Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий и их профилактика при тяжелой ишемии конечности

КОВАЛЬ ОЛЕГ АНАТОЛЬЕВИЧ

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛУЗАКРЫТОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2007

003062803

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Золоев Георгий Кнмович

Шраер Теодор Изрзилевич Соколович Алексей Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Барнаул

Защита состоится « »_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « »_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Тяжелая артериальная недостаточность нижней конечности является распространенной патологией в большинстве стран мира, а ее социальные последствия остаются крайне тяжелыми (Савельев В С и соавт, 1996, Савельев В С., Кошкин В М, 1997, Пузин С.Н и соавт, 1998; Luther М et al, 1997; The i с a i Group, 1997; Bradbuiy et al, 2002) При критической ишемии конечности лишь 55 % больных имеет шанс сохранения конечности в течение 1 года, 25 % продолжают жить после ампутации бедра и голени, 20 % - погибает (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000)

Главенствующими методами лечения критической ишемии нижних конечностей в России, США и странах Западной Европы по-прежнему остаются открытые артериальные реконструкции (Биэд Д., 1998; Покровский А В, 2004, Бурлева Е П, Фокин А А , 2005, Holdsworth R J, 1997). Однако показатели послеоперационной летальности при этом остаются высокими, достигая 6-8 % (Лосев Р 3 и соавт, 1995; Holdsworth R.J., 1997) Проблемой остается риск инфицирования синтетических трансплантатов (Затевахин И.И, 1996, Покровский А В, 2004) По-прежнему высоки финансовые затраты, связанные с хирургическим лечением (Luther М et al, 1997; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000)

Вполне объяснимо, что вновь повысился интерес хирургов к методу полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease П, 2007) Сообщения о применении полузакрытой эндартерэктомии в качестве самостоятельного вида хирургического лечения и в сочетании с другими методами реваскуляризации конечности представлены в отечественной и зарубежной литературе последних лет (Фокин А А и соавт, 1996, Троицкий А В и соавт, 2005, Schröder A. et al, 1998, Pokrovsky А V et al, 2006) Очевидными достоинствами полузакрытой эндартерэктомии являются относительно невысокая травматичность вмешательства, отсутствие необходимости в

применении синтетических трансплантатов Вместе с тем методические особенности данной операции предполагают вероятность возникновения ряда специфических осложнений (Фокин А А и соавт, 1996), что ограничивает более широкое применение полузакрытой эндартерэктомии в клинической практике. Однако до настоящего времени многие аспекты ее применения остаются малоизученными. Недостаточно освещены, в частности, специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии, связанные с ее методическими особенностями, их влияние на результаты реваскуляризации; отсутствуют четкие представления о методах профилактики этих осложнений. В последнее время появились новые методы интраоперационного контроля качества реваскуляризации. В этом отношении особого внимания заслуживает дуплексное сканирование артерий (Дадвани С А и соавт., 1999, Покровский А В и соавт., 2004, \VhiteIey МБ ег а1, 2006) Тем не менее, возможности применения этого метода и его значение в профилактике специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии остаются неизученными

Решение этих вопросов будет способствовать оптимизации хирургического лечения тяжелой ишемии нижних конечностей при поражении подвздошных артерий

Цель исследования

Установить клиническое значение специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, разработать методы их профилактики у больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей

Задачи исследования:

1 Провести анализ специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, связанных с ее методическими особенностями — продвижением петлевого инструмента в просвете артерий

2 Установить влияние специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий на результаты реваскуляризации конечности.

3 Оценить результаты проведения открытых артериальных реконструкций после неудавшейся попытки эндартерэктомии из подвздошных артерий и перфорации стенки артерии петлевым инструментом

4. Обосновать пути профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий Установить значение интраоперационного дуплексного сканирования в профилактике осложнений и повышении эффективности эндартерэктомии

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии, оценки ее эффективности и влияния специфических осложнений на результаты реваскуляризации установлено, что наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфорацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности и эмболия дистальных отделов артериального русла оперированной конечности. Сочетанное поражение наружной и общей подвздошных артерий способствует развитию специфических осложнений эндартерэктомии Доказано, что специфические осложнения являются факторами, ухудшающими клинические результаты полузакрытой эндартерэктомии Неудавшаяся попытка эндартерэктомии и перфорация стенки артерий петлевым инструментом, требуя изменения плана операции, не влияют на результаты проведенных аорто-подвздошно-бедренных реконструкций

Впервые установлено, что интраоперационное дуплексное сканирование является важным фактором профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, обеспечивает визуальный контроль продвижения петлевого инструмента, позволяет оценить целостность стенки и полноту восстановления проходимости артерий, способствует повышению эффективности реваскуляризации конечности Обосновано, что одномоментная двухсторонняя полузакрытая эндартерэктомия из подвздошных артерий является фактором профилактики эмболии артерий контрлатеральной конечности

