Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода хирургического лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности

На правах рукописи

00346

ЧЕЛЬДИЕВ Казбек Валерьевич

ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19

О,

МОСКВА 2009 г.

003461946

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

Доктор медицинских наук, профессор

ХАМИТОВ Феликс Флюрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович

Доктор медицинских наук, профессор

АРАКЕЛЯН Валерий Сергеевич

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского

Защита диссертации состоится 2009 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д. 10а.

ур л*—-

Автореферат разослан «__»

Ученый секретарь диссертационного с доктор медицинских наук, профессо

1009 г.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСА- внутренняя сонная артерия КЭЭ- каротидная эндартерэктомия JICK- линейная скорость кровотока МАГ- магистральные артерии головы НСА- наружная сонная артерия

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения.

ОСА- общая сонная артерия

ТИА- транзиторная ишемическая атака

УЗДС- ультразвуковое дуплексное сканирование

ХСМН- хроническая сосудистая мозговая недотаточность

ЭКС- электрокардиостимулятор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Цереброваскулярные заболевания занимают третье место среди причин смерти после кардиальных и онкологических причин. Летальность при инсультах, составляет более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией (Белов Ю.В., 1998; Гудкова Р.Г., 2000; Бокерия Л.А., 2005).

Согласно результатам крупных популяционных исследований, удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн. инсультов (Белов Ю.В., 1998; Yadav J., 2002; Mathiesen Е.В., 2004). В том числе, в России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч новых инсультов в год (Бокерия Л.А., 2005; Затевахин И.И. с соавт., 2006). Доля ишемических нарушений среди всех инсультов составляет примерно 80% (Покровский A.B. с соавт., 2007; Леменев В.Л. 2007, Аракелян B.C., 2008).

Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40% (Куралицкий ' В.И., 1995; Гусев Е.И., 2000; Парфенов В.А., 2005; Скворцова В. И., Леменев В. Л., 2005)

Окклюзионно-стенотические поражения

магистральных артерий головы (МАГ), по мнению большинства исследователей, являются основной причиной цереброваскулярных заболеваний (Ahari A. et al., 1999; Гавриленко A.B., 2001; Archi J.P. et al., 2002; Белов Ю.В., 2005; Затевахин И.И., 2006; Покровский A.B., 2007, Аракелян B.C., 2008). Результаты крупномасштабных рандомизированных исследований в Америке и Европе (NASCET, ECST), убедительно доказали преимущества хирургического устранения выраженного стеноза ВСА перед медикаментозными методами профилактики инсульта (Eliasziw М., Streifler J.Y., Spence J.D., Fox A.J., Hachinski VC., Barnett H.J., 1995; Raithel D., 2002; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Покровский A.B., 2006; Леменев В.Л., 2007; Затевахин И.И., 2007).

Однако, не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики, до конца не разрешена

проблема послеоперационных неврологических

осложнений и возникновение повторных стенозов в зоне каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) (Белов Ю.В. с соавт., 2005; Гавриленко А. В. С соавт., 2006; Покровский A.B. с соавт., 2007). Стало очевидным, что на результаты операции в первую очередь влияют местные особенности КЭЭ, связанные с методикой операции. На сегодняшний момент не существует четко сформулированного единого стандарта для применения той или иной методики каротидной эндартерэктомии. Ярким примером могут служить противоречия относительно методики КЭЭ без использования заплаты, к которой подавляющее большинство хирургов относятся сдержанно из-за более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзии и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты (Покровский A.B. с соавт., 2004).

Наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления каротидных стенозов и адекватного их устранения (Бокерия Л.А., 2006; Затевахин И.И., 2007).

Также остаются дискутабельными вопросы интраоперационной защиты головного мозга и показания к их применению (Дан В.Н. с соавт., 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий путем выбора наиболее оптимального метода каротидной эндартерэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и определить наиболее оптимальные условия для их выполнения

2. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выбора метода операции

3. Определить причины послеоперационных рестенозов в зоне эндартерэктомии в зависимости от методики выполненной операции

4. Провести анализ связи хирургических факторов с изменениями в зоне каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий, который показал необходимость разделения на хирургические группы в зависимости от степени поражения, толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий и исходя из этого разработан алгоритм выбора методики операции. Произведен анализ и систематизация технических особенностей КЭЭ без использования заплаты, пластикой аллозаплатой, эверсионным методом, протезированием ВСА.

Произведен детальный анализ местных особенностей исходного атеросклеротического поражения, а также технических деталей КЭЭ в развитии послеоперационных изменений в зоне реконструкции, оценено их влияние на эффективность хирургической профилактики ишсмических поражений головного мозга. Изучены преимущества и недостатки методик КЭЭ с учетом исходного поражения сонных артерий. Анализ интраоперационных факторов и послеоперационное наблюдение позволили определить преимущество эверсионной методики в отличие от других хирургических методик.

Произведен анализ и клиническая значимость морфологического исследования удаленных

атеросклеротических бляшек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показано, что в зависимости от степени и распространенности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях, и местных анатомических условий, методика операции должна быть оптимальной для каждого конкретного больного.

Показана необходимость использования хирургической

оптики и микрохирургического инструментария с целью адекватного удаления атеросклеротической бляшки, что в свою очередь предотвращает интраопсрационные осложнения и обеспечивает профилактику резидуальных сужений в послеоперационном периоде.

Выявлена связь неровности контуров стенки сонной артерии с возникновением резидуальных стенозов.

