Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ультразвуковые методы хирургического лечения окклюзивных поражений артерий нижних конечностей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК б 16.137.83—089.87.:615.837./3

ЗОЛИЧЕВ Геннадий Евгеньевич

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44. — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени" кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в отделении хирургии сосудов Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук А. А. Кириченко

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор технических наук Г. В. Саврасов. кандидат медицинских наук А. А. Мартынов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Г. С. Кротовский доктор медицинских наук, профессор В. Л. Леменев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « » 1991 г. в

часов на заседании специализированного Совета (К.001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Адрес института: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Г. В. Громова

- 2,-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. ГАБОШ.

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей, у 20% - 40^ оперированных больных развиваются тромбозы протезов и пантов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах / М.Д. Князев, О.С. Белорусов, Í978, 1980,-f.tezleK e^cdx980./. Неудовлетворенность результатами реконструктивных операпдй побудила к поиску и внедрению новейших технических достижений в хирургию сосудов, что привело к созданию новых методов хирургического лечения с применением различных видов энергии, в том числе и энергии ультразвука.

Эндоваскулярные методы восстановления кровотока с помощью ультразвука - новый раздел реконструктивной хирургии сосудов. Широкое распространение получил метод ультразвуковой эндартерэкто-мии, который около десяти лет успешно применяется в нашей стране и за рубеком / Б,В. Петровский, М.Д. Князев, О.С. Белорусов, А.Б. Гавриленко, 1978, Ца&беи&ХсАеЛ, 1977. /.

С 1Э85 г. начато проведение ультразвуковой импрегнации гепарином эвдартерэктомированных артериальных сегментов / А.Ф. Антушев, В.М. Горшкова, Г.В. Саврасов, 1985. /.

Идея сочетания интраоперационной эндоваскулярной далатацик и ультразвуковой эндаргерэктомии была обоснована и экспериментально аппробирована в ММУ им, Н.З. Баумана, клинически применена в отг делении сосудистой и коронарной хирургии / зав. д.м.н. Ю.Е. Белов/ ВНЦХ АМН СССР. Новый метод эндоваскулярного восстановления кровотока получил название ультразвуковой дилатадаи.

Ультразвуковая дилатация относится к операциям, которые bocctí-навливая кровоснабжение конечности, сохраняют и улучшают её тун;-цкю, однако полностью не восстанавливают магистрального кровстс:-;..

Таким образом, ультразвуковая дилатация является условно реконструктивной операцией, позволяющей снизить степень операционного риска, сократить объём и продолжительность операции, устранить угрозу ГЛП\ТТ£ЩЕЛ. •

Целью настоящего исследования явилась разработка методических, клинических и морфологических аспектов применения ультразвуковой дилатации и эвдартерэктодап в ангиохирургии.

Задачи исследования; I. Разработать методику ультразвуковой дилатации и усовершенсто-вовать методику эндартерэктоши при окклгазионных поражениях артерий нижних конечностей.

2.. Изучить морфологические изменения артериальных сегментов после ультразвуковой дилатации и с учетом полученных данных обосновать эффективность её применения.

3. Разработать показания и противопоказания к проведению ультразвуковой далатают,

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций с использованием ультразвуковой дилатации и эндартерэктоши.

5. Изучить ослоейешш связанные с применением ультразвука. „Научная новизна.

В результате проведенного исследования доказано, что методы ультразвуковой ангиохирургии, используемые при лечении окклюзионных поражений артерий нижних конечностей являются эффективны® методами лечения и позволяют согфатить объём, травматич-ность и продолжительность операции. Разработана методика проведения ультразвуковой дилатации. Сформулированы показания и противопоказания к выполнению методов ультразвуковой ангиохирургии. Проведен анализ осложнений, вызванных использованием ультразвука.

Практическая ценность работы. Представленная.работа проведена в рамках тем Ш1Т СССР и ВНЦХ АМН СССР / й 01.86.00. 37755 /.

Разработана четкая методика и техника проведения ультразвуковой дилатации и эндартерэкгомии при комбинированных оккшозионных поражениях артерий шиш конечностей, как в сочетании с традиционными реконструктивными операциями, так и самостоятельно.

Сформулированы показания и противопоказания к выполнению ультразвуковых методов восстановления кровотока. Проведен анализ ослокнений и определены меры их профилактики. Многократность использования и простота стерилизации ультразвуковых; волноводов для эндозасвулярных манипуляций позволяют" использовать их в 'течении длительного времени.

Реализация результатов работы. Результаты представленного исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и коронарной хирургии ВНЦХ АШ СССР........

Публикации.

