Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Коррекция интраоперационной кровопотери при восстановительных операциях на толстой кишке у раненых
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.29
Оглавление диссертации Дудко, Сергей Михайлович :: 2004 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Восстановление непрерывности толстой кишки у ра- 9 неных и больных с колостомами и кишечными свищами
1.2. Анализ применения кровезаменителей — переносчиков 14 кислорода в клинике
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика обследованных раненых
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследо- 37 вания
Глава 3. ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКА- 43 ЗАТЕЛЕЙ И ГАЗОТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ
3.1. Влияние переливания эритроцитной массы и инфузий 43 перфторана на центральную и периферическую гемодинамику
3.2 Влияние переливания эритроцитной массы и инфузий 46 перфторана на газотранспортную функцию крови
Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И РЕОЛО- 55 ГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ
4.1. Влияние переливания эритроцитной массы и инфузий 55 перфторана на микроциркуляцию
4.2. Влияние переливания эритроцитной массы и инфузий 62 перфторана на реологические свойства крови
Глава 5. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ 68 ПЕРФТОРАНА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У РАНЕНЫХ С КОЛОСТОМАМИ И ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ
Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Дудко, Сергей Михайлович, автореферат
Наиболее сложным разделом реконструктивно-восстановигельной хирургии кишечника являются восстановительные операции у раненых и больных с колостомами и толстокишечными свищами. Особенно это касается тех случаев, когда производится формирование межкишечных анастомозов в малом тазу после резекции прямой кишки по Гартману. Послеоперационная летальность у этой группы пациентов колеблется на уровне 5-10% (Воробьев Г.И. с соавт., 1991; Васильев С.В., с соавт., 1998; Карапетян А.Р., 2000). Одной из причин высокой летальности является большая техническая сложность выделения культи прямой кишки в условиях рубцово-спаечного процесса, большая продолжительность хирургического вмешательства, которое неизбежно сопровождается интраоперационной кровопотерей (Федоров В.Д. с соавт., 1981; Даценко Б.М. с соавт., 1996; Херодилашвили Г.И., 2000).
Для восполнения кровопотери продолжает широко использоваться донорская кровь и ее компоненты. Однако благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям появилась возможность применения и кровезаме-няющих сред, обладающих способностью не только восполнить кровопотерю, но и в значительной степени улучшать газотранспортную функцию крови (Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И., 1993; Мороз В.В., 1995; Софронов Г.А. с соавт., 1999; Селиванов Е.А. с соавт., 2000). Наибольшее клиническое распространение получили препараты на основе перфторуглеродных соединений и, в частности перфторан. Было установлено, что перфторан улучшает не только перенос кислорода к тканям, но и положительно воздействует на центральную и периферическую гемодинамику, кислотно-основное состояние крови, пери-кисное окисление липидов, иммунную систему, микроциркуляцию и реологические свойства крови. Поэтому изучение его лечебной эффективности при восстановительных операциях у раненых с колостомами и кишечными свищами может не только компенсировать интраоперационную кровопотерю, но и уменьшить число послеоперационных осложнений. Цель исследования
Цель исследования состояла в улучшении результатов лечения раненых с колостомами и толстокишечными свищами при выполнении им восстановительных операций.
Задачи исследования
1. Изучить лечебный эффект применения перфторана при выполнении восстановительных операций у раненых с колостомами и толстокишечными свищами.
2. Исследовать влияние перфторана на микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также ее газотранспортную функцию и состояние центральной и периферической гемодинамики.
3. Разработать показания к применению перфторана и объем его инфузий при проведении восстановительных операций у раненых с колостомами и толстокишечными свищами.
Научная новизна
Изучен лечебный эффект применения искусственного переносчика кислорода перфторана для возмещения кровопотери при восстановительных операциях у раненых с колостомами и толстокишечными свищами. Установлено, что применение перфторана в значительной степени улучшает газотранспортную функцию крови, микроциркуляцию и реологические свойства. Доказано, что применение от 400 до 800 мл перфторана в условиях тяжелой интраопера-ционной кровопотери способно оказать положительный гемодинамический эффект и улучшить газотранспортную функцию крови. Особенно выраженное положительное действие перфторан оказывает па микроциркуляцию и реологические свойства. \
Положения, выносимые на защиту
1. Реконструктивно-восстановительыые операции на толстой кишке, особенно в условиях малого таза могут сопровождаться значительной интраопераци-онной ковопотерей, которая может являться определяющим фактором в исходе лечения.
