Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановление непрерывности кишечника после операций типа Гартмана

На правах рукописи

Лунтовский Андрей Михайлович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ГАРТМАНА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ио^^ ГБ97

Тюмень - 2008

003457697

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор__

Кечеруков Аламат Ибрагимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Полуэктов Владимир Леонидович ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович, Тюменская областная клиническая больница

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится /-^¿^-¿"Я^ 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208,101.02 при Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625003, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета / г С.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Анализ заболеваемости населения за последние 30 лет свидетельствует о неуклонном росте различной патологии толстой кишки, высоком удельном весе осложненных, запущенных форм заболеваний и как следствие увеличение количества колостомированных больных (В.Б. Александров, 2001; В.В. Залит с со-авт., 2006; В.; G.K. Kouadio, Т. H.Turquin, 2003). Наличие кишечного свища причиняет больным тяжелые физические и моральные страдания, приводит к инвалидности, значительно снижает качество жизни. Восстановление непрерывности кишечной трубки является главным фактором социально-трудовой реабилитации данного контингента больных (Г.И. Воробьев, П.В. Царьков, 2001; В.М. Тимербулатов с со-авт., 2003; М.А. Piwonka,1999; A. W. Gooszen et al., 2000)

Реконструетивно-восстановительные вмешательства на толстой кишке относятся к разряду сложных и непредсказуемых операций. Основные причины такого суждения связаны со спаечным процессом в брюшной полости, хроническими абсцессами, короткой культей прямой кишки, воспалительными и рубцово-дистрофическими изменениями кишечной стенки и т.д. При наложении межкишечного соустья в таких условиях частота его несостоятельности составляет свыше 15%, летальность до 7%, (Г.А. Султанов с соавт., 1998; К.Н. Саламов, 2001; М.Д. Ханевич, А.Р. Караметян, 2004; Р.С Shellito, 1998)

Прослеживается зависимость частоты осложнений от вида кишечного шва. Осложнения со стороны анастомоза при лигатурном способе составляют от 13% до 43% (М.Ю. Вардиашвили, 2001; Н.И. Ботвинков с соавт., 2002; Д.В. Сафронов и Н.И. Богомолов, 2006; F. Pasic et al 2008). Использование сшивающих скрепочных аппаратов позволило снизить количество осложнений со стороны анастомоза в среднем до 10-15% (В.Ю. Янушкевич с соавт., 2000; К.Н. Саламов с соавт., 2001; В.Н. Анисимов с соавт., 2001; Т. Petitti et al., 2005).

В последнее время имеется большое количество положительных отзывов целого ряда хирургов о компрессионном способе соединении тканей. Несостоятельность компрессионных соустий составляет в среднем 2-8%, летальность 1-4%. (В.И. Кныш с соавт., 1996; В.Ф. Куликовский с соавт, 1998; Н.Н Каншин, 2001; Wullstein et al, 2000). В качестве альтернативных средств для создания компрессионных анастомозов применяются также устройства, созданных на основе сплава ни-келида титана (TiNi) (Р.В. Зиганьшин, 1990-2001; A.M. Машкин, 1995; В.

И. Ручкин, 2000; В.В. Плотников, 2001; О.Б. Оспанов с соавт., 2001) Отличительной чертой этих устройств от других компрессионных аппаратов (магнитные устройства, аппараты с эластичными прокладками, АКА-2, BAR) является постепенное дозированное «одавление» тканей, биохимическая и биомеханическая совместимость с живыми тканями (В. Э. Гюнтер, 1989; Б. К. Гиберт, 1995; А.И. Кечеруков,1998; И.А. Чернов, 2004).

Однако имплантаты с «памятью» формы (ИПФ) пока не нашли широкого применения для хирургической реабилитации стомирован-ных больных. Одной из существенных причин медленного внедрения устройств из никелида титана в реконструкгивно-восстановительную хирургию толстой кишки, является недостаточная разработка методики проведения подобных вмешательств.

Цель исследования. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкгивно-восстановительных операций после резекции толстой кишки по типу Гартмана путем формирования аппаратного компрессионного шва никелид титановыми имплантатами.

Задачи исследования:

1. Разработать и изучить возможность использования в эксперименте методики реконструкгивно-восстановительных операций на толстой кишке с применением аппарата для наложения компрессионных анастомозов.

2. Изучить механическую прочность и биологическую герметичность компрессионных соустий в сравнительном аспекте с лигатурными и компрессионно-механическими анастомозами.

3. Изучить морфогенез толстокишечных анастомозов.

4. Изучить морфологические изменения в стенке толстой кишки и микробный пейзажу больных с одноствольной колостомой.

5. Определить показания и противопоказания, технические особенности восстановления непрерывности толстой кишки у больных после операций типа Гартмана аппаратным компрессионным швом.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций в основной и контрольной группах больных.

Новизна исследования.

Впервые в эксперименте, затем в клинике разработаны реконст-руктивно-восстановительные операции после резекции кишки по типу Гартмана с применением сшивающего аппарата с эффектом «памяти» формы (ЭПФ).

В эксперименте дана качественная характеристика особенностей заживления лигатурных, компрессионно-механических и компрессионных анастомозов, изучена в сравнении их механическая прочность и биологическая проницаемость.

Изучена эндоскопическая и рентгенологическая картина толстокишечных соустий в клинике.

В сравнительном аспекте показаны преимущества компрессионных способов соединения концов толстой кишки при восстановлении непрерывности кишечника после операций типа Гартмана.

Практическая и теоретическая значимость.

Высокое содержание патогенных микроорганизмов в разобщенных отделах толстой кишки, а также воспалительные изменения кишечной стенки, развивающиеся в первые 6 месяцев после отключения кишки, с развитием атрофии после 9 месяцев указывает на оптимальные сроки восстановительных операций в интервале 6-9 месяцев после формирования стомы.

Применение аппарата для наложения компрессионных анастомозов сокращает время формирования соустья в среднем в 3 раза. Эпи-телизация слизистой наступает на 14 сутки после формирования соустья, а на 45 сутки восстанавливается лимфоплазмоцитарный слой и мышечная пластинка. В отдаленном периоде до 3 лет компрессионные анастомозы не подвергаются рубцовому перерождению.

Разработаны и внедрены в клиническую практику технически простые способы формирования циркулярных компрессионных анастомозов при реконструктивно-восстановительных операциях. Определены показания к формированию различных вариантов анастомозов аппаратом с ЭПФ в зависимости от длины культи прямой кишки и спаечного процесса в полости таза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение компрессионных толстокишечных анастомозов устройством с эффектом «памяти» формы при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций типа Гартмана снижает частоту ранних послеоперационных осложнений более чем в 3 раза, а в отдаленные сроки не приводит к Рубцовым стенозам.