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы расширили существующие представления об эффективности и специфических осложнениях метода полузакрытой эндарте-рэктомии из подвздошных артерий при тяжелой ишемии конечности. Разработаны пути профилактики специфических осложнений эндартерэктомии. В частности, обосновано применение дуплексного сканирования артерий с целью интраоперационного контроля продвижения петлевого инструмента в просвете подвздошных артерий, обоснована тактика проведения одномоментной двухсторонней эндартерэктомии при поражении подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, а также вида хирургического вмешательства в случаях неудавшейся попытки дезоблитерации подвздошных артерий или их перфорации петлевым инструментом

Диссертационная работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Социальная поддержка инвалидов 2000-2005 гг.». Разделы работы, посвященные изучению эффективности полузакрытой эндартерэктомии, а также обоснованию применения интраоперационного дуплексного сканирования во время проведения эндартерэктомии, подготовлены в ходе выполнения темы НИР «Научное обоснование принципов подготовки клинико-экономических стандартов лечения и реабилитации больных с ишемией конечности» (2006 г.) по заданию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Основные положения, выносимые на защиту

1 Наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфорацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия артерий контрлатеральной конечности и эмболия артерий оперированной конечности Важным фактором развития осложнений служит сочетанное облитерирующее поражение наружной и общей подвздошных артерий Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии развиваются в 12,8 % случаев; в 9,4 % случаев имеют место неудавшиеся попытки эндартерэктомии

2 Специфические осложнения эндартерэктомии являются факторами, оказывающими негативное влияние на результаты реваскуляризации конечности Число ампутаций конечности у больных с осложнениями эндартерэктомии значительно выше, чем у больных без специфических осложнений Неудавшаяся попытка дезоблитерации требует изменения плана операции, но при этом не ограничивает возможности и не ухудшает результаты открытой аорто- или подвздошно-бедренной реконструкции

3 Одномоментная двухсторонняя эндартерэктомия, предупреждая риск развития эмболии артерий контрлатералыюй конечности свободными фрагментами атерогенных масс, позволяет выполнить эффективную дезоб-литерацию при распространенном поражении наружной и общей подвздошных артерий Проведение полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования позволяет предупредить специфические осложнения, расширяет возможности проведения дезоблитерации не только наружной, но и общей подвздошной артерии, способствует повышению эффективности полузакрытой эндартерэктомии

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии ФГУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедры хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004), Всероссийской научно-практической конференции «Стандарта-

зация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006), Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии» (Кемерово, 2006), Кемеровском областном обществе хирургов (Новокузнецк, 2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций Указатель литературы содержит 223 источника, в том числе 133 зарубежных авторов

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен анализ литературных данных по теме диссертационной работы, собран и проанализирован архивный материал, подготовлена база данных Во всех оперативных вмешательствах с применением интраоперационного дуплексного сканирования при проведении полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий автор участвовал лично в 56,2 % - в качестве оперирующего хирурга, в остальных случаях - в качестве ассистента Анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены автором лично.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом исследований служили 135 больных с тяжелой хронической ишемией 149 нижних конечностей, которым в период с 1 января 1998 года по 30 июня 2006 года выполнена полузакрытая эндартерэктомия из подвздошных артерий Проведен анализ 149 случаев проведения эндартерэк-томии.

Критерии включения: доказанное облитерирующее поражение подвздошных артерий, указание в протоколе операции сведений о попытке эн-дартерэктомии, независимо от того, завершилась ли она дезоблитерацией подвздошных артерий или была безуспешной

Критерии исключения: случаи коротких окклюзии или стенозов дис-тальных отделов наружной подвздошной артерии в сочетании с выраженным поражением бедренных артерий, случаи тромбэкгомии из бранши бифуркационного или линейного аорто-(подвздошно)-бедренного протеза; случаи открытой эндартерэкгомии из аорты или подвздошных артерий

В 117 случаях дезоблитерация артерий была осуществлена без интрао-перационного дуплексного сканирования, в 32 - под контролем интраопе-рационного дуплексного сканирования

Характеристика групп больных представлена в таблице 1 Отдаленные результаты полузакрытой эндартерэкгомии оценивали у 47 больных (46 мужчин, 1 женщина) в течение 36 месяцев наблюдения, у которых клинические признаки, показатели лодыжечного артериального давления и тяжесть артериальной недостаточности нижних конечностей соответствовали критериям критической ишемии (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000). Контрольную группу составили 54 больных (53 мужчин, 1 женщина) с критической ишемией 67 конечностей, которым выполнено аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) в период с 1 января 1998 по 30 июня 2006 года

Больные обследованы в соответствии с рекомендациями, представленными в Российских и Международных согласительных документах (Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов ле-

чения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2001; Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002, Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000) Тяжесть ишемии оценивали по классификации А.В Покровского (1978,1989) Показатели лодыжечного артериального давления с расчетом лодыжечно-плечевого индекса оценивали по данным ультразвуковой допплерографии на аппарате «Smartdop 30», Япония, дуплексное сканирование артерий, в том числе и интраоперацион-но, проводили на аппарате «Aloka SSD-1700», Япония

