Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика)

На правах рукописи

/Г"

НОВРУЗОВ Намиг Гейдар оглы

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА (профилактика, диагностика и лечебная тактика)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007 г.

003177836

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рудин Эдварт Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Олейников Павел Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 3/» 2008 г. в ¿О часов

на заседании диссертационного совета Д 208 071 05 при ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан « 2 "7"» ^ б-^сз^р 2007

года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чудных С М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм левой половины толстой кишки у многих больных используется операция Гартмана Частота выполнения подобного вмешательства в ургентных ситуациях варьирует от 7% до 63% и посит вынужденный характер [Пахомова Г В с соавт, 2003, Петров В П с соавт, 2000, Рудин Э П, 2002, Веггейа Б а а12000]

Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняются источник интоксикации и явления непроходимости Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложните как несостоятельность швов анастомоза Техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов

Несмотря на очевидные преимущества, операция не лишена недостатков Данные литературы о результатах операции весьма противоречивы По материалам разных авторов, частота гнойно-воспалительных осложнений достигает 9% - 75,9%, летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [Пахомова Г В с соавт 2003; Петров В П с соавт 2005, Подловченко Т Г 2003, Этими Р , е1 а) 2005, Шгап С , е1 а12005, БеаЬ Б , е1 а1 2005] Подобная разноречивость статистических данных объясняется отсутствием единого подхода к анализу послеоперационных осложнений Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описывается малое число наблюдений, и по структуре они представлены неоднородными группами больных, различающимися показаниями к

выполненным оперативным вмешательствам и их объему Кроме того, описываемые осложнения по большей части перечисляются, но не систематизируются по классификационным признакам

Наличие колостомы на передней брюшной стенке значительно снижает качество жизни больного, как в медицинском, так и в социальном плане и является основной причиной инвалидности [Мушгадзе Р Б с соавт, 2007, Шулутко AM с соавт, 2000] Такая ситуация прежде всего обусловлена появлением различных осложнений в области колостомы частота которых по данным разных авторов колеблется от 5,2% до 90,9% [Еропкин ПВ с соавт ,2001, Рудин Э П с соавт, 2002, John J et al 1999, SajjadM etal2004]

Под определением операции Гартмана понимаются разные по объему и технике выполнения вмешательства, что не дает достаточно ясного представления о характере самой операции Это затрудняет оценки ее ближайших и отдаленных результатов

Большое практическое значение имеет изучение исходов операции у больных с неопухолевыми заболеваниями, поскольку этот аспект операции Гартмана в литературе отражен недостаточно

Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана

Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования

Дель работы

Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки

Задачи исследования

1 Определить различия между классической операцией Гартмана и ее разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения

2 Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии

3 Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения

4 Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее характерных осложнений этой операции

Научная новизна

• Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и характера патологии толстой кишки

• Разработана классификация послеоперационных осложнений, выявлены наиболее частые и характерные проявления их Установлены причины и последовательность возникновения осложнений.

• Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана

Практическая значимость работы С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях Определены наиболее оптимальные их методики Для предотвращения тазовых абсцессов применены механические сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренирование малого таза через промежность

Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы Это привело к улучшению результатов операции Гартмана

Основные положения, выносимые на защиту

Ранние осложнения операции Гартмана в зависимости от причины, локализации и характера классифицированы на раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные

Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты интраабдоминальных осложнений

Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе и от выбора метода колостомии Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшшшой плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н Н Каншину по сравнению с общепринятым методом колостомии позволяет снизить процент параколостомических осложнений

Разработанный комплекс профилактических мероприятий позволяет в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана.

Внедрепие в практику результатов исследования Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав кафедрой - член-корр РАМН, проф А С Ермолов)

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений КГ МСЧ ГУВД г Москвы и ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им Н В

Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 2

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 147 отечественных и 84 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Материалом исследования явились данные о 145 больных с различными заболеваниями и травматическими повреждениями дистальных отделов толстой кишки, подвергавшихся операции Гартмана и ее разновидностям в ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и клиническом госпитале ГУВД г Москвы, за период с января 1993 по декабрь 2006 гг

Учитывая протяженный период наблюдений, а также изменения в тактике хирургического лечения, больные распределены на две группы

1-ю группу (группа сравнения) составили 72 (49,7%) больных, которые поступили до 2000 года Изучение результатов лечения в данной группе позволило разработать основные профилактические мероприятия по снижению послеоперационных осложнений

Во 2-ю группу (основная группа) вошли 73 (50,3%) больных, поступившихся после 2000 года, в комплексное лечение которых были включены предложе1шые профилактические мероприятия