Доказана необходимость дополнительного продольного рассечения стенок артерий при эверсионной КЭЭ и протезировании ВСА с целью адекватного контроля за качеством эндартерэктомии и расширением устья ВСА.

Разработаны показания и рекомендации к применению указанных методик КЭЭ, позволяющие использовать их более обоснованно.

Показано, что методом скрининга каротидных стенозов и в предоперационной диагностике и адекватного контроля послеоперационного состояния, является ультразвуковое дуплексное ангиосканрование (УЗДС).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения при стенотических поражениях сонных артерий протяженностью до 3.5 см. является эверсионная катотидная эндартерэктомия.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия обеспечивает стойкий клинический эффект и адекватную проходимость в реконструируемых артериях в 100% наблюдений в сроки до 2-х лет.

3. Количество рестенозов и степень резидуальных изменений в сонных артериях после операции зависит от методики каротидной эндартерэктомии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Разработанные диссертационные положения внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ в ГКБ№81, ГКБ №50 г.Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. XII съезде сердечно-сосудистых хирургов России (г.Москва, 2006г.).

2. VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 2007г.).

3. Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г.Москва, 2008г.).

4. Научно-практической конференции « Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А. (г.Ташкент, 2007г.).

5. XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2007г.).

6. XXX юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2008г.).

7. Научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии Московского Государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 4 июля 2008г.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 193 источника, из них 96 отечественных и 97 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу данной работы положен анализ результатов хирургического лечения 160 пациентов, проходивших лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ № 81 города Москвы в период с 2003 по 2006 годы. Данным пациентам выполнено 172 каротидных эндартерэктомии (12 больным выполнена операция на сонных артериях с обеих сторон).

Все оперированные пациенты разделены на 4 группы в зависимости от методики выполненной каротидной эндартерэктомии:

1-я группа (44 наблюдения) - пациенты, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с ушиванием артерии без заплаты.

2-я группа (47 наблюдений) - пациенты, которым выполнена каротидная эндартерэктомия с пластикой синтетической заплатой.

3-я группа (46 наблюдений) - пациенты, которым выполнена эверсионная каротидная эндартерэтомия с реплантацией ВСА.

4-я группа (35 наблюдений) - пациенты с протезированием

ВСА.

Все 4 группы были сопоставимы по количеству клинических наблюдений.

При сравнительной оценке пациентов в группах не было выявлено статистически достоверных отличий по возрасту, полу и сопутствующей патологии. Средний возраст пациентов составлял 65,5 ± 4,48 года.

Мужчин было - 139 (87%), женщин - 21 (13 %). Соотношение

7:1.

Симптомы сосудистой мозговой недостаточности оценивались по классификации А.В.Покровского (1978). Асимптомных больных (I степень) было 54 (33,75%), с транзиторными ишемическими атаками (II степень) - 16 (10%), с дисциркуляторной энцефалопатией, неочаговой или негемисферной симптоматикой (III степень) - 13 (8,1%), перенесших инсульт (IV степень) было 77 (48,1%).

Распределение больных в группах по степени хронической сосудистой мозговой недостаточности и виду выполненной операции приведено в таблице №1.

Таблица №1

Распределение больных по виду операции и степени ХСМН.

Методики операции Степень ХС VIH

I II III IV

КЭЭ без заплаты 15 4 4 21

КЭЭ с пластикой заплатой 18 4 4 21

Эверсионная КЭЭ 13 7 3 23

Протезирование ВСА 12 5 3 15

Большинство больных имело выраженную сопутствующую патологию таблица №2.

Из сопутствующих заболеваний преобладала кардиальная патология с развитием недостаточности кровообращения. Последняя расценивалась по классификации Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко. У 19 (12%) пациентов отмечалась - I стадия, у 4 (2,5%) пациентов - II А стадия. Наличие II Б и III ст. являлось противопоказанием к оперативному вмешательству

Таблица №2

Клиническая характеристика пациентов по сопутствующей патологии.___

Сопутствующая патология п %

Ишемическая болезнь сердца 132 82

Постинфарктный кардиосклероз 123 77

Артериальная гипертензия 116 72

Недостаточность кровообращения I-ПА ст. 23 14,4

Сахарный диабет 24 15

Язвенная болезнь желудка, 12- 35 Z2

перстной кишки

Хронический бронхит 102 64

Хронический пиелонефрит 9 5,5

Хроническая ишемия нижних 88 55

конечностей ПБ-Ш ст.

Нарушение сердечного ритма 25 15,4

Имплантация ЭКС 8 5

В качестве метода скрининговой диагностики использовалось УЗДС, при котором оценивались следующие параметры:

1. Протяженность бляшки, средняя протяженность составила 2,6+О.ДЗ см. По данному признаку в группах с применением КЭЭ без заплаты и пластики синтетической заплатой статистически достоверных различий не отмечалось, однако в группе с использованием эверсионной КЭЭ преобладали «короткие стенозы», в то время как в группе протезирования ВСА преобладали стенозы свыше 33,5 см. таблица №3.

2. Эхо-структура атеросклеротической бляшки. Последняя определялась по классификации А.С.Огау^еа1е. В

исследовании преобладали гетерогенные бляшки, как у симптомных, так и у асимптомных пациентов. В 98 из 135 эхо-гетерогенных бляшках (2 и 3 тип по А.С.Сгау^еа1е) на операции обнаруживались явления атероматозного распада и/или признаки различной выраженности кровоизлияния. Специфичность УЗДС к повреждениям фиброзной покрышки бляшки оказалась равной 75%, однако, чувствительность составила всего 41,2%.

