Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных способов восстановления кровотока бедренно-подколенно-тибиального сегмента в лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

На правах рукописи

АПРЕСЯН Артур Юрьевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ

ВОССТАНОВЛЕНИЯ КРОВОТОКА БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-ТИБИАЛЬНОГО СЕГМЕНТА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004 г.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии СП6ТМУ им. акад. И.П.Павлова, в городской больнице №2 г. Санкт-Петербурга.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Седов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Семёнович Баринов доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Сорока

Ведущее учреждение - Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится в "_"_2004 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад.И.П.Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова.

Автореферат разослан "_"_2004 года

Учёный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

МО.Мясникова

з

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Сердечно - сосудистые заболевания в 2002 г. явились причиной более 56% всех случаев смерти в России (сборник «Смертность населения Российской федерации. 2002 г. Статистические материалы», Минздрав России. - М., 2003). Среди них высок удельный вес облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Операции при этом заболевании в 2002 году составили более 13,5% всех вмешательств на артериальной системе (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2003). При этом наибольшее число спорных и нерешённых вопросов связано с хирургическим лечением ате-росклеротических поражений бедренно-подколенно-тибиального сегмента (Покровский А.В., с соавторами 2001).

По данным НЦССХ им. АН.Бакулева, среди оперативных вмешательств преобладает шунтирование (48,1%), а следующей по частоте операцией является эндартерэктомия с использованием петель (13,9%). Почти в равной степени часто выполняется эндоваскулярная ангиопластика (11,2%) и профундопластика (11,9%). Значительно реже производится резекция с протезированием (5,6%) и артериолизация вен (1,6%). При шунтирующих операциях достаточно высок процент осложнений, в том числе связанных с использованием синтетических материалов (Серебрянский Ю.Б.2001.).

В настоящее время большинство сосудистых хирургов для реконструкции пораженных артерий предпочитают применять шунтирующие вмешательства. Операции эндартерэктомии не так популярны.. Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Vollmar J., Lauhach К., Geuss J. 1969). Однако, затем из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия, они были оставлены. Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным эндартерэктомиям сосудов вновь возник с конца 80-х годов (Ina-hara Т., 1979 г; Capdevila J.M., 1986; Vitale G. R, 1990г;). Авторы отмечают быстротечность и безопасность процедуры, хорошие ближайшие и отдаленные результаты не только на уровне аорто-бедренного сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренно-подколенного.

Нет описания рационального и малоинвазивного способа полузакрытой эндартерэктомии, алгоритма периоперационной тактики ее выполнения и сравнительного анализа преимуществ этого вмешательства по сравнению с шунтирующими операциями, эволюцию морфологических изменений в эндартерэктомированной артерии.

При этом данные вмешательства не противопоставляются аутовеноз-

адекватной V. Saphena magna. Отечественный сосудистый протез из модифицированного политетрафторэтилена «Экофлон» выбран своеобразной группой сравнения, поскольку в связи с его уникальными свойствами большинство хирургов при определённых обстоятельствах отдают предпочтение именно этому трансплантату. Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с атеро-склеротическим поражением сосудов бедренно-подколенно-тибиального сегмента (БПТС) артерий нижних конечностей.

Основными задачами исследованияявлялись:

1. Оценить возможность и эффективность применения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при реконструктивных операциях на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте при различной распространённости ате-росклеротического поражения.

2. Разработать безопасную и радикальную технологию выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

3. Обосновать дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям по выполнению петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

4. Обосновать тактику лечения в послеоперационном периоде после эн-дартерэктомии и шунтирующих операций.

5. Изучить эволюцию изменений в стенке артерий после эндартерэкто-мии и шунтирующих операций

6. Провести сравнительное изучение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных окклюзирующим атеросклерозом нижних конечностей в зоне бедренно-подколенно-тибиального сегмента с применением полузакрытой петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

Научная новизна:

1. Определены показания и условия для выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при хирургическом лечении больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественным поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

2. Разработаны технология выполнения полузакрытой петлевой эндарте-рэктомии при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента, техника вмешательства, контроль адекватности восстановления проходимости артерий, контроль и устранение интраопе-рационных осложнений.

3. Установлено, что после полузакрытой петлевой эндартерэктомии в стенке артерии происходят закономерные морфологические изменения: воспаление и гиперплазия всех слоев с преимущественным склерозированием гладкомышечных клеток в медии.

4. Доказаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ протезами при хирургическом лечении больных атеросклерозом нижних конечностей с поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента. Практическаязначимость:

1. Доказано, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным и радикальным методом восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте.

2. Разработана и усовершенствована техника проведения полузакрытой петлевой эндартерэктомии в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте, методы профилактики возможных интраоперационных осложнений.

3. Обоснованы методы послеоперационного ведения больных.

4. Обоснованы принципы дифференциального подхода к выбору вида первичного вмешательства у больных атеросклерозом в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте в зависимости от стадии поражения и условий для операции.

Основные положения, выносимые назащиту:

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным способом реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегмента при облитерирующем атеросклерозе, и может быть рекомендована в качестве операции выбора.

2. Целесообразно использование полузакрытой петлевой эндартерэктомии особенно в случаях «многоэтажного» поражения сосудов нижних конечностей.

3. Ультразвуковые и морфологические исследования стенки артерии после полузакрытой петлевой эндартерэктомии выявили: воспаление и гиперплазия всех слоев с преимущественным склерозированием гладкомы-шечных клеток в медии.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия демонстрирует лучшие непосредственные и отдалённые результаты проходимости реконструированного сегмента по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ трансплантатами, более низкий уровень послеоперационных осложнений.

5. Шунтирующие вмешательства на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте противопоказаны при: выраженном кальцинозе с поражением всех слоев стенки артерии, дилатации артерии и её гипоплазии.

Апробациярезультатовработы.

