Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Выбор метода оперативного лечения локализованного рака предстательной железы

На правах рукописи

Раснер Павел Ильич

«ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ»

14.01.23 - Урология (мед. науки)

1 АПР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2015 г

005566603

005566603

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю. Официальные оппоненты:

Теодорович Олег Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России), заведующий кафедрой эндоскопической урологии

Ефремов Евгений Александрович - доктор медицинских наук (Научно-исследовательский институт урологии им. H.A. Лопаткина (филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена») Минздрава России), заведующий отделом андрологии и репродукции человека. Забродина Наталья Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, (Федеральное бюджетное учреждение "Центральная клиническая больница гражданской авиации" Межрегионального территориального управления Воздушного Транспорта Центральных районов Росавиации), главный врач. Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 09 » сентября 2Ö15 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ранняя диагностика и оптимизация тактики лечения рака предстательной железы (РПЖ) является одной из приоритетных задач современной урологии и здравоохранения в целом. В настоящее время, в России, равно как и в большинстве стран мира, РПЖ выходит на второе, а в США - на первое место по распространенности среди онкологических заболеваний. [Yossepowitch О. 2014]

Основным методом лечения локализованного рака простаты является радикальная простатэктомия, рекомендованная Европейской Ассоциацией Урологов (EAU) в качестве «золотого стандарта». Несмотря на хорошие онкологические результаты малоинвазивных методов лечения, большинство пациентов во всем мире отдает предпочтение именно оперативному лечению как наиболее радикальному средству избавления от рака простаты. [NCCN Guidelines 2012] С появлением робот-ассистированной хирургии многие стандарты лечения в онкоурологии поменялись. Сегодня робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) является наиболее распространенной роботической операцией в мире. Происходит быстрая популяризация данной технологии: в 2003 году было выполнено 2648 РАРП, а уже в 2004 году - 9000 операций. В 2008 году 80% всех радикальных простатэктомий в США были выполнены при помощи робота ДаВинчи. К 2013 году данный показатель составил 97%. Более 3000 систем ДаВинчи функционируют в 2000 медицинских учреждений по всему миру.

Столь бурный интерес к роботической хирургии обусловлен хорошей эффективность и прекрасной переносимостью этих операций. Радикальная простатэктомия с использованием системы даВинчи многими специалистами рассматривается как достойная замена радикальной позадилонной простатэктомии. Отдельные публикации, посвященные сравнению РАРП и

РПП, основаны на небольшом количестве наблюдений, но даже при анализе имеющегося материала становится очевидно, что «роботический» подход в большинстве аспектов превосходит открытую радикальную операцию.

В клинике урологии МГМСУ накоплен большой опыт выполнения радикальной позадилонной простатэктомии. Активно занимаясь проблемой лечения локализованного рака простаты, клиника стала одним из пионеров робот-ассистированной хирургии в России. С учетом накопленного нами опыта выполнения как робот-ассистированной, так и позадилонной простатэктомии, мы поставили перед собой задачу провести подробный сравнительный анализ ранних и поздних послеоперационных показателей эффективности и безопасности этих операций. Оптимизация метода выбора техники выполнения радикальной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы - актуальный вопрос современной онкоурологии, нуждающийся во всестороннем изучении.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение функциональных результатов радикальной простатэктомии и повышение качества жизни больных локализованным раком предстательной железы.

Задачи исследования

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Определить диагностическую ценность некоторых дооперационных методов обследования - МРТ органов малого таза с контрастным усилением и гистологических результатов тонкоигольной биопсии простаты.

2. Разработать систему клеточной оценки нервных и сосудистых структур в сохранении эректильной функции после радикальной простатэктомии.

3. Провести сравнительную оценку функциональных результатов робот-ассистированной и позадилонной радикальной простатэктомии.

4. Провести сравнительный анализ безопасности и переносимости робот-ассистированной и позадилонной простатэктомии путем детального анализа послеоперационных осложнений и негативных последствий этих операций с подробным анализом причин их возникновения.

5. Определить оптимальные характеристики индивидуальной кривой обучения технике выполнения робот-ассистированной радикальной простатэктомии и разработать положение о кривой обучения клиники.

Научная новизна

1. Комплексный сравнительный анализ эффективности радикальной простатэктомии, проведенный впервые, показал, что трифекта достигается в 3 раза чаще, а пентафекта — в 5 раз чаще в группе РАРП по сравнению с РПП.

2. Доказана диагностическая ценность МРТ для дооперационного определения стадии рака простаты на основании анализа данных патоморфологического исследования.

3. Разработана система клеточной оценки нервных структур, способная прогнозировать сохранение эректильной функции после РАРП.

4. Изучена индивидуальная кривая обучения РАРП на примере трех хирургов, работающих в одной клинике и последовательно осваивающих технику выполнения этой операции. Предложены оригинальные критерии измерения степени освоения методики.

5. Выполнен сравнительный анализ осложнений и негативных последствий РАРП и РПП с вычислением корреляции различных факторов риска наступления этих осложнений и последствий.

6. Предложены новые «инструменты» оценки степени освоения техники РАРП и послеоперационных функциональных результатов -

«технический дефект», «немедленное удержание мочи», «кривая обучения клиники».

7. Впервые определено место робот-ассистированной хирургии в лечении больных локализованным раком предстательной железы и сформулированы преимущества РАРП в сравнении с традиционным позадилонным доступом для выполнения радикальной простатэктомии.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование робот-ассистированной техники приводит к снижению морбидности у больных, перенесших радикальную простатэктомию. Это выражается в сокращении сроков послеоперационного пребывания больного в стационаре, уменьшен™ выраженности болевых ощущений и обеспечении высокой вероятности «немедленного удержания мочи» после удаления уретрального катетера.

2. Индивидуальная кривая обучения РАРП составляет 40 операций. К этому времени хирург приобретает достаточный опыт и мануальные навыки, позволяющие ему самостоятельно эффективно выполнять робот-ассистированные радикальные простатэктомии.

3. Максимальное сохранение сорудисто-нервных пучков на задней и заднелатеральной поверхности основания простаты является предпосылкой к сохранению эректильной функции. Сохранение эректильной функции может быть прогнозировано путем подсчета парасимпатических нервных волокон в препарате удаленной предстательной железы.

4. Наличие неоадъювантной гормональной терапии в анамнезе, ишемической болезни сердца в качестве фонового заболевания, необходимость реконструкции шейки мочевого пузыря в процессе операции и несостоятельность уретро-шеечного анастомоза в послеоперационном периоде повышают вероятность осложнений и

нежелательных последствий робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

5. Обеспечивая тождественную онкологическую эффективностью, робот-ассистированная радикальная и позадилонная простатэктомия имеют существенные различия по темпам восстановления удержания мочи, вероятности восстановления эректильной функции, полного удержания мочи и общему проценту осложнений. При этом преимущество по всем вышеперечисленным позициям имеет робот-ассистированная радикальная простатэктомия.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику робот-ассистированную хирургию у пациентов, страдающих локализованным раком предстательной железы, и определить ее место в хирургическом лечении данного заболевания. Оптимизация алгоритма обследования позволит повысить точность определения стадии заболевания и скорректировать тактику лечения. Популяризация робот-ассистированной хирургии позволит сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, ускорить медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, обеспечить лучший чем при традиционных методиках функциональный результат лечения. С учетом общей тенденции к уменьшению среднего возраста больных локализованным раком простаты, оптимизация методов хирургического лечения этой многочисленной категории пациентов имеет важное народно-хозяйственное значение.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, 4 урологического отделения

ГКБ №50 и Центра оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии (ЦОРРУ), созданного на базе ГКБ №50.

Оптимизация алгоритма обследования позволила повысить точность определения стадии заболевания и скорректировать тактику лечения. Применение робот-ассистированной хирургии позволила сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, ускорить медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, обеспечить лучший, чем при традиционных методиках функциональный результат лечения. С учетом общей тенденции к уменьшению среднего возраста больных локализованным раком простаты, оптимизация методов хирургического лечения этой многочисленной категории пациентов имеет важное народнохозяйственное значение.

Апробация диссертации

Результаты работы доложены на международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» в Москве в сентябре 2011 г., на XII конгрессе РОУ в ноября 2013 в Москве, на II и V Всероссийских урологических видеоконференциях в 2010 и 2013 гг., на конференции «Робот-ассистированая хирургия в России и мире» 18 июня 2014 года в Доме Правительства Московской области, 29 августа 2014 года на Второй конференции Ассоциации Молодых Урологов (АМУР) в Ярославле, на пленуме Российского Общества урологов в Саратове в сентябре 2014 г., 18 декабря 2014 в г. Краснодаре на Научно-практической междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы урологии», 19 декабря 2014 в г. Ставрополе на конференции «Лечение эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии»

Личный вклад автора

Автором лично выполнены радикальные позадилонные простатэктомии у 71 пациента (все больные, включенные в группу РПП), и 48 из 512 робот-ассистированных операций. В 214 робот-ассистированных радикальных простатэктомиях автор участвовал в качестве ассистента. Автором работы проведен ретроспективный анализ данных историй болезни и выполнен телефонный опрос пациентов в ходе послеоперационного наблюдения. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 73 научные работы, в том числе 19 публикаций в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 9 научных работ в международных изданиях, 8 статей, цитируемые Scopus и Pubmed. Автором диссертации опубликована одна монография, написаны 3 главы в различных книгах и монографиях, в том числе глава, посвященная робот-ассистированной радикальной простатэктомии в Национальном руководстве «Онкоурология», методические рекомендации Департамента Здравоохранения г. Москвы об использование инновационных технологий в урологии на примере роботической радикальной простатэктомии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 299 страницах в 9 главах, дополненных вводной частью, заключением, выводами и 5 приложениями. Работа включает в себя 43 таблицы и 110 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и характеристика пациентов

Диссертационное исследование выполнено на основании анализа результатов лечения 583 пациентов с раком предстательной железы, оперированных в Центр оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии, созданном на базе ГКБ 50 г. Москвы и кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Ретроспективному анализу подверглись историй болезни, данные из которых были систематизированы и подверглись компьютерной обработке. Через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции проводился телефонный опрос, в рамках которого контролировалось удержание мочи, состояние сексуальной функции и уровень ПСА. Перед выпиской оценивалась выраженность послеоперационной боли по 10-бальной шкале боли.