В исследуемых группах мужчины составили большинство В основной группе было 67,1% мужчин, возраст больных варьировал от 26 лет до 86 лет и в среднем составил 65,2±10,9 лет В группе сравнения мужчин было 55,6%,

s

возрастной диапазон составлял от 24 лет до 87 лет и в среднем равнялся 63,2±12,9 лет У больных основной группы и группы сравнения средний возраст достоверно не отличался (65,2±10,9 и 63,2±12,9 соответственно)

В обеих группах основная категория больных (121 человек (83,4%)) была представлена осложненными формами рака ободочной и прямой кишки У 24 (16,6%) больных патология имела неопухолевый характер В основной группе раковое поражение толстой кишки имело место в 89,0% случаев, против 77,8% в груше сравнения При этом неопухолевые заболевания диагностированы у 9,6% пациентов основной группы и у 19,4% больных в группе сравнения Травма толстой кишки явилась показанием к операции Гартмана в 1 (1,4%) случае у больных основной группы и в группе сравнения в 2 (2,8%) наблюдениях

Характер осложнений злокачественных опухолей толстой кишки, послуживших показанием к операции Гартмана отражен в табл 1

Таблица 1

Характер осложнений рака толстой кишки у оперированных больных

Характер осложнений Количество наблюдений Всего Р

Основная группа (п = 73) Группа сравнения (п = 72)

Декомпенсированная кишечная непроходимость 22 (30,1%) 17 (23,6%) 39 (26,9%) >0,05

Субкомпенсированная кишечная непроходимость 25 (34,2%) 22 (30,6%) 47 (32,4%) >0,05

Перфорация кишечника и перитонит 7(9,6%) 10 (13,9%) 17(11,7%) >0,05

Абсцессы и инфильтраты 11(15,1%) 7(9,7%) 18 (12,4%) >0,05

Доминирующим проявлением рака толстой кишки явилась острая толстокишечная непроходимость у 86 пациентов При распределении больных по степеням непроходимости основывались на классификации Г И Воробьева (1997) В стадии субкомпенсации оперировано 34,2% больных

основной группы и 30,6% пациентов группы сравнения Декомпенсированная кишечная непроходимость выявлена в основной группе и в группе сравнения соответственно у 30,1% и 23,6% больных

Вторым по частоте осложнением рака было перифокапьное воспаление и абсцессы брюшной полости, которые выявлены в основной группе в 15,1% наблюдений, в группе сравнения — в 9,7%

Перфорация кишечника установлена у 9,6% больных основной группы и у 13,9% пациентов в группе сравнения

Осложненная дивертикулярная болезнь стала показанием для операции Гартмана у 6 (8,2%) пациентов основной группы и в группе сравнения у 11 (15,3%) больных В группе сравнения 2 (2,8%) больных оперированы по поводу заворота сигмовидной кишки, 1 (1,4%) пациент по поводу инвагинации сигмовидной кишки в нисходящую ободочную кишку В основной группе больных в 1 (1,4%) случае тромбоз в системе нижней брыжеечной артерии послужил показанием к операции Гартмана

Основное заболевание было отягощено сопутствующей патологией у 45 (61,6%) больных основной группы и у 43 (59,7%) пациентов группы сравнения Наиболее частым видом сопутствующей патологии явилась ишемическая болезнь сердца, наблюдавшаяся у 30,1% больных основной группы и 36,1% пациентов группы сравнения Гипертоническая болезнь П-Ш стадии отмечена в основной группе в 28,8% наблюдений, в группе сравнения -в 23,6%

В связи с возникшими неотложными состояниями в основной группе экстренно оперировано 76,7% больных, а в группе сравнения - 80,6% Отсроченные операции производились соответственно в 23,3% и в 19,4% наблюдений

Операция Гартмана выполнена в различных модификациях (табл 2)

Таблица 2

Объем хирургических вмешательств в сравниваемых группах

Объем вмешательства Основная группа (п ~ 73) Группа сравнения (п-72) Р

абс % абс %

Классическая операция Гартмана 39 53,4 44 61,1 >0,05

Левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана 23 31,5 19 26,4 >0,05

Комбинированная операция Гартмана И 15,1 9 12,5 >0,05

У 39 больных основной группы и у 44 пациентов группы сравнения она произведена в классическом варианте, который, предусматривал резекцию ректосигмоидного и проксимального отделов прямой кишки с погружением дистальной культи под тазовую брюшину

Левосторонняя гемгосолэктомия по типу операции Гартмана произведена у 31,5% пациентов основной группы и у 26,4% больных в группе сравнения При этом дистальная культя оставлялась в брюшной полости

