Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Остаточные подвывихи бедра у детей и их оперативное лечение

- ^ ^ с.

А «ИГ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ТИХОНЕНКОВ Егор Селиверстович

ОСТАТОЧНЫЕ ПОДВЫВИХИ БЕДРА У ДЕТЕЙ И ИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.22. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степенн доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД - 1981

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г. И. Турнера.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Ткаченко С. С.; член-корреспондент Академии медицинских наук СССР, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР Баиров Г. А.; заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Воронцов А. В.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова МЗ СССР.

Защита состоится « » 1982 г.

в часов на заседании специализированного совета по присуждению

ученых степеней по хирургическим специальностям Военпо-медиципской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова, шифр № 10G.03.04 (194175, Ленинград, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМЛ имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан « » 1982 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Бисенков Николай Платонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Врожденный вывих бедра является одним аз наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата, а его последствия в виде артроза представляют серьезную социальную проблему у взрослых. Поэтому раннее выявление, щадящее вправление и особенно своевременное последующее долечивание остаточных дефектов развития тазобедренных суставов, обусловленных патологией со стороны проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, является важнейшей проблемой современной ортопедии, решение которой должно способствовать снижению числа больных в самом трудоспособном возрасте.

Согласно литературным данным, остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после различных методов консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра составляют от 10% До 60% (3. И. Шнейдеров, 1961; Т. А. Бровкина, Е. А. Виноградова, M. Н. Гончарова и др., 1969; И. Й. Мирзоева и Е. С. Тихоненков, 1971; Я. Б. Куценок, 1971; М. В. Волков, Г. М. Тер-Егиазаров, Г. П. Юкина, 1972; А. С. Крюк и А. М. Соколовский, 1977; Е. С. Тихоненков н Ф. Е. Дюжев, 1980; Bertrand, 1962; Schoberth, 1969< Chapchal, Weigand, 1969; Barta, 1977; Hensinger, 1979; Meylau, 1979, ii др.).

Наблюдения за отдаленными результатами лечения показывают, что децентрации головки бедра так же, как и подвывихи, имеют неблагоприятный прогноз. Эксцентричное положение головки бедра во впадине создает перегрузку отдельных участков сустава, которая является постоянным очагом раздражения и вызывает нарушение структуры, а затем и формы суставных элементов со всеми последующими проявлениями артроза.

По данным ряда авторов (М. И. Куслик, 1955; А. Л. Дрей-ер, 1971; Л. И. Петухова, 1972; А. С. Крюк и А. М. Соколовский, 1977; Е. С. Тихоненков и Ю. И. Поздникин, 1977; Matzen, 1961; Chapchal, Weigand, 1969; Unger, 1974; Ueno, 1978; Müller, 1979, и др.), примерно 40% артрозов тазобедренных суставов взрослых являются следствием неизлеченных в детстве остаточных-дефектов развития сустава. Поэтому вопрос о своевременном выявлении и оперативном устранении нестабильности тазобедренного сустава является весьма актуальным и практически важным. •

Между тем, многие ортопеды, занимающиеся консервативным лечением врожденного вывиха бедра, в отношении остаточных дефектов развития тазобедренного сустава стоят на выжидательных позициях. В ряде случаев это приводит к тому, что имеющаяся деформация с возрастом прогрессирует и появляются клинические признаки артроза в виде болей и ограничения движений. И где раньше можно было ограничиться несложным внесуставным вмешательством, приходится производить тяжелые операции на самом суставе либо ограничиваться паллиативными.

В настоящее время при лечении остаточных дефектов развития тазобедренного сустава нашли широкое применение различные виды внесуставных операций на проксимальном отделе бедра (Г. М. Тер-Егиазаров и И. И. Санакоева, 1969; И. И. Мирзоева и Е. С. Тихоненков, 1971; Л. Ф. Демина, 1977; Е. С. Тихоненков и Ф. Е. Дюжев, 1980; Schoberth, 1969;'О. Барта,

A. Бейллен, Я. Кранич, 1975, и др.) н на костях таза (П. Я. Фнщенко и Ю. И. Поздникин, 1972; Л. И. Петухова, 1972;

B. Л. Андрианов, А. В. Ганькнн и Е. П. Рютнна, 1980; А. А. Травкин и Н. М. Леонова, 1980; Chiari, 1955; Pemberton, 1958; Salter, 1961; Hopf, 1966; Eulert, 1974, и др.) либо их сочетания (М. В. Волков и Н. И. Нефедьева, 1968; Э. А. Рулла, 1972; 3. И. Шнейдеров, Э. А. Рулла, Я. Б. Куценок, 1975; A.C. Крюк и А. М. Соколовский, 1977, 1980; Е. С. Тихоненков и Ю. И. Поздникин, 1979; В. Л. Андрианов, Е. С. Тихоненков н 10. И. Поздникин, 1980; Scyfarth, 1968; Jaster, 1974, и др.).

Дисплазия тазобедренных суставов характеризуется значительной полнморфностыо патологоанатомической картины, определяющейся преобладанием нарушений развития того пли иного компонента сустава или их сочетаний. В связи с этим целесообразно для устранения данной патологии применять какую-либо одну методику оперативного лечения и по-

тому возникает необходимость в разработке, проверке и внедрении в практику дифференцированных методов оперативных вмешательств, адекватных вариантам патологоанатомн-ческпх изменении. На современном этане развития ортопедии представляется недостаточным ограничиться восстановлением нарушенных соотношении в суставе. Перед хирургами встает задача коррекции таких дефектов развития сустава, как патология пространственного положения проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, нарушение развития крыши, увеличение объема самой впадппы и другие, при сохранении в целостности хрящевого покрова суставных поверхностей.

В отношении остаточной нестабильности тазобедренного сустава в виде подвывихов и децентрацпй после вправления головки бедра в настоящее время, несмотря на поток сообщений, остается много спорных и нерешенных вопросов. В частности, в литературе недостаточно представлена характеристика остаточных подвывихов и децентрацпй головки бедра, нечетко определена их роль в развитии ранних проявлений артроза, недостаточно конкретных данных о частоте их после различных методов вправления, неполностью изучены клипи-ко-реитгенологпчсская и особенно патоморфологическая картины данной патологии.

Несмотря на большое число различных методов оперативного устранения остаточных подвывихов и децентрацпй, отсутствуют четкие показания к тому или другому виду лечения, а часть методик недостаточно апробирована, в частности, сочетание остеотомнй таза и различных видов ацетабуло-пластик с корригирующими остеотомнямн бедренной кости. Неполностью раскрыты причины рецидива антеверсни и валь-гуса шейки бедра, а также изменения всего проксимального отдела бедренной кости после деторсиопно-варизирующнх остеотомий и последующее их влияние на формирование тазобедренного сустава. Крайне малочисленны сведения о влиянии различных типов остеотомий таза па полноту реконструкции впадины, длину и направление ягодичных мышц, характер и степень деформации тазового кольца. Мало изучены, а в некоторых аспектах почти не изучены вопросы биомеханики тазобедренных суставов и функции мышечного аппарата при остаточных подвывихах и децентрациях до и после их устранения. Ряд применяемых операций, инструментов для их выполнения, приспособления для фиксации фрагментов имеют

2 Зак. 1349

3

недостатки и требуют усовершенствования или замены новыми. До настоящего времени остается слишком тяжелым и маломехаиизированным труд методистов лечебной физкультуры, что неблагоприятно сказывается на процессе восстановительного лечения.

Цель и задачи исследования. Все изложенное определило цель настоящего исследования — уточнить анатомо-бномеха-ннческие варианты остаточной нестабильности тазобедренного сустава н разработать дифференцированные методы лечения остаточных подвывихов и децентраций с учетом зрелости костно-суставного аппарата ребенка и особенностей анатомо-функцноналышх изменений в нем. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

— изучить особенности строения и развития тазобедренного сустава в норме и при остаточной нестабильности, установить ее частоту;

— изучить клинико-рентгенологнческне, биомеханические н физиологические особенности остаточной нестабильности тазобедренного сустава у детей до и после оперативных вмешательств, направленных на устранение дефектов ориентации проксимального отдела бедра и вертлужной впадины;

— обосновать выбор методов оперативного лечения остаточной нестабильности тазобедренного сустава с учетом зрелости костно-суставного аппарата ребенка и особенностей анатомо-функцнональных изменений в нем и определить эффективность различных оперативных вмешательств;

— выявить путем экспериментальных исследований изменения, происходящие в проксимальном отделе бедра, костях таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомии на бедренном и тазовом компонентах сустава;

— усовершенствовать методы лечения остаточной нестабильности тазобедренного сустава, а также аппараты длй разработки н долечивания сустава, инструменты для облегчения оперативных вмешательств и способы их стабилизации.

Научная новизна результатов исследований. В результате исследований усовершенствованы и внедрены в клинику новые методы оперативного лечения врожденного вывиха бедра п остаточной его нестабильности (имеется 7 авторских свидетельств и положительных решений на их получение, 3 удостоверения на рационализаторские предложения). Предложены специальные инструменты, аппараты, устройства и фиксаторы для выполнения операций (5 авторских свидетельств и поло-

жительных решений на и.ч получение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения). Для долечивания суста* вов и восстановления их функции сконструированы и успешно применены специальные шины, аппараты и велотренажер (4 авторских свидетельства и положительных решения на их получение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение). Для расчета угловых величин проксимального отдела бедра н впадины но рентгенограммам предложены таблицы.

Впервые выявлены изменения таза, тазобедренного суста* ва н окружающих его мышц после операций Salter и Chiari. Экспериментальными исследованиями на кроликах выявлены причины рецидива вальгуса и антеторсни после корригирующих остеотомии бедренной кости. Анатомические, и патомор-фологические исследования позволили выявить особенности формирования тазобедренного сустава у детей в норме и при его нестабильности. При этих исследованиях применялись специально разработанные инструменты (3 удостоверения па рационализаторские предложения).

Оригинальными являются исследования особенностей биомеханики тазобедренного сустава как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях при различных вариантах нарушения его строения до и после проведенных оперативных вмешательств/1 удостоверение на рационализаторское предложение /.

Положения, выносимые на защиту. 1. Ранняя дифференцированная коррекция дефектов развития тазобедренного сустава позволяет нормализовать его формирование и тем самым предупредить развитие артроза.

2. Новые методы оперативных вмешательств, адекватные вариантам патологоанатомнческих изменений в днспластпче-ском тазобедренном суставе, способствовали наиболее полной его коррекции. Применение предложенных инструментов показало целесообразность их использования при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.

3. Изменения таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомий бедра и операций Salter и Chiari, по данным клинических и экспериментальных исследований, служат обоснованием применения предложенных вариантов операций.

4. Комплексное клинико-рентгенологнческос, биомеханическое и физиологическое исследование позволило объективно подтвердить восстановление анатомо-морфологического и

2* Ь

функционального состояния тазобедренного сустава оперированных больных.

5. Разработка и внедрение новых аппаратов способствует более полному и быстрому восстановлению функции тазобедренного сустава и облегчает труд методистов лечебной физкультуры.

Практическая ценность работы. Применение предложенных нами новых операций, инструментов, фиксаторов, аппаратов, шин позволило облегчить оперативные вмешательства, сделать их.менее травматичными и ускорить восстановление функции сустава, облегчить труд методистов ЛФК и улучшить исходы лечения но сравнению с ранее применяемыми.

