Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака ободочной и прямой кишок

РГб од

"I I ! . л ■ I , - (Г. г-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

на правах рукописи УДК 616.348+616.351 1-006.6-06-089.8

ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КИШЕЧНОЙ НЕПРЕРЫВНОСТИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1993

Работа выполнена на кафедре хирургических . болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Яицкий

Официальные оппоненты: лауреат Государственных премий,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор- Р.А.Мельников;

лауреат премии Совета Министров СССР, доктор медицинских наук, профессор Ф.Х.Кутушев

Ведущее учреждение- Государственный научный центр

проктологии МЗ РФ, г.Москва

, 1093 г.,//^

Зашита диссертации состоится ~ ь^™'1993 г. в часов на заседании специализированного совета по защите дохторсхих диссертаций (шифр Д 074.37.04) при Санкт-Петербургском медицинском институте имени акад. И.П.Павлова (197089, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.К^ЙИкшгов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия.-.в-.йодьшинстве экономически развитых стран мира, в том числе и в Россш?, отмечается рост заболеваемости населения раком ободочной и прямой кишок (Александров В.Б.,1977; Оедоров В.Д.,1979; Кныш В.И.,1981; Напалков Н.П. с соавт. ,1982; Ривюш БД. о соавт. ,1992; Hoiieb a. et al.,1991).

Высокая заболеваемость раком прямой кишки в нашей стране отмечается Н.П.Напалковым (1982), по данным которого в 1967 году на учете в онкологических учреждениях страны состояло 19000 больных со злокачественными опухолями прямой кишки, в 1974 году это число возросло до 34461 больных, а в I960 году - до 53710 человек.

По данным A.i.Hoiieb et al. (1991) по-частоте-возникновения, если учитывать опухолевые поражения всех локализаций,;рак ободочной и прямой кишок занимает второе место, уступая лишь раку легкого. Эти авторы обобщили статистику 50 стран за 1984-1986 гг. и отметили, что наибольшая смертность от колоректального рака в этот период времени била зарегистрирована в Чехословакии - 41,2 на 100000 населения. Наименьшие показатели смертности отмечены в Перу - 2,8 на 100000 населения. Показатели смертности.в .СССР (данные 1986 года) были несколько ниже, чем в большинстве стран-(Бельгия, Дания, Германия, США, Канада и др.) и составили-18,6 умерших на 100000 населения у мужчин и 13,3 на 100000-населения у женщин.

Увеличение заболеваемости раком связывается, с .неблагоприятной экологической ситуацией, которая возникла -в последние годы в большинстве промышленных городов, характером питания,.-повышением удельного веса таких заболеваний, как болезнь Крона, яеспегшфнческпй язвенный колит, поляпоз толстой кишки и пр. Немаловажное значение .имеет возраст больных. Повышение продолжительности жизни-в болъшин-.с-тве ; развитых стран мира способствует увеличению-числа большое, име-.ющпх раковые опухоли, в том числе и толстой кишки (Березовский Е.Б., ;1979; Мельников Р.А., Правосудов И.В.,1963; Ананьев B.C. с соовт., 1989; Carolo p. et al. ,1987; Irvin т.т. ,1988),

Несмотря на значительные успехи в диагностике эт^го заболевания, массовые обследования населения (скрпннинговке ппогрз:?лн) ,<*олт~ пчшстро больных поступает в лечебные учреждения с зплг'f.rw.v спу:'о-ле.шгм процессом - Ш или 1У стадией р.э«з (1-птжнл В.Л. о w>t. 2'.

Но данным многих авторов от 30 до 90% больных поступает в общехирургические стационары в далеко зашедшей стадии заболевания, в основном в связи с такими осложнениями основного заболевания, как обт.урационная килечная непроходимость, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, воспалительные инфильтраты и абсцессы, а также прорастание опухоли в окружающие ткани и органы (Александров Н.Н. с соавт. ,1980; Яицкий II.А.,1983; Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. ,1984; Топузов Э.Г. ,1986; J. et al. ,1984; Knoch М. ,1986).

Именно при осложненном течении рака ободочной и прямой кишок выбор оптимальной хирургической тактики представляет значительные трудности. Мнения хирургов относительно характера оперативного вмешательства и метода восстановления кишечной непрерывности противоречива

При неослонненном течении рака ободочной и прямой кишок операциями выбора являются различной протяженности резекции кишечника с первичным восстановлением кишечной непрерывности.

При осложненном раке ободочной и прямой кишок хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, степени тяжести общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и той позиции, которой придерживается хирург, зная, что хорошим выходом в таких случаях является колостома.

При правосторонней локализации опухоли большинство авторов все-таки считает операцией выбора, вне зависимости от характера осложнений рака, правостороннюю гемиколэктошпо с одновременным наложением илеотрансверзоанастомоза (Розанов И.Б, с соавт.,1975; Яицкий Н.А., 1983; Брискин Б.С. с соавт.,1989; Воробьев Г.И. с соавт.,1990; Бондарь Г.В, с соавт. ,1990; Serafini D. et al. ,1986; Di ¡..atteo G. et al. ,1987). Однако некоторые авторы рекомендуют, в зависимости от состояния больных, выполнение других вмешательств, таких, как обходной илеотрансверзоанастомоз, цекостомия, илеостомия и пр. (Ганичкин A.M., 1970; Федоров Б.Д.,1977; Александров Н.Н, с соавт.,1980; Серочкин Г.Г.,1985; Demetriades D. ot al. ,IS85).

В проблеме оперативного лечения осложненного рака левой половины ободочной и прямой кишок наиболее спорным является вопрос о возможности и целесообразности формирования первичного анастомоза после резекции патологически измененного участка. Большинство отечественных и заруболинх хирургов считает фзрлировакие первичного анастомоза г ггн«0!т еггупшш чрезвычайно рпоковапнш, так как велите вероятность

несостоятельности его с последующим развитием калового перитонита. По их мнению, наиболее приемлемой является двухмоментная операция Tima Гартмана (Ганичкин A.M., Яицкий H.A.,1977; Федоров В.Д. ,1977; Петров В.И. с соавт.,1987; Мельников P.A. с соавт.,1939; Бондарь Г.В. С соавт. ,1990; Наас Р., Наао G.P. ,1983; Huddy S.P.J. et al., 1988; и многие другие).

Некоторые авторы применяют и трехмоментные операции типа Цейд-лера-Шлоффэра (Амелина О.П. с соавт.,1974; Скобелкин O.K., Клецкая З.И.,1978; Бряшш М.И.,1930; Яицкий H.A.,1983; и др.). Однако стойкая инзалидизация больных с колостоыами, требуюащх повторных сложных оперативных вмешательств, в свою очередь сопряженных с возникновением осложнений на каддом этапе их дальнейшего лечения, а также дополнительная угроза дрогрессирования опухолевого процесса вследствие оставленном в брюшной полости новообразовании, заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Особенно это относится к лечении осложненного paita ободочной и прямой кишок у больных пожатого и старческого возраста о тяаелши сопутствующими заболеваниями. Ко-лостома именно у этих пациентов усугубляют течение сопутствующего заболевания, тем самым затрудняя шш исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции. Кроме этого, немаловажное значение имеют и социально-экономические потери, связанные с инвалидностью трудоспособного контингента больных и дорогостоящий ре-конструктивно-восстановительными вмешательствами.

С этих позиций представляется оправданным стремление некоторых хирургов к выполнению одномоментных операций о формированием первичного анастомоза при осложненном раке ободочной и прямой кишок. Преимущества такого подхода к лечению больных очевидны.

В последние годы рядом хирургов расширены показания к субтотальной колэктомии, завершаемой илеосигмоанастомозом о целью первичного восстановления кишечной непрерывности. Применение этой операции в экстренной хирургии вызвано, в первую очередь, онкологическим радикализмом, во вторую - возможностью более ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных и в третьих тем фактом,что тонко-кишечные анастомозы значительно надежнее толстокишечных. Это позволяет использовать их в хирургии толстой кишки с меньшим риском (Мельников P.A. о соавт.,1978} Пахомова Г.В. о соавт.,1985; Васильев С.В.,1991; 01аэз Н.Ь. et al. ,1983; tfedell H.J. et al. ,1983; и другие).

При низком расположении опухоли (сигмовидная и прямая кишка) некоторыми авторами используется формирование промежностнои коло-отшы:-по типу операции Дюамеля (Зорина С.В.,1974; Яицкии H.A., Седовым. ,1992). Эти и ряд других операций, применение элементов микрохирургической техники при выполнении анастомозов позволяют с меньшим риском осуществить первичное восстановление кишечной непрерывности (Лебедев Л.В. и соавт.,1985; Скобелкин O.K. с соавт., 1986; Глушков Н.И. ,1988; Кныш В.И. с соавт. ,1990; Castrini G. et al.,1985).

