Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Восстановление послеоперационных костных дефектов челюстей комбинацией остеоматериалов, богатой тромбоцитами плазмой и комплексным гомеопатическим препаратом "Траумель С"

На правах рукописи

Мартнросян Роберт Владимирович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КОСТНЫХ ДЕФЕКТОВ ЧЕЛЮСТЕЙ КОМБИНАЦИЕЙ ОСТЕОМАТЕРИАЛОВ, БОГАТОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМОЙ И КОМПЛЕКСНЫМ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТОМ «ТРАУМЕЛЬ С».

14.01.14

Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005542404

Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Лосев Фбдор Фёдорович

Засл. деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Чергештов Юрий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

Балки Виктор Николаевич

заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.

М.Ф. Владимирского».

профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 25 »_декабря 2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.111.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан «25» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, .

кандидат медицинских наук И.Е. Гусева

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Одной из актуальных проблем в хирургической стоматологии остаётся поиск наиболее эффективных материалов и методов для оптимизации физиологического и репаративного остеогенеза с целью обеспечения скорейшего и полноценного восстановления поврежденных структур в области костных дефектов челюстей, образовавшихся при хирургических вмешательствах на альвеолярном отростке верхней и альвеолярной части нижней челюстей в результате удаления зубов, в том числе ретенированных и импактированных, при цистэктомии одонтогенных кист, зубосохраняющих операциях, при операциях по направленной регенерации костной ткани для дентальной имплантации.

В настоящее время в хирургической стоматологии для восстановления целостности и формы альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти чаще всего используют аутогенные, аллогенные и ксеногенные трансплантаты («Алломатрикс-имплант», «Maxgraft», «DynaGraft-D», «Cerabone», «Bio-Oss», «OsteoGraft N», «Bio-Gen», «PepGen», «Endogen», «OsteoBiol», «Gen-Os», «Apatos», «Bioteck osteoplant» и др.), искусственно синтезированные минеральные компоненты костного матрикса - гидроксиапатит (ГАП) и ß-трикальцийфосфатная керамика (ß-ТКФ) в различных формах, сочетаниях («Альгипор», «ТКФ 95Г-гранулы», «Osteograft LG», «Easy-graft» «Calcitte», «Durapatite», «Vitcolit», «Ceramit», «Cerosorb», «Bioresorb», «Гидроксиапол ГАП-99Г - гранулы», «Maxresorb» «Synthetic AlphaBios Graft», «Straumann BonCeramic»», «Cross Bone», и др.) или в виде их композиции с белками («Колапол», «Коллапан», «Bio-Oss Collagen», «PepGen Р-15», «Cross Bone Matrix», «Nuoss Collagen» и др.), сульфатированными гликозаминогликанами («Биоматрикс», «Остеоматрикс», «Биоимплант» и др.), а также в сочетании с химическими соединениями - сульфатами «Haspet» (Иванов С.Ю., Панин A.M., 2002; Грудянов А.И. с соавт., 2003; Панин A.M., Иванов С.Ю., 2003; Панин A.M. 2004; Григорьян A.C., Топоркова А.К., 2007; Collins J., 1999; Deeb Е„ 1999; Ferraro J., 1999 и др.). В последние годы всё более широкое распространение получают ультрадисперсные и наноструктурированные формы ГАП и ß-ТКФ («Остим-ЮО», «Медкам», «Nanobone» и др.).

Основной задачей разработки композиций, предназначенных для восстановления костных дефектов, по мнению большинства исследователей, является поиск наиболее эффективных сочетаний материалов, обладающих как остеокондуктивными, так и остеоиндуктивными свойствами. Следует признать, что данная задача носит многогранный характер и в полной мере пока еще не решена, о чем свидетельствует большое число предлагаемых отечественными и зарубежными авторами решений.

За всё время существования хирургии идёт постоянный поиск средств, позволяющих улучшить процесс заживления ран после хирургических операций. Известно, что использование богатой

тромбоцитами плазмы из аутокрови пациента позволяет ускорять заживление ран в 2-3 раза с помощью собственных резервов организма (Bennett N., Schultz G.,1993; Marx R., et al., 1998).

Совершенствование методов терапии воспалительных осложнений, возникающих после хирургических вмешательств, и создание прогнозируемой регенерации костной и мягких тканей в области оперативного вмешательства является актуальной проблемой в хирургической стоматологии.

В современной хирургической и терапевтической стоматологии, согласно данным Веригина Г.И. (1998), Барер Г.М., Зорян Е.В. (1999), Тайц Б.С. (2000), Песонина С П. с соавт. (2004), Зорян Е В. (2005), Олыианецкой Н.В. (2008), Пашкова К.А. (2008), гомеопатические препараты получили широкое применение, в частности, «Траумель С», который обладает широким спектром фармакологического действия (противовоспалительное, антиэкссудативное, иммуностимулирующее, регенирирующее, обезболивающее, антигеморрагическое, венотонизирующее), а также способностью глубоко проникать и кумулироваться в костной ткани.

Рассматривая проблему восстановительного этапа устранения постоперационных костных дефектов челюстей в целом, следует признать, что имеющийся в распоряжении специалистов обширный арсенал лекарственных средств пока еще характеризуется достаточно ограниченным спектром их действия по отдельности, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска оптимальных сочетаний многокомпонентного патогенетически обоснованного комплекса лечебных средств, обладающих одновременно остеокондуктивными, остеоиндуктивными и противовоспалительными характеристиками. Можно предположить, что изученное в эксперименте и обоснованное в клинике эффективное сочетание компонентов минерального, аутологичного (биологического) и растительного происхождения позволит оптимизировать регенеративные процессы костной, а также мягких тканей.

Исходя из вышеизложенного, представленное экспериментально-клиническое исследование имеет практическое значение и является актуальным в хирургической стоматологии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизировать условия восстановления костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, ускорение процессов репаративного остеогенеза и регенерации мягких тканей после стоматологических хирургических операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Теоретически обосновать и практически апробировать новую комбинацию остеомодулирующих и остеокондуктивных компонентов для заполнения послеоперационных костных дефектов, содержащих биоактивные компоненты минерального, аутологичного (биологического) и растительного происхождения.

2. Изучить в эксперименте на животных в динамике сравнительную эффективность раздельного и комбинированного применения минеральных остеоматериалов (наноструктурированных р-трикальцийфосфатной керамики и гидроксиапатита), а также комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой из аутокрови животного.

