Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты операции Лиха-Грегуара при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

На правах рукописи

Джелиев Игорь Шамильевич

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ ЛИХА-ГРЕГУАРА ПРИ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОМ РЕФЛЮКСЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1996 г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, лауреат государственной премии СССР, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Баиров

кандидат медицинских наук, доцент И.Б.Осипов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. X. Аль-Шукри

кандидат медицинских наук, доцент Н. П. Лебедева

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ¡99^ г. в 11 часов на

заседании диссертационного совета (К084.12.01) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "в^Лу&лА. 1996г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета: кандидат медицинских наук, доцент И. А. Комиссаров

Актуальность проблемы

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является одним из основных видов нарушения уродинамики, наиболее частой причиной развития вторичного хронического пиелонефрита в детском возрасте (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., 1990; Яцык П.К., Звара В., 1990; Schrott K.M., 1983; Preston A.A., 1994).

Об актуальности проблемы свидетельствует большое число международных конгрессов, симпозиумов и конференций, посвященных ее изучению. Последний из них под названием " Рефлюкс и пиелонефрит" состоялся в ноябре 1992 года (США , Новый Орлеан). В 1981 году создан международный комитет по изучению рефлюкса.

Вопрос о методе лечения ПМР уже не решают однозначно - только консервативное или только оперативное .У большинства больных первым этапом антирефлюксного лечения является консервативная терапия, в результате которой ПМР исчезает в 41 - 85,6 % случаев (Ческис АЛ. и соавт.,1984; Goldraich N.P. et al., 1992; Scholtmeijer R.J., 1993). Несмотря на многочисленность антирефлюксных операций, широко применяются лишь некоторые из них : Politano-Leadbetter (1958), Lich-Gregoir (1962), Cohen (1975), Gil-Vernet (1984). Эффективность их равна 85-100%.

Из всех антирефлюксных операций наиболее противоречивые мнения в литературе существуют об эффективности операции Лиха-Грегуара. Так, S. Агар et al. (1981) считают ее операцией выбора, обеспечивающей хороший результат в 99% случаев. В противоположность такой точке зрения P.F.BishofF (1972) отмечает эффективность этой операции не более 72% н считает, что вмешательство не может быть предложено к широкому применению у детей. Вопросы определения показаний к операции Лиха-Грегуара, выполнения некоторых ее технических деталей остаются предметом дискуссии (Ческис А.Л. и соавт., 1980; Schrott K.M., 1983; Brühl Р. et al., 1988; Schaefer M. et al., 1990).

Несмотря на большое количество работ, посвященных этой проблеме, мало сообщений , обобщающих значительное количество операций, нет четких указаний по применению метода Лиха-Грегуара при таких ситуациях, как: двусторонний ПМР, сочетание ПМР с нейроген-ной дисфункцией мочевого пузыря, с инфравезикальной обструкцией, по применению операции Лиха-Грегуара с целью профилактики ПМР при комплексном хирургическом лечении экстрофии мочевого пузыря, ортотопического и эктопического уретероцеле, стеноза пузырно-мочеточникового соустья. Этим обусловлена настоятельная необходимость изучения и глубокого анализа непосредственных и отдаленных результатов операции Лиха-Грегуара.

Цель исследования.

"Улучшить результаты хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса путем определения четких показаний, предупреждения и своевременной коррекции осложнений непосредственного и отдаленного послеоперационного периода.

Задачи исследования.

1) Изучить непосредственные результаты операции Лиха-Грегуара, провести анализ ранних осложнений и выработать методы их предупреждения.

2) Выявить причины поздних осложнений на основании анализа отдаленных результатов операции Лиха-Грегуара, разработать меры профилактики поздних осложнений.

3) Провести анализ повторных вмешательств после операции Ли-ха-Грегуара, обосновать показания к их выполнению.

4) Оценить эффективность операции Лиха-Грегуара при первичном ПМР, при сочетании ПМР с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, с удвоением мочеточника, с инфравезикальной обструкцией, при двустороннем ПМР, при рефлюксе IV степени. Выработать четкие показания к хирургическому лечению у больных каждой из исследуемых групп.

5) Определить эффективность операции Лиха-Грегуара, применяемой с профилактической целью при комплексном хирургическом лечении таких заболеваний, как: экстрофия мочевого пузыря, ортото-пическое и эктопическое уретероцеле, стеноз пузырно-мочеточни-кового соустья.

Научная новизна работы.