Надо отметить, что до настоящего времени недостаточно четко разработаны показания и противопоказания к выполнению подобных вмешательств. В сообщениях по этому поводу нередко встречаются противоречивые суждения и рекомендации, особенно расположения и техники формирования анастомоза и мер по его защите. Продолжается поиск оптимальных вариантов подготовки кишки в предоперационном периоде и во время операщш у больных, оперируемых по экстренным показаниям. Некоторые авторы сообщают, что число осложнений и послеоперационная летальность при первичном анастомозе после левосторонней гемиколэк-томии не превышает среднестатистических показателей при использовании многоэтапных операций (Брыков В.И,,1986). Приведенные краткие . сведения подтверждают актуальность проблемы первичного восстановления кишечной непрерывности при осложненном клиническом течении рака ободочной и прямой кишок.

Цель научных исследований заключалась в разработке показаний н противопоказаний к первичному восстановлению кишечной непрерывности при осложненном клиническом течении рака ободочной и прямой кишок,е также в совершенствовании приемов оперирования о целью снижения летальности и послеоперационных осложнений у этой категории больных.

Задачи научных исследований

1. Оценить методы экстренной дооперационной диагностики осложненного рака ободочной и прямой кишок для определения возможности первичного восстановления кишечной непрерывности.

2. Разработать наиболее оптимальные рекомендации по подготовке больных к эстренным и срочным операциям при осложненном раке ободочной и прямой кишок.

3. Провести сравнительную клиническую оценку различных методов интраолерационной подготовки кишечника с целью создания благоприятных условий для первичного восстановления кишечной непрерывности.

4. Разработать показания и противопоказания к первичному вое-становлении кишечной непрерывности у больных с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кивок при разно!! локализации опухоли.

5. Определить наиболее рациональную тактику яри лечении послеоперационных ослонноний, возникающих после пврвично-восстанавитоль-них операции,

6. Провести сравнительный анализ группы больных о первично-восстановительными операциями и оперативными вмешательствами, завершенными колостомой у бальных с осложненном раком ободочной и прямой кишок.

7. Разработать при восстановлении кишечной непрерывности наиболее целесообразные приемы форлироиания кишечных анастомозов, в том числе с применением элементов микрохирургической техники.

8. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечония болышх с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кишок.

Осноъныо положения диссертации, выносимые на защиту

1. Результаты первично-восстановительных операций у больных с осложненным раком ободочной и прямой кишок в большей мере зависят

от локализации опухоли, степени выраженности осложнений рака, тяяее-ти сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей кишки и ли- ■ тающих ее сосудов, и, в меньшей мере, они зависят от возраста больных, макро- и микроскопических характеристик опухоли.

2. При осложненном раке правого фланга ободочной кишки первичное восстановление кишечной непрерывности посредством правосторонней гемиколэктомии с илеотрансверзоанастомозом является операцией выбора у большинства больных.

3. При левосторонней локализации опухоли первичное восстановление кишечной непрерывности возможно у 30-40?' бальных. Снижении риска операции способствуют интраоперационное очищение кишечника и выбор наиболее рационального вмешательства о учетом локализации опухоли и состояния проксимальной части кишки (левосторонняя гемиколэктсмия, оубтотальная колэктомия о илеосип.юстомией, розекция сигмовидной токи о трансанальной колостомой).

4. При осложненном роке прямой кишки возможности для портагг'пго госстанорленгя кишечной непрерывности значительно пире, чем при опухолях левого (Кланга. Такие операции возмоеш: более че." у пологими большое. В загиегг'оетг от локализации опухоли ггапл:»-; тол: поргшг.гг

резекции прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой клипа! с низ- -ведением ободочной кишки в еналышй капал и формированием яромеыю-стной колостош по типу опоращш Двеыоля.

5. Комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя полноценную предоперационную подготовку, рациональную антибактериальную профилактику гноШо-септичэскнх осложнений, адекватное интраопора-циокное очищение кишечника, субъеютшшэ и объективные методы оценки достаточности кровообращения в анастомозкруеыых участках кипжи увеличивают возможнооть выполнения первичного восстановления кишечной непрерывности и существенно сникают риск этого вмешательства. Научная новизна результатов исследования На основании углубленного анализа результатов хирургического лечения 290 больных с осложненным клиническим точением рака ободочной и прямой кишок, у которих резекция юшки завершена первичным восстановлением кишечной непрерывности, показана реальная возможность 1пршененш таких оперативных вмешательств в клинике.

Разработали показания и противопоказания к первичному восстановлению кишечной непрерывности у этой категории больных.

Разработаны наиболее рациональные способы пред- и интраопераци-•окной подготовки кишечника у больных о экстренной хирургической патологией ободочной и прямой кишок.

Определена хирургическая тактика о целью первичного восстановления кишечной непрерывности в зависимости от локализации опухоли в ободочной и прямой кигае, а также характера и степени выраженности осложнения.

Разработаны и внедрены в практику оригинальные способы формирования анастомозов, в том числе о применением элементов микрохирургической техники, виебршинные анастомоза по типу операции Дш.шля,которые , обладая большой надежностью, могут быть применены при первичном восстановлении кишечной непрерывности.

В сравнительном аспекте изучены и обобщены непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств с акцентом на оценку функции желудочно-кишечного тракта и полноценность хирургичеокой и социальной реабилитации <5ольн1л о раком ободочной и прямой кишок. Практическая ценность результатов исследования Разработанный комплекс мероприятий по диагностике, пред- и ин-траоперационной подготовке и совершенствованию оперативных вмешательств при осложненной раке ободочной и прямой кишок направлен на

улучшение результатов лечения этого тяжелого контингента больных. На основаны? углубленного изучения большого числа клинических наблюдений разработаны обоснованные положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам хирургической тактики у больных с ослозшеннш клиническим течением рака ободочной.и прямой кишок.В частности разработаны показания и противопоказания к первичному восстановлению кишечной непрерывности в зависимости от срочности операции, локализации опухоли, степени выраженности осложнений, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов. Рекомендации, содержащиеся в диссертации, имеют четкую научно-практическую направленность, их внедрение будет способствовать улучшению результатов лечения больных раком ободочной л прямой кишок, а первичное восстановление кишечной непрерывности - полноценной медицинской и социальной реабилитации..

Внедрение результатов рзботы в практику'

Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений больниц Ш 9, 28, 40. Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова,

Апробация рзботы. Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического-общества Пирогова (1984,1991), на заседании . общества онкологов г.Ленинграда (1991), на конференции хирургов Прибалтийских республик в г.Тарту (1990), на научно-практической конференции в гДарьковэ (1990), на Всесоюзной конференции проктологов в г.Красноярске (1991), на УП конференции хирургов Балтии с международным участием в г.Риге (1991), на X съезде хирургов Белоруссии в г. Минске (1991). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петербургского медицинского института им.акад. И.П.Павлова в 1993 году.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 27 научных работах, на разработанные предложения оригинальных операций получено S удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рексменллвдИ и указателя литературы. Ее текст изложен на страницах иошноппсст, иллюстрировал 29 таблицами и 27 ряоуяками. Слисок литорчгурн сохчп-жит 306 наименований, из которых 193 отечественных и ПЗ шпет-рашшх авторов.

■СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен опит кафедри хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского медицинского института дм.акад. И.П.Навлова в период с 1980 по 199^ годи по диагностике и лечении 611 больных с осложненным раком ободочной и прямой кишок. У 290 (47,5/2) пациентов во время операции осуществлено первичное восстановление кишечной непрерывности. У остальных 321 больного сфорлированы различные виды колостом, являвшихся этапами двух- или трехыоментных оперативных вмешательств. В связи с целенаправленны?,! отбором больных для первично-roc стпповителышх операций процент особо тяжело больных существенно возрос в группе, где операции завершались колостомой, в связи с чем этих пациентов неправильно было бы сравнивать с rpynnoii первично-восстановленных болышх по многим показателя».!.

Из 290 больных с осложненным раком толстой кишки, которым произведено первичное восстановление кишечной непрерывности было 189 женщин и 101 мужчина. Наиболее часто такие операции осуществлялись у больных старше 50 лет (81$). Средний возраст болышх составил 62 года. Существенной разницы, связанной с локализацией опухоли, не отмечено. По нашим данным возраст пациентов сам по себе не влиял на выбор способа завершения оперативного вмешательства.

Большинство больных (83,1$) имели различные сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания, в их числе 16 болышх имели в анамнеза инфаркт миокарда. Естественно, что тяжелые сопутствующие заболевания, такие как острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, неоперабилыша опухоли иных локализаций являлись противопоказанием к первичному восстановлению кишечной непрерывности. Тдозз противопоказанием к выполнению таких операций был разлитой перитонит.