2. При восполнении интраоперационной кровопотери положительный лечебный эффект может быть достигнут путем инфузий эмульсии перфторана.
3. Повысить газотранспортную функцию крови, улучшить микроциркуляцию и реологические свойства крови при интраоперационной кровопотери средней и тяжелой степени возможно путем включения в программу инфузион-но-трансфузионной терапии 400-800 мл перфторана.
Апробация и реализация результатов исследования
Основные результаты исследования были доложены на научной конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время. Реабилитация больных перенесших операцию на толстой кишке» (г. Красногорск, 1997); на Всеармейской научной конференции «Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в военной медицине» (г. Санкт-Петербург, 1997); на объединенном конгрессе международного общества трансфузиологов (Франкфурт, 1997); на 10 международной конференции по проблеме «Перфторуглеро-ды в биологии и медицине» (г. Пущино, 1998); на Итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (г. Санкт-Петербург, 1998); на 4-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (г. Иркутск, 1999); на 35 Итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (г. Самара,2002). Результаты работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедрах общей хирургии и хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург), кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва), кафедре военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института (г. Самара). Применяются при лечении раненых и больных в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (г. Москва), клинике военно-полевой хирургии Самарского военно-медицинского института (г. Самара), Городской больнице № 20 (г. Санкт-Петербург).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 124 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 4 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Коррекция интраоперационной кровопотери при восстановительных операциях на толстой кишке у раненых"
ВЫВОДЫ
1. Восстановительные операции у раненых с кишечными свищами и ко-лостомами при манипуляциях на культе прямой кишки в 20-40% случаях сопровождаются интраоперационной кровопотерей, требующей во время хирургического вмешательства гемотрансфузионной терапии.
2. Как альтернатива переливанию эритроцитной массы могут быть применены инфузии перфторана.
3. Инфузии перфторана способны оказывать положительное воздействие на центральную и периферическую гемодинамику, газотранспортную функцию крови, микроциркуляцию и реологические свойства крови.
4. Применение перфторана во время хирургического вмешательства для коррекции интраоперационной кровопотери позволяет сократить объемы переливаний эритроцитной массы и уменьшает число послеоперационных осложнений.
I I I
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении восстанови тельных операций на толстой кишке и возникновении интраоперационной кровопотери для коррекции следует прибегать к инфузиям перфторана. Переливание эритроцитной массы целесообразно осуществлять в раннем послеоперационном периоде.
2. Для оценки состояния микроциркуляции во время хирургического вмешательства эффективным, малозатратным и достоверным является флюо-риметрический метод путем использования контактного микрофлуориметра с интраоперационным щупом.
3. Улучшение газотранспортной функции крови, микроциркуляции и ее реологических свойств при массивной интраоперационной кровопотере можно добиться путем инфузий 400 - 800 мл перфторана.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Дудко, Сергей Михайлович
1. Александрович Г. Л., Росляков А. Г. Последствия обширной резекции кишечника.- М.: Медицина, 1974.- 176 с.
2. Амелина О. П. Колопластика после обширных резекций левой половины толстой кишки // Труды Благовещ. мед. ин-та.- 1970. Т. 10. - С. 130-131.
3. Амелина О. П. Анатомо-физиологическое обоснование восстановительных операций на толстой кишке после обширных левосторонних резекций: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1971.- 24 с.
4. Амелина О. П. Колопластика после расширенных операций на левой половине толстой кишки // Хирургия. 1975.- № 11. - С. 70-74.
5. Амелина О. П. Сравнительная оценка двух меюдов восстановительных операций на толстой кишке после обширных резекций левой её половины в эксперименте // Эксперим. хирургия и анестезиология. 1976. - № 1. - С. 46-47.
6. Амелина О. П., Яновой В.В., Орлов C.B. Первичная колопласгика при раке ободочной кишки // Актуальные вопросы прокюлогии: Тез. докл. зональной научно-практ. конф.- Уфа, 1987. С. 27-29.