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2001; 2002; 2003; 2004); на VI,VII и VIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000), II Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), научно-практических конференциях, посвященных 5 и 10 - летаю со дня основания ГМПБ №2 (Санкт-Петербург, 1998,2004 гг.), 10-й Международной конференции по проблемам критической ишемии (Кондапога,1999), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф. Г. Углова «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000), 12- й Международной конференции Российского общества ангиологов сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» (Казань 2001), 18 Всемирном конгрессе по ангиологии «18th World Congress of the International Union of Angiology» (Tokyo, Japan, 1998). Результаты работы представлены в 17 публикациях: Внедрениерезультатовработы в практику:

Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперационной тактики проведения полузакрытой эндартерэктомии сосудов бедренно-подколенно-тибиальной зоны используются в отделениях сосудистой хирургии Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга (194354, Санкт - Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 45), Костромской Областной больницы (156027, Кострома, пр. Мира, д. 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы №26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Кос-тюшко, д. 2), в клинике сердечно-сосудистой хирургии Медицинской академии постдипломного обучения г. Санкт-Петербурга (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). Отдельные положения и материалы диссертации используются в лекциях для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курса последипломного обучения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Структураработы:

Диссертация изложена на 116 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 161 источник, из них 84 отечественных и 11 зарубежных.

Содержаниеработ ы.

Материалыиметодыклинического исследования. Под наблюдением находилось 216 больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественным поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента. 134 больных, которым выполнена полузакрытая петлевая эндартерэктомия составили I группу (основную), а 68 больных, у которых осуществлены шунтирующие операции с использованием политетрафторэтиленовых сосудистых протезов «Экофлон», вошли во П группу (сравнительную).

В I группе пациентов средний возраст оказался 58,1±0,1лет, во П группе - 51,4±0,6 лет. В I группе 52(35,1%) человек относились к П Б стадии (Покровский А. В. 1919.), 44(29,8%) человек к Ш стадии и 52(35,1%) человек к IV стадии заболевания. Больные II группы по стадиям заболевания распределились следующим образом: 12(11,1%) человека относились к П Б стадии, 36(52,9%) человека к Ш стадии и 20(29,4%)человек к IV стадии заболевания. Подавляющее большинство пациентов в каждой из групп страдали болями в покое, имели некротические изменения тканей нижних конечностей. Отмечалось уменьшение ШШ<0,4 и лодыжечного давления <50 мм. рт. ст. что свидетельствует о критической ишемии нижних конечностей. Учитывая худшие отдалённые результаты бедренно - подколенно - тибиальных реконструкций в отличие от таковых при аорто - бедренных, на начальных стадиях заболевания этих пациентов преимущественно лечили консервативно.

Распространенность и характер поражения артериального русла определялись при ангиографии (в 93 случаях в I группе (63,2%) и в 68 случаях (100%) во II группе). Степень нарушения гемодинамики и состояние дис-тального русла оценивались с помощью многоуровневой доплерографии, дуплексного сканирования, а также при интраоперационной ревизии сосудов и фактом восстановления пульсации на артериях стоп в послеоперационном периоде.

Состояние дистального сосудистого русла оценивалось по количеству проходимых берцовых артерий.

Группы больных были рандомизированы по возрасту, стадии ишемии нижних конечностей, состоянию периферического артериального, русла технике выполнения операции, способам анестезиологического по-

собия и послеоперационному ведению.

В позднем послеоперационном периоде удалось изучить результаты лечения 57 больных (57 операций) с имплантированными протезами «Экофлон» и 99 пациентов (102 операции) после ППЭАЭ со сроком наблюдения до 5 лет и более.

Практически все больные были курильщиками, около половины из них получали консервативную терапию до поступления в стационар.

Имплантация протеза при повторных вмешательствах на бедренно -подколенно - тибиальной зоне выполнена в 27 (39,7%) случаев и только 6 (4,1%) больных во П группе ранее перенесли бедренно - подколенное ау-товенозное шунтирование. В 142 случаях ППЭАЭ выполнялось по первичным показаниям, то есть пригодность V. Saphena magna для шунта не оценивалась.

К применению синтетического сосудистого протеза в бедренно - подколенной области, особенно у людей с критической ишемией нижних конечностей относились с большой осторожностью и чаще всего использовали при отсутствии другого пластического материала. Показания к использованию протеза «Экофлон» представлены в таблице 1

Таблица 1

Показания к использованию протеза при различных уровнях наложения дистального анастомоза протеза «Экофлон» по отношению к коленному суставу. _

Показания к использованию протеза Уровень наложения дистального анастомоза Всего

Выше коленного сустава Ниже коленного сустава Большебер-цовые артерии

Первичные 20(29,4%) 4(6%) 0 24(353%)

Отсутствие адекватной вены 5(7,3%) 12(17,6%) 10(14,7%) 27(39,7%)

Вена использована ранее 1 (1,5%) 6(8,8%) 10(14,7%) 17 (25%)

Итого 26(38,2%) 22(32,4%) 20(29,4%) 68(100%)

Оценка отдаленных результатов лечения пациентов проводилась в соответствии с рекомендуемыми стандартами Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус рекомендуемых стандартов принят в 2001 году на совещании экспертов в Москве.

Высчитывали 2 вида проходимости шунтов ли зон эндартерэктомии: первичную, вторичную. Под первичной мы понимали проходимость в отслеженной группе пациентов за определённый период времени. Вторич-

ную проходимость составили все функционирующие сегменты, включая и восстановленные после реокклюзии в отслеженной группе больных за определённый период времени.

Результаты клинического исследования. Показатели времени операции, кровопотери, в зависимости от вида оперативного пособия и вида пластического материала, представлены в таблицах 2 и 3. Таблица 2 Продолжительность вмешательства и кровопотеря при различных видах реконструкции бедренно - подколенного сегмента с использованием сосудистых протезов «Экофлон».

Вид операции Длительность операции среди, макс, мин. (мин.) Кровопотеря среди, макс, мин. (мл.)

Реконструкция выше коленного сустава 100±8,9 от 60 до 130 225±15,б от 200 до 300'

Реконструкция ниже коленного сустава 153±23,б от 100 до 240 270±27,8 от 200 до 600

Бедренно-берцовая реконструкция 220±31,4 от 140 до 340 463±32,3 от 300 до 1000

Как видно, время вмешательства во многом зависело от необходимости выполнять длинную пластику артерий оттока. При наложении дистально-го анастомоза шунта «Экофлон» выше щели коленного сустава время вмешательства не превышало 1,5-2 часов.

Такую же длительность имела изолированная ППЭАЭ поверхностной бедренной артерии, даже в сочетании с удалением бляшки из наружной подвздошной артерии(р>0,05). В некоторых случаях, при возможности выполнения ППЭАЭ из одного или двух артериальных разрезов с пластикой отверстия синтетической заплатой или ушивания «край в край», оно уменьшалось до 35-60 минут. Суммарная кровопотеря при таких вариантах вмешательства редко превышала 200-400 мл.