Среди множества факторов, влияющих на возможность первичного восстановления кишечной непрерывности, к основным следует отнести степень выраженности осложнений рака и локализацию опухоли в ободочной и прямой кишке.

Все больные с первично-восстановленной непрерывностью кишечника были разделены на три группы по локализации рака в кишечнике.79 больных имели осложненные опухоли правой половины ободочной кишки, у 104 больных опухоль располагалась слева, и 107 больных имели опухоль пря-

мой кишки. Следует подчеркнуть, что процент пациентов о первичным анастомозом по отношению ко всем оперированным больным был совершенно различнш в этих трех группах. Так, при опухолях, расположенных справа, он составил 77,4$, при левосторонней локализации .рака - 34,1$, а при раке прямой кишки - 52,4$.

Число больных, подвергшихся первично-восстановителышм операциям и вмешательствам, завершенным колостомой.по годам^представлено в таблица I.

Таблица I

Число больных с первично-восстановленной кишечной непрерывностью и операцией, завершенной 'колостомой, с 1980 по 1992 г.

Локализация опухоли Годы

до 1986 1986 1987 1988 | '1989 1990.. 1991 1992 Итого

Правая половина ободочной кишки Левая половина ободочной кишки Прямая кишка 25/10 27/99 13/20 10/2 7/18 2/3 6/3 ■ » 10/21| 5/6,; ■ | ИД.! Г 12Д5 15/12 1 || 3/2 Г 1 1 •ыщ I эдё 8/2 ; .10/3 \ 1 13/2 Ы/12' •23/Ы 3/1 13/10 11/8 79/23 104/201 107/97

Итого 65/129 19/23 21/Зй 38/28 36/38 '¡37/29 47/28 27/19 290/321

Примечание: в числителе - больные о первичным восстановлением • кишечной непрерывности; в знаменателе - бсстыше с операцией, •завершенной колоотомой '

В этой таблице также отражена связь с локализацией опухоли -в ободочной и прямой кишке, В -колонке '"до 1986 г." представлены данные о больных с 1980 года, 1.,-е. за тб 'Лет, Существенное увеличение числа болышх с первично-восствновительнюлй -операциями с 1936 года объясняется целенаправленностью поиска ?п /поставленными задачами исследования. В таблице видно, что при локализаций'ойухоли в правой половине ободал-ной кишки способ завершения операций практически но изменился. лее часто, как до 1986 года, так п-в последугащт годы, выполнялась правосторонняя гемкколэктомия с первнчнш.* •слеоТргшаворзоангстомозсм. Эта операция является операцией выбора при -оелокичнисм гак? это;! лс-каллэашш. Лишь б 23 нл&тадениях мы прибегали па п®р:с:.'. ргч:о г- лп?-

гим операциям - обходному анастомозу, проксимальной колостомии, дренированию опухоли и др.

При расположении опухоли в левом фланге ободочной кишки до 1986 года первичное восстановление кишечной непрерывности было осуществлено лишь у 27 больных, составив 21,4$ от всех оперированных. В основном это были больные с явлениями хронической кишечной непроходимости, прорастанием опухоли в окружающие ткани и органы, воспалительными явлениями в области опухоли. В последние годы процент первичного восстановления кишечника при этой локализации рака возрос до 50% и выше. При этом изменился характер осложнений опухоли и возрос удельный вес таких осложнений, как острая кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки в области опухоли,пери-фокалыюе абсцедирование. Это стало возможным благодаря внедренным в практику новым способам оперирования таких больных, рациональной предоперационной подготовке, совершенствованию методов диагностики и т.д.

При раке прямой кишки также уменьшилось число пациентов, у которых радикальное удаление опухоли завершали колостомой.

На основании данных литературы и собственного клинического опыта нами выделены следующие виды осложнений рака ободочной и прямой кишок: I) кишечная непроходимость; 2) воспаление вокруг опухоли; 3) перфорация кишечной стенки в зоне опухоли; 4) распространение опухоли на соседние органы и ткани; 5) кровотечение. Частота различных видов осложнений рака ободочной и прямой кишок в зависимости от локализации опухоли представлена в таблице 2.

Наиболее частым осложнением рака явилась кишечная непроходимость, которая наблюдалась у 161 больного (55,5$). Кишечная непроходимость подразделялась на дэкомпенсированяую (80 больных), субком-пенсированную (35 больных) и компенсированную (46 больных) формы. Практически также часто, у 142 больных (49$), наблюдалось воспаление вокруг опухоли. Мы объединяем этим термином два понятия: а) перифо-кальное воспаление в стадии инфильтрата и б) перифокальное абсцедирование (абоцесо). Выраженность воспалительной реакции существенно влияла на выбор тактики лечения и, в конечном итоге, на возможность первичного восстановления кишечной непрерывности. Перифокальное воспаление в стадии воспалительного инфильтрата было у 87 больных, в стадии абсцесса - у 55 пациентов. Остальные осложнения - перфорация глтечпой стенки в гюне опухоли, распространение опухоли на соседние

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида осложнений и локализации опухоли

Вид Локализация опухоли Всего больных

правая половина ободочной кишки левая половина ободочной кишки прямая кишка

осложнений або. %

I. Кишечная непроходимость 38 66 57 161 • 55,5

2. Воспаление вокруг опухоли 42 61 39 142 49

3. Перфорация 27 4 5 36 12,4

4. Распространение опухоли на соседние органы и ткани 9 12 8 29 10

5. Кровотечение 4 5 12 21 7.2

Итого: 120 у 79 больных 148 у 104 больных 121 у 107 больных 389 у 290 больных

органы и ткани, кровотечения встречались значительно реже и составили соответственно 12,10%\ 1,2%. У значительного числа наших больных наблюдалось по два и более клинических осложнений рака толстой кишки»

Клинический опыт показывает, что нужно строго разграничивать методы лечения осложненного и неосложненного рака ободочной и прямой ^ кишок. Еще более взвешенного строгого подхода требуют ситуации, когда решается вопрос о первичном восстановлении кишечной непрерывности при осложненном раке. Нерациональная, а порой и ошибочная тактика обуславливает возникновение дополнительных осложнений и может привести к неблагоприятным исходам операций.

Все вмешательства при осложненных опухолях кишечника были выполнены наш в экстренной, срочном и плановш поргщке. К экстреннил операциям относим та, при которых вмешательство осуществляется в первые 2.4 часа с момента поступления в стационар. Срочные операции выполнялись нами в течение 24-4Е? часов. Безусловно, выполнение оперативных вмешательств той идя иной срочности зависит от выраженности осложнений рака. В этой связи ми считаем принципиально важяьм выделение группы больных; у которых оперативное вмешательство осуществляется в пла-

новом порядке при осложненном течении рака толстой юшки. Наиболее, часто к этой группе пациентов относятся больные, госпитализируемые в стационар с установленнш диагнозом для планового оперативного лечения. Они полноценно обследованы и подготовлены к операции,и лишь во время оперативного вмешательства выявляется осложненное течение опухоли (компенсированная кишечная непроходимость,перифокальное воспаление, прорастание опухоли в окружающие ткани и органы). Другая группа пациентов поступает в стационар с симптоматикой различных осложнений рака, однако в результате проведенного обследования выявляется возможность дооперационного консервативного лечения этих осложнений, практически полное их купирование и оперирование таких больных в благоприятных, плановых условиях, В эту же группу ми включили и тех больных, которые поступают в неотложном порядке, но у которых удается снять острые явления и оперировать через несколько дней поо-ле целенаправленной подготовки. Некоторые авторы эту группу обозначают как "ранние или отсроченные операции". По существу же речь вдет о плановом вмешательстве.

В значительной мере срочность операции зависит от локализации опухоли в ободочной или прямой кишке (табл.3).

Таблица 3

Характер операции в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли Характер операции Всего

экстренные срочные плановые

Правая половина ободочной кишки 60 10 9 79

Левая половина ободочной кишки ' 58 14 32 104

Прямая кишка 15 36 56 ' 107 •

Всего 133 60 97 290

При локализации опухоли справа экстренная операция потребовалась у большинства больных (76$), 'при расположении опухоли в левой половине ободочной кишки экстренная ситуация возникла у 58 больных (55,8$), и осложненная опухоль прямой кишки была оперирована в экстренном порядке лишь у 15 пациентов (14,Ш. Такая существенная .зависимость срочности первично-восстановительных операций от локализации опухоли вызвана следующими обстоятельствами. При локализации опухоли в ободочной кишке- практически одинаково часто развиваются осложнения

рака вне зависимости от расположения опухоли. Так, при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки у 79 больных имели место 120 различных осложнений и у 104 больных с левосторонней локализацией опухоли - 148 осложнений. Однако при правосторонней локализации para операцией выбора практически при любом виде осложнения является правосторонняя гемиколэктомия с первичным илеотранс-верзоанастомозом, тогда как при левостороннем расположении опухоли наиболее часто выполняются оперативные вмешательства, завершаемые колостомой. Поэтому процент первично-восстановительных шешательств в этой группе экстренно оперированных больных значительно ниже.Что касается осложненных опухолей прямой кишки, то высокий процент плановых операций (52,3?) объясняется меньшей частотой запущенности опухолевого проп.есса, что связано с более частой своевременной диагностикой рака визуальной локализации, забрюшинным расположением прямой кишки, вследствие чего осложнения имеют менее выраженный характер; и, наконец, расположением анастомоза забрюшинно практически при всех видах применяемых оперативных шешательств, что позволяет более часто осуществлять первичное восстановление кишечной непрерывности.