Результаты исследований внедрены, кроме клиник ЛНИДОИ имени Г. И. Турпера, в детской объединенной больнице Фрунзенского района Ленинграда, в Базовом костнотуберкулезном санатории «Пнонерск» Калининградской области, и областных больницах Ленинграда, Пскова, Новгорода, Вологды, Ярославля, Брянска и др., в детском ортопедо-трав-матологическом отделении больницы № 1 Тольятти Куйбышевской области.

Предложенный набор для остсоснитеза нашел применение в травматолого-ортопеднчеекпх отделениях многих областей РСФСР и союзных республик. Все это дает основание рекомендовать предложенные нами операции, инструменты, фиксаторы, шипы и аппараты для внедрения в клпппках травматологии и ортопедии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: — на заседаниях научных обществ травматологов-ортопедов Ленинграда (1974—.1981), Москвы (1975), Калинина (1975), Калининграда (1975 и 1980), Ярославля (1981);

— па 13-м съезде хирургов Украинской ССР (1970), па 3-м Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (1977), на 3-м съезде травматологов-ортопедов п 1-м съезде судебных медиков Белоруссии (1978), IV межреспубликанском съезде травматологов-ортопедов Закавказья (1980) и др.;

— па I и II Всесоюзных конференциях по проблемам биомеханики (1976 н 1979);

— па IV Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов (1981);

— па научно-практической конференции по диагностике и лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата, посвященной 30-летшо санатория «Пнонерск» в Пионерске (1977);

— па межобластной научно-практической конференции хирургов-травматологов в Орле (1977);

— зональной научно-практической конференции Пензы (1980);

— па республиканской конференции но санаторно-курортному лечению детей с нарушением функции опорно-двигатель-пого аппарата в Анапе (1976);

— па научно-практической конференции хирургов и трав-матологов-ортонедов Новгорода и Новгородской области (1974 и 1979);

— на межобластной научно-практической конференции, посвященной ортопедо-травматологичсской помощи детям Вологды (197G);

— на XV межобластной научно-практической конференции СарНИИТО, посвященной заболеваниям и повреждениям тазобедренного сустава (1978);

— на Псковской межобластной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов совместно с выездной сессией ученых советов Ленинградских НИИ травматологии и ортопедии нм. Р. Р. Вредена и детской ортопедии им. Г. И. Турнера (1978).

Объем и характер построения работы. Общий объем диссертации 556 машинописных страниц, включая 145 иллюстраций и 42 таблицы, перечень 837 источников отечественной и иностранной литературы (77 страниц).

Диссертация состоит из следующих разделов. Введение (9 страниц), глава I — «Современное состояние вопроса (данные литературы)» (41 страница), глава II — «Возрастные особенности строения и развития тазобедренного сустава в норме п при остаточной нестабильности его» (-1-1 страницы), слава III — «Изменение проксимального отдела бедра, таза и тазобедренного сустава после корригирующих остеотомнй бедренной кости, операций Chiari и Salter (экспериментальные исследования)» (42 страницы), глава IV — «Характерп- -етнка обследованных больных и примененные методы исследования» (93 страницы), глава V — «Оперативное восстановление стабильности тазобедренного сустава (показания, методы устранения остаточных дефектов сустава и послеоперационная реабилитация)» (05 страниц), глава VI — «Результаты оперативного лечения остаточных подвывихов бедра у детей и подростков» (131 страница). Заключение (34 страни-

* 3 Зак. 1349

7

цы) подводит итог проведенных исследовании и дает общую оценку достигнутых результатов. Выводы (5 страниц) содержат 15 основных положений н принципиальных установок работы. Диссертация выполнена в порядке плана НИР ЛНИДОН им. Г. И. Турнера, в котором на протяжении многих лет изучение врожденного вывиха бедра представляет основную проблему.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач памп проведены клиннко-рептгенологпчеекие, физиологические, биомеханические, анатомические, натоморфологпческие исследования и сделан анализ доступной литературы по данному вопросу. Работа основана на анализе исходов лечения 1396 суставов у 1055 больных с врожденным вывихом бедра и остаточными дефектами его после лечения. У 650 больных (939 суставов) изучена частота остаточных подвывихов после различных методов лечения врожденного вывиха бедра; 405 детей (457 суставов) с остаточными подвывихами бедра подверглись различным вне- и внутрисуставным вмешательствам без нарушения хрящевого покрова сустава. Из них в 95 случаях были произведены усовершенствованные нами операции с использованием предложенных нами инструментов, фиксаторов и устройств. В процессе восстановления функции сустава применялись специально сконструированные аппараты, шины и устройства.

Возрастные особенности развития и строения тазобедренного сустава изучались на 76. препаратах трупов детей до 12 лет (всего 138 суставов).

В результате проведенных исследований выявлено, что наименьшая стабильность тазобедренного сустава имелась у детей первого года жизни вследствие увеличенных углов шейки бедра (шеечно-днафнзарный угол составил 142,5°, угол аитеверсип — 32,85°) и вертлужной впадины (наклон крыши — 18,75°, вертикальный наклон впадины — 50,95° и фронтальная инклпнацня — 63,25°). Углы вертикального и горизонтального соответствия составили 76,56° и 30,4°. С возрастом с момента нагрузки, особенно в первые 3—5 лет жизни, наступает постепенное уменьшение этих угловых величин, а

к 12 годам стабильность сустава становится такой же, как у взрослых (шеечно-днафнзарный угол составил 131,12°, угол антеверенп — 22,05°, вертикального наклона впадины — 44,25° и фронтальная инклннацня — 60,5°). Углы вертикального и горизонтального соответствия увеличились до 90,6° и 37,85°.

Измерения различных отделов шейки бедра показали, что неравномерность их роста обусловливает изменение угловых величин проксимального отдела бедра. С началом ходьбы вследствие перераспределения пагрузкп па передне-верхний сектор головки, нижний и задний отделы шейки растут медленнее, чем передний и верхний (этот процесс наиболее выражен в первые 3—5 лет жпзпи ребенка), что приводит к уменьшению шеечно-диафнзарпого угла и угла антсверспи шейки бедра. Так, если соотношения этих размеров у детей первого года жизни составили 2,04 и 2,02, то к 12 годам они были равны 1,17 п 1,49.

Изучение соотношений одноименных размеров головки и впадины показало, что в первый год жизни ребенка размеры головки были равны или несколько превышали таковые впадины. Так, соотношение продольных и поперечных размеров головки и впаднпы, высоты головки п глубины впадины у детей первого года жизни составило соответственно 0,92; 0,92; 0,63, а к 12 годам эти величины возросли до 0,98; 0,98; 0,9. Причем тенденция к увеличению объема впадины по сравнению с размерами головки была также более выражена у детей до 3—5 лет, что необходимо учитывать при выборе оптимального- возраста для оперативного устранения остаточных дефектов развития тазобедренного сустава.

Проведенные патологоанатомнчеекпе исследования па двух трупах с первичным и остаточным подвывихами бедра выявили в обоих случаях гипоплазию хрящевых элементов сустава, усугубившуюся патологическим давлением па верхний край впадины, задерживающим окостенение элементов этого отдела. При первичном подвывихе изменения в суставе незначительные и обусловлены в основном неправильной ориентацией элементов сустава и замедлением их окостенения, что приводит к перегрузке передне-верхнего края впадины, отдавливанпю сто кверху, распрямлению н развороту кпереди шейки бедра. При остаточных подвывихах вследствие вправления головки бедра все эти изменения еще более усугубляют

3* 9

патологию, вызывают деформацию головки н впадины, нарушают питание хряща сустава.

С возрастом, как показали операционные находки, деформация прогрессирует, резко нарушаются соотношения в суставе, при этом степень деформации также зависит от вида предшествовавшего лечения. Патоморфологнческне изменения дпе-пластнческого сустава характеризуются несоответствием размеров головки бедра и впадины, увеличением угловых величии проксимального отдела бедра и вертлужнои впадины, скошенностью крыши, деформацией лимбуса, аномалиями связки головки и другими необратимыми изменениями со стороны хрящевых структур головки п впадины. Дефект тазобедренного сустава, как бы определяясь первичной аномалией, усугублялся предшествующим лечением и с возрастом становился более выраженным. Сустав вследствие увеличения углов шейки бедра и недоразвития передне-верхнего края впадины оставался нестабильным в вертикальной п горизонтальной плоскостях, и эта нестабильность с возрастом увеличивалась.

Экспериментальные исследования, проведенные на 40 кроликах, показали, что там, где не повреждалась ростковая зона большого вертела и не изменялись точки прикрепления ягодичных мышц, не отмечалось распрямления шейки бедра п разворота ее кпереди. У животных, которым это производилось, возникала вальгусная деформация шейки бедра и некоторый разворот ее кпереди (шеечно-днафпзарный угол увеличивался до 134—152°, угол антеверсин — от 3 до 42°). В случаях, где большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами смещался кпереди и кверху, наступал вывих или подвывих бедра. Из этого следует, что вмешательство вблизи ростковой зоны хряща большого вертела ведет к удлинению, распрямлению и раскручиванию шейки бедра и последующему недоразвитию впадины.

Анатомические исследования изменений таза и тазобедренных суставов после операций Chiari и Salter произведены на 15 трупах и 3 препаратах таза. В результате исследований выявлено, что после операции Salter головка бедра получаст полноценное гиалиновое покрытие вследствие «накатывания» впадины; размеры входа в малый таз практически не изменяются, однако уменьшаются размеры выхода из него, в то же время происходит некоторая меднализация сустава, увеличивается расстояние между точками прикрепления мышц, вследствие чего их направляющая становится более верти-

калыюй, что создает мышечную компрессию в суставе. Конечность после операции, как правило, удлиняется. С учетом этих факторов, необходимо сочетать се с корригирующей остеотомией бедра.

При операциях Chiari, напротив, головка получает прочный упор в тело подвздошной кости, размеры входа в малый таз уменьшаются на '/г ступеньки фрагмента, выступающего в таз, точки прикрепления ягодичных и других мышц сближаются и направление их становится более вертикальным. Укорочение конечности остается прежним либо увеличивается.

Частота остаточных подвывихов и децентрацпй после различных методов вправления головки бедра изучена у G50 больных на 939 суставах. Срок наблюдения составил от 4 до 20 лет (в среднем 14 лет). Наименьшее число суставов (10%) с остаточными дефектами было у детей, которые получали с первых дней жизни лечение различными прокладками, шинами н другими ортопедическими приспособлениями. Худшие исходы наблюдались после вправления головки бедра путем постепенного накожного вытяжения с помощью пасты Уина у детей до 3 лет (в 36,25% имелись различные дефекты развития тазобедренных суставов).

При проверке отдаленных результатов у детей, лечившихся ранее по методу Лоренца, остаточные дефекты развития сустава составляли 47,4%,.

Частота остаточных дефектов развития тазобедренного сустава после закрытого вправления головки бедра с предварительной миотомией приводящих мышц составила 52%. .

Анализ исходов простого открытого вправления головки бедра показал, что в 2/3 случаев имелись остаточные дефекты развития сустава (71,7%—26 суставов). В 75% эти дефекты были обусловлены патологией как со стороны проксимального отдела бедра, так и вертлужной впадины, а в 25% — одним из них.

При открытом вправлении головки бедра c. корригирующей остеотомией бедра частота остаточных дефектов составила 54,7%.