3. Провести клинико-рентгенологическое исследование эффективности обоснованной в эксперименте комбинации для оптимизации репаративного остеогенеза костных дефектов челюстей в основной группе и в группе сравнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в эксперименте с помощью морфологических методов исследована динамика репаративного остеогенеза при устранении послеоперационных костных дефектов челюстей с использованием разработанного нами комплекса биоактивных материалов, содержащего синтетические наноструктурированные ГАП и Р-ТКФ, комплексный гомеопатический препарат «Траумель С» и аутогенную богатую тромбоцитами плазму. Установлено, что в основе комплекса тканевых реакций лежит репаративный процесс без признаков токсического эффекта и иммунного конфликта. В экспериментально-морфологическом исследовании определены характер дифференциации и созревания костных структур, установлена скорость и степень регенерации костной ткани при заживлении раны под кровяным сгустком, при раздельном применении остеоматериалов минерального происхождения и их комбинировании с препаратом «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой.

Впервые морфологически и клинически обоснована эффективность раздельного и комбинированного применения синтетических остеоматериалов (минеральный компонент), комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» (растительный компонент) и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент).

Впервые разработан способ оптимизации репаративного остеогенеза при удалении ретенированных и импактированных зубов, а также после других сложных удалений зубов, сопровождающихся значительной травмой окружающей костной ткани, что позволит значительно уменьшить постоперационные воспалительные осложнения и болевую реакцию, ускорить процесс заживления раны.

Разработан новый способ лечения корневых и пародонтальных кист челюстей, имеющих больщие размеры.

Впервые применена комбинация остеоматериалов, «Траумель С», богатой тромбоцитами плазмы для операции по направленной регенерации костной ткани с целью подготовки челюстей к последующей дентальной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В ходе экспериментального исследования на кроликах изучены характер и сроки регенерации костной ткани. В эксперименте и в клинике установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком и при использовании остеоматериалов, а также других остеоиндуктивных средств отличаются по срокам заживления, по течению послеоперационного периода, выраженности воспалительных и болевых реакций.

Экспериментально и клинически доказано, что различная скорость резорбции синтетических остеоматериалов на основе ГАП и р-ТКФ определяют выбор каждого материала для заполнения костных дефектов, исходя из размеров дефекта и различных целей послеоперационной реабилитации.

Установлено, что заполнение костного дефекта синтетическими нанострукгурированными остеопластическими материалами как на основе ГАП, так и р-ТКФ, а также раствором «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, снижает риск постоперационного кровотечения и сокращает количество воспалительных осложнений.

Экспериментально и клинически доказана эффективность комбинации наноструктурированных ГАП и р-ТКФ (минеральный компонент), раствора «Траумель С» (растительный компонент), аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент) для заполнения различных костных дефектов. Разработанная нами комбинация рекомендуется использовать в практике хирургической стоматологии для заполнения больших постэкстракционных костных дефектов, при хирургическом лечении различных одонтогенных кист, зубосохраняющих операциях, а также при операциях по направленной регенерации костной ткани.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники челюстно-лицевой хирургиии и стоматологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россини и ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №3 Департамента здравоохранения города Москвы», стоматологической клинике «ДентаРус», а также используется в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции,

посвящённой современным вопросам реабилитации (г.Ташкент, 2007г.); Международной научной

конференции, посвященной 15-ти летию Академии медико-технических наук РФ (г.Москва,

2008г., «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении»); 4-й и 5-

й Международной конференции, посвящённой современным аспектам реабилитации в медицине

6

(г. Ереван, 2009г., 2011г.); Международной научно-практической конференции «Современные методы замещения дефектов костных тканей в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011г.), 8-й научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (Москва, 2012г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, оториноларингологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н И. Пирогова» Минздрава России.

По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых медицинских журналах, входящих в перечень ВАК России.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста, состоит из 5 глав, введения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 251 работ, в том числе 108 отечественных и 143 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 2 диаграммами и 66 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В качестве остеоматериала использовали гранулы наноструктурированных ГАП и ß-ТКФ российского производства. Препарат «Траумель С» использовали в жидком виде. Для получения богатой тромбоцитами плазмы использовали центрифугу SmartPReP 2 (HARVEST USA), в которой, благодаря специально разработанным пробиркам и программе двойного центрифугирования, образуется богатая тромбоцитами плазма с концентрацией не менее 1.000.000/мкл.

Экспериментальная часть.

Целью данного раздела работы явилось изучение в эксперименте на животных сравнительной эффективности раздельного и комбинированного применения минеральных остеоматериалов (ГАП и ß-ТКФ), комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой, приготовленной из аутокрови животного, а также гистологическое изучение восстановления искусственно созданных костных дефектов альвеолярных дуг челюстей кроликов в динамике. Осуществлён анализ динамики процессов регенерации в искусственно созданных костных дефектах при использовании различных комбинаций применяемых нами компонентов минерального, растительного и биологического происхождения.

В эксперименте использовали 28 самцов кроликов породы «советская шиншилла» в возрасте 6 мес. и массой 4,5±0,2 кг. Животные соответствовали категории SPF и содержались в индивидуальных клетках батарейного типа на решетчатых полах в виварии. Из 28 животных было сформировано 6 групп. В группах I-IV по 4 кролика в каждой и в группах V-VI — по 6 кроликов.

Для наркоза применяли ветеринарный препарат «Золетил 100», который вводили в ушную вену в дозе 15 мг/кг. Под общей анестезией делали разрез кожи длиной 2 см в средней части нижней челюсти с одной стороны, рассекали и отслаивали подлежащие мягкие ткани, обнажая боковую поверхность нижней челюсти животного, шаровидной фрезой при помощи хирургического физиодиспенсера формировали костный округлый несквозной дефект диаметром 0,5 см и глубиной 3-4 мм. Костные дефекты заполнялись различными остеопластическими материалами (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по срокам наблюдения и сериям, вариантам заполнения костных полостей.

№ серии Сроки наблюдения (сутки) Всего

30 60

I гр,- контрольная (заполнение кровяным сгустком). 2 2 4

II гр. Дефект на 2/3 объёма заполнялся гранулами наноструктурированной Р-ТКФ. 2 2 4

III гр. Дефект на 2/3 объема заполнялся гранулами наноструктурированного ГАП. 2 2 4

IV гр. Дефект на 2/3 объёма заполнялся гранулами наноструктурированных р-ТКФ и ГАП 50/50. 2 2 4

V ф. Дефект на 2/3 объёма заполнялся гранулами наноструктурированных Р-ТКФ и ГАП 50/50, а также «Траумель С». 2 4 6

VI гр. Дефект на 2/3 объёма заполнялся гранулами наноструктурированных р-ТКФ и ГАП 50/50, «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой. 2 4 6

Всего 12 16 28

Животных в каждой серии выводили из опыта через 30 и 60 сут. методом передозировки препаратом «Золетил 100». Костные фрагменты альвеолярных дуг с дефектами отсекали ножницами, фиксировали в формалине, декальцинировали и заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, просматривали в микроскопе Олимпус ВХ 51, фотографировали с помощью камеры Sony и программы Launch Cam-View.

