Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Восстановление проходимости магистральных артерий методом ультразвуковой эндартерэктомии

РГБ ОД

1 5 НЮ/12002

На правах рукописи

ДАНИЛИН ЕВГЕНИЙ ИВАНОВИЧ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Центральной клинической больнице им.Н.А.Семашко МПС РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

действительный член РАМН Покровский Анатолий Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гавриленко Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кунгурцев Вадим Владимирович доктор медицинских наук, профессор Странин Валентин Григорьевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского

на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 в

Российском Университете дружбы народов по адресу: Москва 117198, ул.

Миклухо-Маклая, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов

Автореферат разослан у/9 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Смирнова

Защита состоится

в

час.

2

г. юз*?о

Актуальность проблемы. Проблемой современности и ближайшего будущего следует считать диагностику и лечение больных тромбооблитерирующими поражениями аорты и ее ветвей. В хирургических стационарах сосудистого профиля более двух третей всех операций на артериях связаны с ишемическими проявлениями в нижних конечностях. По прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшие годы следует ожидать увеличения количества больных с указанной патологией в среднем на 5-7%.

За последние 20-30 лет заметно увеличилось количество больных с поражением сосудов нижних конечностей. Достаточно редко стал встречаться облитерирующий тромбангиит. Облитерирующий атеросклероз стал наблюдаться чаще и нередко протекает с с явлениями критической ишемии у больных в возрасте от 40 до 50 лет, что выражается в быстром прогрессировании ишемии конечностей и неэффективности консервативного лечения (А.В.Покровский, В.А.Кияшко, 1997,1999)

Разработка и внедрение в клиническую практику новых щадящих и малотравматичных, а также совершенствование существующих методов оперативного лечения тесным образом связаны с успехами инженерных разработок биомедицинских технических систем.

В настоящее время для восстановления кровообращения чаще всего применяются шунтирование, протезирование, тромбэндартерэктомия, различные виды ангиопластики. Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне, шунтирование и протезирование дают сравнительно неплохие отдаленные результаты, но связаны с относительно большой травмой во время операции, риском инфицирования протеза и образования поздних аневризм (А.В.Покровский, 1990, 1994, 1997; И.И.Затевахин, 1993, 1997 и др., Г.Л.Ратнер, 1999; В.М.Седов, 2000; Н.А.Макаров, 2000; П.О.Казанчан, 2000;).

Шунтирующие операции в бедренно-подколенной зоне в настоящее время получили наибольшее распространение. При этом наилучшим пластическим материалом в качестве трансплантата попрежнему считается большая подкожная вена, использование которой по мнению многих авторов является предпочтительным. К сожалению в ряде случаев (до 40%) большая подкожная вена не может быть использована в качестве трансплантата по причине несоответствия ее диаметра, рассыпного типа строения, варикозной деформации и других причин. (Ю.И.Казаков, 1994; Р.З.Лосев, 1994; Е.Г.Яблоков и соавт., 1997; В.В.Княжев и соавт., 1999).

Эндартерэктомия, как одна из разновидностей реконструктивных операций на сосудах, является наиболее физиологичной с точки зрения восстановления кровотока по естественному анатомическому руслу и связана с наименьшим риском инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Но отдельные авторы не являются

стороннниками проведения дезоблитерации традиционными средствами, отмечая трудность выполнения операции, отдаленные результаты которой являются неудовлетворительными (Л.В. Лебедев и соавт, 1995; В.Л Леменев и соавт., 1997; В.М.Седов и соавт., 2000; А.Е.Вгау. 1995; Е.СаШаёа й а1„ 1999; РЛ.МоН, 1997; Ь-Бгапэ, Н.Сшап, 1999). С целью улучшения результатов эндартерэктомии были предложены различные способы ее выполнения: газовая, механическая с осциллирующими кольцами, с применением различных модификаций механических инструментов и т.д.

Ультразвуковая эндартерэктомия - один из сравнительно новых и перспективных методов реконструктивной хирургии сосудов, начало распространения которого в клинической практике приходится на конец 70-х, начало 80-х годов ХХ-го столетия. Возможности данного метода изучены далеко не полностью. Не проводился анализ отдаленных результатов операций для оценки его эффективности в сравнении с другими оперативными способами. Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности значительного расширения показаний для ультразвуковой дезоблитерации артерий, пораженных

атеросклеротическим процессом на большом протяжении.

Цель исследования: улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей методом ультразвуковой эндартерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнение отдаленных результатов операций методом ультразвуковой эндартерэктомии и бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования у больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей;

2. Изучить в эксперименте биомеханические свойства стенки артерии мышечно-эластического типа применительно к ультразвуковой эндартерэктомии.

3. Разработать технику выполнения ультразвуковой эндартерэктомии по границе внутренней и наружной эластических мембран.

4. Определить показания и возможности применения ультразвуковой эндартерэктомии в комбинации с другими методами артериальной реконструкции.

5. Оценить возможности нового метода операции - внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией тонкостенным отечественным протезом "Экофлон".

6. Дать оценку качества жизни больных после восстановительных операций на сосудах нижних конечностей.

7. Разработать методические рекомендации по освоению и применению метода ультразвуковой эндартерэктомии.

Научная новизна.

1. Проведен сравнительный анализ отдаленных (в сроки наблюдения до 6 лет) результатов операций ультразвуковой эндартерэктомии и бедренно-подколенного аутовенознозного шунтирования в сопоставимых группах больных.

2. На основании анализа данных экспериментального исследования биомеханики артерий мышечно-эластического типа типа (сосудистой стенки в целом и отдельных ее слоев), сделано заключение о возможности, необходимости и целесообразности выполнения ультразвуковой эндартерэктомии по границе внутренней или наружной эластических мембран в зависимости от степени атеросклеротического поражения.

3. На основании опыта выполнения и результатов более 600 операций методом ультразвуковой эндартерэктомии показаны возможности ее применения в сочетании с другими известными способами артериальных реконструкций.

4. Разработан новый метод операции - внутрипросветное протезирование бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией тонкостенным отечественным протезом «Экофлон».

5. Выработаны практические рекомендации по освоению и применению метода ультразвуковой эндартерэктомии для лечение больных атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

С участием автора метод ультразвуковой эндартерэктомии внедрен в практику работы отделений и центров сосудистой хирургии лечебных учереждений России и стран СНГ (Москва, Барнаул, Воронеж, Вологда, Житомир, Киев, Казань, Краснодар, Каунас, Черкассы, Ярославль).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 10-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Кемерово, 22-24 июня 1999г.; на четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.

А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 14-16 мая 2000г.; на семинаре-конференции хирургов МПС РФ, Барнаул, 2000 г.; на 12-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Казань, 2001, 18-20 сентября; на симпозиуме в РНЦХ РАМН "Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний", Москва 17-18 октября 2001 г.;

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы из 476 источников. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 242 работы отечественных и 234 публикации зарубежных авторов.

Содержание работы.

В первой главе приводятся сведения отечественных и зарубежных авторов о сохраняющейся тенденции к распространению атеросклеротического окклюзионного поражения аорты и артерий нижних конечностей и состоянии ангиохирургической помощи больным с хронической ишемией.

Проводимые операции на сосудах с помощью разработанных методов позволяют сохранить пораженные конечности у 60-85% больных и на определенный срок улучшить периферическое кровообращение, однако отдаленные результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными (А.А.Шалимов, Н.Ф.Дрюк,1984; Нккеу С., 1999). Частота тромбозов в раннем послеоперационном периоде составляет 413%, поздних реокклюзий трансплантатов или реконструированных артерий - 8,5-30% для аорто-подвздошного и 22-60% - для бедренно-подколенного сегментов (И.И.Затевахин и соавт.; 1993С.А.Дроздов и соавт., 1995; Г.Л.Ратнер и соавт., 1999; А.Г.Евдокимов и соавт., 2001). У 10% больных попытки реконструктивных операций заканчиваются ампутацией конечностей в раннем послеоперационном периоде (Г.Г.Сычев и соавт., 1989).