Наименьшая частота остаточных дефектов сустава наблюдалась у детей, которым вправление производилось с корригирующей остеотомией бедренной кости и предложенным па-ми подхрящевым углублением впадины (19%) или остеотомией таза по Salter (8%).

Исходя из этого следует, что вправление необходимо производить щадящим способом с момента рождения ребенка. При значительной патологии ■ тазобедренного сустава чем раньше будет произведено оперативное вмешательство, тем лучше исход. При операциях, особенно у детей старше 1 —1,5 лет, необходимо устранять все дефекты развития тазобедренного сустава.

Клинические особенности остаточной нестабильности тазобедренного сустава изучены у 405 больных (на 457 суставах) в возрасте от 2 до 10 лет, которым затем были произведены различные оперативные вмешательства по устранению этой нестабильности. Половина оперированных детей были в возрасте до 7 лет. Из 405 больных 72 ранее были оперированы, всем остальным производилось закрытое вправление головки бедра. Из них в 223 случаях вправление осуществлялось щадящим способом п в 162 — методом Лоренца.

При анализе клинических симптомов установлено, что у детей до 7 лет практически отсутствуют жалобы. Повышенная утомляемость к концу дня отмечалась у 59 больных (25,4%). Хромота и положительный симптом Трснделепбурга выявлены в 15 случаях (5,79%), у этих же детей имелась атрофия мышц бедра на 0,5—1,5 см. Ранее они были оперированы и имели укорочение конечности от 1 до 2 см. Относительное укорочение конечности на 0,5—2 см выявлено у 65 детей, все они перенесли или страдали дистрофией головки бедра и имели варусную деформацию шейки бедра. Удлинение конечности от 0,5 до 1,5 см вследствие вальгусного положения шейки отмечено у 43 больных (16,6%). В остальных случаях длина ног была одинаковой. Положительный симптом Дюшена отмечен в 119 случаях (45,94%).

У детей в возрасте от 8 до 16 лет клинических проявлений патологии суставов было значительно больше. Почти у половины — 89 случаев (44,94%) — отмечались периодически появляющиеся боли в тазобедренном суставе. Атрофия мышц бедра и голени составляла от 0,5 до 2,5 см.

Хромота и положительный симптом Трснделепбурга наблюдались у 66 больных (33,33%)- Положительный симптом Дюшена отмечен в 72 случаях (3(3,36%). Относительное укорочение коиечностп вследствие смещения головки вверх от 1 до 2,5 см имелось у 72 больных (36,36%), а удлинение — только у 9 (4,54 %).

Сгибательно-приводящие контрактуры имели место в 11 случаях (5,55%)- В 36 случаях, у ранее оперированных больных, отмечалось ограничение объема движений в тазобедренном суставе на 10—30°.

Рентгенологическое изучение строения тазобедренного сустава у детей с остаточной нестабильностью сустава проводилось по рентгенограммам, выполненным в передне-задней н аксиальной проекциях при среднем положении конечности. Дополнительно делался снимок в передне-задней проекции при отведении и внутренней ротации конечности па величину необходимой варизацни п деторенн. С целыо выявления хрящевых структур и мягкотканных элементов сустава, обусловливающих внутрисуставную интерпознциго, производились искусственное контрастирование полости тазобедренного сустава п снимки в указанных выше проекциях.

По рентгенограммам н артрограмма.м оценивалось состояние сустава и определялись угловые величины проксимального отдела бедра и вертлужной впадины: величина шеечно-дпафизарпого угла, аптеверспи, вертикального наклона впадины и фронтальной ннклннацпп ее, наклона крыши впадины, углов вертикального и горизонтального соответствия, углы Впберга и Альсберга, коэффициент костного покрытия п степень покрытия головки бедра впадиной, коэффициент К.— отношение толщины дна впадины к протяженности крыши. Взаимодействие силы мышц и веса тела, н плеч их рычагов определялось также по рентгенограммам. Истинные угловые величины проксимального отдела бедра и вертлужной впадины вычислялись по проекционным, полученным по задним н боковым рентгенограммам с использованием разработанных нами таблиц.

Детей с остаточными дефектами бедренного компонента до 7 лет было 101 (122 сустава) и старше 8 лет — 55 (67 суставов). Больных с патологией бедренного и тазового компонентов до 7-летнего возраста было 23 (25 суставов) п старше 8 лет — 174 (198 суставов).

У детей с патологией бедренного'компонента сустава угловые величины составили в среднем соответственно возрастным группам: для шеечно-днафпзарного угла 134,16° и 137,95°, аптеверспи — 60,1° и 59,1°; вертикального наклона впадины н фронтальной пнклннации ее — 49,5° и 46,1°; 55,4° и 60,3°. Угол наклона крыши впадины по костным ориентирам и хрящевым (данные артрографни) составил 27,06° и 16,5°; 4,2° н

3,5°. Степень нестабильности сустава была обусловлена патологией проксимального отдела бедра. Углы вертикального и горизонтального соответствия были равны 68,55° и 69,75°; 4,7° и 1,2°. Другие индексы также были меньше нормы (угол Впберга — 9,2° п 10,1°, угол Лльсберга — 71,9°; степень покрытия — 2/3 .коэффициент костного покрытия — 1,33 и 1,1; индекс К — 3 и 2,8; соотношения плеч рычагов ягодичных мышц и веса тела, мышц внутренних и наружных ротаторов вследствие вальгуса и антеверсип были значительно меньше нормы и составили соответственно 1:3,2 и 1:3,5; 1:1,5 и 1:1,9.

Угловые величины впадины, определяемые по хрящевым ориентирам, были в пределах возрастной нормы, а индексы стабильности — несколько увеличены. Таким образом, у данной группы детей основная патология была связана с проксимальным отделом бедра, в связи с чем всем этим больным потребовалось оперативное вмешательство на последнем.

У детей, где имелась патология обоих компонентов сустава, рентгенологические показатели значительно отличались от нормы: Так, они составили соответственно возрастным группам: для шеечпо-диафизарного угла — 129,342 н 135,03°, угла антеверсип — 55,23° и 45,6°, угла наклона крыши по костным ориентирам — 31,2° и 32,62°, вертикального наклона впадины — 51° п 51°, угла фронтальной ииклинации се — 52,38° п 54,6°. Угол наклона крыши по хрящевым ориентирам оставался увеличенным и составлял 22,0° и 30,02°, то есть крыша вместо горизонтального положения, как в норме, была скошена.

Нарушение стабильности обусловливалось уменьшением величии ее образующих: углы вертикального и горизонтального соответствия составили 75,69° и 74,92°; 6,38° и 9,1°; угол Виберга имел отрицательное значение, составив 2,6° и 10,74°; степень покрытия составила 2/5 п ; коэффициент костного покрытия — 1,5 и 1,8; индекс К — 2,8 и 1,8. Соотношение плеч рычагов ягодичных мышц и массы тела, мышц внутренних п наружных ротаторов составило 1:3,5 и 1:3,8; 1:1,5 и 1:1,9. Все эти показатели были обусловлены патологией как проксимального отдела бедра, так п впадины, поэтому потребовалось оперативное вмешательство на обоих компонентах сустава.

Физиологическое состояние мышц, окружающих тазобедренный сустав, определялось у ноловнны обследуемых боль-

пых по электромиограммам, а действие их в вертикальной н горизонтальной плоскостях с помощью графических расчетов по скпаграммам с рентгенограмм. Асимметрия электрогепеза мышц больной и здоровой сторон была более выражена у детей до 7 лет по сравнению с детьми старшего возраста.

В процентном отношении электрогенез мышц больной стороны по отношению к здоровой составлял соответственно возрасту: для большой ягодичной мышцы 78% и 97%, средней ягодичной — 94% и 101%, средней ягодичной при стоянии на исследуемой ноге — 87% и 104%, приводящих мышц — 86% и 93%, прямой мышцы бедра — 97% и 98%- По отношению к норме эти величины для здоровой стороны составили 85,4% и 81%; -61% и 53%; 57% и 54,2%; 69% и 74,2%; 51% и 5% и для больной — 66,8% и 77%; 56,3% н 53,6%; 50% п 59,6%; 59,6 и 69,1%; 49,7% и 53%. Таким образом, у детей с остаточными дефектами развития тазобедренного сустава ослаблены мышцы как больной, так и здоровой стороны, что объясняется не только имеющейся патологией, по и ограничением подвижного образа жизни.

Результаты графического анализа биомеханических условий действия ягодичных мышц, проведенного у ряда больных, показали, что относительная недостаточность их при остаточном подвывихе бедра зависит в основном от укорочения плеча рычага. При значительном уменьшении его мышцам приходится работать с удвоенной энергией, что со временем приводит к переутомлению, ослаблению и появлению признаков их недостаточности.

Графические расчеты дейстппя мышечных сил в горизонтальной плоскости показали, что недостаточность внутренних ротаторов зависит не только от неправильных взаимоотношений в суставе, но и от увеличения отклонения шейки бедра кпереди. При увеличении антевсрсин до 40°—60° задние пучки средней ягодичной мышцы укорачиваются, а передние удлиняются. При этом силовое усилие плеча внутренних ротаторов уменьшается, а наружных — увеличивается. Длительное сближение точек пачал-прпкреиления наружных ротаторов и увеличение их плеча рычага приводит к пассивному ограничению внутренней ротации и ротационной дисфункции.

Особенности статики и кинематики изучены у 180 больных от 6 лет п старше. У больных с остаточными дефектами развития как бедренного, так н обоих компонентов сустава при стоянии наиболее опорной была здоровая конечность,'

4 Зак. 1349 ' 15

нагрузка на которую составляла соответственно патологии компонентов сустава 59,14% и 57,44%, в то время как на больную приходилось 40,86% и 42,56%. Нагрузка на передние отделы стоп составляла соответственно 41% и 42,56% и на задние — 59 % и 57,44%. На больной конечности на передний отдел стопы приходилось 15,83% и 18,47%, а на задний — 25,03 и 24,09%; на здоровой соответственно — 33,97% и 24,09%; 25,17 и 33,35% (в норме они равны ^30% и 20%). Коэффициент нагрузочной опорности на стороне' больной ногн составил 0,63 п 0,76; на здоровой — 0,74 и 0,69 (при норме 0,67). Проекция общего центра тяжести па площади опоры смещалась в сторону здоровой ноги па 10,24 мм и 7,2 мм н кпереди на 3,68 мм и 6,1 мм.

Изучение фазовых особенностей шага выявило, что у детей с остаточной патологией бедренного компонента сустава, несмотря на одинаковую- общую продолжительность шага больной и здоровой ногн (0,99 с), имелись нарушения фазно-стн шага за счет увеличения переносного времени и уменьшения времени переката через носок, а также одноопорного времени больной ногн. Коэффициент одноопорного времени был меньше 1, составив в среднем 0,89. Вследствие недостаточности функции ягодичных мышц нз-за вальгуса шейки бедра, больная конечность находится меньше времени в опоре, за счет чего увеличивается время опоры на обе ноги. Коэффициент ритмичности составил 1,05, что указывало на аритмичность шага.

У детей с патологией обоих компонентов сустава переносный период больной конечности составил 38,6%, а здоровой— 34,7% при коэффициенте асимметрии 1,12, указывающем на значительную аритмичность шага. Одноопорное время было значительно меньше на больной стороне (33,9%) по сравнению со здоровой (39,1%). Коэффициент асимметрии составил 0,89. Перекат через носок па больной стороне был также меньше по сравнению со здоровой (25,1% и 28,3%).

