Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Обоснование микрохирургических операций на брюшной части мочеточника

На правах рукописи

КЕРНЕСЮК Мирослав Николаевич

ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ЧАСТИ МОЧЕТОЧНИКА (ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.02 - Анатомия человека 14.00.40 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Спирина Галина Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович доктор медицинских наук, профессор Ткачук Владимир Николаевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «

£112005

г. в

Ь

часов

на заседании диссертационного совета Д (208.087.01 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 16)

71

Автореферат разослан « ^'» п V Я 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Карелина Наталья Рафаиловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди реконструктивно-пластических операций на мочевыводящих путях наиболее неоднозначное и противоречивое мнение высказано в специальной литературе в отношении уретероуретероанастамоза (Д.Н.Атабеков, 1927, 1950; А.Ф.Учугина, 1963, 1974; C.Selli и соавт., 2000). Уретеротомия как вмешательство по восстановлению проходимости органа также оценивается достаточно противоречиво (В.Н.Журавлев и соавт., 2000; L.Douglas и соавт., 2003; A.Hemal и соавт., 2003).

Несмотря на большие достижения последних десятилетий в разработке и техническом обеспечении минимально травматичных и микрохирургических технологий в оперативной урологии (П.П.Терский, 1999; В.Н.Журавлев и соавт., 2000; О.В.Журавлев, 2003; А.В.Зырянов, 2003; S.EIAbd и соавт. 1996), в частности, в хирургии мочеточника, его шов (уретероуретероанастомоз) применяется ныне редко не только в тазовой части органа (Д.Н.Атабеков, 1950; В. Lucas и соавт., 1979 ), но и в брюшной (G. Viollet, 1959; Ch. Viville, 1978; S. Weinberg, 1978). Отчасти это положение связано с достаточно большой степенью непредсказуемости исходов этого оперативного вмешательства (П.С.Баженов, 1931; А.П.Довлатян, 1995), при котором осложнения, приводящие к утрате функции почки, встречаются в 5 -10 % случаев (В.И.Кукош, 1974; F.Hamm и соавт., 1959) и до 20 - 25 % (В.А.Пирогов, 1972). Уретероуретероанастамозу в брюшной части мочеточника, предпочитают даже такое сложное вмешательство, как а^^ран^ плантация почки (М.М.Газымов и соавт., 1998; Н. Rowland и соавт., 1960).

Среди причин столь предубежденного отношения к шву мочеточника как реконструктивно-пластическому вмешательству немаловажное значение имеет его недостаточная топографоанатомическая обоснованность (Н.Л.Кернесюк, 1988). И хотя в последние одно - два десятилетия ряд работ посвящены изучению структурной организации мышечной оболочки (В.Л.Петришин, 1987, 1988; Т.А.Квятковская, 1988; Г.А.Спирина и соавт., 1998; А.И.Цуканов и соавт., 1998) мочеточника (и других внутренних органов), эти данные не оказали существенное влияние на совершенствование микрохирургических технологий уре-тероуретероанастомоза, в частности, его брюшной части.

В ряде работ по изучению и разработке техники циркулярного шва мочеточника в эксперименте (ДА.Абдунабиева, 1982, 1983; А.И.Цуканов, 1997; A. Lhez и соавт., 1977), в том числе в брюшной его части, ставилась задача представить микрохирургические технологии вмешательства, однако последние сводились главным образом к выяснению роли шовного материала, техники соединения слоев органа в исходах операции. Авторы практически всех встретившихся работ не придавали никакого значения в обосновании техники операции на мочеточнике и поэтому как правило не указывали, в какой части и каком

з

отделе органа проводилось вмешательство, в какой мере при выполнении оперативных приемов учитывалось строение его стенок.

Строению и топографии мочеточника, исследованию его функции посвящено большое количество работ (С.А.Бакунц, 1964; Н.М.Иванов, 1973; Ю.Т.Ахтемийчук, 1987, 1988), в которых освещены главным образом кровоснабжение и иннервация (И.В.Макаренко, 1962; АААхунзянов, 1970, 1994) органа, гистологическая, цитологическая, в том числе ультраструктурная организация его стенки (Л.В.Оводенко, 1977; ИХОганесян, 1962), миоцитов (А.Г.Пугачев и соавт., 1996; О. Ferulano и соавт., 1979; С. Schulman, 1978; J. Verardo, 1981). Эти данные были основанием для объяснения этиопатогенетических механизмов патологии почки и верхних мочевыводящих путей.

Для обоснования микрохирургических технологий в оперативной хирургии многофункциональных перистальтирующих органов, в частности, тазовой части мочеточника определенную роль сыграла экспериментально-морфологическая работа Н.Л.Кернесюка, (1988) по изучению строения и гистотопографии мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового соединения и тазовой части мочеточника.

Подобного рода работ, посвященных гистотопографии брюшной части мочеточника, в доступной литературе мы не встретили, между тем вопрос представляется весьма актуальным, поскольку с внедрением микрохирургических технологий в оперативную урологию условия для выполнения шва мочеточника значительно расширились (органо-сохраняющие и реконструктивно-пластические операции при врожденной и приобретенной патологии мочеточника, люмбо- и лапароскопические технологии, трансплантация почки, и др.).

Целью исследования явилось изучение морфометрических характеристик, топографоанатомических взаимоотношений, гистострук-туры брюшной части мочеточника и обоснование микрохирургических операций на основе учета возрастных и локальных особенностей его строения.

Задачи исследования:

1) Изучить морфометрические характеристики и топографоанато-мические особенности брюшной части мочеточника у детей, лиц молодого и зрелого возраста;

2) Изучить гистотопографию, в частности, мышечно-соединитель-нотканные соотношения в стенке брюшной части интактного мочеточника;

3) В эксперименте провести и оценить результаты микрохирургических вмешательств (уретероуретероанастамоз и уретеротомия) на брюшной части мочеточника с учетом особенностей его строения;

4) В эксперименте изучить изменения гистоструктуры различных отделов брюшной части мочеточника в разные сроки после выполне-

4

ния микрохирургических вмешательств (уретероуретероанастамоз и уретеротомия);

5) Выработать рекомендации к выполнению микрохирургических уретероуретероанастамоза и уретеротомии на брюшной части мочеточника;

Научная новизна. Установлены морфометрические характеристики поясничного и подвздошного отделов брюшной части мочеточника, его сужений (лоханочно-мочеточникового, верхнего промежуточного, среднего) в различные возрастные периоды. Показаны различия динамики роста отделов и сужений брюшной части мочеточника.