Впервые на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов операции Лиха-Грегуара выявлены особенности течения послеоперационного периода, основные причины ранних и поздних осложнений и меры по их предотвращению и лечению. Впервые обоснован антирефлюксный эффект операции Лиха-Грегуара, который при гиперрефлекторном мочевом пузыре обусловлен не только удлинением интрамурального отдела мочеточника, но и детрузорстабилизирую-щим воздействием операции. Разработан и применен способ частичной денервации гиперрефлекторного мочевого пузыря при выполнении операции Лиха-Грегуара, который усиливает антирефлюксный эффект методики. Впервые обоснован дифференцирований подход к показаниям операции Лиха-Грегуара в зависимости от этиологии, степени рефлюкса, при одно- и двустороннем поражении. Впервые изуче-

ны результаты операции Лиха-Грегуара при использовании ее в комплексе хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, ортотопи-ческого и эктопического уретероцеле, стеноза иузырно-мочеточникового соустья.

Практическая значимость работы.

Выявлены особенности течения непосредственного послеоперационного периода, основные причины ранних осложнений и выработаны пути предупреждения и лечения ранних осложнений. Установлены причины неудовлетворительных исходов в отдаленные сроки после операции Лиха-Грегуара, что позволило разработать мероприятия по предотвращению поздних осложнений и их лечению. Разработаны четкие показания к одномоментному и двухэтапному хирургическому лечению двустороннего ПМР по методу Лиха-Грегуара, к применению операции при наличии гипер- и гипорефлекторной дисфункции мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции, полном и неполном удвоении мочеточника, ПМР IV степени. Предложенный способ частичной денервации гиперрефлекторного мочевого пузыря позволит усилить антирефлюксныи эффект операции Лиха-Грегуара. Обосновано применение операции Лиха-Грегуара при комплексном лечении экстрофии мочевого пузыря, орто- и эктопического уретероцеле, стеноза пузырно-мочеточникового соустья.

Положения, выносимые на защиту.

1) Операция Лиха-Грегуара является методом выбора среди ан-тирефлюксных операций, одним из этапов комплексного лечения детей с ПМР наряду с диспансеризацией, терапевтическими мероприятиями.

2) Проведение частичной денервации гиперрефлекторного мочевого пузыря во время операции Лиха-Грегуара усиливает антирефлюксныи эффект вмешательства.

3) При выполнении операции Лиха-Грегуара необходим дифференцированный подход к тактике антирефлюксного лечения при сочетании ПМР с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, с инфравезикальной обструкцией, с удвоением мочеточника, при двустороннем ПМР, при рефлтоксе IV степени.

4) Операция Лиха-Грегуара показана как метод профилактики ПМР при комплексном хирургическом лечении экстрофии мочевого пузыря, ортотопического и эктопического уретероцеле, стеноза пузырно-мочеточникового соустья.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены наблюдения за 336 детьми с ПМР, которым произведены антирефлюксные операции по методу Лиха-Грегуара на 414 мочеточниках за период с 1985 по 1993 год. Использован материал клиники детской хирургии СПбГПМА и ее клинической базы в детской городской больнице №2 г. Санкт-Петербурга. Максимальный срок наблюдения составил 10 лет. Возраст больных колебался от 8 месяцев до 14 лет. Девочек было 289, мальчиков - 47. У 258 больных операция Лиха-Грегуара выполнена с одной стороны, у 78 больных - с двух сторон. Проведен также анализ операций Лиха-Грегуара, произведенной на 22 мочеточниках у 17 больных с целью профилактики ПМР при комплексном хирургическом лечении экстро-фии мочевого пузыря, орто- и эктопического уретероцеле, стеноза пу-зырно-мочеточникового соустья.

Для определения степени тяжести ПМР мы применяли пятисге-пенную классификацию Heikel-Parkkulainen (1959), взятую за основу интернациональной классификации 1981 года. Операция Лиха-Грегуара проведена при II степени ПМР в 44 случаях, при III - в 356 , при IV степени - в 14 слунаях. Первичный ПМР составил 14,9%, вторичный - 85,1%. Наиболее частой причиной вторичного рефлюкса являлась нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - более половины всех случаев.

Клиническая картина ПМР йо многом определялась симптомами вторичного пиелонефрита, который имелся у 323 (96,1%) больных. Обращает на себя внимание большая частота расстройств мочеиспускания - у 276 (82,1%) больных.

Основным методом диагностики ПМР являлась микционная цис-тография. Применение телевизионного контроля позволяло выявить интермиттирующий ПМР. Для определения анатомо-функционального состояния мочевыводящих путей использовали экскреторную урогра-фию, радиоизотопную ренографию, ультразвуковую диагностику, цистоскопию. Уродинамические исследования (ретроградная цистометрия, сфинктерометрия) проводили с помощью газового СОг-цистометра "AMSI" модель №7410 производства США.

Из 336 больных с ПМР у 127 выявлены сопутствующие заболевания и пороки развития, в том числе у 104 - мочеполовой системы.