2. Компрессионные циркулярные межкишечные анастомозы заживают на 14 сутки, что на одну неделю раньше, чем при лигатурных и компрессионно-механических способах формирования соустий и позволяют восстановить футлярное строение кишечной стенки к 45 суткам после операции.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии», посвященной 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Курган, 2000), меиедуна-родной конференции «Биоматериалы и имплантаты с «памятью» формы» (Томск, 2001), IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопрокгологии» (Минск, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопрокгологии» (Ростов-на-Дону, 2001), I съезде коло-проктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопрокгологии» (Самара, 2003), на заседании Курганского областного научного общества хирургов (2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертации, получено 3 рационализаторских предложения.

Внедрение результатов исследования. Предложенные нами способы восстановления непрерывности толстой кишки после операций типа Гартмана с использованием аппарата с эффектом «памяти» формы внедрены в работу хирургических отделений МУ «Городская больница № 2», ГУ «КОКБ» г. Кургана.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст изложен на 153 страницах машинописи, иллюстрирован 77 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 222 источника, из них 159 - отечественных и 63 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач был выбран аппарат компрессионных анастомозов (рис. 1). Рабочая головка аппарата (УКА), за счет входящей в её конструкцию пружины из нкелида титана, развивает равномерную, дозированную компрессию тканей, что обеспечивает постепенное рассечение сшиваемых органов по мере формирования соустья. Применение аппарата возможно в глубине малого таза при короткой культе, а различные

размеры сшивающих головок позволяют использовать его при любом диаметре сшиваемых органов.

Рис. 1. Аппарат для наложения компрессионных анастомозов

Для подтверждения теоретических разработок о возможности формирования толстокишечного анастомоза с помощью компрессионных устройств при реконструктивно-восстановительных операциях, вначале было проведено экспериментальное исследование на 22 беспородных собаках (табл. 1).

Таблица 1.

Объем исследований на животных

группы Серия | Кол-во животных I Продолжительность наблюдения (в сут.) Пневмопрессия Бак. исследования Морфологические исследования

Кол.- во макропрепаратов Кол,- во микропрепаратов

3 7 14 21 45

основная 1 7 2 1 1 1 2 7 7 7 67

контрольная 2 7 2 1 1 2 1 7 7 7 44

3 8 3 1 1 1 2 7 7 7 65

Всего 22 7 3 3 4 5 21 21 21 176

Примечание: 1 серия - компрессионные анастомозы НПФ; 2 серия - компрессионно-механические анастомозы АКА-2; 3 серия - ручные анастомозы.

Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР № 176 от 12.08.1977, международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» после получения разрешения этического комитета Тюменской го-

g

сударственной медицинской академии. Экспериментальные исследования проходили в клинике животных (заведующий - к.в.н. В.М. Мельников) РНЦ ВТО имени академика Г.А. Илизарова (генеральный директор член-корр. РАМН В.И. Шевцов), а также в виварии ТюмГМА (заведующий к. м. н. А. А. Барадулин).

Для изучения биологической герметичности толстокишечных анастомозов применяли методику определения микрофлоры на серозной поверхности толстокишечного анастомоза в сроки 3, 7, 14, 21, 45 суток. Всего исследован 21 анастомоз - по 7 в каждой группе. Механическая прочность анастомозов изучалась методом пневмопрессии по В.П. Матешуку (1957) на 3,7,14 и 45 сутки после операции. Исследование микроскопической картины сформированных соустий было проведено на кафедре патологической анатомии Тюменской государственной академии (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. В.Г. Бычков), под руководством доцента, к.м.н. O.A. Молоковой. Всего было изготовлено 176 гистологических срезов, которые окрашивались по Ван-Гизон, гематоксилином и эозином, серебрением.

После завершения эксперимента на беспородных собаках нами дополнительно проведено исследование на препаратах извлеченной толстой кишки у 15 трупов взрослых людей в патологоанатомическом бюро областной клинической больницы города Кургана (заведующий А. М. Попов), предварительно получив, разрешение этического комитета Тюменской государственной медицинской академии.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения у 100 больных с одноствольной кишечной стомой. Наряду с оценкой общего состояния больных, клинических и биохимических показателей проводили специальные инструментальные, бактериологические и морфологические исследования. Гистологическому изучению подвергался операционный материал - иссеченные стенки культи и стомы. Для подготовки микропрепаратов и их изучения использовали стандартные гистологические методики. Было изучено 42 гистологических среза. Фиксировался состав микрофлоры функционирующих отделов кишечника, отключенной кишки, кожи вокруг стомы. Изучены 132 микробные культуры. Изучая результат операций, мы регистрировали хирургические осложнения со стороны брюшной полости и ран передней брюшной стенки. При изучении отдаленных результатов, мы использовали специальную разработанную анкету, состоящую из 12 вопросов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В эксперименте в основной группе использовался аппарат для наложения компрессионных анастомозов (1 серия) у 7 животных. Для сравнительного анализа была создана контрольная группа, где анастомозы формировались аппаратом АКА в 7 случаях (2 серия) и ручным двухрядным швом у 8 собак (3 серия).

Межкишечные анастомозы на животных накладывали конец в конец. Техника формирования толстокишечного компрессионного анастомоза конец в конец довольно проста. На сшиваемые отрезки вначале накладывали кисетные швы. Через задний проход вводился охлажденный до 0° - +4°С аппарат с ЭПФ. Кольца рабочей головки аппарата, разводились, внедрялись в отрезки кишки, которые фиксировались кисетными швами на общей втулке устройства. Пружина из нике-лида титана снималась с фиксации и под действием тепла постепенно сокращалась, сближая анастомотические кольца сшивающей головки и равномерно сдавливая надетые на них кишечные петли.

Компрессионно-механические кишечные соустья формировались аппаратом АКА-2 по общепринятой методике. Для ручного шва был выбран широко распространенный вариант двухрядного узлового -первый ряд через все слои (по Альберту) и второй ряд серозно-мышечные швы (по Ламберту).

Среднее время формирования толстокишечного анастомоза ручным швом составило 39,29±2,07 минут, аппаратом АКА-2 - 14,53±2,62 минуты и аппаратом с ЭПФ - 6,82±0,88 минут.

После формирования ручного анастомоза погибла одна собака (12,5%) от передозировки наркотических препаратов. При использовании компрессионно-механическкого шва аппаратом АКА-2 было 2 ин-траоперационных осложнения (28,57%) - выдавливание слизистой за линию шва и частичное прорезывание кишечной стенки кольцами аппарата, исправление которых увеличило время формирования соустья. Кроме того, в этой же серии при эвтаназии у 2 (28,57%) животных была обнаружена несостоятельность толстокишечных анастомозов. При использовании компрессионного анастомоза аппаратом с эффектом «памяти» формы послеоперационных осложнений не отмечено.