Потребность в выполнении обширных пластик артерий голени в ряде случаев увеличивали время вмешательства до 3-4 часов, а иногда и больше. Однако средняя кровопотеря не превышала 500 мл.

Увеличение времени вмешательства и более высокие показатели кровопотери для синтетических трансплантатов при бедренно - подколенных, а особенно берцовых реконструкциях (р<0,05), связано с высоким удельным весом повторных операций в этой группе пациентов.

Выполнение феморопрофундопластики к статистически достоверному увеличению времени вмешательства не приводило (р>0,05). Госпитальной летальности в обеих исследуемых группах не было.

Таблица 3

Операционные показатели длительности вмешательства и крово-

потери при различных видах ППЭАЭ 5ПТС.

Вид операции Длительность операции (средняя, тах, min) в минутах Кровопотеря (средняя, тах, min) в миллилитрах

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента 124,7*21,06 35-260 180±30,5 100-600

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента + ЭАЭ подвздошно-бедренного сегмента 119,6±27,96 50-220 250±70Д 100-800

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента+ пластика артерий голени 153,08±19,6 105-205 250±35,7 150-600

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента+ ЭАЭ подвздошно-бедренного сегмента + пластика артерий голени 192 ¿±26,7 105-350 365±27,6 200-800

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента + феморопрофундо пластика 135,5±18,4 153±28,1 100-400

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента + ЭАЭ подвздошно-бедренного сегмента + феморопрофундопластика 155,5±22,9 65-305 347*37,2 200-800

ЭАЭ бедренно-подколенного сегмента+ феморопрофундопластика+ пластика артерий голени 324±70,9 135-560 376±39,1 150-1000

В ближайшем послеоперационном периоде, в сроки от 1 до 20 суток, наступил тромбоз 10 (14,7%) шунтов «Экофлон» и 12 (8,1%) артерий после ППЭАЭ

Основной причиной ранних тромбозов при аллошунтировании протезом «Экофлон» явилось выраженное атеросклеротическое поражение артерий голени. В 8 случаях тромбозы развились при использовании шунта при повторных операциях. У 9 пациентов дистальный анастомоз был выполнен с дистальными отделами подколенной артерии (ниже коленного сустава) или тибиоперонеальным стволом. Успешная тромбэктомия проведена лишь в одном случае, в остальных девяти выполнены ампутации нижних конечностей.

У 7 (58,3%) из 12 больных причинами тромбоза сосудов после ППЭАЭ явился заворот дистального участка интимы в области тибиопероне-ального ствола, либо оставление бляшки в устьях артерий голени. Причём во всех 7 случаях эндартерэктомия выполнялась только из одного разреза в области бифуркации общей бедренной артерии без достаточного контроля полноты процедуры

Следует считать, что даже при наличии таких информативных методов диагностики, как ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование, разрез в области дистального отдела эндартерэктомированной арте-

рии необходим, что позволяет полностью контролировать полноту и адекватность выполнения процедуры. Во всех 1 случаях кровообращение в н/к было восстановлено путём повторной тромбэндартерэктомии и реконструкции воспринимающего русла. У пятерых пациентов причиной тромбоза явилась недостаточность воспринимающего русла. Это потребовало во всех случаях ампутации (табл. 4).

Таблица 4

Частота ранних тромбозов артерий после ППЭАЭ и ампутации

Группа больных Количество операций Количество тромбозов Количество ампутаций

Проходима 1 артерия голени 52 5 (9,6%) 3 (60%)

Проходимы 2 или 3 артерии голени 82 5 (6,1%) -

Окклюзия дистальных отделов берцовых артерий 14 2(14,3%) 2(100%)

При ушивании тибио - перонеального ствола «край в край» ранние ре-окклюзии наступали в 6,6 раза чаще, чем при использовании аутовены или ПТФЭ заплаты. Инфузия гепарина в раннем послеоперационном периоде не может полностью предупредить острый тромбоз эндартерэктомирован-ных артерий (табл. 5). Однако необходимо отметить, что у пациентов с выраженным поражением артерий голени инфузия гепарина применялась более чем в 10% случаев и, если бы её не было, число тромбозов, возможно, было бы больше.

Таблица 5

Частота раннего тромбоза эндартерэктомированных артерий в зависимости от инфузии гепарина в ближайшем послеоперационном периоде,

Послеоперационная инфузия гепарина Количество тромбозов

Не было

Была

Имеется отчётливая зависимость частоты возникновения ранних тромбозов от степени ишемии нижних конечностей. Наиболее часто ранние тромбозы возникали у пациентов с болями в покое или некрозами нижних конечностей (р<0,01) (табл. 6).

Таблица 6

Группа Количество тромбозов

IIБ стадия III стадия IV стадия

«Экофлон» 0 4(40%) 6(60%)

ППЭАЭ 0 4 (33,3%) 8 (66,7%)

С одной стороны это может быть объяснено большим поражением воспринимающего артериального русла, которое наблюдается при Ш - IV стадии заболевания, с другой стороны, вероятно, изменениями коагуляци-онных свойств крови, возникающих при критической ишемии.

Послеоперационный койко - день в группе синтетических шунтов составил 15±2,7 дней, в группе ППЭАЭ несколько меньше 9±3,1 дня (р<0,05). Увеличение койко-дня в группе больных «Экофлон» объясняется двумя факторами: во - первых, большим количеством повторных вмешательств, во - вторых, тем, что имплантация синтетического шунта, требовала проведения более длительного курса антимикробной терапии. Не отмечено ни одного случая раневой инфекции в группе ППЭАЭ.

Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено у всех пациентов в группе «Экофлон» и у 82 (80,4%) больных после ППЭАЭ. Ангиографи-ческое исследование проведено у 15 пациентов после шунтирующих операций и у 33, перенесших ППЭАЭ наблюдаемых в отдалённые сроки. В течение 3-х лет наступил тромбоз всех шунтов «Экофлон». Самые плохие результаты отмечались при окклюзии дистальных отделов берцовых артерий (р<0,05). Тромбоз всех этих шунтов наступал в течение полугода. При этом показатели проходимости при наложении дистального анастомоза выше (срок функционирования 4,9 + 0,8 мес.) или ниже (3,8 + 1,1 мес.) щели коленного сустава практически не отличались (р>0,05). При проходимой одной или двух (трех) берцовых артерий результаты при наложении анастомоза шунта на уровне подколенной артерии оказались лучше, чем на уровне тибиоперонеального ствола (р<0,05). При состоятельных двух или трех из артерий голени шунт, наложенный выше щели коленного сустава, функционировал дольше (13,7 + 3,9 мес), чем в группе с одной проходимой берцовой артерией (6,2 ±1,2 мес.) (р<0,05).

