Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция деформаций тазобедренного сустава при последствиях деструктивно-дистрофических поражений бедра у детей

На правах рукописи

□□3446821

Гонина Ольга Валерьевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БЕДРА У ДЕТЕЙ

14 00.22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Пермь — 2008

003446821

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию (ректор — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Корюкина Ирина Петровна) на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии (зав кафедрой лауреат Государственной премии, заслуж врач РФ, д м н, проф А С Денисов)

Научный руководитель Доктор медицинских наук

Белокрылое Николай Михайлович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук

Шарпарь Владимир Дмитриевич Доктор медицинских наук Токарев Александр Емельянович

Ведущее учреждение—ФГУ «Уральский научно-исследовательский Институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «07» октября 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан " " 2008 г

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Малютина Наталья Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Отличительной особенностью деформаций тазобедренного сустава является нарушение кровотока на фоне врожденных или приобретенных причин, что приводит к дистрофическим процессам в проксимальном отделе бедра и вертлужной впадине Чаще это результаты остеохондропа-тии головки бедра, воспалительных, опухолевидных и опухолеподобных заболеваний, что сопровождается нарушением роста сегмента, а также остаточными деформациями с изменением конгруэнтности сустава и его стабильности (Барсуков Д Б , Поздникин Ю И, Камоско М М., 2002, Краснов А И , 2002, Герасименко М А , Белецкий А В , 2002, Гаркавен-ко Ю Е, Поздеев А П, 2000, Малахов О. А, Цыкунов М Б, Шарпарь В Д, 2005; Соколовский А М , Соколовский О. А, 2007).

Среди заболеваний тазобедренного сустава в детском возрасте болезнь Легга — Кальве — Пертеса (БЛКП) отмечена в 25-30 % (Овчинников Г И., 1991, Тимофеева М И, 1991). Несвоевременная диагностика остеохондропатии головки бедра и неадекватная хирургическая тактика являются основными причинами неудовлетворительных результатов лечения (Краснов А. И, Поздникин Ю И, 1998)

Выбор метода лечения пациентов с остеохондропатией головки бедра до сих пор остается дискутабельным. Некоторые авторы достигли хороших результатов после транспозиции тазового компонента сустава и центрирующих корригирующих остеотомий проксимального отдела бедра, что создает условия для ремоделирования (Барсуков Д Б, 2003) Однако такой подход может быть довольно рискованным в ранних стадиях заболевания.

Обычным исходом тяжелого поражения эпифизарных отделов сустава является развитие коксартроза при дисконгруэнтности суставных концов костей (89,5 %) (Лимин А. Л, 1974) Остается проблематичным вопрос о времени и объеме оперативной коррекции деформаций

Наиболее часто встречающейся локализацией воспалительного процесса является проксимальный метаэпифиз бедра, который поражается у 24,6-38 % больных остеомиелитом, а у 35-56 % из них течение заболевания осложняется патологическим вывихом бедра Вовлечение в воспалительный процесс проксимальной ростковой зоны бедра, обеспечиваю-

щей до 30 % его роста (Laurent, 1959), ведет к стойкому снижению функции сустава, а порой к деструктивным процессам Потенциальные возможности развития элементов сустава при последствиях деструктивных процессов снижены, репаративный этап может иметь незавершенный характер ввиду преждевременного закрытия зон роста Дискута-бельны вопросы сохранения стабильности тазобедренного сустава в процессе роста или при хирургическом выравнивании длины конечности

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях тазобедренного сустава основная проблема — восстановление целостности шейки бедра после радикальной резекции патологического очага В этом плане самым существенным моментом становится выбор пластического материала для замещения обширных дефектов кости (Малахов О А, 2002; Моргун В А, 2007).

Цель исследования

Оптимизировать хирургическую тактику при последствиях деструктивно-дистрофических поражений бедра с учетом характера, стадии патологического процесса и вариантов остаточных деформаций тазобедренного сустава

Задачи

1 Разработать принципиальную схему и определить особенности этапного хирургического лечения детей разного возраста с патологическим вывихом бедра в результате остеолиза головки и шейки бедренной кости

2 Обосновать актуальность окончательной одноэтапной хирургической реконструкции тазобедренного сустава при устранении остаточных деформаций бедра в стадии исхода болезни Легга — Кальве — Пертеса, оценить преимущества такого подхода в выборе хирургической тактики

3 Провести анализ исходов консервативного и оперативного лечения детей с остеохондропатией головки бедра, детализировать программу лечебного процесса с учетом стадии заболевания, трудности и осложнения реконструктивно-восстановительных операций при деструктивно-дистрофических поражениях проксимального отдела бедра

Научная новизна работы

На значительном клиническом материале изучена эффективность комплексной консервативной терапии при начальных стадиях болезни Легга — Кальве — Пергеса и исходе различных реконструктивных опера-

ций на тазобедренном суставе гнойно-воспалительных процессов с формированием остаточных деформаций проксимального отдела бедра

Цель исследования заключается в преемственное ги систематической консервативной терапии, что позволило сдвинуть реконструктивное оперативное вмешательство до IV—V стадии болезни Пертеса, выполняя его как окончательный единственный этап коррекции Это позволяет устранить остаточные деформации тазобедренного сустава без риска отягощения незавершенного дистрофического процесса

