Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Комплексная реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах малого таза

На правах рукописи

ЗАГИТОВ АРТУР РАУСОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С УРОЛОГИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.23 - урология

16 т ш

0050595У-*

Москва - 2013

005059593

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

Алексеев Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель онкоурологического отделения ФГБУ Московский научно -исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Дутов Валерий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник урологического отделения ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Безруков Евгений Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России

Защита состоится « ^ У » (-¿> и %_2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « »я^уэ-**--^ 2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность

В период 1999-2009 гг. заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) на 100 ООО населения в РФ увеличилась с 8,10 до 9,34 (+ 15,3%), а раком предстательной железы (РПЖ) с 15,69 до 38,41 (+144,8%!). В структуре онкологической заболеваемости в 2010 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря у мужчин составила 4,5%, предстательной железы 11,0% [Аполихин О.И., Сивков A.B., Солнцева Т.В., 2011].

В настоящее время общепризнанным и принятым за "золотой стандарт" методом лечения локализованного РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ), а мышечно-инвазивного РМП является радикальная цистэктомия (РЦЭ) с ортотопической цистопластикой. За последние годы расширились возможности диагностической аппаратуры, и усовершенствовалась техника оперативного вмешательства в лечении больных с локализованным РПЖ и мышечно-инвазивным РМП, позволив значительно уменьшить встречаемость послеоперационных осложнений и летальность в данной группе пациентов [Аляев Ю.Г., 2009; Коган М.И., Русаков И.Г., 2007; Комяков Б.К., 2005; Studer U. Е„ 2000; Hautmann R. Е„ 2003].

В тоже время по данным отечественных и зарубежных исследователей после радикальных операций на органах малого таза (ОМТ) различную степень недержания мочи (НМ) регистрируют в 30-70%, а эректильную дисфункцию (ЭД) - в 29-100% случаев [Лоран О. Б., Велиев Е.И., Петров С.Б., 2008; Пушкарь Д.Ю., 2007; Burnett A. L., 2003, Zippe С. D., 2004].

Лечение больных с НМ и ЭД после радикальных операций на ОМТ продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Большинство существующих методов лечения НМ и ЭД оказались короткодействующими, малоэффективными или дорогостоящими, и часто приводят к рецидивам заболевания, требующие повторных и небезопасных оперативных вмешательств (периуретральное введение коллагена, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря, интракавернозные

инъекции, фаллопротезирование и т.д.) [Мазо Е.Б., 2006; Ситников Н.В., 2008; Тарасов Н.И., 2007; Mulhall J.P., 2009; Comiter C.V., 2002; Dikranian A.H., 2004].

Система комплексной реабилитации урологических больных, перенесших радикальные операции на ОМТ, направленная на повышение качества жизни в настоящее время практически отсутствует, а внимание практикующих урологов направлено главным образом лишь на совершенствование техники оперативных вмешательств. В связи с этим задача поиска и разработки новых эффективных и не инвазивных методов лечения в урологии имеет первостепенное значение и требует инноваций в реабилитационном лечении больных после РПЭ и РЦЭ.

Одним из перспективных методов послеоперационного ведения больных с НМ и ЭД является проведение комплексной реабилитации с использованием упражнений для мышц тазового дна.

Цель исследования

Разработать программу комплексной урологической реабилитации больных с недержанием мочи и эректильной дисфункцией после радикальной цистэктомии и простатэктомии с целью улучшения качества жизни пациентов.

Задачи исследования

1.Изучить частоту развития и особенности течения, ранних и поздних послеоперационных осложнений у пациентов после РПЭ и РЦЭ, определить методы их эффективной профилактики и коррекции.

2.Изучить частоту возникновения расстройств мочеиспускания и эректильной дисфункции после радикальной цистэктомии и простатэктомии.

3.Изучить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой и нервосберегающей простатэктомии в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции.

4.Разработать алгоритм комплексной реабилитации больных с НМ и ЭД и определить варианты последовательности этапов реабилитации с определением объема диагностических, лечебных и восстановительных мероприятий.

5.Изучить с помощью комплексного уродинамического исследования сроки восстановления континенции у больных перенесших радикальные операции по поводу опухолевых заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы.

6.Изучить с помощью электромиографии особенности иннервации и послеоперационных денервационных процессов мышц тазового дна в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции.

7.Оценить частоту развития эректильной дисфункции у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии и цистэктомии, участвовавших в программе пенильной реабилитации.

8.Изучить состояние эректильной функции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии полового члена и определить сроки возможного восстановления потенции.

9.Разработать критерии оценки эффективности проведенного реабилитационного лечения.

10.Оценить качество жизни пациентов после радикальных операций на органах малого таза, перенесших реабилитационное лечение, в сравнении с пациентами, не получивших реабилитационного лечения в послеоперационном периоде. 1 ¡.Внедрить разработанную программу комплексной реабилитации больных с недержанием мочи и эректильной дисфункцией в практику здравоохранения.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены ранние и поздние осложнения после РЦЭ и РПЭ, разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и эффективной коррекции.

Впервые в до- и послеоперационном периоде изучено с помощью электромиографии мышц дна таза, лазерной допплеровской флоуметрии полового члена и комплексных уродинамических исследований

функциональное состояние нижних мочевыводящих путей и половой функции у больных, перенесших радикальные операции по поводу опухолевых заболеваний МП и ПЖ.

Впервые разработан и внедрен в программу послеоперационной урологической реабилитации комплекс упражнений для тренировки и укрепления мышц тазового дна в лечении НМ.

Впервые разработан специальный комплекс упражнений для тренировки мышц дна таза в лечении больных с эректильной дисфункцией после радикальных операций на органах малого таза (Заявка № 2012154470. Приоритетная справка от 14.12.2012).

Изучено качество жизни и проведено сравнение сексуальной функции, а так же функции удержания мочи у пациентов, получивших и не получивших реабилитационное лечение.

Практическая значимость

Разработанная программа комплексной реабилитации урологических больных направлена на достижение наилучших функциональных результатов, сохранение произвольного мочеиспускания, удержание мочи и половой функции, обеспечение в послеоперационном периоде пациентам хорошей социально-психологической адаптации.

Применение в комплексной терапии упражнений и электростимуляции мышц тазового дна, а так же препаратов, улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, тем самым повышая тонус поперечнополосатых мышц дна таза, позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения нарушений мочеиспускания и эрекций.

Использование лазерной допплеровской флоуметрии полового члена до и после оперативного лечения необходимо для определения критериев ЭФ, состояния пенильного кровотока и типа регионарного кровообращения.

Доказана целесообразность использования игольчатой ЭМГ у больных после РПЭ и РЦЭ в выявлении денервационных изменений в мышцах тазового

дна, участвующих в обеспечении нормального акта мочеиспускания и эрекции, для диагностики и определения сроков восстановления континенции и ЭФ.

Основные положения, выносимые на защиту Применение у больных относительно молодого возраста и при отсутствии противопоказаний нервосберегающих операций при РЦЭ и РПЭ, значительно повышает вероятность сохранения эректильной функции и удержания мочи в послеоперационном периоде.

Применение комплекса упражнений для мышц тазового дна в лечении недержания мочи после радикальных операций на органах малого таза способствует более раннему восстановлению произвольного мочеиспускания и удержания мочи.

Включение в послеоперационном периоде в комплексную профилактику и лечение ЭД, ингибитора ФДЭ-5 и упражнений для седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц позволило достоверно улучшить показатели качества жизни больных по ЭФ.

Применение электростимуляции мышц дна таза в послеоперационном периоде позволяет достигнуть болеутоляющего, противовоспалительного, противоотечного эффекта, улучшает нейротрофику и микроциркуляцию органов малого таза.

Использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию и нормализующих гемореологию, питание и проводящую функцию нервной ткани в ОМТ, позволяет повысить эффективность результатов лечения расстройств мочеиспускания и эрекций.

Внедрение результатов работы в практику Комплексная реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах малого таза внедрена в практику урологических отделений: Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, больницы скорой медицинской помощи №22, городской клинической больницы № 8 г. Уфы, городской клинической больницы №1 г. Стерлитамака, центральной городской больницы г. Нефтекамска, центральной районной

больницы г. Туймазы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях кафедры хирургии ИПО с курсом эндоскопии, кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2007), Республиканского отделения Российского общества урологов (Уфа, 2007-2011), Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии», «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2007 - 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2007, 2009, 2011), Пленумах российского общества урологов (2007 -2011), Конгрессах Российского общества онкоурологов (2009, 2010).

Личный вклад автора Автор предлагает комплексную методику урологической реабилитации с использованием упражнений и электростимуляции мышц дна таза, а так же препаратов улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, и препаратов влияющих на кавернозный кровоток и микроциркуляцию полового члена. Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от обоснования актуальности, постановки цели и задач исследований до анализа полученных данных, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, формулировки выводов и разработки практических рекомендаций.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе 23 рекомендованных ВАК для опубликования диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации Работа изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 75 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы включает 338 источников из них-155 отечественных и 183 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Дизайн исследования, методы исследования и лечения Проспективное исследование проведено на репрезентативной выборке, отобранной по результатам комплексного обследования и лечения 421 пациента, перенесших радикальные операции на органах малого таза с 2000 по 2011 г.г. в клинике урологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России на базе отделения урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова МЗ РБ, урологического центра Клиники ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, отделения онкоурологии ГБУЗ Республиканского онкологического диспансера МЗ РБ, МУЗ больницы скорой медицинской помощи г. Уфа и МУЗ Городской клинической больницы № 1 г. Стерлитамак. Сроки наблюдения составили 4 месяца - 3 года.