Одна из задач исследования входила в программу гранта федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» по теме: «Разработка системы клеточной оценки нервных и сосудистых структур в механизме удержания мочи и сохранении эректильной функции после радикальной робот- ассистированной лапароскопической простатэктомии». Целью работы стала разработка системы клеточной оценки нервных и сосудистых структур, участвующих в сохранении эректильной функции. Применение иммуногистохимического анализа при идентификации парасимпатических волокон позволило составить представление о функциональной анатомии таза и объеме травматического воздействия на ткани в ходе операции.

Глобальное деление вышеупомянутых 583 пациентов произведено нами на две основные группы в зависимости от использованной хирургической техники - 512 пациентов с ноября 2008 по декабрь 2013

перенесли робот-ассистированную радикальную простатэктомию (группа РАРП). Радикальная позадилонная простатэктомия по стандартной методике выполнена 71 пациенту (группа РПП). Для формирования ответа на основной вопрос диссертационной работы о возможностях оптимизации метода хирургического лечения больных локализованных раком предстательной железы, основным методом обработки данных выбрано прямое сравнение результатов двух наиболее популярных оперативных методик лечения данной категории пациентов.

Мы исследовали сексуальную функцию пациентов до и после операции при помощи анкеты IIEF-5 и собственной 5-бальной шкалы, где 5 баллов означало восстановление сексуального здоровья до исходного уровня, а О баллов — полное отсутствие эректильной функции.

Исходное состояние пациентов оценивалось по системе Чарльсона. Послеоперационные осложнения оценивались по шкале Клавьена. Удержание мочи, согласно рекомендациям International Continence Society, определялось как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве «страховочной».

Отдельному анализу подверглась диагностическая ценность предоперационного МРТ с контрастным усилением. Оценена специфичность, чувствительность и общая точность этого исследования для прогноза наличия эктсракапсулярого распространения опухоли и поражения семенных пузырьков. Для ответов на эти вопросы данные предоперационного МРТ сопоставлялись с результатами послеоперационного патоморфологического исследования.

Робот-ассистированные операции выполнялись на двух хирургических системах - «даВинчи S» и «даВинчи Si», функционирующих в Центре оперативной робот-ассистированной и реконструктивной урологии.

Для изучения характеристик индивидуальной кривой обучения РАРП мы провели анализ периоперационных и ранних послеоперационных показателей 120 пациентов, перенёсших РАРП в исполнении трех хирургов, работающих в одной клинике. Для каждого их хирургов проведен анализ серии первых 40 операций.

Статистический анализ

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием программ: Statistica, SPSS и SAS. С целью проверки корректности применения методов параметрической статистики для всего набора наблюдений рассчитаны коэффициенты асимметрии и эксцесса. При выполнении условий корректной применимости методов параметрической статистики использовались критерии Пирсона и Стьюдента, в противном случаи - критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. Общая безрецидивная выживаемость пациентов в исследуемых группах вычислялась с применением метода Каплана-Мейера. Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялись коэффициенты корреляции (КК) Спирмена и Пирсона. Для анализа темпов измерения функции (например восстановление полного удержания мочи и т.д.) использовалась формула конечных приращений или теорема Лагранжа о среднем значении. При анализе потенциальных причин развития осложнений использовался метод кросс-табуляции, в рамках которого были построены двумерные таблицы (таблицы сопряжённости).

В таблице 1 приведены исходные данные пациентов групп РАРП и РПП, доказывающие их идентичность. Коэффициент «р» для всех этих параметров превышает 0,05.

Таблица 1

Результаты статистического анализа исходных числовых показателей у пациентов в группах РАРП и РПП, доказывающие отсутствие статистически значимых отличий между сравниваемыми группами

Тип операции РАРП РПП Р1

М N ст т м N С т

Возраст 61,2 512 6,211 0,275 62,211 71 5,27 0,625 0,209

Рост 175,8 443 6,19 0,294 175 63 6,027 0,759 0,339

Вес 84,4 443 12,37 0,588 83,889 63 14,338 1,806 0,781

Индекс массы тела 27,3 508 3,765 0,167 27,313 63 3,943 0,497 0,951

Дата госпитализации 40909 511 545,9 24,151 40943 71 260,9 30,96 0,602

Дата операции 40912 512 542,8 23,99 40950 71 259,9 30,855 0,557

1Р88 9,3 469 6,822 0,315 9,215 65 6,707 0,832 0,943

(ЗоЬ 3,14 465 1,619 0,075 3,273 66 1,641 0,202 0,533

ПЕР (за 1 мес. до госпитализации) 16,441 431 10,12 4 0,488 14,5 68 11,551 1,401 0,15

Объем простаты (смЗ) 41,5 510 18,62 0,824 45,8 71 30,247 3,59 0,101

Максимальная скорость потока мочи (мл/с) 14,9 378 7,149 0,368 14,9 67 7,207 0,881 0,927

ПСА 10,6 510 8,952 0,396 10,7 71 8,776 1,042 0,917

Индекс коморбидности Чарлсона 2,428 511 0,895 0,040 2,827 71 0,974 0,116 0,001

Количество перенесённых биопсий 1,249 510 0,722 0,032 1,338 71 0,755 0,09 0,334

Техника выполнения радикальной простатэктомии

Техника выполнения робот-ассистированной и позадилонной радикальной простатэктомии была оптимизирована в клинике урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова.

В большинстве случаев выполнялась модифицированная лимфаденэктомии - удаление лимфоузлов из зоны запирательной ямки. Расширенная лимфаденэктомия применялась только у пациентов с высоким риском поражения лимфоузлов (рассчитывалось по номограмма Партина и шкале Д'Амико).

Радикальная позадилонная простатэктомия При позадилонной операции вмешательство выполнялось антеградно с сохранением пубопростатических связок. Мы считаем, что этот фактор является одним из определяющих в обеспечении раннего восстановления контроля над удержанием мочи. Вторым важным фактором является сохранение апекальной части мочеиспускательного канала. Возможность выполнения бережной апекальной диссекции определяется по результатам картирования простаты при трансректальной мультифокальной биопсии.

В зависимости от возможности и необходимости сохранения сексуальной функции (определяется исходным уровнем сексуальной активности, мотивированностью пациента, стадий заболевания и локализаций злокачественного поражения) на следующем этапе выполняется сохранение сосудисто-нервных пучков (СНП) по традиционной или интрафасциальной методике. (Рисунок 1).

Рисунок 1. Традиционный и интрафасциальный доступ при выделении СНП. На рисунке «А» стрелкой указан доступ между внутритазовой фасцией и собственной капсулой простаты - традиционная нервосохраняющая методика. На рисунке «В» приведен «интрафасциальный доступ», когда выделение происходит между простатической и перипростатической фасциями, рс - простатическая капсула; рГ - перипростатическая фасция; еГ- внутритазовая фасция; п\'Ь - СНП; рр - ножки предстательной железы

Степень сохранения СНП тем больше, чем ближе к простате выполняется выделение. Если потенциальный риск сохранения СНП высок и может пострадать онкологическая составляющая операции, то простатэктомия выполняется без сохранения пучков.

После клиппирования ножек простаты и отсечения железы от мочевого пузыря хирург переходит к выполнению уретро-шеечного анастомоза. Используемая нами техника подразумевает проведение четырех швов из монокрила 3/0 на двух иглах 5/8, которые накладываются на дистальный отдел уретры. С помощью второй иглы соответствующие нити проводятся в ткани шейки мочевого пузыря. Все швы проводятся в направлении изнутри кнаружи, чтобы в процессе сведения слизистая оболочка шейки мочевого пузыря (или проксимальной уретры) прилежала к слизистой дистального отдела уретры.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРГО

Мы выполняем операцию из чрезбрюшинного доступа, при котором расширяются возможности для выполнения лимфаденэктомии и доступны удобные анатомические ориентиры.

Во всех случаях выполнения РАРП мы проводим шесть портов. Первый (оптический) троакар 12 мм проводится на 2-3 см выше пупка по средней линии живота. Если расстояние от пупка до лона превышает 25 см, то возможно проведение оптического троакара ниже пупка. Все последующие троакары устанавливаются под контролем зрения в произвольной последовательности как это представлено на рисунке 2. В правом роботическом манипуляторе инсталлируются монополярные ножницы (30W), в левом - биполярный зажим (50W). В так называемый «третий манипулятор» может быть инсталлирован либо окончатый, либо

зубчатый зажим. Все инструменты проводятся под визуальным контролем во избежание травмы внутренних органов.

Доступ в забрюшинное пространство осуществляется разрезом в форме обратного "II" от средней линии в латеральном направлении через медиальные пупочные связки к внутреннему паховому кольцу. Добавочные половые артерии имеются почти у 25% пациентов и проходят несколько медиальнее лонно-простатических связок. Их важно сохранять с целью профилактики недержания мочи и нарушения эректильной дисфункции после операции. Известно, в 70% случаев они являются основным источником кровоснабжения полового члена, а в 10% случаев единственным.

Операция РАРП выполняется в ретроградном направлении. Пересечение лонно-простатических связок обычно не выполняет. Если сохранение СНП планируется, то мы не выполняем в начале операции перевязку дорсального венозного комплекса (в отличие от техники РПП). Комплекс перевязывается позднее после выделения шейки мочевого пузыря и пучков, непрерывным обвивным швом. В этом случае удается добиться

ит!