Важно отметить, что большинство оперированных больных тлели Ш стадию рака (83,4$), а 26 больных (9%) - 1У стадию опухоли.

Выполнение паллиативных резекций ободочной и прямой кишок с первичным восстановлением кишечной непрерывности возможно далеко не у всех пациентов, тлеющих 1У стадию рака. Наличие генерализации опухолевого процесса в виде канцероматоза брюшины, асцита, тяжелого общего состояния, а также вышеперечисленных сопутствующих заболеваний и разлитого перитонита являются противопоказанием к выполнению таких операций. Однако при возможности осуществления паллиативной резекции, мы всегда стремимся завершить ее восстановлением кишечной непрерывности. При этом' не отмечено существенного возрастания числа послеоперационных осложнений и летальности у этой группы пациентов, связанной с такой тактикой лечения. С другой стороны, отсутствие ко-лостомы у обреченного больного в значительной степени облегчает его существование и повышает "уровень жизни."

Макроскопически 38/5 случаев рака правой половины ободочной юшки представлены экзофитнш характером опухоли, при расположении опухоли в левой полопине ободочной кишки преи.чущостппнным бил з.чло'ит-ный рост (42,3^), при поражении прямой кишки чада пстрэчтлсл смогли-

ный рост опухоли (44,8$).

Микроскопическое строение опухолей ободочной и прямой кишок в подавляющем большинстве случаев било представлено адонокарцшомой различной степени дифференцировки. Наши исследования показали, что эти характеристики опухоли не оказывали существенного влияния на решение вопроса при первичном восстановлении непрерывности кишечника.

Особо важное значение при оцешсе возможности первичного восстановления кишечной'непрерывности имеют ломило пальцевого ректального исследования специальные методы обследования, к которым относятся ректороманоскопия, ирригографая и кололоскопия. Они выполнялись в срочном к плановом порядке. Своевременное шс применение дало возможность у 213 больных (73,4?!) до операции поставить правильный диагноз, что в свою очередь позволило адекватно составить план операции, правильно оценить возможности выполнения оперативного вмешательства. Идентификация опухоли и характер осложнения позволили у ряда болышх до операции провести консервативные мероприятия с целью уменьшения выраженности осложнений рака и оперировать этих пациентов в более благоприятных условиях, иногда в плановом порядке, отчего, безусловно, возрастает процент первично-восотановительных вмешательств.

Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при осложненном течении рака ободочной и прямой кишок в значительной степени зависят от адекватной .предоперационной подготовки, локализации опухоли, характера и степени выраженности осложнений рака, достаточности кровообращения в анаотошэаруемих сегментах кишечника, полноценности механической лодготовки кишки во время операции, правильности выбора рациональной схемы антибактериальной профилактики гной-но-селтдчеокюс осложнений и ряда других факторов (возраст, пол, со-•цутствующие заболевания). Только тщательное сопоставление а взвешенность .этих лараметров позволяет избежать повыленного риска первично-восотановительных операшй. Прежде воего этот риск связан о развитием несостоятельности анастомоза и вытекающими отсюда грознили последствиями. Поэтому вышеуказанные обстоятельства, как в равной отепени и методики оперирования больных, должны быть направлены на "защиту" анастомоза.

Одним из наиболее важных факторов, обеспечивающих надежность формируемых анастомозов, являетоя полноценное кровоснабжение оопоста-

вляеглых фрагментов кишок. Кроме субъективных методов оцешш состоя-шй кровообращения по разработанной в клинике методике, мы придаем вакпое значение объективным методам. С этой целью попользовали шь траопорацконную анггп ■ ■-нгсметрцю я контактную тракскллшпнашоиную фдуороскопню. Сочет.-rii-n этих способов позволяет с уверенностью судить о достаточности кровотока в сегментах кшжи, подго то пленных для анпстомозировашш или низведения в анальный капал.

Не менее важшм моментом для успеха оперативных вмешательств, осущестатяемых без формирования колостомы, является адекватное ин-трзоперацпонноо очипонге кишечника. В течение последних шести лет мы использовали различные методики. Поиск оптимального решения этой проблемы в основном касался асептичпости процедуры, быстроты и безопасности выполняемо!! манипуляции и, главное, возможности адекватного очищения кишки. При достаточной длине проксимального отдела кишку опорожняем посредством стерильного полиэтиленового пакета в подставленную емкость. Это.не всегда бывает возможно, поэтому иногда приходится прибегать к другим методикам, разработанным в клинике(ретроградный и антеградный способы очищения кишки). Всего интраопера-ционное очищение кишечника было выполнено 93 больным. У 17 (18,ЗЙ) из них качество ее признано неудовлетворительны?.!. Это явилось противопоказанием к первичному восстановлению кишечной непрерывности и операции были завершены формированием колостомы.

Число послеоперационных гнойпо-оептических осложнений у болышх с осложненным раком ободочной и прямой кишок остпетоя достаточно высоки.!. Эти осложнения часто являются причиной смерти болышх в связи с несостоятельностью анастомоза,• перитонитом, сепсисом и т.д. С целью выбора наиболее оптимального способа профилактики гноико-сеп-тических заболеваний в клинике проведено исследование у 234 больных с осложненным раком ободочной кишки. В число этих больних было 139 пациентов с первично-восстановленной кишечной шг.орнЕноогыо и Ï5 больных, которым бнли выполнены операнда, завершенные колосточой. Больные были разделены на три группы, в которых различная антибактериальная профилактика сочеталась о пред- или кнграопершв'онным очищением кишечника. Получению результаты гвпдеге.тьствуут, чго пр:з:е-иеикс тс опзртшя комплексно!; антнбакторя-элью3 зшмп'н (».ятсс-

яидп-чд, ni; .-^кот.-яз! п«|юиого crietcpa j'.oiîoTf :ч) в сстеттпп с wt-a-оп-лртшоичи'« '"г-'piïi'om позволяет зпггг.гчльно сушишь гл-

слеоперпч'оннгх г-< .че-сэпткчспюк oeao74r"I:ii: г. у.--; <:"/.).:■!■:■ '>;■'-

цпонную летальность. Такая схема применения антибактериальной профилактики позволяет также уменьшить количество вводимых препаратов в послеоперационном периоде без ущерба для больного. Это важно в экономическом отношении. В последние годы, к сожалению, ми стали испытывать сложности с получением необходимых видов антибиотиков, что заставило менять отработанную уже программу послеоперационного лечения больных.

Формирование первичных анастомозов в условиях осложненного течения рака ободочной и прямой хшяок в значительной степени отличается от выполнения их при неосложненных опухолях. При анализе факторов, от которых зависит надежность анастомозов (достаточность кровообращения, степень натяжения, адекватность интраоперационного очищения сопоставляемых фрагментов кишечника и др.), мы пришли к выводу, что в условиях осложненного течения рака в экстренной ситуации более надежен анастомоз "бок в бок", особенно при выполнении тонко-толстокшиечных анастомозов. Анастомоз "конец в конец" бил несколько чаще применен (57,3$) при выполнении толстокишечных анастомозов. В последние года в клинике разработаны способы формирования мешшшеч-ных анастомозов с применением элементов микрохирургической техники.

Для операции применялся специальный микрохирургический инструментарий, а в качестве увеличительной оптики использовали бинокулярные лупы-очки с увеличением в 3,3 раза и индивидуальной подсветкой операционного поля. Использовали атравматические иглы с синтетической мононитью из пролена (6/0) или викрила (5/0). Анастомоз формировался по типу "бок в бок" двухрядным (у 21 больного) и однорядным (у 6 больных) непрерывным внеслизиотым швом. Техника операции заключалась в следующем: при формировании однорядного шва производится рассечение стенок анаотомозируемых органов до слизистого слоя без вскрытия просвета. Затем на заднюю губу анастомоза, начиная от середины, в обе отороны накладывается обвивной внеслизистый шов длиной до 5 см; не доходя 0,5 см до края разреза серозно-мышечного слоя, вскрывается слизистая оболочка. Передняя губа анастомоза ушивается аналогичным обвивным внеслизиотым швом от краев анастомоза к середине той же нитью, ¿травматичный шовный материал и применение микрохирургического инструментария позволяет "подхватить" слизистую оболочку в шов, не прокалывая ее насквозь. Наиболее слабые места анастомоза - его углы - укрепляются за счет недосеченной в этой зоне слизистой оболочки. Двухрядный шов отличается от вышеописанного вторым.