Вариант комбинированной операции Гартмана рассматривали как сочетание перечисленных модификаций операции Гартмана с удалением или резекцией смежных органов, вовлеченных в опухолевый инфильтрат Такой объем вмешательства выполнен у 15,1% больных основной группы и у 12,5% пациентов группы сравнения

Таким образом, представленные данные позволяют считать основную группу и группу сравнения однородными не только по полу, возрасту, нозологическим формам основных заболеваний и их осложнениям, но и по объему хирургического пособия, что позволяет говорить о достоверности полученных в дальнейшем результатов и выводов

Больные обследованы комплексно Основными инструментальными методами верификации диагноза являлись рентгенологические исследования (обзорная рентгеноскопия брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография), эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия,

колоноскопия, фиброгастродуоденоскошш) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Статистическую обработку производили с помощью компьютерной программы «Biostat Exe» Для установления достоверности различия использовали критерии Стыодента и хи-квадрат Различие считали достоверным при уровне значимости Р<0,05 Полученные числовые характеристики наблюдений анализировали методом оценки точности результатов, основанном на определении доверительных границ показателей Для этого использовалась методика вычисления средних величин (М) и средней ошибки (М±ш)

Основные результаты исследования и их обсуждение Оценка результатов хирургического лечения проводилась по анализу послеоперационных осложнений, летальности и продолжительности стационарного лечения

Анализ осложнений после операции Гартмана проведен за два периода наблюдения в зависимости от характера заболевания и объема оперативного вмешательства Из 145 оперированных у 74(51,7%) пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдались 114 различных осложнений У некоторых больных отмечалось несколько осложнений одновременно

Для системного подхода к анализу послеоперационных осложнений мы использовали следующую классификацию

• осложнения со стороны лапаротомной раны,

• параколостомические осложнения,

• интраабдоминальные осложнения,

• экстраабдоминальные осложнения

К осложнениям со стороны лапаротомной раны отнесены гнойно-воспалигельные процессы в области срединной раны, эвентрация кишечника в рану и кровотечение из раны Нагноение лапаротомной рапы наблюдали у 25,0% больных группы сравнения и у 9,6% пациентов основной группы Эвентрация кишечника в ланаротомную рану была зарегистрирована у 8,3%

пациентов группы сравнения и в основной группе в 2,7% наблюдений В 1 случае частичная и в 3 наблюдениях полная эвентрация кишечника явились показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства.

Наложение одноствольной (концевой) колостомы на переднюю брюшную стенку считается одним из ответственных этапов операции Гартмана. Для единого подхода к анализу параколостом ических осложнений использовалась классификация, предложенная В Д Федоровым и Э П Рудиным в 1985 году

В группе сравнения у всех 72 больных сформирована колостома «внутрибрюшная столбиком» по общепринятой методике При этом параколостомические осложнения развились у 19 (26,4%) больных

Удельный вес воспалительных осложнений в области колостомы составил 89,5% (17 из 19) Некроз и ретракция колостомы в 3 случаях привела к разлитому каловому перитониту, который потребовал выполнения повторных хирургических вмешательств и у 3 больных явился непосредственной причиной смерти Еще у 1 больного прорвавшийся в брюшную полость параколостомический абсцесс явился причиной развития гнойного разлитого перитонита Показатели колостомии в группах представлены в табл 3

Таблица 3

Частота ранних параколостомических осложнений в двух группах

Параколостомические осложнения Группа сравнения (п = 72) Основная группа (п = 73)

абс % абс %

Некроз кишки 5 6,9 1 1,4

Ретракция кишки 4 5,6 1 1,4

Нагноение 5 6,9 1 1,4

Абсцесс и флегмона 3 4,2 — —

Эвентрация в области колостомы 2 2,8 — —

Всего 19 26,4±5,2 3 4,1±2,3

В группе сравнения концевая колостома была сформирована столбиком по общепринятой методике и как показал наш опыт, сопровождалась большим числом ранних осложнений, частота которых составила 26,4% Учитывая это обстоятельство, для выбора наиболее оптимального варианта в основной группе больных нами использовались различные методы наложения концевой кишечной стомы

«Забрюгаинная плоская» колостома сформирована у 11 (15,1%) больных У 44 (60,3%) пациентов при выведении кишки на переднюю брюшную стенку использован проводник Э П Рудина и А С Миронова При этом в 25 (34,2%) случаях наложена «внутрибрюшная плоская», в 19 (26,0%) -«внутрибрюшная столбиком» колостома У 18 (24,7%) пациентов «внутрибрюшная столбиком» колостома сформирована по бесшовной методике НН Кашпина