Впервые выявлены особенности гистоструктуры на протяжении и по окружности брюшной части мочеточника. На основании изучения структурной организации стенки мочеточника введено понятие мы-шечно-соединительнотканный центр, под которым следует понимать переплетение мышечных пучков и скопление в этих местах соединительной ткани. Установлена локализация мышечно-соединитель-нотканных центров в области сужений мочеточника. Показаны особенности строения стенки брюшной части мочеточника по латеральному краю на протяжении его отделов.

Показано, что формирование уретероуретероанастамоза и выполнение уретеротомии с использованием микрохирургической техники по возможности целесообразно выполнять в местах преобладания в стенке мочеточника соединительной ткани, что обеспечивает более благоприятное протекание репаративных процессов.

Разработаны рекомендации к выполнению микрохирургических операций на брюшной части мочеточника (боковой продольно-поперечный уретероуретероанастамоз и боковая уретеротомия).

Научное и практическое значение работы. Теоретическое и практическое значение работы заключается в уточнении морфометри-ческих характеристик брюшной части мочеточника в различные возрастные периоды у человека. Выявленные данные о размерах, диаметре и топографии мочеточника могут быть использованы в урологической и рентгендиагностической практике.

Установленные особенности строения стенки мочеточника, в частности, наличие мышечно-соединительнотканных центров, следует учитывать при разработке оперативных вмешательств и создании новых видов шва на мочеточнике.

Доказано преимущество для практического здравоохранения бокового продольно-поперечного уретероуретероанастамоза и боковой уретеротомии.

По результатам работы получены приоритетные справки на изобретения под № 2004127435 от 13 сент. 2004 г, № 2004127319 от 13 сент. 2004 г.

Предложенные рекомендации к выполнению микрохирургических операций на брюшной части мочеточника находят применение в урологических отделениях ОКБ № 1, ГКБ № 40 города Екатеринбурга.

Данные об особенностях строения брюшной части мочеточника у детей и взрослых, о принципах и технике микрохирургических операций на нем внедрены в учебный процесс кафедр урологии, анатомии человека, гистологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии».

Положения, выносимые на защиту:

1. Возрастные изменения длины разных отделов мочеточника происходит неравномерно: рост брюшной части мочеточника у детей происходит посредством удлинения поясничного и подвздошного отделов, при относительной стабильности размеров лоханочно-мочеточникового соединения и среднего сужения

2. Гистоструктура брюшной части мочеточника существенно различается на протяжении и по окружности его стенки. Наиболее выраженные отличия характерны для мышечной оболочки.

3. После микрохирургических уретеро-уретероанастамоза и урете-ротомии в эксперименте, репаративные процессы в стенке брюшной части мочеточника определяются локальными особенностями ее строения и протекают наиболее благоприятно в участках преобладания соединительной ткани.

4. Одним из условий в обосновании микрохирургических реконст-руктивно-пластических операций на брюшной части мочеточника является учет особенностей его топографической и структурной организации.

Личный вклад автора. Проведен аналитический обзор литературы по анатомии и топографии брюшной части мочеточника, по технике операций и функциональным результатам после них; сформулированы цель и задачи, определены объем и методики исследования, организовано и проведено изучение строения и топографии брюшной части мочеточника, морфофункциональных результатов после микрохирургических уретероуретероанастомоза и уретеротомии; проведен анализ и обобщение полученных результатов, подготовлены публикации и заявки на изобретения.

Апробация работы. Материалы работы доложены на 6-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), 3-ей Всероссийской конференции с международным участием (СПб, 2003), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (СПб, 2001), Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (Екатеринбург, 1999), Всероссийской конференций с международным уча-

6

стием по микрохирургическим технологиям в хирургии (СПб, 2003), Уральской региональной научной конференции (Екатеринбург, 2003), Всеукраинской научной конференции (Черновцы, 2004), научной конференции, посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии (СПб, 1998), 3-ей международной конференции молодых ученых (Бишкек, 1996), юбилейной научной конференции 1-ой областной больницы (Екатеринбург, 1998), Всероссийской научной конференции студентов, посвященной 50-летию АМН СССР (М., 1994), ежегодных научных конференциях молодых ученых и студентов Уральской медицинской академии (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2002), межвузовской научной конференции Уральского НИИ фтизиопульмо-нологии, 2004.

Структура и объем работы. Работа изложена на 150 страницах. Состоит из 5 глав, включающих: а) обзор литературы по строению и функции мочеточника, оперативной урологии брюшной части мочеточника, б) характеристику материала по клинической анатомии и экспериментальным операциям на мочеточнике, методикам исследования, в) результаты исследования клинической анатомии и гистотопо-графии брюшной части мочеточника, г) анализ результатов изучения принципов микрохирургических технологий при операциях на брюшной части мочеточника в эксперименте на животных, д) обсуждение результатов топографоанатомических и экспериментально-хирургических исследований. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 48 рисунками, среди которых схемы операций, графики, графические модели, фото макро- и микропрепаратов, рентгенограммы, электро-уретеромиограммы. Список литературы включает 323 источника, 200 из которых — работы отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Морфометриче-ские исследования (в линейных и угловых единицах измерения) строения, скелето- и синтопии брюшной части мочеточника выполнены на 74 трупах детей в возрасте от 0 (мертворожденные) до 14 лет и 42 - трупах взрослых людей в возрасте от 20 до 60 лет (табл. 1). Распределение материала по возрастным группам является оригинальным и основано на статистически установленных предельных значениях различий длины мочеточника (до 2 см) и роста (до 20 см). С помощью морфометрических методик исследования на эвисцериро-ванном органокомплексе мочевыводящих путей изучали топографоа-натомические взаимоотношения лоханки и брюшной части мочеточника. На 10 органокомплексах изучили гистотопографию 20 мочеточников, в частности лоханочно-мочеточниковое соединение и брюшную часть мочеточника методом микродиссекции (МБС-9) с дифференциальной окраской мышечной и соединительной ткани. Еще из 15 орга-

7

нокомплексов (30 мочеточников) изготовлены гистотопографические срезы в области лоханочно-мочеточникового сужения, поясничного и подвздошного отделов, верхнего промежуточного и среднего сужений с последующей окраской гематоксилин-эозином, Ван Гизон, на эластические волокна и дальнейшим изучением мышечно-соединитель-нотканных соотношений в них (табл. 2).

