Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клиническое обоснование применения плазмы, обогащенной тромбоцитами при хирургическом лечении больных с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра

На правах рукописи

Лобанова Надежда Ивановна

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАТРУДЕНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ НИЖНЕГО ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Кемерово 2011

005000936

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Геннадий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Левенец Анатолий Александрович

(ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ)

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Овчинников Владимир Михайлович

(«МУЗ ГБ №3» г. Омск)

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « 2011 г. ъ/£> часов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.02. при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

11г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

В.Б. Недосеко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОЫ Актуальность исследования

Проблема профилактики и лечения затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра (HTM) до настоящего времени продолжает оставаться актуальной (Бычков А. И., 1993; Григорьянц JT. А. с соавт.,1997; Стадницкая Н. П., 2009; J. Tullock et al., 1987)

HTM являются наиболее предрасположенными к возникновению патологии прорезывания вследствие более частой ретенции и дистопии, чем любой другой зуб в полости рта (Мигунов Б. И., 2003; Робустова, Т. Г., 2005). Ретенция и дистопия HTM являются основными этиологическими факторами развития воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических областях (Магид Е. А. с соавт., 1970; Бычков А. И., 1993;. Коротких Н. Г., Шалаев О. Ю„ 2007; Рассадин А. М., 2002; Андреищев А. Р., 2005). Наиболее частая форма воспалительного осложнения при прорезывании HTM является перикоронит. Он составляет от 65,7 до 74,4% всех осложнений затрудненного прорезывания зуба (Андреищев А. Р., 2005).

Однозначного решения не имеет вопрос о выборе тактики лечения больных с затрудненным прорезыванием HTM (Бычков А. И., 1993; Григорьянц JI. А. с соавт.,1997). В вопросе об удалении реете-нированного, дистопированного HTM при воспалительных осложнениях нет единого мнения. Некоторые авторы считают, что удаление таких зубов следуют проводить после проведения противовоспалительного лечения (Вернадский Ю. И., 1998; Робустова Т. Г., 2005). Но имеются и другие взгляды, указывающие па необходимость удаления причинного зуба в первое посещение, так как при этом происходит прерывание воспалительного процесса (Магид Е. А. с соавт., 1970; Руденко А. Т., 1971).

Удаление HTM достаточно сложная операции, после которой образуется остаточная костная полость, зачастую с костным дефектом альвеолярной части нижней челюсти. Заживление костной раны после подобной операции нередко осложняется альвеолитом, а некоторых случаях - остеомиелитом челюсти (Руденко А.Т., 1971; Григорьянц JI. А. с соавт., 1997; Сердюков Ю. П., 2001; Коротких Н.Г., Шалаев О. Ю., 2007). В целях профилактики и лечения осложнений после удаления ретенированных, дистопированных HTM применяются различные медикаментозные средства, направленные на купирование

воспаления в ране и регенерацию костной ткани (Иванов С. Ю. с соавт., 2000).

На сегодняшний день довольно спорным остается вопрос о необходимости использования остеопластических материалов при удалении HTM вследствие его затрудненного прорезывания. Многие из применяемых препаратов неэффективны в инфицированных тканях, другие, к сожалению экономически малодоступны, что диктует необходимость поиска новых, более совершенных материалов (Панин А. М„ 2004; Шишкова Н. В., 2005).

Одним из достижений в медицине, и в стоматологии в частности, стало использование факторов роста для ускорения регенеративных процессов в ране. Это относительно новая биотехнология - одно из направлений тканевой инженерии и клеточной терапии, которые в настоящее время привлекают все большее внимание медицинской общественности (Кулаков А. А., Амхадова М. А., 2004; Landesbergr М., 2000; Marx R.E., Garg А. К., 2005). Наиболее доступным источником получения аутогенных факторов роста являются тромбоциты. Богатая тромбоцитами плазма (БоТП) представляет собой среду, содержащую высокую концентрацию тромбоцитов, а также лейкоцитов, обеспечивающих местное антибактериальное действие (Юрчен-ко М. 10., Шумский А. В., 2003; Adda F., 2003)

Имеющиеся разногласия в тактике лечения затрудненного прорезывания HTM определили актуальность нашего исследования.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения больных с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра путем применения плазмы, обогащенной тромбоцитами.

Задачи исследования

1. Разработать метод лечения больных с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами.

2. Провести сравнительную оценку клинических результатов лечения пациентов с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра с заполнением остаточной костной полости кровяным сгустком, остеопластическим материалом и плазмой, обогащенной тромбоцитами.