У 172 обследованных пациентов с локализованным РПЖ возраст колебался от 41 до 76 лет, в среднем 60,5±4,9 года. Почти половина обследованных - 82 (47,6%) относилось к возрастной группе от 61 до 70 лет, что соответствует среднему возрасту первичной выявляемое™ РПЖ. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вида операции и послеоперационной реабилитации

I группа представлена 67 (15,9%) пациентами с локализованным РПЖ, которым выполнена РПЭ с использованием традиционных методов оперативного лечения, стандартной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

II группа - 56 (13,3%) пациентами с аналогичным диагнозом им выполнена стандартная РПЭ с последующим реабилитационным лечением.

III группа представлена - 49 (11,6%) пациентами с локализованным РПЖ относительно молодого возраста (41 - 65 лет, средний возраст 55,3±6,61 года),

которые настаивали на сохранении потенции, им произведена РПЭ с сохранением сосудисто-нервных пучков. Среди них 31 пациенту проведена односторонняя НС-РПЭ, 18 пациентам - двухсторонняя НС-РПЭ. Показанием к данным видам оперативного вмешательства являлось наличие необходимости сохранения ЭФ у больных относительно более молодого возраста с наличием благоприятного прогноза лечения. Эта группа также получила реабилитационное лечение.

249 мужчин больных РМП в возрасте 38-78 лет (в среднем 61,8±7,50 года), выполнено РЦЭ с одномоментной кишечной пластикой по Штудеру, у всех пациентов выявлен переходно-клеточный РМП. Эти пациенты так же были разделены на три группы: IV группа представлена 119 (28,3%) пациентами которым была выполнена стандартная РЦЭ без последующего реабилитационного лечения, в V группа - 72 (17,1%) пациентами с аналогичным диагнозом перенесшие стандартную РЦЭ с последующей реабилитацией, VI группа представлена 58 (13,8%) пациентами РМП относительно молодого возраста, которые настаивали на сохранение ЭФ, у них проведена НС-РЦЭ с последующей реабилитацией (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от проведенного лечения

и среднего возраста

Группы больных Проведенное лечение Количество больных, абс.ч. (%) Средний возраст, М±5

I РПЭ 67 (15,9%) 63,7±4,73

II РПЭ+реабилитация 56 (13,3%) 64.5±5,12

III НС-РПЭ+реабилитация 49(11,6%) 55,3±6,61

IV РЦЭ 119(28,3%) 64,9±4,25

V РЦЭ+реабилитация 72 (17,1%) 65,8±4,34

VI НС-РЦЭ+реабилитация 58 (13,8%) 53,6±6,43

Всего 421 (100,0%) -

Методы обследования больных

Общеклинические обследования проводили традиционными методами, которые включали в себя: изучение жалоб, анамнеза заболевания, локального и общего статуса.

Лабораторная диагностика включала в себя комплекс клинических и биохимических исследований крови. Бактериологическое исследование мочи -бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам бактериального агента. Важным инструментом обследования больных, является дневник мочеиспускания. Дневник регистрации мочеиспусканий - это клиническая цистометрия, в котором отмечается время, частота и объем мочеиспускания, он позволяет выявить императивные позывы, эпизоды подтекания, никтурию, количество используемых прокладок и объем потребляемой жидкости.

После оценки дневника мочеиспусканий обязательным элементом обследования считается объективизация симптомов с помощью опросников и анкет. Применение таких инструментов упрощает обследование, приводя его к определенному стандарту. Функция удержания мочи и ее нарушения оценивались на основании терминологии ICS, по классификации McGuire E.J., предложенной в 1993 г., а также использовалась схема определения качества жизни (КЖ) в зависимости от функции удержания мочи, предложенная Hautmann R.E. (1998 г.). Суммарная оценка КЖ в баллах включала показатели социальной, семейной, профессиональной адаптации, физической, умственной активности, психического состояния, самообслуживания, самооценки КЖ и др., оцененных по 5-ти бальной шкале.

В схему комплексной оценки НМ также входили неинвазивные и инвазивные методы исследования. Среди неивазивных методов акцент был сделан на следующие шкалы и тесты: «дрип-тест» позволяющий дифференцировать распространенные виды НМ (стрессовое, ургентное или смешанное), «pad-тест» оценить степень НМ, шкалу IPSS.

Инвазивные методы исследования включали в себя: КУДИ, смотровую уретроцистоскопию. Уродинамическое исследование включало в себя урофлоуметрию, простую (ретроградную) и микционную цистометрию, профилометрию уретры, определение давления в точке подтекания (Valsalva Leak Point Pressure). Уродинамическое обследование проводилось всем больным до операции и при динамическом их наблюдении после операции.

Оценка эректильной и сексуальной функции проводилась по шкале Международного индекса эректильной дисфункции (IIEF-5). Для оценки микроциркуляции полового члена методом ЛДФ использован лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПФ «ЛАЗМА», Россия).

Исследование ЭМГ мышц дна таза выполнялось на миографе Keypoint Workstation (Дания) с применением игольчатых электродов.

Для определения критериев нормального пенильного кровотока и определения нормативных показателей потенциалов двигательных единиц (ПДЭ) мышц тазового дна, была обследована группа из 37 здоровых мужчин добровольцев (группа сравнения) в возрасте от 20 до 35 лет, ранее не оперированных на ОМТ, не имеющих заболеваний мочеполовой системы в анамнезе и не предъявляющих жалобы на расстройства мочеиспускания и нарушение ЭФ (табл.2).

Таблица 2

Показатели микроциркуляции полового члена и результаты ЭМГ тазового дна при физиологической норме (п=37)

Показатели микроциркуляции полового члена Результаты ЭМГ тазового дна, М±8

Показатель микроциркуляции (ПМ) 17,6110,32 Средняя длительность ПДЭ, мс 5,6±1,2

Средне-квадратичное отклонение (8) 4,3+0,62 Средняя амплитуда ПДЭ, мВ 0,36±0,1 4

Коэффициент вариации (Kv) 28,71 ±4,80 Число полифазных потенциалов 4,4±0,6

Спонтанная активность (ПФ/ПОВ) -

Статистическая обработка результатов проводилась параметрическими и непараметрическими методами с применением современных программных пакетов математико-статистического анализа. Применялись программы: «ВЮ8ТАТ» и «81аЙБЙса 7.0». Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае нормального распределения признаков данные представлялись в виде средних значений (М), стандартного отклонения (8) и стандартной ошибки (ш). Оценка достоверности различий в группах проводилась по критерию Стьюдента. При множественных сравнениях использовался однофакторный дисперсионный анализ в независимых группах и дисперсионный анализ повторных измерений для зависимых групп. При сравнении качественных признаков в независимых группах использовался критерий-^2, при сравнении процентных долей - угловое преобразование Фишера. Для выражения результатов вмешательства рассчитывался относительный риск (ОР) и его 95% доверительный интервал. Корреляционный анализ выполнен при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (р). Отличия считали статистически значимыми при р<0,05 [Власов В.В., 2000; Реброва О.Ю, 2002].

Методы реабилитации

Методика тренировки мочевого пузыря включает три основных компонента: обучение, создание плана мочеиспусканий и его выполнение. Основной смысл тренировки заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное увеличение интервала между мочеиспусканиями. При этом пациент должен стараться мочиться не когда возникает позыв на мочеиспускание, а в соответствии со своим индивидуальным планом на весь день. Для этого пациенты должны

сдерживать возникающие позывы на мочеиспускание посредством сильного сокращения анального сфинктера.

Физиотерапия области тазового дна с обратной биологической связью (под контролем цистоскопии, ТРУЗИ).

Для того чтобы пациент научился правильно дифференцировать дистальный сфинктер мочеиспускательного канала, первые занятия проводились до операции под контролем цистоскопии и ТРУЗИ.

Тренировку выполняли под контролем цистоскопии, тубус эндоскопа подводили к сфинктеру и просили напрячься, пациент визуально через монитор получал объективный ответ о проведенном напряжении в режиме реального времени на экране монитора (рис.1).

Рис. 1. Тренировка сфинктера под контролем цистоскопии

При ТРУЗИ исследовании датчик подводили так же к сфинктеру и просили напрячься, пациент визуально через монитор получал объективный ответ о проведенном напряжении в режиме реального времени на экране монитора, и учился контролировать произвольные мышцы промежности и сознательно тренировать их (рис.2).

Рис. 2. Тренировка сфинктера под контролем ТРУЗИ Последующие занятия проводил инструктор по лечебной физкультуре, упражнения выполнялись в спортивном зале в положении лежа и сидя, с использованием большого гимнастического мяча, напряжение в области сжимающих мышц сочетали с различными телодвижениями.