Дальнейший прогресс в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей во многом связан с внедрением новых способов топической диагностики, которые должны способствовать более точному определению локализации и характера поражения сосудистой стенки, оценке степени функциональных нарушений, состояния путей оттока крови, коллатерального кровообращения и микроциркуляции.

В связи с этим в последние годы все более широкое распространение находят неинвазивные ультразвуковые методы диагностики, высокую информативность которых признают все исследователи. При помощи

ультразвукового исследования удается получить информацию не только о просвете, но и о структуре стенки сосуда, окружающих тканях и происходящих в них морфологических изменениях (Г.И.Кунцевич, 1996; В.П.Куликов, 1997; Эльсман Б.Х., 1996; С.А.Дадвани, 1998; А.В.Троицкий и соавт., 2000; D.J.Lee et. Al., 1998; Ballotta E. Et al., 1999; F.Benedetti-Valentini, 2000). Ультразвуковое исследование позволяет оценить характер пульсации, степень поражения сосудистой стенки от самой малой до значительной и на сегодняшний день является единственной неинвазивной и широко доступной методикой, которая позволяет получить сведения о функциональных параметрах кровотока, структурных изменениях в стенке сосуда и особенностях атеросклеротического поражения. В то же время наиболее полную информацию в процессе дооперационной диагностики можно получить благодаря сочетанию ультразвукового дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной ангиографии (П.Г.Швальб и соавт., 1995; Казанчан П.О. и соавт.,2000, P.B.GalIand et al., 2000).

Ежегодное увеличение числа реконструктивных операций на аорто-подвздошных и бедренных артериальных сегментах неизбежно повышает удельный вес повторных вмешательств вследствие реокклюзий, аневризм, тромбоза, инфекции, кровотечений. По данным многих авторов этот процент колеблется от 10 до 40% (В.В.Корсак, 2000). Основными причинами, приводящими к повторным операциям являются: неадекватный объем оперативного вмешательства и погрешности хирургической тактики; нарушение гемокоагуляции и реологических свойств крови; замедление тока крови (Ю.В.Белов и соавт., 1997). В отдаленные сроки тромбозы чаще всего обусловлены прогрессированием атеросклероза с поражением дистального артериального русла, или же стенозированием анастомозов с последующим тромбозом шунта.

В сосудистой хирургии широко применяются как аутотрансплантаты, так и эксплантаты. По данным различных авторов, проходимость аутовены в бедренно-подколенной позиции через 5 лет варьирует в широких пределах - от 40 до 85%. Разработка оптимальных материалов для пластики артерий среднего и малого диаметра является одной из насущных проблем реконструктивной сосудистой хирургии (А.В.Покровский и соавт., 1994; А.Ф.Дронов и соавт., 1994; Е.П.Кохан и соавт., 1995; Л.С.Барбараш и соавт., 1996; Г.Л.Ратнер и соавт., 1999).

К важным достоинствам эндартерэктомии относятся: малая травматичность операции, восстановление кровотока по собственной артерии, улучшение коллатерального кровообращения, исключение использования чужеродных материалов для шунтирующих операций, сохранение большой подкожной вены.

Предложенная чрезкожная баллонная ангиопластика ( C.T.Dotter, M.P.Judkins, 1964) как способ реваскуляризации конечности в течение

последних лет в ряде случаев является методом выбора в лечении сосудистых поражений у наиболее тяжелого контингента больных. Широко дискутируются вопросы о необходимости эндопротезирования после баллонной ангиопластики, а также последовательности выполнения комбинированных эндоваскулярных и реконструктивных вмешательств на сосудах одномоментно (В.В.Шебряков и соавт., 1995; Вис Ф.Дж., 1997; и.В1ит е1 а1., 1993; Р.К.Агко й а1., 1999).

Проблема поиска оптимального пластического материала и разработка новых методик операций и в настоящее время остается чрезвычайно актуальной. Ряд вопросов, касающихся показаний к реконструктивным операциям, их эффективности, продолжают оставаться дискутабельными.

Внимание отечественных и зарубежных исследователей привлекает использование в ангиохирургии энергии ультразвуковых колебаний.

Ультразвуковая хирургия сосудов как научное направление получила развитие в России и является приоритетной разработкой нашей страны. Ей посвящены ряд докторских и кандидатских диссертаций на соискание ученой степени технических и медицинских наук (Г.В.Саврасов, 1986; Е.И.Данилин, 1981; А.Ф.Антушев, 1985; А.В.Чикотас, 1989; Г.Е.Золичев, 1991;).

Важность использования низкочастотного ультразвука в сосудистой хирургии подчеркивает тот факт, что в рамках Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в 1999г. была учреждена секция "Ультразвуковая ангиохирургия." В настоящее время технологии ультразвуковой ангиохирургии развиваются по пути совершенствования методов дезоблитерации, трансплантации и гидродинамической обработки кровеносных сосудов.

Предложенный в конце 70-х годов метод ультразвуковой эндартерэктомии привлекает простотой и легкостью выполнения дезоблитерации окклюзированных сосудов на большом протяжении, возможностью формирования относительно гладкой внутренней поверхности артерии и снижением риска повторного тромбоза. До настоящего времени возможности данного метода изучены далеко не полностью. В связи с этим представляет интерес изучение биомеханических свойств сосудов применительно к процессу ультразвуковой эндартерэктомии для определения несущей способности стенки артерии как проводника крови после дезоблитерации и как обьекта механического воздействия хирургическим инструментом.

Обращается внимание на связь зависимости качества жизни больного от выбора метода оперативного лечения и его результатов, связанных со степенью травматичности, объемом кровопотери и длительностью вмешательства.

Во второй главе приводится характеристика клинического материала и методов исследования.

Материалом для настоящего исследования послужила клиническая оценка ближайших и отдаленных результатов 558 операций ультразвуковой эндартерэктомии из бедренной артерии у 542 больных, как в качестве самостоятельной операции, так и в сочетании с другими методами артериальной реконструкции (1-я группа - УЗЭ). Для сравнения в аналогичные сроки анализировались результаты операций бедренно-подколенного шунтирования у 165 больных (2-я группа-БПШ). Сроки наблюдения составили от 1 до 6 лет.

В работе представлены предварительные (в сроки наблюдения до 24 месяцев) результаты разработанного нами нового метода операции -внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией (3-я группа -ВПП), выполненной у 32 больных. Они рассматриваются как отдельная группа. Мужчин было 690 (93,2%), женщин - 49 (6,8%), в возрасте от 35 до 84 лет (Таб.1)

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст Мужчины Женщины Всего

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

31-40 18 2,5 4 0,6 22 3,1

41-50 86 11,6 4 0,6 90 12,2

51-60 328 44,2 6 0,8 334 45,0

61-70 135 18,3 12 1,6 147 19,9

71-80 123 16,6 23 3,2 146 19,8

ИТОГО 690 93,2 49 6,8 739 100,0

Таблица 2. Распределение больных 1-ой и 2-й групп по степени исходной ишемии нижних конечностей.