Исследования выполнялись согласно Правилам лабораторной практики в Российской Федерации (Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ), и в соответствии с правилами, принятыми Европейской Конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для

экспериментальных и иных научных целей (European Convention for the Protectionof Vertebrate Animais Used for Expérimental and other Scientific Purposes (ETS 123), Strasbourg, 1986). Исследования выполнялись согласно утвержденному письменному протоколу, в соответствии со Стандартными операционными процедурами (СОП) исследователя, санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), а также с Руководством по лабораторным животным и альтернативным моделям в биомедицинских исследованиях. Протокол эксперимента был разработан при участии и одобрении биоэтической комиссии НЦБМТ РАМН.

Гистологическое описание динамики репаративного остеогенеза в искусственно сформированных дефектах кости нижней челюсти в эксперименте.

Гистологическое изучение дефектов костной ткани альвеолярных дуг челюстей кроликов,

заполненных остеопластическими материалами (ß-ТКФ, ГАП, «Траумель С», богатой тромбоцитами плазмой и сочетанием этих материалов) в динамике заживления дефектов (30 и 60 сут.) позволяет определить особенности протекаемых репаративных процессов. Так, в контрольной группе, где костные дефекты были заполнены кровяным сгустком (аутокровью), репаративный остеогенез через 30 сут. после операции только начинался. Дефект был заполнен, в основном, грубоволокнистой остеогенной соединительной тканью, и только на краях появлялись незрелые остеоидные трабекулы. Через 60 сут. репаративный остеогенез усиливался: большая часть дефекта заполнялась еще незрелыми костными трабекулами.

При использовании ß-ТКФ (2 группа) уже через 30 сут. репаративный остеогенез имел такой же характер, как в контрольной группе через 60 сут. Через 60 сут. в этой же группе большая часть дефекта была заполнена относительно зрелой костной тканью, которая местами компакгизируется.

Применение ГАП через 30 суток в меньшей степени усиливает остеогенез, чем в случае использования ß-ТКФ, так как в этот срок пространство еще занято гранулами ГАП. Однако костные трабекулы и в этот срок более зрелые, чем в контроле. Через 60 суток по зрелости костная ткань в бывшем дефекте уже не отличается от предыдущей группы в те же сроки наблюдения.

Сочетание ß-ТКФ с ГАП (4 группа), а также сочетание этих материалов с «Траумель С» (5 группа) ускоряют остеогенез в дефекте кости как через 30 сут., так и через 60 сут. Наибольшая активность репаративного остеогенеза отмечается в 6-й группе, где те же материалы сочетались с богатой тромбоцитами плазмой, полученной путём центрифугирования цельной крови животного. У животных этой группы уже через 30 сут. костный дефект был заполнен зрелой губчатой костью, в которой еще обнаруживаются гранулы ГАП, а к 60 сут. опыта ГАП резорбировался.

Результаты гистологического исследования показывают, что заместительное костеобразование и формирование зрелой костной ткани быстрее происходит в 6-й группе, где остеоматериалы

комбинировали с «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой, причём как через 30, так и 60 суток после начала эксперимента.

Наноструктурированный Р-ТКФ показал высокий остеорепаративный потенциал, который выражался в более ускоренном формировании костной структуры в области сформированного дефекта нижней челюсти.

Наноструктурированный ГАП характеризуется выраженным остеокондуктивным и слабо выраженным остеоиндукгивным свойством, причём, чем больше размер частиц, тем дольше происходил процесс биологической утилизации гранул, введённых в костную полость.

Общая характеристика клинического материала.

Обследование и лечение больных проводилось на базе клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Клинические методы обследования пациентов.

При первичном клиническом обследовании пациентов заполнялась медицинская карта, в предоперационном периоде проводилось обследование по общепринятой стандартной схеме, включающей следующие показатели: жалобы, анамнез, развитие настоящего заболевания, субъективные и объективные данные, наличие и отсутствие сопутствующих заболеваний, осмотр, пальпация, общий анализ крови, биохимия крови (глюкоза, железо), время свёртываемости крови. После предварительного обследования пациентов составляли план лечения с последующим дополнительным исследованием. Всем пациентам проводили рентгенологическое исследование, которое включало выполнение внутриротовых прицельных рентгенограмм или ортопантомограммы. Для уточнения диагноза и определения размеров очага деструкции костной ткани, степени близости рядом расположенных анатомических образований использовали конусно-лучевую компьютерную томографию.

Для динамического наблюдения за пациентами разработан протокол, в котором фиксировали: анкетные данные больного; локализацию и размер очага; метод хирургического лечения; общую реакцию организма на хирургическое вмешательство; местные проявления после операции. С целью сопоставления полученных данных у пациентов всех групп, проводился рентгенологический контроль до операции, через 1, 3, 6 и 9 месяцев после оперативного вмешательства, что позволило в динамике наблюдать за процессом образования костной ткани в разных группах.

Материалы н методы рентгенологического исследования.

Рентгенологические исследования проводили в одинаковых условиях на цифровых: дентальном визиографе Р1апшеса РгоЗепэог, ортопантомографе РЬАЫМЕСА (Финляндия) и трёхмерных дентальных конусно-лучевых компьютерных томографах РШЭМАХ ЗО

("PLANMECA", Финляндия) с программным обеспечением «Planmeca Romexis», а также I-CAT (производитель - KaVo Dental GmbH).

На конусно-лучевом компьютерном томографе I-CAT (производитель - KaVo Dental GmbH) с программным обеспечением фирмы - ISI (Imaging Sciences International), также проводили исследование методом денситометрии.

Всего проанализированы 70 прицельных рентгенограмм, 250 ортопантомограмм и 167 компьютерных томограмм, 127 денситограмм.

Методика статистической обработки данных.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета Statistika 8.0 с (Statsoft, США). Цифровые данные, полученные в ходе исследований, подвергались статистической обработке с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения средних величин, определения погрешности измерений и достоверности различий параметров между исследуемыми группами. Данные подвергались обработке при помощи непараметрического анализа (ANOVA). Различия между группами считали достоверным при р <0,05. Построение таблиц и диаграмм осуществляли с использованием программы Microsoft Word и Microsoft Excel, с помощью пакета прикладных программ "Statistica" 5.0, "Microsoft Excel" (Microsoft Office 2010).

