Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Восстановление функциональной активности мочеточника в раннем послеоперационном периоде путем прямой электростимуляции

На правах рукописи

ЧИГОРЯЕВ Владимир Константинович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МОЧЕТОЧНИКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПУТЕМ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2009

003466030

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гудков Александр Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Морозов Дмитрий Анатольевич;

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «29» апреля 2009 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовском ГМУ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья,! 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеоперационная реабилитация больных является важным и не менее сложным этапом лечения, чем само хирургическое вмешательство. Операционная травма, кроме местных на уровне оперированного органа изменений, оказывает отрицательное влияние и на весь организм в целом. В послеоперационном периоде снижаются иммунологическая реактивность организма, его резистентность к инфекционно-аллергическим агентам; изменяются гормональный статус, деятельность центрального и периферического кровообращения, иннервация и тонус гладкой мускулатуры. Ближайший и отдаленный периоды могут осложняться кровотечениями, развитием свищей, динамической непроходимостью кишечника, острой задержкой мочи (Сазонов Е.О., Бутовский Д.И., 2003).

Несмотря на тысячелетнюю историю урологии и очевидные успехи её развития в IXX и XX веках, проблемы послеоперационной реабилитации остаются по сей день актуальными. Несмотря на быстрые темпы развития ма-лоинвазивной хирургии верхних мочевых путей, многие проблемы остаются нерешенными (Карпенко B.C., 2002; Мартов А.Г., 2002; Неймарк А.И., 2002; Гулиев Б.Г., 2005; Комяков Б.К., 2005; Шкуратов С.И., 2007), все ещё сохраняются клинические ситуации диктующие необходимость выполнения открытых вмешательств.

При открытых хирургических вмешательствах на мочевых путях на первый план в послеоперационном периоде выступают осложнения, связанные с их гипотонией. Травматический отёк стенки мочеточника и лоханки, угнетающее действие на перистальтику наркозных, наркотических и некоторых антибактериальных препаратов приводят к развитию динамической обструкции мочевых путей (Rutishauger G., 1963; Ross J.A., 1966; Vereechen R.L. 1975). Длительное подтекание мочи в месте ушивания лоханки или мочеточника способствует возникновению воспалительных, а затем и склеротических изменений в почке, паранефральной клетчатке и забрюшинном пространстве (Тиктинский OJL, Александров В.П., 2000). По нашему мнению, высокий уровень осложнений связан с тем, что не сформулированы критерии, по которым можно определить длительность стояния нефростом и стен-тов, и, соответственно, обеспечить адекватный послеоперационный дренаж; не проводятся мероприятия, направленные на уменьшение гипотонии мочевых путей.

По данным M.R.Walzak, A.R.Paquin (1961), длительность дренирования мочевых путей в среднем составляет от 7 до 30 дней. Признаки для удаления дренажей косвенные: учитываются степень дилатации чашечно-лоханочной системы, нормализация внутрилоханочного давления, результаты антеград-ной пиелографии и визуальная оценка проходимости оперированного мочеточника. Нет гарантии, что после удаления по этим косвенным критериям нефростомы или стента не разовьется осложнение.

Использование мочевых дренажей является в ряде случаев, недостаточным методом для предотвращения послеоперационных осложнений, на-

пример, при внутрипочечной лоханке, когда ее ушивание технически не всегда выполнимо (Гудков A.B., Петлин A.B. 2006). Применение угнетающе действующих на перистальтику мочеточника наркотических и антибактериальных препаратов неизбежно, особенно в первые дни после открытого оперативного вмешательства. Следовательно, разработка критериев, по которым можно было бы объективно судить об эффективности восстановления эва-куаторной функции верхних мочевых путей и адекватности их дренирования, а также применение прямой электростимуляции лоханки и мочеточников как дополнительного способа лечения послеоперационной гипотонии позволят снизить риск существующих осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов.

Цель исследования. Сократить количество послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации у больных, перенесших открытые операции на верхних отделах мочевыводящей системы. Задачи исследования

1. Изучить функциональную активность верхних мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на лоханке и мочеточнике.

2. Разработать объективные критерии восстановления функции верхних мочевых путей после оперативных вмешательств.

3. Исследовать влияние прямой электростимуляции на функцию верхних мочевыводящих путей в ближайшем послеоперационном периоде и определить оптимальные параметры проведения процедуры.

4. Оценить эффективность прямой электростимуляции лоханки и мочеточника в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Предложены и разработаны достоверные критерии оценки эффективности прямой электростимуляции мочеточника после операций на верхних мочевыводящих путях.

2. Разработан тест с диуретической нагрузкой, позволяющий определить сроки удаления нефростом и мочеточниковых стентов. Практическая значимость. Разработаны, обоснованы и внедрены в

практику новые режимы прямой электростимуляции мочеточника. На основании достоверных критериев оценки восстановления эвакуаторной функции мочевых путей определены оптимальные сроки для удаления дренажей из чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Внедрение результатов в практику. Методика прямой электростимуляции мочеточника у больных, перенесших открытые операции по поводу мочекаменной болезни и гидронефроза, а также критерии оценки эффективности проводимой электростимуляции на основании изменения биоэлектрической активности мочеточника при диурезной нагрузке внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской больницы № 1 (г. Томск), урологического отделения Медико-санитарной части № 2 (г. Томск), урологического отделения Томского военно-медицинского госпиталя и урологического отделения госпитальной хирургической клиники

ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в разделе «Мочекаменная болезнь» с 2008 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); на научно-практической конференции «Избранные вопросы нейроурологии» (Томск, 2006); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Бе-локуриха, 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); на обществе урологов г. Томска (2008), на расширенном заседании кафедр общей хирургии и урологии Сибирского государственного медицинского университета (20.02.2009).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 32 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 202 источника (116 отечественных и 86 иностранных авторов).

Положения, выносимые на защиту

1. Вне зависимости от вида обструктивного заболевания мочевых путей в послеоперационном периоде прогрессирует гипотония мочеточников.