Таблица 1 - Характеристика групп больных

№ п/п Показатели Группы больных

ЭАЭ без ДС ЭАЭ с ДС

1 Число больных 104 31

2 Число ишемизированных конечностей 117 32

3 Возраст 57,0± 3,2 59,0 ± 4,1

4 Параметры возраста (от и до) 47-76 52-72

5 Мужчины 102 (98,1 %) 28 (90,3 %)

6 Женщины 2(1,9%) 3 (9,7 %)

7 Число случаев критической ишемии конечности 94 (80,3 %) 27 (84,3 %)

Примечание ЭАЭ без ДС - эндартерэктомия без интраоперационного дуплексного сканирования, ЭАЭ с ДС — эндартерэктомия с интраопераци-онньш дуплексным сканированием

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «STATISTTCA-6.0» (StatSoft, USA), включая описательную статистику и определение статистической значимости различий с использованием критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни (при непараметрическом распределении выборки) Вероятность наступления изучаемого исхода в определенный период времени (таблицы дожития) определялась с применением Лог-ранг теста

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 117 попыток эндартерэктомии показал, что в 101 случае они были завершены дезоблитерацией подвздошных артерий петлевым инструментом, в 16 случаях операция была переведена в открытую артериальную реконструкцию вследствие неудавшейся попытки эндартерэктомии или перфорации сосудистой стенки петлевым инструментом (рингстриппером) Сведения об операциях и специфических осложнениях представлены в таблице 2

Таблица 2 — Виды хирургических вмешательств и специфических осложнений при полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий

№ п/п Хирургическое вмешательство Наличие и вид осложнения Число случаев

1 Попытка ЭАЭ переведена в ОАР Безуспешность дезоблитерации без перфорации артерий 11

2 Попытка ЭАЭ переведена в ОАР Перфорация подвздошных артерий рингстриппером 5

3 Завершенная ЭАЭ Неполная дезоблитерация подвздошных артерий 3

4 Завершенная ЭАЭ Эмболия артерий контр алатераль-ной конечности 4

5 Завершенная ЭАЭ Неполная дезоблитерация подвздошных артерий, эмболия артерий контрлатеральной конечности 1

6 Завершенная ЭАЭ Эмболия дистального артериального русла оперированной конечности 2

7. Завершенная ЭАЭ Без специфических осложнений 91

Примечание ЭАЭ - эндартерэктомии, ОАР — открытые артериальные реконструкции

Общее число специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии, связанных с продвижением петлевого инструмента в просвете артерий, составило в 22,2 % (26 случаев)

Неудавшиеся попытки эндартерэктомии, в основном, были обусловлены фрагментацией облнтерирующего цилиндра, наличием атерокальциноза. Вместе с тем, как показали результаты проведенных исследований, в группе больных с осложнениями эндартерэктомии число случаев сочетанного поражения наружной н общей подвздошных артерий было втрое выше, чем у пациентов без осложнений эндартерэктомии (рис. 1). Частота случаев критической ишемии конечности у больных с осложнениями эндартерэктомии также была статистически достоверно выше по сравнению с группой без осложнений (96,2±3,8 % и 75,8±4,5 % соответственно, р<0,001). Однако этот факт скорее подтверждает взаимосвязь частоты осложнений с распространенностью облитерирующего поражения артерий, поскольку при критической ишемии нижней конечности имеет место обширное поражение артериального русла (Покровский A.B., 2004).

Рис. 1. Число случаев сочетанного поражения наружной и общей подвздошных артерий.

Неудавшиеся попытки эндартерэктомии из подвздошных артерий, включая случаи перфорации артерий рингетриппером, стали основанием для перевода операции в открытую артериальную реконструкцию, но при этом не оказывали существенного влияния на временные параметры опе-

□ с осложнениями (п = 26) 80,8 * □ без осложнений (п = 91)

И

*-р<0,00!

рации и сроки послеоперационного лечения При перфорации артерий можно было ожидать высокой кровопотери. Тем не менее, показатели объема гемотрансфузии у больных с перфорацией артерии рингстриппером составили в среднем 554 мл, а у пациентов с шунтирующими операциями без перфорации — 820 мл (р > 0,15) Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови на 3 сутки после операции у больных с перфорацией артерий также статистически достоверно не отличались от таковых в контрольной группе пациентов.