Степень ишемии Общее кол-во больны X % 1-я группа (УЗЭ) 2-я группа (БПШ) Р

Кол-во больны X % Кол-во больны X %

ПА 25 3,5 20 3,6 5 33 <0,05

НБ 440 62,3 365 67,3 97 58,7 <0,05

III 149 21,1 98 18,2 38 23,3 <0,05

1У 93 13,1 59 10,9 25 14,7 <0,05

Всего 707 100 542 100 165 100

Значительное количество больных имели сопутствующие заболевания. Почти у каждого третьего больного наблюдались ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, являющиеся существенными факторами риска при определении показаний для оперативного лечения..

Данные о соотношении состава больных в двух группах в зависимости от степени исходной ишемии нижних конечностей (по классификации А.В.Покровского) представлены в таблице 2. Проявления ишемии II А-Б степени отмечались у 70,9% больных 1-й группы и 62,0% пациентов 2-й группы; ишемия III степени зарегистрирована соответственно у 18,2% и 23,3%, а ишемия IV степени - у 10,9% и 14,7% больных.

Наряду со стандартными лабораторными применялись инструментальные методы исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием кровотока, рентгеноконтрастная ангиография, интраоперационная ангиофиброскопия, ультразвуковая допплерометрия с измерением регионарного систолического давления (РСД) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ),

ю

транскутанное определение напряжения кислорода. С помощью указанных методов исследования оценивались как степень поражения артерий нижних конечностей до операции, так и эффективность проведенных реконструктивных операций.

В таблице 3 представлены показатели регионарного систолического давления и лодыжечно-плечевого индекса в зависимости от степени исходной ишемии нижних конечностей до операции. По данной методике обследовано 442 больных.

Таблица 3 .Результаты ультразвукового исследования

Показатель Ишемия Н-б ст. Ншемня Шст. Ишемия IV ст.

Регионарное систолическое давление (мм.рт.ст.) 73,5±5,6 65,7+0,1 46,5±3,5

Лодыжечно-плечевой индекс 0,62±0,08 0,35±0,04 0,25±0,02

Для неинвазивной визуализации подвздошных, бедренных, подколенных артерий и проксимальных отделов берцовых артерий применялся метод ультразвукового дуплексного сканирования с цветным допплеровским картированием кровотока. Исследование проводилось на аппарате Toshiba ССН-140А линейным датчиком с частотой 7,5 МГц и конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 105 больным . У 25 (23,8%) больных при ультразвуковом дуплексном сканировании с цветным допплеровским картированием выявлено атеросклеротическое поражение артерий подвздошного сегмента в виде прерывания цветного допплеровского сигнала: у 3 (2,8%) больных односторонний, у 22 (20,9%) - двухсторонний процесс. У 80 (76,2%) больных при сканировании бедренной артерии диагностировали её стеноз или окклюзию, а подколенная и проксимальные отделы берцовых артерий визуализировались в виде гиперэхогенных полос. Из них сочетанное поражение бедренной и глубокой артерии бедра выявили у 60 (57,1%), а бедренной и подколенной артерий - у 40 (38,1%) больных.

и

Данные об уровне окклюзии, полученные во время ультразвукового исследования сравнивали с данными проведенной рентгеноконтрастной ангиографии. Рентгенологические признаки стеноза глубокой артерии бедра отсутствовали у 18% больных. У 23% больных из-за низкой скорости коллатерального кровотока контрастирование подколенных артерий также не получено.

Изучение информативности ультразвукового дуплексного сканирования для определения характера бляшек проведено путем сопоставления ультразвуковой картины и морфологического исследования бляшек, удаленных при эндартерэктомии у 32 больных. У 30 больных результаты были сопоставимы. Гомогенные бляшки выявлены у 24,9%, гетерогенные неосложненные - у 65,3%, из них атерокальциноз диагностирован у 31,3%, гетерогенные осложненные (с изъязвлением и пристеночным тромботическим наложением) - у 18,8% больных.

Таким образом, по нашим данным, ультразвуковое дуплексное сканирование является высокоинформативным методом исследования. Он позволяет выявить наиболее типичные для атеросклероза признаки: локализация поражения преимущественно по задней стенке сосуда, в зонах его разветвления, в артериях крупного и среднего калибра, а также дать характеристику атеросклеротической бляшке (атерокальциноз, изъязвление с пристеночным тромбообразованием и т.д.). Рентгеноконтрастная ангиография до операции выполнена 730 больным. Наряду с ультразвуковым исследованием указанный метод является важным способом диагностики сосудистых поражений конечностей и других артериальных бассейнов. Он позволяет составить объективное представление о локализации, протяженности окклюзирующего процесса, наличии петрификатов в виде кальцинированных бляшек, степени развития коллатеральной сети, состоянии путей оттока и, соответственно, решить вопрос о возможности проведения той или реконструктивной сосудистой операции.

Для оценки состояния регионарной гемодинамики 32 больным проводилось транскутанное определение напряжения кислорода.

Определение показателя качества жизни 65 больных после ультразвуковой эндартерэктомии и 42 пациентам после бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования производилось по методу, предложенному В.В.Савиным (2001).

Третья глава посвящена анализу данных экспериментальных исследований по изучению биомеханических свойств артерий (подвздошных и бедренных) мышечно-эластического типа применительно к ультразвуковой эндартерэктомии. Экспериментальные исследования

проводились на кафедре биомедицинских технических систем МГТУ им.Н.Э.Баумана под руководством профессора Г.В.Саврасова.

Изучение биомеханических свойств артерии и отдельных слоев ее стенки при атеросклеротическом поражении представляет интерес с точки зрения оценки возможности использования оперированного сосуда как в качестве самостоятельного проводника крови, так и в качестве каркаса, например для внутрипросветного стентирования или протезирования. Изучались биомеханические характеристики как отдельных слоев сосудистой стенки, так и свойства ее в целом.

Полученные экспериментальные данные дали возможность определить предел прочности (8), абсолютную и относительную (Л) деформации, модуль упругости при разрушении (Е) или другом уровне напряжения, а также истинные кривые зависимости "напряжение-деформация" по продольной и радиальной осям стенки сосуда.

С целью определения прочности связи между слоями сосудистой стенки проводились испытания на расслоение как относительно здоровой артерии, так и пораженной атеросклеротическим процессом. По полученным данным определялся показатель сопротивления расслаиванию (5р), что является показателем прочности связи между слоями сосудистой стенки. Расслоения стенки артерии осуществлялось на уровне как внутренней, так и наружной эластических мембран.

Результаты испытаний показали, что наибольшим пределом прочности обладает наружный (адвентиция) слой в сравнении со средним (медиа) и внутренним (интима) слоями стенки артерии. Следствием большого содержания коллагеновых волокон в адвентиции в сравнении с медией и тем более интимой является значительная разница в прочностных характеристиках этих слоев. Экспериментальные данные показывают, что предел прочности среднего (медиа) слоя составляет 5]м= 0,58 ± 0,12 Мпа в продольном направлении и 52т = 0,72 ± 0,06 Мпа в радиальном. У внутреннего (интима) слоя эти показатели составляют соответственно: 8ii = 0,7 ± 0,08 Мпа и 821 = 0,55 ±0,11 Мпа. Для наружного слоя предел прочности соответственно составляет S)a = 1,32 ± 0,13 Мпа и 5за = 1,53 ± 0,14 Мпа. Эти данные эквивалентны свойствам сосудистой стенки после эндартерэктомии на уровне наружной эластической мембраны.

Экспериментальные данные упругих характеристик сосудистой стенки показывают, что деформативные свойства наружного и внутреннего слоев в радиальном направлении больше чем в продольном, что можно обьяснить преимущественно продольной ориентацией волоконных элементов в структуре указанных слоев. Так, для адвентиции Л1а=1,34; Л2а=1,54; для интимы Лц=1,38; A2j = 1,46.