Результаты клинических исследований.

Лечение пациентов основной и контрольной группы.

Работа основана на результатах обследования и лечения 120 пациентов в возрасте от 19 до 72 лет, среди которых мужчин было 61 (51%), женщин - 59 (49%) человек. Пациенты были распределены на две группы: основную и контрольную. В основной группе, состоящей из 90 (75%) пациентов, было 47 (52,2%) мужчин и 43 (47,8%) женщин. Контрольная группа включала 30 (25%) пациентов, среди которых было 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин, у которых послеоперационные костные дефекты заполнялись кровяным сгустком. Основная группа, в свою очередь, была разделена на 3 подгруппы по 30 (33,3%) пациентов в каждой в зависимости от материалов, которыми заполнялись послеоперационные костные дефекты:

Первую подгруппу составили 15 (50%) женщин и 15 (50%) мужчин. Костные дефекты челюстей заполняли гранулами наноструюурированных ß-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом в соотношении 50/50.

Вторая подгруппа состояла из 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин, костные дефекты у которых заполняли гранулами, содержащими наноструетурированные ß-трикальцийфосфатную керамику и гидроксиапатит в соотношении 50/50, а также в рану вводили раствор «Траумель С».

Третья подгруппа состояла из 19 (63,3%) мужчин и 11 (36,7%) женщин, костные дефекты у которых заполняли гранулами наноструктурированных ß-трикальцийфосфатной керамикой и

гидроксиапатитом в соотношении 50/50, раствором «Траумель С» и аутологичой богатой тромбоцитами плазмой.

Для получения богатой тромбоцитами плазмы у пациента из вены забирали 20-100 мл периферической крови. В процессе двухэтапного центрифугирования в SmartPReP 2 (HARVEST USA) в течении 15 минут из цельной крови удаляются сначала эритроциты, как самые тяжелые форменные элементы, и лейкоциты (тромбоциты при этом остаются в надосадке), а затем при повторном центрифугировании концентрируются тромбоциты. Для удобства использования в выделенную фракцию добавляли активаторы тромбообразования (тромбин + хлорид кальция).

Распределение пациентов по полу и группам представлено в таблице 2, а по возрасту и полу - в таблице 3.

Таблица 2.

Группы пациентов Число пациентов

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная группа I подгруппа 15 12.5 15 12.5 30 25

II подгруппа 13 10,8 17 14,2 30 25

III подгруппа 19 15,8 11 9.2 30 25

Контрольная группа 14 11,7 16 13,3 30 25

ВСЕГО 61 51 59 49 120 100

Таблица 3.

Распределение пациентов по возрасту и полу

Возраст пациентов Количество пациентов

мужчины женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

до 20 лет 3 2,5 2 1,7 5 4.2

21-30 8 6,7 10 8,3 18 15

31-40 19 15,8 17 14,2 36 30

41-50 14 11,7 15 12,5 29 24,2

51-60 15 12,5 12 10 27 22,5

61 и старше 2 1,7 3 2,5 5 4.2

Всего: 61 51 59 49 120 100

Очевидно, что большинство пациентов (95,8%) находились в трудоспособном возрасте.

Лечение пациентов контрольной группы.

В контрольной группе были прооперированы 14 (46,7%) мужчин и 16 (53,3%) женщин. Было выполнено 5 (16,7%) сложных удалений многокорневых зубов; в 7 (23,3%) случаях удалялись ретенированные и импактированные зубы; в 10 (33,3%) клинических случаях была выполнена цистэкгомия с одномоментным удалением погружённых в полость кисты зубов. Ещё у 8 (26,7%) пациентов была выполнена операция резекция верхушки корня.

Из 30 пациентов контрольной группы в раннем послеоперационном периоде наблюдали выраженный послеоперационный отёк мягких тканей у 15 пациентов (50%). Ещё в 12 (40%) случаях отмечены отёки средней степени выраженности, а у 3 (10%) пациентов отмечался слабовыраженный отек. У 5 (16,7%) пациентов на следующий день после операции отмечалось резкое повышение температуры до 38°С, что рассматривалась нами как реакция организма на нанесённую травму. В 10 (33,3%) случаях в течение 3-4 дней у пациентов контрольной группы отмечались сильные боли в послеоперационном периоде.

Пациентам по показаниям для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибиотики (в основном из группы пенициллинов-полусинтетические «Аугментин», «Амоксиклав» и макролидов-«Рулид», «Ровамицин», «Макропен» и др.), НПВС последнего поколения (преимущественно «Нимесил», «Мовалис»),

В 2 случаях (6,7%) после удаления ретенированных и импактированных зубов через два дня после оперативного вмешательства отмечалось развитие апьвеолита по причине травматичности вмешательства, которое купировали местным введением в лунку после антисептической обработки 0,12% раствором хлоргексидина, антибиотика «Неоконус» и коллагеновой губки «Альвостаз» (пропитанной раствором хлоргексидина и метронидазола). Пациенты дополнительно в послеоперационном периоде принимали: антибиотик «Рулид» по 150 X 2 в сутки в течении 5 дней, НПВС «Нимесил» по 100 X 2 в сутки -5 дней и антигистаминный препарат «Эриус» 1 раз в сутки - 5 дней.

У 2 (6,7%) пациентов после цистэктомии по поводу кист челюстей большого размера и одномоментного удаления двух зубов отмечено расхождение швов вследствие тракции лоскутов. Пациентам один раз в пять дней проводили перевязки с введением в образовавшуюся полость мази «Левомеколь» и тампонаду жгутиком «Альвостаз» до полной эпителизации раны.

Лечение пациентов основной группы.

В I подгруппе основной группы клинических наблюдений были прооперированы 15 (50%) мужчин и 15 (50%) женщин. При этом 5 пациентам выполнено 7 (20%) сложных удалений зубов; 2 пациентам выполнено сложное удаление 4 (11,4%) ретенированных и импактированных зубов. У 5 (14,2%) пациентов выполнена операция резекция верхушки корня, у 4 (11,4%) пациентов удаление

13

зубов с одномоментной цистэктомией. Для восстановления зубного ряда дентальными имплантатами 7 (20%) пациентам выполнена операция по направленной регенерации тканей; 6 (17,1%) пациентам-операция «синус-лифтинг» с одной стороны верхней челюсти. Еще 1 (5,7%) пациенту выполнен двухсторонний «синус-лифтинг». За 30 минут до операции всем пациентам внутримышечно вводили 4 мг «Дексаметазона» и 2 мл «Дицинона», а после операции по показаниям назначали антибиотики (в основном из группы пенициллинов-полусинтетические «Аугментин», «Амоксиклав» и макролидов-«Рулид», «Ровамицин», «Макропен» и др.), НПВС последнего поколения (преимущественно «Нимесил», «Мовалис»), антигистаминные («Эриус», «Кестин», «Цетрин», «Зодак» и др.) и обезболивающие препараты. Швы снимали в сроки 7-14 дней.