В ходе экспериментального исследования оказалось, что начиная с 3-х суток, физическая герметичность компрессионных анастомозов была на 15 мм рт.ст. выше, чем у ручных и на 35 мм рт.ст. выше, чем у компрессионно-механических. На 21 сутки и в более поздние

сроки показатели прочности исследованных анастомозов существенно не отличались друг от друга.

При изучении микробной проницаемости ручные анастомозы оказались обсемененными во все сроки наблюдения. Компрессионно-механические швы оказались проницаемы для микробов в 4 случаях из 7. Наибольшая биологическая герметичность отмечена у компрессионных соустий - микрофлора выявлена в одном случае на 3 сутки исследования.

Исследование морфогенеза показало, что при компрессионном анастомозе достигается наибольший объем восстановительных процессов в слизистой оболочке, проявляющийся полной эпителизацией в ранние сроки - на 14-е сутки. К концу эксперимента происходит наиболее полное восстановление слизистой оболочки, которое характеризуется восстановлением лимфоплазмоцитарного слоя и мышечной пластинки. Формируется узкий соединительнотканный рубец, который впоследствии еще более истончается за счет вытеснения соединительной ткани пролиферирующими мышечными клетками.

При компрессионно-механическом анастомозе развивается меньший объем восстановительных изменений - эпителизация затягивается до 21-х суток, восстанавливается лимфоплазмоцитарный слой и частично мышечная пластинка слизистой оболочки. Сформированный рубец имеет особенности: достаточно широкий, с не ровными краями, содержит в своем составе обрывы мышечных волокон и мелкие мышечные фрагменты, образовавшиеся за счет раздавливания тканей при наложении устройства. Эти особенности сближают данный вид компрессионного анастомоза с механическим. Анастомоз, формируемый АКА-2, занимает промежуточное положение между истинно компрессионным, выполняемым с помощью ИПФ, и механическим, выполняемым с помощью скрепочных сшивающих аппаратов.

Формирование анастомоза лигатурным швом, оказывает сильное повреждающее действие на сшиваемые ткани. За счет развития хронического воспаления развивается самый малый объем репаративной регенерации. Эпителизация достигается на 21-е сутки, восстанавливается только лимфоплазмоцитарный слой, мышечная пластинка в эти сроки не восстанавливается. Сформированный рубец широкий, грубый, содержит организующиеся мышечные фрагменты, имеет неровные края. Врастания в него гладкомышечных клеток к концу эксперимента не выявлено.

Позитивная оценка результатов эксперимента позволила продолжить исследования в условиях приближенных к клинике. С этой целью проведено исследование на секционном материале 15 трупов взрослых людей обоих полов в возрасте от 32 до 63 лет.

На первом этапе мы изучали методику формирования анастомоза аппаратом компрессионного шва при восстановлении непрерывности толстой кишки конец в конец на 6 препаратах извлеченной трупной кишки. В принципе она не отличалась от методики, примененной на животных.

Для разработки конце-бокового толстокишечного анастомоза потребовалось определить оптимальные размеры ран кишечной стенки, способные пропускать сшивающие головки аппарата различного диаметра без излишней травматизации органа, предложить методику формирования кисетного шва, а затем отработать саму технику операции. В ходе эксперимента выявлено, что для внедрения головки аппарата оптимальным следует считать разрез кишечной стенки в поперечном направлении длиной не менее 14 мм для устройств диаметром 22-26 мм и длиной 17 мм для колец 28-32 мм. Кисетный шов формировали в виде овала в поперечном направлении с большим диаметром 20 мм для компрессионных колец 22-26 мм и 23 мм для устройств 2832 мм. Для того чтобы кисет не мешал внедрению устройства вкол и выкол производили у одного из краев его поперечной оси, а на противоположном делали свободную петлю нитью 40-50 мм. В центре кисетного шва наносили поперечный разрез 14-17 мм, в зависимости от размеров сшивающей головки.

После обоснования оптимальных размеров ран и формы кисетного шва, необходимых для внедрения УКА через кишечную стенку была применена операция конце-бокового анастомоза еще на 6 препаратах трупной кишки. Техника операции заключалась в следующем: на переднюю стенку культи прямой кишки накладывался кисетный шов и производился разрез кишечной стенки по вышеописанной методике. Вводился аппарат в культю прямой кишки. Верхнее кольцо раздвинутой головки аппарата выводилось через рану из просвета культи прямой кишки наружу и завязывался кисетный шов над нижним кольцом устройства. На верхнее кольцо надевалась проксимальная петля и фиксировалась кисетным швом. Кольца УКА снимались с фиксации и при правильном сопоставлении сшиваемых отрезков, рабочая головка отсоединялась от аппарата.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения у 100 больных с одноствольной кишечной стомой. Показанием для выполнения операций типа Гартмана послужили различные осложнения заболеваний и травм прямой и нисходящей ободочной кишки и технические трудности во время операции у 45 (45%) больных со злокачественным опухолями и у 55 (55%) с неопухолевой патологией. Более половины - 60 человек, были старше 50 лет. Из них мужчин было 63 и 37 женщин (табл. 2).

Таблица 2.

Пол и возраст оперированных больных

Возраст < 30 лет 30-39 40-49 50-59 60-69 >70 лет Всего

Количество больных м 2 9 10 18 15 9 63

ж 2 5 12 7 10 1 37

Всего 4 (4%) 14 (14%) 22 (22%) 25 (25%) 9 0%) 4 (4%) 100 (100%)

Все больные проходили тщательное обследование, которое выявило сопутствующую соматическую патологию у 64 (64%) пациентов. В 24 (24%) случаях отмечены осложнения со стороны стомы (стриктура, эвагинация, парастомические грыжы). Воспалительные явления в отключенном сегменте регистрировались у 74 (74%) больных.

При морфологическом исследовании культи прямой кишки до 6 месяцев после операции Гартмана преобладают воспалительные изменения. К 9 месяцам в слизистой оболочке культи начинается развитие атрофии. В последующие сроки атрофические явления прогрессируют и начинают преобладать над воспалением.

При исследовании химуса нормальный микробиоценоз наблюдался в 24,2% случаев. Почти у одной трети пациентов был дефицит лакгобактерий и бифидобактерий одновременно. Регистрировалось наличие протея, других условно патогенных энтеробактерий, синег-нойной полочки и грибов рода Кандида в количествах, превышающих норму.

Интервал времени, прошедший с момента выполнения операции Гартмана до восстановления естественного пассажа по толстой кишке колебался от 2 месяцев до 11 лет. Большинство больных прооперировано в интервале от 4 месяцев до года -73% (рис. 2).