Аналогично были проведены испытания двуслойных образцов артериальной стенки после эндартерэктомии на уровне внутренней эластической мембраны, т.е. с оставлением адвентиции и среднего слоя. Предел прочности в продольном направлении при этом составил 8|уа =1,42 ±0,10 МПа; в радиальном 52ма=1,31 ±0,09 МПа. Деформативная способность данного материала незначительно отличалась от таковой в адвентиции: Л|Ма =1,44 МПа и Л2ма =1,48 МПа.

Наименьшее сопротивление механическому расслаиванию оказывает стенка артерии на начальных стадиях атеросклеротического процесса. Максимального же значения уровень сопротивления 8Р достигает при III стадии атеросклероза. Выявленная закономерность характерна как для связи интимы с медией, так и медии с адвентицией. Причем показатель прочности связи между адвентицией и медией выше чем интимы с медией независимо от выраженности атеросклеротического процесса.

Таблица 4. Зависимость сопротивления расслаиванию сосудистой стенки от амплитуды ультразвуковых колебаний.

Показатель Стадия атеросклероза Амплитуда ультразвуковых колебаний Без ультразвука

10 20 30 40

Сопротивление расслаиванию 5Р (Н/м) 1-2 410+58 230+34 100+28 60+12 600±89

3-4 720±102 350+40 170+25 100+15 1025+120

В таблице 4 представлены данные количественной оценки величины сопротивления раслаиванию с ультразвуком и без него. Оптимальное значение амплитуды ультразвуковых колебаний находится в пределах от 30 до 40 мкм.

Четвертая глава посвящена описанию метода ультразвуковой эндартерэктомии и техники выполнения операции.

Удаление измененного внутреннего слоя артерии при эндартерэктомии следует рассматривать как результат силового воздействия на стенку кровеносного сосуда. При этом последний является обьектом приложения усилия хирурга в процессе расслаивания пораженного сосуда.

В результате проведенных комплексных исследований (Г.В.Саврасов, 1986), включая изучение биомеханики кровеносных сосудов, математическое и физическое моделирование процесса ультразвукового воздействия на сосудистую стенку, было установлено следующее. Выделение атеросклеротического очага происходит за счет отрыва при поступательном движении инструмента, совершающего при этом ультразвуковые колебания. Наложение на инструмент ультразвуковых колебаний приводит к значительному снижению среднего значения силы (Рр), необходимой для перемещения инструмента при расслоении сосудистой стенки. Появление высокочастотной вибрации способствует тому, что еще до приложения хирургом усилия к инструменту совершается основная работа по механическому воздействию на материал сосудистой стенки. Последующее поступательное движение инструмента приводит к окончательному формированию внутренней поверхности русла артерии. Высокочастотные колебания инструмента вызывают разрыв связей между слоями в результате появления дополнительных нормальных и сдвиговых напряжений в стенке сосуда, наличие которых обусловлено различием в жесткости отдельных слоев из-за их механической неоднородности. Механическая неоднородность артериальной стенки по толщине и упругие характеристики ее слоев зависят от количественного содержания и соотношения в структуре эластических и коллагеновых волокон, а их ориентация определяет анизотропию сосудистой стенки.

Ввиду того, что в интиме и адвентиции волоконные элементы имеют продольную ориентацию, то в продольном направлении эти слои деформируются в меньшей степени, чем в поперечном. Так как в адвентиции на единицу объема коллагеновых волокон приходится больше .чем в медии и особенно в интиме, то именно этим можно объяснить тот факт, что адвентиция обладает более высоким значением предела прочности.

Ультразвук обеспечивает плавное и быстрое продвижение инструмента внутри сосуда с минимальным усилием независимо от стадии патологического процесса.

Важным является то, что при ультразвуковой эндартерэктомии имеет место процесс расслоения сосудистой стенки, а не резания. При этом расслоение происходит за счет расклинивания разделяемых слоев, о чем свидетельствует то, что устье трещины, образующейся между слоями находится на значительном удалении от атакующей части рабочего окончания инструмента. Следовательно, нет необходимости в использовании для эндартерэктомии инструментов с острой режущей кромкой. Применение инструмента с притуплённой кромкой снижает вероятность перфорации сосудистой стенки.

Применение для эндартерэктомии ультразвукового хирургического инструмента специальной конструкции дает возможность выполнять дезоблитерацию окклюзированных артерий в широких пределах. Для технического обеспечения операции используется ультразвуковая хирургическая установка УРСК-7Н-21.

Таблица 5. Основные технические данные УРСК-7Н-21.

Рабочая частота аппарата, кГц 26,5±3%

Потребляемая мощность генератора на холостом ходу, Вт, не более 160

Питание генератора от сети переменного тока, Вольт 220±10%

Диапазон захвата частот в режиме автоматической подстройки, Гц 1590

Длина акустического узла, мм, не более 130

Диаметр акустического узла, мм, не более 40

КПД акустического узла 0,7

Амплитуда продольных колебаний рабочего торца акустического узла, мкм 5±0,7

Номер рабочего резонанса 1

Ультразвуковой аппарат (Рис.1) состоит из трех функциональных элементов: генератора ультразвуковых колебаний - УЗГ, акустической головки (узла) - АУ и ультразвукового хирургического инструмента -УЗХИ.

УЗГ предназначен для преобразования электрических сигналов низкой частоты (50 гц) в ультразвуковые (26000 гц) и управления ультразвуковой колебательной системой дистанционно с помощью ножной педали.

АУ преобразует электромагнитные колебания в механические и обеспечивает электрическую связь с генератором, являясь одновременно

рукояткой для хирурга. Для присоединения сменных инструментов согласующее звено заканчивается шпилькой с метрической резьбой.

УЗХИ представляет собой многополуволновый волновод-концентратор из титановых сплавов, состоящий из согласующего звена и рабочего участка.

УЗХИ

Рис. 1. Схема ультразвуковой эндартерэктомии (полузакрытый вариант).

Наибольший клинический опыт накоплен при проведении операций в бедренно-подколенном сегменте. Эта сосудистая зона наиболее часто подвержена окклюзионным поражениям. С помощью ультразвукового инструмента эндартерэктомию возможно выполнять практически на любом ее протяжении.

Нами разработана конструкция ультразвукового инструмента, позволяющего избежать серьезного осложнения при выполнении эндартерэктомии на глубине внутренней и особенно наружной эластической мембраны (рис.2). Во избежании перфорации стенки артерии и фрагментации окклюзирующего субстрата в профиле кольца

ультразвукового инструмента наряду с притуплённой частью имеется участок с острой кромкой.

При соприкосновении притуплённого профиля кольца с окклюзирующим субстратом, уходящим в коллатеральную ветвь, ощущается сопротивление продвижению инструмента (Рис.2а ). В этом случае инструмент необходимо отвести назад и повернуть вокруг продольной оси (Рис.2б) с последующим поступательным его перемещением. Возвратно-поступательное перемещение инструмента с одновременным поворотом его рабочей части по оси позволяет совместить режущую кромку в основании кольца с устьем коллатеральной ветви (Рис.2в). При этом происходит плавное пересечение окклюзирующего субстрата в устье коллатерали и дальнейшее продвижение инструмента по руслу магистральной артерии (Рис.2г).

Рис.2. Схема процесса ультразвуковой эндартерэктомии при поражении

коллатералей.