Разработан и внедрен в практику оригинальный способ вертельной артропластики при исходе воспалительных заболеваний с остеолизом головки и шейки бедра у детей раннего возраста, определены этапы и оптимальный режим реабилитации в этой тяжелой группе больных (Бело-крыловН М,ГонинаО В, Полякова Н В (патент Р Ф. № 2238688 от 27 10 2004)

Определены показания, этапность хирургического лечения и реабилитации в процессе роста для больных с дефектами проксимального отдела бедра в результате перенесенных воспалительных, деструктивных и дистрофических процессов

Практическая значимость работы

Проведена детализация оптимального алгоритма хирургического реконструктивного вмешательства на этапе коррекции остаточных деформаций при исходе деструктивно-дистрофических поражений бедра у детей с учетом характера нарушения конгруэнтности тазобедренного сустава

Ориентация на традиционную консервативную терапию при остео-хондропатии головки бедра в начальных стадиях у подавляющего большинства пациентов приводит к положительным исходам, не требующим хирургической коррекции При формировании остаточных деформаций и прекращении дистрофических процессов с восстановлением целостности костной структуры головки бедра оперативное лечение целесообразно проводить на финальных стадиях болезни Пертеса, что позволяет получить надежный результат и лучшие анатомо-физиологические исходы, чем в ранние стадии

Предложены оптимальные подходы к этапному хирургическому лечению детей с патологическим вывихом в результате остеолиза головки и шейки бедра с учетом возраста ребенка

Достигнутые результаты могут быть внедрены в арсенал лечебных мероприятий специализированных ортопедо-травматологических стационаров и центров восстановительного лечения

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях, съездах, конгрессах Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» — С -Петербург (1999), Международный конгресс «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина XXI века» — Пермь (2000), Научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов России—Старая Русса (2000), Конференция детских травматологов-ортопедов России — Москва (2000), 1 научно-практическая конференция, посвященная памяти М А Тверье «Современные проблемы и новые технологии в медицине» — Пермь (2002), Межрегиональная конференция детских ортопедов-травматологов — Пермь (2002); Симпозиум детских травматологов-ортопедов России — Волгоград (2003); Научная сессия, Пермь — Ижевск (2004), Первый съезд травматологов-ортопедов Уральского федерального округа — Екатеринбург (2005), Конференция детских травматологов-ортопедов России — Екатеринбург (2007)

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ в центральной и региональной печати, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК, в качестве соавтора получен патент РФ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, содержащего 315 источников (из них 167 на русском и 148 на иностранных языках) Работа иллюстрирована 21 таблицей, 71 рисунком, а также схемой и диаграммой

Положения, выносимые на защиту

1 Определяющим фактором в выборе характера, объема хирургического реконструктивного вмешательства в стадии исхода деструктивно-дистрофических поражений бедра у детей значимы степень наруше-

ния конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава, его стабильность и возможность достаточного погружения головки бедра в вертлужную впадину

2 При проведении хирургического лечения во II-III стадии остео-хондропатии головки бедра наряду с риском усугубления дистрофического процесса, возникают остаточные деформации, которые не исключают дальнейших этапов хирургическои коррекции. Окончательная од-ноэтапная коррекция деформаций в IV-V стадии является оптимальным хирургическим подходом при условии адекватного консервативного лечения на ранних стадиях болезни Пертеса

3 При деструкции шейки и головки бедра в возрасте от 2 до 10 лет реальным способом восстановления опороспособности является способ вертельной артропласгики, эффективность которого повышается путем реконструктивной надацетабулярной остеотомии таза для сохранения стабильности сустава. На последующих этапах удлинения бедра требуется стабилизация тазового компонента на весь период дистракции.

Материал и методы исследования

В работе проведен анализ хирургического лечения 150 пациентов в возрасте от 2,5 до 18 лет, которые перенесли деструктивно-дистрофический процесс с локализацией на уровне проксимального отдела бедра Изучены исходы хирургической коррекции при остеохондропатии головки бедра у 102 детей, при остеомиелите — у 32, опухолеподобных заболеваниях —• у 16 (табл 1)

Таблица 1

Причина деформаций тазобедренного сустава у 150 детей

Характер деструктивного процесса Количество больных

чел %

Болезнь Пертеса 102 67,6

Остеомиелит 32 25,7

Опухоли и опухолеподобные заболевания 16 10,7

Итого 150 100

Подавляющее большинство среди оперированных составили мальчики — 110 (73,3 %), девочек было меньше почти в 3 раза — 40 (26,7 %)

По возрасту пациенты распределены так. от 2,5 до 5 лет — 14 (9,3 %), от 6 до 8 лет — 36 (24 %), от 9 до 11 лет — 39 (26 %), от 12 до 14 лет — 37 (24,7 %), от 15 до 18 лет — 24 (16 %) Правая и левая сторона вовлечены в патологический процесс практически одинаково часто У 4 % больных было двустороннее поражение тазобедренных суставов.