Линейные аорто- или подвздошно-бедренные реконструкции выполнены в 11 случаях, в том числе 4 больным с ишемией единственной нижней конечности, бифуркационное аорто-бедренное шунтирование — в 4 случаях Результаты реваскуляризации существенно не отличались от таковых в контрольной группе пациентов с шунтирующими операциями без предварительной попытки эндартерэктомии В 30-дневный период умер один больной (6,7 %) и у одного больного произведена ампутация бедра (6,7 %) В контрольной группе эти показатели составили соответственно 9,3 % и 4,5 % (в обоих случаях — р > 0,20). Еще одному больному с ишемией единственной нижней конечности после неудавшейся попытки эндартерэктомии выполнено подмышечно-бедренное шунтирование. Несмотря на сохраняющуюся проходимость шунта, больной умер на 2-е сутки после операции на фоне тромбоза брюшного отдела аорты и развития острой почечной недостаточности Данное осложнение могло быть обусловлено сочетанием двух факторов специфическими нарушениями гемодинамики при наличии культи бедра (Кудряшов В Э. и соавт, 1997, Золоев Г.К, 2004) и последствиями безуспешных манипуляций петлевым инструментом в просвете подвздошных артерий Последнее позволяет полагать, что выбор экстраанатомического шунтирования в подобной ситуации является ошибочным

Наиболее тяжелыми оказались последствия осложнений завершенной эндартерэктомии неполной дезоблитерации артерий, эмболии артерий оперированной или контрлатеральной конечностей Всего отмечено 11 осложнений у 10 больных, в одном случае наблюдалось сочетание сразу 2 видов осложнений Данные осложнений у 1 больного стали причиной ампутации бедра и летального исхода, еще в 3 случаях - высокой ампутации бедра, в

остальных случаях - потребовали проведения повторных рсваскуляризи-рующих операций. Треть неблагоприятных результатов эндартерэктомии в 30-дневный период непосредственно связана со специфическими осложнениями деюбл итерации. Показатели числа случаев ампутации бедра у больных со специфическими осложнениями значительно превышали соответствующие параметры у больных без осложнений эндартерэктомии, соответственно 40,0± 16,3 % и 5,5±2,4 %; р < 0,05 (рис. 2).

V.

50 40Н 30 20 10 О

40 *

шшг 93.

т».

0 с осложнениями (п = ] 0) □ без осложнений (п = 91 >

- р < 0,05

Рис. 2. Частота ампутаций бедра в 30-дневный период после полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий.

Вместе с тем, наряду с подтвержденными случаями осложнений эндартерэктомии, которые стали причиной неблагоприятных исходов или основанием для проведения повторных операций, можно предполагать существование скрытых осложнений, клинические проявления которых, маскируясь продолжающейся ишемией конечности, не столь очевидны. Так, известны случаи микроэмболии дистальных отделов артерий конечности после эндоваскулярных вмешательств на подвздошных артериях (Thompson М.М. et al, 1997; Bicknell C.D. et ai, 2003; Kudo Т. et a¡„ 2005), клинические проявления которых не выражены отчетливо, но оказывают крайне негативное влияние на результаты реваскуляризации (Kudo Т. et al, 2005).

Проведена оценка эффективности полузакрытой эндартерэктомии у больных с критической ишемией нижней конечности в течение 36 месяцев наблюдения Показатели сохранения конечности в группе больных с эндартерэк-томией были несколько ниже, чем в контрольной группе Среди всех ампутаций конечности, выполненных после эндартерэктомии в течение 36 месяцев наблюдения, 57,1 % проведено в первые 3 месяца и только 42,9 % в последующие 3-36 месяцев В группе больных с открытыми артериальными реконструкциями эти показатели составили 30 % и 70 % соответственно Причем у больных с ампутацией конечности в первые месяцы после эндартерэктомии не отмечено возрастания лодыжечного артериального давления и лодыжечно-плечевого индекса после операции по сравнению с исходными значениями

Таким образом, случаи утраты конечности в ближайшие месяцы после эндартерэктомии непосредственно связаны с неэффективностью реваскуля-ризации. При благоприятных клинических результатах раннего послеоперационного периода гемодинамическая эффективность эндартерэктомии также была несколько ниже, чем при шунтирующих операциях. Представленные результаты подтверждают правомерность предположений о возможности возникновения скрытых осложнений эндартерэктомии и их негативном влиянии на эффективность реваскуляризации

Анализ полученных данных о видах специфических осложнений эндартерэктомии, факторах риска и механизмах их возникновения позволили предположить, что одним из эффективных способов профилактики эмболии артерий контрлатеральной конечности свободными фрагментами атероген-ных масс может быть одномоментная двухсторонняя полузакрытая эндар-терэктомия Исходя из этого у 6-ти больных проведена дезоблитерация наружной и общей подвздошных артерий одномоментно с обеих сторон, еще у одного одномоментно произведена полузакрытая эндартерэкгомия с одной стороны и тромбэкгомия из линейного шунта в аорто-бедренной позиции с другой. У 5 из 7 больных наблюдалось распространенное сочетанное поражение наружной и общей подвздошных артерий. У всех 7 больных отмечен благоприятный результат операции, в том числе и в отдаленном периоде наблюдения Показатели лодыжечного артериального давления после операции возрастали в 1,7 раза по сравнению с исходными значениями (р<0,009) Специфических осложнений эндартерэктомии не наблюдалось

Таким образом, проведение двухсторонней полузакрытой эндартерэк-томии (и эндартерэктомии одновременно с тромбэктомией из бранши протеза с контрлатеральной стороны) позволило осуществить дезоблитерацию подвздошных артерий на значительном протяжении и предупредить эмболию свободных фрагментов атерогенных масс в устье контрлатеральной общей подвздошной артерии в процессе продвижения рингстриппера к области бифуркации аорты.