Таблица №3

Распределение в зависимости от протяженности бляшки и вида операции (п=172)_

Методика операции Протяженность бляшки в см.

1 см 1,5 см 2 см 2,5 см 3 см 3,5 см >3,5см

КЭЭ без заплаты - 1 11 21 7 6 -

Пластика заплатой 1 1 1 7 22 13 2

Эверсионная КЭЭ 8 17 11 7 - - -

Протезирова ние ВСА - - - - 2 21 12

3. Степень стенотического поражения. Нами было произведено условное разделение по данному признаку на 3 группы: 60-69%, 70-89%, 90-99%. Степень стеноза ВСА оценивалась, по отношению величин наружного диаметра и проходимого просвета. У 157(91%) из 172 пациентов степень стеноза оцененная интраоперационно соответствовала данным УЗДС. Следует ометить, что с увеличением степени стеноза, доля симптомных больных достоверно возрастала (г5=0,19, р=0,041).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография осуществлялась всем пациентам. При этом оценивались тип кровотока по надблоковым артериям, скоростные и спектральные показатели кровотока по средней, передней, задней мозговым артериям. Трансорбитальным доступом -оценивались скоростные показатели кровотока по ВСА на уровне сифона. Выполнялись пробы на компрессию ОСА с двух сторон, а также пробы с гипер- и гиповентилляцией. Статистически достверных отличий по показателям

транскраниальной доплерографиив группах выявлено не было, во всех группах отмечалось снижение показателей линейной скорости кровотока и индекса реактивности.

В ходе дооперационной и интраоперационной транскраниальной доплерографии было выявлено 18 (10,7%) пациентов со значительным снижением толерантности к пережатию сонных артерий, у которых интраоперационно применялся временный внутрипросветный шунт («Pruitt-Inahara»), у 10 пациентов с КЭЭ без заплаты, и у 8 пациентов с пластикой синтетической заплатой.

Показаниями к проведению ангиографического исследования являлись протяженные стеиотические поражения сонных артерий и множественные поражения брахиоцефальных артерий (позвоночных, подключичных артерий или плечеголовного ствола).

У 100% пациентов проводилась морфологическая оценка удаленных атеросклеротических бляшек. Атероматозный распад бляшки являлся единственным из исследованных морфологических параметров, который имел статистическую связь с исходной клинической симптоматикой ХСМН (р>0,05).

Среднее время пережатия ВСА и среднее время операции в зависимости от методики операции приведено в таблице №4.

Таблица №4

Время операции и пережатия ВСА в зависимости от методики операции

Методики операции Интраоперационные данные

Общее время операции (мин.) Время пережатия ВСА (мин.)

М±о Р М±а Р

Группа 1 (п-44) 66,5±3,6 0,0001 15,7±1,9 0,0001

Группа 2 (п-47) 79,7±3,7 22,61±2,9

Группа 3 (п-46) 65,5±5,2 0,0001 1б,3±2,1 0,0001

Группа 4 (п-35) 83,0±3,9 26,4±1,4

С учетом протяженности поражения и толерантности к пережатию сонных артерий разработан алгоритм выбора

хирургической методики.

С целью защиты головного мозга от ишемичсского повреждения во всех слчаях применялась умеренная управляемая гипертензия.

Основной этап операции проводился с использованием оптической системы (с увеличением 4,5) и с применением микрохирургических инструментов.

Выбор методики КЭЭ осуществлялся после предварительной (перед артериотомией) оценки протяженности стеноза. С целыо выбора методики операции нами разработан алгоритм хирургического вмешательства на сонных артериях, учитывающий протяженность стенотического поражения и толерантность к пережатию сонных артерий.

Существенных различий исходных размеров диаметра артерий в исследуемых группах не наблюдалось, однако в группе пациентов КЭЭ без заплаты отмечалось некоторое преобладание диаметра ОСА и устья ВСА(р=0,007). Диаметр ВСА в дистальном сегменте за уровнем атеросклеротической бляшки практически не отличался. Систолическое дрожание в проекции ВСА и пульсация стенок ВСА дистальнее уровня стеноза определялось пальпаторно. Систолическое дрожание отмечалось в большинстве случаев. Ослабление пульсации ВСА в сочетании с усилением систолического дрожания отмечалось в 38 (23,75%) случаев и соответствовало стенотическому поражению ВСА более 80%.

Анализ интраоперационных данных показал, что средняя протяженность зоны эндартерэктомии для хирургической группы с эверсионной эндартерэктомией была статистически значимо меньше, чем для других групп. Различия были связаны с распространенностью зоны эндартерэктомии в ОСА. Так, протяженность эндартерэктомии в ОСА при эверсионной методике ограничивалась 1,0-1,5см. Протяженность зоны ЭАЭ измерялась по наибольшей удаленности ее границы от устья ВСА. При протезировании ВСА зона эндартерэктоми в ОСА так же ограничивалась 1,0-1,5см., однако суммарная протяженность эндартерэктомии была выше в связи с более проскимальным выделением ВСА и составила в среднем 5,03см., что на 1,45 см. превышало протяженность эндартерэктомии в других хирургических группах.

Бляшка в ОСА отсекалась на уровне утолщенной интимы, которая образовывала "остаточную интимальную ступеньку" толщиной 1-2 мм. В хирургических группах эверсионной методики и протезирования ВСА остаточное интимальное утолщение в ОСА встречалось достоверно чаще, в связи с выше обозначенными техническими аспектами, а средняя его удаленность от уровня устья ВСА составляла около 1,5 см. В 8 случаях толщина ступеньки превышала 2 мм. что может оказывать влияние на развитие отдаленных рестенозов,.