Таблица 1

Распределение объектов исследования (умерших людей) по возрасту, росту и полу

№ Возраст (лет) Крайние показатели роста (см) Количество

Пол Пол

Муж. Жен. Муж. Жен.

1. 0-0,5 51 -70 55-69 6 5

2. >0,5-1 64-79 60-77 7 9

3. >1-4 73-112 71 -109 9 8

4. >4-6 101-121 92-117 5 4

5. >6-9 115-135 118-139 4 6

6. >9-14 135-166 130-164 6 5

7. 20-40 167-179 162-166 12 9

8. 41-60 164-173 164-170 11 10

Всего 60 56

Таблица 2

Распределение материала по методикам исследования и полу

№ —-—______Возраст, пол Методики исслед! ——,____ Дети Взрослые Всего

Муж. Жен. Муж. Жен.

1. Морфометрическая топография 74 74 46 38 232

2. Гистотопография 8 6 4 2 20

3 Морфометрическая гистология 8 10 6 6 30

Всего исследований 90 90 56 46 282

Экспериментальные исследования на брюшной части мочеточника выполнены с использованием микрохирургической техники формирования уретероуретероанастамоза и уретеротомии в различных отделах органа (табл. 3) у 33 собак (на 66 мочеточниках). Оперативные вмешательства и инвазивные приемы обследования проводили под внутривенным тиопенталовым или гексеналовым наркозом в соответствии с правилами работы с экспериментальными животными и приказом МЗ СССР № 755 от 12 июля 1977 г.

Техника переднезаднего и бокового продольно-поперечного уре-тероуретероанастомоза состояла в том, что пересеченный поперечно мочеточник рассекали продольно по передней (дистальный конец) и задней (проксимальный конец) стенкам или по медиальному и лате-

ральному краям (соответствующие концы) и соединяли их П-образными и узловыми швами.

Боковая продольная уретеротомия отличалась от передней местом (отделом) стенки мочеточника, в котором все слои ее рассекали продольно на протяжении, равном 3 - 4 диаметрам органа (около 1 см), с последующим наложением узловых микрохирургических швов при увеличении 4 - 6 раз.

Таблица 3

Распределение экспериментальных животных по способам операций

№ Название экспериментальных операций Количество: животных / операций

1. Уретероуретероанастамоз в поясничном отделе 10 20(5)*

2. — ¡1 — в подвздошном отделе 8 16(5)

3. — ¡1 — в среднем сужении 5 10(3)

4. — II — в верхнем промежуточном сужении 4 8(2)

5. Уретеротомия в среднем сужении - передняя 3 6

6. —1| — —1| — - боковая 3 6

7. Всего 33 66

*) Примечание: цифры в скобках обозначают количество боковых продольно-поперечных уретероуретероанастомозов (в том числе с перед-незадними).

В ранние, поздние и отдаленные сроки послеоперационного периода подопытных животных обследовали с применением рентгенологических, инструментальных, электоромиографических, биохимических методик (табл. 4).

Таблица 4

Использованные методики и количество исследований в различные сроки (мес.) послеоперационного наблюдения экспериментальных животных

№ —._____ Сроки наблюдения Количество Методики — исследования "——__ 0,30,5 1 4 6 9 12 Всего

1. Геморенальные пробы 74 60 5 28 220 12 251

2. Рентгенография экскреторная 10 28 20 13 8 8 87

3. Электроуретеромиография 11 6 4 3 4 4 32

4. Цистография манометрическая 9 26 20 10 7 5 77

5. Аутопсия 9 6 8 5 3 2 33

6. Патоморфологические 93 61 75 59 57 50 395

Всего 206 187 184 118 99 81 875

Количественные данные морфометрических, гистотопографи-ческих, биохимических, рентгенанатомических, электромиографических исследований обработаны методом вариационной статистики (Н.А.Плохинский, 1970), определяли средние статистические показатели, отклонение средних величин и степень достоверности по критерию Стьюдента. По компьютерной программе «Эксцель - 97» выявлены корреляционные зависимости между показателями функционального и морфологического состояния почек и мочевыводящих путей после различных операций, а также между показателями антропо- и морфометрии областей и брюшной части мочеточника.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографоанатомические взаимомоотношения и гистотопогра-фия брюшной части мочеточника была изучена в 8 возрастных группах. При анализе морфометрических характеристик диаметра мочеточника отмечено, что у места расположения мочеточника с сосудами забрюшинного пространства (почечными, гонадными, подвздошными) его диаметр всегда заметно уменьшается. Причем сужение у пересечения с яичковыми (яичниковыми) сосудами встретилось в 42%. Однако, даже в случаях, когда сужение явно не прослеживалось, на передней стенке определялось вдавление от гонадных артерий, и форма мочеточника при этом менялась. В связи с этим наряду с известными сужениями в брюшной части мочеточника, следует выделять верхнее промежуточное сужение. Под собственно верхним сужением понимается лоханочно-мочеточниковое сужение, которое является верхней границей брюшной части мочеточника. Среднее сужение соответствует пересечению мочеточника с подвздошными сосудами. Поясничный и подвздошный отделы мочеточника располагаются между названными тремя сужениями. Отмечена гетерохрония и гетеротопия изменений длины мочеточника по отделам в различные возрастные периоды. Увеличение длины поясничного отдела мочеточника (38,6 ± 2,3 мм) у детей первых двух возрастных групп было заметно больше, чем у двух последующих, и составило 52% по сравнению с ранним детством (32,4 ± 3,4 мм), а к 20 - 40 годам (60,5 ±1,1 мм) - 130%. Нарастание длины подвздошного (34,5 ± 2,5 мм) отдела отмечено в третьей возрастной группе и составило 187% по сравнению с ранним детством (48,3 ± 2,5 мм), у взрослых - 265%. Менее всего изменялись размеры мочеточника в зоне сужений. Так, длина лоханочно-мочеточникового сужения у взрослых (25,7 ±0,1 мм), по сравнению с его длиной в раннем детстве (13,1 ± 0,3 мм) отличалась на 143%, во всех возрастных группах детства его длина не менялась. Отмечена прямая сильная корреляционная зависимость (коэффициент 0,84) длины поясничного отдела мочеточника с вертикальными размерами области живота и такая же зависимость длины подвздошного отдела с размерами длины поясничной области и таза (коэффициент 0,88 и 0,93).