При пластике дистального участка подколенной артерии или тибиопе-ронеального ствола подобной закономерности не выявлено (8,8 + 2,4 мес. и 10,6 ± 1,8 мес. соответственно) (р>0,05).

При бедренно - подколенном шунтировании (дистальнее щели коленного сустава) аутовенозная вставка на срок развития тромбоза трансплантата не влияла (р>0,05), но достоверно снижала окклюзию шунтов в ближайшем послеоперационном периоде. Для берцовых реконструкций она достоверно увеличивала срок службы шунтов и снижала количество ранних послеоперационных неудач.

В группе с пластикой собственно бедренных артерий ведущее место среди причин тромбоза принадлежало развитию атеросклероза в воспринимающем русле - 14 случаев по сравнению с девятью случаями гиперплазии неоинтимы в области дистального анастомоза.

При наложении анастомоза ниже щели коленного сустава с подколенной артерией основной причиной реокклюзии становится гиперплазия неоинтимы - 11, по сравнению с шестью случаями развития атеросклероза в артериях голени. При берцовых реконструкциях удельный вес этих двух факторов оказался одинаков: 7 и 6 случаев. Экстравазальные причины тромбоза в группе с пластикой на уровне дистальных отделов подколенной артерии в двух случаях были связаны с грубым рубцовым процессом в области аутовенозной вставки, в других двух - сдавлением неармирован-ного участка протеза в зоне проксимального анастомоза.

Возможность выполнения повторных операций была наибольшей при бедренно - подколенных реконструкциях (проксимальнее щели коленного сустава) - 53,8%. Она снижается при бедренно - подколенном шунтировании дистальнее щели коленного сустава до 31,8% и достигает наименьшего уровня при бедренно - берцовых вмешательствах (20%). Причем в последней группе количество ампутаций превалировало над возможностью реконструкции (р<0,05).

Результаты применения протеза «Экофлон» у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей показали, что даже с учетом тромбоза всех шунтов в течение трех лет, рецидив критической ишемии конечностей возник лишь у 29 (42,65%) больных. С учетом оперативного и консервативного лечения нижние конечности удалось сохранить у 39 (57,35%) пациентов, причем у 20 (47,62%) больных при наложении дистального анастомоза ниже щели коленного сустава в условиях критической ишемии. Интерес представляют результаты использования протезов «Экофлон» при повторных операциях, когда аутовена уже использована, а эндарте-рэктомия невозможна. Несмотря на то, что в позднем послеоперационном периоде произошел тромбоз 27 таких шунтов, ампутация нижней конечности выполнена лишь у 13 человек. У остальных 14 (51,85%) пациентов нижние конечности были сохранены либо в результате повторных вмешательств, либо - курсов консервативного лечения в тех случаях, когда ишемия не была критической.

Отмечено 2 (2,9%) случаев раневой инфекции в области протеза «Экофлон» в позиции бедренно - подколенно - тибиального шунта. К трем годам, когда произошла окклюзия всех бедренно - подколенных шунтов «Экофлон», в том числе, с дистальным анастомозом, наложенным выше щели коленного сустава, и хорошим состоянием воспринимающего русла, функционирующими остались 56,51% артерий после ППЭАЭ. Через пять лет первичная проходимость эндартерэктомированных артерий составила 54,95%, а вторичная - 63,66%.

По нашим данным наибольшее количество реокклюзии пришлось на

первые 2 года после вмешательства (р<0,05) (Рис. №1).

ЮО

О*

ш Ш |ГВ

Иммпдш 1-2года З'Згеда Э. 4 года 4'5тт

■ * 1 П*раммя 067 67* 56*1 66« 64»

«0,18 евд? 67 £7 «678 езде

Рис. № 1 Первичная и вторичная проходимость артерий БПС после ППЭАЭ в процентах.

В дальнейшем, кривая проходимости принимает горизонтальное направление. Результатами реокклюзий в данном случае являлось прогрес-сирование атеросклероза в воспринимающем русле.

На сроки наступления тромбоза, прежде всего, влияло состояние воспринимающего русла. Через пять лет продолжали функционировать 64,1% эндартерэктомированных сосудов в группе пациентов с 2 (3) проходимыми артериями голени, а с учетом сегментов, в которых кровообращение было восстановлено повторно - 73,2%. При проходимой одной берцовой артерии результаты оказались хуже: первичная проходимость - 41,8%, вторичная - 52,7% (р<0,01).

Первичная проходимость через пять лет была значительно выше у больных с Пб стадией ишемии (63,5%), чем у больных с критической ишемией (р<0,01). Возможность успешных повторных операции также была больше в этой группе (р < 0,01). Разницы в пятилетней первичной проходимости у пациентов с Ш (44,4%) и IV (44,1%) стадией ишемии нижних конечностей не выявлено (р>0,05). Однако вторичная проходимость оказалась выше при Ш стадии (51,2%), чем при IV стадии (45,1%) ишемии (р<0,05).

Худшие, чем в других возрастных группах, результаты проходимости получены у пациентов моложе 50 лет (первичная проходимость через пять лет- 38,7%) (р<0,01).

Существенным обстоятельством при изучении отдаленных результатов ППЭАЭ БПС явился высокий процент сохраненных конечностей. К третьему году, когда аналогичный показатель при шунтирующих операциях протезом «Экофлон» составил 57,35%, в группе пациентов после ППЭАЭ БПТС он достигал 82% (р<0,01). К пятому году нижние конечности были сохранены у 80% больных. На показатель сохранения нижних конечностей

в позднем послеоперационном периоде достоверно оказывали влияние состояние артерий воспринимающего русла и стадия исходной ишемии (р<0,05). Особенно значимым показатель сохраненных нижних конечностей становится при анализе результатов операций, выполненных в условиях критической ишемии. Через 5 лет нижние конечности были сохранены у 56,9% пациентов, у которых ППЭАЭ выполнялась при IV стадии ишемии и у 78,8% при III стадии.