Показания к консервативному и хирургическому лечению детей с ПМР определялись нами с учетом ряда факторов: степени рефлюкса, причины его возникновения, возраста ребенка, степени и динамики снижения функции почки, состояния устья мочеточника, активности инфекции мочевой системы. Оперативное лечение считали целесообразным: 1) при ПМР II-III степени, когда терапевтические мероприятия, проводимые 6-18 месяцев, не давали положительного эффекта;

б

2) при сочетании ПМР II - III степени с инфравезикальной обструкцией; 3) во всех случаях ПМР IV - V степени. В комплекс консервативного лечения детей с ПМР входили антибактериальная терапия, внутрипу-зырное введение антисептических растворов, применение препаратов медиаторного действия и активаторов биоэнергетических процессов в стенке мочевого пузыря, физиотерапевтическое лечение, электростимуляция рефлексогенных зон. У 290 (86,3%) больных консервативная терапия предшествовала оперативному лечению. У остальных 46 (13,7%) пациентов операция Лиха-Грегуара выполнена непосредственно после выявления заболевания. Операцию Лиха-Грегуара применяли при ПМР II - III степени, а также при ПМР IV степени с обязательной интубацией мочеточника.

В целях определения тактики антирефлюксного лечения нами выделены из общего числа наблюдений 7 групп больных. Первая группа - больные с первичным ПМР - 58 пациентов (58 рефлюксирующих мочеточников). Вторая.группа - больные с сочетанием Г1МР и нейро-генной дисфункции мочевого пузыря - 204 пациента (235 мочеточников), из них с гиперрефлекторным типом дисфункции - 152 (176 мочеточников), с гипорефлекторным - 52 (59 мочеточников). У больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря операцию Лиха-Грегуара выполняли после ликвидации проявлений заболевания или на фоне активно проводимых терапевтических мероприятий. Третья. групп? -больные, у которых операция Лиха-Грегуара выполнена на удвоенном мочеточнике - 37 пациентов (39 мочеточников), из них при полном удвоении - 29 операций, при неполном - 10 операций. При полном удвоении операцию Лиха-Грегуара производили "единым блоком" без вскрытия общей адвентициалыюй оболочки независимо от того в один или оба мочеточника имелся рефлюкс, в 2 случаях вследствие полной утраты функции верхнего сегмента почки произвели верхнюю геми-нефроуретерэктомию и операцию Лиха-Грегуара на основном мочеточнике, из них в 1 случае одновременно с иссечением эктопического уретероцеле. При неполном удвоении вмешательство проводили на общей дистальной ветви мочеточников, в 1 случае - дополнительно с созданием высокого уретеро-уретероанастомоза. Четвертая .группа -случаи сочетания ПМР и инфравезикальной обструкции - 33 больных (41 мочеточник). Из них контрактура шейки мочевого пузыря имелась у 4 больных, парусовидная складка слизистой шейки мочевого пузыря -у 7 больных, сужение внутреннего отверстия уретры - 5 больных, клапан задней уретры - у 5 больных, меатальный стеноз - у 12 больных. Произведены следующие вмешательства на инфравезикальной области: внутренняя сфинктеротомия (12), внутренняя уретротомия (2), разрушение клапана бужем с насадкой (4), бужирование уретры (3), меа-тотомия (12). У 11 больных устранение препятсвия оттоку мочи из мочевого пузыря произведено до операции Лиха-Грегуара, у 22 - одно-

временно с ней. Пятая, группа - 78 больных (156 мочеточни ков), у которых операция Лиха-Грегуара выполнена с обеих сторон, из них у 43 больных - одномоментное двустороннее вмешательство, у 35 больных -в 2 этапа: вначале на одном мочеточнике, а через 6-18 месяцев на другом. Шестая.группа - 14 больных (14 мочеточников) с ПМР IV степени. У них необходимости в коррекции мочеточника по длине и ширине не было, операцию производили с интубацией мочеточника. Седьмая, группа - 17 больных (22 мочеточника), у которых операция Лиха-Грегуара выполнена с целью профилактики ПМР: при экстрофии мочевого пузыря одновременно с первичной пластикой - 5 больных (10 мочеточников), при орто- и эктопическом уретероцеле одновременно с иссечением кисты - 7 больных (7 мочеточников), при стенозе пузырно-мочеточникового соустья одновременно с рассечением стенозирован-ного участка - 5 больных (5 мочеточников).

Непосредственные результаты операции Лиха-Грегуара.

Основной задачей ведения больного в послеоперационном периоде являлось предупреждение, своевременное выявление и проведение рациональной терапии осложнений. Ведение больного в раннем периоде после операции Лиха-Грегуара является достаточно простым. К концу первых суток можно сидеть, после извлечения дренажа из околопузырного пространства, при нормальной температуре тела ставили ребенка на ноги и разрешали ходить. Катетеризацию мочевого пузыря проводили у детей с гипорефлекторным мочевым пузырем, после одновременной ликвидации инфравезикальной обструкции, а также после случайной перфорации во время операции слизистой оболочки мочевого пузыря. С первых суток назначали всем больным антибиотики внутрь или внутримышечно соответственно чувствительности микрофлоры мочи: аминогликозиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины по 6-7 дей в возрастных дозировках. При устойчиво нормальной температуре тела мы заменяли антибиотики уросептика-ми (нитроксолин, фурагин, бисептол, палин в возрастных дозировках).