В основной группе в ближайшем послеоперационном периоде параколостомические осложнения наблюдались в 4,1% случаев (табл 3)

Анализируя частоту параколостомических осложнений при различных методах ее наложения, было отмечено, что наибольший процент наблюдался тогда, когда больным накладывали «забрютинную плоскую» колостому из 11 оперированных осложнения были у 1 (9,1%) в виде частичного некроза выведенной кишки Данный метод колостомии использовался у пациентов раком толстой кишки, осложненным перифокальной воспалительной инфильтрацией Все оперативные вмешательства производились в отсроченном порядке после разрешения явлений острой толстокишечной непроходимости

Несколько реже осложнения со стороны кишечных стом наблюдались после формирования колостомы с использованием проводника При формировании искусствегаюго заднего прохода мы данный аппарат использовали в 44 случаях Из них у 25 (34,2%) стому накладывали на уровне кожи Выведенную кишку со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами подшивали к париетальной брюшине После снятия

аппарата плоскую колостому сформировывали по закрытому типу как при наложении забрюшинной плоской колостомы В раннем послеоперационном периоде у этой группы больных у 1 (4%) пациента наблюдали частичную ретракцию плоской колостомы до уровня апоневроза

Почти аналогичные данные получены у больных, которым после выведения кишки, погруженную в проводник на переднюю брюшную стенку, стому формировали с избытком, из 19 пациентов, оперированных таким путем, в ближайшем послеоперационном периоде у 1 (5,3%) развилось осложнение, связанное со стомой, в виде нагноения подкожной клетчатки

Для профилактики гнойных параколостомических осложнений у 18 пациентов использовалась методика бесшовной колостомии по Н Н Каншину Несмотря на наличие инфицированного выпота в брюшной полости и явлений толстокишечной непроходимости у этой группы больных со стороны кишечной стомы осложнения не наблюдались Марлевый валик удаляли после срастания выведенной кишки с брюшной стенкой Этот метод колостомии выделяется своей простотой по технике выполнения и высокой эффективностью в условиях перитонита и кишечной непроходимости

В основной группе больных за счет применения новых методов формирования концевой кишечной стомы число параколостомических осложнений снизилось - с 26,4% в группе сравнения до 4,1% больных в основной группе (Р<0,05) Таким образом, в основной группе больных результаты колостомии были достоверно улучшены

На основании полученных данных можно с уверенностью сделать заключение о том, что основным фактором, влияющим на частоту параколостомических осложнений, является способ формирования кишечной стомы

Самыми грозными осложнениями послеоперационного периода являлись гнойные интраабдоминальные осложнения

Основной причиной развития гнойных процессов, безусловно, является инфицирование брюшной полости поливалентной микрофлорой

Инфицирование в некоторых случаях происходит еще до операции по причине запущенности осложнений основного заболевания (кишечной непроходимости, перифокального воспаления, перфорации кишечника и др ) В группе сравнения к развитию интраабдоминальных осложнений привело инфицирование брюшной полости во время хирургического вмешательства, либо послеоперационное инфицирование, которое начиналось со стороны отключенной дистальной культи и концевой колостомы

В группе сравнения гнойно-воспалительные процессы брюшной полости имели место у 19 (26,4%) больных Подчеркнем, что у одного больного нередко паблюдалось сочетание нескольких осложнений Характер этих осложнений представлен в табл 4

Таблица 4

Частота интраабдоминальных осложнений в исследуемых группах

Интраабдоминальные осложнения Группа сравнения (п = 72) Основная группа (п = 73)

абс % абс %

Перитонит 6 8,3 3 4,1

Абсцессы тазовые 4 5,6 1 1,4

Абсцессы брюшной полости 3 4,2 1 1,4

Несостоятельность швов культи прямой кишки 4 5,6 2 2,7

П/о парез кишечника 7 9,7 3 4,1

Всего 24 у 19 больных 26,4±5,2* 10 у 6 больных 8,2±3,2*

* - средняя ошибка (М±т)

Самым частым интраабдоминальным осложнением явился послеоперационный перитонит Его частота в группе сравнения составила 6 (8,3%) случаев, в основной группе - 3 (4,1%) К развитию перитонита в группе сравнения привели следующие причины у 4 больных осложнения, первоначально возникшие в области концевой колостомы, а у 2 - со стороны культи отключенной кишки В основной группе причиной перитонита в 3

случаях явилась обширная воспалительная инфильтрация и инфицирование брюшной полости во время хирургического вмешательства

