприятного заживления костной раны, облегчает одновременное выполнения остеотомии проксимального отдела бедра.

2. Способ коррекции вертлужной впадины, посредством выполнения периацетабулярной остеотомии, позволяет изменять вертлужную впадину в соответствии с размером и формой головки бедра (№ приоритета 2013143636 от 26.09.2013 г.).

3. Показания для применения технологии: пациенты с остаточной дисплазией, подвывихом, маргинальным вывихом бедра; угол Viberg < 10°, СПГВ<80°, ацетабулярный коэффициент < 200, коэффициент "вертлужная впадина-головка" > 1,0; остеоартроз 1-Й степени по Tonnis; локомоторная декомпенсация I1-IV степени; ассиметрия показателей динамометрии мышц бедра более 30%. Сформулированы противопоказания для применения технологии: объем движений в суставе менее 50% возрастной нормы; коэффициент "вертлужная впадина-головка" < 1,0; остеоартроз III степени по Tonnis.

4. Сохраняющийся после оперативного вмешательства неправильный стереотип походки требует специального подхода в реабилитационном процессе и критерием являются параметры подографии. Необходимо обучение правильной походке, так как у большинства пациентов сохраняется патологический стереотип ходьбы, сформировавшийся на протяжении болезни. Положительным критерием является: отсутствие или уменьшение степени декомпенсации локомоторного стереотипа.

5. В реабилитационном периоде также необходимо уделять большое внимание лечебной физкультуре, направленной на разработку движений в

27

тазобедренном суставе (сгибание, разгибание, отведение и внутренняя ротация), коленном (сгибание и разгибание), а также восстановление силовых характеристик мышц.

6. В первые шесть месяцев одним из ведущих параметров течения реабилитационного процесса является поперечная твердость мышц и в этот период в комплексе упражнений ЛФК должны преобладать воздействия, направленные на снижение изотонического напряжения мышц. При приближении мышечного тонуса к значениям нормы определяющим фактором реабилитационного процесса становится восстановление сократительной способности мышц и увеличение подвижности в суставах.

7. Учитывая закономерности восстановительного периода у больных после лечения по методу Илизарова комплекс упражнений, направленных на развитие сократительной способности мышц, следует рекомендовать только после нормализация поперечной твердости мышц до значений интактпой конечности.

8. Наблюдаемые нарушения осанки и деформации позвоночника являются преимущественно адаптационными проявлениями опорно-двигательной системы к биомеханически условиям функционирования, что требует особого внимания в комплексе ЛФК.

Список работ по теме диссертации

1. Биомеханические параметры опорно-двигательной системы после реконструкции тазобедренного сустава у детей с диспластическим коксартрозом / Е.В. Олейников, Т.Н. Долганова, М.П. Тёпленький, Д.В. Долганов // Медицинская наука - 2012 : материалы Междунар. конф. молодых учёных, посвященной Году благополучного детства и укрепления семейных ценностей, 80-летию БГМУ, 10-летию 00 МедБаш, Дню медицинского работника. - Уфа, 2012. - С. 194-197.

2. Бунов В. С. Изменения гемодинамики в компонентах тазобедренного сустава у пациента с болезнью Пертеса в периоде лечения с помощью аппарата Илизарова / B.C. Бунов, Е.В. Олейников, Э.М. Парфёнов // Гений ортопедии. - 2013. -№ 1.-С. 128-131.

3. Диагностика и коррекция постуральных нарушений, обусловленных дисплазией тазобедренного сустава у детей / Д.В. Долганов, Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников // Гений ортопедии. - 2013. - № 1. - С. 4043.

4. Динамика функциональных показателей нижних конечностей у пациентов с диспластическим коксартрозом после оперативного лечения: материалы III съезда ортопедов-травматологов Уральского Федерального округа / Т. И. Долганова, М. П. Тёпленький, Е. В. Олейников, Д. В. Долганов // Гений ортопедии. - 2012. - № 3. - С. 97-100.

5. Долганова Т.И. Приспособительные стереотипы опорных реакций стоп у больных с диспластическим коксартрозом / Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников // Гений ортопедии. - 2012 - № 4 - С. 67-73.

6. Критерии назначения ортопедической компенсации укорочения как профилактика развития сколиотической деформации / Д. В. Долганов, Е. В. Олейников, Т. И. Долганова, М. П. Тёпленький, С. О. Рябых // Материалы 44-ой научно-практической конференции, посвященной 90-летию образования санитарно-эпидемиологической службы и 170-летию со дня рождения

первого русского санитарного врача И. И. Моллесона. - Курган, 2012.'- С. 5152.

7. Олейников Е. В. Реконструктивные операции на тазобедренном суставе у детей с диспластическим коксартрозом : материалы конф. молодых ученых Сев.-Зап. федерал, округа "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии" / Е. В. Олейников, М. П. Тёпленький // Травматология и ортопедия России. -2012.-№2(64).-С. 141.

8. Олейников Е.В. Состояние вегетативной напряженности функциональных систем организма у больных с диспластическим коксартрозом в условиях лечения аппаратом Илизарова / Е.В. Олейников, Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4 (86), ч. 2. -С. 92-95.