Исследование электроактивности мышц тазобедренного сустава при ходьбе выявило увеличение активности ягодичных мышц в фазах повышенной нагрузки (одноопорное время и период заднего толчка конечности), вызванное необходимостью уменьшения времени опоры больной конечности.

При остаточных дефектах тазобедренного сустава наиболее опорной является здоровая конечность, основные нарушения в шаге проявляются в изменении опорного н переносного времени.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТАТОЧНЫХ ПОДВЫВИХОВ БЕДРА

Оперативное восстановление стабильности тазобедренного сустава было поизведено у 405 детей (457 суставов). Детей дошкольного возраста было 231 (259 суставов) и старше 8 лет — 174 (198 суставов); С учетом «костного» возраста, который у детей с остаточными дефектами больше паспортного в среднем на 1,5 года, средняя возрастная граница у наших больных увеличилась от 9 до 10,5 лет и, таким образом, в обеих возрастных группах было почти равное число дегей. Каждая из 8 примененных нами оперативных методик и различные виды пх модификаций имели свои показания, особенности выполнения и другие отличительные признаки.

Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедра у детей с остаточными дефектами развития бедренного компонента сустава применены у 156 больных на 186 суставах. Детей до 7 лет было 101 (122 сустава), старше 8 лет — 55 (67 суставов). Корригирующая остеотомия производилась при шеечно-днафнзариом угле свыше 130° и антеверсни больше 40° при нормальных пли приближающихся к норме угловых величинах впадины. Степень скошенности крыши по костным ориентирам не превышала 30°, а по хрящевым — 18° для детей до 7-летнего возраста п соответственно 18° и 8° для более старших. Следует также учитывать степень покрытия головки впадиной, которая должна быть не менее 1,0 на снимке, произведенном с отведением и внутренней ротацией конечности, а коэффициентом костного покрытия, не превышающем 1,2—1,6. Угол Внберга при этом должен составлять 20°—30°.

Корригирующая остеотомия бедра показана при дистрофии головки бедра, так как она позволяет разгрузить участки головки, подвергшиеся перегрузке, и тем самым способствует ее быстрейшему восстановлению. Дистрофия головки бедра наблюдалась в 36 случаях (29,5%) и во всех — в первые 3—6 месяцев после операции наступало полное затихание дистрофического процесса, в то время как до операции некоторые дети получали безуспешно санаторно-курортное лечение в течение 3—5 лет.

В зависимости от степени патологии проксимального отдела бедра нами применялись 3 вида остеотомий: подвертель-ная, межвертельная и чрезвертелыгая. Подвертельнан поперечная остеотомия произведена в 32 случаях, когда имелась

только увеличенная торсия (свыше 40°) при нормальном шсечно-днафпзарном угле. В основном в эту группу вошли дети с дистрофией головки бедра, у которых вместо вальгуса шейки бедра имелся варус. Поперечная межвертельная остеотомия с последующим иссечением клина, обращенного в медиальную сторону, произведена в 125 случаях. Фиксация фрагментов осуществлялась в большинстве случаев компрессирующими пластинками. Чрезвертельная двухплоскостная косая углообразная остеотомия по Мнрзоевой с последующей фиксацией фрагментов компрессирующим шурупом применена в 27 случаях. Последние два вида остеотомнй применялись для устранения и антеверепп, и вальгуса. При выполнении операций использовались предложенные нами распаторы, долота, специальные компрессирующие винты и отвертка, фиксирующее устройство н другие инструменты. Корригирующая остеотомия бедра осуществлялась пз бокового доступа.

В тех случаях, где антеверсия превышала 00° вместе с деторсионной остеотомией производилась пересадка пояенпч-но-подвздошной мышцы на переднюю поверхность бедра, что предотвращало рецидив торсии (23 случая). В 10 случаях операция сочеталась с пересечением ,сухожильной части наружных ротаторов. Расчеты иссекаемого клина и степень поворота фрагментов производились но заранее определенным по рентгенограммам угловым величинам шейки бедра. Оперативную коррекцию оставшихся дефектов тазобедренного сустава после вправления вывиха головки бедра следует производить в 2—4 года из того расчета, что формирование сустава заканчивается к 5—6-летнему возрасту и потенция к его доразвитшо также постепенно с возрастом уменьшается.

У детей дошкольного возраста варизацню шеечно-днафи-зарного угла производили до 110°—115°, а аптеверешо устраняли до нижних границ возрастной нормы, т. е. до 5—8°. У детей после 8 лет и подростков шеечно-диафнзарный угол уменьшали до 115°—120°, а антеверспю — до 8°—12°. Однако следует учитывать, что после операций наступает потеря коррекции в сторону уменьшения шеечно-диафпзариого угла на 3—5°, а торсни в сторону увеличения — на 1—3°. Варизация шеечпо-диафизарного угла с учетом потерн коррекции у детей до 7 лет до 111° и до 116,42° у более старших детей, деро-тацпя шейки до 6,6° и 3,82° привели к увеличению стабильности сустава. Углы вертикального и горизонтального соответствия возросли до 106,71° а 103,46°, и до 55,67° и 43,75°. Угол

Алъсберга уменьшился до 48,85°, то есть ростковая зона приняла более вертикальное положение. Степень покрытия головки в обеих группах увеличилась до 1.

Таким образом, деторсионио-варизирующая остеотомия способствовала стабилизации тазобедренного сустава и создала условия для его нормального развития.

Ацетабулопластика применена у 33 больных на 36 суставах. Средний возраст больных составил 9 лет. Во всех случаях, кроме двух, операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедренной кости. Все операции, за исключением пяти, сделанных типично по Лаисе, выполнены в нашей модификации. В четырех случаях операция сочеталась с артротомией и внутрисуставным подхрящевым углублением впадины.

Показанием к операции было наличие резко выраженной диенлазии тазобедренного сустава (ацетабулярный индекс у детей до 7 лет превышал 34°, а у более старших — 30°). Степень покрытия головки бедра впадиной составила 3/5 и '/г. коэффициент костного покрытия — 1,5 и 1,8, то есть протяженность крыши впадины была меньше диаметра головки. Хрящевая крыша даже у детей до 7 лет была раздавлена — наклон ее по хрящевым ориентирам составил в среднем 22,9°.

Наряду с ацетабулопластикой по Лаисе нами применены три модификации пластик. Сущность одной из них заключается в полукружной косой остеотомии надацетабулярной области, отгибании свода впадины вниз и фиксации его костным клипом, помещенным между кортикальными слоями тела и крыла подвздошной костп, после остеотомии его в сагиттальной плоскости. При другой, с целью увеличения степени смещения свода впадины при значительных формах днепла-зин ее (ацетабулярный индекс более 35—10°, угол вертикального наклона впадины свыше 60°, коэффициент толщины дна к протяженности крыши — 1,6—1,8), наряду с полукружной остеотомией подвздошной кости, производилась дополнительная остеотомия лонной костп, и впадина «накатывалась» на головку бедра за счет перегиба в горизонтальной ветви У-об-разного хряща. При третьей модификации сечение костп производилось под углом на глубину до У-образпого хряща в нередне-задне-медналыюм направлении с точным повторением конфигурации впадины, и затем делался поворот кости за счет подвижности У-образного хряща на головку бедра, а при

синостозировании последнего производилась его остеотомия. При операциях использовался передне-боковой доступ.

При ацетабулопластиках шеечно-днафизариый угол в обеих возрастных группах уменьшался с учетом последующей потери коррекции до 112,8° и 116,97°. Однако наклон впадины в вертикальной плоскости в результате низведения ее крыши, несмотря на потерю коррекции, составил к концу 3-го месяца после операции 44,98° и 42,65°. Угол вертикального соответствия увеличился до 112,13° и 109,09°. Пластика крыши верт-лужной впадины привела к уменьшению ее покатости, которая также, несмотря на потерю коррекции, составила 21,19° и 17,9°. С учетом хрящевых структур эта коррекция уменьшила покатость крыши до 7,08° и 10,59°.

Благодаря уменьшению антеверенн и увеличению фронтальной инклинацпи, несмотря на потерю коррекции, стабильность сустава в горизонтальной плоскости возросла к моменту консолидации фрагментов до 51,06° и 45,19°. Степень покрытия увеличилась до 1, а коэффициент костного покрытия — до 1,1 и 1,2, что говорит об увеличении протяженности крыши впадины. Таким образом, ацетабулопластика устраняет передне-верхний дефицит впадины п способствует стабилизации сустава.

Неполная пернкапсулярная остеотомия по РешЬеКоп выполнена у 23 больных на 25 суставах. Возраст детей в среднем составил 8,36 года. Показанием к данной операции было наличие подвывиха бедра и скошенности крыши свыше 30—40° при коэффициенте отношения протяженности крыши впадины к толщине ее дна равном 1,6—1,8, степени покрытия головки бедра впадиной менее 2/3. Операция, как правило (кроме одного случая), сочеталась с корригирующей остеотомией бедренной кости и осуществлялась тем же доступом, что и ацетабулопластика.

Наклон крыши впадины у наших больных в результате данной операции был уменьшен с учетом потерн коррекции до 11,26°, а по хрящевым ориентирам крыша имела горизонтальное расположение. Устранение передне-верхнего дефицита впадины привело к уменьшению угла вертикального наклона ее до 39,82° и увеличению фронтальной ннклинацнп до 58,03°. Индексы стабильности — углы вертикального н горизонтального соответствия — увеличились до 117,4° и 50,б2, а угол СЕ — до 44,48°. Степень покрытия стала больше 1, коэффициент костного покрытия — 1,12,

Остеотомия таза по Salter была произведена у 109 больных на 115 суставах в основном у детей дошкольного возраста (97 больных — 102 сустава). В 108 случаях операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедра. Типично по Сол-теру операция произведена у 65 больных на 70 суставах, из них только в 7 случаях без корригирующей остеотомии бедренной кости, в остальных было произведено 3 модификации данной операции. В 12 случаях остеотомия безымянной кости сочеталась с артротомией и подхрящевым углублением впадины. Средний возраст детей составил 6 лет. Показанием к операции служил подвывих бедра с недоразвитием впадины при ацетабулярном индексе до 35° и возрасте детей до 7—8 лет.

Учитывая недостатки операции Salter, нами предложен ряд ее модификаций. Сущность одной из них заключалась в иссечении клина с основанием до 1 см из заднего отдела перешейка тазовой кости с последующим разворотом впадины кпереди и латерально, введении клина в диастаз спереди и последующей фиксации отломков компрессирующим винтом. Эта модификация позволяет увеличить степень дислокации впадины. При другой модификации остеотомия подвздошной кости производилась несколько выше с выходом сечения на нижний край нлиосакралыюго сочленения. Разворот впадины осуществляется как и при операции Salter. При третьей — остеотомия подвздошной кости осуществлялась до входа в малый таз с последующим надломом ее по линии перехода в малый таз до У-образного хряща. При этом не нарушалось тазовое кольцо и увеличивалась ротационная подвижность, так как ротация дпетального фрагмента происходила как за счет лонного, так и У-образного хряща.

Операция Salter и все ее модификации производились из того же доступа, что и апетабулопластики. Использовались специальные распаторы и дислокаторы. После операции Salter наклон крыши впадины, несмотря па потерю коррекции, уменьшился до 14,85°, а с учетом хрящевых структур — до величин, при которых крыша занимала горизонтальное положение. В результате разворота впадины кпереди и книзу угол вертикального наклона ее уменьшился до 39,392, а фронтальная ппклинацня увеличилась до 03,0°. Углы вертикального и горизонтального соответствия увеличились до 115,4° и 53,4°, угол СЕ возрос до 38,4°, степень покрытия стала больше 1.