Комплекс упражнений для мышц дна таза в лечении НМ В лечении использовались разработанные и внедренные нами упражнения для тренировки и укрепления мышц тазового дна. В начале выполнения комплекса упражнений для мышц дна таза проводится сенсомоторная тренировка в рамках удержания мочи:

1. Пациент учится дифференцировать дистальный сфинктер мочеиспускательного канала, сфинктер заднего прохода и мышцы дна таза комплексной системой.

2. Пациент учится напрягать ревалентные мышцы с различной интенсивностью силы.

3. Пациент комбинирует напряжение в области сжимающих мышц с различными телодвижениями таза или движениями всего тела.

Мы различаем три периода послеоперационной реабилитации: I период в течение первых 7-10 дней после операции, до удаления уретрального катетера. В этот период никаких упражнений для мышц дна таза не проводятся, мы рекомендуем лишь упражнения для органов дыхания и

сердечно-сосудистой системы.

II период с 10 до 30 дня после операции, сокращения мышц дна таза увеличиваем постепенно от 10% до 50% максимальной силы, ни одно напряжение не должно вызывать боль.

III период от 1 до 3 месяцев после операции, интенсивность напряжений постепенно увеличиваем от 50% до полной интенсивности -100%.

Комплекс упражнений для мышц дна таза в лечении ЭД

Известно, что функциональное состояние седалищно-пещеристых и луковично-губчатой мышц существенно влияет на эректильную функцию (фаза ригидной эрекции). Мышцы М. bulbocavernosus и М. ischiocavernosus являются частями мышц дна таза и их основная задача - предотвращение оттока крови во время эрекции из-за сжатия вен. При их сокращении прижимаются поверхностные вены полового члена, и блокируется отток крови от кавернозных тел. Поэтому тренировка этих мышц улучшает качество эрекций.

Электростимуляция мышц тазового дна

Электростимуляцию мышц тазового дна проводили аппаратом «Амплипульс-5». Один электрод располагали в крестцовой области, второй электрод мужчинам помещали трансректально. Силу тока доводили до сокращения мышц тазового дна, не переходя грань болевого порога. Применяли частоту 30-50 Гц, глубину модуляции 100%, SrS2-4-6 с в течение 10-15 минут, процедуры проводили ежедневно, на курс 12-20 процедур.

Ингибиторы 5-ФДИ в лечении ЭФ

Через месяц после операции пациентам с ЭД мы назначали левитру в малых дозах по 5 мгхЗ раза в неделю на ночь, в последующем при необходимости рекомендовали 20 мг непосредственно перед половым актом.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию и нервно-мышечную нроводимость мышц дна таза

Пентоксифиллин назначали пациентам через 1 мес. после операции по 200 мг (2 табл.)хЗ раза в день. После достижения терапевтического эффекта (через 2 нед.) дозу снижали до 100 мг (1 табл.)хЗ раза в сутки. Продолжительность курса лечения составила 3 месяца.

Нейромедин назначали пациентам через 1 мес. после операции по 10 мгх2 раза в день. Продолжительность курса лечения составила 2 месяца.

Результаты лечения больных после РПЭ

У больных РПЖ по данным УЗИ и МРТ средний объем ПЖ составил 57,9±14,1 смЗ. уровень ПСА до операции находился в пределах 4,3-20 нг/мл, в среднем 12,2±1,14 нг/мл.

Диагноз злокачественного новообразования устанавливался после трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ под ультразвуковым контролем и с обязательным учетом данных исследования уровня ПСА.

У 4 (2,3%) больных выявлен РПЖ в стадии TiaN0M0, у 6 (3,5%) пациентов выявлена стадия TlbN0M0, у 52 (30,2%) - стадия TlcN0M0, у 78 (45,4%) - стадия T2aN0M0, у 23 (13,4%) стадия T2aNoMo, у 8 (4,6%) пациентов стадия T2cNoM0 и у 1 (0,6%) пациента стадия T3aNoM0.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 80 (46,8%) пациентов, чаще всего встречались гипертоническая болезнь (ГБ) - у 47 (27,6%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 16 (9,3%), сахарный диабет II типа - 8 (4,6%).

В интраоперационном периоде кровотечение в объеме более 1000 мл было у 10 (5,8%) пациентов, повреждение прямой кишки имело место у 4 (6,8%) больных и повреждение мочеточника было у 1 (1,72%) пациента.

Ранние послеоперационные осложнения были отмечены у 16,3% больных. Наиболее часто встречались общехирургические (лимфорея, серома и нагноение послеоперационной раны) и сердечно-сосудистые (острый инфаркт миокарда, ОНМК) осложнения.

Из 67 пациентов I группы 2 (2,9%) пациента умерло в раннем послеоперационном периоде после РПЭ от развившегося острого инфаркта миокарда в одном случае и тромбоэмболии легочной артерии в другом случае. У 3 (4,5%) человек при гистоморфологическом исследовании постоперационного материала индекс Глисона превышал 7 баллов, что послужило причиной повышения им степени тяжести РПЖ, установленной перед операцией. Еще у 2 (2,9%) больных было выявлено наличие положительного хирургического края. В течение полугодового периода, прошедшего с момента операции, у 4 (5,3%) больных имело место развитие биохимического рецидива опухолевого процесса, зафиксированное по негативной динамике ПСА. Число пациентов с неблагоприятным прогнозом успешности проводимых лечебных мероприятий составило 11 (16,4%) человек. Все эти больные были исключены из основных исследований по теме диссертации. Еще 8 (11,9%) пациентов из I группы отказались от участия в исследованиях по субъективным и объективным причинам.

Таким образом, общее количество пациентов в I группе составило 48 человек, в двух других группах количество пациентов осталось без изменений. Всего в исследовании приняли участие 153 пациента локализованным РПЖ.

□ норма □легкая ЭД

□ средняя ЭД □тяжелая ЭД

Рис. 3. Распределение больных по тяжести ЭД перед РПЭ (п=153) Среди пациентов I и II группы (п=123) у 24 (19,5%) в дооперационном периоде были выявлены следующие органические причины ЭД: ИБС, ГБ, сахарный диабет, распространенный атеросклероз и др. Еще 22 (17,8%) пациента, имели тяжелую степень ЭФ смешанного генеза в течение нескольких лет до установления диагноза РПЖ с полным отсутствием сексуальной

функции до операции и не стремились к лечению. Таким образом - 46 пациентов с отсутствием ЭФ до РПЭ были исключены из нашего исследования.

В исследовании, касающемся восстановления ЭФ в различные сроки, после РПЭ приняли участие 107 пациентов (критерии включения сохранная половая функция до операции). Среди них в I группе 26 (24,3%) пациентов, во II группе - 32 (29,9%), в III группе 49 (45,8%) пациентов.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

63

26,9

18,7

'Т

20,6

----

_ _ 57,2___

62,5 22,4

^24,5

56,2

37,6

75,5

75

93

90,6

88,5

100

100—

84,6

- -{,; — — ~

26,5-f — 53

_ _ J1J_ _

24,5

25

163

11,5

63 4

1 ii iii

До операции

i ii iii

3 месяца

6 месяцев

i ii iii

9 месяцев

I

15,4 163

9,4

i ii iii

12 месяцев

Тяжелая ЭД Средняя ЭД Легкая ЭД Норма

Рис. 4. Динамика тяжести ЭД после РПЭ по данным МИЭФ-5 (п=107) Таким образом, в раннем послеоперационном периоде после РПЭ у пациентов во всех 3 группах наблюдалась тяжелая степень ЭД (по данным МИЭФ-5 менее 10 баллов). На 3 месяце наблюдения появляются пациенты со средней тяжестью ЭД, из них во II группе - 9,4%, в III группе - 24,5%. С 6 мес. отмечается прогрессивное снижение числа пациентов со средней и тяжелой формой ЭД во II и III группах, и появляются пациенты с легкой формой ЭД. К концу года были удовлетворены половой жизнью по данным анкетирования МИЭФ-5 во второй группе 9,4% пациентов, в третьей группе 67,3%. В I группе

удовлетворенных половой жизнью пациентов не было.

Сравнительный анализ в 1-Ш группах показал, что ПМ до операции во всех группах достоверно не отличались (11,4+0,27, 11,8+0,35 и 12,4+0,25; р<0,05) и были снижены на 30% от нормальных значений (рис.5).

ЕЁЗ - 1 группа ^ - 2 группа S3 - 3 группа

-*- Mean ЁЭ Mean±SE HI Mean±1,96*SE

Рис. 5. Показатели микроциркуляции полового члена в послеоперационном периоде у больных I-III групп

Примечание. По оси абсцисс периоды наблюдения: 1 - до операции; 2 - через 1 мес; 3- через 3 мес.; 4 - через 6 мес., 5 - через 12 мес. после операции. По оси ординат - значения параметра микроциркуляции. SE - стандартная ошибка средней, IL- границы 95% доверительного интервала.