9. Оценка показателей динамометрии мышц бедра у пациентов с патологией тазобедренного сустава / Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников, Д.В. Долганов // Научная дискуссия : вопросы медицины : материалы I междунар. заочной науч.-практ. конф. (14 мая 2012 г.). -М., 2012. -С. 20-26.

10. Оценка постуральных и двигательных параметров у больных с диспластическим коксартрозом / Т. И. Долганова, Д. В. Долганов, М. П. Тёпленький, Е. В. Олейников // Илизаровские чтения : [материалы] науч,-иракт. конф. - Курган, 2012. - С. 104-105.

11. Сократительная способность мышц бедра при биомеханических нарушениях условий их функционирования у пациентов с патологией тазобедренного сустава : материалы III съезда ортопедов-травматологов Урал. Федер. округа / Е. В. Олейников, Т. И. Долганова, Д. В. Долганов, М. П. Тёпленький // Гений ортопедии. - 2012. - X» 3. - С. 94-96.

12. Состояние мышц нижних конечностей у детей с диспластическим коксартрозом до и ¡¡осле лечения аппаратом Илизарова / Е.В. Олейников, Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Д.В. Долганов // Врач-аспирант. - 2012. - № 5.3 (54).-С. 472-478.

13. Стабилометрическое исследование статической устойчивости у детей с диспластическим коксартрозом / Д. В. Долганов, М. П. Тёпленький, Т. И. Долганова, Е. В. Олейников // Вестн. Кург. гос. ун-та. - 2012. - № 1 (23). -(Серия "Физиология, психология и медицина"; Вып. 4). - С. 109-113.

14. Стереотипы приспособительной активности позвоночника у больных с диспластическим коксартрозом в ортостатике / Д.В. Долганов, М.П. Тёпленький, Т.И. Долганова, Е.В. Олейников // Актуальные вопросы и тенденции развития современной медицины : материалы междунар. заоч. науч.-практ. конф. (04 июня 2012 г.) - Новосибирск, 2012 - С. 62-67.

15. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса / М.П. Тёпленький, Э.М. Парфёнов, Е.В. Олейников // Материалы III съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Научно-практической конференции с международным участием «Чаклинские чтения». — Екатеринбург, 2012. — С. 131-132.

16. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у детей с болезнью Пертеса / М.П. Тёпленький, Э.М. Парфенов, Е.В. Олейников // Риски в современной травматологии и ортопедии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А. Н. Горячева. - Омск, 2013. - С. 108-109.

17. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у детей с диспластическим коксартрозом / М. П. Тёпленький, Е. В. Олейников // Илизаровские чтения : [материалы] науч.-практ. конф. - Курган, 2013. - С. 200-201.

18. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у детей со сложными формами диспластического коксартроза / М. П. Тёпленький, Е. В. Олейников // Риски в современной травматологии и ортопедии : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. А. Н. Горячева. - Омск, 2013. - С. 108.

19. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у детей школьного возраста с врожденным вывихом бедра / М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников // Гений ортопедии. — 2013. - № 1. —С. 24-39.

20. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у подростков с диспластическим коксартрозом / М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников // Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия : тр. Первого конгр. стран Шанхайской организации сотрудничества. - Маньчжурия (Китай), 2013. - С. 108-109.

21. Тёпленький М.П. Реконструкция тазобедренного сустава у подростков с диспластическим коксартрозом / М. П. Тёпленький, Е. В. Олейников // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XVII съезда педиатров России. -М„2013.-С. 264-265.

22. Тёпленький М.П. Транспозиция вертлужной впадины с помощью аппарата Илизарова у больных с диспластическим коксартрозом / М.П. Тёпленький, Е.В Олейников // Вестник РГМУ. - 2013. - Спец. вып. № 1. - 400 с.

23. Топографический контроль у детей с суставными симптомами при синдроме дисплазии соединительной ткани // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы [Электронный ресурс] / Д.В. Долганов, Е.В. Олейников, Т.И. Долганова, М.П. Тёпленький, Н.В. Сазонова // Российский сборник научных трудов с международным участием / под. ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, Е.А. Николаевой. - М. ; Тверь ; СПб., 2013. - Вып. 3. - С. 75-80. - Режим доступа : http:/7wvvvv.tvergnia.n.i.

24. Физиологическое обоснование этапов реабилитации пациентов с диспластическим коксартрозом после оперативного лечения / Т.И Дйлггаоа."., М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников, Д.В. Долганов // Вести, травматологии и ортопедии Урала. - 2013.-Т. 8, № 3-4. - С. 29-35.

Технические решения, выполненные на уровне изобретений и полезных моделей

1. Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава (№ приоритета 2013143636 от 26.09.2013).

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение № 16/2013 на рационализаторское предложение. Способ фиксации ацетабулярного фрагмента после остеотомии таза / М.П. Тёпленький, Е.В. Олейников ; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АТД артикуло-трохантерная дистанция

ЛФК лечебная физкультура

ОЦД общий центр давления

РНЦ«ВТО» Российский научный . центр «Восстановительная травматология и ортопедия»

СПГВ степень покрытия головки бедра крышей впадины

WBS weight-bearing surface (угол наклона опорной поверхности

крыши)

Подписано в печать 16.10.2014г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ТД14-05950. Отечатано в ООО «Типография «ДАММИ» г. Курган, проспект Машиностроителей, 13а

ЪЧ-