По результатам проведенного исследования опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсузэдены на Всесоюзной конференции " Актуальные вопроси * создания, эксплуатации и обслуживания медицинской техники." / Москва, октябрь 1986 г/, на Всесоюзной конференции сосудистых хирургов / Рязань, сентябрь 1387 г./, на заседании ученого совета ВНЦХ АШ СССР / Москва, май 1988 г./, на межотделенческой научной конференции ВНЦХ / Москва, январь 1989 г./, на научной конференции отделения сосудистой и коронарной хирургии ВНЦХ АМН СССР от 14. 12. 1930 г.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, Четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы содержащего 86 отечественных и 88 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Б отделении сосудистой и коронарной хирургии ЕНЦХ АМН СССР с 1984 г. по 1Э83 г. исследованы данные комплексного обследования и результаты хирургического лечения 110 больных, страдающих комбинированными окютозионными поражениями подвздошных, бедренных, тибнальшх артерий агеррсктгеротической и смешанной этиологии. Б зависимости от метода хирургического лечения ишемии нишах конечностей все больше были разделены на группы. Первая группа насчитывала 56 больных, которым были произведены ультразвуковые методы хирургического лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. Еторую группу составили 34 больных после интраоперационной баллонной дилатации и третья труппа состояла из 20 больных, которым выполнено бедренно-подколенное щунтиро-вание большой подкожной веной. Вторая и третья группы являлись контрольными, у больных этих груш проведен. сравнительный анаг-лиз результатов хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты отдаленного периода наблюдаемые у"больных второй и третьей групп были.подвергнуты ку^лятивнок^ анализу и сравнены с таковыми у больных первой группы.

Этиологией комбинированных поражений артерий нижних конечностей у 82,14/2 больных был атеросклероз, у 7,14$ больных нео~ пецифический аорто-артераит н 10,72$ больных имели смешанную форцу поранения артерий. Эшиогию заболевания устанавливали с учётом анамнеза, данных ангиографии, интраоперационной рева-

зга артерий и данных патоморфологического.исследования.

92,75$ больных имели возраст до 60 лет. Средняя продолжительность заболевания у 88$-больных составила-3,9 года, у 12$ больных 5,8 года. 94,64$ 'больных имели сопутствующие заболевания, 57,1$ больных имели сочетанные поражения различных сосудистых бассейнов. ' '

При обследовании,больных использовались реовазография, ультразвуковая допплерографая и рентгенконтрастная ангиография. 76,8% больных имели накануне операции декомпенсации кровообращения, у 10,7$ больных декомпенсация сопровождалась трофическими нарушениями и. только у 12,5$ пациентов накануне операции диагносци-рована субкошенсация кровообращения, / по классификации Князева М.Д., Еелорусова 1980 г./.

Из 55 больных оперированных с применением методов ультразвуковой ангиохирургии 20 больным выполнена ультразвуковая эндартер-эктошя из 26 артерий / 6 подвздошных и 20 бедренных артерий /. 36 больным произведена ультразвуковая далатация 36 артерий / 19 подвздошных и 17 поверхностных бедренных артерий /. Б связи с тем, что изучаемый контингент больных млел множественные поражения артерий, мы стрешишсь к достижению одномоментной и полной реваскуляризации нижних конечностей. Поэтому ультразвуковые методы хирургического лечения выполнялись в сочетании с различными видами реконструктивных операций.

Локализацию и протяженность окклюзионных поражений, степень стеноза определяли после изучения данных ангиографического исследования. У больных, которым произведена ультразвуковая далатация, стенотические поранения артерий аорто-подвздошной и бед-ренно-подколенной зон значительно преобладали над окшгозионны-мк. 32 и 4 соответственно. Всем больным, которым выполнена ульт»

развуковая эндартерэкгомия, последняя производилась по поводу сегментарных окклюзий протяженностью от I см до 15 см.

С учетом ангнографических данных,для удобства систематизации и исследования результатов, все больные, которым производились ультразвуковые методы восстановления вровотока условно разделены на 4 группы в зависимости от характера поражения, I - группа - односторонняя окклюзия подвздошных артерий в сочетании со стенотическим поражением контралатеральных подвздошных артерий и стенотическим поражением поверхностной бедренной артерии. Ко II группе отнесены больные страдающе односторонним поражением подвздоишх артерий в комбинации с окклюзией поверхностной бедренной артерии на той же стороне. III - группа - односторонняя окклюзия поверхностной бедренной артерии со стенозом контрала-тералъной поверхностной бедренной артерии и стенозом одной или обеих глубоких бедренных артерий. ЗУ группу составили больные у которых были диагностированы окклюзии и стенозы подвздошных артерий с обеих сторон в сочетании с оккяюзионными и стеноти-ческнми поражениями бедренных, подколенных и тибиаяьных артерий. В таблице I, приведено распределние больных по степени ишемии в зависимости от типа поражения.

Таблица I.

Степень ишемии Субкомпенсация Декомпенсация . Всего

"Тип поражения Количество больных

I ТЕП ■ 2 17 19

■ "II тип ■ - 0 23 23

""III'ТИП" - - 5..... ; "".■ 5 ю --

"ЗУ тип 0 4 4

Всего ...... - - - 7 49 56

Определение показаний и противопоказаний к проведению того или иного метода ультразвуковой ангиохирургии производилось с учетом тяжести сопуствущих заболеваний, исходной стадии ишемии нижних конечностей, характера комбинированного поражения артерий и структуры результатов ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов, которые будут рассмотрены выше. При определении показаний принимались во внимание следующие обстоятельства: а/применение ультразвуковых методов позволяет сократить травматичность, объём и продолжительность операции; отказаться у ряда больных от использования синтетических протезов и избежать осложнений связанных с их применением, сохранить вены больного для дальнейших реконструктивных операций. Учитывая все выше изложенное,'были сформулированы следующие показания к проведению ультразвуковой дилатации и эвдартерэктомии:

I/. Выполнение методов ультразвуковой ангиохирургии показано больным имеющим комбинированные атероеклеротические поражения артерий нижних конечностей, и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниямит-когорые не позволяют произве-'. сти полной реваскуляризации из-за её высокого риска.