Рис. 2. Сроки выполнения восстановительных операций.

При ликвидации колостом у 30 пациентов анастомозы формировались аппаратом для наложения компрессионных анастомозов (основная группа). В контрольной группе у 38 больных использовался аппарат АКА-2 и в 32 случаях ручной шов. Специального отбора больных для создания компрессионных реконструктивных анастомозов не проводили. Все группы больных имели пропорционально сходный состав по полу, возрасту, характеру основной патологии, срокам проведения хирургической реабилитации, воспалительным явлениям в отключенном отрезке кишки, выраженности спаечного процесса в брюшной полости, парастомическим осложнениям, результатам микробиологического исследования кала, характеру оперативного лечения.

Технических трудностей связанных с работой аппарата компрессионных анастомозов мы не отмечали. Тогда как избежать интраопе-рационных осложнений при использовании аппарата АКА не удалось. В 8 (21,05%) случаях мы столкнулись с проблемами при формировании компрессионно-механических соустий: неполное прошивание у 5 и прорезывание линии шва кольцами аппарата у 3 больных. Хронометраж формирования анастомоза показал, что компрессионное соустье формируется почти в 2 раза быстрее компрессионно-механического и более чем в 5 раз ручного двухрядного шва и составляет 7,16±3,04 минут. Разница достоверна (р<0,001).

Наименьшее количество послеоперационных осложнений во всех группах больных отмечено при восстановлении непрерывности толстой кишки в интервале от 7 до 9 месяцев после формирования коло-стомы, что составило 13,63% (р<0,05).

При выраженном рубцово-спаечном процессе в области дисталь-ной культи наименьшее количество осложнений отмечено при исполь-

зовании компрессионных анастомозов формируемых НПФ -12,5±6,8%. Тогда как, при использовании ручного шва осложнения регистрировались в 44±9,9%, а компрессионно-механического в 65,38±9,3% случаев. Разница достоверна (р<0,05).

Сравнивая непосредственные результаты операции в исследуемых группах, отметили, что использование ручного шва при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций типа Гартма-на, привело к развитию осложнений в 12 (37,5%) случаев, из них у 6 (18,75%) больных непосредственно в области анастомоза (табл. 3).

Таблица 3.

Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения Вид анастомоза

Компрессионный аппаратом с ЭПФ (п=30) Компрессионно-механический АКА (п=38) Ручной (п=32)

Осложнения в области анастомоза

Несостоятельность анастомоза - 1 (2,63±2,6%) 2 (6,25±4,3%)

Абсцесс брюшной полости - - 2 (6,25±4,3%)

Инфильтрат брюшной полости - 1 (2,63±2,6%) 1 (3,12±3,1 %)

Кишечный свищ - 1 (2,63±2,6%) 1 (3,12±3,1%)

Послеоперационная кишечная непроходимость 1 (2,63±2,6%)

Всего 4 (10,52±5,0%) 6(18,75±6,9%)

Хирургические осложнения вне зоны анастомоза

Внутрибрюшное кровотечение 1 (3,33±3,3%) - -

Нагноение послеоперационной раны 2 (6,66±6,6%) 7 (18,42±6,3%) 6(18,75±6,9%)

Всего 3 (10,0±5,5%) 7 (18,42±6,3%) 6(18,75±6,9%)

Всего послеоперационных осложнений 3 (10.0+5,5%)* 11(28,94+7,4%) 12(37,5±8,6%)

Летальность 1 (2,63±2,6%) -

Примечание: * - достоверно отличающиеся показатели (X2 = 6.363; Р = 0.042) по сравнению с другими видами анастомозов.

При формировании компрессионно-механического анастомоза аппаратом АКА-2 послеоперационные осложнения возникли у 11 (28,94%) больных. Наличие прокалывающих элементов в конструкции

АКА-2, неконтролируемая компрессия патологически измененных кишечных стенок привели к проблемам в области анастомоза у 4 (10,52%) больных. Отмечен один летальный исход от острой коронарной недостаточности, что составило 2,63%. Осложненное течение послеоперационного периода в основной группе отмечено у 3 (10,0%) больных. При этом осложнений со стороны анастомоза не было. В 1 (3,33%) случае развилось кровотечение из брыжейки тонкой кишки и в 2 (6,66%) нагноение послеоперационных ран.

При эндоскопическом обследований зоны ручного анастомоза в раннем послеоперационном периоде определялись признаки гнойно-некротического воспаления: гиперемия, отек анастомотического валика, на вершине которого определяется дефект слизистой с налетом фибрина и участками некроза, шовный материал. Рентгенологическое исследование перед выпиской из стационара проведено 8 (25%) больным. Зона анастомоза определялась по довольно четкому ригидному, сужению просвета кишки до 1-2 см. При введении воздуха и жидкой бариевой взвеси кишка не расправляется, а после опорожнения определялось депо контраста выше соустья.

После отторжения компрессирующих колец АКА, мы произвели ФКС у 10 (26,31%) и ирригоскопию у 9 (23,68%) пациентов. Эндоскопическая картина характеризовалась выраженной инфильтрацией линии шва соустья. В дальнейшем формировался соединительно-тканый рубец с сужением анастомоза. При введении контрастной клизмы в зоне толстокишечного анастомоза развивался спазм стенок кишки, образующей соустье. Длина спазмированного участка 1,5-2 см. После ин-суфляции воздуха, спазм проходил и бариевая взвесь беспрепятственно поступала в вышележащие отделы толстой кишки. Стойкое сужение в зоне соустья мы выявили у 3 (7,89%) пациентов.

Эндоскопическая картина компрессионных анастомозов ИПФ в раннем послеоперационном периоде изучена у 24 (80%) больных. Соустье имело округлую форму с ровными и гладкими краями. Линия шва соустья определялась в виде узкой розовой циркулярной полоски. Рентгенологическому исследованию подверглись 21 (70%) больных. Отмечались ровные, четкие контуры соустья шириной от 1,5 до 3;0 см. Не стойкий спазм на введение бариевой взвеси быстро проходит и контраст свободно поступает в вышележащие отделы.

Отдаленные результаты в группе больных, с ручным швом изучены у 14 (43,75 %) человек (табл. 4). В одном случае (7,14%) выявлена стриктура толстокишечного анастомоза. Еще у одного (7,14%)

больного сформировался толстокишечный свищ. В остальных случаях в зоне анастомоза отмечалось сужение просвета кишки до 1/4 ее диаметра без нарушения пассажа. В ходе обследования выявлены послеоперационные вентральные грыжи у 2 (14,28%). На вопросы анкет ответили 12 (37,5%) пациентов. По результатам анкет 6 (50%) пациентов оценивали свое состояние как хорошее, 4 (33,3%) как удовлетворительное, 2 (16,6%) - не удовлетворительное.