2. Прямая электростимуляция верхних мочевых путей не способна полностью устранить их прогрессирующую гипотонию, но значительно уменьшает последнюю, позволяя сократить время стояния дренажей, снизить риск развития осложнений и уменьшить сроки выздоровления пациентов.

3. Тест с диуретиком позволяет моделировать условия повышенной мочевой нагрузки. Возникшие при этом изменения отражают дальнейшую способность или неспособность мочеточника работать самостоятельно без дренажей. Этот тест значительно расширяет диагностические возможности электроуретерографии, является необходимым при решении вопроса о функциональном восстановлении мочеточников в послеоперационном периоде и позволяет определить сроки удаления дренажей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для решения поставленных задач в период с 2001-2007 гг. нами был обследован 125 человек, прооперированных по поводу мочекаменной болезни (МКБ) и гидронефроза (ГН).

Все больные по тактике послеоперационной реабилитации были разделены на 3 группы.

В 1 группу включены 40 человек, которым в послеоперационном периоде выполняли реабилитационные мероприятия, включавшие удаление мочевых дренажей на основании данных изменения биоэлектрической активности мочеточника.

Во 2 группу включены 43 человека, у которых в комплекс методов ведения послеоперационной реабилитации кроме удаления дренажей по элек-троуретерографическим критериям выполняли прямую электростимуляцию мочеточника (ПЭМ).

В 3 группу вошло 42 пациента, которым выполняли стандартную реабилитацию с использованием известных способов ведения послеоперационного периода. Клинические данные в этой группе получены из анализа 42 историй болезней пациентов, проходивших исследование и лечение по поводу МКБ и ГН в урологическом отделении госпитальных клиник СибГМУ в период с 2001 по 2003 годы.

Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от вида заболевания. 1 группа включала 22 пациента с диагнозом МКБ - подгруппа 1А, и 18 человек- с диагнозом ГН - подгруппа 1Б, 2 группа разделена на подгруппу 2А, включавшую 23 пациента с МКБ и на подгруппу 2Б с 20 пациентами, страдавших ГН. Аналогичное деление пациентов на подгруппы по виду заболевания было в 3 группе: ЗА подгруппа - 22 пациента с МКБ и ЗБ подгруппа - 20 пациентов с ГН.

Всего мужчин было 70, женщин - 55. в возрасте от 18 до 71 года (средний возраст- 48±29 лет).

Так как возраст определяет особенности течения реабилитации и рисков развития осложнений в послеоперационном периоде, то он был выбран ключевым признаком для исходно равного положения групп в проводимом исследовании.

Большинство включенных в исследование пациентов были в возрасте 30 лет и старше. По возрасту подгруппы больных с МКБ и ГН были сопоставимы (1А - 46+16, 2А - 45±18, ЗА - 44+21, различия между подгруппами недостоверные - р = N8; 1Б - 39+18, 2Б - 41±14, ЗБ - 38±14, различия между подгруппами также недостоверные - р = N8).

Соблюдалась сопоставимость групп по методике оперативных вмешательств. У пациентов в подгруппах с МКБ всегда выполнялось продольное рассечение мочеточника или лоханки. У больных с ГН пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) выполнялась по методике Андерсена-Хайнса.

В 1 и 2 группах у всех больных регистрация биопотенциалов выполнялась только из верхней трети мочеточника; у больных с ГН при этом всегда на 1-2 см дистальнее анастомоза.

Всего в исследовании приняли участие 67 человек с МКБ. Среди них-39 мужчин и 28 женщин в возрасте от 19 до 49 лет с камнями различной давности нахождения в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочеточнике от

острого блока до случаев длительного (от 6 до 45 дней) хронического нарушения уродинамики с развитием выраженного пиелоуретерита. По данным ультразвукового исследования почек и внутривенной урографии, у всех больных отмечалась в разной степени дилатация ЧЛС. Конкременты размерами от 8 мм до 5 см в диаметре удалены из разных отделов верхних мочевых путей (8 камней почки - 5 из них коралловидные, 28 из верхней трети, 19 из средней и 12 из нижней трети мочеточника). Соответственно положению камня выполнены следующие операции: нефролитотомия- 2 больным, пиелолитотомия - 6, пиелоуретеролитотомия - 7, уретеролитотомия - 52.

После выполнения 48 уретеролитотомий, 7 пиелоуретеролитотомий и 2 пиелолитотомий 57 пациентам устанавливали мочеточниковые стенты. В двух случаях после нефролитотомии (коралловидные камни) мочевые пути дренировали через установленную нефростому. У 8 пациентов (4 с уретеро-литотомией и 4 с пиелолитотомией) дренажные системы не использовали.

Среди 58 больных с гидронефрозом мужчин было 35, женщин - 23. Возраст составлял от 18 до 42 лет. Правосторонний гидронефроз был у 35 больных, левосторонний - у 21. Двухсторонний гидронефроз - у 2 пациентов. Гидронефроз был осложнен камнеобразованием и хроническим пиелонефритом у 12 пациентов. Гидронефроз I стадии был у 35 больных, II стадии - у 23. Продолжительность заболевания составляла от 1 месяца до 20 лет.

В подавляющем большинстве случаев пластика ЛМС выполнялась с закрытым типом дренирования, т.е. с использованием стентирования у 38 больных. У остальных 20 пациентов - с нефростомическим дренированием почечной лоханки.

Дизайн исследования

Исследование было проведено в несколько этапов.

На 1-м этапе изучали изменение активности мочеточника с помощь регистрации биопотенциалов уретерографом у больных 1 и 2 групп. Исследовали закономерности в изменении биопотенциалов сначала интраоперацион-но - до и после вмешательства на мочеточнике, а затем на протяжении 9 суток (на 1, 3, 5, 7, 9-е сутки) послеоперационного периода. Определяли характерные особенности динамики биоэлектрических потенциалов для каждой подгруппы до и после диурезной нагрузки. Влияние прямой электростимуляции на функциональную активность мочеточника во 2 группе изучали путем сравнения результатов динамики биоэлектрической активности с электроуре-терографическими данными в 1 группе.