2/. Проведение ультразвуковой эндартерэктоши показано, если протяженность окклюзионного поражения артерий аорто-подвз-дошной зоны не превышает 10 см, соответственно для артерий ' бедренно-подколенной зоны 15 см.

3/. Ультразвуковая дилатация показана при протяженности стено-тического поражения подвздошных артерий от I см до 10 см, соответственно для поверхностных бедренных артерий от I ал до 10 см.

К противопоказаниям для выполнения ультразвуковых методов хирургического лечения относим: а/ хронический неспецигаический аорто- ар-

терпит, б/ патологическая, извитость, в/ щгатяженные оккшозион-1ше и стенотические поражения, г/ калыданоз.

При проведении, операций нами использовалась отечественная модель ультразвукового генератора УРСК - 7Н - 21 не имеющего за-рубеаных аналогов и предназначенного специально для эндоваску-лярных вмешательств. Генерируемые электрические колебания преобразуются в механические в акустическом узле, изготовленном для удобства захвата в виде рукоятки. Частота механических колебаний составляла 26,5 кГц в секунду, '-амплитуда от 30 до 40 мюл. При подобранных параметрах ультразвуковая дилатавдя и; энаартер-эктомия не вызывают некротических изменений артериальной стенки термического характера. Ультразвуковые волноводы для эвдартер-эктомии имели длину д* 550 мм и рабочее окончание в виде петли с нарастающим сечением от 4 до 10 мм; для открытой эндартерэк-тоглии и начального' этапа полуоткрытой использовались волноводы изготовленные в форме лопаточек различной величины. Ультразвуковую эвдартерэктомищ выполняли из продольной или поперечной ар-териотомии. Однако в дальнейшем использовали .только поперечную артериотомиэ, с целью профилактики рестеноза. Через артериото-шческое отверстие наложенное дистальнее окончания, обязгери^здв-го фрагмента ультразвуковым волноводом в форме лопаточки производили эксплорацшо дастального окончания облитерируквдего фрагмента. Листаиьный конец облитерирукщего тяжа прошивали и при помощи лигатуры проводили в просвет, петли волновода. После чего вводили петли в просвет артерии, вкшзчали генератор и используя обллтерирующий тяж в качестве направляющей ретроградно перемещали волновод до прохождения проксимального окончания окклюзи-тс-ащего Сегмента. Далее через цроксшаньное артериотомическое отверстие выводили петда волновода вместе с атероскяетткческой.

бляшкой и отключали ультразвуковой генератор. Бляшку извлекали из просвета артерии. Далее через проксимальное артериотомкчес-кое отверстие вводили ультразвуковой волновод с рабочим окончанием в форме шара, одновременно, с этим через дистальное артерпо-томичзское отверстие через катетер в просвет эндартерэктомиро-ванного артериального сегмента вводили гепарин / 250 ЦЦ на'1 гл. физиологического раствора/ в количестве 10 т., двукратно. Затем включали генератор и антеградно перемещали волновод. Зтой манипуляцией мы достигали двоякого эффекта: во первых производили импрегнацию гепарина в стенку артерии и во вторит осуществляли нивелирование поверхности эндартерэкгомированной артерии. После завершения импрегнации артериотомические отверстия ушивали. В тех случаях, если производилась продольная артериотомия для ушивания продольных артериальных разрезов использовали аутовеноз-вую заплату. Эндартерэкгомию производили по открытой и полуоткрытой методикам. Открытую эндартерэкгомию выполняли в тех случаях,. когда протяженность окклюзии не превышала 3 см.

Для проведения' ультразвуковой-дезлатации был использован специализированный набор ультразвуковых инструментов-волноводов и ультразвуковой генератор модели УРСК - 7Н - 21. Ультразвуковые ' волновода для дилатации имели рабочие окончания в виде элшса . с нарастающим сечением. Для выполнения дилатации по поводу поражений артерий бедренно-подколенного сегмента использовались волноводы с поперечным сечением оливы от 2 мм до 5 ш, а для дилатации стенозов подвздошных артерий применяли волноводы с поперечным сечением рабочего окончания от 5 ш до 9 ш,

, Перед проведением дилатации учитывали локализацию, протяженность, степень стеноза / по . данным этнографического исследования и данным полученным при ревизии стенозированного артс-