Функциональное состояние мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде оценивали на основании клинической картины, регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий и цистометрии, проводившейся не ранее 10-х суток после вмешательства. Нами определены 3 периода восстановления функционального состояния мочевого пузыря в ближайшем послеоперационном периоде: начальный период -атония мочевого пузыря - первые двое суток после операции; второй период - повышенной возбудимости детрузора - возникавший по мере развития воспалительной реакции и проявлявшийся незаторможенными сокращениями детрузора, его гиперрефлексией и гипертонусом - до

7-14 суток; третий период - восстановления функционального состояния мочевого пузыря - до 2-3 месяцев после операции.

Катетеризацию мочеточника в послеоперационном периоде применяли при ПМР IV степени (5-6 суток), при иссечении уретероцеле (6-7 суток), при экстрофии мочевого пузыря (10-12 суток). У большинства больных в раннем послеоперационном периоде имелось незначительное расширение полостной системы почки, что связано с отеком устья, нарушением функционального состояния мочевого пузыря и мочеточника. У 304 больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. У 32 пациентов выявлены различные хирургические осложнения, по поводу которых выполнены 3 повторные операции (таблица 1).

Наиболее часто отмечалось обострение хронического пиелонефрита - 12 наблюдений. Причина данного осложнения - выполнение операции Лиха-Грегуара на выходе из активной фазы воспалительного процесса. У 11 больных обострение купировано консервативными средствами, у 1 больного вследствие развития гнойного пиелонефрита, острой почечной недостаточности произведена нефростомия. Больным назначали диетотерапию, инфузионную терапию, антибиотики, устанавливали в мочевой пузырь уретральный катетер на 3-5 суток, ежедневно промывали полость пузыря растворами антисептиков и антибиотиков.

Вторым по частоте осложнением являлась задержка мочи, которую мы наблюдали у 10 больных. Она была обусловлена послеоперационной атонией мочевого пузыря. Всем пациентам при отсутствии самостоятельного мочеиспускания свыше 6 часов после операции мы устанавливали уретральный катетер в мочевой пузырь на 1-2 суток.

Довольно серьезным осложнением раннего послеоперационного периода являлось обострение хронического цистита - 4 наблюдения. Основными симптомами его являлись нарастание болей внизу живота, повышение температуры тела, дизурия, пиурия, проявления интоксикации. Причинами обострения хронического цистита служили травматический фактор, усиление действия инфекционного агента вследствие послеоперационной атонии мочевого пузыря и обострения хронического цистита на фоне нейрогенной дисфункции. Антибактериальное лечение, инфузионная терапия, местное лечение и физиотерапия, как правило, давали положительный результат.

Кровотечение возникло у 3 больных. Оно проявлялось макрогематурией, выделением крови из раны и по дренажу из околопузырного пространства. Двое больных оперированы повторно, из них в одном случае обнаружено повреждение поверхностной надчревной артерии, произведена ее перевязка. Во втором случае после операции Лиха-Грегуара и внутренней сфинктеротомии при повторном вмешательстве выявлено кровотечение из срединной раны мочевого пузыря, рала

ушита, кровотечение остановлено. В третьем наблюдении кровотечение, возникшее из сосудистого сплетения области пузырно-мочеточникового сегмента, прекратилось в результате проведенной консервативной терапии. Причины данного осложнения: недостаточно

Таблица 1

Осложнения операции Лиха-Грегуара и повторные операции_

Послеоперационный период Осложнения Число осложнений Повторные операции Всего

Обострение хронического пиелонефрита 12 Нефростомия 1

Ранний Задержка мочи Обострение хронического цистита 10 4

Кровотечение 3 Остановка кровотечения 2

Нагноение раны 2 - -

Мочевой свищ 1 -

Всего 32 3

Рецидив ПМР 18 Повторная операция Лиха-Грегуара 4

Стеноз терминального отдела мочеточника 7 Реимплантация мочеточника 1

Поздний Контралатеральный ПМР 4 - -

Вторичное сморщивание почки 3 Нефрэктомия 3

Парауретеральный псевдодивертикул 2 - -

Межмочеточниковый рефлюкс 1 Пиело-уретеральный анастомоз 1

Всего 35 9

тщательный гемостаз при ушивании операционной раны, использование электрокоагуляции при'рассечении сосудистого сплетения области пузырно-мочеточникового сегмента.