На 2-м этапе отдельно исследовали роль теста с диуретической нагрузкой в определении восстановления функциональной активности мочеточника и момента для удаления мочевых дренажей.

На 3-м этапе в исследование была включена 3 группа со стандартными методами послеоперационного ведения больных для выявления реабилитационного метода, который наиболее существенно повлиял на результаты лечения. На этом этапе исследовали клиническую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий у пациентов 1, 2 и 3 групп по следующим основным критериям: длительности стояния мочевых и раневых дренажей,

состояния послеоперационного шва, развитию осложнений и продолжительности раннего послеоперационного периода. Результаты динамики клинических показателей подвергались межгрупповому сравнительному анализу.

Инструментальные методы исследования

Методика элекгростимуляции мочеточника

Для проведения электростимуляции применялся прибор - генератор импульсов оригинальной конструкции, передающий импульсы к мочеточнику и лоханке через специальный многоконтактный электрод. Стимулирующий электрод представлял собой хлорвиниловую трубку с четырьмя контактными пластинами, находящимися на расстоянии друг от друга в 30 мм. По окончании операции многоконтактный электрод-катетер укладывали вдоль мочеточника и фиксировали кетгутовыми лигатурами к параурете-ральным тканям таким образом, чтобы 1-я пара размещалась на уровне проекции почечной лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента, 3-я - в области проекции нижней трети левого мочеточника, 2-я - между первой и третьей парами электродов. Свободный конец электрода-катетера с разъемом для подключения к генератору выводили наружу через угол операционной раны или через отдельный прокол. Электростимуляцию мочеточника выполняли с первых суток после операции дважды в день в течение 5-10 минут с паузами между сеансами импульсами длительностью 5-10 мс с периодом следования 20-30 мс, сгруппированными в пачку длительностью 0,3-0,6 с и частотой повторения 0,3-0,4 Гц, при напряжении в импульсе 2-4 В, силой тока в импульсе 2-4 мА, временем задержки подачи импульсов между соседними парами контактных поверхностей 1-3 сек, паузами между сеансами 1,52 часа и с проведением сеансов в течение 9 дней.

Электроуретерография

Помимо установки стимулирующего электрода во время операции в стенку верхней трети мочеточника вводили неполяризующийся серебряный игольчатый электрод для последующего определения функционального состояния мочеточника в послеоперационном периоде, который посредством проводника во фторопластовой изоляции соединяли со входом усилителя биопотенциалов. Применяли одноканальное монополярное отведение. Индифферентный электрод с площадью в 100 раз большей, чем активный, помещался в области крестца. В качестве усилителя и регистратора использовали цифровой электроуретерограф оригинальной конструкции с широкой полосой пропускания и программной фильтрацией сигналов.

Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биологической и медицинской статистики с использованием программы "STATISTICA for Windows", версия 5.0 (StatSoft Inc., США) на персональном компьютере с использованием средних величин и их стандартных отклонений - М±5, медианы ±25-75% процентилей, парного и непарного t-критериев Стьюдента, критериев Манна-Уитни. Различия величин оценивали как достоверные при уровне р<0,05 (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одноканальную монополярную электроуретерографию выполняли 83 пациентам (40 человек из первой и 43 из второй группы) сначала во время операции и далее с диурезной нагрузкой на 3, 5, 7 и 9-е сутки послеоперационного периода. Результаты исследования биоэлектрической активности мочеточника у этих пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Результаты исследования функциональной активности мочеточника у больных МКБ без применения электростимуляции в раннем послеоперационном периоде

(подгруппа 1А)

п=22

П/о период Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диурезная нагрузка До После д% До После А%

Исход 2,3+1,9 - - 43± 2,3 - -

Сразу после вмешат. 2,5+0,6 - - 36+1,5 - -

1-е сутки 0,5+0,3 - - 29±0,8 - -

3-е сутки 0,4+0,2 0,3 ±0,2 -21±5 35+0,5 36+0,3 8±4,2

5-е сутки 0,4+0,2 0,3±0,3 -18+4 36±0,8 36±0,5 2±1,3

7-е сутки 0,3±0,1 0,4±0,1 32±8 34±0,7 37+0,7 12±4,1

5-е сутки 0,4+0,1 0,5+0,2 2б±6 33±1,0 35±0,6 6+3,0

Таблица2

Результаты исследования функциональной активности мочеточника у больных ГН без применения электростимуляции в раннем послеоперационном периоде

(подгруппа 1Б)

п=18

П/о период Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диурезная нагрузка До После &% До После А%

Исход 1,3±0,3 - - 38+0,9 - -

Сразу после вмешат. 0,6±0,3 - - 35+0,7 - -

1-е сутки 0,3+0,2 - - 38+0,3 - -

3-е сутки 0,4±0,3 0,4+0,3 5±3,2 41+0,5 38+0,2 -25±13

5-е сутки 0,4+0,2 0,4+0,1 2+1,5 35+0,5 36+0,5 12±5

7-е сутки 0,3±0,3 0,2+0,1 -28+12 35±0,3 32+0,4 -8+12

9-е сутки 0,3+0,1 0,4±0,2 22+13 32±1,2 34±0,5 22+13

Интраоперационные данные измерения биопотенциалов у 22 больных с МКБ в первой группе (амплитуда 2,3+1,9 мВ, частота 43+2,3 мГц) свидетельствовали о довольно высоком диапазоне колебания сокращений мочеточника как в сторону резкого угнетения, так и в сторону усиления перистальтики. При острой колике, развившейся в течение нескольких часов (пациенты оперированы экстренно), отмечалась учащенная перистальтика. Так как в нашем исследовании у всех пациентов с МКБ потенциалы регистрировались всегда из верхней трети мочеточника, разнообразие исходных уровней биопотенциалов мочеточника у каждого из больного с МКБ могло объясняться не только давностью окклюзии мочевых путей, но еще и положением камня относительно регистратора. Несмотря на это, средние показатели исходных уровней амплитуды и частоты оставались сопоставимыми между группами.