В 32 случаях предпринята попытка полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования, в 2 случаях она оказалась безуспешной, и пациентам проведены открытые артериальные реконструкции, в одном случае — бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, в другом - подвздошно-бедренное шунтирование При этом у одного из больных обнаружена точечная перфорация стенки наружной подвздошной артерии в зоне устья Это был единственный случай специфического осложнения (без учета случаев неудавшихся попыток эндартерэктомии) в группе больных, у которых предпринята попытка эндартерэктомии под контролем дуплексного сканирования. Как показано на рисунке 3 число специфических осложнений составило 3,1 % и было статистически значимо ниже соответствующих в группе больных, у которых попытка эндартерэктомии предпринята без контроля интраоперационного дуплексного сканирования (12,9 %, р<0,05) В 30 случаях проведена дезоблитерация подвздошных артерий петлевым инструментом под контролем интраоперационного дуплексного сканирования, что позволяло контролировать расположение рингстриппера и его продвижение в просвете подвздошных артерий, в том числе — приближение рабочей части инструмента к области бифуркации аорты, а после завершения дезоблитерации -определять эффективность восстановления кровотока, полноценность удаления облитерирующего цилиндра и целостность стенки артерии

В этой группе больных частота сочетанного поражения наружной и общей подвздошных артерий была статистически значимо выше, чем у всех пациентов с эндартерэктомией без дуплексного сканирования 50,0±9,3 % и 28,7±4,5 % соответственно (р<0,05), специфических осложнений дезоблитерации не наблюдалось

□ под контролем

12,9

дуплексного

сканирования (п —117)

□ без

□ без дуплексного сканирования (п = 32)

О

* - р < 0,05

Рис. 3. Число специфических осложнений полузакрытой эндартерэкто-мии из подвздошных артерий.

В группе больных с эндартерэктомней, выполненной под контролем дуплексного сканирования, показатели летальности статистически достоверно не отличались (3,5±3,4 % и 6,7±2,5 %, р>0,20), а показатели числа ампутаций конечности в период 3 месяцев после операции были значительно ниже, чем у больных с эндаргерэктомией без интраоперационного дуплексного сканирования (б,7±4,6 % и 19,2±4,0 %, р<0,05). Показатели лодыжеч-ного артериального давления после операции у больных этой группы возрастали с 48,9 до 98,9 мм рт, ст. (р<0,009), а лодыжечно-плечевого индекса - с 0,33 до 0,63 усл. ед. (р<0,008).

Анализ полученных данных позволяет заключить, что при выполнении полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий развиваются различные специфические осложнения, связанные с методическими особенностями операции - продвижением петлевого инструмента в просвете артерий. Эти осложнения являются важным фактором, негативно влияющим на ближайшие (первые 3 месяца) результаты эндартерэктомии. Вместе с тем, неудавшиеся попытки эндартерэктомии, включая случаи перфорации артерий рингстриппером, не влияют на возможности проведения открытых аор-то- или подвздошно-бедренных реконструкций. Одномоментная двухсто-

ронняя эндартерэктомия и проведение дезоблитерации подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования позволяют профилактировать возникновение специфических осложнений и повысить эффективность полузакрытой эндартерэктомии.

ВЫВОДЫ

1 Специфическими осложнениями полузакрытой эндартерэктомии наряду с неполной дезоблитерацией и перфорацией подвздошных артерий петлевым инструментом являются эмболия свободными фрагментами ате-рогенных масс артерий контрлатеральной конечности и дистальных артериальных отделов оперированной конечности Сочетанное облитерирующее поражение общей и наружной подвздошных артерий способствует развитию специфических осложнений эндартерэктомии

2 Неполная дезоблитерация подвздошных артерий, эмболия артерий с контрлатеральной стороны и эмболия оперированной конечности ухудшают результаты полузакрытой эндартерэктомии, являясь основанием для повторных операций, причинами утраты конечности и летальных исходов. Число ампутаций бедра у больных со специфическими осложнениями полузакрытой эндартерэктомии значительно выше, чем у пациентов без осложнений Ампутации конечности в раннем периоде после эндартерэктомии обусловлены ее гемодинамической неэффективностью у данных больных

3 Неудавшаяся попытка дезоблитерации и перфорация подвздошных артерий петлевым инструментом, требуя изменения плана операции, не влияют на временные параметры периоперационного периода, объем гемо-трансфузии, содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, а также ближайшие и отдаленные результаты проведенной аорто-подвздошно-бедрен-ной реконструкции

4 Тактика одномоментной двухсторонней полузакрытой эндартерэктомии, снижая риск эмболии свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности, позволяет выполнить дезоблитерацию наружной и общей подвздошных артерий на значительном протяжении