Выполнено 198 оперативных вмешательств на 174 суставах у 150 детей, соответственно в каждой группе 113, 69 и 16 операций Наиболее часто коррекцию деформации у детей с болезнью Легга — Кальве — Пертеса (БЛКП) выполняли в 12-14 лет, оперативное лечение с последствиями остеомиелита и при опухолеподобных заболеваниях проводили в 15-17-летнем возрасте

Изучена статистика пролеченных в условиях стационара 282 детей, перенесших БЛКП Благоприятный исход был получен у 180 человек консервативным путем (64 %) На фоне лечения традиционными методами полноценной комплексной консервативной терапии и достижения положительных результатов мы наблюдали и группу пациентов с различными остаточными деформациями со стороны головки и шеечной области бедра

Хирургическое вмешательство было проведено 102 детям с остео-хондропатией головки бедра из числа проходивших курсы лечения в стационаре (36 %) В I-III стадии оперированы 61 человек, в IV-V стадию — 41 В отдельные годы хирургическая активность возрастала за счет расширения показаний во II-III стадии заболевания Однако последующая реабилитация показала, что динамика патологического процесса закономерно проходит все стадии, а сроки лечения сокращаются незначительно При этом этап перехода к вертикальной нагрузке значительно отдалялся от самого вмешательства. При анализе хирургического лечения детей с остеохондропатией головки бедра в ранние стадии отметили, что из числа 61 оперированного пациента 28 человек (46%) требовали дополнительного реконструктивного этапа ввиду остаточных деформаций и нестабильности тазобедренного сустава

Детализируя варианты остаточной деформации бедра среди 28 детей, прооперированных в начальных стадиях болезни Пертеса, выделены следующие: «вздутая» головка бедра—у 8 (28,6 %), грибовидная деформация последней — у 6 (21,4 %), варусная деформация проксимального отдела бедра—у 6 (21,4 %), вальгусная деформация — у 5 (17,9 %), гиперплазия большого вертела бедра — у 3 (10,7 %)

Среди 32 детей, оперированных с последствиями эпифизарного остеомиелита, у 12 пациентов остаточные деформации напоминали аналогичную картину при исходе БЛКП — варусная деформация проксимального отдела бедренной кости — у 8 (25 %), вальгусная деформация ПОБК — у 4 (12,5%) Более чем у половины пациентов — у 18 (56,2 %) — выявлен грубый остеолиз шейки и головки бедра, минимальные изменения без нарушения конгруэнтности тазобедренного сустава с укорочением бедра более 4 см имели месго у 2 (6,3 %)

Группа из 16 пациентов, оперированных по поводу опухолеподоб-ных заболеваний проксимального отдела бедра, предегавлена следующим образом аневризмальная киста — у 1 (6,3 %), солитарная киста — у 4 (25 %), фиброзная дисплазия — у 4 (25 %), остеоид-остеома — у 3 (18,7 %), экзостозная хондродисплазия — у 3 (18,7 %), остеобласток-ластома — у 3 (6,3 %) Деформация бедренного компонента по типу ва-русной отмечена у 2 детей (12,5 %), в 40 % случаев патологический перелом способствовал манифестации заболевания. Всем пациентам проведено ортопедическое обследование, которое включало алгоритм стандартных измерений (Маркс О В ,1978) с антропо-, ангулометрией, оценкой оси конечности, состояния мышц сегмента, характера походки

Рентгенологическое обследование выполнено каждому больному в стандартных укладках по известным схемам Пациентам раннего возраста проводили артропневмографию с двойным контрастированием Компьютерная и магнито-резонансная томография потребовалась при сложных деформациях проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, блокадах тазобедренного сустава, когда другие методы давали противоречивую интерпретацию. Изучение биомеханических параметров на компьютерном комплексе «Диаслед» было проведено у 30 % пациентов после корригирующих остеотомий с контролем показателей на этапах лечения, что позволило оценить эффективность коррекции

Клинико-рентгенологическую оценку показателей после реконструктивных операций при исходе болезни Пертеса проводили по интегральной системе комплексной оценки степени компенсации анатомо-физиологи-ческого состояния тазобедренного сустава (М Б Цыкунов, М А Ере-мушкин, В Д Шарпарь, 2001) Результаты реконструктивно-восстанови-тельных операций в группе детей, перенесших гнойно-воспалительный процесс тазобедренного сустава, оценивали по схеме ЦИТО (М В Волков, Г М Тер-Егиазаров, Г П Юкина, 1972) и методике интегральной

оценки анатомо-функциональных результатов, разработанной РНЦ «ВТО» им. академика Г А Илизарова (В И Шевцов, В Д Макушин, М П Тепленький, И А Атаманский, 2006) Клинико-рентгенологиче-скую характеристику при оценке результатов лечения пвациентов с костными полостями и дефектами проксимального отдела бедра в результате опухолеподобных заболеваний проводили по стандартной схеме ЦИТО

Достоверность исследований подтверждали математическими методами прикладной медицинской статистики (Зайцев В. М, Лифлянд-ский В Г , 2000) При оценке результатов лечения статистическую обработку материала осуществляли на персональном компьютере с помощью программ MS «Excel» и «Biostat» для Windows Использовали методы корреляционного анализа

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ результатов хирургического лечения 150 больных был проведен по 3 основным группам с учетом характера поражения тазобедренного сустава