Тройная остеотомия таза по Hopf применялась у детей старше 8—10 лет и подростков с подвывихами головки бедра при достаточно хорошей конгруеитности суставных поверхностей. Мы производили ее из одного доступа — передне-боко-boj-o, какой применяют при ацетабулопластиках н остеотомии таза по Salter. При этом поднадкоетпично выделялись лонная, подвздошная и седалищная кости и пересекались в непосредственной близости ко впадине, что позволило свободнее дислоцировать впадину в нужном нам направлении. Однако данная операция имеет один недостаток — вызывает латерализа-цшо сустава, что приводит к мышечной компрессии суставной поверхности и усугубляет действие ягодичных мышц. В связи с этим нами предложено после дислокации впадины сдвигать ее внутрь, как при операции Chiari. Это устраняет нежелательную латеропознцию сустава, устраняет мышечную компрессию и нормализует соотношения между плечами рычагов ягодичных мышц н весом тела, а также между внутренними и наружными ротаторами.

Тройная остеотомия произведена у 17 больных на 18 суставах, у одной больной она выполнена с двух сторон. Средний возраст детей составил 12 лет. В 13 случаях операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедра, причем в трех случаях она производилась одномоментно, в одном — после и в остальных — до тройной остеотомии таза. В 5 случаях операция выполнялась в нашей модификации — с ме-диалнзацией сустава.

После операции, благодаря достаточному развороту впадины, уменьшается угол вертикального наклона ее и увеличивается угол фронтальной инклипации, которые составили в среднем 45,18° и 61,2°. Индексы стабильности — углы вертикального и горизонтального соответствия увеличились до 103,27° и 48,72°. Степень покрытия головки бедра впадиной стала полной, угол СН составил 31,99°.

Остеотомия таза по Chiari применялась у детей старше 10—12 лет с подвывихами головки бедра и явлениями артроза при выраженной дисплазпп впадины (скошенность крыши свыше 35—40°, степень покрытия головки бедра впадиной менее 2/з). Средний возраст 45 прооперированных больных (51 сустав) составлял 13,5 лет. В 13 случаях суставы ранее были оперированы, в 2 случаях имелись остаточные подвывих» после закрытого вправления вывиха бедра в нашей модификации с

предварительной миотомней и использованием аппарата Илизаропа.

При недостаточной толщине тела подвздошной кости производилась дополнительная пластика по П. Я. Фпщенко (9 случаев). При выстояиии большого вертела производили низведениеи частичную резекцию его (1 случай). При анте-всрсип свыше 45° и шеечно-диафизарпом угле более 135°операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедренной кости (6 случаев).

В результате проведенных оперативных вмешательств удалось полностью перекрыт!) головку бедра остеотомировапным телом подвздошной кости. Наклон впадины с учетом навеса к 1,5—3 месяцам после операции в вертикальной плоскости составил 43,55°, а в горизонтальной — 64,13°. Угол СЕ возрос до 29,51°. Коэффициент костного покрытия стал равен 1,1, то есть протяженность навеса и головки бедра были почти равны. Коэффициент «К» возрос до 3,2 за счет увеличения протяженности крыши. Степень покрытия головки бедра впадиной стала больше 1, в то время как до операции она была меньше половины. Шссчно-дпафнзарпып угол изменился незначительно, а антеверспя — почти наполовину вследствие того, что в 6 случаях операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедренной кости.

Все это привело к увеличению стабильности сустава в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Угол вертикального соответствия увеличился до 85,7°, а горизонтального — до 35,93°. Таким образом, остеотомия таза по С1п'ап создает прочный навес без свободной костной пластики, устраняет мышечную компрессию и меднализирует сустав.

В Настоящее время с целью исключения отрицательных сторон надвертлужпой остеотомии таза предложен ряд операции, устраняющих недостатки рапсе примененных ацетабуло-пластнк п навесов. Одной из них является операция Андрианова, сущность которой заключается в реконструкции иадацетабуляриой области с помощью создания Г-образной формы аллотрансплантата, образующего прочный упор для головки бедра. Она производится, как и иадвертлужпая остеотомия таза, из'переднего доступа; прп сочетании с корригирующей остеотомией бедра применяется передне-боковой доступ.

Операция Андрианова выполнялась у детей старшего возраста н подростков прп тяжелых формах дпеплазнп вертлуж-

ной впадины, при достаточной толщине тела подвздошной кости и отсутствии выраженной латеропозиции головки бедра. Данным методом прооперировано 19 больных (20 суставов), трое из которых оперированы ранее; в 13 случаях операция сочеталась с корригирующей остеотомией бедра, в 1 — с низведением большого вертела и в 2 — с низведением крыши по Лансе. Возраст детей составил в среднем 13 лет.

После операции к концу 1,5—3 месяцев, когда уже произошла послеоперационная потеря коррекции и сустав стабилизировался, шеечно-диафнзарный угол составил в среднем 125,2°, угол антеверспн — 19°, угол вертикального наклона впадины — 45,6°, фронтальная ннклпнацпя впадины — 62°. Угол вертикального соответствия увеличился до 101,1°, горизонтального — до 43,1°, угол СЕ возрос до 36,89° н степень покрытия головки бедра впадиной составила больше 1. Коэффициент костного покрытия за счет увеличения протяженности крыши впадины уменьшился до 1,1. Полученные величины подтверждают, что данная операция создает прочный навес над головкой бедра.

При утолщенном дне впадины с целью устранения латеропозиции сустава мы производили внутри- пли внесуставное подхрящевое углубление впадины, которое, как правило, сочеталось с корригирующей остеотомией бедра. Сущность внутрисуставной операции состоит в трепанации кортикальной пластинки в области ямки виаднны и удаления спонгиоз-ной ткани в месте проекции вертлужпой впадины из центральных и субхондральпых се отделов. Из 16 произведенных таких операций в 4 случаях они применялись при анетабулопла-стике и в 12 — при остеотомии таза по Salter.

При внесуставной операции из переднего доступа поднад-костнично выделялась внутренняя часть таза и в месте проекции вертлужпой впадины производилась трепанация внутренней кортикальной пластинки. Костной ложкой удалялась спонгиозная костная ткань из-под полулунного хряща. Предварительно, если было необходимо, за 3—5 месяцев производилась корригирующая остеотомия бедренной кости. После этой операции через 10—12 дней больному разрешалась ходьба с коском под здоровую ногу па величину удлинения — 2—3 см. Это создаст условия для нагрузки головки бедра и впадины, которая постепенно углубляется за счет вдавленнн, причем не нарушается целостность хряща п углубление происходит соответственно размеру погружаемой головки. Функ-

ция сустава не страдает. Таким образом нами прооперировано трое больных.

Курс восстановительного лечения после оперативного вмешательства у больных с остаточными подвывихами бедра и децеитрацнямн начинается с момента освобождения их от гипсовой повязки, которая превращается в «корыто» до удаления металлических конструкций и продолжается 1,5—2 месяца. Задачами этого периода является восстановление полной амплитуды движений в оперированном суставе, повышение силы, работоспособности и выносливости мышц, восстановление двигательных навыков по самообслуживанию. Проводится лечение озокеритом, чередующимся с солюксом.

При ограничении движений для рассасывания спаек применяется электрофорез 5% раствором ронидазы, трипсина или ионофорез с трилоном «Б». Проводится лечебный массаж один—два раза в день, направленный па улучшение трофики всей конечности и повышение тонуса и силы мышц отводящих и разгибающих бедро. Через месяц от начала восстановления движений назначаются теплые панны, улучшающие кровоснабжение, снимающие напряжение мышц. Через 2,5—3 месяца после операции больной приступает к активным движениям. Для ускорения восстановления свободного объема движений в оперированном суставе используется ряд предложенных нами аппаратов для разработки движений, велотренажер, которые также облегчают труд методистов лечебной физкультуры. Используется электростнмуляния мышц, продолжается массаж, который вместо ручного заменяется на вибрационный, назначается плавание в бассейне.

Ходьба на костылях после операций Андрианова, Chiari и корригирующих остеотомии бедра разрешается, как правило, через 4—0 месяцев. После анетабулопластпкп н остеотомии таза по Salter, Pemberton или Hopf с применением трансплантата — через 10—12 месяцев. Ребенка необходимо обучать правильному ритму шага и выносу ног и костылей в течение месяца, затем он оставляет костыли и ходит самостоятельно.

При наличии дистрофических изменений в суставе нагрузка исключается до ликвидации процесса п восстановления головки, а больной направляется на санаторное лечение. Основной принцип в послеоперационной реабилитации — ранняя функция п поздняя нагрузка — сохраняется.

Обсуждение результатов лечения. Результаты оперативного лечения остаточных подвывихов рассматривались в за-

висимостн от вида вмешательства и оценивались по системе ЦИТО с переводом баллов в термины (5 баллов — отлично, от 4 до 4,9 — хорошо, от 3 до 3,9 — удовлетворительно, от 2 до 2,9 — плохо).

Исходы после корригирующих остеотомии проксимального отдела бедра прослежены у всех 156 больных (189 суставов). Срок наблюдения составил от 3 дсЗ 17 лет, в среднем — 7,1 года. Хороших исходов было 161 (85,2%); удовлетворительных — 24 (12,7%) и плохих — 4(2,1%), Общая оценка в баллах составила 4,32. Плохие исходы были связаны с погрешностями в технике операций, недостаточной фиксацией фрагментов и неправильно выбранными показаниями к операции;. Удовлетворительные результаты (24) были вызваны неправильными показаниями в 13 случаях и распрямлением шейки бедра — в 11.

Клинически у всех больных имелся полный, объем движений, за исключением некоторого ограничения внутренней ротации. Симптом Треиделснбурга был отрицательным. Дли» на ног выравнялась, а у 11 больных в результате ревальгпза-цип шейки бедра оперированная конечность даже стала длиннее па 0,5—1 см. Укорочение до 1 см наблюдалось у 7 больных, которым' операция производилась в подростковом воз^ расте. Жалоб пациенты не предъявляли, кроме 13 больных, которые были оперированы повторно — у них наблюдалась перемежающаяся хромота н усталость к концу дня. Рентгенологические параметры в среднем находились в пределах нормы. У пациентов сохранялось равновесие между ягодичными мышцами и весом тела, мышцами внутренними и наружными ротаторами (1:2,5 и 1:1,1). Это способствовало нормализации походки и устранению ротационной дисфункции.

Таким образом, деторсионио-варнзнрующая остеотомия проксимального отдела бедра при правильно выбранных показаниях и безупречной технике ее выполнения позволяет у детей младшего возраста создать условия для дальнейшего развития сустава, а у старших — стабилизировать сустав и предотвратить тем самым раннее развитие артроза.

При анализе исходов ацетабулопластнк выявлены наиболее эффективные, так как в этой группе использовано 4 варианта их. Так, если общая оценка по ацетабулопластпкам составила 4 балла, то для ацетабулонластики по Лансе она в среднем была равна 3,8 балла, для полукружной ацетабулонластики — 4,16 балла, для ацетабулонластики сдополнитель-

ной остеотомией лонной кости — 4,4 балла и для горизонтально-вертикальной ацетабулопластикп — только 3,72 балла. В последней группе оперированы подростки с тяжелой патологией сустава и, несмотря на это, исход был такой же, как при операции но Лансе. Из всего числа больных хороших исходов было 25 (69,5%), удовлетворительных — 8 (22,2%) и плохих—3(8,3%).