Таблица 4.

Отдаленные результаты операций

Осложнения Количество больных.

Компрессионный анастомоз аппаратом с ЭПФ (л 22) Компрессионно-механический анастомоз АКА (п 21) Ручной анастомоз (п14)

Стриктура анастомоза - 2 (9,52±6,4%) 1 (7,14±6,9%)

Спаечная болезнь 1 (4,54±4.4%) - -

Кишечные свищи - - 1(7,14±6,9%)

Вентральная грыжа - 2 (9,52±6,4%) 2 (14,28±9,4%)

Всего 1 (4,54±4.4%)" 4 (19,04±8,6%) 4(28,57*12,1%)

После использования аппарата АКА в позднем послеоперационном периоде обследованию подверглись 21 (55,2%) человек. У 2 (9,52%) пациентов выявлена стриктура колоректального анастомоза, что потребовало бужирования в одном и повторного оперативного лечения в другом случае. Послеоперационные вентральные грыжи развились у 2 (9,52%) пациентов. Анкету заполнили 17 (44,73%) человек. Свое состояние оценили хорошим 10 (58,82%), удовлетворительным 5 (29,41%) и неудовлетворительным 2 (11,76%) респондентов.

Контрольное обследование в группе с компрессионным толстокишечным анастомозом аппаратом с ЭПФ в отдаленные сроки после операции прошли 22 (73,33%) пациента. В одном (3,33%) случае отмечена спаечная болезнь брюшной полости, потребовавшая консервативной терапии. Рубцовых сужений соустий мы не отмечали. Уже через 3 месяца анастомоз представлен в виде узкой белесоватой полоски 0,1 - 0,2 см шириной, не выступающий в просвет кишки. При рентгенологическом исследовании контраст беспрепятственно, равномерно заполняет участок межкишечного соустья. В ряде случаев зона анастомоза не визуализируется или определяется только по изменению

рельефа слизистой сшитых участков кишки. На вопросы анкеты ответили 20 (66,66%) больных. Свое состояние как хорошее расценили 14 (70%) и как удовлетворительное 6 (30%) человек.

Подводя итог проведенному исследованию, целью которого было улучшить непосредственные результаты операции по восстановлению непрерывности толстой кишки после операций типа Гартмана на основе экспериментального исследования и клинического применения толстокишечных анастомозов аппаратом с эффектом «памяти» формы, можно констатировать, что компрессионный анастомоз обладает высокой механической прочностью и низкой микробной проницаемостью, заживает в более ранние сроки, а в отдаленном периоде не приводит к развитию рубцовых стриктур. Клинические исследования показали высокий процент развития дисбиотических и морфологических сдвигов со стороны разобщенных отделов кишечника у больных после операций типа Гартмана и необходимость их коррекции, вследствие чего неоправданно выполнение восстановительных операций как в ранние сроки - до 6 месяцев после формирование стомы, так и затягивание оперативного лечения более года. Использование компрессионных анастомозов аппаратом с ЭПФ значительно снижает развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, особенно в условиях выраженного спаечного процесса. Он формируется почти в 5 раз быстрее лигатурного и в 2 раза компрессионно-механического соустий, что снижает загрязнение послеоперационной раны, а впоследствии предупреждает нагноение ее. Осложнений связанных с несостоятельностью компрессионного шва мы не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте разработана методика реконструкгивно-воссгановитепьных операций после резекции толстой кишки по типу Гартмана с использованием аппарата компрессионного шва.

2. Компрессионные анастомозы обладают более высокой механической прочностью и биологической герметичностью, чем ручные и компрессионно-механические соустья.

3. При компрессионном способе формирования толстокишечных анастомозов имплантатами из эпителизация слизистой оболочки завершается к 14 суткам, а на 45 сутки восстанавливается лим-фоплазмоцитарный слой и мышечная пластинка, в рубец врастают гладкомышечные клетки, способствующие его истончению. В компрес-

сионно-механичекских и ручных соустьях репаративные изменения не достигают своего полного развития.

4. Операции типа Гартмана сопровождаются нарушением кишечного микробиоценоза до 75% случаев. Морфологические изменения в отключенном сегменте толстой кишки характеризуются преобладанием воспалительных явлений в первые 6 месяцев после формирования стомы и развитием атрофии через 9 месяцев.

5. Использование аппарата компрессионного шва для восстановления непрерывности кишечника после операций типа Гартмана показано при отсутствии у пациентов выраженных гнойно-воспалительных и рубцовых изменений культи прямой кишки. При умеренном спаечном процессе и длине отключенного сегмента более 12 см формируется анастомоз «конец в конец», а при выраженных спайках и культе менее 12 см - анастомоз «конец в бок».

6. Применение аппарата для наложения компрессионных анастомозов при реконструктивно-восстановительных операциях в клинической практике позволяет значимо сократить общее количество непосредственных послеоперационных осложнений до 10,0±5,5%по сравнению с ручными 37,5±8,6% (р<0,05) и компрессионно-механическими соустьями 28,9±7,4% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление непрерывности толстой кишки оптимально проводить в интервале 6-9 месяцев после операций типа Гартмана.

2. Для восстановления естественного пассажа по кишечнику после операций типа Гартмана лучше использовать аппарат для наложения компрессионных анастомозов. Собирать, разбирать и приводить в рабочее состояние аппарат следует только охлажденным до +0 - +4°С.

3. Восстановление кишечной трубки аппаратом при длине культи более 12 см и умеренном рубцовом процессе осуществляется конец в конец. На соединяемые концы кишки накладываются кисетные швы. Ассистент вводит через анус аппарат до появления рабочей головки из культи прямой кишки, раздвигает компрессионные кольца головки. После фиксации кисетных швов анастомозируемых отделов кишки на втулке УКА, компрессионные кольца снимаются с фиксации и под действием тепла сближаются, сдавливая соединяемые ткани. Дополнительные серозно-мышечные швы по периметру анастомоза не применяют.