Рисунок 2. Схема расположения лапароскопических и роботических портов даВинчи при РАРП

лучшей анатомичности и избежать дислокации параурегральных тканей, в составе которых проходят ветви кавернозных нервов.

Сохранение апекальной части уретры - общий принцип, соблюдающийся нами независимо от выбранной техники операции. При РАРП мы всегда используем технику создания «задней поддержки». Нам представляется, что реконструкция мышечно-фасциальных структур под уретрой положительно влияет на функциональные результаты операции. Реконструкция рабдосфинктера и сближения шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала позволяет выполнить анастомоз без натяжения.

Для формирования уретро-шеечного анастомоза используется техника Van Velthoven. После выполнения первого шва на 5 часах условного циферблата, продолжение формирования анастомоза производится двумя предварительно связанными нитями - одной по часовой стрелке, другой против часовой. Скрепляющий две нити узел выполняет роль отправной точки для каждого из двух непрерывных швов. Анастомоз завершается симметричным прошиванием тканей до отметки 12 часов. Для этого шва мы используем монофиломентный рассасывающийся материал с разнонаправленными насечками, который обеспечивает лучшую фиксацию тканей и исключает возможность ослабления или даже распускания предыдущего стежка. (Рисунок 3)

Рисунок 3. Выполнение непрерывного уретро-шеечного анастомоза при РАРП по методике Van Velthoven

После окончания выполнения анастомоза мы проверяем его герметичность, наполняя мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора через проведенный по уретре силиконовый катетер Фолея 18СЬ.

Гистоморфологическое исследование как фактор выбора тактики лечения

Патоморфологическое исследование биоптатов предстательной железы является одним из основных этапом диагностики РПЖ. Большое значение имеет применение методики картирования предстательной железы - каждый из биопсийных столбиков помещается в отдельный контейнер и маркируется соответствующим образом. Картирование простаты при биопсии делает возможным с высокой долей вероятности определить распространенность и локализацию опухолевого процесса.

Градации опухоли по системе Глисона является одним из главных факторов прогноза прогрессии РПЖ. По мере накопления опыта оценки тонкоигольных биопсий простаты стало очевидно, что балл Глисона, описанный после биопсии, не всегда совпадает таковым после удаления этой предстательной железы. В нашем исследовании коэффициент корреляции балла Глисона до и после операции составил 0,48. Коррекция балла произошла у 305 пациентов (52,3%), что составляет более половины всех включенных в исследование. При этом коррекция в сторону увеличения потребовалась 220 пациентам (37,7%), а в сторону уменьшения - только 85 больным (14,6%). Следует отметить, что коррекция в подавляющем большинстве случаев составила 1 балл. Мы, как клиницисты, должны отдавать себе отчет, что примерно в половине случаев предоперационные показатели злокачественности не соответствуют действительности, и примерно две трети случаев коррекции выполняются в сторону увеличения этого показателя.

Клеточная оценка нервных структур в сохранении эректильной функции после РАРП

Иммуногистохимическое исследование всех срезов с использованием реакции с N08 на парасимпатические нервные волокна позволили провести подсчет парасимпатических нервных ганглиев в препаратах 40 пациентов, 20 из которых восстановили сексуальную функцию через год после операции, а остальные 20 страдали эректильной дисфункцией. Общее количество парасимпатических ганглиев в группе пациентов с хорошими функциональными результатами (балл НЕР-5 через 12 мес. после операции > 17) составило 81, в группе с плохими функциональными результатами (ЭД через год после операции) - 291. Общее количество парасимпатических нервных волокон в группе с плохим функциональным результатом было 3,6 раза больше по сравнению с группой сравнения (р< 0,002).

Была выявлена выраженная зависимость сохранения эректильной функции от общего количества парасимпатических нервных ганглиев в препарате. Чем больше ганглиев выявляется в ткани удаленной предстательной железы, тем меньшее их количество, очевидно, остается в организме. Нами установлено, что наибольшее количество парасимпатических нервных ганглиев располагается в области задне-латеральной и задней поверхности простаты, т.е. в области СНП, что выглядит вполне логичным. Количество парасимпатических нервных волокон возрастает от основания к верхушке предстательной железы.

Можно утверждать, что максимальное сохранение сосудисто-нервных пучков по задней и заднелатеральной поверхности верхней части простаты является предпосылкой к сохранению эректильной функции. Сохранение эректильной функции может быть предсказано путем подсчета парасимпатических нервных волокон.

Анализ прогностической значимости МРТ

Оценена корреляция данных МРТ со стадией заболевания на основании результатов послеоперационного патоморфологического исследования. Мы провели ретроспективное исследование 360 историй болезни пациентов. В эту группу попали больные обеих основных групп - РАРП и РПП, у которых на дооперационном этапе было выполнено МРТ малого таза с контрастным усилением и наличествовало развернутое описание серии томограмм. Все МРТ выполнялись не ранее чем через 4 недели после биопсии.

Выполнено вычисление чувствительности, специфичности и общей точности МРТ малого таза у пациентов с РПЖ отдельно по двум признакам: экстракапсулярная инвазия (ЭКИ) и инвазия опухоли в семенные пузырьки. (Таблица 2)

Таблица 2

Сводная таблица оценки диагностических возможностей МРТ

с контрастным усилением у больных раком предстательной железы

Показатели Экстракапсулярная инвазия Инвазия в семенные пузырьки

Чувствительность 19,1% 30,6%

Специфичность 98,5% 93,9%

Общая точность 65,0% 85,3%

Следует отметить, что, согласно дизайну исследования, были проанализированы заключения МРТ из разных лечебно-профилактических учреждений, что приблизило полученные результаты к стандартам «реальной клинической практики». Подавляющему большинству пациентов (74,3%) МРТ выполнялась без эндоректального датчика с напряжённость магнитного поля 1,5 Тесла.

Специфичность и общая ¡точность предоперационного МРТ в диагностике ЭКИ и поражения семенных пузырьков весьма высока, в то

время как чувствительность метода оставляет желать лучшего. Иными словами, эта методика может «не заметить» часть случаев генерализации опухолевого процесса, но при наличии изменений на МРТ достоверность этих изменений очень высока.

Результаты оперативного лечения

Анализируя результаты операции, мы должны понимать, что такая оценка весьма многогранна — это и технические аспекты, и хронометраж, и продолжительность госпитализации, и процент осложнений, и, безусловно, функциональные результаты. Не желая отдавать предпочтения одному показателю в ущерб другому, мы решили посвятить этот раздел техническим аспектам, а следующий — функциональным аспектам.

Кровопотеря

Мы провели сравнительный анализ между группами РАРП и РПП и внутри групп. В группах РАРП и РПП средняя кровопотеря составила 194,2±231,9 мл и 602,3±429,7 мл соответственно. Разница была статистически достоверна. С приобретением опыта выполнения РАРП величина кровопотери прогрессивно снижалась к 40 операции и далее стабилизировалась. Аналогичная закономерность выявлена и при анализе частоты гемотрансфузии. В группе РАРП переливание препаратов крови понадобилась 30 из 512 пациентов (5,8%), а в группе РПП - 17 на 71 (23,9%). Таким образом, необходимость в гемотрансфузии возникала в группе РПП в 4 раза чаще, чем в группе РАРП.

Продолжительность операции Среднее время операции составило 99,6±47,9 мин в группе РАРП и 153,9±27,9 мин в группе РПП. Таким образом, средняя продолжительность

операции оказалась в группе РПП на 46 минут меньше, чем в группе РАРП. Эта разница была статистически достоверна.

На рисунке 4 приведен анализ времени выполнения РАРП у первого хирурга, осваивавшего технику робот-ассистированных операций.

Рисунок 4. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в минутах у первых 100 пациентов группы РАРП, разбитых на подгруппы по 20 больных в хронологическом порядке

Значимое сокращение продолжительности оперативного вмешательства наступает уже после первых 40 вмешательств, оставаясь в дальнейшем без значительных изменений.

Продолжительность дренирования мочевого пузыря Уретральный катетер после РПП удаляется нами стандартно на 14 сутки после операции без предварительного исследования герметичности уретро-шеечного анастомоза (УША). Опыт выполнения этих операций в клинике, насчитывающий более 15 лет, позволил нам вывести этот срок удаления катетера как оптимальный. Желая сократить продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после РАРП, мы взяли за правило на 6-7 сутки после операции выполнять цистограммы с

рентген-контрастным веществом и, в случае отсутствии затека контрастного вещества за пределы мочевых путей, удалять катетер. Если УША оказывается не герметичен, то время дренирования мочевого пузыря уретральным катетером пролонгируется на 3-4 дня, после чего вновь выполняется ретроградная цистограмма. Пациентов, у которых при цистографии анастомоз оказался не герметичен, в группе РАРП было 60, что составляет 11,7% от общего числа больных.

Средние сроки удаления уретрального катетера составили 14,3±1,5 суток для больных группы РГТП и 9,2±4,7 суток для пациентов группы РАРП. Разница была статистически достоверной, (р 0,0001)

Онкологические результаты операции

Радикальная простатэктомия, независимо от техники ее выполнения, преследует цель избавления пациента от злокачественного процесса в предстательной железе и является, по сути, онкологической операций. Именно поэтому анализ онкологических результатов представляет наибольший интерес в анализе эффективности хирургических методик.

Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) выполнялась примерно у трети пациентов независимо от использованной методики. Частота поражения регионарных лимфоузлов составила 0,98% в группе РАРП и 1,4% в группе РПП. Статистически значимых различий в частоте поражения лимфоузлов в группах РАРП и РПП обнаружено не было.