3. Разработать прогностическую модель длительности нетрудоспособности пациентов после удаления нижнего третьего моляра по поводу его затрудненного прорезывания.

4. Разработать практические рекомендации по применению плазмы, обогащенной тромбоцитами для заполнения остаточных костных полостей после удаления нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании.

Научная новизна исследования

Разработан способ заполнения остаточной костной полости после удаления нижнего третьего моляра по поводу его затрудненного прорезывания.

Обосновано удаление нижнего третьего моляра по поводу его затрудненного прорезывания в первое посещение, с последующим заполнением костной полости плазмой богатой тромбоцитами, независимо от наличия воспаления в ретромолярной области.

С помощью современных методов статистического анализа разработана математическая прогностическая модель длительности нетрудоспособности у пациентов после удаления нижнего третьего моляра по поводу его затрудненного прорезывания.

Практическая значимость

Разработан способ заполнения костной полости после удаления нижних третьих моляров по поводу его затрудненного прорезывания с применением плазмы богатой тромбоцитами (Патент РФ №236530), позволяющий ускорить восстановление костной ткани, снизить риск развития послеоперационных осложнений и создать оптимальные условия для реабилитации пациентов.

Научные положения, выносимые на защиту

1.Заполнение остаточной костной полости после удаления нижнего третьего моляра плазмой, обогащенной тромбоцитами предлагается как метод выбора при хирургическом лечении затрудненного прорезывания.

2. Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами для заполнения костной полости после удаления нижнего третьего моляра по поводу его затрудненного прорезывания, позволяет проводить оперативное вмешательство в первое посещение, независимо от наличия воспаления.

3. Предложенная математическая модель позволяет прогнозировать длительность нетрудоспособности у пациентов при хирургическом лечении затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра.

4. Предложена математическая модель, позволяющая прогнозировать длительность нетрудоспособности у пациентов при хирургическом лечении затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра.

Формы внедрения

Результаты проведенных клинических исследований и разработанные методы лечения затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра внедрены в лечебную практику Кемеровской городской клинической стоматологической поликлиники № 11, Кемеровской городской клинической стоматологической поликлиники № 1, городской стоматологической поликлиники г. Таштагола, а также в учебно-педагогический процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии КемГМА.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в издании рекомендуемых ВАК, 1 методическая рекомендация. Патент: «Способ лечения затрудненного прорезывания нижних восьмых зубов».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и представлены на ежегодной областной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» - Кемерово 2009 г., на научно - практической конференции «Экспо - Сибирь» - Кемерово 2010 г. приуроченной к международной выставке - ярмарки «Мединтекс», на межкафедральном совещании сотрудников стоматологических кафедр Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2011).

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена в объеме 132 страниц компьютерного текста, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 209 источников, из них отечественных 122, зарубежных 87. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками, содержит 9 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С 2007 по 2010 г. нами обследовано и прооперировано 250 человек с диагнозом затрудненное прорезывание HTM на базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА в условиях городской стоматологической поликлиники № 11 г. Кемерово.

Среди обследованных и прооперированных пациентов с диагнозом затрудненное прорезывание HTM мужчин было 63 (25,2%), женщин -187 (74,8%).

Работа проведена в дизайне рандомизированного контролируемого исследования. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Отбор пациентов для исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения из исследования. Критерии включения:

1. возраст от 18 до 39 лет;

2. пациенты с диагнозом затрудненное прорезывание HTM с явлениями перикоронита и без явлений перикоронита;

3. информированное согласие пациента.

Критерии исключения:

1. пациенты с затрудненным прорезыванием HTM, осложненным ретромолярным абсцессом, периоститом, остеомиелитом;

2. наличие соматической патологии: сахарный диабет, ревматические заболевания, заболевания крови.

В зависимости от тактики ведения послеоперационной костной раны после удаления HTM пациенты путем случайного распределения были разделены на 3 группы. В каждой группе выделены две подгруппы: «А» - удаление HTM осуществлялось при отсутствии явлений перикоронита, «Б» - с явлениями перикоронита.

В первой группе сравнения (83 человека) остаточная костная полость после удаления HTM заживала под кровяным сгустком, из них 43 пациентам на первом этапе было проведено хирургическое лечение по поводу перикоронита, (подгруппа I «А»), у 40 больных удаление HTM выполнено с явлениями перикоронита (подгруппа I «Б»),

Во второй группе сравнения (82 человека) костная полость после удаления HTM заполнялась остеопластическим препаратом «Коллапан-JI», без явлений перикоронита у 45 человек (подгруппа II «А»), с явлениями перикоронита - 37 пациентов (подгруппа II «Б»),

Основная группа (85 человек) остаточная костная полость после удаления HTM заполнялась БоТП: у 43 больных без признаков перикоронита (подгруппа III «А»), с признаками перикоронита у 42 человек (подгруппа III «Б»),

Комплексное обследование пациентов с затрудненным прорезыванием HTM включало выяснение жалоб, анамнеза настоящего заболевания и основных методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия). При подготовке больных к плановой операции, проводили общеклиническое обследование, включающее общий анализ крови с целью определения гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, длительности кровотечения и время свертывания крови.