В I подгруппе основной группы клинических наблюдений в послеоперационном периоде в 5 (14,2%) случаях отмечался выраженный отёк мягких тканей, который проходил через 2-3 дня. В 20 (57,1%) случаях отмечались умеренный и слабовыраженный отёк мягких тканей, а в 10 (28,6%) случаях на следующий день после операции у пациегггов отмечались сильные боли в области оперативного вмешательства, которые купировали при помощи обезболивающих средств и физиотерапевтических процедур (лазер, УВЧ, АСБ и т.д.).

В II подгруппе основной группы были прооперированы 13 (43,3%) мужчин и 17 (56,7%) женщин, 4 пациентам выполнено 5 (15,1%) сложных удалений зубов; 2 пациентам выполнено сложное удаление 3 (9,1%) ретенированных и импактированных зубов; 5 (15,1%) пациентам-удаление зубов с одномоментной цистэктомией. Ещё у 4 (12,1%) пациентов произведена операция резекция верхушки корня. Для восстановления зубного ряда дентальными имплантатами 9 (27,3%) пациентам выполнена операция по направленной регенерации тканей, 5 (15,1%) пациентам-операция «синус-лифтинг» с одной стороны верхней челюсти, а 1(6,1%) пациенту выполнен двухсторонний «синус-лифтинг». В 27 случаях пациентам данной подгруппы за 30 мин до операции внутримышечно вводили 4 мг «Дексаметазона» и 2 мл «Дицинона». Всем пациентам для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде назначали антибиотики (в основном из группы пенициллинов, макролидов), НПВС последнего поколения, «Траумель С» в виде капель под язык и лингвальных таблеток, антигистаминные и обезболивающие препараты. Швы снимали в сроки 7-14 дней. При изучении динамики послеоперационного периода у 4 (12,1%) пациентов отмечены выраженные отёки мягких тканей, которые проходили через 2-3 дня. Послеоперационный период протекал более благоприятно по сравнению с контрольной группой, а также I подгруппой основной группы. При этом отмечено достоверное уменьшение отеков и болевых ощущений в области оперативного вмешательства в послеоперационном периоде. У 13 (26,4%) пациентов отмечены средне- и слабовыраженные отёки; сильные постоперационные боли отмечались у 6 (18,1%) пациентов, которые полностью купировались через 2-3дня.

С целью оптимизации процессов репаративного остеогеиеза и регенерации мягких тканей у пациентов III подгруппы основной группы лечение проводилось комбинированным методом: костные дефекты заполняли остеоматериалами (минеральный компонент), «Траумель С» (растительный компонент), аутологичной богатой тромбоцитами плазмой (биологический компонент).

В процессе клинического исследования с использованием данной комбинации были прооперированы 19 (63,3%) мужчин и 11 (36,7%) женщин, у которых заполнялись лунки 6 (17,6%) удалённых многокорневых зубов, в области которых в дальнейшем были установлены дентальные имплантаты, а ещё у 2 (5,9%) пациентов лунки, образовавшиеся после удаления ретенированных и импактированных зубов. Комбинацию указанных компонентов применили у 6 (17,6%) пациентов для заполнения больших костных дефектов, образовавшихся после цистэктомии и одномоментного удаления 2 зубов, погружённых в полость кисты, а ещё в 4 (11,8%) клинических случаях - при операции резекция верхушки корня, когда размеры кисты составляли 1,5 см и более. По поводу имевшейся у пациентов вторичной адентии с целью восстановления зубного ряда дентальными имплантатами 8 (23,5%) пациентам выполнена операция по направленной регенерации костной ткани. У 6 (17,6%) пациентов произведена операция «синус-лифтинг» с одной стороны верхней челюсти, а у 1 (5.9%) пациента- с двух сторон верхней челюсти.

Всем пациентам данной подгруппы клинических наблюдений для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде по показаниям назначали антибиотики (преимущественно из группы пенициллинов и макролидов), НПВС последнего поколения, «Траумель С» в виде капель под язык и лингвапьных таблеток, антигистаминные препараты и обезболивающие. Швы снимали в сроки 7-10 дней.

В послеоперационном периоде у пациентов данной подгруппы выраженные отёки наблюдались у 3 (8,8%) пациентов; у 8 (23,5%) пациентов отмечены слабовыраженные отёки окружающих мягких тканей. Сильные послеоперационные боли отмечались у 4 (11,7%) пациентов, которые купировались через 2-3 дня приёмом обезболивающих средств и физиотерапевтическими процедурами (лазер, УВЧ, АСБ и т.д.).

План хирургического лечения и показания для проведения необходимого вмешательства определяли, исходя из анамнеза, данных объективного обследования пациента и на основании рентгенологических исследований. В общей сложности выполнено 132 хирургических вмешательства, в том числе 47 (35,6%) операций по направленной регенерации тканей, структура которых отражена в таблице 4.

Таблица 4.

Распределив пациентов по группам и способу хирургического вмешательства.

Группы исследований Сложное удаление зубов Удаление ретенирован-ных и импактирован-ных зубов Удаление зубов с одномоменшо й цислэкгомией Операця резекция верхушки корня Операция направленная регенерация тканей Операция синус- лифтинг Всего

Аб с.(%) А6с.(%) Абс.(%) Абс.(%) Абс.(%) Абс.(%) Абс.(%)

Основ -ная группа ¡подгруппа 7(5.3) 4 (3,03) 4 (3,03) 5 (3,8) 7(5,3) 8(6,1) 35 (26,5)

Иподгруппа 5 (3,8) з (2,3) 5 (3,8) 4 (3,03) 9 (6,8) 7(5,3) 33 (25)

Ш подгруппа 6(4,5) 2(1,5) 6 (4,5) 4 (3,03) 8(6,1) 8(6,1) 34 (25,7)

Контрольная гру ппа 5 (3,8) 7(5,3) 10(7,6) 8(6,1) 30 (22,7)

Всего 23(17,4) 16(12,1) 25 (18,9) 21 (15,9) 24(18,1) 23(17,4) 32(100)

Из данных клинического анализа, отражённых в таблице 4, следует, что в 77,3% случаях после хирургических вмешательств в области альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти возникает необходимость использования различных остеомоделирующих средств, а также их комбинаций с целью оптимизации процессов репаративного остеогенеза. При этом в 35,6% случаях проводили операции по направленной регенерации тканей с целью дальнейшего восстановления целостности зубного ряда дентальными имплантатами.