В нашем исследовании, наличие "ступеньки", с остаточными стенозами достоверной связи не имело. Однако, близкое ее расположение к устью ВСА, вполне определенно было связано с более частым выявлением в послеоперационном периоде турбуленции в устье ВСА: как в группе 2, так и в группе 4.

При использовании эверсионной методики у 40 (95%) пациентов применялось продольное рассечение стенки ОСА и ВСА по боковой поверхности. Данный прием использовался с целью расширения устья ВСА и адекватной визулизации области эндартерэктомии в ОСА.

При протезировании ВСА так же производилось дополнительное рассечение боковой стенки ОСА у 35(100%) пациентов.

При выполнении эверсионной эндартерэктомии сопутствующая патологическая извитость ВСА отмечалась у 7(15%) пациентов. Редрессация артерии достигалась путем "удлинения" анастомоза внутренней и общей сонной артерий после продольного рассечения их стенок. Подобная методика позволяла ликвидировать избыток длины артерии до 1,5-2 см.

Диаметр анастомоза ВСА и ОСА при эверсионной методике измерялся после пуска кровотока и, в соответствии с числом примененного дополнительного рассечения стенок артерий, был выше исходного на 6-6,5 мм. Возникновение у пациентов данных групп турбуленции в ВСА в послеоперационном периоде не были статистически связаны с фактом дополнительного рассечения стенок ВСА и ОСА.

Изменение диаметра ВСА в первой и второй хирургических группах по данным нашего исследования не влияло на возникновение рестенозов в ближайшем

послеоперационном периоде. Однако в отдаленном периоде из 11 больных у 5 (45%) отмечены рестенозы.

Особое внимание на наш взгляд заслуживает обсуждение технических осложнений операции. К последним нами отнесены обнаруживаемые после восстановления кровотока локальные неровности стенки артерии и систолическое дрожание над зоной реконструкции.

Неровности контуров сонных артерий,

зарегистрированные интраоперационно, встречались у 8 (17%) пациентов при применении пластики заплатой и у 2 (6%) пациентов с протезированием ВСА, при этом, они статистически достоверно соответствовали резидуальным стенозам в той же зоне, выявленным при УЗДС. Последние, как правило, не превышали 30%.

Систолическое дрожание над зоной реконструкции, является довольно специфичным признаком

"конфигурационного дефекта", выявлялось при пластике заплатой у б (13%) больных, при протезировании ВСА у 5 (14%) больных.

Результаты исследования

Результаты операции оценивались по летальности, рецидиву ишемических неврологических нарушений, степени регресса имевшихся неврологических проявлений, изменению проявлений ХСМН.

В раннем послеоперационном периоде (через 1-6 часов после операции) транзиторные ишемические атаки развились у 8(5%) пациентов, из которых 6(4%) на стороне операции, в связи с чем выполнены повторные вмешательства. У двух пациентов при применении эверсионной методики, в одном случае интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, в другом случае отмечался тромбоз НСА с пристеночным тромбозом ОСА, у обоих пациентов выполнена тромбэктомия с восстановлением кровотока по сонным артериям. В трех случаях ТИА развилась при применении методики пластики синтетической заплатой, во всех случаях интраоперационно отмечалась артерио-артериальная тромбоэмболия, так же выполнена тромбэктомия с положительным эффектом. У одного пациента интраоперационно отмечалось нависание участков

интимы в ВСА при применении методики протезирования ВСА, без развития тромбоза ВСА. В связи с этим больному выполнено более дистальное отсечение ВСА за анастомозом с репротезированием ВСА.

У 2-х пациентов с ТИА неврологическая симптоматика регрессировала самостоятельно и носила непродолжительный характер (до 1,5 часов), была связана с недостаточностью вертебро-базиллярном бассейне. По поводу чего проводилась консервативная терапия с последющей диспансеризацией.

В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (1%) пациентов развился ишемический инсульт: у одного в вертебробазилярном бассейне, у другого - в бассейне противоположной сонной артерии, исходом последнего был стойкий неврологический дефицит в виде гемипареза и дисфазии.

В отдаленном послеоперационном периоде ОНМК и ТИА в бассейне оперированной ВСА не отмечалось.

В таблице №5 приведено распределение очаговых неврологических осложнений в зависимости от методики выполненной операции.

Таблица №5

Частота послеоперационных неврологических расстройств в зависимости от методики КЭЭ в ближайшем (до 30 суток) периоде. _____

Хирургическая группа Инсульты ТИА

1 п=44 1 (0,6%) 1(0,6%)

2 п=47 - 4 (2%)

3 п=46 1 (0,6%) 2 (1%)

4 п=35 - 1 (0,6%)

Всего, п=172 2 (1%) 8 (4,6%)

В исследуемых группах отмечено 7 (4%) летальных исходов у пациентов с односторонним поражением сонных артерий.

Летальность в послеоперационном периоде составила 7 (4,3%) пациентов. Основными причинами летальных исходов явились кардиальные осложнения 6(3,7%) больных, так же причинами смерти у 1 (0,6%) пациента являлось ОНМК в бассейне противоположной операции гемисфере.

По данным послеоперационной доплерографии отмечалось увеличение JICK и индекса реактивности в хирургических группах, в группе пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалось увеличение JICK на 3,2±1,4; в группе пациентов с пластикой синтетической заплатой - на 6,2±1,9; в группе пациентов с эверсионной КЭЭ - на 7,9±1,3; в группе пациентов с протезированием ВСА - на 7,4±1,6.