Первую группу составили 102 пациента с остеохондропатией головки бедра. Особое внимание уделено подгруппе больных, оперированных в IV-V стадии БЛКП при сформировавшихся остаточных деформациях и нестабильности сустава (41 б-ной) Во вторую группу вошли 32 человека, перенесших остеомиелит с локализацией поражения в головке и шейке бедра Третья группа объединила 16 пациентов с обширными кистозными изменениями шеечной и вертельной области бедра в результате опухолевидных и опухолеподобных заболеваний

В первой группе пациентов из 102 человек с болезнью Пертеса мы выделили 2 подгруппы Помимо основной (41 чел), оперированных в финальные стадии, была проанализирована и вторая группа в количестве 61 человека, кому оперативные вмешательства проводились в ранних стадиях заболевания Во второй подгруппе после операций с целью улучшения трофических процессов и ориентацию ПОБК после остеото-мий в начале заболевания, в дальнейшем из 61 человека у 28 (46 %) при незавершенном дистрофическом процессе возникли остаточные деформации, предполагающие повторный этап с целью реконструкции сустава Путем сравнения результатов лечения в этих двух подгруппах мы пришли к выводу о целесообразности сдержанной хирургической такти-

ки на ранних этапах деструктивного процесса, предпочитая окончательную одноэтапную коррекцию деформаций в IV-V стадии без риска дополнительного усугубления дистрофического процесса, развития вторичных деформаций и биомеханических нарушении

В группе детей из 41 человека (45 суставов) при нарушении конгруэнтности элементов тазобедренного сустава у 11 детей (12 суставов) доминировали изменения бедренного сегмента Варусная деформации ГЮБК была устранена путем стандартной вальгизирующей остеотомии в 4 случаях, в 5—дополнена подхрящевой моделирующей резекцией головки бедра, у 2 пациентов помимо коррекции шеечно-диафизарного угла (ИЩУ) потребовалась двойная транспозиционная удлиняющая остеотомия ПОБК при исходе аваскулярного некроза и гиперплазии большого вертела с целью восстановления длины сегмента В этой подгруппе в 2 случаях потребовался дополнительный хирургический этап с учетом неполноценного объема хирургического вмешательства и недостаточной коррекции деформации

У 10 детей (11 суставов) показанием к хирургической реконструкции были остаточные подвывихи с формированием дефицита покрытия головки бедра Ориентируясь на возраст, пространственные дефекты тазовой составляющей были устранены в 6 случаях путем тройной остеотомии таза (в 3 случаях — за счет двойной остеотомии, у 2 детей раннего школьного возраста ограничились одинарной подвздошной остеотомией таза по Salter) 2 пациентам был проведен второй этап хирургического вмешательства ввиду потери коррекции (в одном случае — в процессе роста, во втором — при преждевременной нагрузке в послеоперационном периоде) 20 детям в стадии исхода болезни Пертеса была выполнена реконструкция 22 тазобедренных суставов путем комбинированных реконструктивных методик, которые заключались в центрирующих операциях, сочетающих остеотомию бедра и таза Этим больным остаточный подвывих и децентрацию головки бедра мы устранили без внутрисуставного вмешательства, ограничившись околосуставными операциями

10 больным применили одинарную надацетабулярную остеотомию таза в сочетании с реконструкцией проксимального отдела бедра (количество варизирующих и валынзирующих остеотомий бедра было одинаковое — 5)

3 детям остаточные деформации устранили путем двойной остеотомии таза и бедра (в 2 случаях за счет варизации ПОБК, в 1 — дополнили двойной транспозиционной удлиняющей остеотомией бедра)

В подростковом возрасте в 9 случаях мы выполнили комбинацию тройной остеотомии таза с корригирующей остеотомией бедра (в 6 случаях была проведена вальгизирующая остеотомия проксимального отдела бедра)

2 пациентам провели повторный этап хирургической коррекции, поскольку в 2 случаях имела место техническая ошибка в виде перелома фиксатора

Максимальное улучшение опороспособности у пациентов с остео-хондропатией головки бедра в финальной стадии заболевания удалось достичь путем выполнения центрирующих комбинированных операций Отличные и хорошие результаты были получены у 38 пациентов, оперированных при болезни Пертеса, т. е в 92,7 % случаев

В группе из 32 пациентов с последствиями эпифизарного остеомиелита у 12 детей остаточные деформации со стороны головки и шейки бедра напоминали подобную картину при исходе БЛКП (в 8 случаях по типу соха vaia, в 4 — по типу соха valga с той или иной степенью отклонения тазового компонента), у 18 пациентов — имел место грубый ос-теолиз головки и шейки бедра Тактика хирургического лечения этих больных была различной Принципиально при сохранной, но деформированной головке и шейке бедра и вторичной деформации вертлужной впадины хирургическое лечение было направлено на реориентацию проксимального отдела бедра, улучшение центрации головки бедра в вертлужной впадине

Наиболее тяжелые варианты с остеолизом головки и шейки бедра для восстановления опороспособности требовали особого подхода, оптимальный выбор которого давал возможность передвижения в результате создания устойчивой опоры бедра на уровне таза и обеспечивал функционально выгодный объем движений. Уже по определению полноценно заместить отсутствующую головку бедра у детей нельзя, хотя восстановление целостности головки и вертельной области бедра при остеолизе шейки все-таки возможно (табл 2)