слоем обвивного серо-серозного шва одной атравматичной нитью. По возможности анастомоз помещаем забрюшшшо. Такие анастомозы обладают большой надежностью и позволяют расширить показания к первичному восстановлению кишечной непрерывности. У больных, оперированных по экстренным показаниям, ни разу не било несостоятельности анастомоза. У умерших больных надежность анастомоза подтверждена гистологически, заживление его протекало по типу первичного.

Представленные методики оперирования, конечно, снижают риск несостоятельности форлируемых анастомозов и увеличивают возможности первично-восстановительных операций, но,к сожалению, полностью решить проблему избавления от противоестественного заднего прохода в настоящий момент не могут. Процент первично-восстановительных операции существенно зависит от локализации опухоли и степени развившихся осложнений рака.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУИШНИВ

Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака правой половины ободочной кишки. Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных опухолях этой локализации выполнено у 79 из 102 больных, что составило 77,4$. Следует подчеркнуть, что только 9 больных (11,4:2) оперированы в плановом порядке. У 6 из них основным осложнением было распространение опухоли на окружающие ткани и органы. Остальные 70 болышх оперированы в экстренном и срочном порядке. Наиболее частыми осложнениями у этих больных бши кишечная непроходимость (38 чел.) и воспаление вокруг опухоли (42 болышх). У 27 болышх (34,2$) тлела место перфорация кишки в зоне опухоли. 100$ больных тлели Ш и 1У стадии рака. При 'правосторонней локализации осложненного рака вне зависимости от вида осложнения операцией Еыбора является правосторонняя геыиколэкто-мия с первичным нлеотрансверзоанастомозом. В зависимости от расположения опухоли и выраженности осложнений у 18 из 79 больных осуществлена правосторонняя расширенная гемиколэктомия.

Критериями оценки непосредственных результатов лечения являются частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность. У 30 больных (37,9$) с осложненным раком правой половины ободочной кишки, которш выполнена гемиколэктомия с илеотрансверзостомией,возникли различные послеоперационные осложнения. Наиболее час тигли били нагноение операционной раны,перитонит, несостоятельность анастомоза. После операции умерло 13 больных (16,4$). Перитонит явился причиной

ч.

смерти у 5 бодышх, у двух из них была выявлена несостоятельность анастомоза. 5 больных умеряй в результате развившихся троибэмбсли-ческпх осложнений (инфаркт миокарда, тромб эмболия легочной артерии и др.).

У <¡3 больных (22,6$) выполнены на первом этапе лечэшш другие виды операций. Причиной отказа от первичного восстановления кишечной непрерывности в 9 наблюдениях послужила генерализация опухолевого процесса, в 8 наблюдениях тяжелые сопутствующие заболевания (ин-фйркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и др.). Только в 10 наблюдениях был применен обходной анастомоз, как первый этап возмокного радикального оперативного вмешательства. В остальных наблюдениях выполнялись либо диагностические лапаротомии, либо различные оперативные вмешательства, завершаемые цеко- или илеосто-мой. Практически всегда эти операции носили паллиативный, вынужденный и окончательный характер. В раннем послеоперационном периоде в этой группе пациентов от различных послеоперационных осложнений и раковой интоксикации умерло II больных (47,8/1), выписано на амбулаторное лечение 12 больных, лишь у 5 из них в последующем восстановлена кишечная непрерывность. Безусловно, эта группа больных не может быть сравнима с основной группой больных, где выполнялись пер-вично-восстаповителыше операции, т.к. осложнения основного заболевания носили куда более выраженный характор и, кроме этого,19 больных имели 1У стадию рака. Приводя эти данные, мы хотим еще раз подчеркнуть, что при осложненном раке правой половины ободочной кишки операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия с первичным восстановлением кишечной непрерывности.

Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненном раке левой половины ободочной кишки. Хирургическое лечение осложненного рака левой половины ободочной кишки занимает особое место, что связано с повышенный риском первичного восстановления кишечной непрерывности при такой локализации опухоли. Это всегда учитывается при плановых операциях, но,в большей мерз, еотесхюнно.лри экстренных и срочных вмешательствах. Именно при такой локализации опухоли хорошим выходом из трудного полокония оказывается операция Гартна.чп, к которой мы неоднократно прибегали и которая постоянно имеется в вгду. Вместе с тем,и при левосторонней локализации оолож-тикоЗ толятгчтаечной раковой опухоли могло во многих случая:', обой-т,;гт бгз колостоглр при полнопенной реяпзле зоны порпг.ег!;:я, випгл-

тельной оценке общего состояния больного и благоприятных условиях для выполнения восстановительной операции, которая сама по себе не отягощает вмешательство и не требует значительного дополнительного времени. Если при раке правой половины ободочной кишки первичное восстановление кишечной непрерывности сводится к правосторонней геми-колэктошш, невзирая на локализацию опухоли и характер осложнений, то при .расположении опухоли слева, с целью уменьшения возможности несостоятельности анастомоза приходится прибегать к различным видам оперативных шешательств з зависимости от локализации опухоли и выраженности осложнений рака. II' отзишов восстановление кишечной непрерывности при осложненных йорг.ах рака левой половины ободочной кишеи выполнено у 104 из 305 больных, что составило 34,1?. Наиболее частыми оологлениямп рока в этой группе, больных были кишечная непроходимость воспаление вокруг опухоли (у 66 и 61 больного). Перфорации кишечной отвит в зоне опухоли диагностирована лишь у 4 больных. В отличие от рака правой половины ободочной кишки число экстренных операций в процентном отношении было меньшим - 55,7$; число плановых операций существенно возросло и составило 30,8$ против 11,5$ при рака правой половины. Число срочных операций мало изменилось и составило 13,5$. Показанием к выполнению экстренных и срочных операций чаще других осложнений были кишечная непроходимость (декомиенсиро-вакная и субкомпенснрованная формы) и перпфокалыше воспалительные осложнения (абсцесс). В плановом порядке оперировано 32 болышх. В этой группе более часто встречались такие осложнения, как компенсированная форма кишечной непроходимости, инфильтративная форма воспаления вокруг опухоли, распространенна рака на окружающие ткани и органы.

Выбор метода операции при первичном восстановлении кишечной непрерывности у больных с осложненным раком левого фланга ободочной кишки зависит от степени распространения опухолевого процесса,характера сопутствующих заболеваний, выраженности осложнений рака, возможностей дооперационного и интраоперационного очищения кишки, топогрт фо-анатомических особенностей, а также от локализации опухоли в ободочной кишке. Высокий риск несостоятельности анастомоза является одной из наиболее частых и весомых причин отказа многих хирургов от выполнения одномоментных первично-восстановительных операций при осложненном течении рака этой локализации. Поэтому мероприятия,предпринимаемые с целью снижения опасности несостоятельности первичного

анастомоза имеют первостепенное значение. Левосторонняя геыиколэк-томия и резокция сигмовидной кишш выполнялись наиболее часто - у 69 больных (66,3$). Экстренно и срочно из них оперировано 43 больных (62,3$), остальные 26 (37,3$) оперированы в плановом порядке. Показанием к формированию первичного толстокишечного анастомоза в этих случаях было сочетание ряда факторов: достаточное кровообращение в сопоставляемых фрагментах кишок, адекватное штраоперационное очищение кишки, отсутствие натяжения и возможность помещения анастомоза забрюшинно, тяжесть сопутствующих заболеваний, степень выраженности осложнений рака. Толстокишечные анастомозы среди других оперативных вмешательств, выполняемых с целью первичного восстановления кишечной непрерывности при осложненном раке левого фланга ободочной кишки, являются наиболее подверженными риску несостоятельности.Поэтому характер осложнений рака при выполнении этих вмешательств был менее выраженным. Чаще встречались субкомпенсировашше и компенсированные формы кишечной непроходимости, воспаление вокруг опухоли редко было в воде абсцесса. Прикрытая перфорация опухоли была лишь у двух больных. Явления перитонита безусловно были противопоказанием к такого рода операциям.