Последующее послеоперационное исследование биоэлектрической активности у пациентов в 1 группе показало, что амплитуда электроуретеро-грамм изменяется в более узких пределах и достоверно снижается с момента операции как у больных с МКБ, так и с ГН. Так, амплитуда сокращений мочеточника при МКБ на 9-е сутки послеоперационного периода снизилась на 84%, частота - на 23%. При ГН амплитуда уменьшилась на 77%, частота - на 16% по сравнению с исходными уровнями (2,3±1,9 мВ и 43± 2,3 мГц; 1,3+0,3 мВ и 38±0,9 - соответственно). На 9-е сутки послеоперационного периода в 1А подгруппе амплитуда составила 0,4±0,1 мВ, частота - 33±1,0 мГц. В подгруппе 1Б амплитуда составила 0,3±0,1 мВ, частота - 32±1,2 мГц. При этом замечено, что гипотония прогрессировала неравномерно как при МКБ, так и ГН. От исходного уровня до 3 суток послеоперационного периода показатели амплитуды достоверно (р<0,05) и прогрессивно уменьшались, а с 3 по 9-е сутки гипотония мочеточников у больных с МКБ и ГН по амплитудному показателю держалась практически на одном уровне и с учетом показателя статистической значимости различий (р>0,05) не изменялась, находясь в пределах 0,3 - 0,4 мВ (рис.1). Частотный показатель с 5 по 9-е сутки имел тенденцию (р<0,05) почти к одинаковому снижению в обеих подгруппах, находясь в пределах 32 - 36 мГц (рис.2). Отличия между подгруппами с МКБ и ГН по показателям амплитуды на 3,5,7,9-е и частоты- на 5,7,9-е сутки реабилитационного периода были недостоверными (р>0,05). Следовательно, операционная травма оказывала одинаково угнетающее влияние в послеоперационном периоде на сократительную активность мочеточника как при МКБ, так и при ГН.

Интенсивность гипотонии на фоне лазикса была меньше, чем без диу-резной нагрузки, на 8% при ГН и на 16% при МКБ, причем, на 7 и 9-е сутки показатели амплитуды и на 9-е сутки частоты достоверно различимы (р<0,05) между подгруппами. В эти дни появляется прирост частоты и амплитуды. Это может говорить о том, что начинает восстанавливаться активность мочеточника, хотя и в поздние сроки послеоперационного периода. Несмотря на то, что гипотония по амплитудному показателю во 2-й группе имела меньшую выраженность прогрессирования, чем в 1-й, эти изменения

и,

мВ

Исход(р<0,05) 1-есутки(р<0,005) 5-е сутки(р>0,05) 9-е сутки(р>0,05) ^ 1Б(Я) Вмешат(р<0,05) 3-й сутки(р>0,05) 7-е сутки(р>0,05)

Рис. 1. Сравнительная динамика изменения амплитуды сокращений мочеточников у больных с МКБ и ГН в раннем послеоперационном периоде

и,

мВ

Исход(р<0,05) 1-е сутки(р<0,05) 5-е сутки(р>0,05) 9-е сутки(р>0,05) ^хц 1 Б(Н) Вмешат(р>0,05) 3-й сутки(р<0,05) 7-е сутки(р>0,05)

Рис. 2. Сравнительная динамика изменения частоты сокращений мочеточников у больных с МКВ и ГН в раннем послеоперационном периоде

являются несущественными и сопоставимы (р>0,05) с результатами изменения амплитуды в первой группе, в которой электростимуляция не проводилась (табл. 3 и 4). Эти данные говорят о том, что функциональная активность мочеточника на фоне электростимуляции при гидронефрозе за 9 суток послеоперационного наблюдения статистически значимо не менялась, ее показатели почти не отличались по динамике прогрессирования гипотонии в послеоперационном периоде от 1 группы (р>0,05). Однако при межгрупповом исследовании такого параметра как прирост амплитуды и частоты после введения лазикса отмечается достоверно больший уровень его значения во 2 группе по сравнению с первой на 9-е сутки у больных с МКБ и на 7 и 9-е сутки у больных с ГН (рис. 3 и рис. 4). На первый взгляд, можно подумать, что эффекта от ПЭМ нет, однако, так как прирост после диурезной нагрузки произошел именно в группе со стимуляцией, то это косвенно доказывает эффективность последней.

Таблица 3

Результаты исследования функциональной активности мочеточника у больных МКБ в раннем послеоперационном периоде после сеансов прямой электростимуляции

(подгруппа 2А)

N=23

П/о период Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диурез нагрузка До После Д% До После Д%

Исходный уровень 2,5±0,8 - 39±0,9 -

Сразу после вмешательства 2,3±0,1 - - 28±1,3 - -

1-е сутки 0,6±0,2 - - 32±2,5 - -

3-й сутки 0,4±0,3 0.3±0,4 -25±13 34±1,6 32±1,9 -13±21

5-е сутки 0,5±0,3 0,6±0,6 12±5 36±0,9 34±1,3 -28±16

7-е сутки 0,6±0,2 0,9±0,2 34±22 35±0,8 37±0,6 48±8

9-е сутки 0,5±0,1 0,8±0,3 52±13 36±0,6 41±1,6 19±8

Таблица4

Результаты исследования функциональной активности мочеточника у больных ГН в раннем послеоперационном периоде после сеансов прямой электростимуляции

(подгруппа 2Б)

N=20

П/о период Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диурез нагрузка До После &% До После &%

Исходный уровень 1,2±0,5 - - 38±0,8 - -

Сразу после вмешательства 0,4±0,3 - - 36±0,3 - -

1-е сутки 0,4±0,1 - - 32±2,8 - -

3-й сутки 0,5±0,2 0,4±0,4 8±3 29±5,5 15±0,5 -48±22

5-е сутки 0,4±0,3 0,4±0,6 32±17 28±1,8 22±1,6 -18±25

7-е сутки 0,4+0,2 0,5 ±0,2 34±18 31 ±2,3 35±4,3 18±12

9-е сутки 0,3±0,2 0,6±0,5 68±14 33±0,9 34±1,7 12±8

Рис. 3. Динамика изменения показателя разницы (А) амплитуды до и после диурезной нагрузки с 3-х по 9-е сутки при МКБ

......^.-.ъу-'х^-гг?/!