Осложнением, специфическим для операции Гартмана, считали несостоятельность дистальной культи прямой кишки, которая была диагностирована у 4 (5,6%) больных в группе сравнения и у 2 (2,7%) пациентов в основной группе Для профилактики несостоятельности швов дистальной культи прямой кишки мы использовали механические сшивающие аппараты (УДО-38, УДО-бО) при пересечении кишки Применение сшивающих аппаратов имеет ряд преимуществ значительно ускоряется выполнение этого этапа хирургического вмешательства, операция осуществляется в асептических условиях и менее травматична

О положительном результате применения механических сшивающих аппаратов при обработке дистальной культи говорит уменьшение по годам количества больных с несостоятельностью швов культи прямой кишки За период с 1993 по 1999 гг частота несостоятельности швов культи прямой кишки составила 5,6%, тогда как за период с 2000 по 2006 г - 2,7% (в 2 раза меньше)

Всего у 93 больных культя прямой кишки ушивалась аппаратным швом, несостоятельность отмечена в 1 (1,1%) наблюдении У 52 пациентов дистальная культя прямой кишки ушита ручным способом, несостоятельность швов зарегистрирована в 5 (9,6%) случаях Эта разница оказалась статистически достоверной (Р<0,05) Тагам образом, использование механических сшивающих аппаратов, привело к снижению числа несостоятельности швов культи прямой кишки

Изучение частоты возникновения тазовых абсцессов после операции Гартмана за два периода наблюдения показало, что в группе сравнения эти осложнения отмечались в 5,6% случаев, а в основной группе - в 4 раза меньше (1,4%)

Для уменьшения гнойных осложнений в области малого таза немаловажное значение имело дренирование малого таза У 50 пациентов

основной группы при инфицировании параректальной клетчатки применяли дренирование пресакрального пространства через промежность двумя трубками Дренажные трубки устанавливали под визуальным контролем так, чтобы конец одной из них был на уровне культи прямой кишки (для введения промывной жидкости), другой на 3 - 4 см ниже (для оттока) Через них начиная со следующего дня после операции, начинали активное промывание малого таза антисептическими растворами Трубки удалялись на 6-7 день при отсутствии отделяемого по ним Частота тазовых абсцессов составила 2,0% (у 1 из 50 больных)

В группе сравнения у 22 пациентов дренирование области культи прямой кишки выполняли из разреза в подвздошной области При этом тазовые абсцессы развились в 4 (18,2%) случаях (у 4 из 22 больных) При статистической обработке разницы частоты тазовых абсцессов двумя названными методами дренирования она оказалась достоверной (Р<0,05) Таким образом, дренирование пресакральной клетчатки через промежность было признано более адекватным и приводящим к снижению числа тазовых гнойников

Суммируя выше сказанное, следует сформулировать следующий алгоритм действий хирурга по профилактике интраабдоминальных осложнений и соблюдению абластики в ходе операции Гартмана

• тщательная изоляция брюшной полости от воспалительного процесса,

• перевязывание кишки марлевой тесьмой проксимальнее и дистальнее от опухоли перед выделением ее из окружающих тканей,

• применение механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки,

• наложение дополнительных узловых швов (перитонизация) на дистальную и проксимальную культю,

• выведение проксимального конца ободочной кишки на переднюю брюшную стенку с использованием проводника,

• тщательное восстановление целостности тазовой брюшины после

низких резекций прямой кишки,

• дренирование полости малого таза через промежность двухканальными трубками

В результате использования выше перечисленного подхода количество гнойных инграабдоюшальных осложнений в основной группе было достоверно ниже, чем в группе сравнения ((8,2% и 26,4% соответственно) (Р<0,05))

Сравнительные результаты послеоперационных осложнений за два периода наблюдения представлены в табл 5

Таблица 5

Сравнительные результаты операции Гартмана за два периода наблюдения

Виды осложнений 1993-1999гг (п-72) 2000-2006гг (п = 73) Р

абс %±т абс %±т

Осложнения лапаротомной раны 25 34,7-Ь5,6 9 12,3±3,8 <0,05

Параколостомические осложнения 19 26,4±5,2 3 4,1±2,3 <0,05

Интраабдоминальные осложнения 19 26,4±5,2 6 8,2±3,2 <0,05

Экстраабдоминальные осложнения 22 30,6±5,4 11 15,1±4,2 <0,05

Всего 85 у 46 больных 63,9±5,7 29 у 28 больных 38,4±5,7 <0,05

Значительное снижение осложнений со стороны лапаротомной раны с 34,7% в группе сравнения, до 12,3% в основной группе (Р<0,05) и экстраабдоминальных осложнений с 30,6% до 15,1% соответственно (Р<0,05) можно объяснит тем, что число нагноений лапаротомной раны напрямую зависело от количества гнойных процессов, развившихся в брюшной полости и около колостомы Осложнения со стороны отдаленных органов в большинстве случаев были спровоцированы гнойно-воспалительными процессами