риального сегмента /, после этого подбирали волновод с соответствующим сечением рабочего окончания. Дилатацию всегда начинат-ди с введения в просвет артерии волновода с наименьшим дая данного стенозированного сегмента сечением оливы. После включения генератора волновод перемещали ретроградно. Прохождение стенозированного артериального фрагмента ощущалось " проваливанием " в просвет не стенозированной артерии. Кроме этого,в тех случая^ когда позволял доступ, перемещение волновода контролировали па-льпаторно. После прохоздения стеноза генератор отключали, волновод приводили в исходное положение и манипуляции повторяли вновь. Затем в артерию вводили волновод.имеющий рабочее окончание большего сечения алипса и производили дилатацию. Максимальный размер сечения оливы для дилатают поражений поверхностных бедренных артерий составил 5 мм, для дилатации подвздошных артерий 9 мм. Размеры поперечных сечений рабочих окончаний ультразвуковых волноводов были подобраны экспериментально и апробированы на кафедре " Биомедицинские системы и устройства " МШУ им. Н.Э. Баумана / совместно с А. Пагава, Г.Б. Саврасов 1985 г./. При субтотальных стенозах и кальцинозе мы никогда не использовали волноводы с максимальным для данной артерии сечением оливы, в связи с возникновением перфорации стенки артерии кальцинированной бляшкой, что отражено в соответствующей главе диссертации и является противопоказанием для дилатации. Продолжительность ультразвуковой дилатации была вариабельной, однако не превышала 4-5 минут. Обсчёта средней продолжительности дилатации для подвздошных и бедренных артерий мы не проводили. При проведении операций мы страшись сократить время дилатации, так как это позволяло снизить продолжительность и трудоёмкость операции.

Последовательность выполнения этапов хирургического лечв-

шш по поводу комбинированных поражений артерий нижних конечностей была следующей. Первым этапом всегда производили шунтирование или протезирование, после завершения которого в зависимости от показаний выполняли ультразвуковую эядартерэктошш или дилата-цшо. Если первым этапом выполняли бедреяно-подколенное щунтирова-ние большой подкожной веной бедра, то перед наложением проксимального анастомоза через разрез артерий вводили ультразвуковой волновод и производили дилатацию стенотического поражения подвздошной -артерии. После завершения дилатации , осуществляли наложение проксимального анастомоза аутовенозного шунта, с общей бедренной артерией. В том случае, если первым этапом производили аорто-бедренное шунтирование лавсановым протезом, перед наложением дистального анастомоза между протезом и бедренной артерией, через артериотомию выполненную в дистальной трети поверхностной бедренной артерии вводили волновод и выполняли дилатацию или эндартерэктомию. После завершения эндоваскулярного этапа формировали'; дистальный анастомоз. При билатеральном.поражении подвздошных артерий первым этапом всегда выполняли аорто-бедренное шунтирование лавсановым протезом, вторым этапом ультразвуковую дилатацию стенотического поражения контраяатералыюй подвздошной артерии.

Кнтраоперационный контроль эффективности ультразвуковых методов восстановления кровотока осуществляли используя электромагнитную фяоуметривз, определение линейной скорости кровотока -и"" измерение градиента давления в зоне стеноза до и после дилатации. Дилатацию считали успешной при снижении градиента давления до 10 ш.рт. ст. и ниже. Исследование динамики значений градиента давления после дилатации стенозов подвздошных артерий выявило их их снижение от 28,6? 2,3 до 10,5 ± 1,25 / 1*0,001 /. Изучение показателей электромагнитной флоуметрии / измеряли объёмный кро-

воток по общей бедренной артерии /, выявило их увеличение после дплатации стенозов, подвздошных артерий от I £1,0 ± 28,2 мл/мин /до дилатацил/ до 350,1 ± 47,9 ?,и/ш /после дилатадии/ /р<0,01/. Изменение показателей электромагнитной дшоуметрии До и после ультразвуковой эндартерэктокки из поверхностных бедренных артерий, обнаружило их увеличение с 66,2 * 30,7 и/мвн до 182,5 ± 28, млДкн / р<0,05 /. Динамика значений электромагнитной' флоумет-рии / М £ м / после ультразвуковой эндартерэктомии выполненной по поводу окклюзионных поражений подвздошных артерий составила 143 ,2 - 2<±,1 до 264,0 1 36,7-'мл/мин / р<С,С01 /. Динамика показателей объёмной скорости кровотока после ультразвуковой дилатации стенозов поверхностных бедренных артерий выявила их увеличение от 98,2 г 30,0 ш/мин до 248,2 ± 47,3 мл/мин / 'р<Р,05 /.

Таким образом методы интраоперационного контроля, наряду с проходимостью оперированной .артерии, уменшением ишемии конечности лодтверздают эффективность применения ультразвуковых методов хирургического лечения артериальных окклюзий.

'Результаты ультразвуковых методов загоуптического лечения.

ЕлияаВшие результаты после ультразвуковой эндартерэктомии и дЕлатации были прослежены в сроки до 6 месяцев..В раннем послеоперационном периоде у 52-х больных из 56 оперированных с использованием энергии ультразвука'был.достигнут клинический успех, который выражался в восстановлении пульсации артерий дистальнее оперированного артериального сегмента, заживлении трофических язв, исчезновении болей в покое. Полное исчезновение симптоматики изшаа конечности наблюдалось у 44 больных / 78, /, из них у 29 больных после.ультразвуковой дилатации и у 15 больных после ультразвуковой эвдартерэкгомии.