В динамике отмечалось статистически значимое снижение ПМ через 1

месяц после операции во всех трех группах до 4,48±0,24 перф. ед. (р<0,001),

5,86+0,19 (р<0,001) и 5,86+0,19 перф. ед. (р<0,001) соответственно. Начиная с 3

месяца после операции, отмечалось повышение ПМ. В I группе - с 5,54±0,23 до

6,54±0,22 перф. ед. к 12 месяцу после операции (р<0,001), во II группе - с

6,06+0,20 до 8,12+0,40 перф. ед. (р<0,01). Наибольшее увеличение ПМ

отмечалось в III группе больных - с 6,12+0,15 до 10,23+0,17 перф. ед. (р<0,01).

Через 1 год после операции во всех трех группах ПМ оставались достоверно

ниже данных дооперационного периода (р<0,001). В III группе ПМ оказались достоверно выше, чем в I (р<0,001) и во II группах (р<0,001).

Вторым по частоте встречаемости осложнений после РПЭ является НМ и составляет по данным различных авторов от 20-60% случаев. Исследование НМ после РПЭ проведено у 153 пациентов. Через 1 месяц после РПЭ 48 (31,4%) пациентов в исследуемых группах были полностью континентны, только изредка они использовали прокладки при посещении общественных мест. Среди них 32 (66,6%) пациента удерживали мочу сразу после удаления уретрального катетера, в среднем на 12,0±0,61 сутки после операции. По степени тяжести НМ исследуемые группы были сопоставимы (х,2=0,497; с!Р=4; р=0,974). Более точно сталировать НМ позволяет «рас1-тест», особенно если он выполняется в сочетании с такими методами исследования, как профило - и цистометрия, эндовидеоцистоскопия и др. (табл.3).

Таблица 3

Частота НМ по данным «рас!-тест» через 1 месяц после РПЭ (п=153)

Степень тяжести НМ Группы больных

I (п=48) II (п=56) III (п=49)

Легкая степень 8 (16,6%) 10(17,8%) 9(18,4%)

Средняя степень 22 (45,8%) 26 (46,4%) 24 (48,9%)

Тяжелая степень 3 (6,2%) 2 (3,5%) 1 (2,04%)

Итого 33 (68,6%) 38 (67,8%) 34 (69,4%)

В полном объеме диагностические исследования по определению вида и степени НМ после РПЭ проведены у 105 (68,6%) пациентов. Пациенты I группы составили 33 (21,5%), II группы - 38 (24,8%), III группы - 34 (22,3%).

Таблица 4

Максимальное уретральное давление у пациентов 1-Ш групп в течение 12 месяцев после РПЭ, см.вод.ст. (п=105)

Группы до операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.

I (п=33) 79,2±4,21 42,6±4,00** 54,7±4,35* 60,4±4,03* 68,9±4,27

II (п=38) 78,4±3,83 42,2±5,43** 57,7±4,03* 66,5±4,16 74,8±4,27

III (п=34) 78,8±4,02 43,4±4,64** 72,2±3,17 74,6±3,65 79,8±2,03

Примечание. *р<0,05,**р<0,01 (достоверность отличий с показателями до операции)

Через 1 месяц после РПЭ во всех группах отмечалась СНМ, что может быть связано с удалением проксимальной уретры, с частичной денервацией оставшейся части уретры, нарушением автономной иннервации уретры. Уродинамически это проявлялось в снижении мах уретрального давления во всех группах, когда как в группе больных, удерживающих мочу, данный показатель был выше 59,2±8,6 см.вод.ст. (норма более 60 см.вод.ст.).

Для диагностики причин, вызывающих НМ, и определения его видов мы использовали дрип-тест, через 3 месяца было выявлено преобладание СНМ во всех группах, УНМ и смешанное НМ встречалось реже, что подтверждалось так же данными КУДИ.

При дальнейшем наблюдении выявлено снижение частоты СНМ во всех 3 группах больных, что коррелировало с уменьшением числа пациентов со сфинктерной недосточностью по данным КУДИ (р=0,36; р=0,024) и возникновением других факторов влияющих на патогенез НМ (рис. 6). Так, через 3 месяца во всех трех группах выявлено увеличение пациентов с УНМ, причинными факторами были бактериурия, цистит и анастомозит (по данным уретроцистоскопии). К 12 месяцам после РПЭ отмечалось достоверное снижение СНМ у пациентов I группы до 14,6% у 7 больных (р=0,006), во II группе - до 8,9% у 5 (р=0,005), в III группе - до 4,1% у 3 пациентов (р=0,050). Изменение частоты УНМ и СНМ в динамике оказалось статистически не

значимым. Причинами УНМ были цистит и анастомозит. У некоторых больных было сочетание как стрессового, так и ургентного характера НМ (рис.6).

45 40 ■ I группа

35

30

25 ■

20 ' 41,7

15 10 5 6,3 4,2 25,0 1 Ы'68,3 2А

3 мес 6 мес 12мес

Стрессовое Ш УргентноеНМ Смешанно; НМ

Рис. 6. Виды НМ по результатам «дрип-теста» у пациентов I —IIJ групп Сравнительный анализ эффективности лечения больных показал, что лучшие результаты отмечены у пациентов III группы, которые удерживали мочу в 89,7% случаев против 75,0% пациентов I группы (р=0,097) и 83,1% случаев во II группе (р=0,402).

В большинстве наших наблюдений прослеживалась положительная взаимосвязь между результатами «дрип-теста», лабораторными показателями (общий анализ мочи, посев мочи) и данными эндовидеоуретроцистоскопии. Сравнивая частоту встречаемости стрессового и ургентного НМ в различные периоды наблюдения, мы выявили взаимосвязь вида НМ со сроками послеоперационного периода, размерами ПЖ, стадией опухолевого процесса, техникой оперативного пособия.

По результатам наших исследований можно сделать ряд выводов: НМ и его удельный вес в общей структуре НМ напрямую был связан со сроками послеоперационного периода и присутствием патологических факторов, такими как бактериурия, анастомозит, цистит, которые в свою очередь были причинами ургентного и смешанного НМ. Среди пациентов после НС-РПЭ не было ни одного пациента с тяжелой формой НМ.

При исследовании ЭМГ мышц дна таза средняя длительность потенциалов двигательных единиц в группе сравнения составила 5,6±0,14 мс. По данным ЭМГ, у пациентов, перенесших РПЭ в раннем послеоперационном периоде, выявлено значительное увеличение средней длительности потенциалов двигательных единиц более 80% (рис.7).

11

10 9 8 7 6 5

Рис. 7. Динамика результатов ЭМГ мышц тазового дна у больных

1-Ш групп

Примечание. По оси абсцисс периоды наблюдения после операции: 1 - через 1 мес., 2 - через 3 мес., 3 - через 6 мес., 4 - через 9 мес., 5 - через 12 мес. после операции. По оси ординат - значения параметров ЭМГ, мс, вЕ - стандартная ошибка средней, X ~ границы 95% доверительного интервала.

В ходе динамического наблюдения в послеоперационном периоде установлено, что в течение 12 месяцев показатели (ПДЕ) прямолинейно снижались, составив в среднем через 1 год после операции в I группе 7,2±0,19

мс (р<0,01), во 11 группе - 6,2±0,15 мс (р<0,01) и в 111 группе - 5,7±0,16 мс (р<0,001). Как видно на рис. 7., во II и III группах показатели ЭМГ были достоверно выше нормы, в III группе данные максимально приблизились к показателям нормы в группе здоровых лиц.

Таким образом, во II и III группе наблюдается более раннее восстановление показателей ЭМГ мышц дна таза по сравнению с пациентами не получивших реабилитационное лечение.

Результаты лечения больных после РЦЭ

В исследование были включены 249 мужчин больных РМП. Всем пациентам была выполнена РЦЭ с одномоментной илеоцистопластикой по Штудеру (критерий включения) в возрасте от 38 до 78 лет (средний возраст 61,8±7,50 года).

Анализ распределения пациентов по патоморфологической стадии РМП по системе рТ]ММ выявил, что у 223 (89,6%) больных опухолевый процесс не распространялся за пределы мочевого пузыря. У 26 (10,4%) пациентов опухоль выходила за пределы органа (прорастание опухоли в жировую клетчатку или соседние органы, либо метастазы в регионарных лимфатических узлах). Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (Ы+) у пациентов IV и V группы выявлено в 49 (25,6%) случаях. У пациентов VI группы поражение лимфоузлов и отдаленных метастазов выявлено не было. У большинства больных 221 (88,7 %) встречалась высоко и умеренно-дифференцированная форма РМП.

Сопутствующие заболевания были выявлены у 48,6% пациентов, среди них - гипертоническая болезнь — у 68 (27,3%), хроническая ишемическая болезнь сердца - у 36 (14,4%), хронические неспецифические заболевания легких - у 34 (13,6%), болезни эндокринной системы — 10 (4,1%).

Из ранних осложнений после ортотопической цистопластики наиболее часто наблюдались общехирургические (нагноение послеоперационной раны, острая кишечная непроходимость, перитонит) и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. В раннем послеоперационном периоде умерло 6

больных. Причиной летальных исходов явились острый инфаркт миокарда в 4 случаях, тромбоэмболия легочной артерии в 1 случае, гипертонический криз с острым нарушением мозгового кровообращения у 1 пациента.