С целью прогнозирования вероятности прорезывания HTM, оценки пространственного положения зуба, определения патологических изменений в окружающей костной ткани и в соседних зубах, для выбора рациональной тактики хирургического лечения осуществлялось рентгенологическое обследование (внутриротовая контактная рентгенография, ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография).

Динамику восстановления костной ткани в области лунки удаленного HTM определяли с помощью контрольного рентгенологического исследования через 3, 6 месяцев после оперативного вмешательства.

Для оценки оптической плотности костного регенерата в области лунки удаленного HTM проводили денситометрическое исследование с использованием цифровой технологии на ортопантомографе «Morita veraviewepocs 2D (CP) X 550».

При сравнительной оценке плотностных характеристик в качестве «стандарта» был выбран угол нижней челюсти с противоположной стороны оперативного вмешательства, как наиболее плотный сегмент нижней челюсти, тем самым, исключалось наслоение близлежащих костных тканей и тени шейного отдела позвоночника.

Обработка полученных данных осуществлялась в программе Kodak Dental Systems. Строились гистограммы с определением плотности в области лунок удаленного HTM. Оптическая плотность измерялась в условных единицах (у.е.) *.

В случаи потери чувствительности зубов расположенных рядом с HTM после оперативного вмешательства, проводилась их электроодонтодиагностика с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5% по методике Л.Р. Рубина (1976).

Всем пациентам операция удаления HTM осуществлялась по стандартной методике с выкраиванием углообразного слизисто-надкостничного лоскута. Удаление зуба проводилось щадящим методом, стараясь фрагментировать зуб, сохраняя окружающую костную ткань. У всех пациентов операция завершалась ушиванием раны.

* Эта часть работы выполнена на базе кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии ГБОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии (заведующий - д.м.н., профессор В. X. Юзмеев).

У пациентов основной группы до начала операции проводили забор крови в необходимом объёме и центрифугировали в течение 12 минут при 2400 об./мин.

Для получения плазмы мы использовали метод, предложенный в 2000 г. F. Adda, J. Choukroun и R. Schleicher.

После центрифугирования крови получали материал, представляющий собой гелеобразный сгусток, состоящий из нескольких фракций: верхний слой представленный плазмой с низким содержанием тромбоцитов, средний - плазма богатая тромбоцитами и нижний слой, представленный эритроцитами. Из пробирки пинцетом забирали аутоплазму, ножницами отделяли среднюю фракцию от эритроцитарной массы и помещали в костную полость.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали антибактериальный препарат «Цифран» 500 мг 2 раза в день, антигистаминный препарат «Цетрин» 10 мг в сутки, в течение 5 дней, при необходимости обезболивающее, холод по 10 - 15 минут через каждые 1,5 часа в течение первых суток.

Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 1, 3, 5,7 сутки после операции.

Определяя субъективные и объективные данные, ориентировались на следующие критерии: самопроизвольная боль в области вмешательства; боль при глотании; воспалительная контрактура жевательных мышц; отек мягких тканей лица; гиперемия и отек слизистой оболочки в ретромолярной области; реакция регионарных лимфатических узлов; повышение температуры тела свыше 37°С.

Статистическая обработка материалов исследования, построение графиков и таблиц проводилась на ПЭВМ IBM PC Pentium-III с использованием пакетов статистической обработки данных «Statistica 6.0». При статистической обработке полученных результатов использовались методы описательной, параметрической, непараметрической статистики, двухфакторного дисперсионного и множественного регрессионного анализа.*

* Выражаем благодарность за помощь, оказанную при статистической обработке данных, полученных в результате научного исследования, кандидату технических наук, доценту кафедры автоматизации исследований и технической кибернетики КемГУ Каган Елене Сергеевне.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Показанием к удалению HTM по поводу его затрудненного прорезывания служили: недостаток места или неправильное положение зуба; хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае дистопии, частичной или полной ретенции. Удаление HTM при его затрудненном прорезывании, осложненное перикоронитом проводили в день обращения. Исключение составили пациенты первой группы (подгруппы «А»), которым лечение проводилось в 2 этапа. При первичном обращении им был иссечен «капюшон» слизистой оболочки над HTM и назначена противовоспалительная терапия. Сроки лечения у этих больных составили в среднем 3,7±0,3 суток. Через 2 недели в плановом порядке проведен 2 этап - операция удаления зуба.