Экстрапростатическая инвазия РПЖ обнаружена у 25,4% пациентов в группе РАРП и 35,2% в группе РПП. Инвазия в семенные пузырьки выявлена у 10,8% и 9,9% пациентов в группах РАРП и РПП, соответственно. Очевидно, что показатели абсолютно сопоставимы и статистически значимой разницы нет.

Мы провели анализ частоты выявления ПХК и технических дефектов у пациентов обеих групп. (Рисунок 5) Мы предлагаем ввести новый термин -"ТЕХНИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ" в список стандартно описываемых параметров патоморфологического исследования после РП. Под "техническим дефектом" предлагаем понимать ситуацию, когда злокачественный или доброкачественный ПХК выявляется при отсутствии ЭПИ в зоне ПХК. Не оспаривая значимость ПХК, мы вводим понятие технического дефекта для выявления «качества работы хирурга».

ПХК Технический дефект ПХК в зоне верхушки

простаты

Рисунок 9. Частота ПХК и ТД у пациентов в группах РАРП и РПП в процентах. Процент пациентов с ПХК в зоне верхушки приведен относительно общего количества ПХК в каждой группе

Если ПХК имеет место в зоне ЭПИ - то «вины хирурга» в этом, конечно, нет. Но если доброкачественный или злокачественный ПХК определяется вне зоны ЭПИ, то это «вина» хирурга. В нашей клинике учет количества «технических дефектов» используется с целью совершенствования собственной хирургической техники каждым отдельным специалистом.

Очевидна закономерность, согласно которой в группе РАРП частота ПХК превышает таковую в группе РПП в два раза, а частота ТД - в три раза. Для того, чтобы объяснить причину такого соотношения, мы подсчитали

количество ПХК и ТД среди пациентов рТ2 и рТЗ отдельно в каждой из исследуемых групп. Общий процент ПХК у больных с рТ2 в группах РАРП и РПП оказался 9,4% и 7,5%, соответственно. Технические дефекты определялись у 9,1% и 7,5% пациентов групп РАРП и РПП. (р 0,74) Можно констатировать, что процент ПХК и ТД оказался сравнимым, и между группами не наблюдается статистически значимой разницы. Совершенно иная картина имела место у пациентов с рТЗ. В этой выборке ПХК у пациентов группы РАРП наблюдался в 2,7 раза чаще, а технические дефекты наличествовали в 30 раз чаще! (р<0,0001) Ниже мы коснемся того факта, что у пациентов группы РАРП гораздо чаще выполнялось сохранение СНП, что безусловно увеличивало риск ПХК и ТД. Напрашивается вывод, что, для пациентов, у которых имеется высокий риск выявления рТЗс, РАРП с сохранением СНП является более рискованной с онкологической точки зрения операцией, чем РПП. (Таблица 3)

Таблица 3

Количество пациентов с ПХК в группах РАРП и РПП при разной степени сохранения СНП_

Степень сохранения СНП РАРП (п=475) РПП (п=69)

Количество пациентов п(%) ПХК, п(%) Количество пациентов п(%) ПХК, п(%)

Без сохранения 187 (39,6%) 46 (24,6%) 37 (53,5%) 5 (13,5%)

Частичное 93 (19,6%) 16(17,2%) 21 (30,4%) 2 (9,5%)

Полное 195 (41,1%) 40 (20,5%) 11 (15,9%) 1 (9,1%)

Выживаемость и БХР Биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 последовательно выполненных измерениях. В таблице 4 приведены данные по частоте БХР в

обеих исследуемых группах, зафиксированной на основании ежеквартального контроля уровня ПСА сыворотки крови после операции.

Таблица 4

Пациенты группы РАРП и РПП, у которых выявлен БХР

РАРП РПП

Медиана наблюдения (мес.) 38,9 22,6

Максимальный период наблюдения (мес.) 63,9 46

Среднее время до развития БХР (мес.) 12,0 12,0

Медиана времени развития БХР (мес.) 9,0 9,0

Доля пациентов с БХР за период наблюдения 21,9 % 15,9%

Одним из важнейших критериев оценки эффективность лечения в онкологии является анализ выживаемости. Мы изучили показатели общей выживаемости и частоты БХР за 4-летний период по методу Каплана-Мейера. (Рисунок 10)

Время наблюдения (мес.)

-*- РПП —■—РАРП

Рисунок 10. Кривая Каплана-Мейера, отражающая безрецидивную выживаемость у пациентов после РАРП и РПП

Анализируя данные графика Каплана-Мейера следует признать тождественность онкологических результатов у больных, перенесших РАРП и РПП. Общая выживаемость пациентов за период наблюдения составила 98,2% в группе РАРП и 98,6% в группе РПП. Ни у одного из пациентов причиной смерти не стал рак простаты. С учетом вышеизложенного, раково-специфическая выживаемость за время наблюдения в обеих группах составила 100%.

Функциональные результаты радикальной простатэктомии

Прежде, чем погрузиться в дискретный анализ функциональных результатов РП, мы хотели бы уделить внимание так называемому комбинационному анализу эффективности. Идея формирование стандартных комбинаторных шкал оценки был предложена L. Salomon и соавт. в 2003 году при описании серий позадилонной, промежностной и лапароскопической простатэктомий.

Комбинационный анализ эффективности

В мировой литературе существует несколько устоявшихся терминов, отражающих суммарную эффективность радикальной простатэктомии. Одним из них является «трифекта» - достижение радикального избавления от онкологического процесса, сохранение удержания мочи и сексуальной функции пациентом с РПЖ, перенёсшим оперативное лечение. С распространением малоинвазивной хирургии, требования и ожидания молодых пациентов от лечения увеличились. На смену термину «трифекта» пришёл «пентафекта» - к достижению трёх уже упомянутых выше результатов прибавились ещё два: отсутствие послеоперационных осложнений и ПХК.

Анализ трифекты и пентафекты выполнен в двух группах сексуально-активных пациентов с верифицированным локализованным РПЖ и низким и

средним риском прогрессии по О'Агшсо, перенёсших РП с билатеральным сохранением СНП. В первую вошли 33 пациента, которым была выполнена РПП (группа РПП-КА). Вторую составили 62 пациента, подвергнутые РАРП (группа РАРП-КА). Исследуемые группы были статистически сравнимы в отношении предоперационных показателей пациентов - возраст, индекс массы тела, объем предстательной железы, исходный уровень ПСА и т.д.

В группе РПП-КА трифекта достигнута у 21,2% пациентов, в группе РАРП-КА у 66,1%. Расширив границы оценки качества достигнутого эффекта до понятия «пентафекта», мы смогли убедиться, что через 12 месяцев после РП, этого уровня достигли 6,1% пациентов в серии РПП и 43,5% - в серии РАРП. (р <0,0001)

Немаловажным представляется тот факт, что в русскоязычной литературе анализ эффективности радикальной простатэктомии с использованием систем оценки «трифекта» и «пентафекта» проводится впервые.

Послеоперационная боль

Для оценки выраженности боли после операции мы использовали специальный опросник у 83 пациентов группы РАРП и 12 из группы РПП на первые, третьи и седьмые сутки после вмешательства. Болевые ощущения оценивались по 10-бальной шкале. На рисунке 5 приведены результаты анализа опросников пациентов обеих исследованных групп.

Анализ результатов показал, что после РАРП болевые ощущения в среднем меньше, чем после РПП, на 1 балл. Это было статистически значимо для третьего и седьмого дней (р 0,01 и 0,021, соответственно). Нами проведен анализ зависимости выраженности болевых ощущений от разных факторов — возраста пациентов, продолжительности операции, сохранения СНП, выполнения ТЛАЭ.

Рисунок 5. Средний балл по шкале боли у пациентов групп РАРП и РПП в раннем послеоперационном периоде

Двумя параметрами, у которых была выявлена связь с выраженностью боли, оказались индекс массы тела и объем простаты. Можно утверждать, что чем выше ИМТ и больше объем предстательной железы (для 7-го дня р<0.05), тем больше выраженность боли. Вероятно, это связано с большей интраоперационной травмой.

Симптомы расстройства мочеиспускания

До операции в группе РАРП СНМП выявлялись у 57,2% пациентов, а в группе РПП - у 50,1%. Аналогичный анализ выполнен через 12 месяцев после РП во время телефонного опроса. Положительно ответили 9,1% респондентов в группе РАРП и 58,9% в группе РПП. Очевидны существенные отличия полученных результатов в исследуемых группах. После робот-ассистированных операций СНМП регистрировались в 6,5 раз реже, чем после позадилонных операций.

Нами проведен анализ частоты возникновения расстройств мочеиспускания у пациентов, у которых до операции этих жалоб не было. Такие расстройства обозначены нами термином «de novo». Оказалось, что частота новых расстройств мочеиспускания составила всего 2,5% в группе

РАРП и 30,4% в группе РПП. (р 0,0001) Очевидно, выполнение РПП ассоциировано не только с большей вероятностью сохранения СНМП после операции, но и с достаточно высоким риском развития изменений «de novo».

РАРП можно считать операцией, устраняющей СНМП, имевшие место до операции. Это утверждение не справедливо для РПП.

Удержание мочи после операции Недержание мочи - одно из самых социально дезадаптирующих, и поэтому крайне нежелательных последствий РП. Желая структурировать прогноз и жалобы пациентов, мы предлагаем выделять два понятия -«немедленное удержание мочи» (достижение контроля над мочеиспусканием в течение первых 3 суток после удаления уретрального катетера) и собственно «удержание мочи» - функцию, восстановление которой может быть пролонгировано во времени.

Оценивая немедленное удержание мочи, мы использовали три определяющих это понятие критерия — способность удержать мочу при изменении положения тела, способность прервать струю мочи при мочеиспускании и удерживать мочу в положении лёжа. Пациентов, демонстрировавших немедленное удержание мочи после удаления катетера, в 1,7 раз больше в группе РАРП по сравнению с РПП - 33,2% против 19,6%. (р 0,002) Мы задались вопросом, какие факторы, кроме техники операции, оказывают влияние на прогноз немедленного удержания мочи.