Поздние послеоперационные осложнения наблюдались у 82 (33,7%) пациентов, подавляющее большинство из них составили специфические. Одними из наиболее частых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде были резервуарно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс, стриктура уретровезикального анастомоза, мочекаменная болезнь, вторичный пиелонефрит, дисфункция необладдера.

При обследовании пациентов IV и V группы (п=191) у 44 (23,1%) в дооперационном периоде были выявлены следующие органические причины ЭД: ИБС, ГБ, сахарный диабет, распространенный атеросклероз, дислипидемии и др. Еще 49 (25,6%) имели тяжелую степень ЭФ смешанного генеза в течение нескольких лет до установления диагноза РМП (результаты тестов МИЭФ, МКФ) и с полным отсутствием сексуальной функции до операции и не стремились к лечению.

Рис. 8. Распределение пациентов по состоянию ЭД перед РЦЭ (п=249) По данным анкетирования МИЭФ пациенты с отсутствием ЭФ до РЦЭ 93 (37,3%) были исключены из нашего исследования. В соответствии с критерием включения (сохраненная половая функция до операции) в исследование, касающемся восстановления ЭФ в различные сроки после радикальной цистэктомии, приняли участие 156 пациентов (критерии включения сохраненная половая функция до операции). Среди них в IV группе - 47

24,9

□норма □ легкая I

□ средня]

□ тяжела)

(30,1%) пациентов, в V - 51 (32,7%) пациента, в VI группе 58 (37,2%) пациентов.

-36,2-35,3 _

22 А

•1

п

6,9 6,4

91,5

13,7

'До оп\>рацй11 1У3 месяца1 6 месяцев" ме£яце&' 1*2 месяцев1

Норма Легкая ЭД Средняя ЭД Тяжелая ЭД

Рис. 9. Динамика тяжести ЭД после РПЭ по данным МИЭФ-5 (п=156) Как видно на рис. 9 , после РЦЭ в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов в 1У-У1 группах имелись выраженные нарушения ЭФ и полное отсутствие эрекции. На 3 месяце наблюдения появляются пациенты со средней тяжестью ЭД в VI группе-27,6%. К концу года были удовлетворены половой жизнью по данным шкалы МИЭФ-5 в VI группе -41,4%. У пациентов IV и V группы удовлетворенных половой жизнью к концу года наблюдения не было.

Показатели микроциркуляции до операции в IV-VI группах несколько отличались (рис. 10). Статистически значимые различия были между показателями IV и VI групп (10,7±0,25 и 13,2±0,32; р=0,032), а также V и VI групп (11,2±0,25 и 13,2±0,32; р=0,047).

16 14 12 10 8 6 4

1 2 3 4 5

• Mean E23 MeaniSE HI Mean±1,96*SE

Рис. 10. Показатели микроциркуляции полового члена в послеоперационном периоде у больных IV-VI групп

Примечание. По оси абсцисс периоды наблюдения: 1 - до операции; 2 - через 1 мес., 3- через 3 мес., 4 - через 6 мес., 5 - через 12 мес. после операции. По оси ординат - значения параметра микроциркуляции. SE - стандартная ошибка средней, Щ- границы 95% доверительного интервала.

В динамике отмечалось двукратное снижение ПМ через 1 месяц после операции во всех трех группах до 4,48±0,24, 5,64±0,25 и 5,86±0,19 соответственно (р4.5=0,487; р46 =0,037; р5 6 =0,042). Начиная с третьего месяца после операции отмечалось повышение ПМ. В IV группе - с 5,12±0,23 до 5,54±0,22 к 12 месяцу после операции, в V группе ПМ - с 5,54±0,20 до 7,34±0,40. Наибольшее увеличение ПМ отмечалось в VI группе больных - с 6,32±0,15 до 9,23±0,17. Через 1 год после операции во всех трех группах ПМ оставались достоверно ниже данных дооперационного периода. В VI группе ПМ оказались достоверно выше, чем в IV (р=0,013) и в V группах (р=0,038).

Одним из самых частых осложнений после РЦЭ влияющих на КЖ является НМ. По данным литературы НМ в основном преобладает в ночное время и с ней приходиться сталкиваться по данным разных авторов у 35-85% больных. После РЦЭ у всех пациентов было выявлено УНМ. Всего

исследование по НМ после РЦЭ приняло участие 162 пациента, из них пациенты IV группы - 53 (32,7%) человека, V группы - 51 (31,5%), VI группы -58 (35,8%) (табл. 5).

Таблица 5

Показатели континенции через 1 месяц после РЦЭ (п=162)

Континенция Группы больных, абс.ч. (%)

IV (п=53) V (п=51) VI (п=58)

Дневная 36 (67,9%) 35 (68,6%) 40 (70,6%)

Ночная 7(13,2%) 7 (13,7%) 8 (13,8%)

Полная континенция мочи в дневное время в IV группе была отмечена у 67,9 % больных, во V группе у 68,6% и в VI группе у 70,6%, полная ночная континенция соответственно у 13,2%, 13,7% и 13,8%

Показатели дневной и ночной континенции в ранний послеоперационный период были несколько выше у пациентов VI группы.

О дневная континенция IV группа

-^—дневная континенция V группа

дневная континенция VI группа

ночная континенция IV группа 0 ночнаяконтиненцияV группа

-в— ночная континенция VI группа_

Рис. 11. Показатели удержания мочи после РЦЭ

Улучшение дневного и ночного удержания мочи у мужчин происходит в течение первого года после ортотопической цистопластики. В отдаленном послеоперационном периоде показатели дневного удержания изменяются незначительно (рис. 11). В тоже время показатель ночной континенции продолжал увеличиваться. К концу периода наблюдения дневная континенция в IV группе составляла 89%, ночная континенция - 47%, в V группе - 93% и 62%, в VI группе - 96% и 68%.

Анализируя объемные показатели цистометрии, следует отметить, что через 12 мес. после илеоцистопластики по Штудеру у пациентов после РЦЭ максимальная емкость резервуара претерпела значительные изменения и составила в IV группе 380,6±18,64 мл, в V - 476,6±16,64 мл, в VI- 540,4±15,63

мл.

Таблица 6

Изменение максимальной емкости резервуара после РЦЭ, мл

Группы 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес.

IV (п=53) 276,2± 11,14 325,2± 15,41 360,8± 17,83* 380,6± 18,64* 412,6± 14,83* 446,2± 16,27*

V (п=51) 286,4± 12,48 312,2± 16,83 412,2± 14,71* 476,6± 16,64** 496,2± 16,41** 524,2± 18,60**

VI (п=58) 268,7± 13,15 325,2± 15,42 424,2± 12,80* 540,4± 15,63** 564,2± 16,82** 578,3± 22,55**

Примечание. *р<0,05,**р<0,01 (достоверность различия в сравнении с показателями через 1 мес.)

В динамике эти показатели продолжали увеличиваться, составив через 24 мес. соответственно 446,2±16,27 мл, 524,2±18,60 мл и 578,3±22,55 мл.

Наиболее важным показателем цистометрии является максимальное давление в резервуаре, которое через 1 месяц после РЦЭ в исследуемых группах достоверно не отличалось, составив в IV группе 42,9±4,42 см.вод.ст, в V - 43,2±2,66 см.вод ст., в VI - 42,3±3,92 см.вод.ст. (табл. 7).

Таблица 7

Изменение максимального давления в резервуаре после РЦЭ, см.вод.ст.

Группы 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес.

IV (п=53) 42,9+ 4,42 41,8+ 2,73 40,2± 2,07 40,4± 2,01 38,2± 3,72 37,6± 1,89

V (п=51) 43,2+ 2,66 42,1+ 2,42 39,7± 1,63 38,5+ 1,39 38,2+ 1,28 37,4+ 1,84

VI (п=58) 42,3± 3,92 39,7± 2,70 39,3± 3,17 38,8± 2,49 37,8± 2,86 36,8+ 2,71

В динамике мы наблюдали постепенное снижение внутрирезервуарного давления к 24 мес. после операции, показатели составляли в IV группе 37,6±1,89 см.вод.ст, в V - 37,4±1,8 см.вод.ст. и в VI - 36,8±2,71 см.вод.ст.

Важнейшим показателем профилометрии является максимальное уретральное давление. В нашем исследовании при сравнении показателей уретральной уродинамики через 1 месяц после операции с дооперационным уровнем выявлено снижение максимального уретрального давления почти вдвое, составив 47,4±3,96 см.вод.ст. в IV группе, 47,4 ±4,38 см.вод.ст. в V и 64,7±5,73 см.вод.ст. в VI группе (табл. 8).

Таблица 8

Максимальное уретральное давление после РЦЭ, см.вод.ст.

Группы до операции 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес.

IV (п=53) 76,8+ 6,24 47,4+ 3,96* 48,6+ 4,53* 56,4+ 4,12 64,6+ 4,07 67,7+ 15,16 71,7+ 6,02

У(п=51) 77,3+ 6,98 47,4+ 4,38** 52,6+ 4,17* 62,6+ 4,92 69,7+ 5,12 72,9+ 4,86 73,6+ 6,03

VI (п=58) 77,6+ 7,43 64,7+ 5,73 71,4+ 5,42 72,6+ 9,2 74,3+ 5,16 76,6+ 6,11 77,1 + 5,39

Примечание. *р<0,05,**р<0,01 (достоверность различия в сравнении с показателями через 1 мес.)