Микродиссекцией с дифференциальной окраской мышечной и соединительной тканей установлено, что мышечная оболочка имеет локальные особенности строения в области сужений и отделов брюшной части мочеточника.

Гистотопографические структуры, представляющие лоханочно-мочеточниковое сужение, включают, во-первых, мышечно-фасциальный футляр, в который вплетается верхний фиброзный тяж по ходу верхних мочеточниковых ветвей от почечных артерий, часть мышечных волокон от продольных миофасцикулов лоханки и брюшной части мочеточника. Во-вторых, верхний мышечно-соединительнотканный центр как переплетение миофасцикулов лоханки и мочеточника. В-третьих, периуретеральную фасцию, являющуюся продолжением мышечно-фасциального футляра лоханочно-мочеточникового сужения; в эту фасцию ступенеобразно вплетаются мышечные волокна лоханки и мочеточника.

Брюшная часть мочеточника имеет поясничный и подвздошный отделы. Границей между ними является верхнее промежуточное сужение, которое имеет особенности структурной организации мышечной оболочки. В топографоанатомическом плане следует выделять переднюю и заднюю стенки, медиальный и латеральный края мочеточника. В указанных структурах мышечно-стромальные соотношения неодинаковы (табл. 5). У медиального края по передней стенке поясничного отдела мочеточника вдоль медиальных мочеточниковых сосудов расположен узкий пучок продольных мышечных волокон, занимающий около трети площади стенки; такой же пучок определялся в задней стенке у латеральных мочеточниковых сосудов. Часть мышечных волокон наружных продольных миофасцикулов вплетались в периуретеральную фасцию, переплетались с циркулярными миофасци-кулами мышечно-соединительнотканных центров лоханочно-мочеточникового сужения и верхнего промежуточного сужения, а также по краям мочеточника.

Гистотопографические соотношения между внутренними продольными мышечными пучками отличались тем, что мышечные волокна их были отделены более выраженными прослойками рыхлой соединительной ткани как в поясничном, так и в подвздошном отделах. На протяжении обоих отделов наружные и внутренние продольные миофасцикулы четко обособлены от циркулярных, заметно более выраженным слоем коллагеновых волокон.

В среднем сужении мышечные волокна разных миофасцикулов переплетались между собой и с волокнами нижележащих отделов мочеточника, образуя мышечную оболочку, не имеющую четкого разделения на слои на поперечных срезах.

Выявлена определенная закономерность мышечно-стромальных соотношений в разных отделах мочеточника. В частности, мышечные волокна в наружных продольных миофасцикулах преимущественно

11

мелкие и средние, во внутренних продольных - преимущественно средние и крупные, а в циркулярных - преимущественно крупные. Имеется определенная количественная закономерность их распределения по отделам: в лоханочно-мочеточниковом сужении их число на поперечных гистотопограммах равнялось 112 ± 12,7, в поясничном отделе - 72,6 ± 0,3, в подвздошном - 64,3 ± 1,2. Надо думать, что этими мышечно-стромальными соотношениями предопределены закономерные морфометрические показатели гистотопографии мочеточника по его разным отделам (табл. 5).

Наконец, прослеживается также закономерность количественных мышечно-соединительнотканных соотношений в стенках и отделах мочеточника (табл. 6): обращает на себя внимание, что превалирование мышечной ткани над соединительной характерно для передней стенки и медиального края мочеточника, в латеральном крае превалирует соединительная ткань.

Таблица 5

Гистотопография стенки мочеточника по отделам на поперечных срезах (М±т)

Отделы СтенкиГ\. края ^ч, Показатели* толщины оболочек, слоев стенки мочеточника

Адвенти-ция Наружный продольн. Наружный циркул. Внутрен. циркул. Внутрен. продольн. Слизистая оболочка

А. Лохоночно-мочеточниковый

Передняя. 1,1 ±0,06 0,2 ± 0,05 1,1 ±0,04 2,1 ± 0,08 2,0 ±0,01 0,6 ± 0,01

Задняя 1,0 ±0,07 0,2 ± 0,03 0,9 ± 0,1 1,9 ±0,05 2,0 ± 0,02 0,6 ± 0,01

Медиальный 1,6 ±0,03 0,7 ± 0,07 0,5 ± 0,04 0,2 ± 0,01 0,7 ± 0,06 0,4 ± 0,08

Латеральный 1,5 ±0,06 0,4 ± 0,05 0,6 ± 0,08 0,2 ± 0,05 0,8 ± 0,07 0,4 ± 0,03

Б. Поясничный

Передняя 1,8 ±0,07 0,3 ±0,01 2,8 ± 0,1 2,2 ± 0,03 2,8 ± 0,04 0,6 ± 0,02

Задняя 1,7 ±0,05 0,2 ± 0,05 1,1 ±0,01 1,8 ±0,08 2,1 ± 0,01 0,5 ± 0,05

Медиальный 1,7 ±0,08 0,2 ± 0,06 0,5 ± 0,06 0,5 ± 0,07 1,1 ±0,06 0,4 ± 0,03

Латеральный 1,3 ±0,1 0,3 ± 0,07 0,5 ± 0,04 0,4 ± 0,05 2,1 ± 0,04 0,5 ± 0,06

В. Подвздошный

Передняя. 1,5 ±0,04 0,2 ± 0,02 1,7 ±0,05 1,2 ±0,06 2,2 ± 0,03 1,1 ±0,07

Задняя 1,4 ±0,06 0,3 ± 0,05 1,2 ±0,07 0,4 ± 0,04 1,6 ± 0,05 0,7 ± 0,02

Медиальный 1,7 ±0,05 0,2 ± 0,07 1,0 ±0,03 0,6 ± 0,1 0,6 ± 0,05 0,5 ± 0,05

Латеральный 1,7 ±0,03 0,4 ± 0,04 0,6 ± 0,06 0,4 ±0,01 1,1 ±0,02 0,4 ± 0,01

*) Примечание. Статистические показатели толщины оболочек и мышечных слоев представлены в единицах делений микролинейки при увеличении микроскопа об. -10, ок. - 7.