Ортопедические последствия в виде укорочения без существенной деформации проксимального отдела бедра у 2 больных не представляли особых трудностей Выравнивание длины конечностей было достигнуто путем применения стандартной методики удлинения бедра по Г А Или-зарову. Осложнений, контрактур после удлинения не наблюдали, исходы отличные Среди наблюдаемых и оперированных 12 больных под-

группа с сохранившейся головкой бедра имела вполне благоприятные исходы и отдаленный прогноз, практически не отличающиеся от таковых при последствиях болезни Пертеса и асептического некроза При сохранившейся головке и шейке бедра отличные результаты получены у 1/3, а хорошие — у 2/3 больных

Таблица 2

Пути ортопедической хирургической коррекции при последствиях перенесённого остеомиелита проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) в детском возрасте

Вид ортопедических нарушении Укорочение без деформации ПОБК Деформации ПОБК с нарушением цешрации головки Дефекты проксимального отдела бедра с остеолизом головки и шейки

Задачи коррекции Уравнивание длины конечностей Коррекция шеечно-диафи-зарного угла, восстановление центрации головки бедра, обеспечение наиболее полного ее покрытия Обеспечение стабильной опоры сохранившейся части бедра на уровне таза на всех этапах коррекции и роста, поэтапное уравнивание длины конечностей

Основные виды вмешательств Удлинение по Илизарову Корригирующие остеотомии бедра и таза Вертельная артропластика или восстановление целостности шейки бедра, создание дополнительного упора, двойная реконструктивная остеотомия бедра и удлинение по Илизарову

Биомеханические исследования подтвердили положительную динамику у всех этих больных, а небольшие остаточные отклонения при анализе подограмм были связаны с потерей сферичности головки, что при движении приводило к ее эксцентричному перемещению в суставе Тем не менее, у всех больных достигнуто полное покрытие головки бедра (СКК ср 3,07), достигнуто полноценное погружение ее в вертлужную впадину, а полученные параметры ШДУ (ср. 126,2°), ангеверсии шейки (ср 12,5°) и угла Виберга (ср 42,7°) подтверждали существенное повышение стабильности сустава после операции

У 16 больных был дефект шейки и головки бедра, обусловленный остеолизом после перенесенного эпифизарного гематогенного остеомиелита В зависимости от возраста мы дифференцированно подходили к такой категории больных Учитывали приспособительные возможно-

сти детского организма к трансформации апофиза большого вертела бедра при адекватной его центрации в тазобедренном суставе В дальнейшем апофиз в полости сустава берет на себя функцию опоры и внешне на рентгенограммах напоминает развивающуюся с возрастом головку бедра (Белокрылов Н М, Гонина О В, Полякова Н В • патент Р Ф №2238688 от 27 102004)

Разработана система реабилитации таких больных Способ применен у 7 детей (у 1 пациента процесс был двусторонний)

Способ осуществляли следующим образом Выполняли фигурный Б-образный доступ, напоминающий доступ Смит-Петерсена При доступе рассекали кожу и подкожную клетчатку, далее переднюю часть доступа осуществляли по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, а заднюю — по заднему краю растяжения этой мышцы. В передней части доступа освобождали вертлужную впадину от рубцов до хрящевой поверхности, подготавливая ее к репозиции Задне-наружным продольным разрезом частично отслаивали с надкостницей мышцы от верхушки большого вертела, а апофизу придавали сферическую или ово-идную форму. В подвертельной области в поперечном направлении пересекали диафиз бедренной кости, при этом выбирали уровень сечения на расстоянии от верхушки большого вертела, равном плечу рычага головки и шейки бедра здоровой стороны, или приблизительной возрастной норме такового Перфорировали рубцовые ткани и смещенные мышцы, создавая окно под средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, проксимальный отломок ротировали в 3-х плоскостях, верхушку большого вертела вправляли и адаптировали к вертлужной впадине до «присасывающего эффекта» Выполняли декортикацию участка малого вертела с частью прилежащего диафиза для обеспечения хорошего взаимного костного контакта отломков Отломки синтезировали Г-образ-ной пластиной или ее аналогами (пластина Кречмара, пластина Блаунта) конец в бок под углом, равном индивидуальной или возрастной норме ше-ечно-диафизарного угла Острую браншу пластины вводили по диафизу бедра в проксимальном направлении, а дистальный отломок подводили к подготовленному участку малого вертела и диафиза проксимального отломка, дистальный отломок медиализировали, обеспечивая контакт отломков конец в бок К торцовой части костного опила проксимального отломка подшивали частично мобилизованные вместе с надкостницей мышцы и напрягатель широкой фасции бедра При редуцированной