Ближайшие результаты операций оценивали по следующим показа-

телям: а/ выздоровление - отсутствие болевого.синдрома, восстановление пудьсации- оперированной артерии и артерий дистальнеё неё, увеличение реогрвфических индексов, показателей ультразвуковой допплерографии.'брахио-лодыкечного градиента, б/ улучшение кровоснабжения нижних конечностей, которое выражалось-в снижении интенсивности болей, восстановлением, однако неудовлетворительным качеством пульсации артерий дистальнее оперированной артерии, в/ показатели характеризующие 1фовообращение оперированной конечности-после операции не изменились, клинические проявления ишемии оставались прежними, г/ тромбоз-оперированной артерии, д/ ампутация.

Мы не наблюдали летальных исходов в госпитальном и ближайшем послеоперационном периодах. В таблице 2«, представлены ближайшие результаты после ультразвуковой эндартерэктомии.

. Таблица 2.

на гнд-герэкто-- -а Кол-во больных Выздо-' ровлен. Улучшение Без перемен Тромбоз Ампутация Всего

орто- эдвздо- ная 5 " 5 0 0- 0 0 0

едр.-под-оленная 15 8. 5 0 1 I 15

сего~" ' - 20 /65%/ •5/25%1 0 . г/т/ 1/85?/' 20/100??/

В таблице не приводится количество щунтирующих операций. В блшкакше послеоперационном периоде тромбозы развились у двух больных после эвдартерэкгомии из поверхностной бедренной артерии, предпринятой по поводу тотальной окклюзии бедренных артерий. Причем у одного из этих больных, неоднократные.попытки тромбэктошш успехатве имели и произведена ампутация. Развитие послеоперационных ослох-нений отмечено у 3-х больных. У одного из них, интраоперацконно

возникло кровотечение после ультразвуковой эндартерэктомии из . поверхностной бедренной артерии. Кровотечение явилось следствием прорезывания швов при сшивании чрезмерно " радикально " эядартерэкгомированного артериального сегмента-с ригидной стенкой артерии.У двух больных развилось нагноение послеоперационной раны, которое носило поверхностный характер без проникновения в зону реконструкции. Наилучшие результаты наблкъ дались у больных после ультразвуковой звдартерэктоши из подвздошных артерий / 6 артерий /. Протяженность окклюзионных поражений артерий у этих больных не превышала 10 см. Выздоровление после ультразвуковой эндартерэктомии, выполненной в бед-ренно-подколенной зоне отмечено у 7 больных. Протяженность окклюзии поверхностных бедренных артерий составляла от 6 см да 20 см. :

Результаты после ультразвуковой дилатации. Результаты ближайшего послеоперационного периода после ультразвуковой дилатации стенотических поражений подвздошных артерий прослежены у 19 больных и у 17 больных после дилатации

поверхностных бедренных артерий. ........... .........., . ■. Таблица 3.

Зона-ди-латации .Кол-во больных Выздо-1 ровл. Улучшение. Без перемен ТрОМ-Ъо 3 Ампутация Всего

Аорто-. -ПОДВЗД. 19 9 9 : 0 I 0 19

Бедр.-. -ПОДКОЛ.- 17 , 6 9 0 • .. I I 17

Всего" " 38 15/41,7^/18/50^/ 0 2/5, Ь%/\ /2,7/з/3 6 Д 00л,

Интраоперационно и,в ближайшем послеоперационном периоде ш не наблюдали осложнений обусловленных сопутствующими- заболеваниями»

При анализе зависимости ближайших результатов от протяженности г. локелкзаод поражения было выявлено, что наилучшие результаты были прослежены у больных, которым были дилатированн сегментарные стенозы подвздошных артерий протяженностью от I см до 5 см. Выздоровление и улучшение после дилатации стенозов поверхностных бедренных артерий прослежены у 15 больных.. Протяженность стенэтическпх поражений бедренных артерий у этой группы больных была от 3 см . до 9 см.

Больные,которым были произведены'ультразвуковая эндартерэктомия и днлатгция имела в исходе сходную клиническую картину ишемии нплс-них конечностей. Чаще вего оперированные больные имели I и II тепы поражения, наименее благоприятные результаты наблюдались у больных с 1У типом поражения. В таблице 4., приведена структура бликайших результатов после ультразвуковой дилатации в зависимости от типа поражения.

Таблица 4.

Тип по-■'радения Кол-во "больных Выздо-' ровлен. Улуч-' "шение. Без .перемен Тромбоз Ампутация Всего

13 6 7 0 0 0 13

■ -II 14 12 2 0 0 0 14

III 6 5 I С 0 0 6

- .Е" - 3 0 0 • 0 2 I Л-

Всего ■ 36 23 ю •о 2 I г\ л С/О.

В ближайшем послеоперационном периоде всем больны.* после ультразвуковой дилатации проведен комплекс неинзазиьных методов исследования. Анализ изменения показателей реограй^ческого исследования выявил, их-достоверное увеличение. В таблице 5., приведет

показатели удельного кровотока до и после ультразвуковой дилатации поверхностных бедренных артерий.