Таким образом, на основании приведенных данных можно заключить, что мышечная оболочка брюшной части мочеточника, в поясничном и подвздошном отделах включает, во-первых, наружные и внутренние продольные и циркулярные миофасцикулы; во-вторых, мышечно-соединительнотканные центры лоханочно-мочеточникового сужения, верхнего промежуточного и среднего сужений. Стромальны-ми структурами, объединяющими миофасцикулы в реципрокно сопря-

женные сегменты перистальтирующего органа, являются мышечно-соединительнотканный футляр лоханочно-мочеточникового сужения, периуретеральная фасция и фиброзные тяжи, сопровождающие почечные, яичковые (яичниковые) и подвздошные сосуды. В мышечной оболочке мочеточника они представлены коллагеновыми и эластическими волокнами - (соотношение около 3 : 1), рыхлой соединительной тканью.

Таблица 6

Отношение (в частях) площадей мышечной ткани к соединительной (М/С), толщины мышечной оболочки к толщине стенки (М.о./Ст.) на гистотопограммах мочеточника

Отделы Стенки,края~\, Лоханочно-мочеточниковый Поясничный Подвздошный

М/С М.о./Ст. М/С М.о./Ст М/С М.о./Ст.

Передняя 2,1 : 1 1,6 : 1 2,8 : 1 3,4 : 1 1,9 : 1 2,0 : 1

Задняя 1,2 : 1 1,4 : 1 1,4 : 1 2,4 : 1 1,2 : 1 1.7 : 1

Медиальный 1,6 : 1 1,3 : 1 1,1 : 1 1,8 : 1 1,4 :1 1,2 : 1

Латеральный 1 :1,6 1 : 1,5 1 : 1,7 1,1 : 1 1 : 1,6 1,1 : 1

Выполненные в эксперименте микрохирургические вмешательства на протяжении поясничного или подвздошного отделов или в верхнем промежуточном и среднем его сужениях, а уретеротомию - в среднем сужении (табл. 3) животные хорошо перенесли. В ближайшие и ранние сроки 5 собак погибли от сопутствующих осложнений (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения у подопытных животных после двухстороннего

шва мочеточника

Осложнения Послеоперационный период

Ближайший Ранний Поздний Отдаленный

Перитонит 2

Непроходимость, дуоденит, заворот желудка 2 1

Уретерогидронефроз, стеноз анастомоза, пневмония 2 1

От осложнений, связанных как с вмешательством, но также от сопутствующих осложнений погибли 3 собаки в позднем периоде на фоне стеноза анастомоза и уретерогидронефроза одной или двух (одно животное) почек.

Функциональное состояние почек по показателям концентрации креатинина и мочевины крови, фильтрации после операций на двух

мочеточниках изменялось заметно в ближайшие и ранние сроки. По этим исследованиям, а также на основа-нии рентгенографии, в том числе, рентгенанатомического анализа, хромоцистоскопии оценено функциональное состояние почки, после формирования уретеро-уретероанастамоза с использованием различных видов шва, которое представлено в табл. 8.

Таблица 8

Функциональное состояние почек у подопытных животных в зависимости от способа и срока после кругового шва брюшной части мочеточника

Способ операции Всего операций Функцион. состояние почки

хорошее | удовлет. | сниж

А. Ближайшие и ранние послеоперационные сроки

Шов переднезадний (боковой), поясничный отдел 15(5)* 13 4 3

Шов переднезадний (боковой), подвздошный отдел 11(5) 8 4 4

Шов переднезадний (боковой), среднее сужение 7(3) 6 4

Шов переднезадний (боковой), верхнее промежуточное сужение 6(2) 5 2 1

Шов боковой* 15 12 2 1

Уретеротомия передняя 6 5 1

Уретеротомия боковая 6 6

Всего 66 43 15 8

Б. Поздние и отдаленные послеопеационные сроки

Шов переднезадний (боковой), поясничный отдел 2(3) 4 1

Шов переднезадний (боковой), подвздошный отдел 1(2) 2 1

Шов переднезадний (боковой), среднее сужение 2(2) 3 1

Шов переднезадний (боковой), верхнее промежуточное сужение (1) 1

Шов боковой* 8 8

Уретеротомия передняя 1 1

Уретеротомия боковая 2 2

Всего 16 13 2 1

*) Примечание: в скобках приведено количество боковых продольно-поперечных швов по отделам мочеточника.

Как видно, выраженное снижение функции приходилось в основном на переднезадний продольно-поперечный шов мочеточника на протяжении подвздошного и поясничного отделов. Шов мочеточника боковой обеспечивал более высокие функциональные результаты по сравнению с переднезадним, в том числе при выполнении его на протяжении указанных отделов как в ранние, так и в поздние и отдаленные сроки. Из 18 операций формирования уретеро-уретероанастамоза

14

в верхнем промежуточном и среднем сужениях функция почки оценена как хорошая в 11 случаях и как удовлетворительная - в 6.

Такая же зависимость прослеживалась между анатомо-функциональным состоянием верхних мочевыводящих путей и способом шва мочеточника (табл. 9). Нормальным считали состояние, если лоханка и мочеточник, их тень на рентгенограмме не превышали 0,5 см, хорошо контурированы были чашечки, сохранялась цистоидность тени мочеточника.

Таблица 9

Морфо-функциональное состояние верхних мочевыводящих путей после шва обоих мочеточников у собак в зависимости от способа и срока вмешательства

Способ операции Морфо-функциональное состояние мочеточника

Всего Норма льное Небольш дилатац. Умер, расш. Выраж. расш. Гидро-нефр.

А. Ближайшие и ранние сроки

Шов переднезадний (боковой), поясн. отдел 15(5) 1 4 3 9 3

Шов передкезадн. (бок), подвздошный отдел 11(5) 3 6 6 1

Шов переднезадний (бок.), среднее сужение 7(3) 2 4 3 1

Шов переднезадний (бок.), промежуточн. суж. 6(2) 2 3 2 1

Шов продольнопопереч-ный боковой* 15 4 6 3 2

Уретеротомия передняя 6 2 3 1

Уретеротомия боковая 6 3 3

Всего 66 10 20 15 17 4

Б. Поздние и отдаленные сроки

Шов переднезадний (бок.), поясничный отдел 2(3) 3 1 1

Шов переднезадний (бок.), подвздошн. отдел 1(2) 2 1

Шов переднезадний (бок), среднее сужение 2(2) 1 2 1

Шов переднезадний (бок.), промежут. сужение (1) 1

Шов продольнопопереч-ный боковой* 8 3 3 2

Уретеротомия передняя 1 1

Уретеротомия боковая 2 1 1

Всего 16 4 8 3 1

*) Примечание: цифры в скобках- количество боковых швов по отделам брюшной части мочеточника.