Для оценки результатов операций в ближайшем и отдаленном периодах изучены: проходимость сосудов в области операции; частота, выраженность и динамика резидуальных изменений в оперированных сосудах; частота, выраженность и степень прогрессирования рестенозов в области оперированной сонной артерии.

Наблюдение за областью реконструкции в динамике показало, что резидуальные стенозы, выявляемые при первом ультразвуковом дуплексном ангиосканировании, сохранялись и в отдаленном послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде через 24 месяца после операции рестенозы выявлены у 13(8%) пациентов. При применении КЭЭ без заплаты рестенозы отмечались у 10(25%) пациентов, при применении КЭЭ с пластикой заплатой - у 2 (4%) пациентов, при протезировании ВСА - у 1 (3%) пациента. При эверсионной КЭЭ гемодинамически значимых стенозов в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось.

У 2(1%) пациентов с применением КЭЭ без заплаты отмечалась окклюзия ВСА. Все рестенозы и окклюзии клинически протекали асимптомно. Таким образом, кумулятивная проходимость в зоне реконструкции составила 99%.

Увеличение степени стеноза, как правило, наблюдалось в первые 6 месяцев после операции. Однако, в дальнейшем, стенозы оставались стабильными за исключением первой группы, где отмечалась тенденция к прогрессированию и в более поздние сроки.

Интерес представляет анализ возможных причин отдаленных местных гемодинамических нарушений. В развитии повторных сужений более 50% (при среднем сроке исследования 20,7±1,2 мес.) у 3 (2%) больных определяющую роль сыграли резидуальные технические дефекты: неровность контуров артерии в месте пластики и

остаточное утолщение интимы в бифуркации.

Исследованные местные факторы с периоперационными неврологическими осложнениями (инсультами и ТИА) связи не обнаруживали. Тем не менее на долю симптомных пациентов пришлось 8 (4,6%) ишемических осложнений КЭЭ, в то время как на долю асимптомных - 2(1%) ишемических оложнений. (р=0,38).

Полученные нами достоверные преимущества эверсионной КЭЭ в частоте повторных стенозов соответствуют результатам исследований последних лет. В то время как послеоперационные результаты у пациентов с использованием КЭЭ без заплаты показали наибольшее количество 10(25%) рестенозов и 2 (1%) тромбозов в послеоперационном периоде.

При стенотических поражениях ВСА превышающих 3-3,5 см. нами выполнялось протезирование ВСА.

Для методики КЭЭ с пластикой заплатой отмечено значительное преобладание количества выявленных технических осложнений: неровность контуров у 8 (17%) пациентов и систолическое дрожание над зоной реконструкции у 6 (13%). Данная методика, по нашему мнению, может использоваться лишь в случаях необходимости применения временного внутрипросветного шунта.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов операции показала, что после каротидной эндартерэктомии без заплаты рестенозы развиваются у 27% больных, после каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой - у 4% больных, после протезирования внутренней сонной артерии - у 3% больных.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия является оптимальным способом хирургического лечения стенотических поражений сонных артерий и обеспечивает в отдаленном периоде полную проходимость в 100% наблюдений.

3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия показана у 70% больных со стенотическими поражениями внутренних сонных артерий с протяженностью атеросклеротической бляшки до 3,5см.

4. Частота возникновения резидуальных изменений в зоне реконструкции обусловлена деформацией и турбулентностью кровотока в сонных артериях, выраженность которых зависит от методики восстановительной операции. Наименьшие изменения в интиме в отдаленном периоде отмечаются при эверсионной эндартерэктомии.

5. При низкой толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий показано использование временного внутрипросветного шунта с каротидной эндартерэктомией синтетической заплатой. При всех других условиях выполняется протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет оценивать структурные особенности стенотического поражения сонных артерий, его протяженность и локальные гемодинамические нарушения и должно использоваться в качестве скринингового и окончательного метода исследования у больных с одиночным поражением брахиоцефальных артерий.

2. При протяженных стенозах сонных артерий и множественных поражениях брахиоцефальных артерий, по данным УЗДС, необходимо выполнение ангиографического исследования.

3. При выполнении основного этапа оперативного вмешательства необходимо использование головной оптики и микрохирургического инструментария.

4. Применение временного внутрипросветного шунта Пруитта-Инахара, при низкой толерантности к пережатию сонных артерий, является наиболее оптимальным и безопас ным интраоперационным способом защиты головного мозга от ишемических нарушений.

5. С учетом миоинтимальной гиперплазии в области сосудистого шва при выполнении эверсионной методики и протезировании ВСА, необходимым является дополнительное рассечение стенок общей и внутренней сонных артерий с целью увеличения диаметра вновь сформированного устья ВСА, что в свою очередь

предотвращает возникновение резидуальных изменений, следовательно и рестенозов в зоне реконструкции.

6. Выбор метода восстановительной операции зависит от степени, протяженности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях и толерантности головного мозга к ишемии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Дибиров М.Д., Чельдиев К.В. Отдаленные результаты хирургической профилактики инсульта// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва - 2006. - № 5. С. 113.

2. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза у больных пожилого и старческого возраста // Кардиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 1. С. 38-41.

3. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Лисицкий Д.А., Чельдиев К.В. Лечение хронической сосудистомозговой недостаточности у больных пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. - № 5. С. 8-11.

4. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Чельдиев К.В. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ№ 81. Москва. - 2007,- С. 179183.

5. Хамитов Ф.Ф., Чельдиев К.В. Хирургическое лечение хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза// VI Московская ассамблея «Здоровье столицы» тез. научн. конф. - Москва - 2007. С.-160.

6. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Рамазанова Ю.И., Дибиров A.A., Соболева С.Р., Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения многоэтажных окклюзий аорты и ее ветвей у лиц с высоким риском// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А.. Ташкент. - 2007.- С,-134.

7. Чельдиев К.В. Тактика хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности смешанного генеза//

XXIX Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. - Москва - 2007. С. 228-229.

8. Чельдиев К.В., Гулаев О.Г. Результаты хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий// XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. тез. научн. конф. - Москва - 2008. С.366-368.

9. Дибиров М.Д., Терещенко С.А., Чельдиев К.В., Ильясова С.М. Реабилитация больных старческого возраста с сосудисто-мозговой недостаточностью // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. С. 86-87.

10. Верткина Н.В., Хамитов Ф.Ф., Лисицкий Д.А., Гулаев О.Г., Чельдиев К.В. Клинико-экономические аспекты симультанных операций у больных пожилого и старческого возраста// Клиническая геронтология. - 2008. - № 4. С. 5-10.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. Тираж юо экз. Заказ № з

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность проблемы.

Одним из наиболее часто встречаемых патологических состояний в неврологической практике является поражение головного мозга сосудистой этиологии, к которым относятся инсульт и хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Согласно результатам крупных популяционных исследований, удельная частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на тысячу населения ежегодно и составляет не менее 10 млн. инсультов. В том числе, в России, по совокупным данным, происходит около 350-400 тысяч новых инсультов в год. Доля ишемических нарушений среди всех инсультов составляет примерно 80%[5, 6, 9, 80,111,190].

Предполагается, что значительное число острых нарушений мозгового кровообращения остается неучтенным. Инсульт находится на третьем месте среди причин смертности после кардиальных и онкологических причин, и на первом месте среди причин инвалидизации, что подчеркивает высокую актуальность данной проблемы как для медицинских работников, так и для общества в целом. Летальность при инсультах, составляет более 37% от всех случаев смерти, связанных с сердечно-сосудистой патологией[6, 10, 60, 103, 128,191].

После перенесенного ишемического инсульта летальность достигает 10-13% в течение 30 дней, с неуклонным ростом до 18%-20%. - за 6 месяцев, 23-30% - в течение года и до 40% в течение 2 лет. По общим оценкам, через 5 лет после ишемического инсульта в живых остается только 43% больных, при этом, частота повторных инфарктов мозга в 9 раз превосходит частоту первичных нарушений. Исходом более 60% ишемических инсультов является инвалидизация, причем доля нуждающихся в постоянной посторонней помощи составляет около 40%[6, 13, 18, 31, 69, 129].

Существование хронической ишемии головного мозга долгое время оспаривалось в зарубежной литературе. Ведущие мировые ангионеврологи в 1970-1980 гг. постулировали, что не может быть структурного повреждения головного мозга без инсульта. Однако развитие методов современной нейровизуализации показало, что длительная неконтролируемая артериальная гипертензия может приводить к диффузным изменениям глубинных отделов белого вещества головного мозга (так называемый лейкоареоз), который в настоящее время рассматривается как нейровизуализационный коррелят хронической ишемии мозга. Инсульт и хроническая сосудистая мозговая недостаточность вызываются общими причинами, самыми распространенными из которых являются атеросклероз церебральных артерий и артериальная гипертония[6, 50, 73, 116, 120,192,193].

В патогенезе хронической сосудистой мозговой недостаточности имеют значение системные и локальные факторы, приводящие к нарушениям церебральной гемодинамики, наиболее неблагоприятное воздействие оказывает их сочетание [7, 14, 16, 22, 61,106,179,185].

Системные факторы возникают вследствие нарушения системной гемодинамики и могут быть вызваны патологией, приводящей к снижению насосной функции миокарда, повышению или снижению системного артериального давления, срыву ауторегуляции мозгового кровотока, нарушению коагуляционных и реологических свойств крови. Перестройка системного кровотока может быть опосредована изменением активности гормональных систем[7, 10, 15, 42, 87,121,176,192].

Наиболее частая причина локальных расстройств мозгового кровотока - атеросклеротическое стенозирование и окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов, выполняющих транспортную (магистральные артерии головы) и распределительную функции (артерии, расположенные на поверхности мозга). Снижение притока крови при атеросклерозе магистральных артерий приводит к редукции (облитерации и фиброзу) микрососудистого русла с развитием гипоксии и каскада патобиохимических расстройств, опосредованных ишемией[6, 18, 48, 59, 113,135,168].

Окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий головы (МАГ), по мнению большинства исследователей, являются основной причиной цереброваскулярных заболеваний, при этом, более 50% всех ишемических инсультов обнаруживают непосредственную связь с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов МАГ[10, 16, 18, 32, 37, 58, 104,175,180].

Факт морфологического изменения стенок сонных артерий, доказанная связь с ишемическим повреждением головного мозга и появившаяся возможность прижизненной диагностики стенозов артерий методом ангиографии, естественно, повлекли за собой попытки хирургической коррекции - удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерий. Первые успешные результаты вмешательства на каротидном бассене принадлежат Carrea, Molins и Murphy, соответственно нейрохирург, сосудистый хирург и терапевт которые в 1951 году в Буэнос- Аэресе выполнили первую успешную реконструкцию общей и внутренней сонной артерии после резекции стенозированного участка в бифуркации, одновременно сделав также шейную симпатэктомию. В 1953 году была успешно применена первая эндартерэктомия при поражении сонной артерии. Этим хирургом был М. DeBakey из Хьюстона (штат Техас). Последующий период ознаменовался бурным развитием целого направления -хирургии сонных артерий. Опыт сотен тысяч каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) во всем мире, а также результаты крупномасштабных рандомизированных исследований в Америке и Европе (NASCET, ECST), убедительно доказали преимущества хирургического устранения выраженного стеноза ВСА перед медикаментозными мерами профилактики инсульта[14, 21, 33, 34, 41, 45, 61, 84, 157,161,169,180].