Данные клинического исследования показывают, что в послеоперационном периоде отёки и болевой синдром были интенсивнее всего выражены у пациентов контрольной группы (Диаграммы №1 и №2). При этом, как видно из диаграмм, отёк и болевой синдром в послеоперационном периоде были менее выражены у пациентов II подгруппы, где остеоматериапы сочетали с «Траумель С» и, особенно, у пациентов III подгруппы у которых послеоперационные костные дефекты заполняли комбинацией остеоматериалов, «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой.

Послеоперационный отёк мягких тканей

■ контрольная группа

■ I подгруппа основной группы II подгруппа основной группы

■ III подгруппа основной группы

Диаграмма №1. Процентное распределение пациентов по выраженности отёка в послеоперационном периоде.

Диаграмма №2. Процентное распределение пациентов по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Выраженность послеоперационного отёка и болевого синдрома у пациентов контрольной группы, где не использовались остеоматериалы и другие остеомоделирующие средства, по сравнению с основной группой свидетельствует о необходимости дополнительного использования различных средств, направленных на уменьшение воспалительных реакций со стороны организма в ответ на нанесённую травму, что в итоге приводит к ускорению и оптимизации процессов остеогенеза и регенерации мягких тканей.

Согласно данным денситометрии, оптическая плотность восстановленных участков костной ткани на уровне 600-800 ед., характерных для нативной губчатой костной ткани, в основной группе отмечалась уже на 6-7- й месяц после оперативного вмешательства, причём наибольшая оптическая плотность костной ткани отмечена в III подгруппе, где остеоматериалы комбинировали с «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой (Таблица 5). Таким образом, рентгенологические данные обследования больных III подгруппы подтвердили, что через 3-4 месяца на месте костного дефекта образовались костные трабекулы, а через 5-6 месяцев границы костного дефекта практически не отличались от собственной костной ткани.

Послеоперационный болевой синдром

■ контрольная группа

■ I подгруппа основной группы

■ III подгруппа основной группы

II подгруппа основной группы

Таблица 5.

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике мелких и средних костных дефектов в различные сроки наблюдения.

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 130±10 320±10 420±10

Основные группы I подгруппа (ТКФ+ГАП) 400±10* 740±10* 800±10*

II подгруппа (ТКФ+ГАП+ «Траумель С») п=10 420±10* 760±10* 820±10*

III подгруппа (ТКФ+ГАП+ «Траумель С» +БоТП) п=10 450±10* 800±Ю* 910±10*

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Данные рентгенологического исследования показали, что использование остеопластического материала при мелких и средних костных дефектах приводило к полной регенерации костной ткани в области раны уже через 5-6 месяцев после оперативного вмешательства. При костных же дефектах больших размеров полное восстановление костной ткани происходило к 6-8 месяцам наблюдения (Таблица 6).

Таблица 6.

Сравнительная оценка оптической плотности костной ткани по шкале Хаунсфилда (ЕД) при пластике крупных костных дефектов в различные сроки наблюдения.

Группы Сроки наблюдения (месяцы)

3 6 9

Контрольная группа (кровяной сгусток) п=10 110±10 260±10 300±10

Основные группы I подгруппа (ТКФ+ГАП) 370±10* 700±I0* 780±10*

II подгруппа (ТКФ+ГАП+ «Траумель С») п=10 390±10* 720±10* 800±10*

III подгруппа (ТКФ+ГАП+ «Траумель С» +БоТП) п=10 420±10* 750±10* 890±10*

*-р<0,05 в сравнении с контрольной группой

Обсуждение результатов проведенных клинико-экспериментальных исследований.

Данные экспериментального исследования показали, что в контрольной группе животных, где костные дефекты не заполнялись остеоматериалами, процесс восстановления костной ткани протекал относительно медленно.

В то же время результаты гистологического исследования показывают, что заместительное костеообразование и формирование зрелой костной ткани быстрее всего происходит в 6-й группе экспериментального исследования, где для заполнения костных дефектов в нижней челюсти кроликов остеоматериалы комбинировали с «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой, причём, как на 30-е, так и на 60-е сутки эксперимента.

Сравнительные данные гистологического изучения динамики репаративных процессов в костной полости дают веские основания полагать, что эффективность восстановления костных структур челюстей у животных обусловлена сочетанным воздействием именно комбинации гидроксиапатита и Р-трикальцийфосфатной керамики, «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмы, которая обладает как остеоиндуктивным, так и остеокондуктивным свойствами.

По нашему мнению, гомеопатическая терапия явилась эффективным дополнением к стандартному лечению. Создание комплексных гомеопатических препаратов расширило использование гомеопатического метода терапии. «Траумель С» известен как высокоэффективное гомеопатическое средство при воспалительных процессах и травмах различного генеза, а форма выпуска препарата в виде раствора характеризуется способностью к диффузии и его кумулированию в окружающую костную ткань послеоперационного костного дефекта, что и предопределяет целесообразность его использования в хирургической стоматологии.

К преимуществам этого препарата растительного происхождения можно отнести то, что используется природное сырьё. Для получения клинического эффекта от его использования достаточно минимальных доз. Причём, для него характерно практическое отсутствие токсического эффекта.

Поскольку богатую тромбоцитами плазму получают из собственной крови пациента, она абсолютно безопасна с точки зрения переноса инфекционных заболеваний, например ВИЧ или вирусного гепатита. Её использование позволяет ускорить заживление костной, а также мягких тканей, что также делает целесообразным её широкое применение в хирургической стоматологии, особенно в комбинации с остеоматериалами и другими остеоиндуктивными средствами.

При применении богатой тромбоцитами плазмы необходимо учитывать, что дегрануляция всех клеточных элементов происходит в течение первых 3-5 дней, причём, естественная первоначальная активность клеток иссякает в течение 10 дней. БоТП можно не только использовать в качестве ценного дополнения к костным материалам, но и готовить на ее основе мембраны. Это позволяет придать дополнительные свойства как костным материалам, используемым в данном участке, так и стабилизировать исходно сыпучий пластический материал, а также он служит в качестве быстро резорбируемого биологического барьера. Вследствие того, что сама по себе мембрана, изготовленная из БоТП, не представляет собой барьера, способного противостоять прорастанию эпителия, её не показано использовать в качестве изолирующих

мембран. Однако такую мембрану можно использовать в участках, требующих быстрого заживления.