3 сутки

5 сутки

7 сутки

7-гиу . ? 1 группа

• С*

¡'Л 2 группа (ПЭМ)

9 сутки

Рис. 4. Динамика изменения показателя разницы (А) амплитуды до и после диурезной нагрузки с 3-х по 9-е сутки при ГН

Следует отметить, что электростимуляция по-разному влияла на скорость восстановления активности мочеточников при гидронефрозе и МКБ. Признаки гипотонии на 9-е сутки послеоперационного периода, как по амплитуде, так и по частоте, достоверно (р<0,05) больше были выражены в подгруппе пациентов с гидронефрозом (2Б) (0,8±0,2, 33,7±0,9мГц), чем в подгруппе больных с МКБ (2А) (1,0±0,1 мВ, 36,2±0,6 мГц).

Таким образом, достоверно больший прирост диурезной реакции на фоне форсированного диуреза у больных после сеансов ПЭМ, по сравнению с аналогичным приростом в 1 группе пациентов, доказывает более эффективное восстановление тонуса мочеточников на фоне электростимуляции.

Введение лазикса у каждого пациента обеих групп приводило как к повышению амплитуды и/или частоты колебаний, так и к снижению одного или обеих показателей относительно исходных уровней (до введения лазикса). У некоторых пациентов оба биоэлектрических показателя не изменялись после введения диуретика (табл. 5).

Одновременное увеличение амплитуды и частоты сокращений мочеточника после введения лазикса по отношению к уровню до введения диуретика отмечено у 4 (22,2%) больных в 1А подгруппе и у 2 (11%) пациентов в 1Б подгруппе. Несколько чаше наблюдались случаи повышения только одного показателя. В частности, повышение только частоты - у 5 (22,7%) человек в 1А подгруппе и у 2 (11%) пациентов в подгруппе 1Б. Увеличение амплитуды с сохранением исходного параметра частоты наблюдалось у 4 (22,2%) пациентов в 1А подгруппе и у 2 (11%) - в 1Б.

В 1А подгруппе у 2 (9%) человек и у 4 (22,2%) в 1Б после введения лазикса показатели не изменились. У 3 (13,6%) человек в 1А отмечено снижение амплитуды в среднем на 49±8,5%, частоты на 16±6,2 %. Одновременное снижение обоих показателей в подгруппе 1Б наблюдалось у 2 (11%) человек (амплитуда на 72±13,0%, частота на - 12+6,0%). У 2 (9%) пациентов в 1А группе и у 3 (16,6%) в 1Б снижение амплитуды с неизменной частотой составило в среднем 48±10,0% и 42±14,0 соответственно. Изолированное уменьшение частоты без изменения амплитуды наблюдалось у 3 (13%) пациентов в 1А подгруппе (-28±12,0%) и у 1 (5,5%) пациента в 1Б подгруппе (- 8,0%). В связи с этим, если у пациентов после введения лазикса на электроуретеро-грамме отмечалось изменение одного или обоих показателей в сторону увеличения, то тест с диуретиком у этих больных считался положительным, в остальных случаях тест считался отрицательным. На фоне электростимуляции во 2 группе биоэлектрические импульсы изменялись по такому же принципу, однако в ряде случаев с большим приростом показателей амплитуды и частоты (таб. 6). В случае с отрицательной диурезной реакцией уровень снижения показателей биоэлектрической активности, напротив, уменьшался по сравнению с 1 группой. Это согласуется с выявленными на предыдущем этапе исследования закономерностями прироста реакции мочеточника на диу-резную нагрузку на фоне прямой электростимуляции. Относительное количество пациентов с положительной диурезной реакцией также было больше во 2 группе, чем в 1.

Таблица 5

Распределение пациентов в 1 группе по типу диурезной реакции в раннем послеоперационном периоде (9-е сутки)

Кол-во больных Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диу резная нагрузка Всего п ДО после Д% до после Д%

МКБ (1А) п=22 13(59,1%) ДН+ 4(18%) 1,1 ±0,5 1.4 ±0,5 52±11.5 31 ±2.5 35±3,3 19±9,5

5 (23%) 0,3±0.3 0.3±0,3 0 30±7,8 33±5,9 12±6,0

4(18%) 0,8±0.5 1,3±0,4 61±17.0 24±9,7 24±9,7 0

9 (40,9%) ДН- 2 (9%) 0,3±0.2 0,3 ±0,2 0 20±1.5 20±1,5 0

2 (9%) 0.8±0.8 0,4±0,2 -49±8,5 21 ±2.0 19±2.3 -16±6,2

3(13%) 0.3±0,3 0,3±0,3 0 39±5.8 36±2,9 - 28±12,0

2 (9%) 0,9±0,5 0,7±0.6 -48±10.0 44±13,7 44±13,7 0

ГН(1Б) п=18 8 (44,4%) ДН+ 2(11%) 0,9±0,5 1,2±0,5 42±11,5 31 ±2,5 35±1,3 14±8,0

2(11%) 0,5 ±0.3 0.5 ±0.3 0 30±7,8 36±2,9 10+5,0

2(11%) 0.8±0,3 1,0±0.5 25±11.5 24±7,8 24±7,8 0

10 (55,6%) ДН- 4 (22%) 0,6±0,5 0,6±0,5 0 36±16,4 36±16,4 0

2(11%) 0,5 ±0,4 0,2±0,5 -72±13,0 30±2,0 23±1.3 - 12±6,0

1 (5.5%) 0.8 0.8 0 35 32 -8.0

3(16%) 0,4±0,1 0.2±0,1 -42±14.0 31 ±9.5 31 ±9.5 0

Таблица 6

Распределение пациентов во 2 группе по типу диурезной реакции в раннем послеоперационном периоде (9-е сутки)