В качестве альтернативы данной операции в последние годы начаты исследования по изучению возможности применения метода балонной ангиопластики зон стеноза во внутренней сонной артерии с последующей или одномоментной постановкой стента (спиральный каркас из нитинола) для предотвращения развития рестеноза в зоне дилатации. Но данная методика ввиду ее высокой стоимости, сложности, а главное - количества осложнений, в 2-3 раза превышающего риск стандартной операции, требует своей дальнейшей разработки и совершенствования[48, 65, 66, 101, 124,144,189,193].

Не смотря на доказанную эффективность хирургической профилактики инсультов, до конца не разрешена проблема периоперационных неврологических осложнений и повторных стенозов в зоне реконструкции. Стало очевидным, что на результаты операции в первую очередь влияют местные особенности КЭЭ, связанные с методикой операции. Однако, остается малоизученным вопрос о том, какие именно технические факторы определяют долговременность нормальной проходимости артерий. При этом, принципы, которыми необходимо руководствоваться при восстановлении нормальной проходимости сонных артерий доподлинно не известны. Ярким примером могут служить противоречия относительно техники первичного шва, широко использовавшейся ранее. Этот метод подвергается критике подавляющим большинством хирургов из-за более высокой частоты рестенозов, тромботических окклюзий и неврологических осложнений по сравнению с использованием расширяющей устье ВСА заплаты. Однако, среди авторитетных исследователей встречаются убежденные сторонники метода "первичного шва", на большом опыте показывающие вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты[3, 17, 20, 29, 47,108,110,196].

Анализ публикаций показывает, что наибольшее распространение в мире сегодня получили методы КЭЭ с пластикой заплатой (чаще синтетической) и эверсионная эндартерэктомия (ЭЭАЭ). Последняя широко внедрена в практику в начале 90-х годов. Проведено уже несколько контролируемых представительных исследований, в том числе и мультицентровое (EVEREST), позволивших разрешить ряд общих спорных вопросов относительно сравнительной эффективности ЭЭАЭ. Было показано, что эверсионный метод является полноправной альтернативой всем существующим, и имеет сопоставимые показатели периоперационных осложнений и отдаленных рестенозов[1, 8, 11, 29, 36, 70, 88, 107,192].

Однако, помимо "классической" эверсионной КЭЭ с реплантацией ВСА в "старое устье", существует несколько вариантов, фигурирующих в литературе под тем же названием. Это существенно искажает оценку сравнительной эффективности, которая определяется именно местными факторами, связанными, в свою очередь, с методикой реконструкции сонных артерий. Таким образом, все имеющиеся модификации методик (в частности, эверсионных) должны рассматриваться как принципиально отличающиеся по техническим параметрам и анализироваться раздельно. На сегодняшний день, не изучена эффективность различных методик операций в соответствии с техническими нюансами КЭЭ, а влияние последних на хирургические результаты операции не известно. Необходимость подобных исследований для детальной разработки принципов реконструктивных вмешательств на сонных артериях сохраняет свою актуальность[1, 26, 27, 40, 53, 68, 86, 114,172,176].

В нашей стране проблема хирургической профилактики ишемических поражений мозга широко освещена в научных исследованиях и является темой для обсуждения многих научных форумов. Однако, несмотря на большую распространенность и социально-экономическую значимость рассматриваемой патологии, число хирургических вмешательств на сонных артериях в России явно недостаточно по сравнению с количеством данных операций в зарубежных странах. По сравнению с США, где ежегодно выполняется 140-180 тыс. операций на сонных артериях в России в год выполняется порядка 3 тыс. данных операций. В связи с этим, наряду с чисто хирургическими проблемами, особую важность приобретает необходимость раннего выявления и повышения качества диагностики каротидных стенозов[6, 7, 12, 47, 52, 56, 81, 109, 120, 161,183,191].

При этом, однако, не следует забывать о комплексности обследования пациентов в связи с полиэтиологичностью хронической сосудистой мозговой недостаточностью, 49, 66, 67].

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с атеросклеротическими стенозами сонных артерий путем выбора наиболее оптимального метода каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и определить наиболее оптимальные условия для их выполнения

2. Оценить эффективность каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах в зависимости от выбора метода операции

3. Определить причины послеоперационных рестенозов в зоне эндартерэктомии в зависимости от методики выполненной операции

4. Провести анализ связи хирургических факторов с изменениями в зоне каротидной эндартерэктомии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах

Научная новизна работы.

Произведен сравнительный анализ результатов различных методик КЭЭ у больных с атеросеклеротическими стенотическими поражениями сонных артерий. С этой целью обоснована необходимость разделения на хирургические группы с учетом исходного поражения и толерантности к пережатию сонных артерий.

Всвязи с чем разработан алгоритм выбора методики операции. Произведен анализ и систематизация технических особенностей КЭЭ первичным швом, пластикой аллозаплатой, эверсионным методом, протезированием ВСА.