5. Интраоперационное дуплексное сканирование обеспечивает достижение визуального контроля продвижения петлевого инструмента, позволяет оценить целостность артерии, полноту восстановления ее проходимости, характер кровотока, способствует уменьшению числа специфических осложнений эндартерэктомии и повышению эффективности рева-скуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При безуспешной дезоблитерации подвздошных артерий или их перфорации петлевым инструментом следует выполнять аорто- или под-вздошно-бедренную реконструкцию. Проведение подмышечно-бедренного шунтирования при наличии культи бедра с контрлатеральной стороны является ошибочным, поскольку в этом случае существует риск развития тромбоза аорто-подвздошного сегмента, непосредственно угрожающего жизни больного

2. При поражении подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон рекомендуется проведение одномоментой двухсторонней эндартерэктомии, которая имеет преимущества перед поэтапной эндартерэктомей и позволяет достаточно безопасно проводить дезоблитерацию наружной и общей подвздошных артерий на значительном протяжении

3 Проведение полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий целесообразно осуществлять под контролем интраоперационного дуплексного сканирования, что дает возможность контроля продвижения ринг-стриппера, позволяет снизить риск развития специфических осложнений и улучшить эффективность реваскуляризации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хирургическое лечение ишемии единственной нижней конечности при облитерирующем поражении аорто-подвздошно-бедренного сегмента / Г К Золоев, С В. Литвиновский, О А Коваль и др // Ангиология и сосудистая хирургия -2001 -Т 7 -№4 -С. 78-82

2 Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей у лиц преклонного возраста / Г К Золоев, Ф И. Лобыкин, О А. Коваль и др // Клиническая геронтология - 2001. - Т. 7. - № 10. - С. 74

3. Значение ультразвукового исследования в диагностике венозного тромбоза при критической ишемии конечности / Г.К Золоев, М Э. Белогла-зов, О.А Коваль и др // Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы тез. докл. Всерос конф.- Новосибирск, 2001 -С 36-37.

4. Тактика хирургического лечения в процессе двигательной реабилитации больных с ишемией единственной нижней конечности / Г.К Золоев, С В Литвиновский, О А Коваль и др // Ангиология и сосудистая хирургия -2003 -Т.9 - №2 -С. 106-111

5 Коваль, О А Ближайшие и отдаленные результаты вторичных ампутаций голени и бедра после проксимальных артериальных реконструкций / О А Коваль, С.А Батискин, Г.К Золоев // Человек и его здоровье: тез докл IX Российского национального конгресса - СПб, 2004 - С 202.

6 Коваль, О А Результаты сравнительного изучения эффективности шунтирующих операций и эндартерэктомий при хронической ишемии нижней конечности / О.А. Коваль // Человек и его здоровье тез. докл IX Российского национального конгресса - СПб, 2004 - С 239

7. Осложнения полузакрытой эндартерэктомии / Г К Золоев, О А. Коваль, С В Литвиновский и др // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения материалы П Всерос науч -практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004 - С. 319-320.

8 Коваль, О.А. Анализ ближайших результатов шунтирующих операций при поражении аорто-подвздошного сегмента у пациентов с ишемией конечности / О А Коваль // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения, материалы II Всерос науч.-практ конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004 -С. 126-127

9 Частота ампутаций конечности после открытых артериальных реконструкций и полузакрытой эндартерэктомии при поражении подвздошно-бедренного сегмента / О А Коваль, С А Батискин, Г.К Золоев и др // Человек и его здоровье- тез докл X Российского национального конгресса. -СПб.,2005 -С 164

10. Характеристика осложнении полузакрытой эндартерэктомии из подвздошно-бедренного сегмента / Г К Золоев, О.А Коваль, С.В. Литви-новский и др // Человек и его здоровье- тез докл X Российского национального конгресса. - СПб , 2005 - С 59.

11. Коваль, О А Профилактика интраоперационных осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий / О А Коваль // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии материалы Всерос. науч-пракг конф - Новокузнецк, 2006 - С. 71

12. Коваль, О.А Сравнительная характеристика показателей интраопе-рационного и ближайшего послеоперационного периодов полузакрытой эндартерэктомии и открытых артериальных реконструкций / О А Коваль // Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии, материалы Всерос. науч.-практ. конф - Новокузнецк, 2006 - С 72-73

13 Значение постампутационного дефекта нижней конечности как фактора, определяющего возможности проведения артериальных реконструкций у больных с ишемией конечности / Г К Золоев, О А Коваль, Е М Васильчен-ко и др // Человек и его здоровье тез докл XI Российского национального конгресса - СПб,2006 - С 140-141

14 Коваль, О А Сравнительная характеристика медико-экономических параметров интраоперационного и ближайшего послеоперационных периодов полузакрытой эндартерэктомии и открытых артериальных реконструкций / О.А Коваль // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии материалы региональной науч -практ. конф с международным участием -Кемерово, 2006. - С. 149-150

15. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий / Г.К Золоев, О А Коваль, С.В Литвиновский и др // Ангиология и сосудистая хирургия -2006 -Т 12.- №4 - С 121-127

Подписано в печать 1704 2007г Гарнитура Тайме Уел печ л 1,5 Бумага ксероксная Печать на ризографе №-300 ЕР Тираж 100 Захаз№785 Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5

Актуальность проблемы

Тяжелая артериальная недостаточность нижней конечности является распространенной патологией в большинстве стран мира, а ее социальные последствия остаются крайне тяжелыми [34, 65, 74, 101, 158, 201]. При критической ишемии конечности лишь 55 % больных имеет шанс сохранения конечности в течение 1 года, 25% продолжают жить после ампутации бедра и голени, 20 % — погибает [199].