Небольшой дилатацией считали увеличение тени лоханки и брюшной части мочеточника до 1 см, при этом контур чашечек четко

определялся, сохранилась цистоидная функция мочеточника; как умеренное расширение лоханки и мочеточника считали увеличение их тени больше 1 см, при этом чашечки в теле почки не определялись, но в полюсах их контуры сохранялись, мочеточник имел изгибы в лоха-ночно-мочеточниковом соединении, его цистоидность отсутствовала; выраженным расширением лоханки и мочеточника определяли в тех случаях, если тень их на рентгенограмме достигала 1,5 см и больше, чашечки не определялись, по ходу мочеточника имелась извилистость и по другим отделам; как уретерогидронефроз оценивали отсутствие функции почки (тень на рентгенограмме не определялась) более 30 мин. после введения контраста.

Обращало на себя внимание, что после бокового шва результаты вмешательства по состоянию верхних мочевыводящих путей были заметно лучше как в ранние, так и в поздние сроки.

Продольная уретеротомия, выполненная у животных в среднем сужении мочеточника, как передняя, так и боковая заметных различий в исходах не имела.

Таблица 10

Сравнительная характеристика электроуретеромиографических показателей интактного и оперированного мочеточника в динамике послеоперационного периода (М±т)

Показатели Неоперированный, мочеточник Уретероуретероана-стамоэ в отделах Уретероуретероана-стамоз в сужениях

А. Ближайшие и ранние сроки Поясним Подвэд. Поясним. Подвэд. Поясн. Подвзд.

Количество Возбуждений 16,8±1,7 14,3±1,3 22,3±1,7 16,511,6 19,3±0,8 17,211,2

Максимальный вольтаж фаз (мкв) 202,б±9,4 185,7±6,9 104,517,5 176,2±15,3 180,7110,6 166,518,3

Минимльный вольтаж фаз (мкв) 88,416,5 78,2±2,2 60,6±7,6 65,0±6,8 70,816,4 80,4110,1

Продолжит, периодов вобужд (сек) 1.2±0,06 1,4±0,07 1,910,04 1,7±0,2 1,610,02 1,5±0,07

Б. Поздние и отдаленные сроки

Количество возбуждений 18,4±0,9 12,511,3 15,4Ю,8 12,710,6

Максимальный вольтаж фаз 160,9±9,7 135,7±9,4 187,8112,4 180,3112,1

Минимальный вольтаж фаз 75,3±6,4 68,117,0 79,217,7 84,616,9

Продольжительн. периодов возбужд 1,7±0,1 1,710,3 1,410,02 1,610,1

Функция мочевыводящих путей по данным хромоцистоскопии и электроуретеромиографии после шва мочеточника на протяжении поясничного и подвздошного отделов по сравнению с тождественным швом в сужениях изменялась больше. В таблице 10 приведены некоторые показатели электроуретеромиограмм (количество возбуждений в минуту, максимальный и минимальный вольтаж фаз, продолжитель-

ность периодов возбуждений). Наряду с этим изменялся также характер фаз возбуждений, их расщепления, удвоения, смещения, исчезновение некоторых фаз. Причем, указанные изменения больше были выражены после шва мочеточника на протяжении отделов.

Сократительная функция (перистальтика) оперированного мочеточника, как правило, после наложения шва заметно расширенного, изменялась, перистальтические волны возникали в 2 - 3 раза чаще, отмечалась аритмия, интервалы между сокращениями составляли от 5 до 20 сек. Наблюдались добавочные сокращения.

В первые дни и недели ближайшего и раннего послеоперационного периода сократительность оперированного мочеточника также была изменена, перистальтические движения в проксимальных отделах возникали чаще, были при умеренных и небольших расширениях органа поверхностными, недостаточной силы и глубины, распространялись до места шва, как правило, у тех животных, у которых анастомоз располагался на протяжении поясничного или подвздошного отдела. В дистальных по отношению к шву отделах мочеточника в эти сроки количество сокращений было заметно меньше (2 - 3 и меньше в мин.).

В ранние послеоперационные сроки сократительная функция оперированного мочеточника по-прежнему отличалось заметным увеличением числа сокращений проксимальных отделов мочеточника, нарушением ритма, силы и глубины сокращений. Уже в эти сроки, а также в позднем и отдаленном послеоперационном периоде сокращения мочеточника отличались большой силой, особенно концентрические, при слабой выраженности предшествующих им продольных сокращениях. Причем, такие изменения сократительной функции оперированных мочеточников встречались у всех обследованных животных. Однако, при наложении шва в зоне сужений указанные изменения были менее выражены.

Приведенным анатомо-функциональным изменениям соответствовали морфометрические изменения, выявленные при аутопсии выведенных из эксперимента животных.

Как в ранние, так и в отдаленные послеоперационные сроки изменения морфометрических показателей верхних мочевыводящих путей заметно отличались в зависимости от способа продольно-поперечного шва и отдела мочеточника, в котором он был сформирован. Меньше они были выражены при шве мочеточника в зоне верхнего промежуточного и среднего сужений.

В ближайшие сроки после операции в слизистой оболочке в зоне шва отмечались очаги некроза, кровоизлияния, диффузные воспалительные лимфоидно-гистиоцитарные и лейкоцитарные инфильтраты, десквамация эпителия мочевыводящих путей, дистрофия миоцитов, набухание и распад коллагеновых и особенно эластических волокон. Причем, эти изменения прослеживались и в прилежащих к шву отде-

17

лах мочеточника, как проксимальных, так и дистальных. В одних случаях они носили очаговый характер, обычно после шва в зоне сужений, в других - диффузный, обычно после шва подвздошного или поясничного отдела. При этом воспалительные инфильтраты захватывали в первых случаях слизистую оболочку, а во вторых - также и мышечную.