7. Балтайтис Ю.В., Кучер Н.Д., Жельман В.А., Пойда А.И. Компрессионные толстокишечные анастомозы в осложнённых условиях // Весш. хирургии. 1993. -Т.150, №5-6.-С. 6-9.
8. Баранчук В.Н. Организация специальной помощи и хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях: Дис. . д-ра мед. наук. -Л., 1989.-206 с.
9. Барсуков Г.П. Первичная одномоментная илеоколоректопластика обширных послеоперационных дефектов толстой кишки (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1969. -32 с.
10. Брюсов П.Г. Массивная кровопотеря в хирургии (патогенез, диагностика, лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1985. — 20 .с.
11. Брюсов П.Г. Экстренное определение величины кровопотери по номограммам // Воен. мед. журнал. - 1986. - №9. - С. 61- 62.
12. Ваневский В.П. Проблемы бескровной хирургии. М., 2001. - 186 с.
13. Васильев С. В. Восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана внебрюшинным анастомозом // Клиническая хирургия.-1984 .-№2. -С. 60-61.
14. Васильев C.B., Нечай И.А., Баскин Г.М., Попов Д.Е. Современные возможности лечения больных с осложнённым клиническим течением различных заболеваний ободочной и прямой кишок // Комплексная реабилитация стомированных больных. СПб., 1997. - С. 38-42.
15. Васильева Т.П. Применение эмульсий ПФОС в онкологии // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. СПб., 1999. - С. 10-12.
16. Великина М.М. Препараты гемоглобина, их назначение и свойства // Лечебные препараты из крови и тканей. Сб. науч.работ.- Л.,1974. -С 37-40
17. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. — 309 с.
18. Воробьев Г.И., Зикас B.C., Павалькис Д.Н. Подготовка больных с двуствольными и краевыми колостомами к восстановительным операциям // Хирургия. 1991.- № 3. - С. 93-95.
19. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Капуллер Л.Л. и др. Резервуарный конце-боковой илео-трансверзоанастомоз // Проблемы колопроктологии.- М., 1996.-Вып. 15.-С. 16-20.
20. Воробьев Г.И., Городецкий В.М., Щулутко Е.М., Васильев С.А., Острая массивная кровопотеря,- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 176 с.
21. Ганичкин А. М. Рак толстого кишечника: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- Харьков, 1961.- 32 с.
22. Ганичкин А. М. Рак толстой кишки.- М.: Медицина, 1970.- 416 с.
23. Ганичкин А. М., Яицкий H.A., Васильев C.B., Котиашвили В.Н. Реконст-руктивно-восстановительные операции у больных с различными видами колостом //Вестн. хирургии. 1988,- Т.140/ № 4,- С. 36-40.
24. Гешелин С.А. Восстановление непрерывности толстой кишки после резекции с противоестественным задним проходом // Хирургия. 1976. -№3.- С.13-16.
25. Даценко Б.М., Ляпунов H.A., Куликовский В.Ф. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана // Проблемы реабилитации стомированных больных: материалы 2-й международной конференции.- Минск, 1996. С. 5-6.
26. Дуткевич И.Г. Возможности трансфузионной терапии и показания к ее применению // Трансфуз. мед. 1995.- №5,- С. 44-48.
27. Дуткевич И.Г. Достижения и актуальные проблемы трансфузиологии. -СПб., МАПО, 1998.-20 с.
28. Дуткевич И.Г. Проблема показаний к трансфузионной терапии в клинической практике на современном лапе // Трансфузиология. 2000,- №1,-С. 60-74.
29. Егиев В.Н., Егоров В.И. Волшебный мир сшивающих аппаратов,- М.: «Центр», 1995.- С. 73-74.
30. Ерюхин И.А., Силин Б.Н., Акинчев С.Л. "Факторы риска" в хирургическом лечении рака ободочной кишки // Вестн. хирургии. 1981. - Т. 126, №6.-С. 46-51.
31. Железкова Е.В., Шилов В, В. Иммуномоделирующее действие эмульсии перфторана при радиационной патологии // Физиологически активные вещества на основе перфторуглсродов в экспериментальной и клинической медицине.-СПб., 1999. С. 28-29.