вертлужной впадине выполняли этим же, или последующим этапом над-вертлужную остеотомию таза, в костный расщеп подвздошной кости вводили костный трансплантат из гребня подвздошной кости, свободный или на мышечной ножке Вправленный вертел, а при необходимости отломки таза фиксиовали спицами, продолжая разгрузку на скелетном вытяжении и фиксировали конечность в гипсовой или полимерной тазобедренной повязке В процессе нагрузки хрящевая часть растущего апофиза испытывает функциональную перестройку, адаптируется к вертлужной впадине Через несколько лет вправленный во впадину апофиз принимает форму и берет на себя функцию головки бедра, зона роста его продолжает функционировать. Хрящевая часть репонированного в сустав вертела обеспечила хорошую артикуляцию, подвижность вновь созданного сустава в физиологически выгодных пределах движения У 6 детей результаты признаны хорошими, у 1 пациента — удовлетворительный Разработанный способ позволил достичь восстановления опороспособности у детей с грубейшими изменениями по типу патологического вывиха с остеолизом головки и шейки бедра, при этом 4 из 6 больных не имели навыков ходьбы до оперативного лечения

В 2 случаях мы встретили редкий вариант изолированного остеолиза шейки бедра — произошло грубое смещение с дислокацией вертельной области (при исходе гематогенного остеомиелита) Лечение провели путем реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедра (Н М Белокрылов патент на изобретение №2212861 от 27 09 2003). Достигнутый анатомо-функциональный результат признан хорошим

У 9 детей при остеолизе головки и шейки бедра опора была достигнута путем опорных остеотомий. Основным методом восстановления опороспособности была двойная реконструктивная остеотомия бедра по Г А Илизарову у детей в возрасте старше 12 лет с созданием дополнительного упора на уровне вертлужной впадины Мы ориентировались на подростковый период, приближенный к окончанию роста для сохранения стойкого и продолжительного эффекта Раннее применение опорных остеотомий приводит к распрямлению углообразного упора в процессе роста, дислокации и потере стабильности реконструированного сустава У 2/3 больных был получен хороший результат, а у 1/3 — удовлетворительный

Опыт реабилитации таких детей в разные периоды их развития позволил определить оптимальные подходы к хирургической тактике вос-

становления опороспособности при патологическом вывихе в результате остеолиза головки и шейки бедра, что обычно возникает как наиболее тяжелый исход коксита (табл. 3)

Таблица 3

Особенности этапного хирургического лечения детей с патологическим вывихом в результате остеолиза головки и шейки бедра

Основные направления хирургического лечения Дети до 12 лет Дети старше 12 лет

Основной этап коррекции и восстановления стабильности опоры Вертельная артропластика по способу клиники в сочетании с надацетабулярной остеотомией таза (в I или 2 этапа) Двойная реконструктивная остеотомия бедра по Илизарову вверху опорная остеотомия, внизу удлинение с осевой коррекцией (1 этап — только бедро)

Дополнительные этапы коррекции в процессе роста - Удлинение в аппарате наружной фиксации с фиксацией тазового компонента для профилактики потери стабильности опоры апофиза большого вертела и с целью его декомпрессии - Удлинение до 3 см возможно осуществить за счет таза путем динамического наклона acetabulum в аппарате с формированием регенерата в надверт-лужной области в случае потери стабильности опоры при скошенной впадине Этот вариант допускает дальнейшее удлинение на уровне бедра 1 Последующие удлинения и коррекция оси бедра в процессе роста 2 Коррекция оси голени и удлинение При общем укорочении до 3-4 см возможно уравнивание длины конечности за счет одноименной голени 3 При потере опоры после окончания роста (или ближе к окончанию роста) — повторно опорная остеотомия (с аппаратом или фиксацией погружными конструкциями) Этот этап можно совместить с компенсацией укорочения и восстановлением оси конечности

В целом у всех пациентов с исходом перенесенного остеомиелита получены хорошие и удовлетворительные результаты. Разработанная в клинике вертельная артропластика является методом выбора для детей до 10 лет. Оптимальным, на наш взгляд, является начало лечения после 2-х летнего возраста, так как эта категория больных весьма ослаблена в общесоматическом плане Однако мы не исключаем возможность проведения хирургического вмешательства в более раннем возрасте В идеальном варианте предложенный способ лечения может уменьшить кратность этапов хирургической коррекции в процессе роста ребенка

Изучение этой тяжёлой группы больных позволило разработать принципиальную схему, позволяющую определить показания к хирургической коррекции у больных с остеолизом головки и шейки бедра с учётом возраста ребенка (схема-алгоритм)

Схема-алгоритм этапного хирургического лечения детей разного возраста с патологическим вывихом бедра в результате остеолиза головки и шейки бедренной кости

В зависимости от сроков начала лечения коррекция может проходить по 2 вариантам Раннее начало лечения при соблюдении особенностей последующей реабилитации и выполнении условий для сохранения стабильности большого вертела в вертлужной впадине после проведённой в возрасте 2-12 лет артропластики может сократить количество этапов лечения без потери стабильности опоры

Анализируя 3 группу пациентов (16 б-х), оперированных с костными полостями и дефектами проксимального отдела бедра в результате опухолевых и опухолеподобных заболеваний, мы констатировали полное восстановление функции тазобедренного сустава и целостности костной

основы и структуры Соотношения в тазобедренном суставе по клини-ко-рентгенологическим характеристикам практически не отличались от здоровой стороны. Укорочение не превышало 1-2 см у 4 больных и только у 1-го пациента после патологического перелома составило 4 см.