В прилежащих к анастомозу стенках мочеточника по периферии инфильтратов уже в ближайшие сроки во всех слоях, особенно в мышечной оболочке появлялись фибробласты, множественные капилляры.

В ранние сроки в зоне шва, в частности, в мышечной оболочке пролиферировала грануляционная ткань, формировался рубец, в сторону которого циркулярные мышечные пучки были истончены и прерывались в рубцовой ткани. В поздние и отдаленные сроки стенка зажившего анастомоза представлена фиброзной рубцовой тканью, была заметно тоньше.

Гистотопографические изменения мочеточника в ранние сроки после шва в проксимальных его отделах сводились к тому, что независимо от техники операции просвет органа был расширен, складки слизистой оболочки сглажены. Мышечные пучки имели преимущественно или исключительно циркулярную ориентацию. Соотношение между мышечной и соединительной тканью составляло 1 : 2 или 1 : 3 (исходное соотношение 1,5 : 1). Заметно изменялось соотношение коллаге-новых и эластических волокон во всех слоях стенки, особенно в мышечной оболочке. Эти мышечно-стромальные изменения в гипертрофированной стенке мочеточника сохранялись и в отдаленные сроки. Причем, изменялась стенка и дистальных от шва отделов мочеточника, в которой мышечная оболочка была гипертрофирована, в ней имелись мышечно-стромальные сдвиги.

Можно предположить, что возникший травматический уретерит, мышечно-стромальные нарушения, гипертрофия и дезориентация миофасцикулов проявлялись потерей или значительным снижением тонуса стенки мочеточника, повышением порога его возбудимости, что неизбежно приводило к изменению сократительной функции (была затруднена эвакуация мочи и при достаточной проходимости анастомоза мочеточника).

ВЫВОДЫ

1. На протяжении брюшной части мочеточника в прикладном аспекте целесообразно выделять поясничный и подвздошный отделы, границей между которыми является верхнее промежуточное сужение. Верхней границей брюшной части мочеточника следует считать лоха-ночно-мочеточниковое сужение, нижней - среднее сужение. В топо-графоанатомическом отношении в стенке брюшной части мочеточника

на протяжении указанных отделов имеются передние и задние поверхности, медиальный и латеральный края.

2. Морфометрические и топографоанатомические особенности поясничного и подвздошного отделов и сужений брюшной части мочеточника определяются возрастными критериями. Рост брюшной части мочеточника у детей происходит посредством удлинения поясничного и подвздошного отделов при относительной стабильности размеров лоханочно-мочеточникового и среднего сужений. Изменение размеров брюшной части мочеточника в различные периоды детского возраста гетерохронично и гетеротопично.

3. Мышечная оболочка брюшной части мочеточника на протяжении поясничного и подвздошного отделов представлена наружными, внутренними продольными и средними циркулярными пучками мышечных волокон. В области лоханочно-мочеточникового, верхнего промежуточного и среднего сужений находятся мышечно-соединительнотканные центры, представленные переплетением пучков мышечных волокон и скоплением соединительной ткани.

4. Мышечно-соединительнотканное отношение в стенке брюшной части мочеточника на протяжении отделов и в области сужений неравномерны: по медиальному краю, в передней и задней стенках превалирует мышечная ткань, по латеральному краю и в мышечно-соединительнотканных центрах превалирует соединительная ткань. В зоне расположения мышечно-соединительнотканных центров количество эластических волокон является максимальным.

5. Заживление ран при формировании уретероуретероанастамо-за или выполнении уретеротомии в местах преобладания в стенке брюшной части мочеточника соединительной ткани протекает на фоне очаговых инфильтратов с формированием рубца в течение двух-трех недель, и сопровождается минимальными морфофункциональными нарушениями почек и верхних мочевыводящих путей. Заживление ран при формировании уретероуретероанастамоза или выполнении уре-теротомии в местах преобладания в стенке брюшной части мочеточника мышечной ткани протекает на фоне диффузных воспалительных инфильтратов с формированием рубца в течение одного-двух месяцев, и сопровождается выраженными морфофункциональными нарушениями почек и верхних мочевыводящих путей.

6. Реконструктивно-восстановительные операции, выполненные на брюшной части мочеточника с учетом гистотопографии его стенки, приводят к минимальным морфофункциональным нарушениям почек и верхних мочевыводящих путей. Наиболее рациональными оперативными приемами следует считать: переднезадний продольно-поперечный круговой уретероуретероанастамоз в верхнем промежуточном и среднем сужениях, боковой уретероуретероанастамоз на протяжении поясничного и подвздошного отделов и латеральную уре-теротомию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из анатомического и экспериментального обоснования уретеро-уретероанастамоза и уретеротомии с использованием микрохирургической техники можно сделать следующие рекомендации:

1. Главное внимание необходимо уделять обеспечению минимальной травматичности вмешательства по отношению к мышечно-соединительнотканным и сосудисто-нервным структурам мочеточника.

Такими рациональными оперативными приемами оказались продольно-поперечный переднезадний шов брюшной части мочеточника в среднем и верхнем промежуточном сужениях и продольно-поперечный боковой шов мочеточника как в зоне сужений, так и в поясничном и подвздошном отделах.

В зоне сужений, а также по краям (в частности, латеральному) мочеточника, где соотношение мышечной и соединительной ткани превалирует в сторону последней, заживление анастомоза проходило быстрее и с меньшим числом осложнений. Как видно, травматичность оперативного вмешательства при этих условиях явно меньше.

Таким образом, расположением анастомоза при шве мочеточника или рассечения его стенки в зонах мышечно-соединительнотканных центров обеспечивается минимальная травматичность вмешательства и обеспечиваются оптимальные условия регенерации органа.

2. В основе сохранения сократительной функции мочеточника находится обеспечение целостности мышечных пучков (миофасцику-лов) в отделах органа. С целью сохранения целостности миофасцику-лов при выполнении микрохирургических вмешательств необходимо располагать анастомоз или проводить рассечение стенки мочеточника в зоне мышечно-соединительнотканных центров, что обеспечивало максимально высокий функциональный результат вмешательства

3. Заданный максимальный диаметр мочеточника в зоне среднего и верхнего промежуточного сужений необходимо формировать продольно-поперечным швом, для предупреждения такого нередко встречающегося осложнения, как стеноз соустья в результате травматического отека в раннем послеоперационном периоде и рубцового сужения в отдаленные сроки, а также для предотвращения относительного сужения при применении вмешательства у детей.