Возможность сравнительно быстрого выполнения дезоблитерации окклюзированой бедренной артерии методом ультразвуковой эндартерэктомии делает целесообразным его применение в сочетании с другими способами восстановления кровообращения нижних конечностей. При многоуровневом поражении у 14 больных нами выполнены одномоментно операции аорто-бедренного бифеморального шунтирования искусственным протезом и ультразвуковая эндартерэктомия из бедренных артерий с хорошим клиническим эффектом; 9 больным произведена артериализация глубоких вен стопы при окклюзионных поражениях бедренных, подколенных и артерий голеней; ультразвуковая тромбэктомия из бедренного доступа с реконструкцией дистального анастомоза и включением в кровоток глубокой артерии бедра была успешно выполнена у 5 больных.

В пятой главе представлены ближайшие результаты операций ультразвуковой эндартерэктомии и бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования на момент выписки больных из стационара.

Основными критериями оценки результатов выполненных реконструктивных сосудистых операций считаем сохранение оперированной конечности, длительность сохранения проходимости оперированных сосудов и аутовенозных шунтов, а также улучшение качества жизни больных как результат оперативного пособия.

Следует отметить, что при проведении ультразвуковой эндартерэктомии следует рассматривать в первую очередь вопрос не о показаниях к операции, но об условиях для ее выполнения. В соответствии с этим пожалуй единственным условием, определяющим противопоказание для указанного вмешательства является наличие кальцинированных атеросклеротических бляшек с поражением всей толщи стенки артерии.

У 542 больных 1-й группы выполнено 558 операций с использованием ультразвукового метода эндартерэктомии, 16 пациентам операция выполнена на обеих нижних конечностях.

Для улучшения антеградного кровотока у 12 (2,2%) больных выполнялась эндартерэктомия из наружных подвздошных артерий через артериотомическое отверстия на общей бедренной артерии.

Среднее время проведения операции с применением ультразвукового метода составило 121+4,6 мин. Послеоперационный период у наших больных после ультразвуковой эндартерэктомии в среднем равнялся 12,9+0,4 дням.

Повторный тромбоз оперированных сосудов развился в 18 (3,2%) случаях. Около половины таких случаев мы относим за счет возможных ошибок в период освоения метода ультразвуковой эндартерэктомии. Другие случаи тромбоза связана с недооценкой состояния путей оттока

дистальнее участка выполненной дезоблитерации. Первичная проходимость дезоблитерированных артерий составила 96,7%. Тромбэктомия из дезобяитерированного сегмента артерии выполнена у 5 больных, кровоток восстановлен. В 4 случаях после тромбэктомии произведено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование. Ампутация нижней конечности в связи с прогрессирующей ишемией и выраженным болевым синдромом выполнена 9 больным с симптомами критической ишемии нижних конечностей ГУ степени. Частота сохранения оперированных конечностей составила 98,2%.

В ближайшем послеоперационном периоде летальность составила 0,5%, умерло 3 больных. Двое больных умерло вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности, один пациент - в результате острого нарушения мозгового кровообращения.

Таблица 6.

Показатели регионарной гемодинамики до и после ультразвуковой эндартерэктомии.

Показатель Исходная степень ишемии Н(А-Б) (п=35) Исходная степень ишемии III 1п=24) Исходная степень ишемии IV (п=4)

До операции После операции До операции После операции До операции После операции

Регионарное систолическое давление (мм рт.ст.) 73,5+ 5,6 122+ 7,5* 65,7± 0,8 115,5± 0,7* 65,7± 0,4 107,3+ 0,5*

Лодыжечно-плечевой индекс 0,62+ 0,08 и± 0,04* 0,35± 0,04 0,8± 0,07* 0,25± 0,02 0,7+ 0,05*

Примечание: * отличие от показателей до лечения, р<0,05;

После выполнения восстановительных операций проводилась оценка регионарной гемодинамики с помощью ультразвуковой доплерографии с измерением РСД, ЛПИ (Таб.6), транскутанного определения напряжения кислорода и дуплексного сканирования.

Во 2-й группе больных из 165 человек использована отработанная оперативная методика бедренно-подколенного шунтирования аутовеной. Аутовенозное шунтирование с наложением дистального анастомоза выше

щели коленного сустава выполнено 108 (65,3%) больным, ниже щели коленного сустава - 57 (34,7%) больным. У 10 (6%) пациентов центральный анастомоз накладывался по типу "конец вены в конец артерии". У 16 больных центральный анастомоз накладывался с поверхностной бедренной артерией, в остальных случаях с общей бедренной артерией. Для улучшения притока крови в 8 (4,8%) случаях выполнялась эндартерэктомия из наружных подвздошных артерий.

Ближайшие результаты операций бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования прослежены у 165 больных. Сохранение проходимости аутовенозных шунтов отмечалось у 149 (90%) больных, оперированных конечностей- у 156 (94%) больных. Длительность операции составила в среднем 167±3,4 мин. В 3 случаях выполнена тромбэктомия из шунта. У 4 больных повторное вмешательство не проводилось ввиду относительной компенсации кровообращения конечностей. Ампутация конечностей выполнена 9 больным. У 8 больных ампутация произведена на уровне бедра, в 1 случае -на уровне голени. В послеоперационном периоде у 4 (2,4%) больных наблюдалось кровотечение из раны в области наложения проксимального анастомоза, в связи с чем производилась ревизия ран и наложение дополнительных швов по линии фиксации анастомоза. У 3 (2%) больных в послеоперационном периоде отмечалось нагноение операционной раны. Результатом острого инфаркта миокарда, развившемся в послеоперационном периоде явилась смерть 1 (0,7%) больного.

Длительность послеоперационного периода после операций бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования составила в среднем 14,3±0,6 дней.

В шестой главе проводится сравнительный анализ отдаленных результатов операций в сроки наблюдения от 1 до 6 лет в двух группах больных с исходным хорошим и удовлетворительным состоянием путей оттока крови. В сроки наблюдения до 2 лет Таб.7) частота сохранения проходимости эндартерэктомированных артерий превышает показатель проходимости венозных шунтов и составляет соответственно срокам наблюдения 87,1% и 75,8% (во второй группе эти показатели составляют 83,5% и 70%). Однако в дальнейшем кумулятивный показатель сохранения проходимости венозных шунтов превышает таковой в группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии. К концу шестого года наблюдения разница в показателях составляет 19,3% (Р < 0,01).

В то же время кумулятивные показатели сохранения оперированных нижних конечностей в двух группах у больных с исходным хорошим и удовлетворительным состоянием путей оттока крови свидетельствуют в пользу метода ультразвуковой эндартерэктомии (Таб.8).

Таблица 7. Сохранение проходимости дезоблитерированных артерий и аутовенозных шунтов в группах больных с исходным хорошим и удовлетворительным состоянием путей оттока крови (%).

Сроки наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-216 II (БПШ) п-165

до 1 года 87.1 83.5 <0,05

до 2 лет 75.8 70.0 <0,05

до 3 лет 64.9 67.7 <0,05

до 4 лет 56.5 59.2 <0,05

до 5 лет 49.1 57.2 <0,05

до 6 лет 34.7 54.0 <0,01

Таблица 8. Сохранение оперированных конечностей в группах больных с

исходным хорошим и удовлетворительным состоянием путей оттока крови

__,_

Сроки наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-216 II (БПШ) п-165

до 1 года 98,0 91,5 <0.05

до 2 лет 95,7 87,5 <0.05

до 3 лет 93,2 87,5 <0.05

до 4 лет 91,7 86,0 <0.05

до 5 лет 91,7 83,9 <0.05

до 6 лет 91,7 83,9 <0.01

Таблица 9. Сохранение проходимости дезоблитерированных артерий и аутовенозных шунтов в группах больных с исходной ишемией II (А-Б)

степени.