4. При выраженном рубцовом процессе в области культи прямой кишки длиной не более 12 см формирование анастомоза целесообразно проводить конец в бок. В этом случае выделяется лишь участок стенки прямой кишки, соответствующий диаметру компрессионных колец. В центре выделенной площадки накладывается кисетный шов в виде овала в поперечном направлении с расположением свободных концов нити и формированием одного стежка шва в виде свободной петли на противоположных поперечных сторонах. Поперечный диаметр овала 20 мм для устройств с компрессионными кольцами 22-26 мм и 23 мм для устройств 28-32 мм. Строго по центру кисета, делается разрез остроконечным скальпелем так же в поперечном направлении, не доходя 3 мм до линии шва. Вводится охлажденный аппарат компрессионных анастомозов до появления его из раны прямой кишки. Головка аппарата раздвигается. Легкими вращательными движениями верхнее кольцо выводится через рану из просвета прямой кишки наружу. Кисетный шов культи завязывается над нижним кольцом сшивающего устройства. Свободное кольцо внедряется в приводящий отрезок, который так же фиксируется кисетным швом на общей втулке аппарата. Ассистент снимает кольца УКА с фиксации, и после сближения с надетыми на них концами кишки, рабочая головка отсоединяется от аппарата.

5. В послеоперационном периоде необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости на 8-10 сутки для контроля за элиминацией УКА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление проходимости кишечника после операции Гартмана I Ю.Б Чинарев., В.В. Плотников, C.B. Мысливцев, И.И. Кече-руков, A.M. Лунтовский// Материалы конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» - Курган, 2000 - С. 47-48.

2. Первый опыт оперативного лечения заболеваний толстой кишки с использованием имплантатов с памятью формы / В.В. Спирёв, A.M. Лунтовский, В.В. Федотов, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв II Там же. - С. 64-65.

3. Реабилитация больных с кишечными стомами / А.М. Лунтовский, В.В. Спирёв, Ю.Б. Чинарёв // Материалы конференции «Современные проблемы медицины» - Курган, 2001 - С. 79-80.

4. Опыт использования имплантатов с «памятью» формы в городской больнице N 2 / В.В. Спирёв, В.В. Федотов, A.M. Лунтовский,

B.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв, C.B. Мысливцев// Там же. - С. 86

5. Изучение морфогенеза компрессионного кишечного шва им-плантатом с памятью формы методом световой микроскопии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв, C.B. Мысливцев, А.Н. Бевзюк, O.A. Молокова, В.В. Спирёв, A.M. Лунтовский, В.Б. Гиберт// Биоматериалы и им-плантаты с «памятью» формы: Тез. докл. международ, конф. - Томск, 2001.-С. 247-248.

6. Изучение морфогенеза компрессионного кишечного шва им-плантатом с памятью формы методом электронной микроскопии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв, C.B. Мысливцев, Н.С. Мигалкин, В.В. Спирёв, A.M. Лунтовский, В.Б. Гиберт// Там же. - С. 272-273.

7. Экспериментальное обоснование компрессинного толстокишечного анастомоза имплантатами с памятью формы / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв, C.B. Мысливцев, В.В. Спирёв, А.М. Лунтовский, В.Б. Гиберт// Там же. - С. 249-250.

8. Применение имплантатов с эффектом памятью формы в ко-лопроктологии / В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв, C.B. Мысливцев, В.В. Спирёв, A.M. Лунтовский // Материалы IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопрокгологии» -Минск, 2001.-С. 277-279.

9. Опыт применения отечественных компрессионных аппаратов и устройств в хирургии толстой кишки /В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарёв,

C.B. Мысливцев, В.В. Спирёв, A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганьшин // Материалы V Всерос. конф. с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии»-Ростов-на-Дону, 2001.-С 57.

10. Восстановление первичной проходимости терминального компрессионного толстокишечного анастомоза / И.А. Чернов, В.А. Ста-родумов, A.M. Лунтовский II Материалы конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» - Тюмень, 2001. - С. 132.

11. Создание модели терминального компрессионного толстокишечного анастомоза на трупном материале / И.А. Чернов, В.А. Ста-родумов, А.М. Лунтовский // Там же. - С. 134.

12. Микрофлора кала у больных с кишечными стомами / Ю.Б. Чинарёв, С.Ю. Палина, В.В. Плотников, В.Ф. Чернов, A.M. Лунтовский //

Материалы XXXY науч.-пракг. конф., посещенной 60-летию образования Курганской области// Курган, 2003. - С. 82-83.

13. Выбор способа восстановления кишечной непрерывности у стомированных больных / Ю.Б. Чинарёв, В.В. Плотников, В.В. Спирёв,

A.M. Лунтовский, В.В. Федотов, А.И. Кечеруков // Актуальные вопросы колопроктологии: Тез. докл. первого съезда колопроктологов России -Самара, 2003. - С. 380.

14. Особенности восстановительного периода при заживлении толстокишечных анастомозов / А.И. Кечеруков, О. А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, H.A. Чернов, В.П. Кононов, A.M. Лунтовский // Медицинская наука и образование Урала. - 2005,- № 1. - С. 64-67.

15. Морфологические особенности тостокишечных конце-конце-вых анастомозов, выполненных АКА, АКШ, и ручным способом / A.M. Лунтовский, О. А. Молокова, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников // Там же. -С.71-73.

16. Восстановление непрерывности толстой кишки после операций типа Хартмана / A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков, Ю.Б. Чинарев,

B.В. Плотников, В.В. Спирев//Там же. - С. 73.

17. Реабилитация стомированных больных аппаратами и устройствами на основе никелида титана / Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, В.В. Спирев, A.M. Лунтовский, А.И. Кечеруков, // Там же. - С. 98.

18. *Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюн-тер, Ф.Ш. Алиев, О. А. Молокова, В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, A.M. Лунтовский / Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 64-70.

19. *Реабилитация больных после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов / A.M. Лунтовский, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, В.В. Спирев, А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№ 5. - С. 26-27.

20. *Результаты применения трехвитковых устройств с «памятью» формы для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов / Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, A.A. Бараду-лин, A.M. Лунтовский // Медицинская наука и образование Урала. -2008,-№5.-С. 9-10.

А

Журнал, рекомендуемый ВАК для публикации основных результатов диссертации.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение № 1-2001(88) от 16.04.2001 «Способ восстановления кишечной проходимости после операции типа Гартмана с формированием Т-образного первично-отсроченного компрессионного анастомоза с ИПФ.» / Лунтовский А. М., Чинарёв Ю. Б., Плотников В. В., Мысливцев С. В., Спирёв В. В., Федотов В. В. - Курган, 2001.

2. Удостоверение № 2-2001(89) от 26.04.2001 «Модификация способа восстановления кишечной проходимости после операции типа Гартмана с формированием Т-образного первично-отсроченного компрессионного анастомоза с ИПФ.» / Лунтовский А.М., Чинарёв Ю.Б., Плотников В.В., Мысливцев C.B., Спирёв В. В., Федотов В.В.-Курган, 2001.

3. Удостоверение № 2-2001(90) от 26.04.2001 «Модификация способа формированиея Т-образного первично-отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза с ИПФ.» / Федотов В. В., Лунтовский А. М., Чинарёв Ю. В., Плотников В. В., Мысливцев С. В., Спирёв В. В. - Курган, 2001.