Операция удаления HTM у пациентов I группы проводилась по стандартной методике, лунка ушивалась наглухо над костным дефектом, заполненным сгустком.

Средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM при его затрудненном прорезывании у пациентов, оперированных с заполнением костной полости кровяным сгустком, представлена в таблице 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика средней продолжительности послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM у пациентов, оперированных с заполнением костной полости кровяным сгустком (М±т, р)

Симптомы 1«А» I «Б» р-уровень

Самопроизвольная боль 3,8±0,2 4,5±0,3 0,25

Боль при глотании 3,7±0,2 4,1±0,3 0,59

Контрактура жевательных мышц 3,81±0,3 4,2±0,4 0,37

Отек мягких тканей лица 4,1 ±0,3 4,6±0,3 0,34

Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области 4,6±0,3 5,4±0,4 0,063

Реакция регионарных лимфатических узлов 4,78±0,5 5,85±0,4 0,157

Повышение температуры тела свыше 37°С 2,5±0,3 3,2±0,3 0,011

При обобщении результатов и их статистической обработки выявлено, что средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов в подгруппе I «Б» длительнее, чем в подгруппе I «А», однако, достоверны различия лишь по показателю «повышение температура тела свыше 37°С» (р < 0,011). Другие показатели статистически значимо не различаются (табл. 1).

При наблюдении за пациентами данной группы в послеоперационном периоде на 3 сутки диагностирован алъвеолит в подгруппе «А» у 10 больных (23,25%), в подгруппе «Б» у 12 пациентов (30%). У одного пациента подгруппы «А» (2,32%) на 5 сутки развилась флегмона крыловидно-челюстного пространства.

Эти данные подтверждаются рядом исследований, отмечающих, что риск развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде достаточно высок и составляет 14 - 35% (Бычков А. И. 1993, Иванов С. Ю. с соавт. 2003).

В среднем нетрудоспособность в подгруппе I «А» составила на первом этапе лечения 3,7±0,3, на втором - 8,7 ± 0,6 дней, а в подгруппе I «Б» - 10,0 ± 0,8 дней (рис. 2).

Из всего выше изложенного, можно сделать заключение, что двухэтапное лечение затрудненного прорезывания HTM не рационально, так как увеличиваются сроки лечения. Это вполне согласуется с мнением ряда авторов (Магид Е. А. с соавт., 1970; Руденко А. Т., 1971).

У 82 пациентов второй сравнительной группы удаления HTM проводилось в первое посещение, остаточная костная полость заполнялась остеопластическим препаратом «Коллапан-JI».

Средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM при его затрудненном прорезывании у пациентов, оперированных с заполнением костной полости коллапаном-JI, представлена в таблице 2.

При обобщении результатов выявлено, что средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов в группе И «Б» длительнее, чем в группе II «А», различия достоверны по показателям самопроизвольная боль (р-0,013), отек мягких тканей лица (р-0,023), гиперемия и отек слизистой оболочки в ретромолярной области (р-0,00031), реакция лимфатических узлов (р-0,0006). Другие показатели статистически значимо не различаются.

Таблица 2 Сравнительная характеристика средней продолжительности послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM у пациентов, с заполнением костной полости остеопластическим препаратом «Коллапан-Л» (М±т, р)

Симптомы II «А» II «Б» р-уровень

Самопроизвольная боль 2,93±0,2 3,5±0,2 0,013

Боль при глотании 3,0±0,2 3,3±0,2 0,12

Контрактура жевательных мышц 3,2±0,2 3,8±0,2 0,067

Отек мягких тканей лица 3,3±0,2 3,9±0,2 0,023

Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области 3,7±0,3 4,8±0,2 0,00031

Реакция регионарных лимфатических узлов 3,71 ±0,3 5,68±0,2 0,0006

Повышение температура тела свыше 37,0°С 1,9±0,1 2,1±0,2 0,21

При наблюдении за пациентами данной группы на третьи сутки у 6 (13,33%) пациентов подгруппы «А» и у 7 (18,91%) пациентов подгруппы «Б» диагностирован альвеолит. Заживление раны у данных больных происходило вторичным натяжением.

В среднем количество дней нетрудоспособности в подгруппе II «А» составили 6,8±0,4 дней, а в подгруппе II «Б» - 7,2±0,3 дня (рис. 2).