Сроки Наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-153 II (БПШ) п-102

до 1 года 93,1 92,8 <0,05

до 2 лет 82,4 78,6 <0,05

до 3 лет 69,4 76,9 <0,05

до 4 лет 61,9 64,4 <0,05

до 5 лет 54,0 64,4 <0,05

до 6 лет 33,2 59,1 < 0.001

Таблица 10. Сохранение нижних конечностей в группах больных с _исходной ишемией II (А-Б) степени (%). _

Сроки Наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-153 II (БПШ) п-102

до 1 года 100,0 97,1 <0,05

до 2 лет 96,7 97,1 <0,05

до 3 лет 96,7 97,1 <0,05

до 4 лет 96,7 93,8 <0,05

до 5 лет 96,7 93,8 <0,05

до 6 лет 96,7 83,4 <0,01

Проведена сравнительная оценка сохранения проходимости эндартерэктомированных сосудов и аутовенозных шунтов в зависимости от степени исходной ишемии нижних конечностей (Таблица 9). Начиная с третьего года наблюдения частота сохранения проходимости аутовенозных шунтов у больных с исходной ишемией II (А-Б) степени выше и к концу шестого года наблюдения превышает проходимость дезоблитерированных артерий на 25,9%.

При сравнении показателей частоты сохранения нижних конечностей (Таб. 10) после операций в двух группах больных с исходной ишемией II (А-Б) степени отмечено, что в группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии этот показатель выше с четвертого года наблюдения и остается постоянным к исходу шестого года (96,7% против 83,4% в группе больных с аутовенозным шунтированием, Р< 0,01).

В группах больных с исходной ишемией конечностей III - IV степени после двух лет наблюдения отмечается превышение частоты сохранения проходимости аутовенозных шунтов, которая к исходу шестого года составляет 48,6% в сравнении с частотой сохранения проходимости артерий в 1-ой группе - 36% (Таб.11).

Таблица 11. Сохранение проходимости дезоблитерированных артерий и аутовенозных шунтов в группах больных с исходной ишемией III - IV

степени (%).

Сроки Наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-63 II (БПШ) п-63

до 1 года 71,4 72,3 <0,05

до 2 лет 58,0 58,6 <0,05

до 3 лет 53,2 54,3 <0,05

до 4 лет 42,0 54,3 <0,05

до 5 лет 36,0 48,6 <0,05

до 6 лет 36,0 48,6 <0,05

Таблица 12. Сохранение нижних конечностей в группах больных с исходной _ишемией III - IV степени (%).__

Сроки Наблюдения Группы больных Р

I (УЗЭ) п-63 II (БПШ) п-63

до 1 года 92,7 76,3 <0,05

до 2 лет 83,9 69,7 <0,05

до 3 лет 83,9 69,7 <0,05

до 4 лет 77,7 64,9 <0,05

до 5 лет 77,7 64,9 <0,05

до 6 лет 77,7 64,9 <0,05

Динамика сохранения оперированных конечностей в двух группах больных показывает, что частота ее выше в I - ой группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии. В то же время уровень сохранения конечностей оставался стабильным после третьего года наблюдения и составлял 77,7% в 1-ой (УЗЭ) и 64,9% во П-ой (БПШ) группах больных (Таб.12).

Таким образом, независимо от степени исходной ишемии, частота сохранения проходимости венозных шунтов была выше, чем эндартерэктомированных артерий. В то же время частота сохранения оперированых конечностей была выше в группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии.

С целью оценки качества жизни больных в послеоперационном периоде проведено анкетирование 65 больных после проведенных реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, в том числе 41 больного после ультразвуковой эндартерэктомии. Для сравнения аналогичным способом опрошены 42 больных, которым проводилось только медикаментозное лечение (Таблица 13). В зависимости от слагаемых в баллах, качество жизни оценивали как хорошее (>35 баллов), удовлетворительное (>21 и <35 баллов) и неудовлетворительное (<20 баллов).

Таблица 13. Зависимость показателя качества жизни (в баллах) от вида лечения и возраста больных.

Вид лечения Возраст больных

Качество жизни (в баллах)

41-50 лет (27,7%) 51-60 лет (29,2%) 61-70 лет (32,3%) 71-80 лет (10,7%)

Реконструктивные артериальные операции п=65 39±2 36±3 30±2 28±2

Медикаментозное лечение п=42 30±2 29±2 27+3 24+2

Подавляющее большинство больных, перенесших операции на артериях нижних конечностей, отмечало значительное повышение качества жизни в ближайшем послеоперационном периоде. Лучшие результаты отмечены у больных, которым выполняли не продолжительную по времени и малотравматичную ультразвуковую эндартерэктомию из бедренно-подколенного сегмента с незначительной интраоперационной кровопотерей. Основным фактором улучшения качества жизни у этих больных следует считать то, что в послеоперационном периоде удалось избежать ампутации конечностей при угрожающей ишемии.

Седьмая глава посвящена описанию техники выполнения и оценке предварительных результатов применения нового метода реконструктивной операции - внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией. Учитывая поисковый характер темы, операции проводились только на бедренной артерии при изолированной атеросклеротической окклюзии. При разработке и внедрении данного метода операции мы исходили из возможности создания максимально атромбогенной внутренней поверхности стенки артерии, пораженной атеросклерозом.

Отмеченные выше преимущества применения низкочастотного ультразвука при восстановлении проходимости бедренных артерий дали нам основание использовать ультразвуковую эндартерэктомию в качестве подготовительного этапа перед внутрипросветным (эндовазальным) протезированием окклюзированной бедренной артерии. Этап выполнения ультразвуковой эндартерэктомии предусматривает как бы формирование

ложа в просвете сосуда для последующего введения на этом протяжении сосудистого протеза из синтетического материала.

Оперированы 32 больных мужского пола в возрасте от 44 до 71 года с изолированными атеросклеротическими окклюзиями поверхностных бедренных артерий. Длительность развития хронической ишемии нижних конечностей составила от 2 до 7 лет.

Клинические проявления хронической ишемии дистальных отделов нижних конечностей Пб степени отмечались у 18 больных (56,3%); III степени - у 10 больных (31,2% и IV степени - у 4 пациентов (12,5%).

Всем больным до операции выполнено рентгеноконтрастное ангиографическое исследование нижних конечностей, которое позволило диагностировать во всех случаях окклюзию поверхностной бедренной артерии на различном протяжении, причем дистальная граница ее как правило располагалась выше щели коленного сустава.

Ультразвуковое дуплексное исследование до и после операции выполнено 17 больным . Сроки наблюдения за оперированными больными составили от 1 до 24 месяцев.

Ультразвуковая эндартерэктомия из бедренной артерии выполнялась по полузакрытому варианту. Следующим этапом операции является укладка (имплантация) эндопротеза в просвет дезоблитерированного сегмента бедренной артерии. С этой целью используется отечественнный тонкостенный сосудистый протез из политетрафторэтилена с толщиной стенки 75-100 мкм. Новое оригинальное изобретение разработано и реализовано в Санкт-Петербурге научно-производственным обьединением «Экофлон».

Тонкостенный эндопротез подбирается в соответствии с диаметром и протяженностью эндартерэктомированного сегмента сосуда. В наших наблюдениях использовались токостенные протезы диаметром 7мм у 19 больных, 6 мм - 9 больных и только в 5 случаях применен эндопротез диаметром 8 мм.

У 18 больных артериотомические отверстия на бедренной артерии ушивались с помощью заплат, в качестве которых использовались фрагменты медицинских имплантатов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) НПО «Экофлон» (Санкт-Петербург). У 14 больных дефекты в стенке сосуда ушивались с помощью аутовенозных заплат, в качестве которых использовались фрагменты большой подкожной вены длиной 2,5-3 см., резецированной в нижней трети голени оперированной конечности.