Таблица 5.

У ровеяь -измерения До дилатации После дилатации Достоверность

Голень . 0,99 ± 0,1 1,95 ± 0,17 Р< 0,01.

Стопа" 0,74 ± 0,09 1,13 ±0,09 Р<0,01,

В таблице 6., приведены показатели реографии после ультразву-

ковой дилатации подвздошных артерий. Таблица 6.

Уровень. измерения До дилатации После дилатации Достоверность

Бедро" 0,84 ± 0,12 2,01 ± 0,16 Р<0,01.

Голень 0,76 ± 0,18 -1,62 ± 0,22 ?<-0,С1.

Стопа 0,99 ±0,19 1,48 ± 0,10 Р<0,01.

Ультразвуковая допшгерография была выполнена 34 больным. Динамика показателей линейной скорости кровотока после дилатации

подвздошных и поверхностных бедренных артерий приведена в таб.7.

' . Таблица 7.

Уровень . измерения ультрв подвзд -До звуковая ди ошных арт. _ После ~ лат. Ультразвуковая дилат. • бедренных артерий. • ■' - "Дост.- До После ДостТ

Бедр. арт. 9,06±0,37 22,4± 1,61 Р<0,01. :

Поде. арт. 4,61±0,45 8,66±0,84 РсО,02.5,6б£0,93.8,91±1,1.Р<0,0

Пер. Г, *"Л> О-у *■ • - • 4,59±0,35. 7,54±0,67 Р<0,0

Зад. тиб. арт. - - 4,95^0,71. 6,74±0,93 ?<0,0

Как.; следует из изменения показателей линейкой скорости кровотока, в блияайшем послеоперационном периоде у наблюдаемых больных •выявлено достоверное увеличение показателей этого метода исследования.

Проведя анализ блваайшх результатов операций с использованием ультразвука, мы тщататшно исследовали ослокеннения и причины их обусловившие. Изучение госпитального и бликайшего послеоперационного периода у 56 больных выявило, что у 6 больных проведение хирургического лечения сопровождалось различными ослоненениями. Из этого количества больных у трех пациентов /Ъ,Ъ%/ развился тромбоз, одному больного произведена ампутация '/1,1%/л у двух больных кнтраолерационно возникло кровотечение. Не было выявлено каких-либо специфических ослоетений присущих ультразвуковым методам восстановления кровотока. Как и при проведении традиционных реконструктивных операций, так и после применения методов ультразвуковой ангиохирургии отмечено развитие двух видов осложенений - тромбоз к кровотечение. Исследуя возникновение осложнений, мы пришли к выводу, что они обусловлены тремя основными причинами: а/ расширением показаний к проведению ультразвуковых методов восстановления кроз;отока, б/ хирургическим погрешностями, в/диагнос-тшескими ошибками. Развитие тромбоза дилатированной артер1ш обусловлено значительной протяженностью стеноза и неудовлетворительным состоянием путей притока и оттока. Интраоперационное кровотечение было следствием прорезывания швов при сшивании чрезмер-но"радикально" эндартерэкгожрозанкого артериального сегмента -ег~ ригидной стенкой пораяенно!! артерии. Во втором случае кровотечение возникло из перфоративного отверстия артериальной стенки. Перфорация произошла во время дшгаташзи. стеноза с участками каль-цкноза.

Таким образом изучив исходные клинические данные и структуру блпгайЕЕХ результатов ш пршет к'заключенно,' что: а/ I и II тгдп:

поражения но структуре результатов наиболее благоприятны, б/ использование методов ультразвуковой ангиохирургии целесообразно при сегментарных оккдюзионных и стенотических поражениях; применение ультразвуковой эндартерэктошш и дошатают пока зано при поражениях атеросклеротической этиологии, алеющих протяженность от I см. до 10 см.

Отдаленные результаты операций о использованием ультразвука,, Отдаленные результаты после ультразвуковой эндартерэктомии и дилатации были прослежены в сроки от 6 месяцев до 39 месяцев у 53 больных. Из них 33 больным раннее выполнена ультразвуковая дилатацая и 20 больным ультразвуковая знцартерэктоыня, Оценка отдаленных результатов проводилась по куьсулятивнш показателям артериальной проходимости эндартерэктомированных и дилатиро-ванных артерий, количеству тромбозов и амцутаций.

Для подтверждения эффективности применения методов ультразвуковой ангиохирургии был проведен сравнительный анализ отдаленных результатов в группах больных после аутовенозного бедревно-подколенного понтирования / 20 больных / и интраоперационной боллонной дилатации поражений артерий аорто-подвздоиной зоны / 17 больных / и бедренно-подколенной зоны /17 больных /. Для обсчёта отдаленных результатов в указанных группах больных был использован куь^лятиЕный анализ отдаленных результатов оперированных больных с последующим построением актуарных кривых артериальной проходимости в зависимости от метода хирургического лечения.

Распределение отдаленных результатов операций с использованием ультразвуковой дилатации в зависимости от локализации и протяженности поражения приведено в таблице 8.