Главенствующими методами лечения КИК в России, США и странах Западной Европы по-прежнему остаются открытые артериальные реконструкции [7, 10, 50, 136]. Однако показатели послеоперационной летальности при этом остаются высокими, достигая 6-8 % [66, 136]. Проблемой остается риск инфицирования синтетических трансплантатов [21, 50]. По-прежнему высоки финансовые затраты, связанные с хирургическим лечением [158,199].

Вполне объяснимо, что вновь повысился интерес хирургов к методу полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий [147]. Сообщения о применении полузакрытой ЭАЭ в качестве самостоятельного вида хирургического лечения и в сочетании с другими методами реваскуляризации конечности представлены в отечественной и зарубежной литературе последних лет [76, 80, 195, 218]. Очевидными достоинствами полузакрытой ЭАЭ являются относительно невысокая травматичность вмешательства, отсутствие необходимости в применении синтетических трансплантатов. Вместе с тем методические особенности данной операции предполагают вероятность возникновения ряда специфических осложнений [80], что ограничивает более широкое применение полузакрытой ЭАЭ в клинической практике. Однако до настоящего времени многие аспекты ее применения остаются малоизученными. Недостаточно освещены, в частности, специфические осложнения полузакрытой ЭАЭ, связанные с ее методическими особенностями, их влияние на результаты реваскуляризации; отсутствуют четкие представления о методах профилактики этих осложнений.

В последнее время появились новые методы интраоперационного контроля качества реваскуляризации. В этом отношении особого внимания заслуживает дуплексное сканирование артерий [13, 27, 166]. Тем не менее, возможности применения этого метода и его значение в профилактике специфических осложнений полузакрытой ЭАЭ остаются неизученными.

Решение этих вопросов будет способствовать оптимизации хирургического лечения тяжелой ишемии нижних конечностей при поражении подвздошных артерий.

Цель исследования: установить клиническое значение специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, разработать методы их профилактики у больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Провести анализ специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, связанных с ее методическими особенностями — продвижением петлевого инструмента в просвете артерий.

2. Установить влияние специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий на результаты реваскуляризации конечности.

3. Оценить результаты проведения открытых артериальных реконструкций после неудавшейся попытки эндартерэктомии из подвздошных артерий и перфорации стенки артерии петлевым инструментом.

4. Обосновать пути профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий. Установить значение интраоперационного дуплексного сканирования в профилактике осложнений и повышении эффективности эндартерэктомии.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии, оценки ее эффективности и влияния специфических осложнений на результаты реваскуляризации установлено, что наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфорацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности и эмболия дистальных отделов артериального русла оперированной конечности. Сочетанное поражение наружной и общей подвздошных артерий способствует развитию специфических осложнений эндартерэктомии. Доказано, что специфические осложнения, являются факторами, ухудшающими клинические результаты полузакрытой эндартерэктомии. Неудавшаяся попытка эндартерэктомии и перфорация стенки артерий петлевым инструментом, требуя изменения плана операции, не влияют на результаты проведенных аорто-подвздошно-бедренных реконструкций.

Впервые установлено, что интраоперационное дуплексное сканирование является важным фактором профилактики специфических осложнений полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий, обеспечивает визуальный контроль продвижения петлевого инструмента, позволяет оценить целостность стенки и полноту восстановления проходимости артерий, способствует повышению эффективности реваскуляризации конечности. Обосновано, что одномоментная двухсторонняя полузакрытая эндартерэктомия из подвздошных артерий является фактором профилактики эмболии артерий контрлатеральной конечности.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы расширили существующие представления об эффективности и специфических осложнениях метода полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий при тяжелой ишемии конечности. Разработаны пути профилактики специфических осложнений эндартерэктомии. В частности, обосновано применение дуплексного сканирования артерий с целью интраопе-рационного контроля продвижения петлевого инструмента в просвете подвздошных артерий; обоснована тактика проведения одномоментной двухсторонней эндартерэктомии при поражении подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон, а также вида хирургического вмешательства в случаях неудавшейся попытки дезоблитерации подвздошных артерий или их перфорации петлевым инструментом.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Социальная поддержка инвалидов 2000-2005 гг.». Разделы работы, посвященные изучению эффективности полузакрытой эндартерэктомии, а также обоснованию применения интраоперационного дуплексного сканирования во время проведения эндартерэктомии, подготовлены в ходе выполнения темы НИР «Научное обоснование принципов подготовки клинико-экономических стандартов лечения и реабилитации больных с ишемией конечности» (2006 г.) по заданию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наряду с неполной дезоблитерацией подвздошных артерий и перфорацией стенки артерии петлевым инструментом тяжелыми осложнениями полузакрытой эндартерэктомии являются эмболия артерий контрлатеральной конечности и эмболия артерий оперированной конечности. Важным фактором развития осложнений служит сочетанное облитерирующее поражение наружной и общей подвздошных артерий. Специфические осложнения полузакрытой эндартерэктомии развиваются в 12,8 % случаев; в 9,4 % случаев имеют место неудавшиеся попытки эндартерэктомии.