Контроль за состоянием просвета эндопротеза после его имплантации осуществлялся с помощью ангиоскопии и

интраоперационной ангиографии.

Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. У 5 больных в раннем после операционном периоде (первые сутки после

операции) наступил тромбоз эндопротеза, что потребовало повторного оперативного вмешательства. На операции выявлены: перекрут эндопротеза и его перерастяжение у 2 больных; в трех случаях отмечено сжатие и заворачивание дистального нефиксированного конца эндопротеза. Всем названным больным выполнено повторная операция методом бедренно-подколенного шунтирования с использованием искусственного сосудистого протеза из политетрафторэтилена НПО «Экофлон». Периферическое кровообращение восстановлено. В сроки наблюдения от 6 до 18 месяцев у 3 больных развился повторный тромбоз оперированнной артерии, причиной которого стало прогрессирование атеросклеротического процесса с поражением дистального артериального русла голеней. Прогрессирование ишемии с развитием гангрены стоп потребовало выполнения ампутации двум больным. Один больной умер спустя 14 месяцев после операции от инфаркта миокарда при сохранении проходимости реконструированной бедренной артерии.

Таким образом, предварительные результаты внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией показывают, что использование тонкостенного сосудистого эндопротеза из политетрафторэтилена позволяет создать максимально атромбогенную поверхность на участке дезоблитерированного сегмента бедренной артерии.

Выводы.

1. Ультразвуковой хирургический инструмент специальной конструкции позволяет выполнить дезоблитерацию окклюзированной артерии с минимальным усилием, сформировать относительно гладкую внутреннюю поверхность и избежать перфорации стенки сосуда. В отличие от баллонной дилатации внутренняя поверхность артерии после ультразвуковой эндартерэктомии имеет более равномерный профиль, что значительно снижает вероятность появления турбулентных потоков на участках дезоблитерации и риск повторного тромбоза.

2. Важным преимуществом использования ультразвукового инструмента является возможность выполнения дезоблитерации пораженной атеросклерозом артерии по границе наружной эластической мембраны, что практически невозможно сделать с помощью обычного механического инструмента. Наибольшим пределом прочности (5=1,32±0,13 МПа) и упругими свойствами (Е=2,0±0,19 МПа) обладает

наружный (адвентиция) слой в сравнении со средним (8=0,58+0,12 МПа; Е=1,92±0,26 МПа) и внутренним (5=0,7+0,08 МПа; Е= 1,43+0,15 МПа) слоями. Несущая способность стенки артерии осуществляется преимущественно за счет прочности адвентиции.

3. Показаниями для ультразвуковой эндартерэктомии считаем атеросклеротические окклюзии (независимо от их протяженности) подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов. Противопоказанием является атерокальциноз с поражением всех слоев сосудистой стенки ввиду высокого риска ее перфорации. Наименьшее сопротивление механическому расслаиванию оказывает стенка артерии на начальных стадиях атеросклеротического поражения (без ультразвука - 8Р=600±89 Н/м; с ультразвуком - 5р=60+12 Н/м), достигая максимальных значений при атерокальцинозе (без ультразвука -5Р=1025±120 Н/м; с ультразвуком - бр=100±15 Н/м).

4. Сравнительно быстрое и эффективное выполнение дезоблитерации окклюзированных сосудов методом ультразвуковой эндартерэктомии (выделение окклюзирующего субстрата занимает от 10 до 15 сек. независимо от протяженности окклюзии) делает возможным ее использование в сочетании с другими способами артериальной реконструкции: аорто-бедренным шунтированием; протезированием бедренных сосудов (что позволяет сократить длину сосудистого протеза на 50-70%); артериализацией венозного русла стопы в случаях поражения артерий голени, внутрипросветным протезированием и др.

5. Отдаленные результаты реконструктивных операций у больных с исходным хорошим и удовлетворительным состоянием путей оттока крови показали, что к исходу 6 года наблюдения сохранение оперированных конечностей на 7,8% (Р<0,05) было выше в 1-й группе пациентов, оперированных методом ультразвуковой эндартерэктомии; тогда как сохранение проходимости венозных шунтов во 2-й группе на 19,3% (Р<0,05) превышало проходимость дезоблитерированных артерий. Меньшее количество ампутаций в группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии обьясняется улучшением коллатерального кровообращения, на что указывает увеличение показателей регионарной гемодинамики после операции в среднем на: РСД- 47 мм.рт.ст.; ЛПИ- 50%.

6. Сохранение нижних конечностей в группах больных с исходной ишемией II (А-Б) после ультразвуковой эндартерэктомии выше с четвертого года наблюдения и остается постоянным к исходу шестого года: 96,7% против 83,4% в группе больных с аутовенозным шунтированием (Р< 0,01); сохранение проходимости аутовенозных шунтов у больных с исходной ишемией II (А-Б) степени выше и к концу шестого года наблюдения превышает проходимость

дезоблитерированных артерий на 25,9% (Р<0,05). Показатели сохранения оперированных конечностей в обеих группах больных с исходной ишемией Ш-1У степени были ниже, чем у больных у больных с ишемией П(А-Б) степени. При этом частота сохранения оперированных конечностей в среднем на 23% (Р<0,05) была выше в группе больных после ультразвуковой эндартерэктомии.

7. Разработанный нами метод операции внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией позволяет создать максимально атромбогенную внутреннюю поверхность дезоблитерированной артерии за счет исключения турбулентности кровотока. Для этой цели применен тонкостенный отечественный сосудистый протез (НПО "ЭКОФЛОН"). Первичная проходимость сосудистого эндопротеза составила 84,3%. Представляется перспективным совершенствование предложенного метода операции, изучение гемодинамики , определение условий для его применения, а также оценка отдаленных результатов операций.

8. Отдаленные результаты реконструктивных операций в сроки наблюдения от 1 до 6 лет показывают, что метод ультразвуковой эндартерэктомии является эффективной операцией, позволяющей сократить количество ампутаций у больных с критической ишемией нижних конечностей более чем на 20%. Она должна применяться в качестве операции первого выбора у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, что дает возможность сохранения большой подкожной вены для использования ее в других целях или на последующих этапах хирургического лечения больного.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. A.c. №1000028 (СССР) Ультразвуковой хирургический инструмент для эндартерэктомии ( Соавт.Саврасов. Г.В., Лощилов В.И.и др.) // Б.И. -№8.-1983.

2. A.c. №1630826 (СССР) Устройство для тромбэктомии ( Соавт. Саврасов Г.В., Покровский A.B., Варава Б.И.и др.) // Б.И.-8.-1991.

3. A.c. №1671272 (СССР) Способ тромбэктомии ( Соавт. Саврасов Г.В., Покровский A.B.,.Варава Б.И, Шапошников B.C.) // Б.И. - 31.- 1991.

4. Патент №2049432 Устройство для ультразвуковой эндартерэктомии ( Соавт. Саврасов Г.В., Шапошников B.C.) // Б.И. - 34.-1995.

5. Ультразвуковая эндартерэктомия в сочетании с ауто и аллотрансплантацией сосудов / Соавт. Морозов Ю.И., Лощилов В.И.,

Трошин А.З, Саврасов Г.В.) //. В кн.:»Актуальные вопросы трансплантологии и искусственных органов». Научные труды НИИТ и ИО.- М., 1979.-е. 33-35.

6. Техника ультразвуковой эндартерэктомии // Тезисы материалов Всесоюзной конференции:»Проблемы техники в медицине». Таганрог, 1979.-С.298-300. (Соавт. Шумаков В.И., Морозов Ю.И.).