Субтотальная колэктомия с первичным илеосигмоанастомозом при левосторонней локализации рака выполнена у 27 больных. Из них 25 болышх (92,6$) оперированы по экстренным и срочным показаниям, и только двое пациентов оперировались по плановым показаниям. В большинстве случаев неотложность операций была продиктована вынужденными, практически абсолютными показаниями к выполнению субтотальной колэктомии. К ним относится сомнительная жизнеспособность правых отделов ободочной кишки, связанная с выраженной кишечной непроходимостью и протяженными диастатическими разрывами серозно-мышечных слоев кишечной стенки, расположение опухоли одновременно в левой и правой половине ободочной кишки, наличие увеличенных лимфатических узлов в брыжейке правой половины ободочной кишки при левосторонней локализации опухоли. Формирование тонко-толстокишечных анастомозов в этих случаях, конечно, не лишено известной степени риска, но, на наш взгляд, эта опасность практически равнозначна риску выполнения правосторонней гемиколзктомии с первичным илеотрансверзоанастомозом.

У 9 болышх с осложненным течением рака дистальных отделов ободочной ]':пжи резекция завершена формированием трансанальной колосто-мг по гчпу операции Двдмеля. Выполнение этого вмешательства в мень-

шей степени зависит от характера и выраженности осложнений рака и в большей степени - от топографо-анатонических особенностей, адекватного интраоперационного очищения кишки и достаточного кровообращения в низводимом трансплантате. Эта операция у половины больных выполнена в плановом порядке, у 2 - экстренно, и у 2 - срочно.

В послеоперационном периоде у 37 больных (35,6$) возникли различные послеоперационные осложнения. Как и при раке правой половины ободочной кишки наиболее частыми осложнениями были нагноение операционной раны, несостоятельность анастомоза, перитонит. Осложнения развились преимущественно в группе больных, оперированных по экстренным показаниям. Следует отметить, что наиболее тяжелые послеоперационные ооложнания развились в группе больных, которым выполнена субтотальная колэктомия с илеосиилоотомией. Из 8 больных, у которых развились осложнения после операции, умерло четверо (14,6$). Это объясняется превде всего тем, что в этой группе практически все оперированы в экстренном порядке, а осложнения рака в большинстве случаев носили резко выраженный характер. В результате развившихся осложнений рака и послеоперационных осложнений умерло II 'больных. Наиболее частой причиной Смерти был перитонит (6 больных).

Послеоперационная летальность составила 10,6$. Этот процент не намного превшает летальность при плановых оперативных вмешательствах, что дает основание положительно отнестись к первичному восстановлению кишечной непрерывности при осложненном течении рака левой половины ободочной кишки. ■

Первичное восстановление кишечной непрерывности при осложненных формах рака прямой кишки. Первичное воостановление кишечной непрерывности у больных о осложненным раком прямой кишки ооуществдено у 107 из 204 больных, что составило 52,4$.. Такой выоокий процент выполнения одномоментных первично-восстановительных вмешательств в отличие от предыдущей группы больных стал возможнш прежде всего благодаря более ранней диагностике рака у пациентов о оцухолью прямой кишки. Так, у 16 (Зольных была установлена О** стадия рака (14,9$), у 82 больных (76,6/£) - Ш стадия и только у 9 больных (8,4$) - 1У стадия рака. Кроме этого, характер осложнений рака прямой кишки, как правило, менее выражен, ?ем ори раке ободочной кишки. Это обстоятельство обусловлено практически полным расположением прямой кишки забрюшинно. Следует заметить, что кишечная- непроходимость и воспаление вокруг опухоли- были по-прежнему оамыми частыми осложнениями рака и встретились соответственно у 57 и 39 больных. Однако выражен-

ность этих осложнений стала иной. Лишь в 8 наблюдениях (14$) кишечная непроходимость носила декомпенсированный характер. Только у 14 пациентов (35,9%) во время операции обнаружены перифокалыше абсцео-сы вокруг опухоли. При этом абсцессы практически всегда располагались забрюшинно и обнаруживались при мобилизации, после вскрытия париетальной брюшины малого таза. Первичное восстановление кишечной непрерывности при раке прямой кишки почти всегда осуществляли посредством либо низведения ободочной кишки в анальный канал, либо анастомозом, расположенным забрюшинно. Несостоятельность таких анастомозов редко влечет за собой развитие перитонита. Эта особенность операций также способствует более частому выполнению первично-восстановительных вмешательств.

Из IÖ7 больных только 15 (14$) оперированы по экстренным показаниям. У 3S пациентов выполнены срочные операции (33,7$). 56 больных (52,3?) оперированы в плановом порядке. Естественно, это позволило подготовить больных к операции и осуществлять их в более благоприятных условиях.

Возможность сфинктерсохраняющих первично-восстановительных one-, раций в значительной степени зависит от локализации опухоли в прямой кишке. Если проксимальная граница резекции может быть расширена хирургом настолько, чтобы наверняка иссечь "опухолевое поле", то при выборе дистального уровня есть определенные трудности, ограничивающие выполнение первичного восстановления кишечной непрерывности.Эти трудности возрастают в овязи о невозможностью порош отличить истинный характер опухолевого роста от присоединившихся таких осложнений, как-перифокальиое воопаление и прорастание опухоли в окружающие органы и ткани. Поэтому, оперируя больных о осложненным раком прямой юшки, мы отступаем от нижнего края опухоли не менее 5-6 см, при выгодных топографо-анатомичеоких взаимоотношениях верхняя граница резекции может быть расширена. При отоутствии такой возможности мы отказываемся от сфинктеросохреняицих операций, либо выполняем шеша-тельотва, завершаемые временной колоотомой (бршно-анальная резекция о колоотомой, операция ГартыанеЧ

■Наиболее частой операцией явилась бршно-анальная резекция прямой кишки о низведением сигмовидной в анальный канал. Эта операция выполнена у 76 больных (71£). Мы очитаам возможным выполнять бркшо-анальную резекцию прямой кишки, воли нижний край опухоли раоположан на 7 см выше переходной складки анального канала.

Передняя резекция прямой кишки при осложненном течении рака выполнена 20 больным (18,7$). Последние годы, оперируя больных,поступивших для планового оперативного лечения по поводу рака прямой кишки, мы, как и многие другие авторы, довольно часто выполняем супернизкие передние резекции прямой кишки и считаем возможным осуществлять эту операцию при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 8 см от переходной складки-анального канала. Однако при осложненном течении рака этой локализации считаем необходимым эту границу расширить до 10 см и более. При выполнении передней резекции прямой кишки использовали сшивающие аппараты для циркулярных анастомозов СПТУ и АКА-2.

У 9 больных (8,5$) с расположением опухоли в проксимальном от-дело прямой кишки выполнена резекция кишки с трансанальной колосто-мой. Это оперативное вмешательство может быт£ применено во всех случаях, когда хирург, не желая рисковать, отказывается от передней резекции прямой кишки. Технически эта операция может быть выполнена при любой локализации опухоли, если соблюдены онкологические границы резекции. Важно заметить, что параректальное низведение сигмовидной кишки по боковой стенке таза позволяет осуществить оперативное вмешательство яа первом этапе лечения без вскрытия просвета культи прямой кишки, что значительно расширяет возможности первичного восстановления кишечной непрерывности.

У 2 болышх выполнена оубтотальная проктоколэктомия, завершенная цекоаналъным анастомозом. Показанием к выполнению этой операции был ректальный рак, протекавший на фоне болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Послеоперационные осложнения раэвилиоь у 28 больных (26,2$). Наиболее частым осложнением явилоя некроз низведенной кишки,диагностированный у 12 больных СII ,2%). У 6 больных зона некроза ограничивалась проекцией анального канала. У других б больных некротические изменения в кишке распространились выше этого уровня - у них диагностирован высокий некроз низведенной кишки. У 5 больных с низким некрозом кишки удалось добиться заживления промежноотной раны консервативными способами. 7 больнш выполнена релапаротомяя, завершенная формированием колостомы. У 2 больных при этом обнаружен разлитой перитонит, связанный с некрозом внутрибркшой чаоти низведенной китп-ки, у остальных перитонит отсутствовал.

В результате развившихся осложнений умерло 6 Человек. Почлпппп-

рационная летальность составила 5,6%. У всех умерших больных была выполнена бршно-анальная резекция прямой кишки о низведением ободочной в анальный канал. Число послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность не намного превышает аналогичные показатели в группе больных, у которых не бшо осложненного течения рака, что позволяет положительно оценить возможности первичного восстановления кишечной непрерывности у больных с осложненным течением рака ■ прямой кишки и рекомендовать вышеназванные оперативные вмешательства к более широкому применению в практической хирургии, но все-таки в учреждениях, обладающих опытом постоянного оперирования на толстой кишке.

Эффективность хирургических методов лечения рака ободочной и прямой кишок в конечном итоге оценивается отдаленными результатами. Они были изучены у 234 болышх с первичным восстановлением кишечной непрерывности, выполненным при осложненном раке ободочной и прямой кишок. Расчет показателей выживаемости осуществлялся динамическим (актуариальиш) методом. При раке правого фланга ободочной кишки пятилетняя выживаемость составила 48,6$, яри левосторонней локализации опухоли - 44$, и у больных о раком прямой кишки - 49,4$. Трехлетняя выживаемость была практически одинакова во всех группах больных и составила соответственно 64,7$, 62,3$ и 61,2$. Если учесть, что подавляющее число больных имели Ш стадию рака, а 26 больных - 1У стадию опухоли, можно сделать заключение, что полученше данные пятилетней выживаемости соответствуют данным других авторов, занимающихся проблемой лечения рака толстой кишки.