Произведен детальный анализ местных особенностей исходного атеросклеротического поражения, а также технических деталей КЭЭ в развитии послеоперационных изменений в зоне реконструкции, оценено их влияние на эффективность хирургической профилактики ишемических поражений головного мозга. Изучены преимущества и недостатки методик КЭЭ с учетом исходного поражения сонных артерий. Анализ интраоперационных факторов и послеоперационное наблюдение позволили определить преимущество эверсионной методики в отличие от других хирургических методик.

Произведен анализ и клиническая значимость морфологического исследования удаленных атеросклеротических бляшек.

Практическая ценность работы.

В работе показано, что в зависимости от степени и распространенности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях, и местных анатомических условий, методика операции должна быть оптимальной для каждого конкретного больного.

Показана необходимость использования хирргической оптики и микрохирургического инструментария с целью адекватного удаления атеросклеротической бляшки, что в свою очередь предотвращает интраоперационные осложнения и обеспечивает профилактику резидуальных сужений в послеоперационном периоде. Выявлена связь неровности контуров стенки сонной артерии с возникновением резидуальных стенозов. Доказана необходимость дополнительного продольного рассечения стенок артерий при эверсионной КЭЭ и протезировании ВСА с целью адекватного контроля за качеством эндартерэктомии и расширением устья ВСА. Разработаны показания и рекомендации к применению указанных методик КЭЭ, позволяющие использовать их более обоснованно. Показано, что методом скрининга каротидных стенозов и в предоперационной диагностике и адекватного контроля послеоперационного состояния, является ультразвуковое дуплексное ангиосканрование (УЗДС).

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практику хирургических отделений на клинических базах кафедры ГКБ№81, ГКБ №50, Главном клиническом госпитале МВД РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения при стенотических поражениях сонных артерий протяженностью до 3.5 см. является эверсионная катотидная эндартерэктомия.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия обеспечивает стойкий клинический эффект и адекватную проходимость в реконструируемых артериях в 100% наблюдений в сроки до 2-х лет.

3. Количество рестенозов и степень резидуальных изменений в сонных артериях после операции зависит от методики каротидной эндартерэктомии.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. XII съезде сердечно-сосудистых хирургов России (г.Москва, 2006г.).

2. VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 2007г.).

3. Научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г.Москва, 2008г.).

4. Научно-практической конференции « Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика Арипова У.А. (г.Ташкент, 2007г.).

5. XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2007г.).

6. XXX юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2008г.).

7. Научно-практической конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии Московского Государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 4 июля 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель содержит 193 источника, из них 96 отечественных и 97 иностранных.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета (Заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Дибиров М.Д.) на базе Городской клинической больницы № 81 (главный врач - к.м.н. Верткина Н.В.) в отделении сердечно-сосудистой хирургии (заведующий отделением — д.м.н., профессор Хамитов Ф.Ф.).

Хочется выразить особую признательность научным руководителям: заведующему кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета доктору медицинских наук, профессору Дибирову Магомеду Дибировичу и заведующему отделением сердечно-сосудистой хирургии доктору медицинских наук, профессору Хамитову Феликсу Флюровичу.

Также хочется поблагодарить коллектив отделения сердечно- сосудистой хирургии за всестороннюю поддержку при выполнении работы.

12

Выводы:

1. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов операции показала, что после каротидной эндартерэктомии без заплаты рестенозы развиваются у 27% больных, после каротидной эндартерэктомии с пластикой синтетической заплатой - у 4% больных, после протезирования внутренней сонной артерии - у 3% больных.

2. Эверсионная каротидная эндартерэктомия является оптимальным способом хирургического лечения стенотических поражений сонных артерий и обеспечивает в отдаленном периоде полную проходимость в 100% наблюдений.

3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия показана у 70% больных со стенотическими поражениями внутренних сонных артерий с протяженностью атеросклеротической бляшки до 3,5см.

4. Частота возникновения резидуальных изменений в зоне реконструкции обусловлена деформацией и турбулентностью кровотока в сонных артериях, выраженность которых зависит от методики восстановительной операции. Наименьшие изменения в интиме в отдаленном периоде отмечаются при эверсионной эндартерэктомии.

5. При низкой толерантности головного мозга к пережатию сонных артерий показано использование временного внутрипросветного шунта с каротидной эндартерэктомией синтетической заплатой. При всех других условиях выполняется протезирование внутренней сонной артерии синтетическим протезом.

Практические рекомендации:

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование позволяет оценивать структурные особенности стенотического поражения сонных артерий, его протяженность и локальные гемодинамические нарушения и должно использоваться в качестве скринингового и окончательного метода исследования у больных с одиночным поражением брахиоцефальных артерий.

2. При протяженных стенозах сонных артерий и множественных поражениях брахиоцефальных артерий, по данным УЗДС, необходимо выполнение ангиографического исследования.

3. При выполнении основного этапа оперативного вмешательства необходимо использование головной оптики и микрохирургического инструментария.

4. Применение временного внутрипросветного шунта Пруитта-Инахара, при низкой толерантности к пережатию сонных артерий, является наиболее оптимальным и безопастным интраоперационным способом защиты головного мозга от ишемических нарушений.

5. С учетом миоинтимальной гиперплазии в области сосудистого шва при выполнении эверсионной методики и протезировании ВСА, необходимым является дополнительное рассечение стенок общей и внутренней сонных артерий с целью увеличения диаметра вновь сформированного устья ВСА, что в свою очередь предотвращает возникновение резидуальных изменений, следовательно и рестенозов в зоне реконструкции.

6. Выбор метода восстановительной операции зависит от степени, протяженности окклюзионно-стенотического процесса в сонных артериях и толерантности головного мозга к ишемии.