Единственным фактором, продемонстрировавшим корреляционную зависимость с вероятностью немедленного удержании мочи, оказалась сохранность СНП (КК 0.45). Результаты анализа приведены на рисунке 6.

Рисунок 6. Сравнительный анализ вероятности немедленного удержания мочи в группах РАРП и РПП в процентах в зависимости от сохранности СНП

В группе РПП сохранение СНП привело к увеличению вероятности немедленного удержания мочи в два раза, что безусловно статистически значимо. (р<0,001) В группе РАРП тоже отмечено увеличение вероятности немедленного удержания при сохранении СНП, но разница составила около 25%. (р<0,01). С другой стороны, даже без сохранения СНП в группе РАРП немедленное удержание мочи зафиксировано у большего процента пациентов, чем в подгруппе РПП с сохраненными СНП. Возможным объяснением этого феномена является существенно меньшая травматичность РАРП по сравнению с РПП вне зависимости от сохранения или удаления СНП.

Полное удержание мочи имело место у 91,5% пациентов в группе РАРП и 88,3% в группе РПП. (р 0,022) Исходя из закономерностей, приведенных нами в разделе комбинационного анализа функциональных результатов и немедленного удержания мочи, очевидное преимущество техники РАРП над РПП было ожидаемым. По аналогии с немедленным удержанием, мы провели дискретный анализ в подгруппах в зависимости от сохранности СНП (рисунок 7).

Рисунок 7. Сравнительный анализ вероятности полного удержания мочи через 12 месяцев в группах РАРП и РПП в процентах в зависимости от

сохранности СНП

Как без сохранения СНП, так и с сохранением последних, техника РАРП имела значимые преимущества - 93,2% против 89,6% и 91% против 86,8%, соответственно. Этот анализ укрепляет нас в уверенности, что техника РАРП намного менее травматична, чем РПП, и позволяет обеспечить лучший функциональный результат.

Кроме абсолютных цифр, свидетельствующих о высокой вероятности восстановления полного удержания мочи после операции, большой интерес, на наш взгляд, представляет анализ темпов восстановления этой функции. (Рисунок 8) Полное удержание мочи быстрее восстанавливается у пациентов в группе РАРП по сравнению с РПП, хотя к 6-му месяцу после операции два графика становятся практически идентичными.

Время до восстановления удержания мочи (месяцы)

Рисунок 8. Динамика восстановления удержания мочи у пациентов в группах РАРП и РПП с полностью восстановленным контролем мочеиспускания

В группе РАРП восстанавливают полное удержание мочи через две недели 10%, через 1 мес. - 50%, а через 9 мес. - 100%. По Логранговому критерию р = 0,008 - различия в динамике восстановлении удержания мочи между РПП и РАРП значимы. Все пациенты из группы РАРП, у которых восстановилось полное удержание мочи, достигли этого результата за 9 месяцев после операции. Для пациентов группы РПП это время было несколько большим - 11 месяцев.

Эректильная функция после операции Очевидно, что ожидать полноценной сексуальной реабилитации у больных, которым в ходе операции не сохранены СНП, нелогично. Тем ни менее, в таблице 5 проведен анализ ЭФ через 12 месяцев после вмешательства для всех пациентов исследуемых групп. Больны, заинтересованным в реабилитации в раннем послеоперационном периоде назначались ингибиторы фосфодиэстеразы 5-ого типа (иФДЭ-5) для систематического или ежедневного приема курсом не менее года. Эректильная функция считалась восстановленной, если пациент на фоне приема иФДЭ-5 или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта, а балл IIEF-5 был > 17.

Таблица 5

Данные по сохранности СНП у пациентов групп РАРП и РПП в зависимости

от сохранности СНП

Степень сохранения СНП РАРП (п=475)

количество пациентов, в зависимости от степени сохранения СНП % (п) ПЕР через 12 мес. после операции более 17 (%) количество пациентов,в зависимости от степени сохранения СНП % (п) 1ГЕР через 12 мес. после операции более 17 (%)

Без сохранения 39,6(187) 4,9 (9) 53,5 (37) -

Частичное 19,6 (93) 48,4 (45) 30,4 (21) 23,6 (5)

Полное 41,1 (195) 81,7(160) 15,9(11) 54,5 (6)

Реабилитация ЭФ после РАРП наступает у большего процента пациентов не зависимо от степени сохранности СНП. Кроме общего процента пациентов с восстановившейся ЭФ, интерес представляет и темпы восстановления сексуального здоровья. (Рисунок 9)

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес

Рисунок 9. Темпы восстановления эректильной функции у пациентов с сохраненными СНП в группах РАРП и РПП в разные сроки после операции

Обращает на себя внимание, что с 9 по 12 месяц общий процент пациентов с восстановившейся ЭФ не изменился. Можно утверждать, что если ЭФ отсутствует через 9 месяцев после РП, то вероятность дальнейшего улучшения ничтожна. Крайне демонстративным представляется тот факт, что

в группе РАРП-СНП уже через 3 месяца наблюдения эрекция отмечалась у 37,1% пациентов, в то время как в группе РПП-СНП никто из больных не восстановил к этому времени ЭФ.

Мы провели анализ субъективной оценки пациентами восстановления дооперационного качества эрекции на основании данных 5-бальной шкалы, в которой «О» - это полное отсутствие эректильной функции, а «5» - полное восстановления эректильной функции до дооперационного уровня. Отметку в 5 баллов в группе РАРП поставили всего 4,2% и никто в группе Р1111. Большинство ответов укладывалось в диапазон 3-4 баллов, причем в группе РПП более популярным ответом было «3 балла» (75% опрошенных), а в группе РАРП - «4 балла» (54,2% респондентов).

Можно утверждать, что восстановление ЭФ после РАРП происходит быстрее и у большего процента пациентов, чем после РПП.

Общая удовлетворенность результатами лечения

По истечении 12 месяцев после операции мы задавали пациентам два вопроса - удовлетворен ли он данной операцией и рекомендовал бы он таковую своему родственнику или другу. Высокая удовлетворённость регистрировалась при положительном ответе на оба вопроса. Общая удовлетворенность была существенно выше в группе РАРП - 93,6% против 83,1% в группе РПП. Распределение причин неудовлетворенности довольно равномерно. Самым популярным ответом о причинах неудовлетворенности было недержание мочи (7,7% пациентов в группе РПП и 3,2% в группе РАРП).

Осложнения радикальной простатэктомии

Согласно использованной нами классификации Клавьена, под осложнениями понималось любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода. (Таблица 6) Общий процент осложнений составил 33,4% в группе РАРП и 47,9% в группе РПП. Различия были статистически достоверны, (р 0,02) У некоторых пациентов имели место 2 и

более осложнений. Если подвергнуть анализу не количество осложнений, а количество пациентов, то без осложнений лечение закончили 346 пациентов (67,6%) в группе РАРП и 41 (57,75%) в группе РПП. Разница также статистически достоверна. (р< 0,05).

Таблица 6

Общий список зарегистрированных осложнений в группах РАРП и РПП в соответствии с системой Клавьена

Градация по Клавьену Вид осложнений РАРП РПП

до 30 суток (п=512) после 30 суток (п=214) до 30 суток (п=71) после 30 суток (п=71)

I 1. Несостоятельность уретро-шеечного анастомоза 59(11,5%) - 5 (7%) -

2. Лимфоцеле 4 (0,8%) - 1 (1,4%) -

3. Лимфоррея 33 (6,4%) - 3 (4,2%)

3. Организованная гематома таза объёмом менее 50 мл 2 (0,4%) - - -

Id 4. Межмышечная эмфизема 1 (0,2%) - - -

5. Гипербилирубинемия 1 (0,2%) - - -

II 6. Гемотрансфузия 31 (6,1%) - 17(23,9%) -

7. Динамическая кишечная непроходимость 6 (1,2%) - 0 -

8. Гипертонический криз 3 0,6% - 0 -

9. Эпидидимит 1 (0,2%) - 1 (1,4%) -

Illa 10. Тромбоз большой подкожной вены 0 - 1 (1,4%) -

Illb 11. Перитонит 2 (0,4%) - - -

12. Межкишечный абсцесс 1 (0,2%) - - -

13. Гематома таза 4 (0,8%) - - -

14. Эвентрация 1 (0,2%) -

15. Повторное выполнение уретро-шеечного анастомоза 1 (0,2%) - - -

16. Стриктура УША (контрактура ШМП) - 3 (0,6%) - 5 (7%)

17. Послеоперационная вентральная грыжа - 11 (2,1%) - 1 (1,4%)

IVa 18. Инфаркт миокарда 1 (0,2%) - - -

19. Пароксизм мерцательной аритмии 4 (0,8%) - - -

20. Острый коронарный синдром 2 (0,4%) - - -

V 21. Смерть пациента - - - -

Всего 171(33,4%) 34 (47,9%)

В приведенной выше таблице осложнения разделены нами на ранние и поздние - резвившиеся в первые 30 суток после операции и в более поздний период.

Для большинства изучаемых осложнений мы провели дискретный анализ закономерности их возникновения. Было выявлено, что наличие неоадъювантной гормональной терапии в анамнезе, ишемической болезни сердца в качестве фонового заболевания, необходимость реконструкции шейки мочевого пузыря в процессе операции, несостоятельность уретро-шеечного анастомоза в послеоперационном периоде и увеличение ИМТ повышают вероятность осложнений и нежелательных последствий робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

Кривая обучения РАРП

С появлением нового хирургического метода всегда возникает необходимость оценки его эффективности и простоты освоения, поскольку даже самая многообещающая методика операции при низком уровне воспроизводимости не может быть рекомендована к широкому применению. В мировой литературе наиболее часто используется термин «индивидуальная кривая обучения». В рамках диссертацонного исследования проведен сравнительный анализ индивидуальных кривых обучения РАРП на примере трех хирургов, последовательно осваивающих технику выполнения этой операции в условиях одной клиники. Общие данные по всем трем хирургам приведены в таблице 7.