Наряду с выживаемостью больных после онкологических операций функциональные отдаленные результаты несомненно имеют большое значение, особенно когда речь идет о первично-восстановительных вмешательствах. Отдаленные функциональные результаты были прослежены в срок от I года до 8 лет у 211 из 260 выписавшихся на амбулаторное лечение больных, что составило 81,1$. Функциональные результаты были подразделены на хорошие, удовлетворительные и плохие. Критерии, которые определяли возможность отнести больных в ТУ или иную группу, складывались из субъективных и объективных показателей.

Отдаленные функциональные результаты считались хорошими в том случае, если больные, спуотя год после операции, не предъявляли жалоб, о п результате всестороннего обследования не было выявлено ка-шг—.-пбо патологических изменении. Эти пациенты не нуждались в нап-

- Л/ -

начешш дополнительной консервативной терапии.

Удовлетворительные результаты характеризовались периодическими жалобами больных на те или иные неудобства, связанные с актом даЪе-кации или другие жалобы. У этих больных так не, как и в предыдущей группе, объективное обследование не выявляло патологии со стороны келудочно-кишочпогю тракта. В некоторых случаях они нуждались в назначении корригирующей лекарственной терапии.

Плохими отдаленные функциональные результаты считались у больных, имеющих конкретные, постоянные жалобы, связанные непосредственно с характером выполненной операции. 3 таких случаях субъективные обеднения пациентов всегда ь'-дтвердцались объективными находками при обследовании больных. Консервативные меры не всегда били достаточны для ликвидации вышеуказанных нарушений, иногда возникала необходимость в выполнении повторных оперативных вмешательств.

У большинства больных (168) получено; хорошие фушщиональшга результаты, у 28 - удовлетворительные и у 15 - плохие. В большинстве случаев плохие функциональные результаты были получоны у больных,которым выполнялись внебрюшинные анастомозы. Чаще это была бргашноанапь-ная резекщш прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал (8 больных).

Тактл образом, наш клинический опыт лечония осложненного рака ободочной и прямой кишок дает основание полагать, что первичное восстановление кишечной непрерывности несомненно заслуживает внимания. Такие операции целесообразно проводить в специализированных хирургических или проктологических учреждениях.

Напомним еще раз, что к первичному восстановлению непрерывности „кишечника мы прибегли у больных с правосторонней локализацией рака в 79 случаях (77,4$), при левосторонней локализации опухоли у 104 больных (34,1%) и при раке прямой кишки - у 107 больных (52,4$).

вывода

1, Возможность первичного восстановления кишечной непрерывности у больных с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кишок зависит от степени тяжести развившихся осложнений опухоли, локализации патологического процесса, анатомических особенностей кишки и питающих ее сосудов, характера сопутствующих заболеваний, адекватности пред- и интраоперационной подготовки (Зольного.

2. Осложнение злокачественных опухолей толотой кишки развивается чаще в Левой ее половина - 49,9$, в 33,4$ - в прямой кишке и в

16,7/5 - в правой половине ободочной кишки.

3. Диагностика осложнений у больных со злокачественными новообразованиями ободочной и прямой кишок основывается на данных комплек-' сного обследования с учетом клинических проявлений основного заболевания и особенностей присоединившегося осложнения. Наиболее досто- ■ верные сведения обеспечивают данные рентгенологических и эндоскопических исследований, выполненные в экстренном и срочном порядке,наряду с общеклиническим обследованием больных.

4. При осложненном раке правой половины ободочной кишки первичное восстановление кишечной непрерывности воаможно в большинстве случаев - у 77,4$. Операцией выбора при этом является правосторонняя или правосторонняя расширенная гемиколэктомия с илеотрансверзоана-стомозом.

5. При осложненном раке левой половины ободочной кишки первичное восстановление кишечной непрерывности осуществимо у 34,1$ больных. Характер операции при этом зависит от локализации опухоли, то-пографо-анатомических особенностей, степени тяжести развившихся осложнений. Снижению риска операции способствуют интраоперационное очищение кишечника и выбор наиболее рационального вмешательства с учетом локализации опухоли и состояния проксимальной чаоти кишки (левосторонняя гемиколэктомия, суб'тотальная колэктомия с илеосигмо-стомией, резекция енотовидной кишки с трансанальной колоотомой.

6. При осложненном раке прямой кишки первичное восстановление кишечной непрерывности осуществимо практически у половины больных (52,4$). Характер операции при этом зависит от локализации опухоли, а возможность ее выполнения от топографо-анатомических условий,адекватности интраоперационного очищения кишки, поляоценнооти кровообращения в ней. Операциями выбора являются передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной,

а также резекция прямой кишки, завершенная внебрюшинными анастомозами по типу операции Дюамеля.

7. Послеоперационные осложнения у больных с первичным восстановлением кишечной непрерывности при осложненном раке ободочной и прямой кишок составили 32,7$, послеоперационная летальность - 10,3$. При раке правой половины ободочной кишки послеоперационные осложнения возникли у 37,9$ больных, а послеоперационная летальность составила

16,4£. При раке левой половины ободочной кишки эти показатели были ссогретств'пшо равны 35,6$ и 10,6)3, а при раке прямой кишки - 26,2$

8. Выживаемость за пятилетний период радикально оперированных больных с первичны:.! восстановлением южечнои непрерывности при осложненном раке ободочной п прямой кишок составила: при опухолях правого фланга - 48,6$, при локализации опухоли слева - 44$, и при раке прямой кишки - 49,4$.

9. Функциональные результаты операций у больных с первичным восстановлением кишечной непрерывности при осложненном раке ободочной и прямой кишок выгодно' отличаются от вмешательств, заканчивающихся еолостомой, и у большинства больных (79,6$) в отдаленные сроки оказываются хорошими. Неудовлетворительные функциональные результаты чаще отмечаются поело операций с забрюшинным расположением анастомоза.

10. Первичное восстановление кишечной непрерывности у бальных с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кишок относится к оперативным вмешательствам повышенной категории трудности. Подобные операции должны выполняться в специализированных хирургических или проктологлческлх стационарах.

ПР-ШМЕШШ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Возможность выполнения первично-восстановительных операций зависит в большей степени от локализации опухоли, тяжести сопутствующее заболеваний, выраженности осложнений рака, анатомических особенностей кишки и питающих ее сосудов. В меньшей мере это касается возраста больных, ее макроскопических и микроскопических характеристик,

2. Своевременно поставленный диагноз о использованием ректоро-маноскошш, ирригоскошш, колоноскопил и ультразвукового исследования, позволяет целенаправленно проводить предоперационную подготовку больных, ликвидировать острые осложнения и оперировать больных не в неотложном порядке, а в более благоприятных условиях планового оперативного шешагельотва.

3. Антибактериальная профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений, применяемая ужа о момента оперативного вмешательства у больных о осложненным раком ободочной и прямой кишок (метро нидазол в сочетании о антибиотиками широкого спектра действия), позволяет существенно снизить количество осложнений, тем самым спо-соботвуя более частому применению оперативных вмешательств с первичным восстановлением кишечной непрерывности.

4, Интраопераадонное ретро- или антеградное очищение толстой киш-

ки у экстренно оперируемых больных с осложненным течением рати ободочной и прямой кишок позволяет у 50% пациентов создать благоприятные условия для формирования первичного анастомоза.

5. Интраоперационная ангиотензометрия и трапсшшсминациоппая Лиу о рос копия существенно дополняют методики субъективной оценки кровообращения в сегментах ободочной кишки, подлежащих анастомозл-рованию. Одним из условий к первичному восстановлению кишечной непрерывности является достаточный кровоток в сопоставляемых участках кишки.

6. Использование элементов микрохирургической техники при формировании межкишечнцх анастомозов значительно уменьшает частоту развития несостоятельности швов анастошза и перитонита - основных причин послеоперационной летальности - и приводит к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки.

7. Использование внебрюшинных анастомозов (типа операции Дюаме-ля) при первичном восстановлении кишечной непрерывности у больных о осложненным раком дистального отдела сигмовидной и прямой кишок дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Эти операции

• следует более широко применять в специализированных хирургических подразделениях.