Плохие исходы отмечены после операций Лансе в одном случае п после полукружной ацетабулопластикп — в двух случаях. Это были подростки от 12 до 14 лет с тяжелой формой диеплазпн тазобедренного сустава. Во всех трех случаях непосредственно после операции была достигнута полная стабилизация тазобедренного сустава, однако в последующем у двух обострились явления артроза, а у третьего произошел травматический эппфнзсолпз головки бедра.

Клинически у детей первой группы, оперированных до 7 лет, имелся полный объем движений в тазобедренном суставе, симптом Тренделенбурга был отрицательным, жалоб дети не предъявляли. Во второй группе оперированных в 8—Шлет наблюдалось ограничение движений в тазобедренном суставе у детей с удовлетворительными и плохими исходами, всего 11 случаев. У четырех из них имелись боли и хромота, вызванные слабостью ягодичных мышц.

Следует отметить, что в эту группу вошли дети ранее оперированные и хромота у них была связана не с нарушением стабильности сустава, а со слабостью мышц. Рентгенологические параметры в среднем находились в пределах нормы. Соотношения плеч рычагов ягодичных мышц и массы тела, а также мышц внутренних и наружных ротаторов были равны 1:2,6 н 1:2,5; 1:1,1 и 1:1,12. Благоприятное влияние операции сказалось и на функции сустава. У большинства больных исчезли боли в суставе, хромота, а также ротационная дисфункция сустава при ходьбе.

Таким образом, предложенные нами модификации различных видов ацетабулопластик при остаточных дефектах развития вертлужной впадины при правильно выбранных показаниях и безупречной технике выполнения позволяют у детей до 7 лет создать оптимальные условия для доразвития сустава, а у более старших — стабилизировать сустав.

Результаты операции РетЬеИоп проанализированы у 23 больных на 25 суставах. Средняя оценка по ЦИТО составила 3,95 балла. Хорошие исходы отмечены в 17 случаях (68%),

удовлетворительные — в 5 (20%) и плохие — в 3 (12%). Плохие неходы были связаны с ошибками и осложнениями. У одной больной наступил задний подвывих головки бедра вследствие избыточно устраненной антеверсии и слишком большого разворота впадины кпереди. Во втором случае вследствие неустраненной аитеверснн и ранней нагрузки ацетабулопластика оказалась неэффективной ввиду резорбции гомотрансплантата. У третьей больной при наложении гипсовой повязки наступил перелом дпстального отломка бедренной кости ниже места остеотомии с последующим ротационным смещением фрагментов. Удовлетворительные исходы, которые отмечены в 8 случаях, были связаны в 4 случаях с обострением или развитием дистрофического процесса в головке бедра, в 2 — с рассасыванием трансплантата, в 2 — с тяжестью самой патологии до операции.

Клинически у больных с хорошими исходами имелся полный объем движений, жалоб не было, симптом Тренделенбур-га — отрицательный, укорочения конечности не отмечалось. У больных с удовлетворительными исходами в 4 случаях также имелся полный объем движений, но было укорочение бедра до 1 см вследствие деформации головки. В 2 случаях наблюдалось ограничение сгибания до 90°, отведения до 115° и отсутствие ротационных движений в результате полного устранения торсни. У больных с плохими исходами движения были ограничены в 2 случаях н в одном, где имелся подвывих, движения были свободные. Рентгенологические параметры в среднем находились в пределах нормы. Изменение стабильности сустава в сторону нормализации позволило улучшить соотношение между плечом рычага-ягодичных мышц и плечом веса тела, а также между мышцами внутренними и наружными ротаторами. Их соотношения составили 1:2,5 и 1:1,2. Общая оценка составила 3,95 балла.

Таким образом, операция Pemberton должна производиться в сочетании с корригирующей остеотомией бедра по строго определенным показаниям, так как исходы ее не во всех случаях дают желаемый результат.

Исходы операции-Salter, сочетавшейся в большинстве случаев с корригирующей остеотомией бедра, прослежены от 1,5 до 9 лет со средним сроком наблюдения 4 года. Хорошие исходы отмечены в 77 случаях (67%), удовлетворительные — в 35 (30,4%), плохие — в 3 (2,6%). Плохие исходы в двух случаях были связаны с неправильными показаниями к опе-

рации (она была произведена без корригирующей остеотомии бедра) и в одном — с ранней нагрузкой на сустав, что привело к резорбции губчатого трансплантата, полной потере коррекции и развитию подвывиха бедра.

Удовлетворительные исходы были связаны с тяжелыми дооперацнопными патологическими состояниями суставов, вызванными предшествующими вмешательствами (23 сустава ранее оперированы). В 4 случаях наступило частично обратное смещение фрагментов, у четырех подростков обострился артроз. У одной больной произошел травматический эппфнзео-лиз головки бедра, излеченный с помощью скелетного вытяжения. В 2 случаях наступила децеитрация вследствие реваль-гизации, но крыша полностью перекрывала головку бедра.

. Клинически в случаях с хорошими исходами у больных не было жалоб, хромоты, разницы в длине ног. Объем движений в тазобедренных суставах был полный. При удовлетворительных исходах отсутствовали патологические симптомы, за исключением усталости и периодических болей в суставе, появляющихся после длительной нагрузки. У больных с плохими исходами отмечались хромота, боли в суставе, укорочение конечности, положительный симптом 'Гренделенбурга, ограничение движений, в частности, отведения до 110°—115°.

Следует отметить, что у детей, оперированных до 5 лет, средняя балльная оценка составила 4,27; оперированных от о до 7 лет — 4,05 и от 8 до 14 лет — 3,87 балла при почти одинаковых сроках наблюдения (4 года). Это говорит о большей эффективности операций у детей дошкольного возраста вследствие еще имеющихся возможностей сустава к доразви-тню, чего уже нет у более старших детей. Сравнение исходов операции Salter и ее модификаций показало более высокую оценку (4,2 балла) последних, против типичной операции (4 балла), что говорит об их преимуществах. Общая балльная оценка в среднем составила 4,1. На последнюю оказали большое влияние удовлетворительные и плохие исходы. Рентгенологические параметры находились в пределах нормы, а в 24 случаях дистрофии головки бедра центрирующая операция Salter оказала благоприятное влияние на восстановление ее структуры, ускорение оссификацип эпифиза.

Таким образом, операция Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости дает полную и оптимально физиологическую реконструкцию тазобедренного сустава при его дисплазии и нормализует соотношение плеч рычагов яго-

дичных мышц и массы тела, мышц внутренних п наружных ротаторов, которое составило 1:2,3 и 1:1,16. Способы модификации операции расширяют ее возможности у более старших детей при значительной патологии компонентов сустава, не считая их меньшую травматпчность и лучшие исходы.

Исходы тройной остеотомии таза прослежены от 3 до 6 лет, средний срок наблюдения составил 4 года. Хорошие результаты отмечены в 13 случаях (72,2 °/о). удовлетворительные — в 5 (27,8%). Удовлетворительные исходы были обусловлены в одном случае недостаточной дислокацией впадины и латеро-позицней сустава. Последняя неблагоприятно воздействовала на функцию мышц, что и привело к компрессии сустава. Функция сустава была нормальной, за исключением одной больной, у которой имелось умеренное ограничение движений в суставе вследствие обострения артроза. Исходы операции в нашей модификации с медналнзацней сустава были во всех случаях хорошими с оценкой 4,4 балла, в то время как оценка операций типично по Hopf составила 3,8 балла. Рентгенологические параметры находились в пределах нормы.

Такая стабилизация сустава привела также к нормализации равновесия мышц в вертикальной .и горизонтальной плоскостях. Соотношения плеч рычагов ягодичных мышц и массы тела, мышц внутренних ротаторов и наружных составили 1:2,3 и 1.:1,2. Общая оценка исходов составила 4,13 балла. Большое влияние на снижение оценки оказала не сама операция, а оргаппческие изменения в суставе, которые уже были до нее.

Таким образом, у подростков с подвывихами бедра при отсутствии деформации сустава тройная остеотомия с медиа-лизацией сустава в сочетании с корригирующей остеотомией бедра дает вполне благоприятные результаты.

Исходы операции Chiari были нами проанализированы у 45 больных на 51 суставе. Средний срок наблюдения составил 5,7 года. Хорошие исходы были в 26случаях (51 %),удовлетворительные — в 17 (33,3%), плохие — в 8 (15,7%). В среднем оценка по системе ЦИТО составила 3,9 балла, то есть результаты после надвертлужной остеотомии следует рассматривать как удовлетворительные. На исходы повлияли плохие результаты у 13 больных, которым рапсе производилось внутрисуставное вмешательство, у ряда — даже несколько раз.

Все эти больные, несмотря на созданный навес, сильно хромали, отмечался положительный симптом Тренделенбур-

га, имелось укорочение конечности от 2 до 3,5 см, в 9 случаях отмечено ограничение движении (сгибания до 1С5—90°, отведения до 105—115°, внутренней ротации до 0—10°). В 3 случаях головка вклинилась между развернутыми фрагментами подвздошной кости, что привело к седловидной деформации ее. В одном случае неудовлетворительный исход был связан с тем, что остеотомия производилась выше расположения головки бедра; I! другом случае плохой исход зависел от слишком большого смещения внутрь дпсталыюго фрагмента.

Следует отметить, что с увеличением сроков наблюдения за данными больными, улучшаются исходы. Если через 3 года после операции плохие исходы составляли около 18%, то к концу наблюдения (через 5,7 года) этот процент уменьшился до 15,7; у больных постепенно восстанавливалась функция сустава, ягодичных мышц, увеличивался объем движений, исчезала хромота. Таким образом, для адаптации сустава к новым условиям после операции СЫап необходим более длительный период реабилитации. Кроме того, как показали наблюдения, больные, начавшие позже ходить, меньше хромали. Это мы объясняем ускорением восстановления функции ягодичных мышц, не находившихся в нагрузке. Поэтому следует давать нагрузку па сустав не через 3—4 месяца после операции, а через 0—8.

Следует также отметит!,, что в группу с хорошими исходами пошли все случаи, в которых наряду с остеотомией таза производилась корригирующая остеотомия бедра, низведение вертела или удлиняющая пластика крыши впадины. Рентгенологические параметры к концу наблюдения приближались к таковым нормы. Это же следует сказать и относительно плеч рычагов ягодичных мышц, массы тела, мышц внутренних п наружных ротаторов (их соотношения составили 1:2,5 и 1:1,3).

Таким образом, операция С1п'ап при подвывихах бедра с выраженной деформацией сустава и признаками атроза дает вполне удовлетворительные результаты.

Исходы операции Андрианова со средним сроком наблюдения 1,5 года были в 12 случаях хорошие (65%), п 5 — удовлетворительные (25%) и в 2 — плохие (10%)- Средняя оценка по системе ЦПТО составила 3,84 балла. Исходы I! основном зависели от тех органических изменений в суставе, которые были до операции. Сели исключить два плохих случая, связанных с погрешностями в технике операции, то исходы

данной реконструкции крыши будут хорошими и балльная оценка в среднем составит 4,3 балла.