32. Житлов Г. И. Перемещение естественного заднего прохода с брюшной стенки на промежность в отдалённые сроки после экстирпации прямой кишки // Клиническая хирургия. 1983. - № 2.- С. 63-64.
33. Зубарев П.Н., Андреенко С.А., Общие принципы лечения огнестрельных проникающих ранений живота // Вестн. хирургии. 1990. - №9.- С. 62-65.
34. Иваницкий Г.Р. Вновь о "голубой крови" // Вестник Академии Наук СССР. 1990,- №. 10. - С. 55-68.
35. Иваницкий Г.Р. История создания кровезаменителей // Вестн. РАН.- 1997. Т.67, №10. - С. 1008-1013.
36. Иваницкий Г.Р., Воробьёв С.И. Кровезаменитель "Перфторан" // Вестн. РАН. 1997. -Т.67, №11. - С.998-1008.
37. Иваницкий Г.Р., Воробьев С.И., Деев A.A. "Жизнь" перфторуглеродных эмульсий // Физиологическая активность фторсодержащих соединений (эксперимент и клиника): Сб. науч. труд. Пущино, 1995. - С. 5-32.
38. Карапетян А.Р. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки: Автореф. дис. . канд. мед. нак. -СПб, 2000.-20 с.
39. Климанский В.А. Острая кровопотеря как трансфузиологическая проблема//Вест. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1995. - T.I, №.2. - С. 72-77.
40. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В.Д, Воробьева Г.И, Ривкина B.JI. М.: ГНЦ проктологии, 1994 .- 432 с.
41. Коноплев Э.В, Усачев В.Е., Коноплев А.Э. Использование органосши-вающих аппаратов в колопроктологии // Проблемы колопроктологии. -М, 1998. Вып. 16. -С. 390.
42. Корик Г.И. Применение кровезаменителя переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина при лечении больных с тяжелой кровопотерей: Дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2000. — 109 с.
43. Кохнюк В.Т. Использование аппарата компрессионного анастомоза (АКА-2) при восстановительных операциях на толстой кишке // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами: Сб. научн. трудов. СПб., 1998. - С. 26-27.
44. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при шоке и кровопотере. JX: Медицина, 1984.-158 с.
45. Крылов K.M., Аникин Ю.В. Новые аспекты применения перфторана в лечении пострадавших с ожогами // Физиологически активные вещества на основе перфторуглеродов в экспериментальной и клинической медицине. -СПб., 1999.-С. 43-44.
46. Крылов Н.Л., Мороз В.В. Опыт клинического применения перфторана -кровезаменителя на основе перфторуглеродов // Физико-химические и клинические исследования перфторорганических соединений. Пущино., 1994. - С.33-50.
47. Лазаренко Д.Ю. Влияние перфторана на микроциркуляцшо и реологические свойства крови у больных при операциях на органах брюшной полости: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 23 с.
48. Манихас Г.М., Оршанский Р.Н., Фридман М.Х. Основы сгоматерапии.-СПб.: Петрополис, 2003. 129 с.
49. Мельников Р. А., Павлов Г.Г., Правосудов И.В. Наш опыт пластических операций при тотальном полипозе толстой кишки // Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишке: Тез. до км. научно-практ. конф,- Благовещенск, 1984. С. 24-25.
50. Мороз В.В., Крылов H.JI. Некоторые спорные, но сегодня решенные вопросы применения перфторана в клинике // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сб. научн. трудов.- Пущино, 1999.-С.25-32.
51. Мустафин Т.И., Галеев М.А., Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г. Диагностика и лечение кишечных свищей при перитоните. — Уфа, 1999.- 273 с.
52. Назаров JI. У. Реконструктивные операции после обширных резекций левой половины толстой кишки // Вестн. хирургии. -1974. Т. 112, № 3.- С. 55-58.
53. Назаров Л. У. Восстановительные операции на толстой кишке.- Ереван: Айстан, 1978.-216 с.
54. Нифантьев O.E., Пац A.C., Давыдова Н.И., Шмадин А.Е. Реконструктивные и восстановительные операции на толстой кишки // Хирургия. 1994. - № 10. - С. 35-36.I