Достоинством остеопластических средств, с включением в состав антибиотиков, каким является «Коллапан-Л» для заполнения остаточных костных полостей является более эффективным в сравнении с применением для этого кровяного сгустка. Достаточно эффективно использование таких препаратов оказались и при удалении HTM с явлениями перикоронита. Препараты этого ряда активно стимулируют остеогенез за счет коллагена, гидроксиапатита. Присутствие антибиотиков позитивно влияет на регенеративный остеогенез и снижает возможность инфицирования раны. Но, не смотря на это, в первые трое суток у всех больных прослеживались достаточно выраженные явления воспаления: отек мягких тканей лица, контрактура жевательных мышц, гиперемия и отек слизистой оболочки в ретромолярной области, воспалительная реакция со стороны региональных лимфатических узлов.

У 85 пациентов основной группы операция удаления HTM завершалась заполнением костной полости БоТП и ушиванием раны.

Средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM при его затрудненном прорезывании у пациентов, оперированных с заполнением костной полости плазмой, обогащенной тромбоцитами, представлена в таблице 3.

Таблица 3 Сравнительная характеристика средней продолжительности послеоперационных клинических симптомов после удаления HTM у пациентов, оперированных с заполнением костной полости БоТП (М±ш, р)

Симптомы III «А» Ш «Б» р-уровень

Самопроизвольная боль 2,0±±0,2 2,2±0,2 0,049

Боль при глотании 1,95±0,2 2,1 ±0,1 0,053

Контрактура жевательных мышц 1,6±0,2 2,3±0,2 0,0039

Отек мягких тканей лица 2,2±0,2 2,5±0,2 0,19

Гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области 2,6±0,2 3,0±0,2 0,015

Реакция регионарных лимфатических узлов 2,6±0,3 3,0±0,2 0,41

Повышение температура тела свыше 37,0°С 1,0±0,1 1,2±0,1 0,11

Средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов в группе III «Б» выше, чем в группе III «А», но различия достоверны по следующим показателям: самопроизвольная боль (р-0,049), контрактура жевательных мышц (р-0,0039), гиперемия и отек слизистой оболочки в ретромолярной области (р-0,015). Остальные показатели статистически значимо не различаются (табл. 3).

При наблюдении за пациентами данной группы на 3 сутки у одного пациента подгруппы «Б» выявлен распад кровяного сгустка в костной ране, у пациентов подгруппы «А» послеоперационных воспалительных осложнений не выявлено. Полученные данные вполне согласуются с мнением исследователей, что применение БоТП для заполнения костных полостей не только способствует остеорепарации, но и снижает риск послеоперационных осложнений (Юрченко М. Ю., Шумский А. В., 2003, Робустова Т. Г., Гребенникова И. П. 2005).

В среднем число дней нетрудоспособности в подгруппе III «А» составили 4,2±0,3, в III «Б» - 4,8±0,3 дня (рис. 2).

Рис. 2 Количество дней нетрудоспособности у пациентов оперированных по поводу удаления HTM при затрудненном прорезывании в зависимости от способа заполнения костной полости и наличия явлений перикоронита.

Подводя итоги эффективности разных методов заполнения остаточных костных полостей при удалении HTM, мы констатируем, что наиболее неблагоприятное и длительное течение послеоперационного периода наблюдается в группе больных, у которых лунка заживала под кровяным сгустком. В этой группе больше всего послеоперационных осложнений и средняя нетрудоспособность составила 9-10 дней.

Более благоприятная картина сформировалась в группе пациентов с применением для заполнения костной полости остеопластического препарата «Коллапан-JI». Продолжительность послеоперационных клинических симптомов менее длительнее, чем в предыдущей группе почти на сутки, меньше послеоперационных осложнений. Средняя длительность нетрудоспособности составила около 7 дней.

Лучше всего ситуация сложилась в группе пациентов у которых заполнение остаточной костной полости после удаления HTM осуществлялась БоТГТ. Продолжительность послеоперационных клинических симптомов в 2 раза меньше, чем в группе Г (заживление под кровяным сгустком) и 1,5 раза меньше в сравнении с группой II (использовался «Коллапан-Л»), Послеоперационные осложнения встречаются в единичных случаях. Средняя длительность нетрудоспособности составила около 4-5 дней, что достоверно меньше, чем в группе II (Р<0,05), а тем более в группе I (Р<0,001).