ю

Нагноение послеоперационной раны отмечено у 2 детей. Оно было частичным в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки. Возникновение данного осложнения связано с инфицированием раны мочой, так как в обоих случаях наряду с операцией Лиха-Грегуара произведена цистотомия, обнаружилась идентичность флоры, выясенной в моче до операции и из раны. При этом осложнении придерживались общепринятых принципов лечения гнойной инфекции.

Мочевой свищ возник у 1 больного. Предполагаемая причина осложнения - прокол стенки мочевого пузыря при ушивании детрузо-ра, а также повышенное давление в полости пузыря вследствие гиперрефлекторной дисфункции. Постановка уретрального катетера, антибактериальное лечение и физиотерапия привели к закрытию свищевого хода на 12 сутки после операции.

Для оценки непосредственных результатов операции Лиха-Грегуара нами выработана трехбальная система, где учитывалось состояние уродинамики, наличие послеоперационных осложнений. Хорошим считали результат, когда послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительным - когда возникали осложнения, которые не повлияли на окончательный исход лечения. Плохим - в случае ранних осложнений, повлекших за собой повторные операции.

Хороший непосредственный результат операции Лиха-Грегуара имелся в 92,3%, удовлетворительный - в 7,0%, плохой - в 0,7%. Наибольший процент хороших результатов получен при первичном ПМР (96,5%), наименьший - при гипо- и гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря (74,6%; 89,2%). У больных, которым в ходе операции вскрывали полость мочевого пузыря (при ревизии его шейки пузыря, выполнении внутренней сфинктеро- и уретротомии) хороший результат получен лишь в 73,4%.

При выписке из стационара родителям оперированных детей давали рекомендации по лечению пиелонефрита, назначали режим, диетотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру. Проводили курс уросептиков (по 10-14 дней) и фитотерапии (по 20 дней) с их чередованием. Противорецидивное лечение пиелонефрита продолжалось от 3 месяцев до 1,5-2 лет. Первое контрольное обследование делали через 6 месяцев после операции. Частота и характер обследований определялись состоянием уродинамики, активностью хронического пиелонефрита, но не реже 1 раза в год в течение 5 лет.

п

Отдаленные результаты о п е ра ц и и Л и к а - Г р е г у а ра

Отдаленные результаты операции Лиха-Грегуара при ПМР изучены нами у 310 больных (382 мочеточника) в сроки от 6 месяцев до 10 лет, а также у 17 больных (22 мочеточника), которым операция Лиха-Грегуара выполнена с целью антирефлюксной защиты (при экстрофии мочевого пузыря, уретероцеле, стенозе пузырно-мочеточникового соустья).

Оценку отдаленных результатов проводили по трехбальной системе, в основу которой были положены клинико-лабораторные данные, показатели рентгено-радиоизотопных, ультразвукового, цисто-скопического, уродинамических исследований.

Хорошим результатом считали полное выздоровление больного: социальная реабилитация, стойкое отсутствие ПМР, уменьшение дила-тации верхних мочевыводящих путей, отсутствие задержки в росте почки, стойкая клинико-лабораторная ремиссия пиелонефрита, восстановление функции почки, отсутствие осложнений.

Удовлетворительным расценивали результат при хорошем общем состоянии больного, отсутствии ПМР или уменьшении его до I - II степени, отсутствии или уменьшении признаков нефросклероза, улучшении функции почки, уменьшении активности пиелонефритического процесса вплоть до клинико-лабораторной ремиссии.

Плохим считали результат, когда сохранялись жалобы, не уменьшалась активность пиелонефрита, оставались исходными или прогрессировали рентгеноструктурные изменения органов мочевой системы, ухудшалась функция почки, имелись осложнения, которые привели к повторным оперативным вмешательствам.

Хороший отдаленный результат получен в 90,6%, удовлетворительный - в 7,0%, плохой - в 2,4%. Результаты операции Лиха-Грегуара в исследуемых группах приведены в таблице 2. Наибольшее число хороших результатов отмечено при первичном ПМР (94,5%).

При гиперрефлекторном мочевом пузыре результаты операции Лиха-Грегуара изучены в зависимости от выраженности нейрогенной дисфункции в 2 группах: больные с купированной или сведенной до минимума гиперрефлекторной дисфункцией в до- и послеоперационном периоде и больные со значительным расстройством функции мочевого пузыря, которым лечение проводилось недостаточно активно и регулярно. Хорошие результаты в группах составили соответственно 91,8% и 88,7%. Анализ результатов показал четкую зависимость эффективности операции от функционального состояния мочевого пузыря: уменьшение числа положительных исходов по мере возрастания степени нарушения функции.