Кол-во больных Амплитуда (мВ) Частота (мГц)

Диурезная нагрузка Всего п до после Д% до после Д%

МКБ (2А) п=23 16(59,1%) ДН+ 6 (26%) 0,9±0,5 1,5 ±0,3 55±8,5 32±4,5 42±2,3 26±7,2

5 (22%) 1.2±0.3 1,2±0,3 0 28±3.3 36±3,9 29±8.0

5 (22%) 0,9±0,5 1,4 ±0,4 52±12,4 26±6.3 26±6,3 0

7 (40,9%) ДН- 3(13%) 0,5 ±0,2 0,5±0,2 0 25±3,5 25±3,5 0

2 (8%) 0,9+0,8 0,5±0,1 -42±3,2 31+8,5 16±4,3 -13±3,3

2 (8%) 0.5±0,3 0,5±0,3 0 29±5,8 19±5,6 - 32±7,0

0 - - - - - 0

ГН(2Б) п=20 12(44,4%) ДН+ 4 (20%) 0,8±0,2 1,2±0,5 53±6,2 32±2.5 37±3,4 16±8,0

5 (25%) 0,8±0,3 0,8±0,3 0 21±7,8 36±4,9 15±3,5

3(15%) 0,6±0,1 0,9±0.5 48±12,4 29±7,8 29±7,8 0

8(55,6%) ДН- 3(15%) 0,8±0,5 0.8±0,5 0 30±16,4 30±16,4 0

2(10%) 0,6±0,4 0.2±0.5 -61 ±8,8 23±2.0 19±5,3 - 23±6,0

1 (5%) 0,4 0,4 0 27 23 -12

2(10%) 0,5±0,1 0,3±0,1 -40±12,4 24±9,5 24±9,5 0

Таким образом, положительная реакция мочеточника на диурезную нагрузку к 9-му дню послеоперационного периода наблюдалась у 21 (52,5%) пациента в 1 группе и у 28 (65%) во 2 группе. Это выражалось в подъёме амплитуды в среднем на 45% в 1 группе и на 52% во 2 группе; частоты - на 14% в 1 группе и на 21,5% в группе 2. Отрицательный диурезный тест наблюдался в 1 группе у 19 (47,5%) человек, со снижением амплитуды в среднем на 53%,

частоты на 16%. Во 2 группе была отрицательной реакция биоэлектрической активности мочеточника у 15 (35%) пациентов, что выражалось в снижении амплитуды в среднем на 48%, частоты на 20%.

На рис. 5 представлено распределение пациентов внутри 1 и 2 групп в зависимости от времени появления положительной реакции теста. Количество пациентов с положительной диурезной реакцией изменялось от 3 к 9-му дню. Видно, что в подгруппе с МКБ прирост пациентов с положительной диурезной реакцией происходит быстрее, чем в подгруппе с ГН. У наибольшего числа пациентов с положительной диурезной реакцией - 10 (76,9%) в 1А подгруппе отмечалось увеличение одного или обоих биоэлектрических показателей активности мочеточника уже к 5-м суткам послеоперационного периода, тогда как у больных с ГН (1Б) положительный тест появился у большинства (5 пациентов (62,5% - от общего количества пациентов с положительной диурезной нагрузкой)) только к 7-м суткам наблюдения.

Во 2 группе (электростимуляция) на фоне диурезной нагрузки, так же как и в первой, отмечался рост количества пациентов с положительной реакцией на введение лазикса от 3 к 9-му дню проведения теста. В подгруппе 2А наибольшее количество пациентов с положительной диурезной реакцией было отмечено к 5-м суткам исследования и составило 10 человек (62,5%), причем, наибольший прирост количества больных с положительной реакцией на

Кол-во человек

■ 1а МКБ

п=22(13+)

В 2а МКБ п=23(16+) ПЭМ

■ 16ГН 11=18(8+)

И26ГН п=20(12+) ПЭМ

3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 9-е сутки

Рис. 5. Распределение пациентов внутри 1 и 2 группы в зависимости от времени появления положительной реакции диуретического теста

введение лазикса в подгруппе 2А за сутки - 6 человек отмечалось уже на 3-й день послеоперационного периода, а еще у 10 (62,5 %) - к 9-м суткам послеоперационного периода. В подгруппе 2Б наибольшее количество пациентов с положительной диурезной реакцией было отмечено к 5-м суткам исследования и составило 7 человек (58,3%). К 9-м суткам добавилось еще 5 пациентов, что от общего количества пациентов с положительной диурезной реакцией в подгруппе 2Б составило 41,6%. При межгрупповом анализе во 2 группе прирост количества пациентов с положительной реакцией теста в среднем с 3-го по 9-й дни был на 50% больше, чем в 1 группе для больных с МКБ и на 23% - для больных с ГН. Относительное количество пациентов во 2 группе с положительной реакцией на диурезную нагрузку было больше, чем в 1 группе на 12,8% (21 пациент (52%) в 1 группе, 28 человек (65,1%) во 2 группе).

Подобное изменение активности мочеточника с учетом уже доказанного электроуретерографическими методами повышения его активности во 2 группе на 1-м этапе исследований очередной раз показывает эффективность применения диурезной нагрузки как своеобразного критерия, по которому можно судить о времени восстановления функции мочеточника в раннем послеоперационном периоде.

С учетом всего вышесказанного у нас возникла идея использовать результаты теста с диурезной нагрузкой как своеобразный индикатор для решения вопроса о времени удалении стентов и нефростом в послеоперационном периоде. Мы выполняли удаление нефростом и стентов по следующим уретерографическим критериям:

• После введения лазикса на электроуретерограмме должно отмечаться увеличение амплитуды и частоты или хотя бы одного из этих показателей по отношению к моменту до введения диуретика.