В 4 случаях была выполнена резекция очага патологической перестройки кости, у 3 больных аналогичное вмешательство было дополнено корригирующей остеотомией бедра с учетом имевшей место варусной деформации проксимального отдела бедра У 9 больных резекцию пораженного сегмента совместили с костной аутопластикой. У 3 пациентов мы применили дополнительно еще «ЛитАр» Повторных операций не было Центрация в тазобедренном суставе и клинико-рентгенологиче-ская характеристика оценивалась по схеме ЦИТО В 100 % наблюдений получены положительные результаты, при этом преобладали хорошие и отличные исходы.

Трудности и осложнения при хирургической коррекции деформаций при исходе деструктивно-дистрофических поражения проксимального отдела бедра у детей

Хирургическое лечение пациентов при болезни Пертеса не обошлось без проблем. В 9 случаях (6 %) мы имели ошибки тактического и технического характера. Так, у 6 детей были допущены тактические погрешности — у 1 пациента недостаточность полноты коррекции, в 2 случаях—неправильный выбор объема хирургического этапа, у 3 детей отмечена ранняя нагрузка с последующей потерей достигнутой ин-траоперационной коррекции. Технические ошибки имели место в 2 случаях в виде проникновении фиксатора в полость тазобедренного сустава и перелома спиц Киршнера В 1 случае рецидив деформации был обусловлен незаконченным этапом роста и особенностями патологического процесса Анализируя результаты хирургической коррекции тазобедренных суставов у детей при исходе деструктивных поражений проксимального отдела бедра вследствие перенесенного остеомиелита, в 1 случае мы получили отказ от дальнейшего продолжения лечения (после проведения двойной остеотомии бедра по Г. А Илизарову подростку 14 лет) При лечении пациентов с поражением проксимального отдела бедра вследствие опухолеподобных заболеваний у нас не возникло проблем ни у одного пациента

Осложнения после оперативного вмешательства отмечены среди 3 пациентов с остеохондропатией головки бедра (2,9 %) в виде укороче-

ния сегмента, обусловленного потерей коррекции при нарушении ортопедического режима с преждевременной нагрузкой в послеоперационном периоде Ошибки и осложнения не сопровождались снижением окончательного результата, были устранены в процессе лечения

Детализация ошибок в процессе хирургического лечения остаточных деформаций тазобедренного сустава при исходе деструктивно-дистрофических поражений подтверждает, что риск их реализации минимален при адекватном планировании вмешательства, отсутствии технических погрешностей, рациональной хирургической тактике и безукоризненном соблюдении ортопедического режима, как в послеоперационном периоде, так и на дальнейших этапах восстановительного лечения с обязательным последующим динамическим наблюдением до окончания роста ребенка.

ВЫВОДЫ

1 При последствиях деструктивных процессов с остеолизом головки и шейки бедра у детей в возрасте от 2 до 10 лег возможна вертельная артропластика по разработанному способу в сочетании с надацетабуляр-ной остеотомией таза В подростковом возрасте (12-15 лет) при аналогичных дефектах целесообразна двойная реконструктивная остеотомия бедра по Г А Илизарову с созданием дополнительного упора на уровне вертлужной впадины Предпочтительно выполнять такое вмешательство ближе к окончанию периода роста вследствие угрозы потери стабильности опоры

2 При своевременно начатом консервативном лечении хорошие и отличные исходы у больных с болезнью Пертеса достигают 88,3 %, при оперативном лечении в 1-Н стадии заболевания — 50,8 %, при хирургической реконструкции в 1У-У стадии — 70,7 %

3 Оптимальным и достаточно безопасным подходом в выборе хирургической тактики при лечении болезни Легга — Кальве — Пертеса (БЛКП) является адекватное консервативное лечение с последующей од-ноэтапной хирургической реконструкцией тазобедренного сустава после прекращения дистрофического процесса в 1У-У стадиях заболевания

4 При реконструкции тазобедренного сустава в 1У-У стадии при болезни Пертеса 48,8 % пациентов рациональны центрирующие операции в объеме одноэтапной остеотомии бедра и таза

5 Положительные исходы при хирургическом лечении больных в 1У-У стадии болезни Пертеса составили 95,1 %, а неудовлетворительные (4,9 %) с положительной динамикой после вмешательства отмечены у больных, ранее оперированных в 1-П стадии У больных с последствиями остеомиелита проксимального отдела бедра и опухолеподобных заболеваний положительный результат достигается в 100 % При агрессивном течении остеомиелита с исходом в виде остеолиза головки и шейки бедра целесообразна последовательная многолетняя реабилитация согласно индивидуальной программы с повторными этапами хирургического лечения в процессе роста

Практические рекомендации

1 Консервативный способ лечения при БЛКП, доступный в любом ортопедическом стационаре, позволяет достичь благоприятных результатов у 64 % больных Адекватная консервативная терапия создает условия для успешного применения хирургической коррекции в стадии восстановления и исхода.