Таким образом, в основной группе отмечалось уменьшите числа осложнений после операции Гартмана до 38,4%, что достоверно меньше, чем в группе сравнения - 63,9% (Р<0,05) Это является доказательством эффективности разработанных мероприятий по профилактике гнойных осложнений

На показатель частоты послеоперационных осложнений определенное влияние оказывал и характер основного заболевания

Так, в группе сравнения у больных неопухолевыми заболеваниями частота осложнений составила 56,3%, в то время как у больных раковыми поражениями толстой кишки она была равной 66,1% Но эта разница оказалось недостоверной (Р>0,05)

В основной группе у больных раком толстой кишки послеоперационные осложнения имели место в 36,9% случаев, у пациентов с неопухолевыми поражениями — в 50,0% наблюдений Однако, эти различия так же оказались статистически недостоверными (Р>0,05)

Установлено, что расширение объема операции Гартмана не привело к ухудшению результатов хирургического лечения В группе сравнения процент послеоперационных осложнений после различных видов операции Гартмана колебался от 55,6% до 68,4%, в основной группе - от 35,9% до 43,5% Полученные цифровые различия результатов лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства внутри группах были статистически недостоверными (Р>0,05)

Развитие гнойных осложнений в группе сравнения отразилось на высоких цифрах летальности Общая летальность в этой группе составила 11,1% (8 больных) В основной группе в результате применения мероприятий по профилактике гнойных осложнений удалось снизить общую летальность до 2,7% (2 пациента), что в 4 раза меньше, чем в группе сравнения При анализе летальных исходов установлено, что основной причиной смерти в исследуемых группах явился перитонит В группе сравнения от этого осложнения умерло 6 (8,3%) больных, в основной группе

- 2 (2,7%) человека. В группе сравнения у 1 (1,4%) больного причиной смерти явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, еще у 1 (1,4%) пациента причиной летального исхода послужила тромбоэмболия легочной артерии.

Сравнительные результаты и эффективность лечения больных после операции Гартмана представлены на Рис. 1.

■ осложнения

и □ летальность

4»

I » ■ ■

!;: Шч ■»,„

Группа сравнения Основная группа

Рис. 1. Показатели послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах.

Широкое использование мероприятий по профилактике инфицирования брюшной полости позволило снизить частоту гнойно-воспалигельных интраабдоминальных (с 26,4±5,2% до 8,2±3,2%) и параколостомических (с 26,4±5,2% до 4,1 ¿2.3%) осложнений в исследуемых группах, что в свою очередь сказалось на показателях летальности и продолжительности стационарного лечения. Продолжительность стационарного лечения снизилась с 32,3 суток до 24,2 суток, показатели летальности упали с 11,1±3,7% до 2,7±1,9%.

30

20

10

□ Средний койко-день

I/.

Группа сравнения Основная группа

Рис. 2. Средний койко-день пребывания больного в стационаре.

Таким образом, при анализе исходов лечения больных после операции Гартмана за два периода наблюдения выявлено, что использование разработанной тактики привело к улучшению всех основных показателей лечения. ВЫВОДЫ

1. При осложненном течении заболеваний толстой кишки показана операция Гартмана. Выбор между классическим вариантом и его модификациями не сказывается на непосредственных результатах хирургического лечения.

2. Процент осложнений и летальности после операции Гартмана не зависит от характера патологии толстой кишки (рак или неопухолевые заболевания).

3. В зависимости от причины, локализации и характера осложнений операции Гартмана их целесообразно классифицировать как раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные. Частота указанных осложнений соответственно составляет: 12,3%; 8,2%; 4,1% и 15,1%.

4. Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшинной плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н.Н.Каншину по сравнению с общепринятым методом колостомии

(«внугрибрюшная столбиком») позволило снизить процент параколостомических осложнений в 6 раз (с 26,4% до 4,1 %)

5 Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений операции Гартмана

6 Разработанный за исследуемый период комплекс профилактических мероприятий по сравнению с предыдущим позволил в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана за счет уменьшения общего количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза (с 63,9% до 38,4%), послеоперационной летальности в 4 раза (с 11,1% до 2,7%) и снижения общего числа койко-дней с 32,3 до 24,2

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНД АЦИИ

1 При осложненном течении различных заболеваний дистальных отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операции Гартмана, как вмешательства, обладающего достаточной радикальностью и удовлетворительной переносимостью для больного