Большой процент сохраненных конечностей после полузакрытой эн-дартерэктомии, вероятно, объясняется двумя причинами: во-первых, возможностью выполнения повторных операций с использованием аутовены, синтетического протеза или повторной эндартерэктомии; во-вторых: при ППЭАЭ БПТС открываются устья боковых артерий второго порядка, особенно в подколенной зоне. При наличии хорошо функционирующей глубокой артерии бедра, между ними образуются устойчивые перетоки, которые компенсируют кровообращение в нижней конечности даже после ре-окклюзии БПТС. Выраженная сеть коллатеральных артерий хорошо видна при изучении ангиограмм, выполненных в позднем послеоперационном периоде. В течение пяти лет не отмечено ни одного случая инфекционных осложнений в области эндартерэктомированного сосуда, его дилатации или разрыва.

Как показал клинический опыт и гистологическое изучение материала, во многих случаях, даже при удовлетворительном дистальном русле, произошло «заращение» артерий реконструированного сегмента. Причинами этого «заращения» могут быть воспалительно-репаративные процессы, протекающие в стенке артерии, особенно, в медии в ответ на травму петлёй. Однако это предположение требует дальнейшего изучения, особенно морфологического.

Таким образом, при реконструкции БПТС ППЭАЭ имеет значительные перспективы. Это вмешательство относительно скоротечно, малотравматично, его, как правило, хорошо переносят пациенты с тяжелой сопутствующей патологией. Она дает хирургам возможность сохранить аутовену для повторных периферических реконструкций и аортокоронарного шунтирования. И самое главное, - ППЭАЭ даёт возможность сохранить значительный процент нижних конечностей в отдаленном периоде. Сосудистый протез «Экофлон», хорошо зарекомендовавший себя на уровне АБС, в бедренно - подколенно - тибиальной зоне нецелесообразно применять по первичным показаниям. Однако, при отсутствии аутовены, невозможности выполнить эндартерэктомию, при повторных вмешательствах, он может служить материалом выбора для бедренно - подколенно - тибиального шунта.

выводы

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенно-тибиального сегмента является малотравматичным вмешательством, которое хорошо переносится людьми с тяжелой сопутствующей патологией. Позволяет сохранять аутовену и избежать использования синтетического заменителя.

2. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия позволяет малотравматично и быстро выполнить симультанную операцию на подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегментах. При этом время достоверно не увеличивается, а операция не утяжеляется.

3. Первичная проходимость после полузакрытой петлевой эндартерэкто-мии через 5 лет превышает 50 %, а вторичная - 60%. Показатели проходимости, прежде всего, зависят от состояния воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей, который также зависит от воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента. С одной стороны может быть объяснена широкой возможностью повторных вмешательств, с другой, стимуляцией развития коллатерального русла.

5. Эластические заплаты «Экофлон» позволяют отказаться от использования аутовены для закрытия артериотомических отверстий.

6. Политетрафторэтиленовый протез «Экофлон» может быть рекомендован для использования на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента только в случае отсутствия аутовены и невозможности выполнить эндартерэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Даже, при наличии таких информативных методов, как ангиография, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, полузакрытую петлевую эндартерэктомию рекомендуется выполнять, как минимум, из двух разрезов. В противном случае, возможен заворот интимы или оставление бляшек в устье берцовых артерий.

2. Несмотря на то, что обтурирующую бляшку необходимо удалить наиболее полно, эндартерэктомию рекомендовано выполнять по мышечной оболочке (истинная эндартерэктомия), а не по наружной эластической мембране. В противном случае возможно повреждение стенки артерии.

3. Противопоказаниями к выполнению ППЭАЭ является выраженный кальциноз с поражением всех слоев стенки артерии, дилатация артерии и гипоплазия.

4. Обращение с петлей Вольмара требует наработки специфического мануального навыка. Петлю необходимо проводить вращательно-поступа-

тельными движениями, не прилагая при этом больших усилий. В случае её застревания необходим дополнительный доступ к реконструируемому сосуду.

Список опубликованныхработ по теме диссертации:

1. Лебедев Л.В., Седов В.М., Гусинский А.В., Михайлов И.В., Смирнов АД., Коровин И.В., Сенчик И.Ю., Апресян А.Ю. Экспериментально-клиническое изучение протезов кровеносных сосудов из модифицированного политетрафторэтилена "Витафлон" СПбТМУ им. акад. И.П.Павлова // «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов». Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. ИЛЛавлова. Санкт-Петербург. -1997. - С. 152

2. Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Ша-рипов Э.М., Дёмин Е.Н., Дрожин И.Г. Полузакрытая петлевая эндартерэк-томия у больных с поражением бедренно-подколенного сегмента // II Северо-Западная конференция по проблемам внезапной смерти. Санкт-Петербург. -1998. - С.210-211

3. Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Ша-рипов Э.М., Дёмин Е.Н. Касьянов И.В., Диденко ЮЛ., Дрожин И.Г. Опыт реконструктивных операций на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте // Научно-практическая конференция посвященная 5 летаю со дня основания ГМПБ №2: "Новые методы диагностики, лечения и организации работы" Санкт-Петербург. -1998. - С. 134-135

4. Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Ша-рипов Э.М., Дёмин Е.Н., Дрожин И.Г Полузакрытая петлевая эндартерэк-томия бедренно-подколенного сегмента // IV Всероссийский съезд по сердечно-сосудистой хирургии. Москва. -1998. - С. 128

5. Седов В.М., Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Шарипов Э.М., Дёмин Е.Н., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Михайлов И.В. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенного сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей // Ш ежегодная сессия НЦССХ им. АН. Бакулева. Москва. -1999. - С.52

6. Седов В.М., Шломин В.В., Гусинский А.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Шарипов Э.М., Дёмин Е.Н., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Михайлов И.В. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно подколенного сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей // Международная конференция по проблемам критической ишемии. Кондапога. -1999.-С.122-123

6. Седов В.М., Гусинский А.В., Шломин В.В., Юртаев ЕА, Апресян А.Ю., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Дёмин Е.Н., Шарипов Э.М., Михайлов И.В., Енгоян К.М.. Полузакрытая эндартерэктомия бедренно подко-ленно тибиального сегмента у больных с облитерирующим атеросклерозом // Научно методическая конференция «Новые технологии в здравоохранении и медицинском образовании». Санкт Петербург. -1999. - С.106 -ПО