ЛУНТОВСКИЙ Андрей Михайлович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ГАРТМАНА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Подписано в печать 17.11.2008 Усл. п. л. 1,0 Заказ № Тираж 100 экз.

РИЦ Курганского государственного университета. 640669, г. Курган, ул. Гоголя, 25. Курганский государственный университет. Свидетельство о государственной аккредитации В № 000428 от « 29 » апреля 2005 г.

Актуальность проблемы. За последние десятилетия сохраняется неуклонный рост доброкачественных, и особенно, злокачественных заболеваний прямой и ободочной кишки, а также различных травматических повреждений этих органов [4, 45, 60, 182, 188]. Настораживает, что более 60% больных поступают в хирургические стационары с запущенными формами заболевания, нередко в тяжелом состоянии с различными осложнениями [5, 18, 49, 79, 122, 201]. В такой ситуации возникает необходимость выполнения срочных оперативных вмешательств, что связано с высоким риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому хирурги вынуждены прибегать к многоэтапным методам хирургического лечения, наиболее рациональным из которых признаны операции типаГартмана [31, 126, 135, 162, 168, 187]. Однако наряду со снижением послеоперационной летальности и улучшением отдаленных результатов многоэтапные операции привели к значительному увеличению количества больных с противоестественным задним проходом. Так, количество стомированных больных в нашей стране в 1991г. было около 40 тысяч, а в настоящее время число их составляет более 160 тысяч человек [27, 118]. Одно лишь наличие на передней брюшной стенке калового свища вызывает у больных крайне негативную реакцию. В значительной мере ухудшению качества жизни и ограничению социальной активности пациентов способствуют осложнения в области стомы: парастомическая грыжа до 41,2%, выпадение кишки через колостому - 22,3%, стриктура стомы на уровне кожи — 6,4% [25, 44, 115]. Такое состояние приводит людей к самоизоляции, расстройствам психики и инвалидизации [203, 207, 211].

Решающим фактором социально-трудовой реабилитации данного контингента больных является восстановление непрерывности толстой кишки. Однако восстановительные операции сопряжены с определенными трудностями — спаечный процесс в брюшной полости, иногда значительный диастаз отрезков толстой кишки, хронические абсцессы, короткая культя прямой кишки и т.д. Это определяет высокий процент послеоперационных осложнений и летальности. Так частота гнойных осложнений превышает 30%, несостоятельность швов анастомозов свыше 15 %, летальность составляет до 7 % [26, 28, 62, 137, 170, 186, 197, 211]. До сих пор остаются до конца нерешенными целый ряд вопросов. Прежде всего, это касается определения показаний и сроков выполнения реконструктивно-восстановительных операций, выбора метода оперативного вмешательства и что крайне актуально, техники формирования анастомозов.

Широко используемый в практике ручной шов на толстой кишке не удовлетворяет в полной мере хирургов. Осложнения со стороны анастомоза при таком способе остаются достаточно высокими и составляют по данным разных авторов от 11% до 23% [21, 28, 127 ,130, 141, 198, 203]. Использование сшивающих скрепочных аппаратов позволило снизить количество осложнений со стороны анастомоза в среднем до 5-15% [70, 76, 112, 215, 121]. Механический шов облегчает и стандартизирует технику операции, удобен при использовании в труднодоступных областях брюшной полости, снижает воспалительную реакцию в сшиваемых тканях, улучшает гемостаз. Однако остается один существенный недостаток механического шва — это наличие в тканях анастомоза инородных включений. Сквозные скрепочные швы провоцируют бактериальное загрязнение брюшной полости. Скрепки отторгаются или инкапсулируются в течение длительного времени, что удлиняет сроки заживления кишечной раны, приводит к образованию фиброзной ткани в зоне кишечного соустья и развитию стеноза [23, 47, 58, 151, 155, 173].

Альтернативой механическому и ручному шву является компрессионный способ соединения тканей. Среди компрессионных устройств большее признание и распространение получили аппараты серии АКА-2,4. Высокая физическая и биологическая герметичность, отсутствие инородных включений в зоне соустья, надежный гемостаз обуславливает заживление компрессионного анастомоза в короткие сроки, по типу первичного натяжения [46, 64, 93, 145, 158, 222]. Тем не менее, аппараты серии АКА, из-за неконтролируемой компрессии тканей не избежали «гильотинного» эффекта, как и опасности недостаточного сближения сшиваемых тканей. Другой слабой стороной этих аппаратов является возможность возникновения стриктур кишечных соустий до 2,2% - 9% [23, 87, 98, 109, 150].

За последнее время сибирскими хирургами накоплен значительный опыт применения в абдоминальной хирургии устройств, созданных на основе сплава никелида титана (TiNi) [13, 36, 48, 68, 88, 110]. Анастомозы, созданные имплантатами с эффектом «памяти» формы (ИПФ) выгодно отличаются от своих предшественников (магнитные устройства, аппараты с эластичными прокладками, АКА-2), а именно: равномерной, регулируемой и дозируемой компрессией соединяемых тканей. Сила их компрессии прямо пропорциональна массе сдавливаемых тканей, «рассечение» кишечных стенок происходит постепенно со стороны серозы по мере формирования анастомоза, что является профилактикой раннего прорезывания тканей [55, 78, 80,151].

Компрессионные анастомозы с использованием устройств с ЭПФ казалось, должны были бы найти широкое применение при реконструктивно-восстановительных операциях. Однако этот способ начал применяться лишь в последние годы, еще нет достаточного количества публикаций, научных обобщений — вот почему это, безусловно, перспективное направление в абдоминальной хирургии до сих пор не получило должного признания. К этому следует добавить конструктивное несовершенство некоторых сшивающих аппаратов и устройств, недостаточную разработку методик проведения подобных вмешательств и просто неосведомленность многих хирургов о преимуществах компрессионного кишечного шва, формируемого ИПФ.

Изложенные факты предопределили актуальность проблемы, цель и задачи данной работы.

Цель исследования.

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструктив-но-восстановительных операций после резекции толстой кишки по типу Гартмана путем формирования аппаратного компрессионного шва никелид титановыми имплантатами. к

Задачи исследования.

1. Разработать и изучить возможность использования в эксперрагхяенте методики реконструктивно-восстановительных операций на толстой крз^спке с применением аппарата для наложения компрессионных анастомозов.

2. Изучить механическую прочность и биологическую герметигс3:;Е10сть компрессионных соустий в сравнительном аспекте с лигатурными рз: компрессионно-механическими анастомозами.

3. Изучить морфогенез толстокишечных анастомозов.

4. Изучить морфологические изменения в стенке толстой киццки и микробный пейзаж у больных с одноствольной колостомой.