2 В практической деятельности рекомендуется классифицировать осложнения операции Гартмана по следующим признакам Осложнения 1) раневые, 2) параколостомические, 3) интраабдоминальные, и 4) эктраабдоминальные Каждое из названных осложнений имеет свою причину, прогноз, требует индивидуальной профилактики и лечебной тактики

3 Для профилактики наиболее опасных осложнений операции Гартмана рекомендуется 1) тщательная санация брюшной полости, аппаратное ушивание дисталыюй культи толстой кишки, восстановление тазовой брюшины при классическом варианте, дренирование брюшной полости — для профилактики интраабдоминальных осложнений, 2) применение методик

колостомии и приемов, дающих минимальный процент параколостомических осложнений (использование проводника- контейнера, формирование плоской колостомы, бесшовной колостомы по Н Н Каншину) - для профилактики параколостомических осложнений, 3) активное дренирование пресакрального пространства через промежность при классическом варианте операции — для профилактики тазовых абсцессов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новрузов Н Г Частота и характер осложнений после операций на толстой кишке с наложением концевой колостомы / Э П Рудин, А В Упырев, Н Г Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области -М Издательство ИКАР, - 2005 -С. 140-143

2 Новрузов Н Г Ближайшие исходы операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, НГ Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области - М Издательство ИКАР, - 2006 -С 180-186

3 Новрузов Н Г Операция Гартмана дискуссии о названии / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, НГ Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области - М Издательство ИКАР,-2006 -С 201-206

4 Новрузов Н Г Сравнительный анализ ближайших результатов различных методов концевой колостомии после экстренной операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, А В Зыков, Н Г Новрузов // Проблемы амбулаторной хирургии Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области - М Издательство ИКАР,-2006 -С 216-221

5 Новрузов НГ Структура осложнений после операции Гартмана. / НГ Новрузов // Вестник РГМУ -2007 -№2(55) - С 377-378

6 Новрузов НГ Парез кишечника после операции Гартмана по поводу острой обгурационной толстокшпечной непроходимости / НГ Новрузов, ЕИ Шакулова. // Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием - Уфа - 2007 - С 602-603

7 Новрузов Н Г Профилактика гнойных внутрибрюшных осложнений после операции Гартмана / Э П Рудин, А В Упырев, Н Г Новрузов // Проблемы клинической медицины Материалы конференции «Актуальные вопросы флебологии Распространенный перитонит» -Барнаул -2007 -С 167-168

8 Новрузов Н Г Осложнения после операции Гартмана. /АС Ермолов, Э П Рудин, Н Г Новрузов, А В Упырев, А С Миронов // Хирургия -2007 -№9 -С 11-14

Подписано в печать 20 12 2007 Формат 60x90/16 Бумага офсетная 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 1843

эетмисковикш О 1 исУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6, Издательство МГГУ, тел (495) 236-97-80, факс (495) 956-90-40

Актуальность: Согласно статистическим данным последних лет во многих развитых странах мира заболеваемость раком толстой кишки не только снижается, но и возрастает постоянными темпами.

В России ежегодно выявляется около 25 ООО новых случаев заболевания и в структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место (10,9 %) после опухолей легкого и желудка [127, 140].

По сообщениям J. Connell et al.(2004) [184], P.Charles et al.(2001) [159], Mandava et al.(1996) [197] и по статистическим данным 2002 года Американского Онкологического Общества (American Cancer Society), в США колоректальный рак в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями прочно занимает третье место. Ежегодно выявляется более 150 000 новых случаев. В год 55 000 больных умирают от рака толстой кишки, что обеспечивает печальное второе место в структуре смертности от рака в этой стране.

Результаты многих исследований указывают на то, что злокачественные опухоли левой половины ободочной кишки составляют от 31,2% до 80,4% колоректального рака и являются наиболее частой причиной обтурационной кишечной непроходимости [9, 10, 12, 23, 43, 101, 118, 125, 145].

Несмотря на разработки и внедрения в практику онкологических скрининг - программ и рутинной эндоскопии более 15% случаев колоректального рака осложняются обструкцией или перфорацией [1, 25, 44, 55, 58, 165,211].

По данным M.G. Wertkin et al. [228] и G.H.Welch et al. [227] среди причин, приводящих к обструкции толстой кишки в США и Великобритании, после опухоли второе и третье место занимают дивертикулез и заворот сигмовидной кишки.