¡она Протяженность Хор. удобл. Трохл- Ампута- Всего

ллатации поражения рез-ты рез-ты. боз ция

Аорто- - 1-5 см 3 I 0 0 4

подвздо- 6-9 см 5 2 0 0 7

шная ■ 10-15 см 2 0 2 0 4

Бедр.- 3-5 см 5 2 0 0 7

подколен- 6-9 см 2 2 3 0' 7

ная

10 - 15 см 0 0 V-' I 4

Всего 33 17/51,Ъ$/ 7/21,2%/ 8/24,2%/ 1/3, 1%/ 33/100$/,

Как следует из табливд хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном периоде прослежены у больных, которым были дилгтиро-веш сегментарные стенозы подвздошных и бедренных артерий. Ш не обнаружили развития тромбозов через 12 месяцев после.дплатедап стенозов подвздошных артерий, протяженность которых не превышала 10 см. У 2-х больных, которым были дилатировЕНы протяженные стенозы / более 15 см / в течении года после операции развились тромбозы подвздошных артерий.~Воказатели кумулятивной проходимости оперированных артерий, при' дилатации сегментарных стенозов протяженностью до 10 см., через 12, 24, 36, месяцев были следующими 83$, 71$,■59$.

Наилучшие результаты были прослежены у больных после ультразвуковой эндартерэктомнп выполненной по поводу сегментарных окклвзий подвздошя артерий, протяженностью до 10 см. к оккяю-зионных поражений поверхностных бедренных артерий, протяженностью до 15 см. Через 12 месяцев тромбоз поверхностных бедренных артерий развился у двух больных. Б таблице 9. представлены отдаленные- результаты после ультразвуковой зндартерэктсьши окн-люзпй подвздоиных я поверхностных бедренных артерий.

Зона

зндартер-

ЭКТОМИИ

Протяжен. ' Хор."

поражения

рез.-ты

Удовл. . рез-ты

ТрО!^-боз

Ампута-■ ция

Всего

Аорто- .. подвздошная. '

3 - 5 см

2

6-9 см 3 10 см. и более О

О О

О

"о"

0 О

3 О

Бедр.-. подколенная

3 - 5 см

2

6-9 см 10 - 15 см

3-~2

О 2

О

~ог

16 - 20 см. О 20 см. и более О

:'0 "о"

2

1

I

"о"

4

~5~

3

Т

Всего

20

12/60$/ 2ДО$/ 5/25$/ 1/5%/ 20Д00$/ :

Показатели кумулятивной проходимости эндартерэктомированных артерий, при их оккшозионных поражениях не превышающих 10 см через 12, 24, 36 .месяцев были'.■'следующими - 91$, 79$, 66$.

Для доказательства эффективности применения методов ультразвуковой ангиохирургии мы провели сравнительный ^гьулятивный анализ отдаленных результатов после бедренно-подколенного шунтирования и интраоперацЕонной баллонной дилатадии с аналогичными по-каза.телш,ш после ультразвуковой эндартерэктомии и даалатащш. Через 12, 24, 36 и 39 месяцев показатели артериальной проходимости составили соответственно 95$,86$; 76$,.70$. В эти же сроки наблюдения показатели проходимости после ультразьуковой эндартерэктомии бшш следующими 89$, 84$, 69$, 63$. После ультразвуковой дилатации артериальная проходимость в эти же сроки наблюдения соответственно составила 88$, 76$, 67$, 60$, для инт-раоперационной дилатации показатели проходимости составили 85$, 70$, 63$, 57$. Графическое изображение артериальной проходимости в зависимости от метода.хирургического лечения приведено, на рис. Ж. .

О

2

О

2

- -

Проходимость %

9£$ 80# 70% 60%

ш

40£

ЗС$ 20$

10%

^ I; р<0,05 ' 2; р<0 05

3. р-<0 05

4. р<0 05

12 мес. 24 мес. 36 мес. 39 мес.

Рис. I. Актуарные кривые артериальной проходимости в зависимости от метода хирургического лечения.

1. Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной.

2. Ультразвуковая, эндартерэктомия.

3. Ультразвуковая дилатация. .

4. Интраоперационная баллонная дилатация.

» 23 - .

Проведенные неинвазивные' методы исследования в сроки до 39 месяцев показали, что реовазографические показатели после ультразвуковой дилатации подвздошных артерий были следующими; бедро 1,34±0,23, голень - 1,Ц£0,10, стопа 0,69±0,06, /Р<0,01 /. Показатели реографического исследования больных после ультразвуковой дилатации поверхностных бедренных артерий составили: голень - 1,47±0,17, стопа 0,67±0,05 / Р<0,01 /. Показатели реова-графин после ультразвуковой эндартерзктомии из подвздошных артерий: бедро - 1,41±0,27, голень..- '1,68*0,21, стопа - 0,7^0,10 /Р<0,01 /, соответственно после эндартерзктомии из бедренных артерий: голень - I,57±0,06,.стопа - 0,73±0,04, /Р<0,01 /. Из анализа показателей реовазографии следует, что кровообращение бедра и голени у исследуемых больных в отдаленном периоде суб-компенсировано, стопы декошенсировано. Кровообращение бедра и голени после ультразвуковой дилатации подвздошных артерий суб-кошенсировано. В'заключении слезет отметить, что анализ отделенных результатов после ультразвуковой дилатации и эндартер; эктомии выявил некоторое сходство в их структуре. Так, наиболее благприятные отдаленные результаты были прослежены у больных, оперированных по поводу сегментарных атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей. Наименее удовлетворительные результаты прослежены у больных после ультразвуковой дилатации протяженных стенозов бедренных артерий , особенно при их локализации в дистальной трети бедренной артерии и с распространением на подколенную артерию. ;