7. Ультразвуковая эндартерэктомия при распространенных окклюзиях артерий нижних конечностей // Хирургия.- №12.- 1980.-е.3-6. (Соавт. Шумаков В.И., Лощилов В.И., Трошин А.З., Саврасов Г.В.).

8. Полуоткрытая эндартерэктомия при атеросклеротических окклюзиях артерий нижних конечностей // Хирургия,- №1,- 1980.-е.121-123. (Соавт. Морозов Ю.И., Лощилов В.П., Саврасов Г.В., Томашев H.A.).

9. Доклад на хирургическом обществе Москвы и Московской области: ультразвуковая эндартерэктомия в сочетании с регионарной гемосорбцией по поводу атеросклеротичесекой окклюзии подвздошно-подколенного сегмента и гангрены стопы // Хирургия.- №1.- 1980,-с.121. (Соавт. Морозов Ю.И., Трошин А.З., Гуляев A.A.).

Ю.Ультразвуковая тромбэктомия при повторных артериальных реконструкциях // Доклад на Всесоюзной конференции с международным участием: «Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии». Ярославль, 1990г., с.49-50. (Соавт. Саврасов Г.В.,.Кияшко В.А, Лайнер М.Г.).

11. Ультразвуковая технология в ангиохирургии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Центральной клинической больницы им.Н.А.Семашко МПС РФ. Москва, 1994г., с.206-207.

12.Возможности использования энергии ультразвука в хирургии сосудов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Центральной клинической больницы им.Н.А.Семашко МПС РФ. Москва, 1994г., с.207.

13.Ультразвуковая эндартерэктомия в свете отдаленных результатов и перспективы их улучшения // Материалы 12-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Казань, 2001, 18-20 сентября, с.44-45. ( Соавт. Покровский A.B. Саврасов Г.В., Хорев Н.Г. и др.).

14. Ультразвуковая эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия.-1998,- Т.4.- №3-4,- с.90-95. (Соавт. Саврасов Г.В.).

15.Эндопротезирование бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии новым тонкостенным отечественным протезом «Экофлон» из политетрафторэтилена // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.- Т.5.- №4,- с. 104-108. (Соавт. Покровский A.B., Саврасов Г.В., Дьяков В.Е. и др.).

16.Низкочастотный ультразвук в сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия,- 1997.- №3,- с.219. (Соавт.Саврасов Г.В., Кияшко В.А.,Гонсалес А.К., Данилин И.Е.).

17.Сочетание ультразвуковой эндартерэктомии из бедренной артерии с эндопротезированием новым отечественным протезом «Экофлон» // Тезисы докладов и сообщений на четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 14-16 мая 2000г., с.61. (Соавт.Покровский A.B., Саврасов Г.В., Дьяков В.Е. и др.).

18.Ультразвуковая эндартерэктомия в сочетании с эндопротезированием бедренной артерии новым оригинальным отечественным протезом «Экофлон» // Ангиология и сосудистая хирургия,-1999.-Xe2.-c.87-88. Тезисы докладов 10-й Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов "Сосудистые трансплантаты. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен". Кемерово, 22-24 июня 1999г. (Соавт. Покровский A.B., Саврасов Г.В., Дьяков В.Е. и др.).

19.Ультразвуковая эндартерэктомия как альтернативный метод артериальной реконструкции // Тез. научн. конф. "Хроническая критическая ишемия конечностей." Москва - Тула, 1994. - с. 87 - 89. (Соавт. Саврасов Г.В., Кияшко В.А. и др.).

20.0тдаленные результаты ультразвуковой эндартерэктомии и возможность их улучшения // Материалы симпозиума "Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний", Москва 17-18 октября 2001 года - С.45. (Соавт Покровский A.B., Саврасов Г.В., Дьяков В.Е. и др.).

21.Эндопротезирование бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Материалы III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIY конференции Республики Карелия. Петрозаводск 23 - 25 мая 2001г. Т.П. - с. 158 — 159. (Соавт. Покровский A.B., Г.В.Саврасов и др.).

22.Ultrasonic Endartertctomy of the Femoral Artery with Combination Endovascular Grafting by "Ecoflon"// Cardiovascular Surgery.- V4 -Vascular Oral Session Endovascular Surgery, June 25, 2000, p.56. (With A.Pokrovsky, G.Savrasov, V.Dyakov, d.Semenenko, N.Chorev.).

23 .Ultrasonic vascular surgery // RTM.-1996.-V1.-N1.-P.11-12. (With G.Savrasov).

24.Экспериментальная оценка рабочей зоны манипулятора для хирургии сосудов // Тезисы материалов III-й Международной научно-технической конференции "МЕДТЕХ-2001", 2001.- с.107. (Соавт. Саврасов Г.В., Максимова Т.Н).

25.Причины рецидивов ишемии нижней конечности после ультразвуковой эндартерэктомии // Материалы конференции "Вопросы ангиологии и организация помощи больным с сосудистой патологией". Барнаул, 2000, - С.49-51. (соавт.Соболева С.Р.).

26.Ультразвуковые технологии в ангиохирургии // Материалы конференции "Вопросы ангиологии и организация помощи больным с сосудистой патологией". Барнаул, 2000, - С.92-94. (Соавт. Саврасов Г .В., Соболева С.Р.).

27.Технологии ультразвуковой ангиохирургии // Материалы конференции "Вопросы ангиологии и организация помощи больным с сосудистой патологией". Барнаул, 2000,- С.95-100. (Соавт. Саврасов Г.В., Соболева С.Р.).

28.Расширение показаний к ультразвуковой эндартерэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Проблемы неотложной помощи в клинической практике. - Москва, 2000. - Т. VIII. - С.209-210. (Соавт. Соболева С.Р., Мясников Г.М.).

29.Ближайшие результаты после операции ультразвуковой эндартерэктомии // Проблемы неотложной помощи в клинической практике. - Москва, 2000. - T.VIII. - С.213-214. (Соавт. Соболева С.Р.).

30.Ультразвуковая технология эндопротезирования бедренной артерии // Проблемы неотложной помощи в клинической практике. - Москва, 2000. - T.VIII. - С.207-209. (Соавт. Г.А.Зискинд).

31.Отдаленные результаты ультразвуковой эндартерэктомии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // ( Проблемы неотложной помощи в клинической практике. - Москва, 2000. - T.VIII. - С.210-213. (Соавт. Соболева С.Р., С.А.Коленов).

Данилин Евгений Иванович (Россия). «Восстановление проходимости бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией»

Лечение тромбооблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей остаётся одной из самых актуальных проблем в связи с их широким распространением и его неуклонным ростом. Диссертация посвящена клиническому применению эффективного метода восстановления проходимости магистральных артерий - ультразвуковой эндартерэктомии. Оперированы 739 больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей. Отдаленные результаты операций прослежены в сроки наблюдения до 6 лет. Кроме того, в работе приводится описание нового метода операции - внутрипросветного протезирования бедренной артерии в сочетании с ультразвуковой эндартерэктомией.

Danilin E.I. (Russia)

«Restoration of arterial vessels passability by means of ultrasound endarterectomy»

The problem of treatment ofthromboobliterating diseases of low extremity arteries remains one of the priorities on account of their high prevalence and steady growth. The dissertation is dedicated to an effective method of recanalisation of arterial vessels - ultrasound endarterectomy. There were 739 patients operated on for atherosclerotic occlusion of lower extremities arteries. The results of follow up study for 6 years application of the method are given.

Besides that a new method according to which ultrasound endarterectomy may be combined with endovascular grafting by "Ekoflon", an original Russian thin-walled polytetrafluoroethylene graft, has been worked out.

Печатно-множительное производство МПС Новая Басманная ул., д.6 Зак. 205 тир. /Ои эк-з. 2002 г.