Показатель профилометрии в динамике увеличивался, составив через 2 года в IV группе 71,7+6,02 см.вод.ст, в V группе 73,6±6,03 и в VI группе 77,1+5,39 см.вод.ст.

Оценка данных ЭМГ, проведенная в IV - VI группах больных показала, что через 1 месяц после операции наибольшим показатель ПДЕ оказался в IV группе (9,7±0,16), который был достоверно выше, чем в V и в VI группах -9,1 ±0,15 и 8,7±0,19 соответственно (р4,5<0,036; р4,6<0,015; р5,6>0,892) (рис.12).

11 ю

9 8 7 6 5

1 2 3 4 5 норма

Mean s Mean±SE Mean±1,96*SE

Рис. 12. Динамика результатов ЭМГ мышц тазового дна у больных

IV-VI групп

Примечание. По оси абсцисс периоды наблюдения: 1 - до операции; 2 - через 1 мес., 3- через 3 мес., 4 - через 6 мес., 5 - через 12 мес. после операции. По оси ординат - значения параметров ЭМГ, SE -стандартная ошибка средней, Щ- границы 95% доверительного интервала.

В динамике показатели ЭМГ снижались во всех группах больных. Через 12 месяцев после операции лишь у больных VI группы показатели приблизились к значениям нормы (6,0±0,14) и оказались достоверно ниже, чем в IV (7,3±0,18; р=0,011) и V группах больных (6,5±0,12; р=0,037).

Отдаленные результаты радикальной цистэктомии

При хирургическом лечении мышечно-инвазивного РМП мы особое внимание уделяли поздним послеоперационным осложнениям, частоте местного и регионарного рецидива и 5-летней выживаемости.

В раннем послеоперационном периоде умерло 6 (2,4%) больных. Причиной летальных исходов явились острый инфаркт миокарда 4 (1,6%),

юн - 4 группа Юн 5 группа ион 6 группа

Шш! =Г=

тромбоэмболия легочной артерии 1 (0,4%), гипертонический криз с острым нарушением мозгового кровообращения 1 (0,4%).

Частоту развития местного и регионарного рецидива рака мочевого пузыря мы изучили у всех 249 больных в отдаленные сроки наблюдения. При этом нами выявлено, что местный и регионарный рецидив чаще всего возникает в первый год после операции. Прогрессирование опухолевого процесса как причина смерти имело место у 45 (37,8%) пациентов IV группы, у 26 (36%) пациентов V группы и 14 (24,1%) пациентов VI группы.

Распределение летальности по гистопатологической стадии в четвертой группе: Т2а№)М0-6, Т2ЬЫ0М0-25, ТЗаЫ1-2М0-8, ТЗЬШ-2М0-6. В пятой группе Т2аШМ0-3, Т2ЫМ0М0-17, ТЗаЫ1-2М0-3, ТЗЬ№-2М0-3. В шестой группе Т2аШМ0-4, Т2ЫЧ0М0-10.

Таблица 9

Частота и вид рецидива РМП и выживаемость в течение пятилетнего периода наблюдения

Группы больных Рецидив Выживаемость

Местный Регионарный Специфическая Общая

IV (п=119) 32 (26,8%) 13 (10,9%) 74 (62,2%) 68 (57,2%)

V (п=72) 19 (26,3%) 7 (9,7%) 46 (63,8%) 44 (61,6%)

VI (п=58) 10(17,2%) 4 (6,9%) 44 (75,8%) 43 (74,1%)

Всего 61 24 164 (66,5%) 155 (62,3%)

Частота летальных исходов в VI группе была достоверно ниже, чем в V -14 (24,1%) против 26 (36,1%) (х2=1,64; р=0,201), относительный риск составил ОР=0,42 (95% ДИ - [0,36; 1,19]) и ниже, чем в IV - 14 (24,1%) против 45 (37,8%) (х2=2,69; р=0,101), относительный риск составил ОР=0,63 (95% ДИ -[0,36; 1,07]). Снижение абсолютного риска летального исхода в VI группе по сравнению с V составило 14%, по сравнению с IV - 32%. В IV и V группах показатели летальности почти не отличалась - 37,8% и 36,1% (%2=0,007; р=0,814).

Общая пятилетняя выживаемость в VI группе 74,1% была достоверно выше по сравнению с IV - 57,2% (р=0,043) и V группой - 61,6% (р=0,167). Специфическая выживаемость также оказалась выше в VI группе 75,8% в сравнении с IV - 62,2% (р=0,101) и V группой - 63,8% (р=0,201).

В результате проведенного исследования не получено статистически значимых различий по количеству рецидивов рака мочевого пузыря в группе больных после стандартной РЦЭ и группой пациентов перенесших НС-РЦЭ. При этом отмечены лучшие показатели дневной и ночной континенции и существенное улучшение ЭФ в группе больных после НС-РЦЭ.

Оценка качества жизни оперированных больных Оценка качества жизни (КЖ) проведена по 10 показателям по 5-ти бальной шкале (табл. 10). Так, в III группе сумма баллов достоверно превышала таковые в I группе - 37,3±0,7 против 33,6±0,7 (р=0,010) и во II группах 37,3±0,7 против 35,2±0,8 (р=0,054). Также в VI группе, получивших курс реабилитации, сумма баллов по КЖ оказалась статистически значимо выше, чем в IV 34,9±0,6 против 30,8±0,9 (р=0,011) и в V группе - 32,1±0,7 (р=0,012).

Таблица 10

Общие показатели качества жизни у больных в исследуемых группах после

проведенного лечения, М±ш

Показатель I II III IV V VI

Показатели качества жизни, сумма баллов 33,6±0,7 35,2±0,8 37,3±0,7 30,8±0,9 32,1±0,7 34,9±0,6

Показатели мочеиспускания и половой функции, сумма баллов 15,4±0,4 17,6±0,3 23,7±0,3 14,8±0,4 15,4±0,3 23,5±0,3

Суммарные показатели мочеиспускания и половой функции были достоверно выше в III группе 23,7±0,3 по сравнению с I 15,4±0,4 (р=0,001) и со II группой 17,6±0,3 (р=0,003). Аналогично в VI группе, получивших курс реабилитации, сумма баллов достоверно выше, чем в IV 23,5±0,3 против 14,8±0,4 (р=0,001) и в V группе - 15,4±0,3 (р=0,002).

Таким образом, сравнительное изучение отдаленных результатов у пациентов РПЖ и РМП показала, что в послеоперационном периоде качество жизни у пациентов, перенесших НС-РПЭ и НС-РЦЭ с последующей реабилитацией выше, чем у пациентов после стандартной РПЭ и РЦЭ без реабилитационного лечения.

Выводы

1. Ранняя диагностика и радикальные методы лечения РПЖ и РМП позволяют не только сохранить жизнь и продолжительность жизни пациентов, но и ставят на первый план сохранение КЖ. В отдаленном послеоперационном периоде КЖ и степень социальной адаптации у пациентов преимущественно определяется двумя критериями: отсутствием симптомов НМ и ЭД.

2. У пациентов относительно молодого возраста с локализованной формой РПЖ и мышечно-инвазивным РМП, при отсутствии противопоказаний приоритетным направлением, на наш взгляд, является применение НС-РПЭ и НС-РЦЭ, которые дают возможность в послеоперационном периоде сохранения не только функции удержания мочи, но и ЭФ, тем самым обеспечивая пациентам более полную социально-психологическую адаптацию.

3. Проведенная комплексная послеоперационная реабилитация с использованием упражнений и электростимуляции мышц тазового дна, а так же препаратов, улучшающих питание и проводящую функцию нервной ткани, влияющих на кавернозный кровоток и микроциркуляцию полового члена, позволяют в значительной степени улучшить результаты лечения нарушений мочеиспускания и эрекций.

4. Сравнительный анализ эффективности лечения больных в различных группах показал, что наилучшие результаты отмечены у пациентов, перенесших НС-РПЭ с последующей послеоперационной реабилитацией. Среди них спустя год 89,7% пациентов удерживали мочу, что достоверно выше, чем при стандартной технике операции и без реабилитационного лечения - 75% (р=0,097).

5. По данным результатов игольчатой ЭМГ мышц тазового дна у всех пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу опухолевых заболеваний мочевого пузыря и простаты, в раннем послеоперационном периоде отмечаются признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса. Неполное восстановление иннервации и сократительной способности мышц тазового дна в раннем послеоперационном периоде объясняет высокий процент расстройств мочеиспускания и эректильной дисфункции.

6. Использование ЛДФ полового члена позволяет обеспечить ценную неинвазивную оценку капиллярного кровообращения и его контроль у пациентов с ЭД после РПЭ и РЦЭ. Через 1 год после операции в группах больных, перенесших нервосберегаюшие операции и реабилитационное лечение, ПМ был достоверно выше, чем в группах больных без реабилитационного лечения.