Вопрос о хирургической тактике при осложненных формах рака и других острых заболеваний левой половины толстой кишки до настоящего времени является наиболее дискутабельным в экстренной хирургии ободочной кишки. На фоне общего роста численности пациентов колоректальным раком при его левосторонней локализации операцией выбора у многих больных является операция Гартмана. Частота ее выполнения при осложненном течении основного заболевания по данным разных авторов колеблется от 7% до 63% [2, 27, 42, 45, 57, 59, 66, 69, 86, 102, 116,126, 138, 151].

Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами [5, 74, 106]. Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняется источник интоксикации и явления непроходимости. Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложнение как несостоятельность швов анастомоза. С другой стороны техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов. Но литературные данные свидетельствуют о многих недостатков данного оперативного вмешательства. Наличие колостомы на передней брюшной стенке живота существенно снижает качества жизни больных. Послеоперационный период сопровождается многочисленными осложнениями, возникающими в области лапаротомной раны, кишечной стомы, в брюшной полости и со стороны отдаленных органов и систем. Частота всех осложнений варьирует от 9% до 75,9%, а летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [6, 11, 90, 93, 119, 130, 161, 163, 168, 174, 207, 210, 217]. Такой большой разброс показателей, по-видимому, связан с наличием различных критериев в оценке послеоперационного периода. Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описываются малое число наблюдений, и по структуре они представлены неоднородными группами больных, отличающимися показаниями и объемом выполненных оперативных вмешательств. В доступной литературе отсутствуют сообщения о причинных факторах возникновения такого широкого спектра послеоперационных осложнений. Кроме того, отсутствует и классификационный подход к систематизации этих осложнений.

Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешенность ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана.

Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки. Задачи

1. Определить различия между классической операцией Гартмана и ее разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения.

2. Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии.

3. Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения.

4. Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее характерных осложнений этой операции.

Научная новизна

• Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и характера патологии толстой кишки.

• Разработана классификация послеоперационных осложнений, выявлены наиболее частые и характерные проявления их. Установлены причины и последовательность возникновения осложнений. Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана. Практическая значимость

С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях. Определены наиболее оптимальные их методики. Для предотвращения тазовых абсцессов применены механические сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренирование малого таза через промежность.

Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы. Это привело к улучшению результатов операции Гартмана. Внедрение в практику

Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, проф. A.C. Ермолов).

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ. Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 2. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками. Библиография содержит 231 наименования, из которых 147 отечественных и 84 зарубежных авторов.

Выводы

1. При осложненном течении заболеваний толстой кишки показана операция Гартмана. Выбор между классическим вариантом и его модификациями не сказывается на непосредственных результатах хирургического лечения.

2. Процент осложнений и летальности после операции Гартмана не зависит от характера патологии толстой кишки (рак или неопухолевые заболевания).

3. В зависимости от причины, локализации и характера осложнений операции Гартмана их целесообразно классифицировать как раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные. Частота указанных осложнений соответственно составляет: 12,3%; 8,2%; 4,1% и 15,1%.

4. Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшинной плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н.Н.Канишну по сравнению с общепринятым методом колостомии позволило снизить процент параколостомических осложнений в 6 раз (с 26,4% до 4,1 %).

5. Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений операции Гартмана.

6. Разработанный за исследуемый период комплекс профилактических мероприятий по сравнению с предыдущим позволил в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана за счет уменьшения общего количества послеоперационных осложнений в 1,5 раза (с 63,9% до 38,4%), послеоперационной летальности в 4 раза (с 11,1% до 2,7%) и снижения общего числа койко-дней с 32,3 до 24,2.

Практические рекомендации

1. При осложненном течении различных заболеваний дистальных отделов толстой кишки рекомендуется выполнение операции Гартмана, как вмешательства, обладающего достаточной радикальностью и удовлетворительной переносимостью для больного.

2. В практической деятельности рекомендуется классифицировать осложнения операции Гартмана по следующим признакам. Осложнения: 1) раневые; 2) параколостомические; 3) интраабдоминальные; и 4) эктраабдоминальные. Каждое из названных осложнений имеет свою причину, прогноз, требует индивидуальной профилактики и лечебной тактики.

3. Для профилактики наиболее опасных осложнений операции Гартмана рекомендуется: 1) тщательная санация брюшной полости, аппаратное ушивание дистальной культи толстой кишки, восстановление тазовой брюшины при классическом варианте, дренирование брюшной полости - для профилактики интраабдоминальных осложнений; 2) применение методик колостомии и приемов, дающих минимальный процент параколостомических осложнений (использование проводника- контейнера, формирование плоской колостомы, бесшовной колостомы по H.H. Каншину) - для профилактики параколостомических осложнений; 3) активное дренирование пресакрального пространства через промежность при классическом варианте операции - для профилактики тазовых абсцессов.