Длительность операции в серии хирурга №1 уменьшилась с 265± 112,6 до 217±54,0 минут, в серии хирурга №2 с 250,5±44,6 до 225,1±41,4 минут, в серии хирурга №3 с 254,5±35,8 до 199±20,3 минут. Величина кровопотери сокращалась с каждым последующим десятком выполненных операций во всех трёх сериях (у хирурга №1 с 900±461,1 до 625,0±701,3 мл; у хирурга №2 с 250,0±179,5 до 140,0±91,4 мл; у хирурга №3 с 305,0±318,4 до 94,4±52,7 мл).

В нашем исследовании мы ввели понятие «технический дефект», под которым понимали наличие положительного хирургического края при стадии заболевания рТ2 и/или наличие положительного хирургического края локализации отличной от зоны имеющейся экстракапсулярной инвазии опухоли. Частота выявления «технических дефектов» у конкретного хирурга может быть инструментом оценки уровня освоения техники операции.

Таблица 7

Параметры эффективности, характеризующие «кривую обучения» РАРП для ___трех хирургов, участвовавших в исследовании_

Группа Хирург Время операции, мин. Кровопотеря, мл Гемотрансфузия, случаи ТЛАЭ (стандартная/ расширенная), случаи Сохранение СНП, случаи пхк Технический дефект, случаи Частота осложнений 1/П/Ш/1У, случаи

1 265± 112,6 900±461,1 7 4(3/1) 1 1 1 1/8/0/1

1-10 2 250,5±44,6 250±179,5 0 2 (2/0) 6 4 4 2/0/0/0

3 254,5±35,8 305,0±318,4 1 3 (2/1) 8 0 0 0/1/1/0

1 228,5±42,б 630,0±579,4 4 3 (3/0) 2 3 0 3/4/0/1

11-20 2 248,5±33,0 210,0±87,6 0 3 (2/1) 6 2 2 3/2/0/0

3 218,0±17,7 115,0±47,4 0 4(3/1) 1 3 3 1/0/0/0

1 197,5±22,3 205,0±59,9 1 2 (2/0) 3 1 1 4/4/1/0

21-30 2 204±48,4 147,5±85,4 0 6 (3/3) 4 3 2 4/0/0/0

3 224,5±38,5 Ю5,0±43,8 0 5 (3/2) 7 0 0 2/2/0/0

1 217±54,0 625,0±701,3 3 3 (3/0) 0 1 0 2/3/0/0

31-40 2 225,1±41,4 140,0±91,4 0 3 (3/0) 4 4 4 0/0/0/1

3 199±20,3 94,4±52,7 0 2(1/1) 10 3 2 1/0/0/0

Хирург №1 допустил 2 ТД в серии из 40 операций, 6 раз выполнив сохранение СНП (33,3%). Хирург №2 имел 12 технических дефектов при 20 попытках сохранения СНП (60%). У хирурга №3 выполнил наибольшее число сохранений СНП - 32 из 40 при 5 технических дефектах (15,6%).

Кроме индивидуальной кривой обучения, мы предлагаем ввести понятие «кривой обучения клиники». Этот показатель призван отразить определенную закономерность, в рамках которой прослеживается увеличение сложности пациентов, более частое сохранение СНП и уменьшения количества осложнений у каждого последующего обучающегося хирурга. В нашем случае начало выполнения хирургом №2 РАРП совпало с моментом, когда хирург №1 уже имел уже опыт выполнения более 200 операций. Хирург №3 начал РАРП после того, как хирург №1 преодолел отметку в 300 операций. Это дало второму и третьему хирургу преимущество, ставшее причиной относительно более высоких результатов, прослеживающихся в сериях. Так, первый хирург сохранял СНП только у 6 пациентов из 40, в то время как 3-ий хирург выполнил сохранение у 32 из 40 пациентов. Это объясняется не столько выдающейся техникой владения хирургическими навыками вторым и третьим хирургом, сколько изменением «стандартов», объясняющимся накопленным клиникой опытом выполнения этих операций. Хорошая визуализация позволяет обеспечить идеальную видимость для неограниченного числа наблюдателей, а просмотр большого количества операций в режиме «живой хирургии» и участие в РАРП в качестве ассистента ускоряют процесс овладения техникой операции.

Были выявлены закономерности, в рамках которых каждый последующий обучающийся хирург имел более благоприятный профиль кривой обучения и быстрее выходил на «высокий уровень» овладения техникой РАРП, чем его предшественник. Было доказано, что выполнение 40 операций на этапе обучения методики позволяют добиться уверенной воспроизводимости и является достаточным количеством вмешательств для признания хирурга владеющим техникой РАРП. Короткая кривая обучения РАРП выгодно отличает эту операцию от абсолютного большинства открытых оперативных вмешательств.

Обладая тождественной онкологической эффективностью, робот-ассистированная радикальная и позадилонная простатэктомия имеют существенные различия по переносимости, темпам восстановления удержания мочи, вероятности восстановления эректильной функции, полного удержания мочи и общему проценту осложнений. При этом преимущество по всем вышеперечисленным позициям имеет робот-ассистированная радикальная простатэктомия. Нам представляется, что в соответствие с ее высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности, робот-ассистированная радикальная простатэктомия претендует на статус «золотого стандарта» в хирургическом лечении локализованного рака предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты составляет 65%, а поражения семенных пузырьков - 85,3%, что делает это исследование стандартным элементом алгоритма дооперационного обследования больных раком предстательной железы.

2. После радикальной простатэктомии изменение степени злокачественности онкологического процесса по шкале Глисона производится у 52,3% пациентов. При этом коррекция в сторону увеличения требуется 37,7% пациентов, а в сторону уменьшения -только 14,6%. Абсолютная величина коррекции в 71,4% случаев составляет один балл.

3. Немедленное удержание мочи после РАРП отмечается в 1,7 раз чаще, чем после РПП - 33,2% против 19,6%. (р 0,002) Недержание мочи через год после операции отсутствует у 91,5% пациентов в группе РАРП и 88,3% в

группе РПП. Сохранение СИП увеличивает эти цифры до - 93,2% и 91%, соответственно (р< 0,022).

4. Восстановление эректильной функции через год после операции в два раза чаще регистрируется у пациентов группы РАРП, чем в группе РПП -77,1% и 34,4%, соответственно (р< 0,0001).

5. Робот-ассистированная и позадилонная простатэктомия имеют сходные онкологические результаты, оцененные нами на основании анализа частоты БХР, общей и раково-специфической выживаемости.

6. После РАРП осложнения различной тяжести регистрируются у 32,42%, а после РПП - у 42,25% пациентов (р<0,05). Наличие ИБС, неоадъювантной гормональной терапии в анамнезе, необходимость реконструкции шейки мочевого пузыря, несостоятельность уретро-шеечного анастомоза в послеоперационном периоде и увеличение ИМТ являются факторами риска развития осложнений радикальной простатэктомии.

7. Наибольшее количество парасимпатических нервных ганглиев располагается в области задне-латеральной и задней поверхности простаты. Количество парасимпатических нервных волокон возрастает от основанию предстательной железы к верхушке. Максимальное сохранение сосудисто-нервных пучков по задней и заднелатеральной поверхности основания простаты является предпосылкой к сохранению эректильной функции.

8. Индивидуальная кривая обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии составляет 40 операций.

9. РАРП ассоциирована с существенно более высоким уровнем общей удовлетворенности пациентами результатами операции, чем РПП. «Прекрасно» результат оценили 93,6% пациентов группы РАРП и 83,1% группы РПП (р <0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуальная кривая обучения РАРП составляет 40 операций. К этому времени происходит сокращение и стабилизация длительности операции до 200 минут и объема кровопотери до средних 194 мл, а хирург приобретает достаточные навыки выполнения РАРП.

2. Кроме индивидуальной кривой обучения РАРП следует ввести понятие «кривой обучения клиники», отражающее количество владеющих техникой этой операции хирургов, темпы их обучения и частоту осложнений. При оценке кривой обучения клиники следует учитывать «сложность» оперируемых пациентов (процент больных с высоким ИМТ, большим объемом простаты, имеющих в анамнезе операции на нижних мочевыводящих путях и курсы неоадъювантной гормональной терапии).

3. В рамках кривой обучения клиники большое значение имеет просмотр операций РАРП в режиме «живой хирургии» и участие второго, третьего и последующих хирургов в операциях в качестве ассистентов. Это позволяет добиться сокращения индивидуальной кривой обучения и обеспечивает лучшие функциональные результаты у второго, третьего и последующих хирургов.

4. Подробная предварительная беседа до операции позволяет существенно повысить общий уровень удовлетворенности лечением. Это иллюстрируется тем фактом, что процент пациентов, высказавших свою неудовлетворенность общим результатом в связи с наличием у них ЭД и недержания мочи оказался значительно меньше, чем абсолютный процент больных с этими проблемами в каждой из групп. Мы считаем, что это является следствием правильной информированности пациентов о возможных осложнениях и негативных последствиях оперативного вмешательства.

5. При выполнении биопсии предстательной железы целесообразно каждый фрагмент ткани помещать в отдельный промаркированный контейнер. Это позволят выполнить «картирование простаты», т.е. установить зону опухолевого поражения внутри предстательной железы.

6. Балл по шкале Глисона, рассчитанный по результатам биопсии, не может использоваться как фактор прогноза риска выявления позитивного хирургического края (КК 0,16), но демонстрирует сильную корреляционную зависимость с риском БХР (КК 0,52).