7. Применение для коррекции ЭД селективных ингибиторов ФДИ 5-го типа варденафила 5 мг х 3 раза в ранние сроки, в том числе длительное и на регулярной основе, после НС-РЦЭ и НС-РПЭ, позволяет адаптировать пациентов к сексуальной жизни на удовлетворяющем их уровне. Спустя год ЭФ у пациентов в этих группах восстановилась в 41,4% и 67,3% случаев соответственно, а в группе пациентов, перенесших стандартную операцию и не получавших программу пенильной реабилитации, удовлетворенных половой жизнью не было.

8. Использование упражнений для мышц тазового дна и тренировки мочевого пузыря позволяет значительно улучшить показатели уродинамики артифициального мочевого пузыря и удержания мочи. Достоверное улучшение дневного и ночного удержания мочи у мужчин происходило в течение первых 12 месяцев. Через год после операции полностью удерживают мочу в дневное время более 90% пациентов, в ночное - 60%, внутрирезервуарное давление составляет в среднем 38,8±2,49 мл, а максимальная емкость резервуара 540,4±15,63 мл.

9. При выполнении НС-РЦЭ не ухудшаются ближайшие и отдаленные результаты. Послеоперационные осложнения, летальность не отличаются от аналогичных показателей после РЦЭ, а показатели уродинамики артифициального мочевого пузыря и ЭФ значительно лучше.

10. После НС-РЦЭ общая пятилетняя выживаемость составила 74,1%, а специфическая выживаемость - 75,8% и была достоверно выше по сравнению с стандартной РЦЭ и без реабилитационного лечения - 57,2% (р=0,043) и 62,2% (р=0,101) соответственно.

11. Качество жизни у пациентов, перенесших с НС-РПЭ и НС-РЦЭ с последующей реабилитацией, значительно выше, чем у пациентов после стандартной РПЭ и РЦЭ без реабилитационного лечения. Так, в III группе сумма баллов достоверно превышала таковые в I группе - 37,3±0,7 против 33,6±0,7 (р=0,010) и во II группах 37,3±0,7 против 35,2±0,8 (р=0,054). Аналогично в VI группе, получивших курс реабилитации, сумма баллов по КЖ оказалась статистически значимо выше, чем в IV 34,9±0,6 против 30,8±0,9 (р=0,011) и в V группе - 32,1±0,7 (р=0,012).

Практические рекомендации

1. В комплексе предоперационного обследования перед РПЭ и РЦЭ следует проводить полное уродинамическое исследование, которое позволит определить исходное состояние нижних мочевых путей, что имеет значение для послеоперационных функциональных результатов, а так же для определения сроков восстановления показателей уродинамики и оценки эффективности проведенного реабилитационного лечения.

2. Для определения или уточнения вида и причин ЭД и НМ у больных после РПЭ и РЦЭ помимо традиционно используемых обследований следует применять инструментальные методы исследования - лазерную допплеровскую флоуметрию полового члена, игольчатую ЭМГ мышц дна таза.

3. Изучение особенностей иннервации мышц тазового дна с помощью игольчатой ЭМГ позволяет выявить в послеоперационном периоде скрытые

денервационные процессы в патогенезе расстройств мочеиспускания и эрекции, которое необходимо учитывать в общей оценке состояния пациента, так же для определения стратегии и выбора тактики лечения.

4. Важно начинать проводить упражнения для мышц тазового дна еще до операции, так как в это время еще нет никаких болевых ощущений и других последствий операции. Поэтому «обнаружение» релевантной мускулатуры проще проводить до операции, чем в раннем послеоперационном периоде. На опыты тренировки мышц дна таза можно вновь вернуться после операции.

5. У молодых мужчин, оценив уровень ЭФ (анкета ПЕР-5) и при отсутствии противопоказаний, возможно выполнение НС-РПЭ и НС-РЦЭ с целью улучшения уродинамики и сохранения половой функции, и тем самым повысить КЖ у этой категории пациентов.

6. Через 1 мес. после операции пациентам следует рекомендовать программу пенильной реабилитации. Программа пенильной реабилитации предполагает использование специального комплекса упражнений для мышц дна таза и ингибиторов ФДЭ-5 типа. При восстановлении спонтанных эрекций или спустя 6-9 месяцев после операции и-ФДЭ-5 должны быть назначены в максимальной терапевтической дозе перед планируемой сексуальной стимуляцией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1.Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Кутлияров JIM., Мустафин А.Т. Метаболические нарушения после илеоцистопластики // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. - М.: РАН, 2007. - С. 101-114.

2.Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Мустафин А.Т., Ишемгулов P.P. Микроциркуляция необладера после илеоцистопластики // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. - М.: РАН, 2007. - С. 117-120.

3.Загитов А.Р., Павлов В.Н., Мазитов Ф.Х., Сафиуллин Р.И. Комплексное лечение и реабилитация женщин, оперированных по поводу недержания мочи, в условиях санатория «Красноусольск» // Современные проблемы курортологии и восстановительной медицины на регионарном уровне. - Уфа; Красноусольск, 2007. - С. 178-181.

4.Загитов А.Р., Алакаева Д.Р., Шаймиева Г.В. Урологические осложнения у женщин после гистерэктомий // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 72-й итоговой Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых, поев, году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башк. гос. мед. ун-та. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2007. - С. 90-91. 5.Загитов А.Р., Сафиуллин Р.И., Казихинуров A.A., Алакаева Д.Р. Новое в лечении недержания мочи при напряжении у женщин // Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. - С. 571.

б.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Алакаева Д.Р., Казихинуров A.A. Нарушение мочеиспусканий у женщин после гистерэктомии // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала, 18 октября 2007 г. - Челябинск, 2007. - С. 84-85.

7.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Сафиуллин Р.И. Возможности применения аллогенных соединительно-тканных материалов при лечении недержания мочи у женщин после гистерэктомии // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала, 18 октября 2007 г. - Челябинск, 2007. - С. 81-82.

8.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Сафиуллин Р.И., Хабирова Г.В. Возможности и перспективы применения аллогенных соединительно-тканных материалов для коррекции инконтиненций у женщин после гистерэктомий // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 762-763.

9.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Ишемгулов Р.Р., Галимзянов В.З. Роль оценки микроциркуляции слизистой мочевого пузыря в лечении и реабилитации женщин, оперированных по поводу стрессового недержания мочи // Актуальные проблемы урологии и андрологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала, 18 октября 2007 г. -Челябинск, 2007. - С. 88-89.

Ю.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Сафиуллин Р.И. Расстройства мочеиспускания у женщин после гистерэктомий // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2007. -№ 1. - С. 25-28.

П.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Сафиуллин Р.И., Алакаева Д.Р., Чингизова Г.Н. Недержание мочи у женщин после гистерэктомий // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1. - С. 764.

12.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Сафиуллин Р.И., Мазитов А.Ф. Реабилитация женщин оперированных по поводу недержания мочи в условиях санатория «Красноусольск» // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2007. - № 1. - С. 84-86.

И.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Мустафин А.Т., Шаймиева Г.В., Валиев И.Р. Реабилитация больных с расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения на органах малого таза // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. -М.: РАН, 2007. - С. 492^199.

14.Павлов В.Н., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Мустафин А.Т., Кутлияров Л.М. Некоторые этиологические факторы в развитии поверхностного рака мочевого пузыря // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. -М.: РАН, 2007. - С. 480^185.

15.Павлов В.Н., Казихинуров A.A., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Казихинуров P.A., Галимзянов В.З., Мустафин А.Т. Расстройства микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента - диагностический критерий различной патологии нижних отделов мочевыделительной системы // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. - М.: РАН, 2007. - С. 472^79.

16.Павлов В.Н., Казихинуров A.A., Ишемгулов P.P., Загитов А.Р., Мурадымов P.P., Галимзянов В.З. Исследование микроциркуляции слизистой уретры при лазерной вапаризации стриктур и облитераций уретры // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. - М.: РАН, 2007. - С. 120-122.

17.Павлов В.Н., Казихинуров A.A.. Сафиуллин Р.И., Загитов А.Р., Измайлов A.A. Экспериментальное обоснование использования аплотрансплантата при пластике сфинктера мочевого пузыря // Материалы XI съезда урологов России. -М., 2007.-С. 572.

18.Павлов В.Н., Казихинуров A.A., Сафиуллин Р.И., Загитов А.Р. Трансуретральная пластика сфинктера мочевого пузыря с использованием аллотрансплантата у больных с недержанием мочи // Материалы XI съезда урологов России. - М., 2007. - С. 568.

19.Павлов В.Н., Мазитов Ф.Х., Загитов А.Р., Сафиуллин Р.И., Громенко Д.М., Садыков P.P. Послеоперационная реабилитация мужчин перенесших фаллопластику // Современные проблемы курортологии и восстановительной медицины на регионарном уровне. - Уфа; Красноусольск, 2007. - С. 182-186.

20.Павлов В.Н., Пушкарев A.M., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Кутлияров JI.M. Традиционная антибактериальная терапия в комбинации с пробиотиком в профилактике инфекционных осложнений после реконструктивно-пластических операций мочевого пузыря // Наука и технологии. Краткие сообщения XXVII Российской школы, посвященной 150-летию К.Э. Циалковского. - М.: РАН, 2007. -С. 486-491.