2 В раннем возрасте при остеолизе головки и шейки бедра можно рекомендовать способ вертельной артропластики в объеме ангулирую-щей остеотомии проксимального отдела бедра с репозицией хрящевой части растущего апофиза большого вертела в вертлужную впадину в сочетании с надацетабулярной остеотомией таза

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Восстановление опороспособности конечности при деструкции головки и шейки бедренной кости / Н М Белокрылов, В А Медведев, О В Гонина, М Г Иванов, Е В Камкин // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» — СПб — 1999 — С 134

2 Реконструкция проксимального отдела бедра при деструктивных изменениях в головке и шейке бедренной кости / Н М Белокрылов, В А Медведев, О В Гонина, М Г' Иванов, В В Яровиков, Л Б Садакова // Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина 21 века» — Пермь, 2000 — Т 2 — С 151-152

3 Реабилитация при болезни Пертеса у детей / Н М Белокрылов, Н Б Фаер-берх, В А Медведев, О В Гонина, В В Яровиков, Т Ю Афанасьева, Л Б Садакова // Материалы международного конгресса «Курортология, физиотерапия, восстановительная медицина 21 века» — г Пермь, 2000 — Т 2 — С 152-153

4 Некоторые особенности хирургической тактики при коррекции многоплоскостных деформаций проксимального отдела бедренной кости / Н М Белокрылов, В В Яровиков, О В Гонина, Е В Камкин, JI Б Садакова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России, Старая Русса, 25-27 мая 2000 г — СПб, 2000 — С 191-193

5 Ортопедические проблемы хирургического лечения опухолей и опухолепо-добных заболевании / Н М Белокрылов, Е В Камкин, О В Гонина, Н В Полякова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии Сборник тезисов Конференция детских травматологов-ортопедов России — Москва, 2001 —С 171-172

6 Современные технологии в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава у детей / Н М Белокрылов, О В Гонина, В В Яровиков, Е В Камкин, Н В Полякова, Д И Кинев И Травматология и ортопедия России — 2002 — № 1—С 36-38

7 Реконструктивные оперативные вмешательства у детей при патологии тазобедренного сустава/А С Денисов, Н М Белокрылов, В В Яровиков, О В Гонина, Е В Камкин, Н В Полякова // Анналы травматологии и ортопедии — Самара, 2002 г — № 1 — С 85-88

8 Восстановительная хирургия тазобедренного сустава в областном отделении детской ортопедии и травматологии / Н М Белокрылов, О В Гонина, В В Яровиков, Е В Камкин, Н В Полякова, Д И Кинев // Современные проблемы и новые технологии в медицине Материалы 1 научно-практической конференции Посвящается памяти М А Тверье — Пермь, 2002 г — С 41-42

9 Реконструктивная хирургия тазобедренного сустава в детском ортопе-до-травматологическом отделении г Перми / Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова, Д И Кинев // Актуальные вопросы детской ортопедии и травматологии Материалы межрегиональной конференции детских ортопедов-травматологов — Пермь, 2002 — С 4-10

10 Белокрылов Н М Реконструктивные вмешательства при последствиях остеомиелита тазобедренного сустава у детей / Н М Белокрылов, О В Гонина // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России — Волгоград — СПб, 2003 — С 238-240

11 Белокрылов Н М Лечение ортопедических последствий остеомиелита при эпиметафизарных поражениях крупных суставов нижних конечностей у детей / Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова // Материалы научной сессии 2004 года — Пермь-Ижевск, 2004 — С 298-300

12 Гонина О В Особенности и варианты хирургической тактики лечения деструктивного вывиха бедра / О В Гонина, Н М Белокрылов, Н В Поляко-

ва // Высокие технологии в травматологии и ортопедии организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование Материалы I съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа — Екатеринбург, 2005 — С 287-288

13 Белокрылов Н М Восстановление опороспособности при грубой деструкции проксимального отдела бедра/Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 14-16 сентября 2005) — СПб — 2005 — С 292-293

14 Белокрылов Н М Хирургическое лечение при тяжелых последствиях остеомиелита проксимального отдела бедра /Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова, Д И Кинев//Травматология и ортопедия XXI века Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России — Самара,

2006 —Т II —С 1033-1034

15 Белокрылов Н М Использование аппарата Илизарова при коррекции деформаций тазобедренного сустава в детском и подростковом возрасте / Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова, Д И Кинев//Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития Материалы всероссийской научно-практической конференции (24-25 мая 2007) — Курган —

2007 —С 40-41

16 Белокрылов Н М Восстановление опороспособности при патологическом вывихе бедра в результате остеолиза его шейки и головки в детском возрасте/Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова//Травматология и ортопедия России — 2007 — № 1 — С 63-67

17 Белокрылов Н М К вопросу о тактике хирургического лечения детей с болезнью Легга — Кальве — Пертеса/Н М Белокрылов, О В Гонина // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием (Екатеринбург 19-21 сентября 2007 г) — Санкт-Петербург, 2007 —С 307-308

18 Белокрылов Н М Способ хирургического лечения патологического вывиха бедра с остеолизом головки и шейки / Н М Белокрылов, О В Гонина, Н В Полякова // Патент на изобретение № 2238688 от 27 10 2004 — Бюл №30

Гопина Ольга Валерьевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БЕДРА У ДЕТЕЙ

А® горе^ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04 09 2008 Формат 90 х 60/16 Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 406/2008

Отпечатано в типографии ИД «Пресстгйм» Адрес 614025, г. Пермь, ул Героев Хасана, 105