С целью изучения влияния операции Лиха-Грегуара на функцию детрузора гиперрефлекторного мочевого пузыря нами проведена рет-

Таблица 2

Отдаленные результаты операции Лиха-Грегуара__

Результат

Исследуемая группа Хороший Удовлетворительный Плохой Всего

Первичный ПМР 52 (94,5%) 3 (5,5%) - 55(100,0%)

ПМР и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря - гиперрефлекторная - гипорефлекторная 179 (86,9%) 141 (90,4%) 38 (76,0%) 23(11,2%) 13(8,3%) 10 (20,0%) 4(1,9%) 2 (1,3%) 2 (4,0%) 206(100,0%) 156(100,0%) 50 (100,0%)

ПМР в удвоенный мочеточник - полное удвоение - неполное удвоение 36 (92,3%) 27 (93,2%) 9 (90,0%) 2(5,1%) 2 (6,8%) 1 (2,6%) 1 (10,0%) 39 (100,0%) 29 (100,0%) 10 (100,0%)

ПМР н инфравезикальная обструкция 37 (90,2%) 4 (9,8%) - 41 (100,0° о)

Двусторонний ПМР -одномоментная операция с обеих сторон - двухэтапная операция 131 (91,0%) 71 (91,0%) 60 (90,9%) 10(6,9%) 5 (6,4%) 5 (7,6%) 3(2,1%) 2 (2,6%) 1 (1,5%) 144(100,0°») 78 (100,0°'о) 66 (100,0%)

ПМР IV степени 12(85,8%) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 14(100,0%)

Профилактика ПМР при: - экстрофии мочевого пузыря - уретероцеле - стенозе пузырно-моче-точникового соустья 4 (40,0%) 7 (100.0%) 5 (100,0%) 4 (40,0%) 2 (20,0%) 10(100,0%) 7 (100,0%) 5 (100,0%)

роградная цистометрия до и после операции у 2 групп больных (по 22 человека). Все они имели нейрогенный мочевой пузырь гиперрефлекторного типа, ПМР II - III степени, вторичный хронический пиелонефрит. В первую группу вошли больные, которым во время операции производилась широкая мобилизация мочевого пузыря. Это 15 пациентов после двусторонней одномоментной операции и 7 пациентов после односторонней операции, которым мобилизация стенки пузыря выполнена дополнительно с противоположной стороны. Вторую группу составили 22 больных, которым операция Лиха-Грегуара выполнена с одной стороны по стандартной методике. Проведенный анализ отдаленных результатов у больных обеих групп показал, что эффективность операции Лиха-Грегуара в первой группе больных выше, чем

во второй. При этом положительная динамика цистометрических показателей в первой группе превышала таковую во второй группе на 42%. Это позволило нам сделать вывод о том, что антирефлюксный эффект операции Лиха-Грегуара обусловлен не только удлинением ин-трамурального отдела мочеточника, но и снижением внутрипузырного давления вследствие уменьшения холинергических симпатических влияний путем частичного пересечения и разрушения проводящих путей и околопузырных ганглиев. Подобная частичная денервация гиперрефлекторного мочевого пузыря в значительной степени объясняет тот факт, что у некоторых больных с двусторонним ПМР после выполнения операции Лиха-Грегуара с одной стороны рефлюкс с противоположной стороны исчезает. Учитывая этот антирефлюксный эффект, нами разработан и успешно применяется способ частичной де-нервации гиперрефлекторного мочевого пузыря при выполнении операции Лиха-Грегуара. Он заключается в выделении всей стенки мочевого пузыря от околопузырной клетчатки и брюшины независимо от того: с одной или с обеих сторон проводится вмешательство.

При гипорефлекторной дисфункции мочевого пузыря хороший отдаленный результат получен лишь в 76,0%. Недостаточная эффективность операции Лиха-Грегуара в данном случае связана с повышенным давлением в полости мочевого пузыря, а также с недостаточной для формирования надежного антирефлюксного клапана толщиной детрузора у большинства больных этой группы.

При удвоении мочеточника отдаленные результаты операции, в целом, были благоприятны: хороший результат получен в 92,3%.

С целью определения тактики лечения больных, у которых этиологическим фактором рефлюкса является инфравезикальная обструкция нами обследовано 30 детей с ПМР I-III степени. Им производилось только устранение обструкции с последующей консервативной терапией в течение 6 месяцев в расчете на исчезновение рефлюкса. Анализ результатов показал, что использование подобной тактики без риска ухудшения функции почки оправдано лишь при ПМР 1-Й степени, тогда как при ПМР III-IV степени показана одновременная ликвидация препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря и выполнение операции Лиха-Грегуара.

При двустороннем ПМР II - III степени одномоментная операция Лиха-Грегуара с обеих сторон является предпочтительной, так как она технически легковыполнима, малотравматична, препятствует дальнейшему повреждающему воздействию рефлюкса на функцию контралатеральной почки, избавляет от необходимости проведения второго этапа хирургического вмешательства, по нашим данным, у 66% больных. Противопоказанием к одномоментному выполнению операции Лиха-Грегуара с обеих сторон является наличие у больного

активного пиелонефритического процесса, плохо поддающегося антибактериальной терапии.