7. МРТ органов малого таза с контрастным усилением должно быть стандартным элементом алгоритма дооперационного обследования больных раком предстательной железы. Общая точность применения МРТ в определении наличия экстракапсулярной инвазии рака простаты составляет 65%, а поражения семенных пузырьков - 85,3%.

8. Сроки окончательной оценки степени реабилитации эректильной функции и качества удержания мочи после РАРП должны быть пересмотрены со стандартных 12 месяцев до 9 месяцев после оперативного вмешательства. Все пациенты, у которых через 9 месяцев отмечены недержание мочи и ЭД, продолжают предъявлять эти жалобы и через 12 мес. Это утверждение не правомочно для пациентов, перенесших РПП.

9. Пациенты, заинтересованные в сохранении эректильной функции после радикальной простатэктомии, и имеющие исходный балл IIEF более 17, при отсутствии противопоказаний должны быть оперированы с сохранением СНП и применением робот-ассистированной техники, обеспечивающей лучший функциональный результат.

10. Кроме стандартного вопросника IIEF-5 для измерения степени восстановления ЭФ после операции мы предлагаем использовать дополнительный 5-бальный вопросник, в котором «5 баллов» - это абсолютное восстановление ЭФ до предоперационного уровня.

11. Цистографию целесообразно выполнять на 6 день после операции всем больным, перенесшим радикальную робот-ассистированную простатэктомию и на 10 день пациентам, перенесшим радикальную позадилонную простатэктомию. Это позволит максимально сократить продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером и снизить риск инфицирования нижних мочевыводящих путей.

12. Подсчет общего количества парасимпатических ганглиев в удаленном препарате после РП позволяет сформулировать прогноз восстановления ЭФ в послеоперационном периоде. При этом количество определяющихся ганглиев обратно пропорционально вероятности восстановления ЭФ.

13. Система распределения больных по группам риска, предложенная д'Амико, имеет высокую прогностическую значимость для определения стадии рака предстательной железы и, следовательно, для определения тактики лечения этих больных.

14. Термин "ТЕХНИЧЕСКИЙ ДЕФЕКТ" целесообразно ввести в качестве стандартно оцениваемого критерия при анализе степени освоения техники РАРП на этапе обучения и далее на этапе совершенствования. ТД - злокачественный или доброкачественный ПХК при отсутствии ЭПИ в зоне ПХК. Технический дефект дает больше представление о навыке хирурга, чем все прочие оцениваемые критерии.

15. Сохранение СНП ускоряет сроки восстановления удержания мочи и увеличивает его вероятность. При отсутствии противопоказаний СНП необходимо сохранять даже тем больны, у которых нет заинтересованности в сохранении ЭФ или она исходно отсутствует.

16. При выполнении РАРП целесообразно избегать необходимости реконструкции шейки мочевого пузыря, поскольку выполнение таковой увеличивает риск развития склероза ШМП в послеоперационном периоде.

17. Радикальная робот-ассистированная простатэктомия является операцией выбора у пациентов с локализованным раком предстательной железы, поскольку обладает меньшим риском развития осложнений по сравнению с позадилонной простатэктомией, ассоциирована с большей вероятностью восстановления ЭФ и удержания мочи и имеет меньшую периоперационную морбидность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в научных журналах

1. Пушкарь, Д. Ю. Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, П. П. Скобелев // Урология. — 2001. — № 6. — С. 48—54.

2. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия: техника операции и предварительные результаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Урология. — 2003. — № 2. — С 12—17.

3. Пушкарь, Д. Ю. Нарушение мочеиспускания и сексуальной функции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Врач. — 2003. — № 6. — С. 34—37.

4. Пушкарь, Д. Ю. Современные возможности диагностики и лечения ранних стадий рака предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, А. В. Бормотин // Медицинская помощь. — 2004. — № 2. — С. 28—33.

5. Пушкарь, Д. Ю. Профилактика недержания мочи у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдаленные результаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Бормотин // Урология. — 2007. — № 2. — С. 45—50.

6. Пушкарь, Д. Ю. Сохранение эректильной функции у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдаленные результаты. / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Бормотин // Урология. —

2007. — №1. — С. 5—10.

7. Пушкарь, Д. Ю. Медикаментозная профилактика рака простаты. Исследование РСРТ. Анализ отдаленных результатов / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Онкоурология. —

2008. — № 2. — С. 73—78.

8. Раснер, П. И. Гормональная терапия рака предстательной железы. Оценка эффективности неоадъювантной терапии бикалутамидом и гозерелином в течение 3 и 6 месяцев перед радикальной простатэктомией / П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, А. В. Говоров // Современная Онкология. — 2008. — С. 55—60.

9. Пушкарь, Д. Ю. Роботическая радикальная простатэктомия: российский опыт / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв // Экспериментальная и клиническая урология. — 2011. — № 2. — С. 74—76.

10. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев / Д. Ю. Пушкарь, К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер // Онкоурология. — 2010, —№3. —С. 37—42.

И. Пушкарь, Д. Ю. Исследование знаний пациентов по выявлению рака простаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. Ю. Цуканов, Ю. А. Куприянов, А. А. Калашян // Урология. — 2010. — № 2. — С. 48—52.

12. Колонтарев, К. Б. Анализ практического применения робот-ассистированной радикальной простатэктомии / К. Б. Колонтарев, А. В. Говоров, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. — 2014 — Т. IV, № 5. — С. 90—93.

13. Раснер, П. И. Сравнительный анализ функциональных результатов радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком простаты / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, К. Б. Колонтарев, Д. Ю. Пушкарь // Экспериментальная и клиническая урология. — 2014. — № 4. — С. 26—30.

14. Ковылина, М. В. Доброкачественные образования предстательной железы, имитирующие аденокарциному / М. В. Ковылина, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь [и др.] // Урология.— 2014. —№6,— С.51—56.

15. Раснер, П. И. Индивидуальная кривая обучения технике выполнения радикальной робот-ассистированной простатэктомии на примере трех специалистов, работающих в одной клинике / П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, К. Б. Колонтарев, Д. В. Котенко // Урология. — 2014. — № 6. — С. 61—68.

16. Раснер, П. И. Функциональные результаты радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, Е. А. Прилепская, Д. Ю. Пушкарь // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2015. — Т. 10, №1, —С. 78—84.

17. Раснер, П. И. Осложнения РАРП и факторы риска их возникновения: анализ первых 512 операций с продолжительностью наблюдения 12 месяцев / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, Д. Ю. Пушкарь, А. Н. Герасимов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. — 2015. — Т. 1, № 1. — С. 45—51.

18. Раснер, П. И. Оценка диагностической значимости выполнения МРТ малого таза у больных раком предстательной железы / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, Б. М. Бродецкий, Д. Ю. Пушкарь // Урология. — 2015. — № 1. — С. 44—48.

19. Раснер, П. И. Сравнительный анализ онкологических результатов радикальной позадилонной и робот-ассистированной простатэктомии у больных локализованным раком предстательной железы / П. И. Раснер, Д. В. Котенко, Д. Ю. Пушкарь // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — № 1. — С. 24—29.

20. Лоран, О. Б. Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экстракапсулярной инвазии / О. Б. Лоран, Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, Э. Бенизри // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний : сборник материалов II Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. — Обнинск, 1997.

21. Лоран, О. Б. Возможности использования показателей фракций РБА для ранней диагностики рака предстательной железы у здоровых мужчин старше 50 лет / О. Б. Лоран, Л. В. Крохотина, Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. 3. Валиев // Урология и нефрология. — 1999. — № 1. — С. 19—22.

22. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия у больных раком простаты без признаков экстракапсулярной инвазии // Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // СошШит МесИсит. — 2002. — Том 4, № 7. — С. 342—348.

23. Лоран, О. Б. Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экстракапсулярной инвазии / О. Б. Лоран, П. И. Раснер // Материалы X Российского съезда урологов. — Москва, 2002. — С. 468—469.

24. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия у больных раком простаты без признаков экстракапсулярной инвазии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Материалы X Российского съезда урологов. — Москва, 2002. — С. 378—381.

25. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия при экстракапсулярном раке предстательной железы у пациентов старших возрастных групп / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Клиническая геронтология. — 2002. — Том 8, № 5. — С. 141—145.

26. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы без признаков экстракапсулярной инвазии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Тезисы доклада третьего Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечения рака простаты». — Н. Новгород, 2003. — С. 16.

27. Пушкарь, Д. Ю. Нервосохраняющая радикальная простатэктомия. Предварительные результаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // Тезисы доклада третьего Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака простаты». — Н. Новгород, 2003. —С. 44.

28. Пушкарь, Д. Ю. Профилактика недержания мочи у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдалённые результаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Бормотин // Материалы научно-практической конференции «Качество жизни урологического пациента». — М., 2006. —С. 87—102.

29. Пушкарь, Д. Ю. Сохранение эректильной функции у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Особенности хирургической техники и отдалённые результаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Бормотин // Материалы научно-практической конференции «Качество жизни урологического пациента». — М., 2006. — С. 103—127.

30. Пушкарь, Д. Ю. Алгоритм дифференциальный диагностики рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Бормотин // Материалы X юбилейного Международного конгресса армянской урологической ассоциации. — Ереван, 2008. — С. 42—49.

31. Пушкарь, Д. Ю. Антибактериальная профилактика при трансрекгальной биопсии предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, А. В. Зайцев, А. В. Говоров, П. И. Раснер // РМЖ. — 2009. — Том 17, № 14. — С. 910—912.

32. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия: анализ 50 операций / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, В. В. Дьяков, А. Н. Берников, А. В. Бормотин, К. Б. Колонтарёв, М. В. Ковылина // Материалы IV Конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2009. — С. 65—66.