Данные рентгенологического исследования больных во всех трех группах показали, что к 6 месяцам после удаления нижних третьих моляров наиболее быстро костная структура восстановилась в II и III группах, где использовались «Коллапан-JI» и аутоплазма. Через 6 месяцев после удаления HTM у 75 (87,9%) И группы и 80 больных (94,1 %) III группы визуализировались признаки завершенного остеогенеза. За этот же период в I группе, где использовался кровяной сгусток, костная структура восстановилась у 62 (74,6%) пациентов.

Эти результаты были подтверждены методом денситометрии (нормальный показатель - 176,08± 10,08 у.е.) (таб. 4).

Таблица 4. Средние значения оптической плотности по результатам денситометрии у пациентов в исследуемых группах (М±т) (в у.е.) _

Период после операции Исследуемые группы Уровень значимости различий (р)

I группа (кровяной сгусток) II группа («Коллапан») III группа (БоТП)

Через 3 месяца 61,06±8,01 84,03±10,2 82,06±9,03 I, II р=0,0377; I, III р=0,0419; II, III р=0,44

Через 6 месяцев 128,01±9,04 153,04±8,02 172,08±10,05 I, II р=0,02; I, III р=0,0007; II, III р=0,07

При анализе показателей денситометрии отмечено, к 3 месяцам в группе, где лунка заживала под кровяным сгустком, оптическая плотность новообразованной костной ткани составила 61,06±8,01, что составляет 34,7 % от нормы и на 12,9% (а в срок 6 месяцев - на 14,3%) меньше, чем во II группе. В III группе (БоТП) оптическая плотность к 3 месяцам составила 82,06±9,03 у.е., что на 12% больше, чем в I группе, но незначительно меньше, чем в II группе. Через 6 месяцев показатели в III группе составили 172,08±10,5 у.е. (99,7%), что больше на 25% чем в I группе и на 10,6% в сравнении с II группой, (153,04±8,02 у.е., что составляет 86,9%).

Для подтверждения полученных клинических результатов был проведен двухфакторный дисперсионный анализ, с помощью которого исследовалось влияние способа заполнения костной полости и наличие или (отсутствие) воспаления на продолжительность послеоперационных клинических симптомов. Он позволил сделать

вывод, что заполнение остаточной костной полости БоТП при удалении HTM по поводу его затрудненного прорезывания достоверно и эффективно в сравнении с другими исследуемыми нами способами (заполнение остеопластическим препаратом «Коллапан-JI» и заживление под кровяным сгустком).

На основе влияние разных факторов на послеоперационный процесс при удалении HTM мы разработали модель прогноза длительности нетрудоспособности. Для этого был применен множественный регрессионный анализ, метод пошагового включения (Forward Stepwise).

Множественный линейный регрессионный анализ позволяет представить значение зависимой переменной Y через значения «независимых» переменных X в виде линейного уравнения: У = а + Ь,х1 + Ь2х2 +...btxk +е, где а - свободный член, отражающий совокупное влияние переменных на результативный признак неучтенных при данном исследовании факторов; Ь- коэффициент регрессии; е - ошибка оценки.

В качестве группы факторов рассматривались: пол пациента, его возраст, наличие явлений перикоронита, деструкции костной ткани в области HTM и положение зуба по рентгенологическим данным, а также способ заполнения послеоперационной костной полости. Факторы, характеризующие способ заполнения и положение HTM по рентгенологическим данным, пол больного, были введены, как фиктивные переменные. Фактор, характеризующий способ заполнения, представлял собой фиктивную переменную, имеющую 3 уровня. Для его задания были введены две переменные М2 и МЗ. Если заполнение производилось кровяным сгустком, то эти переменные принимали значения М2=0, М3=0. Если заполнение производилось препаратом «Коллапан-Л», то переменные принимали значения: М2=1, М3=0. Если заполнение производилось БоТП, то переменные принимали значения: М2=0, М3=1. Для задания положения HTM по рентгенологическим данным были введены 3 переменные: П2, ПЗ, П4. При вертикальном положении HTM эти переменные принимают значения: П2=0, П3=0, П4=0. При горизонтальном положении HTM эти переменные принимают значения: П2=1, П3=0, П4=0. При медиальном наклоне HTM эти переменные принимают значения: П2=0, П3=1, П4=0. При дистальном наклоне HTM эти переменные принимают значения: П2=0, П3=0, П4=1. Если больной был мужского пола, то переменная пол принимала значение 1, если женского, то 0 (таб. 5).