Отдаленные результаты операции Лиха-Грегуара у больных с ПМР IV степени были хуже, чем в других исследуемых группах, однако при этом необходимо принять во внимание изначально высокую степень поражения мочеточника и почки.

Операция Лиха-Грегуара была эффективна при использовании ее в качестве метода антирефлкжсной защиты одновременно с иссечением уретероцеле, с рассечением стенозированного пузырно-мочеточнико-вого соустья, с первичной пластикой мочевого пузыря.

При изучении отдаленных результатов операции Лиха-Грегуара в 34 наблюдениях выявлены поздние хирургические осложнения, по поводу которых произведены 9 повторных операций (таблица 1) с хорошим отдаленным результатом. Рецидив рефлюкса обнаружен в 18 (4,7%) наблюдениях. Причины осложнения - короткий сформированный подслизистый туннель, некупированная нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, послеоперационный цистит. В 4 наблюдениях выполнены повторные антирефлюксные операции (все по методу Лиха-Грегуара). Стеноз терминального отдела мочеточника выявили в 7 (1,8%) случаях. Причины данного осложнения - создание узкого подслизистого туннеля, неполное выделение слизистой оболочки мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового соустья от волокон детрузо-ра, гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря и хронический цистит. Возникновение контралатерального ПМР отмечено в 4 (1,0%) случаях. Причины осложнения - нейрогенная дисфункция гиперрефлекторного типа и хронический цистит, проявления которых сохранялись в послеоперационном периоде. Всех больных лечили консервативно. Причина вторичного сморщивания почки в 3 (0,8%) наблюдениях - отсутствие адекватного антибактериального лечения в послеоперационном периоде по поводу активного пиелонефритического процесса. Всем произведены вторичные нефрэктомии. Парауретераль-ный псевдодивертикул наблюдали у 2 больных. Причина осложнения -высокое внутрипузырное давление, обусловленное нейрогенной дисфункцией гиперрефлекторного типа, а также использование в раннем периоде работы для ушивания детрузора рассасывающегося шовного материала. Тотальный уретерогидронефроз удвоенной почки на почве межмочеточникового рефлюкса выявлен у 1 больного с неполным удвоением мочеточника. Причина - место слияния мочеточников осталось в нижнем цистоиде вне сформированного туннеля. Выполнена повторная операция - пиело-уретероанастомоз, резекция добавочного мочеточника.

Изучение непосредственных и отдаленных результатов операции Лиха-Грегуара у детей показало, что положительный исход антире-флюксного лечения возможен при своевременном оперативном вмеша-

тельстве, правильно выбранной хирургической тактике, регулярном наблюдении и лечении, а также четком взаимодействии между стационаром и поликлиникой.

ВЫВОДЫ.

1. Операция Лиха-Грегуара является методом выбора среди ан-тирефлюксных операций, одним из этапов комплексного лечения детей с ПМР наряду с диспансеризацией, терапевтическими мероприятими. Она имеет ряд преимуществ: экстравезикальный доступ, техническая простота, малая травматичность, сохранение естественного устья мочеточника и его топографии, простота ведения послеоперационного периода. Противопоказаниями к ней являются значительная дилата-ция, извитость и атония мочеточника.

2. Антирефлюксный эффект операции Лиха-Грегуара у больных с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря обусловлен не только удлинением интрамурального отдела мочеточника, но и снижением внутрипузырного давления, чему способствует уменьшение хо-линергических влияний симпатических нервов вследствие их частичного пересечения и разрушения околопузырных ганглиев.

3. Ликвидация проявлений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и мочевой инфекции как до, так и после операции является необходимым условием успеха операции Лиха-Грегуара. Устранение ин-фравезикальной обструкции с последующей консервативной противо-рефлюксной терапией следует проводить при ПМР I - II степени, тогда как при ПМР III-IV степени показано одновременное восстановление уродинамики нижних мочевыводящих путей и выполнение операции Лиха-Грегуара. При двустороннем ПМР II -III степени выполнение одномоментной с обеих сторон операции Лиха-Грегуара более целесообразно, чем двухэтапное вмешательство.На удвоенном мочеточнике операцию Лиха-Грегуара предпочтительнее выполнять "единым блоком", а в случае полной утраты функции сегментом почки - геминеф-роуретерэктомию с антирефлюксной защитой оставленного мочеточника. При рефлюксе IV степени операция Лиха-Грегуара показана при отсутствии значительной дилатации и атонии мочеточника с обязательной его интубацией.