21.Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Загитов А.Р., Мазитов Ф.Х., Алакаева Д.Р. Реабилитация женщин, оперированных по поводу недержания мочи, в условиях санатория // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - № 2. - С. 6970.

22.Курбангулов И.Р., Павлов В.Н., Загитов А.Р., Смаков Ш.С. Кишечная пластика мочевого пузыря и родственная пересадка почки у больной с нейрогенным мочевым пузырем // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2008. - Т. 10, № 6. - С. 78-83.

23.Павлов В.Н., Викторова Т.В., Измайлова С.М., Измайлов A.A., Загитов А.Р., Урманцев М.Ф., Загидуллин A.A. Изучение полиморфизма гена цитохрома Р 450 у больных с поверхностными и инвазивными формами рака мочевого пузыря // Научный прорыв - 2008: сборник научных трудов конференции ученых РБ,

посвященной Году Социальной поддержки семьи, Дню Республики. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2008. - С. 27-29.

24.Павлов В.Н., Казихинуров A.A., Крупиц В.Н., Стрельцова О.С., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Загайнова Е.В. Изменения ультраструктуры и микроциркуляции стенки мочевого пузыря у пациентов с неинвазивными формами рака // Онкоурология. - 2008. - № 4. - С. 57-60.

25.Галимзянов В.З., Казихинуров A.A., Кутлияров JIM., Загитов А.Р., Ногманова В.А. Профилактика и лечение поздних осложнений после кишечной пластики мочевого пузыря // Урология. - 2009. - № 1. - С. 50-55.

26.Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Измайлова С.М., Фазлетдинов А.Д. Илеоцистопластика при инвазивном раке мочевого пузыря // Онкоурология. - 2009. — № 4. - С. 37-41.

27.Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров JI.M., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Загидуллин A.A., Мустафин А.Т. Реабилитация и лечение больных после цистэктомии с кишечной пластикой мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. — Т. 4, № 2: прил.: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии: сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции. - С. 8388.

28.Павлов В.Н., Загитов А.Р. Кишечная пластика мочевого пузыря и пересадка почки у больных терминальной ХПН // Медицинский вестник Башкортостана. — 2009. — Т. 4, № 2: прил.: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии: сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции. — С. 154-159.

29.Павлов В.Н., Загитов А.Р. Кишечная пластика мочевого пузыря и родственная пересадка почки // Фундаментальные исследования в

уронефрологии: сборник науч. трудов Российской научной конференции с международным участием. — Саратов. — 2009. — С. 444-445.

30.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Галимзянов В.З. Реабилитация больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии // Фундаментальные исследования в уронефрологии: сборник науч. трудов Российской научной конференции с международным участием. — Саратов. - 2009. — С. 315—316.

31.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Кутлияров JI.M. Реабилитация больных после радикальной простатэктомии // Онкоурология. - 2009. — № 1. — С. 53—55.

32.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Папоян А.О., Аллахвердиев Ш.С. Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах таза // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5, № 4. - С. 619-622.

33.Павлов В.Н., Курбангулов И.Р., Загитов А.Р., Галимзянов В.З. Кишечная пластика мочевого пузыря и родственная пересадка почки // Урология. - 2009. -№ 1.-С. 68-69.

34.Павлов В.Н., Кутлияров JI.M., Казихинуров A.A., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Фазлетдинов А.Д., Мустафин А.Т. Новые возможности в лечении эректильной дисфункции после нервосберегающей цистэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2009. - Т. 4, № 2: прил.: Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии: сборник научных трудов IV Всероссийской научно-практической конференции. - С. 78-83.

35.Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Казихинуров A.A., Загитов А.Р. Опыт нервосберегающей цистэктомии в профилактике эректильной дисфункции //

Материалы пленума Российского общества урологов. - Нижний Новгород, 2009.-С. 356.

36.Павлов В.Н., Нигматуллин Р.Т., Загитов А.Р. Аллогенные соединительнотканные трансплантаты в урологии: монография. - Уфа, 2010. - 293 с.

37.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A. Реабилитация больных с недержанием мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 183.

38.Гурцкой P.A., Агасаров Л.Г., Загитов А.Р., Фролков В.К., Гильмутдинов А.Р., Гильмутдинов Б.Р., Традиционная медицина в комплексной программе восстановления мужского полового здоровья // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. -Т. 6,№2.-С. 70-72.

39.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Казихинуров A.A., Мустафин А.Т. Реабилитация больных после кишечной пластики мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 119-122.

40.3агитов А.Р., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Загидуллин A.A., Мустафин А.Т., Маганев К.В., Боярко A.B. Влияние индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата на микроциркуляторные изменения уретры у пациентов с непротяженными стриктурами, перенесших внутреннюю оптическую уретротомию // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 1.-С. 47-50.

41.Измайлов A.A., Павлов В.Н., Измайлова С.М., Мустафин А.Т., Загитов А.Р., Урманцев М.Ф., Алексеев A.B., Викторова Т.В. Молекулярно-генетические маркеры прогноза при поверхностном раке мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. — Т. 6, № 5. - С. 47-51.

42.Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Загитов А.Р., Загидуллин A.A., Мустафин А.Т., Маганев К.В., Боярко A.B., Акчулпанов Н.Ф., Габдрахимов Т.Р., Красников М.В. Экспериментальное обоснование применения лазерной допплеровской флоуметрии в качестве диагностического критерия расстройств микроциркуляции при моделировании заболеваний нижних мочевыводящих путей//Креативная хирургия и онкология. -2011.-№ 1.-С. 58-61.

43.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Измайлов A.A. Реабилитация больных после радикальной цистэктомии // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - № 4. - С. 86-88.

44.Павлов В.Н., Измайлов A.A., Викторова Т.В., Измайлова С.М., Мустафин

A.Т., Урманцев М.Ф., Загитов А.Р., Алексеев A.B., Кутлияров JI.M. Оценка риска лимфогенного метастазирования при инвазивном раке мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 191-195.

45.Павлов В.Н., Кондратенко Я.В., Алексеев A.B., Измайлов A.A., Галимзянов

B.З., Загитов А.Р. Сравнительная оценка показателей азотистого и водно-электролитного обмена у пациентов с раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными способами деривации мочи // Креативная хирургия и онкология. — 2011. — № 2. — С. 57-60.

46.Павлов В.Н., Курбангулов И.Р., Загитов А.Р., Смаков Ш.С., Кондратенко Я.В., Галимзянов В.З. Результаты хирургического лечения и реабилитации больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Креативная хирургия и онкология. -2011. - № 3. — С. 64—67.

47.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Мустафин А.Т., Измайлов A.A. Реабилитация больных после радикальной простатэктомии // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: материалы Всероссийской научно-практической конференции к 75-летию санатория Янган-тау. — Уфа, 2012. - С. 187-191.

48.Павлов В.Н., Измайлов A.A., Ахмадишина JI.3., Викторова Т.В., Измайлова С.М., Загитов А.Р., Урманцев М.Ф., Алексеев A.B., Кутлияров JIM. Молекулярные маркеры прогноза при раке мочевого пузыря // Онкоурология. - 2012. -№ 2. - С. 32-37.

49.Павлов В.Н., Измайлов A.A., Галимзянов В.З., Казихинуров A.A., Алексеев

A.B., Загитов А.Р., Урманцев М.Ф., Кондратенко Я.В., Кудряшов В.В. Анализ результатов радикальных цистэктомий при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 2428.

50.Павлов В.Н., Измайлов A.A., Измайлова С.М., Урманцев М.Ф., Загитов А.Р., Ахмадишина JI.3., Алексеев A.B., Кутлияров Л.М., Викторова Т.В. Маркеры прогноза рецидива и лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря // Онкоурология.-2012.-№ 1.-С. 56-62.

51.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Мустафин А.Т., Измайлов A.A. Реабилитация больных после радикальной простатэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т.7, № 4. - С. 32-36.

52.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Измайлов A.A., Казихинуров A.A., Галимзянов

B.З., Сафиуллин Р.И. Реабилитация урологических больных // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №2. - С. 153-156.

53.Павлов В.Н., Загитов А.Р. Реабилитация больных с урологическими осложнениями после радикальных операций на органах малого таза: методические рекомендации. - Уфа, 2012. - 36 с.

54.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Ишемгулов P.P., Мустафин А.Т., Абзалилов P.A., Боярко A.B. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в оценке эффективности реабилитации больных с заболеваниями органов малого таза // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 121125.

55.Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров A.A., Галимзянов В.З., Измайлов A.A., Мустафин А.Т., Абзалилов P.A. Роль электромиографии мышц дна таза в оценке эффективности реабилитации больных с расстройствами мочеиспускания после радикальной простатэктомии // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 205-208.

56.Павлов В.Н., Измайлов A.A., Викторова Т.В., Измайлова С.М., Сафиуллин Р.И., Загитов А.Р., Ахмадишина JI.3., Мустафин А.Т. Урманцев М.Ф. Ассоциативное исследование вклада полиморфных локусов генов детоксикации ксенобиотиков в развитие рецидива и лимфогенного метастазирования рака мочевого пузыря // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №2.-С. 208-213.

Подписано в печать. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 40 Экз. Заказ № 6138 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39