Использование комплекса лечебно-диагностических мероприятий, внедренных новых методик оперирования, позволяет без увеличения риска осуществлять первичное восстановление кишечной непрерывности у больных с осложненным клиническим течением рака левой половины ободочной кишки лрактичеош! в 1/3 случаев, а при осложненном раке прямой юшки в половине наблюдений. Это существенным образом повышает "уровень жизни" такой категории пациентов, избавляет их от необходимости выполнения повторных оперативных шешательств и значительно .снижает экономические затраты на лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление непрерывности кишки после операций, завершенных наложением колоотомы // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1983. -Г. 130, !"г 4. - С.124-123 (-совм. С Н.А.Яицким).

2. Восстановление непрерывности кишечника после операций типа Гпрт;:эия шрбрпаиннгм анастомозом // Клишгч. хирургия. - 1934. -

2. - 0.6М1,

3. Клинико-анатомическое обоснование низведения ободочной кишки по боковой стенке таза'для наложения колоректалышх и колоаналь-ных анастомозов // Вестн. хцрургии игл. Грекова. - 1984. - Т. 132,

й 3. - С.63-67 (совм. с А.М.Ганячкшшм, О.П.Большаковым, И.А.Яицким, В.Л.Петришиным, В.Н.Котиашвили).

4. Методы гравитационной хирургии крош в лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Актуальные вопросы проктологии. - Уфа, 1987. - С.130-131 (совм. о А.М.Ганичюшш, Н.А.Яиц-ким, В.И.Кваша, Р.В.Гелазонш).

5. Плазмоцитофврез в комплексной терапии неспецифического язвенного колита // Векч!. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.140, № 2. - 0,106-109 (совм, с А.М.Ганичкиным. Н.А.Яицкгал, В.И.Кваша, Р.В.Ге-лазонгл, И.А.Айвпзян, И.В.Андокской).

6. Реконструктивно-восстановительные опера щш у больных с раз-личныг/и видами колостом // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. -

Т.140, № 4. - С.36.-40 (совм. с А.М.Ганичкиным, Н.А.Яицким, В.Н.Коти-ашвкли).

7. Одномоментное закрытие сигмо-ректовезикального свища // Вестн. хирургии ем. Грекова. - 1989. - Т.143, К 9. - С.56 (совм. с Т.К.Куксинской).

8. Реконструктивная хирургия толстой кишки при неспецифическом язвенном колите // Актуальные проблемы гастроэнтерологии. - Харьков, 1990. - С.102-104 (совм. с В.В.Дудкой).

9. Первичное вэостановление кишечной непрерывности при радикальных операциях у больных с осложненным клиническим течением рака левой половины ободочной и прямой кишок // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. - Тарту, 1990. - 0.32-35 (совм. о Ю.Б.Воловым, К.МЛерновш, П.П.Кун).

10. Восстановление ободочно-прямокишечной непрерывности внебрю-пшнными анастомозами у больных о колоотомами // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. - Тарту, 1990. - С. 35-37 (совм. о М.А.Талалаевым).

11. Редкое сочетание тонкокишечной и толстокишечной непроходимости // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1991. - Т.146, № 6. - С.47-48 (совм. с А.М.Ганичкиным и А.Н.Клименко).

12. Использование микрохирургической техники при лечении осложненных хирургических заболеваний ободочной кишки // Материалы X съезда хирургов Белоруссии. - Минск, 1991. - С.179-181 (совм, о В.В. Дудкой).

13. Комплексное лечение йолышх пожилого и старческого возраста при острых заболеваниях органов брюшной полости // Материалы УП конференции хирургов Балтии с международным участием. - Рига, 1991. - С.86-88 (совм. с В.В.Дудкой).

14. Первичное восстановление кишочной непрерывности при раке левой половины ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, у больных пожилого и старческого возраста // Материалы УП конференции хирургов Балтии с международным участием, - Рига, 1991. - С.93-96 (совм. с А.Н.Ганичкшшм, Н.А.Яицкш, В.В.Дудкой).

15. Першчно-восстаноштеяышз операции у больных с осложнении» течением рака левой половины ободочной киплш. // Актуальное проблемы проктологии. - Красноярск, 1991. - С.65-68.

16. Хирургическая реабилитация болышх с одноствольной коло-стомой // Актуальные проблемы проктолопш. - Красноярск, 1991. -

С.53-55 (совм. с Н.А.Яицкш, А.М.Ганичкинш, В.В.Дудкой, Н.О.Волковым, С.Орубо).

17. Современные возможности хирургического лечения болышх неспецифическим язвенным колитом // Актуальные проблемы проктологии.

- Красноярск, 1991. - С.77-78 (совм. с Н.А.Яицким, А.М.Ганичкинш, В.В.Дудкой, Н.Н.Гриненко, В.В.Григоряном, С.Орубо).

18. Лимфоцитаферез и лимфосорфия - метод патогенетической терапии нес пе цифи ч е с из го язвенного колита // Вести, хирургии им, Грекова. - 1991, - Т.146, & I. - С.28-31 (совм. с А.и.Гзнкчкиным.Н.А. Яицким, В.В.Дудкой, В.В.Григоряном, И.А.Айвазяном).

19. Современные возможности лечения тяжелых форы неснецкфичес-кого язвенного колита // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1931. - Т. 146, № 3. - С.16-18 (совм, с А.Ы.Ганичкиным, В.В.Дудкой).

20. Оперативное лечение хронической артериоыезеятеркаяьной кишечной непроходимости при аномалии развития кишечника // Хирургия.

- 1991. - й 5. - С,146-147.

21. Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при осложненном раке левой половнны ободочной кишки // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1992. - Т. 148, 1/2/3. - С.276-282 (совм. с Н.А.Яицким, А.М.Ганичкинш, В.А.Михайловым, В.В.Дудкой).

22. Субтотальная колпроктэктомия с низведением слепой кишки в анальный сфинктер при <5олеэни Крона, осложненной кишечной непроходимостью // Вопр. онкологии. - 1992. - Т.38, М 1/2/3. - С.250-251 (совм. о В.В.Дудкой, В.Н.Астаповым, А.Н.Клименко).

23. Первичное восстановление кишечной непрерывности внебрюшин-ннми колоректальнши анастомозами при осложненном раке прямой и сигмовидной кишки // Волр. онкологии. - 19Э2. - Т.38, J5 1/2/3. - С. 251-252 (совм. с А.М.Ганичкиным, Н.А.Яшдаш, П.Н.З&ковым, В.Н.Ко-тиашвили, Ю.Б.Воловым, С.Б.Орубо).

24. Радикальное хирургическое лечение болезни Крона толстой кишки, осложненной стенозом прямой кишки и хронической кишечной непроходимостью // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1992. - Т.148, № 4/5/6. - С.60-61 (совм. о В.В.Дудкой).

25. Использование внебршинных колоректальннх анастомозов при осложненном раке прямой и ситовидной кишки // Вопр. онкологии. -1992. - Т.38, №7/8/9. - С.837-841 (совм. с Н.А.Яицким, Н.О.Волковым, С.Б.Орубо).

26. Субготальная колэктомия у больных с осложненным течением рака ободочной кишки // Проблемы проктологии. - М., 1992. - Вып. 13. - C.I63-I66 (совм..с К.М.Черновым и В.Н.Астаповым).

27. Лечение осложненного дивертикулеза ободочной кишки // Проблемы проктологии. - М., 1992. - Вып.13. - С.58-61 (совм. с В.Н.Котиашвили и П.Н.Жуковым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перитонизация сосудов ободочной кишки низводимой в анальный сфинктер. - К- 20/82 от 23.П.82 (соавт.: Н.А.Яицкий, В.А.Това-рацьян).

2. Восстановление кишечной непрерывности с наложением коло-ректального анастомоза в нижнем сегменте прямой кишки. - № 21/82 от 23.П.83 (соавт.: Н.А.Яицкий, В.А.Товарациян).

3. Восстановление кишечной непрерывности внебрюшиннш одномоментным колоректальнш анастомозом. - JE 63/Í52 от 24.7,1982 (соавт.: А.М.Ганичкин, Н.А.Яицкий).

4. Способ Дотирования меккишечного соустья между культей прямой кишки и низведенной кишкой. - № 931 от II.У,90 г. (соавт.: Н.О.Волков).

5. Способ "ор.шровпния можкишечного анестомозя. - 930 от II.У.90 г. (сом?. А.Л.Хлименко).

6. Способ л!;тксап::и исзподенноП в оагльин-.! ккл-«1 кушкл. -]'• 932 от Il.y.í-íi. (coa; : П.0.Полков, С.С^у'о).

7. Способ перитонизации леюго бокового канала брюшной полости поело субтотальной колэктомии. - ^ 566 от II.I11.90 (соавт.: В.Н.Ко-тиашвпли).

8. Способ формирования антиперистальтического цекоанального анастомоза. - 967 от II.111.91 (соавт. В.Н.Котиашвилц).

С-П МИП э.9б т.100 5.03.93 г.

Бесплатно.