Таблица 5. Основные результаты регрессионного анализа

Показатель Коэффи циент Р Стандар тная ошибка Р Коэффи циент В Стандар тная ошибка В Статис тика Стыо дента Уровень значмос ти (р-1еуе1)

1 2 Л -> 4 5 6 7

Свободный член 8,54 1,45 5,8870 0,0000001

воспаление (X,) 0,087470 0,05 0,64 0,39 1,6144 0,107746

М2 (Х2) -0,302 0,06 -2,37 0,48 -4,9327 0,000002

МЗ(Х3) -0,655 0,06 -5,08 0,49 -10,3241 0,0000001

ПОЛ (Х4) 0,072 0,05 0,61 0,45 1,3600 0,175108

возраст (Х5) 0,057 0,05 0,04 0,04 1,0367 0,300937

деструкция костной ткани (Х6) 0,113 0,05 0,48 0,23 2,1011 0,036678

П2 (Х7) -0,13 0,12 -1,21 1,17 -1,0318 0,303188

ПЗ (Х8) -0,086 0,14 -0,68 1,12 -,6104 0,542169

П4 (Х9) -0,13 0,09 -1,72 1,29 -1,3270 0,185776

11=0,78; Р(9,240)=13,575; р<0,000001

Анализ результатов позволил сделать следующие выводы: построенная нами модель является адекватной (проверка адекватности модели осуществлялась с помощью критерия Фишера), значение статистики Фишера равно Р=23,617, уровень значимости р<0,000001. Коэффициент детерминации равен 11=0,78. Таким образом, с помощью выделенной группы факторов на 78% можно объяснить изменчивость результативного признака (длительности нетрудоспособности).

Используя выделенные регрессионным анализом факторы, можно построить модель, позволяющую по измеренным значениям этих факторов, прогнозировать у пациента длительность нетрудоспособности (ДН).

«ДН» = 8,54 + 0,64 х X! - 2,37 х Х2 - 5,08 х Х3 + 0,61 х Х4 + 0,04 х Х5 + 0,48 х Хб - 1х Х7 - 0,68 х Х8 - 1,72 х Х9

ВЫВОДЫ

1. Разработан метод лечения затрудненного прорезывания нижнего третьего моляра плазмой, обогащенной тромбоцитами, показавший высокую клиническую эффективность.

2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра, убедительно свидетельствуют об эффективности заполнения остаточной костной полости богатой тромбоцитами плазмой. Средняя продолжительность послеоперационных клинических симптомов в сравнении с применением остеопластического препарата уменьшается на 1 - 1,5 суток, а при заживлении под кровяным сгустком в 2 - 3 раза. При этом временная нетрудоспособность составляет 4,5 ± 0,2 суток, что значимо меньше, чем в сравнении с использованием остеопластического препарата (7,0 ± 0,5) и в 2 раза меньше, чем при заживлении под кровяным сгустком (9,3 ± 0,5 суток).

3. Удаление нижнего третьего моляра при явлениях перикоронита, как правило, увеличивает продолжительность послеоперационных клинических симптомов, но достоверность этих различий зависит от способа заполнения костной полости. При заживлении лунки под кровяным сгустком эти различия значимы по показателю повышение температуры тела свыше 37°С; при использовании коллапана-Л -значимость выявлена для показателей самопроизвольная боль, отек мягких тканей лица, гиперемия и отек слизистой оболочки рстромолярной области, реакция регионарных лимфатических узлов; при заполнении костной полости плазмой, обогащенной тромбоцитами значимые различия имеют показатели самопроизвольная боль, контрактура жевательных мышц, отек мягких тканей лица, гиперемия и отек слизистой оболочки ретромолярной области.

4. Разработана математическая модель прогнозирования длительности нетрудоспособности у пациентов после удаления нижнего третьего моляра в результате его затрудненного прорезывания, показавшая высокую степень адекватности - 78%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удаление нижнего третьего моляра при затрудненном его прорезывании, возможно, проводить в первое посещение, независимо от наличия воспаления.

2. При удалении нижнего третьего моляра при затрудненном его прорезывании, для заполнения остаточной костной полости

рекомендовано использовать богатую тромбоцитами плазму (патент РФ № 236530 приоритет от 28 января 2008г.), показавшую высокую клиническую эффективность в сравнении с остеогшастическим препаратом и методикой заживления под кровяным сгустком. 3. Для прогноза длительности нетрудоспособности при удалении нижнего третьего моляра при затрудненном его прорезывании предлагается математическая формула, легко применяемая в любых

клинических условиях. _____

«длительность нетрудоспособности» = 8,54 + 0,64 * Х[ - 2,37 х Х2 - 5,08 х Хз + 0,61 х Х4 + 0,04 х Х5 + 0,48 х Х6 - 1,21 * Х7 - 0,68 х Х8 - 1,72 х Х9

Х,=0 отсутствие явлений перикоронита, Х1=1 с явлениям перикоронита;