4. Наиболее рациональными микрохирургическими способами шва мочеточника и уретеротомии оказались боковой продольно-поперечный шов и боковая (латеральная) уретеротомия.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кернесюк М.Н. Морфометрическая топография и гистотопо-графия мочеточника / Журавлев О.В., Кернесюк М.Н. // Актуальные вопр. медицины: Всероссийская студенческая науч. конф., посв. 50-летию АМН СССР. М., 1994. С. 121.

2. Кернесюк М.Н. Гистотопография и операции на мочеточнике / Кернесюк М.Н., Журавлев О.В. //Актуальные вопр. соврем, мед. науки и здравоохр.: Материалы 50 науч. конф. молодых уч. и студ. Екатеринбург, 1995. С. 105-106.

3. Кернесюк М.Н. Гистотопография мочеточника у детей / Кернесюк М.Н., Журавлев О.В.) // Материалы 60 науч. конф. студ. и молодых уч. Баш. мед. ин-та. Уфа, 1995. С. 100.

4. Кернесюк М.Н.Теоретические и экспериментально-клинические основы микрохирургии мочеточника и пузырно-мочеточникового соединения / Кернесюк Н.Л. Кернесюк М.Н.) // Хирургическая анатомия, техника операций и патофизиология: Сб. тр. науч. конф., посв. 75-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии. СПб, 1995. С 89-90.

5. Кернесюк М.Н. Трансуретероуретеростомия как микрохирургическая операция / Кернесюк М.Н., Журавлев О.В. // Актуальные вопр. соврем, мед. и здавоохр.: Материалы 51 науч. конф. молодых уч. и студ. Екатеринбург, 1996. С. 90-91.

6. Кернесюк М.Н. Ретроперинеоскопическая ревизия верхней трети мочеточника в эксперименте / Журавлев О.В., Кернесюк М.Н. //Актуальные вопр. соврем, мед и здавоохр.: Материалы 51 науч. конф. молодых уч. и студ. Екатеринбург, 1996. С. 69.

7. Кернесюк М.Н. Трансуретероуретеростомия как микрохирургическая операция / Кернесюк. М.Н., Журавлев О.В. // Актуальные вопр. соврем, мед.: Материалы 3 междунар. конф. Бишкек, 1996.

8. Кернесюк М.Н. Сократительная функция мочеточников и мочекаменная болезнь: топографоанатомические и экспериментально-клинические параллели /. Кернесюк М.Н., Журавлев О.В.) // Фундаментальные науки и прогресс клинич. мед.: Материалы конф. молодых уч. России с международным участием, поев. 240-летию ММА им. Сеченова. М., 1998. С.288.

9. Кернесюк М.Н. Гистотопография и микрохирургия мочеточника / Кернесюк Н.Л., Кернесюк М.Н., Журавлев О.В.) // Тезисы докл. Юб. науч.-практ. конф 1 обл. клин. б-цы. Екатеринбург, 1998. С. 218-219.

10. Кернесюк М.Н. Гистотопография и микрохирургия перитальти-рующих органов / Кернесюк Н.Л., Вилкова И.В., Кернесюк М.Н., Пахо-мов Я.М.) // Эндоскопически ассистированные операции: Всеросс. конф. / Вест. Первой обл. б-цы (Специальный выпуск). Екатеринбург, 1999. С. 99.

11. Кернесюк М.Н. Клинико-экспериментальные и морфологические параллели восстановительных операций брюшной части моче-

21

точника // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всеросс. науч. конф. СПб., 2001. С. 65-66.

12. Кернесюк М.Н. Морфометрическая топография, гистотопогра-фия микрохирургия перистальтирующих органов / Гетманова А.В., Вилкова И.В., Кернесюк М.Н. и др.) // Там же. С.67-68.

13. Кернесюк М.Н. Морфометрические и гистотопографические показатели структуры брюшной части нормального мочеточника человека. // Морфология (Арх. анат., гистол. и эмбриол.) / Тезисы докл. 6 конгр. междунар. ассоц. морфол. СПб: Эскулап. 2002. № 2-3. С.69.

14. Кернесюк М.Н. Экспериментальные и морфологические основы микрохирургической техники при восстановительных операциях на брюшной части мочеточника. // Актуальные вопр. соврем, мед. науки и здравоохр. / Сб. науч. статей, тез. и сообщ. 57 науч. конф. молодых уч. и студ. Екатеринбург, 2002. С. 245.

15. Кернесюк М.Н. Морфометрическая топография и гистотопо-графия, микрохирургия брюшной части мочеточника / Кернесюк М.Н., Кернесюк Н.Л.) // Материалы 3 Всероссийской конф. с междунар. участием. СПб., 2003. С. 267-271.

16. Кернесюк М.Н. Морфометрическая топография и гистотопо-графия брюшной части мочеточника // Актуальные проблемы морфогенеза и регенерации органов грудной и борюшной полостей / Материалы Уральской региональной науч. конф. Екатеринбург, 2003. С. 2529.

17. Кернесюк М.Н. Экспериментальное обоснование микрохирургии брюшной части мочеточника //Там же. С. 29-33.

18. Кернесюк М.Н. Теоретические и экспериментальные основы микрохирургических технологий при реконструктивно-пластических операциях на перистальтирующих органах / Кернесюк Н.Л., Левчик ЕЮ., Гетманова А.В., Кернесюк М.Н. и др) //Там же. С. 33-35.

19. Кернесюк М.М. Морфометрична топограф1я та пстотопограф1я сечовода //. КлУчна анатом1я та оперативна х1рурпя. - 2004. - Т. 3. -№3.- С. 47-48.

20. Кернесюк М.М. МКрох1рурпчн1 технологи' в черевнм частит сечовода. // Там же. С. 82.

21. Кернесюк М.Н. Способ боковой уретеротомии // Заявка на патент, регистрационный номер 2004127435 от 13 сент. 2004 г.

22. Кернесюк М.Н. Способ микрохирургического бокового продольно-поперечного шва мочеточника. // Заявка на патент, № 2004127319 от 13 сент. 2004 г.

ЛР № 020452 от 04 03.1997г.

Подписано в печать 20 01.2005г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ №_45_. Отпечатано в типографии УГМА, ул. Репина, д 3.

22 M MIß

2329