Таким образом, представленные в настояще работе методачео-кяе, клинические и морфологические аспекты применения ультразвуковой дилатации и эндартерэктомии, показания и противопоказания к их использовании, структура результатов ближайшего-и отдаленного послеоперационного периодов доказывают целесообраз-. ность и эффективность проведения методов ультразвуковой ангио-

хирургии. . •

БЫВ О Д Ы,

1. У льтразвуковая дилатация атеросклеротических поранений артерий нижних конечностей является эййектявнкм и малотравматичным методом хирургического лечения, позволяющим при проведении одномоментной реваскуляризации конечности сократить объём и травматичность операции. "

2. Механизм ультразвуковой дилатацпи объясняется компрессией и раздавливанием атерссклеротической бляшки, вдавлением её в медию, что приводит к уплощению подлежащих дашечно-эла'о-тических структур.

3. Лотйззанияж к проведению ультразвуковой дилатации и енд-артерэктомии являются сегментарные атеросклероткческие окклю-зионше поранения артерий нняних конечностей протяженностью от 1,0 см., до 10,0 см.

4. Противопоказаниями к выполнению ультразвуковых методов хирургического лечения являются хронический неспецифический аор^-то-артериит, кальциноз, протяженные окклазионные поражения артерий нижних конечностей. ""

5. В ближайшем послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные результаты прослежены у 90$ больных. после ультразвуковой Бвдартерэктокии и у Ш.% больных после ультразвуковой дилатации. ■ .

6. В отдаленном послеоперационном периоде хорошие и удовлет-^. ворительнне результаты наблюдались у 72,7л больных после ультразвуковой дилатации. и у 70$ больных после ультразвуковой знд-артерэктомик.

7.Развитие ослоянений в блинайзем послеоперационном периоде отмечено у 6 больныхД0,7^/, ослознешм-бнли' обусловлены значительной протяженностью поражения и плохим состоянием дпстадыюгс сосудистого русла.

-25-

ПРАЗСШЕСКИЕ РЕКОМЩЦЩШ.

1.У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым показано проведение одномоментной реваскуяяризацзи нижних'конечностей, рекомендуется сочетание ультразвуковой дилатации с реконструктивной операцией дая сокращения объёма и травматичности ■ операции.

2. Проведение ультразвуковых методов хирургического лечения рекомендуется при сегментарных окюпсзионных поражениях артерий нижних конечностей протяженностью от 1,0 см. до 10 см.

3.Ультразвуковую эвдартерэкгомшо следует выполнять по полуоткрытой и открытой методикам. Проведение открытой эндартерэктомии рекомендуется при локальных .атероскяеротических оккдюзиях от 1,0 см до 3,0 см.

4. При проведении одномоментной реваскуляризации конечности по поводу комбинированных окклазионных поражений подвздопных и бедренных артерий, первым этапом всегда выполняется реконструктивнг операция, а затем производится эндоваскулярный этап.

СПИСОК РАБОТ, ЙГБЛЖОВАННЫХ ПО ТЕ® ДИССЕРТАЦИИ.

I. Применение ультразвука-в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей. В соавт. с АД. Мартыновым, A.B. Гавриленко. В кн. "Применение ультразвука и новых методов в диагностике, терапии, хирургии. Москва, 1986 г., с. 75 - 78.

II. Ультразвуковая дилатация в реконструктивной хирургии сосудов.

В кн." Восстановительная и пластическая хирургия",Москва,1987,с.56. IIIJльтразвуковая эндартерэктомия при окюгозиях артерий нижних конечностей. В соавторстве с В.И. Садовниковым. В кн."Восстановительная и пластическая хирургия.", с. 65 - 66. ЗУ. Набор инструментов для проведения ультразвуковой дилатации при атеросшгеротических поражениях артерий нижних конечностей. Вкн. "Актуальные вопросы создания и эксплуатации мед.техника."Москва, 1986, с. 14-15. ' -

-26 r

V. К вопросу об ультразвуковой дилатации в реконструктивной хирургии сосудов в_соавторстве с А.А. Мартыновым, Ю,В. Бирючко-вым, Г.В. Саврасовым. В журнале " Здравоохранение Казахстана", 1988, стр. 46 - 48.

VI. Диагностика и оценка тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей методом ультразвуковой допплеровской фтоумет-рии в тредмил-тесте. В соавторстве с C.B. Ивановым, В.Э. Кудря-шевым, Ю.В. Белецким. В журнале " Вестник хирургии " 1990,№2,

с. 47 - 50.