5. Определить показания и противопоказания, технические особенности восстановления непрерывности толстой кишки у больных после операций типа Гартмана аппаратным компрессионным швом.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций в основной и контрольной группах больных.

Новизна исследования.

Впервые в эксперименте, затем в клинике разработаны реконструктив но-восстановительные операции после резекции кишки по типу Гартмана с применением сшивающего аппарата с ЭПФ

В эксперименте дана качественная характеристика особенностей заживления лигатурных, компрессионно-механических и компрессионных анастомозов, изучена в сравнении их механическая прочность и биологцг1еская проницаемость.

Изучена эндоскопическая и рентгенологическая картина толстокцщеч-ных соустий в клинике.

В сравнительном аспекте показаны преимущества компрессионных способов соединения концов толстой кишки при восстановлении непрерывности кишечника после операций типа Гартмана.

Практическое и теоретическое значение.

Высокое содержание патогенных микроорганизмов в разобщенных отделах толстой кишки, а также воспалительные изменения кишечной стенки развивающиеся в первые 6 месяцев после отключения кишки, с развитием атрофии после 9 месяцев указывает на оптимальные сроки восстановительных операций в интервале 6-9 месяцев после формирования стомы.

Применение аппарата для наложения компрессионных анастомозов сокращает время формирования соустья в в среднем в 3 раза. Эпителизация слизистой наступает на 14 сутки после формирования соустья, а на 45 сутки восстанавливается лимфоплазмоцитарный слой и мышечная пластинка. В отдаленном периоде до 3 лет компрессионные анастомозы не подвергаются рубцовому перерождению.

Разработаны и внедрены в клиническую практику технически простые способы формирования циркулярных компрессионных анастомозов при ре-конструктивно-восстановительных операциях. Определены показания к формированию различных вариантов анастомозов аппаратом с ЭГТФ в зависимости от длины культи прямой кишки и спаечного процесса в полости таза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на XXXII научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии», посвященной 55-летию победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. (Курган, 2000), международной конференции «Биоматериалы и имплантанты с «памятью» формы» (Томск, 2001), IV Республиканской научно-практической конференции с международным участием по проктологии: «Функциональные и воспалительные заболевания толстой кишки: хирургические и терапевтические аспекты. Новое в колопроктологии» (Минск, 2001), V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Ростов-на-Дону, 2001), I съезде колопроктоло-гов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» (Самара, 2003), на заседании Курганского областного научного общества хирургов (2007 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана на русском языке, она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст изложен на 153 страницах машинописи, иллюстрирован 77 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 222 источника, из них 159 — отечественных и 63 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте разработана методика реконструктивно-восстанови-тельных операций после резекции толстой кишки по типу Гартмана с использованием аппарата компрессионного шва.

2. Компрессионные анастомозы обладают более высокой механической прочностью и биологической герметичностью, чем ручные и компрессионно-механические соустья.

3. При компрессионном способе формирования толстокишечных анастомозов имплантатами из ГП№ эпителизация слизистой оболочки завершается к 14 суткам, а на 45 сутки восстанавливается лимфоплазмоцитарный слой и мышечная пластинка, в рубец врастают гладкомышечные клетки, способствующие его истончению. В компрессионно-механичекских и ручных соустьях репаративные изменения не достигают своего полного развития.

4. Операции типа Гартмана сопровождаются нарушением кишечного микробиоценоза до 75% случаев. Морфологические изменения в отключенном сегменте толстой кишки характеризуются преобладанием воспалительных явлений в первые 6 месяцев после формирования стомы и развитием атрофии через 9 месяцев.

5. Использование аппарата компрессионного шва для восстановления непрерывности кишечника после операций типа Гартмана показано при отсутствии у пациентов выраженных гнойно-воспалительных и рубцовых изменений культи прямой кишки. При умеренном спаечном процессе и длине отключенного сегмента более 12 см формируется анастомоз «конец в конец», а при выраженных спайках и культе менее 12 см — анастомоз «конец в бок».

6. Применение аппарата для наложения компрессионных анастомозов при реконструктивно-восстановительных операциях в клинической практике позволяет значимо сократить общее количество непосредственных послеоперационных осложнений до 10,0±5,5% по сравнению с ручными 37,5±8,6% (р<0,05) и компрессионно-механическими соустьями 28,9±7,4% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Восстановление непрерывности толстой кишки оптимально проводить не ранее 6 месяцев после операций типа Гартмана.

2. Для восстановления естественного пассажа по кишечнику после операций типа Гартмана лучше использовать аппарат для наложения компрессионных анастомозов. Собирать, разбирать и приводить в рабочее состояние аппарат следует только охлажденным до +0 - +4°С.

3. Восстановление кишечной трубки аппаратом при длине культи более 12 см. и умеренном рубцовом процессе осуществляется конец в конец. На соединяемые концы кишки накладываются кисетные швы. Ассистент вводит через анус аппарат до появления рабочей головки из культи прямой кишки, раздвигает компрессионные кольца головки. После фиксации кисетных швов анастомозируемых отделов кишки на втулке УКА, компрессионные кольца снимаются с фиксации и под действием тепла сближаются, сдавливая соединяемые ткани. Дополнительные серозно-мышечные швы по периметру анастомоза не применяют.

4. При выраженном рубцовом процессе в области культи прямой кишки длиной не более 12 см формирование анастомоза целесообразно проводить конец в бок. В этом случае выделяется лишь участок стенки прямой кишки, соответствующий диаметру компрессионных колец. В центре выделенной площадки накладывается кисетный шов в виде овала в поперечном направлении с расположением свободных концов нити и формированием одного стежка шва в виде свободной петли на противоположных поперечных сторонах. Поперечный диаметр овала 20 мм. для устройств с компрессионными кольцами 20-26 мм и 23 мм для устройств 28-32 мм. Строго по центру кисета, делается разрез остроконечным скальпелем так же в поперечном направлении, не доходя 3 мм до линии шва. Вводится охлажденный аппарат компрессионных анастомозов до появления его из раны прямой кишки. Головка аппарата раздвигается. Легкими вращательными движениями верхнее кольцо выводится через рану из просвета прямой кишки наружу. Кисетный шов культи завязывается над нижним кольцом сшивающего устройства. Свободное кольцо внедряется в приводящий отрезок, который так же фиксируется кисетным швом на общей втулке аппарата. Ассистент снимает кольца УКА с фиксации, и после сближения с надетыми на них концами кишки, рабочая головка отсоединяется от аппарата.

5. В послеоперационном периоде необходимо проведение обзорной рентгенографии брюшной полости на 8 - 10 сутки с целью контроля за элиминацией УКА.