Согласно данным клинического этапа настоящего исследования установлено, что после хирургического лечения больных в контрольной группе, проведенного без заполнения костного дефекта остеоматериалами, по данным контрольных рентгенологических исследований через 1, 3, 6 и 9 месяцев после операции, у значительной части пациентов отмечается полное восстановление или уменьшение размеров костных дефектов. Однако полное восстановление происходит далеко не всегда. Через 9 месяцев после операции на рентгенограммах по-прежнему могут определятся дефекты костной ткани; их контуры нечёткие, по краям дефектов видны костные балочки, свидетельствующие о ещё не завершённом до конца процессе регенерации костной ткани, а на некоторых рентгенограммах (7%), особенно при больших костных дефектах, в центральной части ещё визуализируется дефект в виде щели, где процесс регенерации завершился образованием всего лишь фиброзной ткани.

Данные клинического и рентгенологического исследований в контрольной группе пациентов через 1,3,6,9 месяцев свидетельствует о том, что при заживление постоперационных костных дефектов по традиционной методике (под кровяным сгустком) в основном происходит восстановление костной ткани в области дефекта. Однако этот процесс протекает относительно медленно. Иногда происходит инфицирование и воспаление раны, что диктует необходимость использования дополнительных методов и средств, стимулирующих регенерацию костной ткани и снижающих риск развития осложнений.

Результаты клинического использования наноструктурированных Р-ТКФ и ГАП для заполнения послеоперационных костных дефектов в челюстях показали, что наибольший эффект был достигнут в случаях с костными дефектами среднего и большого размеров. Это связано, как мы предполагаем, с длительным процессом резорбции данных материалов в костной ткани. По-видимому, образование костного регенерата, а также скорость остеогенеза и ангиогенеза сопоставима с аналогичными процессами, протекающими при заживлении раны под кровяным сгустком в ранние сроки наблюдения (1-3 мес.). Однако, в более поздние сроки (4-6 мес.), в отличие от группы контроля, где к этому времени ещё не просматривалось восстановление трабекулярной структуры костной ткани, у больных основной группы клинических наблюдений, где использовали остеоматериалы, отмечается существенное изменение структуры регенерата в костной ткани.

Данные рентгенологического исследования объективно показали наличие активно протекающих процессов регенерации при заполнении костных дефектов наноструктурированными остеоматериалами (Р-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом) в I подгруппе основной группы, по сравнению с контрольной группой, где костные дефекты остеоматериалами не заполнялись, причём на всех этапах послеоперационного

контроля динамики восстановления костной ткани. Так, уже через 9 месяцев у всех больных отмечается образование зрелой костной ткани.

Таким образом, при введении в рану ß-ТКФ и ГАП у остеогенных клеток возникает возможность сразу приступить к синтезу коллагена, что ускоряет процесс репаративного остеогенеза.

Клинический анализ результатов лечения пациентов II подгруппы основной группы клинических наблюдений свидетельствует о том, что процесс заживления послеоперационных костных ран, по сравнению с пациентами контрольной и 1-й подгруппы основной группы клинических наблюдений протекал более благоприятно. Анализ рентгенограмм и данных компьютерной томографии подтвердил ускорение процессов остеогенеза у пациентов этой группы, причём на большинстве контрольных рентгенограмм, проведённых через 6 месяцев после операции, большая часть костного дефекта замещена компактизирующейся зрелой костной тканью.

Полученные нами результаты рентгенологического исследования, на наш взгляд, убедительно подтвердили ускорение остеогенеза у пациентов II подгруппы основной группы клинических наблюдений как через 1 месяц, так и через 3, 6, 9 месяцев по сравнению с контрольной группой и I подгруппой основной группы. Было отмечено образование зрелой костной ткани уже через 6-9 месяцев, особенно при операциях «синус-лифтинг» и направленной регенерациии тканей, что скорее всего свидетельствует о способности препарата «Траумель С» стимулировать процессы остеогенеза.

Данные клинических и рентгенологических исследований продемонстрировали значительное ускорение процессов физиологического и репаративного остеогенеза, а также регенерации мягких тканей и у пациентов III подгруппы, где костные дефекты заполнялись наноструктурированными остеоматериалами ß-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом, в соотношении 50/50, жидким раствором «Траумель С» и аутологичной богатой тромбоцитами плазмой по сравнению с контрольной, а также I и II подгруппами основной группы. При этом эпителизация раны завершалась в сроки до 7-10 дней, что свидетельствует об ускорении процессов регенерации не только костной, но и мягких тканей. В то же время в контрольной, I и II подгруппах процесс эпителизации послеоперационных ран завершался в среднем от 10 до 17 дней.

Данные рентгенологического исследования показали, что наибольшая активность репаративного остеогенеза, заместительное костеобразование и формирование зрелой костной ткани быстрее происходит в III подгруппе основной группы клинических наблюдений, где остеоматериалы комбинировали с «Траумель С» и богатой тромбоцитами плазмой как через 1, так и 3, 6, 9 месяцев. У пациентов этой подгруппы уже через 3-6 месяцев костный дефект практически полностью заполнен зрелой губчатой костью.

Таким образом, данные клинического и рентгенологического исследования показывают, что процессы регенерации мягких тканей и репаративного остеогенеза быстрее происходят при комбинировании наноструктурированных остеоматериалов (минеральный компонент), комплексного гомеопатического препарата «Траумель С» (растительный компонент) и аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологический компонент), которые при совместном применении обладают взаимопотенцирующим эффектом.

У пациентов Ш подгруппы, согласно данным компьютерной томографии, уже через 3 месяца костные дефекты заполнены зрелой губчатой костью, в которых еще обнаруживаются гранулы наноструктурированных р-ТКФ и ГАП, которые через 6 месяцев практически резорбируются.

Результаты проведенного клинико-экспериментального исследования подтвердили целесообразность использования наноструктурированных остеоматериалов на основе ГАП и р-ТКФ российского производства для заполнения послеоперационных костных дефектов челюстей.

Данные клинико-экспериментального исследования показали высокую эффективность комбинированного применения остеоматериалов (минерального компонента), аутологичной богатой тромбоцитами плазмы (биологического компонента) и «Траумель С» (растительного компонента), для заполнения послеоперационных костных дефектов челюстей с целью оптимизации условий для ускорения процессов физиологического и репаративного остеогенеза, а также регенерации мягких тканей.