2. Специфические осложнения эндартерэктомии являются факторами, оказывающими негативное влияние на результаты реваскуляризации конечности. Число ампутаций конечности у больных с осложнениями эндартерэктомии значительно выше, чем у больных без специфических осложнений. Неудавшаяся попытка дезоблитерации требует изменения плана операции, но при этом не ограничивает возможности и не ухудшает результаты открытой аорто- или под-вздошно-бедренной реконструкции.

3. Одномоментная двухсторонняя эндартерэктомия, предупреждая риск развития эмболии артерий контрлатеральной конечности свободными фрагментами атерогенных масс, позволяет выполнить эффективную дезоблитерацию при распространенном поражении наружной и общей подвздошных артерий. Проведение полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий под контролем интраоперационного дуплексного сканирования позволяет предупредить специфические осложнения, расширяет возможности проведения дезоблитерации не только наружной, но и общей подвздошной артерии, способствует повышению эффективности полузакрытой эндартерэктомии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений сосудистой хирургии Федерального государственного учреждения «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», муниципальной городской клинической больницы № 29 г. Новокузнецк, а также в учебный процесс кафедры хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург 2003, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии»

Новокузнецк, 2006), Региональной научно-практической конференции с Международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), Кемеровском областном обществе хирургов (Новокузнецк, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав с описанием результатов собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 223 источников, в том числе 133 зарубежных авторов.

выводы

1. Специфическими осложнениями полузакрытой эндартерэктомии наряду с неполной дезоблитерацией и перфорацией подвздошных артерий петлевым инструментом являются эмболия свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности и дистальных артериальных отделов оперированной конечности. Сочетанное облитерирующее поражение общей и наружной подвздошных артерий способствует развитию специфических осложнений эндартерэктомии.

2. Неполная дезоблитерация подвздошных артерий, эмболия артерий с контрлатеральной стороны и эмболия оперированной конечности ухудшают результаты полузакрытой эндартерэктомии, являясь основанием для повторных операций, причинами утраты конечности и летальных исходов. Число ампутаций бедра у больных со специфическими осложнениями полузакрытой эндартерэктомии значительно выше, чем у пациентов без осложнений. Ампутации конечности в раннем периоде после эндартерэктомии обусловлены ее гемоди-намической неэффективностью у данных больных.

3. Неудавшаяся попытка дезоблитерации и перфорация подвздошных артерий петлевым инструментом, требуя изменения плана операции, не влияют на временные параметры периоперационного периода, объем гемотрансфузии, содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, а также ближайшие и отдаленные результаты проведенной аорто-подвздошно-бедренной реконструкции.

4. Тактика одномоментной двухсторонней полузакрытой эндартерэктомии, снижая риск эмболии свободными фрагментами атерогенных масс артерий контрлатеральной конечности, позволяет выполнить дезоблитерацию наружной и общей подвздошных артерий на значительном протяжении.

5. Интраоперационное дуплексное сканирование обеспечивает достижение визуального контроля продвижения петлевого инструмента, позволяет оценить целостность артерии, полноту восстановления ее проходимости, характер кровотока, способствует уменьшению числа специфических осложнений эндартерэктомии и повышению эффективности реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При безуспешной дезоблитерации подвздошных артерий или их перфорации петлевым инструментом следует выполнять аорто- или подвздошно-бедренную реконструкцию. Проведение подмышечно-бедренного шунтирования при наличии культи бедра с контрлатеральной стороны является ошибочным, поскольку в этом случае существует риск развития тромбоза аорто-подвздошного сегмента, непосредственно угрожающего жизни больного.

2. При поражении подвздошно-бедренных сегментов с обеих сторон рекомендуется проведение одномоментной двухсторонней эндартерэктомии, которая имеет преимущества перед поэтапной эндартерэктомией и позволяет достаточно безопасно проводить дезоблитерацию наружной и общей подвздошных артерий на значительном протяжении.

3. Проведение полузакрытой эндартерэктомии из подвздошных артерий целесообразно осуществлять под контролем интраоперационного дуплексного сканирования, что дает возможность контроля продвижения рингстриппера, позволяет снизить риск развития специфических осложнений и улучшить эффективность реваскуляризации.