33. Пушкарь, Д. Ю. Наш опыт выполнения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией: первые 20 случаев / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — Н. Новгород, 2009. — С. — 530.

34. Пушкарь, Д. Ю. Роботическая радикальная простатэктомия: первые 50 случаев / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, В. В. Дьяков, А. Н. Берников, А. В. Бормотин, К. Б. Колонтарёв // Сборник работ научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую практику». — М., 2009. — С. 199—201.

35. Pushkar, D. Robotic Radical Prostatectomy: Changing the Mindset / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev // Materials of the 8th Meeting of the Association of Academic European Urologists. — Madrid, 2009. — P. 24—25.

36. Pushkar, D. Robotic radical prostatectomy - changing the Mindset (initial 50 cases) // D. Pushkar, P. Rasner // Materials of the 8th Meeting of the Association of Academic European Urologists. — Madrid, 2009.

37. Pushkar, D. Our Initial Expérience With Robotic Radical Prostatectomy [poster] / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev // Materials of the 6th European Robotic Urology Symposium. — Padua, 2009.

38. Пушкарь, Д. Ю. Сравнение результатов робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии и позадилонной радикальной простатэктомии: проспективное нерандомизированное исследование / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В.

Говоров, В. В. Дьяков, К. Б. Колонтарёв, А. Н. Берников, А. В. Бормотин, М. В. Ковылина // Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов. — М., 2010.

39. Pushkar, D Robotic-assisted radical prostatectomy: initial one hundred patients [poster] / D. Pushkar, P. Rasner, V. Dykov, A. Bernikov, A. Govorov, K. Kolontarev // World Robotic Symposium 2010. — Orlando, FL (USA), 2010.

40. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия. Переход от открытой к роботической: опыт первых ста случаев / Д. Ю. Пушкарь, К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума «Онкохирургия-2010». — Москва, 2010. — С. 182.

41. Пушкарь, Д. Ю. Нервосберегающая радикальная простатэктомия у больных мультифокальным раком простаты / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, В. В. Дьяков, М. В. Ковылина, А. Н. Берников, А. В. Бормотин // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — Краснодар, 2010. — С. 197.

42. Зайцев, А. В. Современный взгляд на антибактериальную профилактику при трансректальной биопсии предстательной железы в условиях роста резистентности микроорганизмов / А. В. Зайцев, П. И. Раснер, А. В. Говоров, М. А. Курджиев // Эффективная фармакотерапия. Урология. — 2011. — № 1. — С. 30—34.

43. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия и ситуация Trifecta в послеоперационном периоде: собственный опыт / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, В. В. Дьяков, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров, А. Н. Берников, А. В. Бормотин // Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. — 2011.

44. Пушкарь, Д. Ю. Наш опыт применения шовного материала Quill при выполнении робот-ассистированной радикальной простатэктомии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М„ 2012. — С. 343.

45. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия и идеальная ситуация «TRIFECTA» в послеоперационном периоде / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012. — С. 344.

46. Пушкарь, Д. Ю. Лапароскопические робот-ассистированные операции в урологии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров, А. Н. Берников // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012.

47. Говоров, А. В. Улучшение восстановления удержания мочи после робот-ассистированной нервосберегающей радикальной простатэктомии при приеме тадалафила: рандомизированное исследование со сроком наблюдения 1 год / А. В. Говоров, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, А. Н. Берников, К. Б. Колонтарёв // Материалы XII съезда Российского общества урологов. — М., 2012.

48. Говоров, А. В. Криоаблация предстательной железы / А. В. Говоров, П. И. Раснер, А. О. Васильев, Д. Ю. Пушкарь // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012. — С. 332.

49. Пушкарь, Д. Ю. Опыт применения гидродиссекции сосудисто-нервных пучков при выполнении нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв, В. В. Дьяков, А. Н. Берников, А. В. Бормотин // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012. — С. 267.

50. Говоров, А. В. Проведение криоаблации простаты при местнораспространенном раке предстательной железы / А. В. Говоров, П. И. Раснер, А. О. Васильев, Д. Ю. Пушкарь // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012. — С. 333.

51. Говоров, А. В. Фокальная криоаблация простаты при локализованном раке предстательной железы / А. В. Говоров, П. И. Раснер, А. О. Васильев, Д. Ю. Пушкарь // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — М., 2012. — С. 334.

52. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия: опыт проведения 250 операций / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, В. В. Дьяков, А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв // Материалы межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии». — М., 2012.

53. Pushkar, D. Barbed bidirectional suture in robot-assisted radical prostatectomy. First Russian randomized trial / D. Pushkar, V. Dyakov, K. Kolontarev // PROSCA materials. — Marseilles, 2013. —C. 6.

54. Колонтарёв, К. Б. Наш опыт применения гидродиссекции при выполнении нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Онкологические и функциональные результаты / К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, М. В. Ковылина, Е. А. Прилепская. Е. Г. Мальцев // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. — М., 2013. — С. 411—412.

55. Колонтарёв, К. Б. Роботическая радикальная простатэктомия у пациентов с индексом массы тела выше 30 / К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, Е. Г. Мальцев // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. — М., 2013. — С. 412—413.

56. Говоров, А. В. Применение препарата Сиалис для реабилитации сексуальной функции больных, перенесших робот-ассистированную радикальную простатэктомию / А. В. Говоров, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, Д. Ю. Пушкарь, М. А. Курджиев, М. А. Шкурин // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. — М., 2013. — С. 429— 430.

57. Говоров, А. В. Проспективное сравнительное исследование результатов выполнения открытой и роботической нервосберегающей радикальной простатэктомии / А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер, Д. Ю. Пушкарь, Е. А. Прилепская // Материалы

XIII конгресса Российского общества урологов. — М., 2013. — С. 430—431.

58. Пушкарь, Д. Ю. Урология. Библиотека пациента. Рак предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // РМЖ. — 2013, — № 18. — С. 2—5.

59. Колонтарёв, К. Б. Роботическая хирургия в медицине / К. Б. Колонтарёв, П. И. Раснер, А. В. Говоров, В. В. Дьяков, А. Н. Берников, Д. Ю. Пушкарь, С. А. Шептунов // Медицинские, технические и технологические аспекты фундаментальных проблем роботохирургии : сборник статей. — М.: Информ-Право, 2013. — С. 7—21.

60. Пушкарь, Д. Ю. Дифференциальная диагностика рака и доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер // РМЖ. — 2013. — № 17. — С. 1298—1303.

61. Ковылина, М. В. Особенности идентификации сосудисто-нервных структур парапростатической ткани удаленной в ходе нервосберегающей радикальной робот-ассистированной простатэктомии / М. В. Ковылина, П. И. Раснер, Е. А. Прилепская, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров, Д. Ю. Пушкарь // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. — Саратов, 2014. — С. 161—162.

62. Пушкарь, Д. Ю. Индивидуальная кривая обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии на примере трех хирургов, работающих в одной клинике / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, М. А. Шкурин, Д. В. Котенко // Материалы

XIV конгресса Российского общества урологов. — Саратов, 2014. — С. 529—530.

63. Пушкарь, Д. Ю. Отдаленные онкологические результаты первых 100 робот-ассистированных радикальных простатэктомий / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, М. А. Курджиев. Д. В. Котенко // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. — Саратов, 2014. — С. 530—531.

64. Пушкарь, Д. Ю. Ранние послеоперационные осложнения робот-ассистированной простатэктомии / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, М. А. Шкурин, Д. В. Котенко // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. — Саратов, 2014. — С. 531—532.

65. Pushkar, D. Robotic-assisted prostatectomy: The largest Russian experience / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev, A. Govorov // Eur Urol. — Vol. 13, № 3 (suppl.) — P. 21.

66. Pushkar, D. Hydrodissection technique of neurovascular bundle preservation during robotic radical prostatectomy / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev, A. Govorov // Eur Urol. Suppl. — Vol. 13, №3 —P. 21.

67. Pushkar, D. Functional and oncological results of da Vinci radical prostatectomy in obese patients in Russian / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev, A. Govorov // Eur Urol. Suppl. — Vol. 13, № 3 — P. 22.

68. Pushkar, D. Prospective non randomized trial comparing perioperative data of patients treated by robot-assisted radical prostatectomy and radical retropubic prostatectomy / D. Pushkar, P. Rasner, K. Kolontarev, A. Govorov, V. Diakov // Eur Urol. Suppl. — Vol. 13, № 3 — P. 22.

Книги и монографии

1. Пушкарь, Д. Ю. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы : монография / Пушкарь Д. Ю., П. И. Раснер [и др.]. — М. : МЕДпресс-Информ, 2008. — С. 311.

2. Пушкарь, Д. Ю. Радикальная простатэктомия - переход от открытой хирургии к роботизированной: опыт кафедры урологии МГМСУ / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв // Радикальная простатэктомия / под ред. Р. Кирби, Ф. Монторси, П. Гонтеро, Дж. А. Смита ; пер. с англ. под ред. Д. Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — Глава 24. — С. 261—270.

3. Пушкарь, Д. Ю. Рак предстательной железы. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия. / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв // Онкоурология. Национальное руководство / под ред. В. И. Чисова, Б. Я. Алексеева, И. Г. Русакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — Глава 1. — 688 с.

4. Пушкарь, Д. Ю. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия руководство для врачей / Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, К. Б. Колонтарёв, А. В. Говоров. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 384 с.

Методические рекомендации

1. Ройтберг, Г. Е. Использование инновационных технологий в урологии на примере роботической радикальной простатэктомии. / Г. Е. Ройтберг, Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер, А. В. Говоров, К. Б. Колонтарёв // Методические рекомендации №34 Департамента Здравоохранения Москвы 2010. — М.: ООО «ФЭД+», 2010. — 20 с.

Подписано в печать: 10.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1127 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.