• Тест с диуретиком у этих больных можно считать положительным, в остальных случаях тест считается отрицательным.

• Удаление стентов и нефростомических дренажей можно производить в день появления положительной диурезной реакции. В случае отрицательной диурезной реакции дренаж оставляют в мочевых путях до лучшего момента, т.е. до появления положительной реакции на введение диуретика.

В результате наших исследований выяснилось, что лазикс может приводить к повышению амплитуды и/или частоты биопотенциалов мочеточника. Это значит, что мочеточник начал реагировать на повышение внутрило-ханочного давления, вызванного диуретиком, а значит, и сам способен за счет своей восстановленной перистальтики после удаления дренажа эвакуировать мочу в мочевой пузырь.

Эффективность сформулированных критериев удаления дренажей и прямой электростимуляции как комплекса новых реабилитационных мероприятий на заключительном этапе исследования отслеживали у пациентов по следующим основным клиническим параметрам: длительности стояния мочевых и раневых дренажей, состояния послеоперационного шва, развитию осложнений и продолжительности раннего послеоперационного периода. На этом этапе в исследование была включена 3 группа ретроспективного анали-

за со стандартными методами послеоперационного ведения больных для выявления реабилитационного метода, который наиболее существенно повлиял на результаты лечения.

Раневые дренажи удаляли при прекращении отделяемого или при скудном отделяемом по ним (менее 5 мл за сутки). При сравнительном анализе видно, что электростимуляция мочеточников, которая производилась у пациентов во 2 группе, оказывала свое положительное влияние. На ее фоне быстро уменьшалось количество отделяемого, что в итоге приводило к снижению длительности стояния раневых дренажей. Так, наименьшее время дренирования раны отмечено во 2 группе у больных с МКБ, что доказывается значимыми уровнями достоверности различий (р<0,05) подгруппы 2А по отношению к 1А и ЗА подгруппам (рис. 6).

Рис. 6. Клиническая эффективность ПЭМ в раннем послеоперационном периоде

Примечание: * - отличие достоверно между показателями групп сравнения - 2А-1А и 2А-ЗА (р<0,05), ** - отличие достоверно между показателями групп сравнения - 2Б-1Б и 2Б-ЗБ (р<0,05),Л - отличие достоверно между показателями групп сравнения - 1А-ЗА и 1Б-ЗБ

Удаление стентов и нефростомических дренажей в 1 и 2 группах производили в день появления положительной диурезной реакции. Для 3 группы данные о времени удаления дренажей были получены из анализа историй болезней. Длительность стояния мочевых дренажей была наименьшей у пациентов во 2 группе с проведением электростимуляции. В свою очередь, 1 группа занимала промежуточное положение между 2 и 3 группами по данному признаку. В 3 группе отмечена наибольшая продолжительность послеопе-

За 36 1а МКБ ГН МКБ рвтр рвтр

16 2а 26 ГН МКБ ГН ПЭМ ПЭМ

'Л Длительность стояния раневых дренажей (сутки) ■ Длительность стояния мочевых дренажей (сутки) = Длительность раннего п/о периода (сутки)

рационного дренирования мочевых путей среди остальных групп, причем, если различия между 2 и 3 группами были высокодостоверными по обеим нозологическим формам заболеваний (р<0,01), то между 1 и 2 группами достоверные различия отмечали только по показателю длительности дренирования в подгруппах с МКБ (р<0,05), между 1 и 3 группами достоверные различия наблюдали только по подгруппам с ГН (р<0,05). Отличия в продолжительности дренирования между 1 и 2 группами по ГН и между 1 и 3 по МКБ оказались недостоверными (р>0,05). Таким образом, видно, что с учетом новых критериев и применения прямой электростимуляции удалось значительно сократить сроки стояния мочевых дренажей в 1 и 2 группах по сравнению с 3 группой (на 41%).

В связи с тем что выписка пациентов из стационара производилась через 1-3 суток после удаления всех дренажей и выполнения необходимых контрольных анализов и обследований, длительность течения раннего послеоперационного периода, а, соответственно, и длительность всего лечения, напрямую зависела от скорости восстановления функциональной активности мочеточника и ликвидации ранних осложнений. Наименьшая продолжительность раннего послеоперационного периода была во 2 группе, причем со значимыми показателями достоверности (р<0,01) по отношению к обеим нозологическим подгруппам 3 группы. По отношению к 1 группе достоверные различия наблюдались только между подгруппами с МКБ. Меньшее время лечения пациентов с ГН в 1 группе с достоверными показателями различий (р<0,05) по отношению к подгруппе ЗБ в определенной мере подтверждает оптимальность выбора времени для удаления мочевых дренажей по новым сформулированным критериям в подгруппе 1Б.

Преимущественным осложнением послеоперационного периода (рис. 7) в 3 группе больных было развитие пиелонефрита (хронический пиелонефрит, активная фаза, острый обструктивный или рефлюксный пиелонефрит) у 8 человек (19%). На остальные осложнения (мочевой затек, нагноение послеоперационного шва и динамическая кишечная непроходимость) приходилось по 2,3% от количества всех произведенных открытых вмешательств в 3 группе. В 1 группе у 4 пациентов (10%) наблюдалось развитие пиелонефрита и у 1 (2,5%) пациента - мочевого затека. Количество осложнений в 1 группе (5 осложнения) достоверно меньше (р<0,05), чем в 3 группе (14 осложнений). Во 2 группе наблюдалось развитие пиелонефрита у 2 (4,6%) пациентов. В итоге можно сказать, что электростимуляция по оригинальной методике и своевременное удаление мочевых дренажей на основании сформулированных критериев давали положительный клинический эффект: уменьшались боли, повышался диурез, восстанавливались самостоятельное мочеиспускание и перистальтика кишечника. На 2-3-и сутки больные начинали вставать, послеоперационный период протекал активно. На 3-4-е сутки моча очищалась от крови; почти у 50% больных были удалены нефро-стомы и стенты в ранние послеоперационные сроки до 9 суток по новым критериям, без отрицательных последствий. Нагноения послеоперационной раны, мочевого затека и нарушения работы кишечника не было ни у одного

больного. Раны заживали первичным натяжением. Применение электростимуляции и объективных критериев удаления мочевых дренажей в послеоперационном периоде позволило на 41% сократить продолжительность послеоперационного периода у больных с МКБ и ГН и снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода у этих больных на 87%.