8. Шломин В.В., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Юртаев Е.А., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Михайлов И.В. Опыт полузакрытой петлевой эндартерэктомии бедренно - подколенного сегмента // Научная конференция посвященная 95 летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова «Актуальные проблемы сердечно - сосудистой, лёгочной и абдоминальной хирургии». Санкт Петербург. - 1999. - С. 171-172

9. Седов В.М., Шломин В.В., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Дёмин Е.Н., Шарипов Э.М., Михайлов И.В. Полузакрытая эндартерэктомия - альтернатива шунтированию бедренно -подколенно - тибиального сегмента // V Всероссийский съезд сердечно -сосудистых хирургов. Новосибирск. -1999. - С.114

10. Шломин ВВ., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Юртаев ЕА, Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Михайлов И.В., Дрожжин И.Г., Соловьёв А.В. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов. Санкт Петербург. - 2000. - С. 179-180

11. Шломин В.В., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Юртаев ЕА, Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Дрожжин И.Г., Михайлов И.В. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенного сегмента // «Новые технологии в хирургии». Сборник научных трудов, посвященный 100 летию кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. Акад. ИЛ. Павлова. Санкт-Петербург. - 2000. - Т.П - С.73-78

12. Седов В.М., Шломин В.В., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Юртаев ЕА, Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Михайлов И.В., Дрожжин И.Г., Коровин И.В. 3-х летний опыт выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии бедренно-подколенного сегмента //VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва. - 2000. - С. 128

13. В.М.Седов, В.В.Шломин, А.В.Гусинский, АЮАпресян, ЕАЮртаев, И.В.Касьянов, Ю.П.Диденко, И.В.Михайлов, И.В.Коровин, АВ.Соловьёв. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия - способ хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова-2001.-Т.\ПП.-№ 2.-С.94-97

14. Шломин В.В., Гусинский А.В., Апресян А.Ю., Юртаев ЕА, Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Шарипов Э.М., Дрожжин И.Г., Михайлов И.В., Коровин И.В., Николаев Д.Н., Воронцов М.А., Важенин СО. Отдалённые результаты полузакрытой эндартерэктомии бедренно-тибиального сегмента // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний»: Сб. науч. трудов посвященный 10 летаю ГМПБ №2. СПб. -2003. - С.67-70

15. Апресян А.Ю., Енгоян К.М. Оценка результатов реконструкции артериального русла в области бедренно-подколенного сегмента методом полузакрытой эндартерэктомии // Вестник Хирургии академии им. И.И.Вечникова. - 2003. - №1. - С.22-23

16. Шломин В.В., Гусинский А.В., Седов В.М., Лебедев Л.В., Юртаев ЕА, Касьянов И.В., Диденко Ю.П., Шарипов Э.М., Важенин CO., Коровин И.В., Апресян А.Ю., Николаев Д.Н., Воронцов МА, Шатравка А.В. Результаты применения полузакрытой продлённой эндартерэктомии на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента // «Ультразвуковая ангиохирургия». Сборник научных трудов. Кострома. ДиАр. - 2004. -С.268

17. Shlomin V.V., Gusinsky A.V., Yurtaev E.A., Apresyan A.Y., Shaiipov E.M., Demin E.N. Semiclose endartherectomy in the patients with atherosclerotic lesion of the femora-popliteal segment // 18th World Congress of the International Union ofAngiology: Abstr. Tokyo. Japan. -1998. - P.230

и 19 2 з 1

РНБ Русский фонд

2005-4 16188

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 06.10.04. Усл. печ. л. 1,2 Формат 60x841/16 Печаль офсетная Тираж 100 экз. Заказ 609/04 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы диссертации

Сердечно - сосудистые заболевания в 2002 г. явились причиной более 56% всех случаев смерти в России (сборник «Смертность населения Российской федерации. 2002 г. Статистические материалы», Минздрав России. — М., 2003). Среди них высок удельный вес облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Операции при этом заболевании в 2002 году составили более 13,5% всех вмешательств на артериальной системе (Бокерия J1.A., 1996; Гузнова Р.Г., 2003). При этом наибольшее число спорных и нерешённых вопросов связано с хирургическим лечением атеросклеротических поражений бед-ренно - подколенно - тибиального сегмента (Покровский А.В., Дан В.Н., Зотиков А.Е., и др., 2001).

По данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева, последние годы, среди оперативных вмешательств при этом преобладают шунтирование (48,1%), а следующей по частоте операцией является эндартерэктомия с использованием разных петель (13,9%). Почти в равной степени часто выполняется эндоваскулярная ангиопластика (11,2%) и профундопластика (11,9%). Значительно реже производится резекция с протезированием (5,6%) и артериолизация вен (1,6%). При шунтирующих операциях достаточно высок процент осложнений, в том числе связанных с использованием синтетических материалов (Серебрянский Ю.Б. Дис. канд. мед. наук: СПб., 2001).

Это послужило поводом к тому, что вновь обращено внимание на методику эндартерэктомии, как более простое и, в то же время, радикальное вмешательство. Однако для совмещения его эффективности и минимилизации риска осложнений требуется усовершенствование его техники, обоснование показаний и противопоказаний.

Современные способы реконструкции артерий при их атеросклеротиче-ском поражении предполагают применение различных пластических материалов для восстановления кровотока. Прогрессивное развитие сосудистой хирургии в последние годы привело к появлению различных видов сосудистых трансплантатов (Абушев Н.С., 1998; Борисов А.В., 2001; Дадвани С.А., 1999; Красавин В.А., 2001; Knyazhev V., 1996; Lazaro Т., Gesto R., 1988). Используемые сосудистые протезы существенно влияют на исход лечения, при этом от вида и качества применяемых заменителей зависит конечный итог сосудистых реконструкций. ,

С точки зрения биосовместимости и биомеханики, идеальным пластическим материалом являются собственные артерии человека. (Бойко В.В. 2001; Бокерия J1.A., 1996; Доброва Н.Б., 1999; Лыткин М.И., 1972). Однако их забор ограничен опасностью нарушения кровообращения в донорской зоне.

Аутовена, благодаря доступности и биосовместимости, является наиболее популярным материалом для пластики периферических артерий (Фокин А.А., 1996; Вуег А., 1988). Однако в 30-50% случаев она, по целому ряду причин не может быть использована в качестве шунта (Белов Ю.В., 1990; Sotturai V.S., 1994). Кроме того, в силу геометрических размеров, аутовенозный трансплантат не всегда может быть использован для реконструкции аорто-бедренной зоны. Помимо этого, большая подкожная вена является ценным материалом для аортокоронарного шунтирования, и ее сохранение является важной задачей.