Х2=0, Х3=0 заполнение костной полости кровяным сгустком;

Х2=1, Хз=0 заполнение костной полости коллапаном-Л;

Х2=0, Х3=1 заполнение костной полости БоТП;

Х4=0 пол женский, Х4=1 пол мужской;

Х5 - возраст пациента;

Хб - деструкция костной ткани (в мм.);

Х7=0, Х8=0, Х9=0 - вертикальное положение зуба;

Х7=1, Х8=0, Х9=0 - горизонтальное положение зуба;

Х7=0, Х8=1, Х9=0 - медиальный наклон HTM;

Х7=0, Х8=0, Х9=1 - дистальный наклон HTM.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения затрудненного прорезывания нижних восьмых зубов: пат. 236530 А61 В 17/24 / Н. И. Лобанова, Г. Ф. Киселёв, В. П. Кирейчук, Т. И. Коновалова, Т. С. Ткаченко; заявл. 28. 01. 2008, опубл. 27.08.2009.

2. Лобанова Н.И. Эффективность применения БоТП при заполнении остаточных костных полостей после удаления нижних третьих моляров / Н. И. Лобанова, В. П. Кирейчук, Г. Ф. Киселев, Т. С. Ткаченко, Т. И. Коновалова // «Медицина в Кузбассе» - №4. - 2007. - С. 39-41.

3. Коновалова Т. И Сравнительная характеристика лечения затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости / Т. И. Коновалова, Н. И. Лобанова, В. П. Кирейчук, Т. С. Ткаченко // Вестник Кузбасского научного центра. - № 7. - 2008. - С. 269-270.

4. Лобанова Н.И. Возможности Тантум Верде в комплексном лечении затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости / Н. ИЛобанова,

В. П. Кирейчук, Т. И. Коновалова, П. Н. Фиалко, Т. С. Ткаченко // «Медицина в Кузбассе». Спецвыпуск № 2. - 2009. - С. 100-101.

5. Лобанова Н. И. Обоснование удаления нижних зубов мудрости при затрудненном прорезывании в стадии обострения / Н. И. Лобанова, В. П. Кирейчук, Г. Ф. Киселев // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1 (25). прил., часть II. - С. 743.

6. Лобанова Н. И. Лечение затрудненного прорезывания нижних восьмых зубов / Н. И. Лобанова, Г. Ф. Киселев, А. И. ГТылков, В. П. Кирейчук, Т. И. Коновалова // Вестник Медицинского стоматологического института. - № I. - 2009. - С. 9-10.

7. Лобанова Н.И. Аутотромбоцитопластика для замещения костных дефектов при хирургическом лечении дистопированных и ретенированных нижних третьих моляров / Н.И. Лобанова, Л.В. Начева // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум». - Красноярск, 2010.-С. 112-116.

8. Лобанова Н. И. Лучевая диагностика и планирование хирургического лечения ретенции нижних третьих моляров (HTM) / Н. И. Лобанова, В. П. Кирейчук, Т. С. Ткаченко, Т. И. Коновалова, Г. В. Шофорусь. // Материалы науч.-практ. конф. специализированной выставки-ярмарки Мединтекс-2010. - С. 26-27.

9. Лобанова Н.И. Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами при хирургических стоматологических вмешательствах : методические рекомендации / Н. И. Лобанова, В. П. Кирейчук, Г. Ф. Киселев, Л. С. Назаревич, Т. В. Егорова - Кемерово : КемГМА, 2010. - 34 с.

10. Лобанова Н.И. Клинико-рентгенологическое обследование больных с ретенцией нижнего третьего моляра / Н. И., Лобанова, Т. С. Ткаченко // Сборник материалов науч.-практ. конф., посвященной 80-летию городской клинической больницы №1 «Клиническая медицина : инновационные технологии в практике здравоохранения». -Новокузнецк, 2010. - С. 230-231.

11. Лобанова Н. И. Использование плазмы, обогащенной тромбоцитами при удалении ретенированного и дистопированного нижнего третьего моляра / Н. И. Лобанова // «Медицина в Кузбассе» -№3.-2011.-С. 53-56.

На правах рукописи

Лобанова Надежда Ивановна

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМЫ, ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАТРУДЕНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ НИЖНЕГО ТРЕТЬЕГО МОЛЯРА

14.01.14. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 01.11.2011. Формат бумаги 60x84 1/16. Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано с оригинал-макета в типографии ООО «Вариант-Омск». 644043, г. Омск, ул. Фрунзе, 1, кор, 3, оф. 13. Тел./факс: 211-600.