* А

3 гр Ретроспект 1 гр 2 гр

п=42 П=40 п=43

5 Пиелонефрит

I Нагноение п/о шва

ш Мочевой затек

Динамическая

кишечная

непроходимость

Рис. 7. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных МКБ и ГН

Примечание: * - отличие достоверно между показателями групп сравнения -2-1 и 2-3 (р<0,05), * -

отличие достоверно между показателями групп сравнения - 1-3 (р<0,05)

выводы

1. Функциональная активность верхних мочевыводящих путей в раннем послеоперационном периоде прогрессивно снижается вне зависимости от вида заболевания в равной степени как при мочекаменной болезни, так и при гидронефрозе.

2. Разработаны объективные электроуретерографические критерии восстановления активности мочеточника на основе применения диурезной нагрузки: если после введения лазикса на электроуретерограмме отмечается увеличение амплитуды и частоты или хотя бы одного из этих показателей по отношению к моменту до введения диуретика, то это говорит о восстановлении сократительной активности мочеточника, достаточной для обеспечения транспорта мочи из лоханки в мочевой пузырь без вспомогательных дренажей. Тест с диуретиком у этих больных можно считать положи-

тельным, в остальных случаях тест считается отрицательным. Эти критерии можно использовать для определения момента для удаления мочевых дренажей.

3. Электростимуляция по-разному влияет на скорость восстановления активности мочеточников при гидронефрозе и мочекаменной болезни. Признаки гипотонии мочеточника на 9-е сутки послеоперационного периода как по амплитуде, так и по частоте, больше выражены у пациентов с гидронефрозом, чем у больных мочекаменной болезнью.

4. Прямая электростимуляция мочеточника по оригинальной методике и своевременное удаление мочевых дренажей на основании сформулированных критериев дают положительный клинический эффект, который выражается в снижении уровня послеоперационных осложнений (на 87%) и сроков послеоперационной реабилитации (на 41%) у больных, перенесших операции на верхних отделах мочевыводящей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Судить о восстановлении активности мочеточника следует только после проведения электроуретерографии с диурезной нагрузкой.

2. Удаление стентов и нефростомических дренажей необходимо выполнять в день появления положительной диурезной реакции. В случае отрицательной диурезной реакции дренаж оставляют в мочевых путях до лучшего момента, т.е. до появления положительной реакции на введение диуретика.

3. Для удаления мочевых дренажей подъем амплитуды после введения лазик-са должен составлять не меньше 48% от исходного уровня (до применения диурезной нагрузки) и/или частоты - 18% (на основании выборки 83 случаев мочекаменной болезни и гидронефроза).

4. Прямую электростимуляцию мочеточника следует выполнять с первых суток после операции, дважды в день в течение 5-10 минут с паузами между сеансами импульсами длительностью 5-10 мс с периодом следования 20-30 мс, сгруппированными в пачку длительностью 0,3-0,6 с и частотой повторения 0,3-0,4 Гц, при напряжении в импульсе 2-4 В, силой тока в импульсе 2-4 мА, временем задержки подачи импульсов между соседними парами контактных поверхностей 1-3 сек, паузами между сеансами 1,5-2 часа и с проведением сеансов в течение 9 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Визуализация перистальтики верхнего отдела мочевых путей с помощью ультразвукового исследования у пациентов в послеоперационном периоде во время прямой электростимуляции мочеточника / В.К. Чигоряев, A.B. Гудков, Н.М. Просекина, К.Н. Ефремов // Актуальные вопросы детской и взрослой урологии: Материалы V региональной научно-практической конференции урологов Сибири - Томск, 2006. - С. 244-247.

2. Прямая электростимуляция мочеточника с электромиографическим контролем у больных с мочекаменной болезнью / A.B. Гудков, В.К. Чигоряев,

B.C. Бощенко и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Материалы VI регион, науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 194-196.

3. Применение прямой электростимуляции мочеточника и лоханки при оперативных вмешательствах на проксимальном отделе мочевыводящих путей / A.B. Гудков, В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Материалы VI регион. науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири.- Барнаул, 2007. - С. 192-193.

4. Критерии для определения сроков удаления стентов после операций по поводу гидронефроза / В.К. Чигоряев, A.B. Гудков, В.Я. Афонин и дрЛ Сибирский медицинский журнал. - 2008. - Т. 23. № 2,- 2008. - С. 63-65.

5. Динамика изменений функциональной активности мочеточника в раннем послеоперационном периоде у больных с мочекаменной болезнью и гидронефрозом / A.B. Гудков, В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко, В.А. Давыдов // Урология вчера, сегодня, завтра: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов. -Томск, 2008. - С. 22-25.

6. Электрофизиологические исследования в урологии / В.А.Давыдов, Д.В. Давыдов, В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко // Урология вчера, сегодня, завтра : тез. докл. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов. - Томск, 2008. - С. 29-30.

7. Чигоряев В.К. Контроль функционального состояния мочеточника в клинической практике / В.К. Чигоряев, В.А.Давыдов, B.C. Бощенко // Урология вчера, сегодня, завтра: Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов. - Томск, 2008.-С. 31-32.

8. Чигоряев В.К. Применение прямой электростимуляции мочеточника и лоханки при оперативных вмешательствах на проксимальных отделах мочевыводящих путей / В.К. Чигоряев, B.C. Бощенко, В.А. Давыдов // Урология вчера, сегодня, завтра: Материлы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летаю Томского регионального отделения Российского общества урологов. - Томск, 2008. -

C. 188-191.

Подписано в печать 26.03.2009. Объем 1 печ. Тираж 100 экз. Заказ 313. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.