Использование в качестве сосудистых трансплантатов биологических алло-и ксеноматериалов, в силу их остаточной антигенности не всегда бывает длительным и надежным. Кроме того, их применение ограничено трудностями серийного производства, хранения и появлением более иммунологически инертных синтетических материалов (Brooms A., Dardik Н., 1982).

Наиболее популярным классом сосудистых заменителей используемых в бедренно-подколенно-тибиальной позиции являются трансплантаты, полученные экструзионным способом из модифицированного политетрафторэтилена. Использование протезов из ПТФЭ имеет значительные перспективы, как для пластики артерий большого диаметра, так и сосудов малого и среднего калибра (Дьяков В.Е., 1997; Лебедев Л.В., 1995; Oertli D., Waibel P., 1995). За рубежом эти трансплантаты производятся с 1974 года фирмой "W.L. Gore and Associates" (США). В настоящее время заменители из ПТФЭ выпускаются еще тремя фирмами: "Impra", "Baxter GVG" и "Atrium Medical Corporation". В Советском союзе более 30-ти лет назад независимо от Соединенных Штатов на НПО "Пластполимер" (Ленинград) создана технология получения пористого ПТФЭ, однако применения в медицине в те годы она не нашла. Дальнейшее развитие направление получило лишь в наши дни. С начала 90-х годов ЗАО НПК "Экофлон" (Санкт-Петербург) совместно с кафедрой факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова занимается разработкой протеза кровеносных сосудов из модифицированного ПТФЭ. С 1994 г. налажен серийный выпуск отечественных протезов кровеносных сосудов из пористого ПТФЭ под торговой маркой "Витафлон" (затем "Экофлон"). В настоящее время трансплантат "Экофлон" находится в арсенале любого отделения сосудистой хирургии России и ближнего зарубежья. Наш большой опыт разработки разностороннего экспериментального, клинического изучения первого отечественного ПТФЭ протеза в различных гемодинамических условиях, в ближайшие и отдаленные сроки потребовал всестороннего обобщения. Кроме базовой модели за годы сотрудничества разработаны и внедрены в практику хирурга ряд других изделий из модифицированного ПТФЭ, в частности тонкостенные эластические'заплаты, производящиеся по оригинальным технологиям.

Для улучшения отдаленных результатов шунтирующих операций в бед-ренно-подколенно-тибиалыюй позиции при помощи синтетических протезов многие авторы предлагают эндотелизировать их внутреннюю поверхность (Blakemore А.Н., Voorhees А.В., 1954). До сих пор отсутствует как единое мнение о целесообразности данной процедуры, так и способы эндотелизации. Нами разработан оригинальный способ эндотелизации ПТФЭ сосудистого протеза "Экофлон" и произведено его экспериментальное изучение.

В настоящее время большинство сосудистых хирургов для реконструкции пораженных артерий предпочитают применять шунтирующие вмешательства. Операции эндартерэктомии не так популярны. Впервые эндартерэктомии начали широко применять в 50-60-х годах (Vollmar J., Lauhach К., Geuss J., 1969). Однако, затем из-за несовершенства методики, отсутствия надежного инструментария и медикаментозного прикрытия, они были оставлены. Интерес к закрытым и полузакрытым модифицированным дезоблитерациям сосудов вновь возник с конца 80-х годов (Inahara Т., 1979; Capdevila J.M., 1986; Vitale G.F., 1990; Савельев B.C., 1996). Авторы отмечают быстротечность и безопасность процедуры, хорошие ближайшие и отдаленные результаты не только на уровне аорто-бедренного сегмента, но и гемодинамически "трудного" бедренно-подколенного.

В своём пленарном докладе на XV Ежегодном конгрессе Европейского общества Сосудистых хирургов в 2001 г. L. Smeets et al. назвали операцию полузакрытой эндартерэктомии вмешательством выбора при первичной реконструкции ПБА (140). К этому же заключению пришли участники конференции, посвященной ультразвуковой эндартерэктомии, проводимой в г. Ярославле в июне 2004 г. (Данилин Е.Н., 2004; Герасимов В.Г., 2004; Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Кунгурцев Е.В., 2004).

В доступной нам литературе мы не нашли описания рационального и ма-лоинвазивного способа полузакрытой дезоблитерации, алгоритма периопера-ционной тактики ее выполнения и сравнительного анализа преимуществ этого вмешательства по сравнению с шунтирующими операциями, эволюцию морфологических изменений в эндартерэктомированной артерии.

Обобщая опыт хирургических сосудистых операций мы разработали и внедрили в практику первый отечественный ПТФЭ заменитель, провели сравнительный анализ 3-х основных классов искусственных протезов (текстильные, полубиологические, ПТФЭ) и операций полузакрытой эндартерэктомии петлями Vollmar на уровне бедренно-подколенного сегмента. Были изучены особенности применения трансплантата "Экофлон" и полузакрытой эндартерэктомии сосудов бедренно-подколенно-тибиальной зоны.

При этом данные вмешательства не противопоставляются аутовенозному шунтированию и рекомендованы к применению в случае отсутствия адекватной V. Saphena magna.

Отечественный сосудистый протез из модифицированного политетрафторэтилена (ПТФЭ) «Экофлон» выбран своеобразной группой сравнения, поскольку в связи с его уникальными свойствами большинство хирургов при определённых обстоятельствах отдают предпочтение именно этому трансплантату.

Цели и задачи

Цель работы:

Улучшение результатов хирургического лечения больных с атеросклеро-тическим поражением сосудов бедренно-подколенно-тибиального сегмента (БПТС) артерий нижних конечностей. Задачи:

1. Оценить возможность и эффективность применения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при реконструктивных операциях на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте при различной распространённости атеро-склеротического поражения.

2. Разработать безопасную и радикальную технологию выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии на артериях бедренно-подколенно-тибиального сегмента.

-103. Обосновать дифференцированный подход к показаниям и противопоказаниям по выполнению петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

4. Обосновать тактику лечения в послеоперационном периоде после эндартерэктомии и шунтирующих операций.

5. Изучить эволюцию изменений в стенке артерий после эндартерэктомии и шунтирующих операций.