Принимая во внимание небольшой срок наблюдения, следует говорить о ближайших результатах. Функциональный результат у всех прооперированных больных к концу наблюдения был таким же, как до операции. Рентгенологические параметры с учетом созданного навеса и варнзацнонно-де-торсионной остеотомии бедра приближались к таковым нормы. Стабилизация сустава способствовала улучшению соотношений плеч рычагов ягодичных мышц и массы тела, мышц внутренних и наружных ротаторов, которые составили 1:2,8 и 1:1,4.

Таким образом, ацетабулоиластнка по Андрианову при дисплазии суставной впадины создает достаточно полную стабилизацию сустава. У подростков при соответствующих показаниях она может быть методом выбора.

Исходы внссуставного иодхрящевого углубления впадины со сроками наблюдения 3 года были хорошими и оценивались в 4,4 балла. Эта операция одна из наиболее перспективных п функционально выгодных, позволяющих сократптьпре-бывание больного на постельном режиме н в стационаре. Однако она может применяться при определенных и довольно редко сочетающихся условиях, а именно:, утолщенном дне впадины н отсутствии выраженного склероза внутренней кортикальной ее пластинки, что ограничивает использование данного вмешательства.

Электромнографнческнс исследования и графические расчеты действия мышц тазобедренного сустава показали, что внесуставныс стабилзирующнс операции, направленные на устранение остаточных его дефектов, оказывают благоприятное влияние на функцию мышц, увеличивая плечо рычага ягодичных мышц, внутренних ротаторов и нормализуя их элсктрогснез.

В то же время медиалпзацня сустава при операции СЫап, хотя и уменьшает плечо рычага массы тела и тем самым оказывает благоприятное воздействие па мышцы, с другой стороны, приводит к сближению их точек прикрепления и этим ослабляет их сократительную функцию. Восстановление мышц происходит крайне медленно и редко достигает величин нормы.

Биомеханические исследования показали, что корригирующие остеотомии бедра, ацетабулоплаетики, остеотомия таза

по Salter, Hopf н их модификации создают оптимальные условия дли функции сустава, способствуют равномерному распределению нагрузки па стоны и нормализации проекции центра тяжести на площади опоры. Стабилизирующие операции у большинства больных способствовали также нормализации фаз шага во времени, делая ритмичной ходьбу. После над-вертлужпон остеотомии таза процесс восстановления статики и динамики более длителен и не достигает предела полного восстановления.

Таким образом, впесуставпыс операции, направленные на устранение дефектов покрытия головки бедра впадиной, в сочетании с корригирующими остеотомнямн бедренной кости при соответствующих показаниях и должной технике выполнения дают хорошие результаты. Многие из них имеют те пли другие недостатки пли ограниченные показания. Предложенные модификации этих операций устраняют эти недостатки и дают определенно лучшие исходы. Вместе с тем, они менее травматичны, ускоряют восстановительный процесс и способствуют нормализации функции сустава, предотвращая раннее развитие артроза.

ВЫВОД ы

1. Частота остаточных дефектов развитпях тазобедренного сустава после вправления головки бедра зависит от степени дпенлазни, возраста больного при вправлении и адекватности предпринятого метода лечения. Чем менее выражена диенла-зпя суставных элементов, младше ребенок и более щадящим было вправление, тем ниже процент остаточных дефектов. II, наоборот, чем тяжелее диенлазия, старше ребенок и травматичнее вправление, тем этот процент выше. Поэтому при наличии остаточных дефектов развития сустава необходимо пх полностью устранять в младшем возрасте, не выжидая самоизлечения и улучшения, так как это приводит к раннему развитию артроза.

2. Клиническая картина остаточных подвывихов и децеп-траипн у детей дошкольного возраста крайне скудна и выявляется, в основном, рентгенологически. В более старшем возрасте клиника многообразнее и определяется характером имеющихся дефектов сустава.

При легких степенях дпенлазни тазобедренного сустава патология связана с чрезмерным вальгусом н антеверснеп

шейки бедра, при тяжелых — кроме того, с недоразвитием передне-верхнего края впадины.

Большое значение в определении степени недоразвития сустава у детей младшего возраста приобретает искусственное контрастирование его, а также использование известных из литературы и предложенных памп таблиц для определения истинных углов шейки бедра и впадины.

3. Развитие тазобедренного сустава наиболее интенсивно протекает в первые 3—4 года от начала ходьбы, когда под влиянием нагрузки хрящевой край впадины получает стимул для ускорения оссификацип и усиливается рост передне-верхних отделов шейки бедра, что приводит к уменьшению шееч-но-диафизариого угла и угла антеверсни. В этом же периоде наблюдается наибольшая тенденция к увеличению объема впадины. После 7 лет развития сустава практически завершается, и к 9—12 годам он принимает форму, характерную для взрослого. Эти данные имеют большое значение в выборе оптимального для оперативного вмешательства возраста больного ребенка.

4. Патоморфологнческие исследования и операционные находки показали, что первичные дефекты тазобедренного сустава при остаточной нестабильности — несоответствие размеров головки бедра и впадины, патология их пространственного расположения, скошенность крыши, деформация лимбу -са и другие изменения, усугубленные неадекватным лечением, с возрастом становятся более выраженными вследствие длительных нарушений соотношений и порочной нагрузки. Поэтому необходимо устранять остаточные дефекты сустава вскоре после окончания лечения вывиха бедра, не допуская их прогрессировавши

5. У детей с нарушением развития или подвывихом сустава элсктроактивность мышц снижена незначительно, а иногда даже повышена вследствие увеличения расстояния между точками прикрепления и уменьшения силового плеча рычага этих мышц. Ротационная дисфункция нижних конечностей зависит от коптрактурного состояния мышц наружных ротаторов и недостаточности внутренних.

При стоянии наиболее опорной у этих больных является здоровая конечность, а центр тяжести и проекция его опоры на плоскости смещены кпереди. При легкой степени недоразвития сустава у детей при ходьбе уменьшается одиоогюрное и общеопорпое время больной конечности за счет увеличения

двуопорного и переносного времени здоровой; при тяжелой степени увеличивается одноопорное и общеопорпое время больной ноги п уменьшается переносное время здоровой.

О. При остаточной нестабильности тазобедренного сустава, обусловленной патологией проксимального отдела бедра, показана корригирующая остеотомия последнего. У детей дошкольного возраста необходимо производить некоторую гнпер-коррекцню углов шейки бедра (шеечпо-диафпзарного угла до 110—.115°, угла антеверспи — до 5—8°), у более старших — до нижних границ возрастной нормы. Для деторсии целесообразнее производить подвертельную остеотомию, а для деторсии и варизацип — чрезвертельную по Мпрзоевой или межвертельную, при которой в случае необходимости можно выполнить меднализатпо днстального фрагмента и тем самым разгрузить сустав. При правильно выбранных показаниях и должной технике операция в 85% случаев даст хорошие результаты.

7. Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено, что всякое вмешательство вблизи ростковой зоны большого вертела и повреждение ее, а также ослабление функции передней порции средней ягодичной мышцы, приводит к распрямлению и развороту шейки бедра кпереди с последующим недоразвитием впадины. Поэтому при операциях необходимо щадить ростковую зону большого цертела и прикрепляющиеся к нему мышцы. С целыо уменьшения рецидива торсии, обратного ее развития необходимо точки прикрепления средней ягодичной и пояснично-подвздошпой мышц переносить несколько кпереди.

8. При остаточных подвывихах, обусловленных днеплазией обоих компонентов сустава, показаны различные виды ацета-булопластик в сочетании с корригирующими остеотомиями бедренной кости. При правильных показаниях н технике выполнения операции в 69,5% дают хорошие .исходы. При тяжелой дисплазнп впадины у больных до 10—12 лет эффективным является сочетание остеотомии таза по Пембертону с остеотомией лонной кости, у более старших — полукружной косой остеотомии по Лансе с неполным расщеплением крыла подвздошной кости, последующим низведением крыши н помещением в расщеп фигурного трансплантата.

У детей дошкольного возраста приемлема полукружная ацетабулопластика, которая не нарушает конгруентности сустава и устраняет передне-верхний ее дефицит. Результаты

этих операций лучше, чем при других ацетабулопласт.иках (4,3 балла против 4,0).

9. У детей дошкольного возраста с умеренной днсплазнен впадины (при ацетабулярном индексе до 30°) наиболее эффективна остеотомия таза по Salter в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости. Предложенные нами модификации этой операции менее травматичны, не деформируют тазовое кольцо и позволяют производить ее у более старших детей при значительных степенях дисплазип передне-верхнего края впадины. Исходы их несколько лучше (4,2 балла против 4,0).

10. У подростков с подвывихами бедра, обусловленными днсплазнен впадины, при достаточной ее конгруентности, показана тройная остеотомия таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости. Операция наиболее эффективна при одновременной транспозиции впадины кпереди, латераль-но, вниз и смещении ее внутрь, что исключает лат'сроиозпцню сустава. Исходы такой модификации значительно лучше, чем при обычной методике (4,4 балла против 3,3).

11. В случаях тяжелой формы дисплазип (скошенности крыши свыше 35—40°, степени покрытия головки бедра впадиной менее 2/з) » признаках деформирующего артроза с нарушением конгруентности суставных поверхностей у детей старшего возраста и подростков показана операция Chiari. При патологии проксимального отдела бедра, выстоянпп большого вертела и недостаточной толщине тела подвздошной кости она должна сочетаться с корригирующей остеотомией бедра, низведением вертела и удлиняющей пластикой крыши.

Наиболее эффективной в таких случаях является операция Андрианова, которая достаточно полно стабилизирует сустав и не нарушает его функции. Исходы этой операции значительно лучше, чем остеотомии таза по Chiari (4,3 балла против 3,4).

12. Экспериментальными исследованиями па секционном материале и препаратах таза установлено, что после операции Salter головка бедра полностью перекрывается истинной впадиной, размеры входа в малый таз практически не изменяются, но уменьшаются размеры выхода из него; сустав меднали-зируется. Отмечается увеличение расстояния между точками прикрепления мышц и более вертикальное расположение их направляющей, что создает мышечную компрессию на суставные поверхности. Как правило, происходит удлинение ко-

нечности. Поэтому данную операцию необходимо сочетать с корригирующей остеотомией бедра.

При операции Cliiari головка получает упор в тело подвздошной кости, размеры входа в малый таз уменьшаются на '/г ступеньки, точки прикрепления ягодичных и других мышц сближаются и направление их становится более вертикальным. Укорочение конечности остается прежним либо увеличивается.

13. Операции внутри- п впесуставного подхрящевого углубления впадины позволяют сохранить гиалиновый хрящ, что имеет немаловажное значение для отдаления сроков развития артроза и сохранения функции сустава. Они должны производиться у детей старшего возраста при утолщенном дне впадины п отсутствии выраженного скероза кортикальной ее пластинки, что бывает не часто. При правильных показаниях внесуставное углубление дает хорошие исходы (4,4 балла). Эта операция позволяет сократить до минимума пребывание больного па постельном режиме п в стационаре.

14. Корригирующие остеотомии бедра, ацетабулопластнкп, остеотомии таза по Salter и Hopf и их модификации, как показали электромиографнчеекпе исследования и графические расчеты, создают оптимальные условия для функции сустава, что способствует равномерному распределению пагрузкп па стопы п нормализации проекции центра тяжести на площади опоры п делает ходьбу ритмичной. После операции Cliiari процесс восстановления продолжается дольше, чем после других стабилизирующих операций и практически пе достигает нормы.