Таким образом, применение комбинированной методики выявило положительное влияние изученных в эксперименте и клинически комплекса на динамику остеогенеза костной ткани и заживления мягких тканей, значительное уменьшение частоты развития послеоперационных воспалительных осложнений, что позволяет широко использовать данную методику в клинике при хирургическом лечении корневых и пародонтальных кист челюстей (особенно при больших размерах), когда показано удаление одного и более зубов, при зубосохраняющих операциях, для заполнения лунок после удаления зубов и последующей дентальной имплантации в данной области, операции «синус-лифтинг», операциях по направленной регенерации костной ткани.

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментально-морфологическое исследование, проведенное на кроликах, показало, что сочетание наноструктурированных р-трикальцийфосфатной керамики с гидроксиапатитом (4 группа опытов), а также сочетание этих материалов с «Траумель С» (5 группа) ускоряют остеогенез в дефекте кости, как на 30, так и на 60 сутки опыта.

2. По данным экспериментально-морфологического исследования, наибольшая активность репаративного остеогенеза отмечается в 6 группе опытов, где нанострукгурированные Р-трикальцийфосфатная керамика с гидроксиапатитом и раствор «Траумель С», сочетались с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой. У животных этой группы уже через 30 суток костный

дефект был заполнен зрелой губчатой костью, в которой еще обнаруживаются гранулы гидроксиапатита, а через 60 суток опыта гидроксиапаптит уже в основном резорбировался.

3. При введении в костную рану официнального раствора «Траумель С» отмечается значительное уменьшение постоперационных отёков, болевых ощущеший и местных воспалительных осложнений, благодаря широкому спектру его фармакологического действия и способности диффундировать и кумулироваться в костной ткани.

4. Клинически при использовании комбинации остеоматериала, раствора «Траумель С» и богатой тромбоцитами аутоплазмы, отмечается значительное ускорение регенерации мягких тканей и репаративного остеогенеза.

5. Комбинированное применение остеоматериала, «Траумель С», богатой тромбоцитами плазмы рекомендовано для заполнения больших постэкстракционных дефектов, при хирургическом лечении различных одонтогенных кист, зубосохраняющих операциях, операциях по направленной регенерации костной ткани с целью дентальной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.С целью изучения эффективности репаративного остеогенеза в динамике необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемых материалов в искусственно воспроизведенный костный дефект.

2. При операциях по направленной регенерации тканей «Траумель С» и богатую тромбоцитами плазму рекомендуется использовать с наноструктурированными Р-трикальцийфосфатной керамикой и гидроксиапатитом в соотношении 50/50, что позволит оптимизировать процессы восстановления костной ткани.

3. При комбинированном методе для заполнения постэкстракционных лунок, при устранении небольших и средних костных дефектов, образующихся после цистэктомии, зубосохраняющих операциях при наличии костного дефекта до 1 см рекомендуется использовать наноструктурированную p-трикальцийфосфатную керамику, обладающую выраженным остеоиндуктивным свойством.

4. При комбинированном методе для заполнения постэкстракционных лунок, с целью дальнейшей имплантации в данной области, при устранении больших костных дефектов, образующихся после цистэктомии, зубосохраняющих операциях при наличии костного дефекта более 1 см, «синус-лифтинге», операциях по направленной регенерации тканей рекомендуется использовать наноструктурированные p-трикальцийфосфатную керамику с остеоиндуктивным свойством и гидроксиапатит обладающий остеокондуктивным свойством в соотношении 50/50.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Мартиросян Р.В., Балин Д.В., Золотухин С.Ю., Бостанджян Г.М.- Опыт комбинированного применения нанокристапического гидроксиапатитаи PRP-мембран при удалении ретинированных

нижних третьих моляров //Сб.трудов Межд. науч.Конференции, посвящённой 15-ти летию Академии медико-технических наук РФ «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении », г. Москва 2008г.,С.164-165.

2. Мартиросян Р.В., Бостанджян Т.М.- Опыт комбинированного применения нанострук-турированного Р-ТКФ и комплексного препарата «Траумель С» при операциях резекция верхушки корня // Сб.трудов Межд. конференции "Современные

в комбинации с БоТП и гомеопатического препарата «Траумель С» для направленной аспекты реабилитации в медицине", Ереван, 2009, С.370-371.

3. Мартиросян Р.В., Балин В Н., Гасанов А.М.-Комбинированное применение нанострук-турированного Р-ТКФ и гидроксиапатита российского производства регенерации тканей и последующей дентальной имплантации // Сб.трудов Межд. науч.-прак. конференции, посвящённой современным аспектам реабилитации в медицине, Ереван, 2011, С. 183-184.

4. Мартиросян Р.В., Балин В.Н., Узалова Т.Н., Шикулин. В.С.-Клинический опыт применения комбинации нанострукгурированного пористого гидроксиапатита+ Р-ТКФ,«Траумель С» и БоТП для заполнения костных дефектов, образующихся после удаления 2-х и более зубов и одномоментной цистэкгомии// Сб.трудов Межд. науч.-прак. конференции посвящённой современным аспектам реабилитации в медицине, Ереван, 2011, С.353-354.

5. Узалова Т.Н., Мартиросян Р.В., Иванова Е.А.-Заполнение постэкстракционных лунок гранулами пористого гидроксиапатита и жидким раствором «Траумель С» // Сб.трудов Межд. науч.-прак. конференции, посвящённой современным аспектам реабилитации в медицине, Ереван, 2011, С.396-397.

6. Мартиросян Р.В., Шехтер А.Б., Балин В.Н., Капанадзе Г.Д., Винокурова Л.В.-Сравнигельное изучение в эксперименте эффективности применения наноструюурированных, минеральных и природных компонентов при костных дефектах// Журн. БИОМЕДИЦИНА. - 2012, № 1, С. 112-119.

7. Мартиросян Р.В., Капанадзе Г.Д., Зорян Е.В., Шехтер А.Б., Балин В.Н., Саркисян М.А., Дорель И.Н.-Гистологическое изучение сравнительной эффективности раздельного применения остеоматериалов (наноструюурированных гидроксиапатита и р-трикальцийфосфатной керамики) и их комбинации с «Траумель С» // Журн. БИОМЕДИЦИНА. - 2012, № 2, С.75-80.

8.Мартиросян Р.В., Балин В.Н., Саркисян М.А.-Комбинированное применение наноструюурированных р-трикальцийфосфатной керамики и гидроксиапатита российского производства, богатой тромбоцитами плазмы и гомеопатического комплексного препарата «Траумель С» для направленной регенерации тканей и последующей дентальной имплантации // Журн. «Стоматология для всех» - 2012, №2, С.26-29.

Заказ № 63-Р/11/2013 Подписано в печать 19.11.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 '\0//' www.cfr.ru; e-mailAnfo@cfr.ru