6. Провести сравнительное изучение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных окклюзирующим атеросклерозом нижних конечностей в зоне бедренно-подколенно-тибиального сегмента с применением полузакрытой петлевой эндартерэктомии и шунтирующих операций.

Научная новизна

1. Определены показания и условия для выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при хирургическом лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с преимущественным поражением бед-ренно-подколенно-тибиалыюго сегмента.

2. Разработаны технология выполнения полузакрытой петлевой эндартерэктомии при атеросклеротических поражениях бедренно-подколенно-тибиального сегмента, техника вмешательства, контроль адекватности восстановления проходимости артерий, контроль и устранение интраопераци-онных осложнений.

3. Установлено, что после полузакрытой петлевой эндартерэктомии в стенке артерии происходят закономерные морфологические изменения: воспаление и гиперплазия всех слоёв с преимущественным склерозированием гладко-мышечных клеток в медии.

4. Доказаны преимущества полузакрытой петлевой эндартерэктомии по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ протезами при хирургическом лечении больных атеросклерозом нижних конечностей с поражением бед-ренно-подколенно-тибиального сегмента.

Практическая значимость

1. Доказано, что полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным и радикальным методом восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенно-тибиалыюм сегменте.

2. Разработана и усовершенствована техника проведения полузакрытой петлевой эндартерэктомии в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте, методы профилактики возможных интраоперационных осложнений.

3. Обоснованы методы послеоперационного ведения больных.

4. Обоснованы принципы дифференциального подхода к выбору вида первичного вмешательства у больных атеросклерозом в бедренно-подколенно-тибиальном сегменте в зависимости от стадии поражения и условий для операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия является эффективным способом реконструкции бедренно-подколенно-тибиального сегмента при облитери-рующем атеросклерозе, и может быть рекомендована в качестве операции выбора.

2. Целесообразно использование полузакрытой петлевой эндартерэктомии особенно в случаях «многоэтажного» поражения сосудов нижних конечностей.

3. Ультразвуковые и морфологические исследования стенки артерии после полузакрытой петлевой эндартерэктомии выявили: воспаление и гиперплазия всех слоев с преимущественным склерозированием гладкомышечных клеток в медии.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия демонстрирует лучшие непосредственные и отдалённые результаты проходимости реконструированного сегмента по сравнению с шунтирующими операциями ПТФЭ трансплантатами, более низкий уровень послеоперационных осложнений.

- 125. Шунтирующие вмешательства на бедренно-подколенно-тибиальном сегменте противопоказаны при: выраженном кальцинозе с поражением всех слоев стенки артерии, дилатации артерии и её гипоплазии.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2001; 2002; 2003; 2004); на VI,VII и VIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2000), II Северо-западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), научно-практических конференциях, посвященных 5 и 10 - летию со дня основания ГМПБ №2 (Санкт-Петербург, 1998, 2004 гг.), 10-й Международной конференции по проблемам критической ишемии (Кондапога, 1999), научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г.Углова «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 2000), 12- й Международной конференции Российского общества аншологов сосудистых хирургов «Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей» (Казань 2001), 18 Всемирном конгрессе по ангиологии «18th World Congress of the International Union of Angiology» (Tokyo, Japan, 1998). Результаты работы представлены в 17 публикациях.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе принципы и алгоритм периоперацнонной тактики проведения полузакрытой эндартерэктомии сосудов бедренно-подколенно-тибиалыюй зоны используются в отделениях сосудистой хирургии

Городской многопрофильной больницы №2 г. Санкт-Петербурга (194354, Санкт — Петербург, Учебный пер., д. 5), Областной клинической больницы г. Санкт-Петербург (194291, Санкт-Петербург, пр. Луначарского д. 45), Костромской Областной больницы (156027, Кострома, пр. Мира, д. 114), отделениях сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8), больницы №26 г. Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко, д. 2), в клинике сердечно-сосудистой хирургии Медицинской академии постдипломного обучения г. Санкт-Петербурга (193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41). Отдельные положения и материалы диссертации используются в лекциях для студентов, ординаторов, аспирантов и слушателей курса последипломного обучения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт - Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8.

Структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она иллюстрирована 31 таблицей и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 161 источников, из них 84 отечественных и 77 зарубежных.

выводы

1. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенно-тибиалыюго сегмента является малотравматичным вмешательством, которое хорошо переносится людьми с тяжелой сопутствующей патологией. Позволяет сохранять аутовену и избежать использования синтетического заменителя.

2. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия позволяет малотравматично и быстро выполнить симультанную операцию на подвздошно-бедренном и бед-ренно-подколенном сегментах. При этом время достоверно не увеличивается, а операция не утяжеляется.

3. Первичная проходимость после полузакрытой петлевой эндартерэктомии через 5 лет превышает 50%, а вторичная - 60%. Показатели проходимости, прежде всего, зависят от состояния воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента.

4. Полузакрытая петлевая эндартерэктомия обеспечивает высокий процент сохраненных конечностей, который также зависит от воспринимающего русла, стадии ишемии и возраста пациента. С одной стороны может быть объяснена широкой возможностью повторных вмешательств, с другой, стимуляцией развития коллатерального русла.

5. Эластические заплаты «Экофлон» позволяют отказаться от использования аутовены для закрытия артериотомических отверстий.

6. Политетрафторэтиленовый протез «Экофлон» может быть рекомендован для использования на уровне бедренно-подколенно-тибиального сегмента только в случае отсутствия аутовены и невозможности выполнить эндарте-рэктомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Даже, при наличии таких информативных методов, как ангиография, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование, полузакрытую петлевую эндартерэктомию рекомендуется выполнять, как минимум, из двух разрезов. В противном случае, возможен заворот интимы или оставление бляшек в устье берцовых артерий.

2. Несмотря на то, что обтурирующую бляшку необходимо удалить наиболее полно, эндартерэктомию рекомендовано выполнять по мышечной оболочке (истинная эндартерэктомия), а не по наружной эластической мембране. В противном случае возможно повреждение стенки артерии.

3. Противопоказаниями к выполнению ППЭАЭ является выраженный кальциноз с поражением всех слоев стенки артерии, дилатация артерии и гипоплазия.

4. Обращение с петлей Вольмара требует наработки специфического мануального навыка. Петлю необходимо проводить вращательно-поступательными движениями, не прилагая при этом больших усилий. В случае её застревания необходим дополнительный доступ к реконструируемому сосуду.