4. Операция Лиха-Грегуара эффективна как метод профилактики при одновременном выполнении ее с иссечением ортотопического и эктопического уретероцеле, с рассечением стенозированного пузырно-мочеточникового соустья, с первичной пластикой при экстрофии мочевого пузыря, а также как повторное вмешательство при рецидиве рефлюкса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики ранних и поздних хирургических осложнений операции Лиха-Грегуара рекомендуется уделять внимание следующим техническим деталям:

- длина сформированного подслизистого туннеля должна в 5 раз превышать диаметр мочеточника, и у детей 6-7 лет равняться 3-4 см, старше 6-7 лет - 4-5 см, ширина канала соответственно - 1-2 и 2-2,5 см;

- при формировании туннеля в мышечном слое стенки мочевого пузыря все поперечные волокна детрузора должны быть пересечены, в области устья мочеточника необходимо рассекать циркулярные мышечные волокна;

- осуществлять тщательный гемостаз в области пузырно-мочеточникового соустья и операционной раны, препятствовать попаданию инфицированной мочи в рану, стремиться к минимальной травматизации мочеточника.

2. Выполнять операцию Лиха-Грегуара необходимо после ликвидации или сведения до минимума проявлений нейрогенной дисфункции и хронического цистита, проводить активную терапию этих заболеваний в послеоперационном периоде.

3. Не производить операцию ранее одного месяца после последнего обострения хронического пиелонефрита. В раннем послеоперационном периоде назначать антибиотики, уросептнки.

4. При гиперрефлекторном мочевом пузыре наряду с антире-флюксной операцией Лиха-Грегуара следует проводить частичную де-нервацию мочевого пузыря.

5. При гипорефлекторном мочевом пузыре с малой толщиной детрузора операция Лиха-Грегуара недостаточно эффективна. Здесь следует применять методики, основанные на удлинении интрамураль-ного отдела мочеточника путем перемещения устья.

6. На удвоенном мочеточнике операцию Лиха-Грегуара предпочтительно выполнять "единым блоком", а в случае полной утраты функции сегментом почки - геминефроуретерэктомию с антирефлюкс-ной защитой оставленного мочеточника.

7. При неполном удвоении мочеточника с локализацией зоны слияния в нижнем цистоиде наряду с операцией Лиха-Грегуара на общей ветви необходимо создавать пиело-уретеро- или высокий уретеро-уретероанастомоз.

8. Устранение инфравезикальной обструкции с последующей консервативной терапией следует проводить при ПМР I - II степени, тогда как при ПМР Ш-1У степени необходимо одновременное выполнение операции Лиха-Грегуара и восстановление оттока из мочевого пузыря.

9. При двустороннем ПМР II - III степени предпочтительно выполнение операции Лиха-Грегуара с обеих сторон одновременно. У больных с активным пиелонефритическим процессом, плохо поддающимся антибактериальной терапии, и угрозой развития в раннем послеоперационном периоде гнойного пиелонефрита, острой почечной недостаточности необходимо проведение операции Лиха-Грегуара с одной стороны, и через 6 месяцев - выполнение второго этапа на другом мочеточнике.

10. Операция Лиха-Грегуара, как метод профилактики ПМР, может с успехом применяться одновременно с иссечением ортотопическо-го и эктопического уретероцеле, рассечением стенозированного пу-зырно-мочеточникового соустья и имеет ограниченные показания к применению при первичной пластике у больных с экстрофией мочевого пузыря.

11. Терапевтические мероприятия в отдаленном послеоперационном периоде должны быть направлены на борьбу с инфекцией мочевой системы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. При достижении стойкой клиннко-лабораторной ремиссии наблюдение за больными необходимо проводить не менее 5-6 лет.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор метода лечения детей с пузырно-мочеточниковым ре-фгаоксом. - Педиатрия, 1994 г., №6, с. 44-46. - (совм. с И. Б. Осиповым).

2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и хронический цистит у детей. - Тезисы докладов пленума Всероссийского общества урологов, г. Пермь 22-24 июня 1994г. - с. 116-118. - (совм. с И. Б. Осиповым).

3. К вопросу о роли патологии нижних мочевыводящих путей в формировании ночного недержания мочи в детском возрасте. - Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции молодых ученых Волгоградской области. - Волгоград, 1995, с. 6-7. - (совм. с Д.В. Марушкиным).

4. Результаты уродинамического исследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. - Тезисы докладов межвузовской научно-практической конференции молодых ученых Волгоградской области. -Волгоград, 1995, с. 33-34. - (совм. с И.Б.Осиповым, Д.В.Марушкиным ).

5. Результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. - Вестник хирургии, 1996, №2 (принято к печати), (совм. с И.Б.Осиповым).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение на рационализаторское предложение №1523 от 1.02.95 г. Частичная денервация гиперрефлекторного мочевого пузыря при выполнении антирефлюксной операции Лиха-Грегуара.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение №1524 от 10.03.95 г. Фиксация мочеточника при его реимплантации в мочевой пузырь.