1(5. Предложенные нами различные инструменты, фиксирующие устройства, аппараты, шины позволяют ускорить выполнение операций, делая их менее травматичными, предохраняют отломки от смещения, ускоряют процесс консолидации и облегчают труд методистов ЛФ1\ ß период восстановления функции сустава, способствуя ускорению его долечивания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после вправления вывиха бедра при отсутствии положительной динамики, необходимо полностью устранять, не выжидая самоизлечения п улучшения, так как это приводит к раннему

развитию артроза. Оперативное вмешательство следует производить в первые 3—4 года от начала ходьбы ребенка, принимая во внимание, что в этом периоде наиболее интенсивно протекает развитие сустава, которое к 7 годам практически заканчивается.

2. Для определения степени недоразвития сустава п выбора оптимального метода оперативного вмешательства следует производить искусственное контрастирование его, а также пс-иользовать предложенные памп таблицы для определения истинных углов шейки бедра и впадины.

3. При остаточной нестабильности тазобедренного сустава, обусловленной патологией проксимального отдела бедра, показана корригирующая остеотомия его. У детей дошкольного возраста необходимо производить некоторую гиперкоррекцию углов шейки бедра (шеечно-днафнзарного угла до 110—115°, угла антеверсип — до 5—8°), у более старших — до нижних границ возрастной нормы. Для деторепп целесообразнее производить подвертельную остеотомию, а для деторенн и вари-зацип — чрезвертельпую но Мирзоевой или межвертельпую, при которой в случае необходимости можно выполнить медна-лнзацню дпеталыюго фрагмента и тем самым разгрузить сустав.

При остеотомии необходимо щадить ростковую зону большого вертела, так как всякое повреждение се ведет к распрямлению и развороту шейки бедра кпереди. С целыо уменьшения рецидива торсии и обратного ее развития необходимо точки прикрепления средней ягодичной и пояеннчио-под-вздошной мышц переносить несколько кпереди.

4. При остаточном подвывихе, обусловленном дисплазией обоих компонентов сустава, показаны различные виды ацета-булопластпк и остеотомии таза в сочетании с корригирующей остеотомией бедренной кости. Ввиду того, что известные операции, как показали проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения, имеют недостатки, рекомендуем в клиниках производить предложенные нами модификации этих операций.

5. Для определения вида оперативного вмешательства, степени необходимой коррекции компонентов сустава и оценки эффективности их необходимо использовать данные биомеханических и физиологических исследований и графических расчетов действя мышц тазобедренного сустава.

-- 6. В клиниках, где производятся операции на костях бедра и таза у больных с остаточными подвывихами бедра, рекомендуется применять предложенные нами инструменты, фиксаторы, устройства, аппараты, шины, так как они позволяют ускорить выполнение операций, уменьшить их травма-тичность, предотвратить смещение отломков, ускорить процесс консолидации и облегчить труд методистов лечебной физкультуры в период восстановления функции сустава, способствовать ускорению его долечивания.

Список работ, опубликованных по томе диссертации

По теме диссертации опубликовано 89 работ, из них приводятся сле-д\ ющпе.

1. О развитии вальгусиой деформации шейки бедренной кости (экспериментальное исследование). — Ортопед., трапматол., 1968. ,\1> 11, с. 40—42.

2. О функциональном состоянии тазобедренных и спииных мышц при врожденном внппхе бедра у детей. — Ортопед., трапматол., 1969, JSs 11, с. 37—42 (соавт. А. М. Бептелев).

3. Отдаленные результаты бескровного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей. — Труды II Всесоюзного съезда травматол.-ортопед. М., 1970, с. 214—222 (соавт, Т. А. Бровкина, П. А. Виноградова, М. II. Гончарова, JI. К. Закревскнй, А. Л. Капитапакн, 11. II. Мирзоепа, 15. II. Садофьева, Ю. Ф. Сппицкпй).

4. О влиянии реконструкции крыши па формирование вертдужнон «падины. — Ортопед., трапматол.. 1970, Д1> 4, с. 36—10.

о. Днсиластнческпе артрозы у детей. — Труды Рижского НИИТО, вып. XI. Рига. 1971, с. 227—229 (соавт. II. И. Мирзоепа).

6. Оценка исходов лечения врожденного вывиха п подвывиха бедра у детей. — Сб. трудов ЛПИДОП им. Г. П. Туриера «Вывихи бедра v детей». Л., 1972, с." 101 —104 (соант. II. II. Мирзоепа!.

7. Влпяпне остеотомии таза по Хиари па статику противоположного тазобедренного сустава. — Сб. научи, трудов ЛНИДОП им. Г. П. Туриера «Вывихи бедра у детей». Л., 1972, с. 66—68 (соавт. 10. II. Поздпикпи).

8. Фазовые особенности шага и биоэлектрической активности мышц тазобедренного сустава у детей с подвывихом бедра. — Мед. реф. журчал, 1974, раздел IV,'До 7 (рукопись, депопир. ВШШМИ Д° 320—74), (соавт. Л. Н. Алякип).

9. Особенности строения тазобедренной) сустава при врожденной дпе-плазин его, подвывихе и вывихе бедра. — Ортопед., трапматол., 1975, Д? 6. с. 78—84.

10. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей. — Л., Медицина. 1976. 232 с. (соавт. II. И. Мирзоепа, М. П. Гончарова).

11. Показания и техника остеотомии таза у детей с остаточной нестабильностью тазобедренного с\стапа. — Ортопед., трапматол., 1977, ,М' 6, с. 9---13 (соавт. Ю. II. Поздпнкип).

; 12. Оригинальная модификация тройной остеотомии таза у детей при подвывихе бедра. — Ортопед., травматол., 197G, М> 2, с 89 (доклад на 740-м засед. ЛНОТО 25.6.75 г.; соавт. П. Я. Фшцепко).

• 13. Остеотомия таза в -реконструкции днспластического тазобедренного сустава. — Ортопед., травматол., 1976, А» 7, с 87 (доклад на 481 засед. Московского об-ва травматол.-ортопед.; соавт. П. Я. Фшценко, Ю. И. Позд-никин).

14. Показания и техника впесуставных корригирующих остеотомии бедра %■ детей при остаточной нестабильности тазобедренного сустава. — — Вести, хпр., 1977, т. 118, № 4, с. 86—89 (соавт. Ю. И. Поздинкин, II. И. Мирзоева, Ф. Е. Дюжев).

15. Остаточные подвывихи бедра и их лечение. — Труды III Всероссийского съезда травматол.-ортопед. Л„ 1977, с. 206—205 (соавт. 10. II. Поздинкин, II. И. .Мирзоева, Е. II. Ярошевская, М. Э. Казакевич).

16. Влияние впесуставных операций при подвывихах бедра у детей на развитие тазобедренного сустава. — Ортопед., травматол., 1978, «\° 12, с. 58—62 (соавт. В. И. Садофьева).

17. Внесуставные корригирующие остеотомии бедра и таза при врожденных и остаточных подвывихах бедра у детей. --- Методические рекомендации. Л., 1978, 23 с. (соавт. Ю. И. Поздинкин, И. II. Мирзоева).

18. Операция Пембертона в сочетании с корригирующей остеотомией бедра при лечении днсилазнн тазобедренного с\става у детей. — Вести, -лир., 1979, Л» 9. с, 128—130.

19. Возрастные особенности развития и строения тазобедренного с\става. — Ортопед., травматол., 1979, № 10, с. 13—18.

20. Лечение остаточного подвывиха бедра у детей путем корригирующей остеотомии бедра. — Тез. докл. IV Межрссп\бликанск. съезда травматол.-ортопед. Закавказья. Баку—Москва, 1980, с. 143—116 (соавт. Ф. Е. Дюжев).

21. Реконструкция вертлужпой впадины при различных степенях нестабильности тазобедренного сустава. — Тез. докл. IV Межресиубликанск. съезда травматол.-ортопед. Закавказья. Вику—Москва, 1980, с. 90—93 (соавт. В. Л. Андрианов, Ю. II. Поздинкин, В. II .Мельников).

22. Новые методы оперативного лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей старшего возраста и подростков в системе профилактики дисиластических артрозов. — Тез. докл. IV Всесоюзи. съезда травматол.-ортопед. М.. 1981, с 5.-7 (соавт. — В. Л. Андрианов, Ю. II. Поздпикнп).

Авторские свидетельства но теме диссертации

1. Способ ацетабулопластики при подвывихе бедра. — А. С. Л» 562272 ог 28.2.1977 г. (соавт". Ю. И. Поздинкин).

2. Способ реконструкции вертлужпой впадины при днеплазнп тазобедренного сустава. — Л. с. Л° 578957 от 14.7.1977 г. (соавт. Ю. И. Поздинкин).

3. Способ углубления вертлужпой виаднны. — А. с. Л» 719612 от 14.11.1979 г. (соавт. — Ю. II. Поздинкин).

4. Способ лечения врожденного вывиха бедра. — Л. с. Л» 624613 от 26.5.1978 г. (соавт. Ю. И. Поздиикпп).

5 Устройство для разработки подвижности в суставах нижних конечностей. — Л. с. Л"» 640740 от 14.9.1978 г. (соавт. В. П. Романенко, 10. Л. Бровкин, С. Я- Хавкин и К. X. Хакимов).

6. Шина для лечения врожденного вывиха бедра. — А, с. № 741872 от 27.2.1980 г. (соавт. С. П. Федоров).

7. Дестракциопный аппарат. — Л. с. Лг 812274 от 7.5.1979 г. (соавт. Е. К. Ильченко).

8. Способ реконструкции тазобедренного сустава — Л с Л» 827041 от 4.12.1979 г. (соавт. В. П. .Мельников).

9. Инструмент для обработки костных полостей. — Л. с. Л» 835432 от 2.4. 1979 г. (соавт. Ю. И. Поздпнкин).

10. Электромеханическое устройство для разработки суставов нижних конечностей. — Л. с. ЛЪ 848*027 от 12.11.1979 г. (соавт. В". Г1. Романенко, Ю. Л. Бровкин).

11. Винт для остеосннтсза и устройство для его введения — А с. № 858807 от 15.2.1980 г.

Решения о выдаче авторских сведетельств по теме диссертации

1. Устройство для остеосиптеза длинных трубчатых костей. — Решение о выдаче а. с. но заявке Лу 2781930/28—13/090967/ от 11.12. 1979 г. (соавт. Е. К. Ильченко, II. Н. Маленков).

2. Узел крепления педалей велотренажера. — Решение о выдаче а. с. по заявке X» 2797810/27—11/107079/ от 3.1.1981 г. (соавт. Е. К. Ильченко).

3. Способ лечения врожденного вывиха бедра. — Решение о выдаче а. с. по заявке Ла 2927708/28—13 /071548/от 27.1.1981 г.

4. Способ ацетабулопластики. — Решение о выдаче а. с. по заявке .V» 2886886/28— 13/028529/ от 29.1.1981 г.

5. Долото. — Решение о выдаче а. с. по заявке Л» 29022212/28—13 /115455/ от 21.2.1981 г. (соавт. В. Л. Андрианов и В. В. Лазарев).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

Предложено 13 рационализаторских предложений, одно из них отраслевого значения. — Набор для остеосиптеза. — Министерство здравоохранения РСФСР, 1979, удостоверение Л° 0—1151.