Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Восстановление эпителиальных тканей с использованием криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи

На правах рукописи

□□3469826

ИВАШКИН Александр Николаевич

«ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЖИЗНЕСПОСОБНЫХ ДЕРМОТРАНСПЛАНТАТОВ И ЖИВОГО ЭКВИВАЛЕНТА КОЖИ»

14.00.27-хирургия 14.00.22 - травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Москва 2009

003469826

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Зубрицкий

Владислав Феликсович Доктор медицинских наук Артемьев

Александр Александрович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицин- Гостищев ских наук, профессор Виктор Кузьмич

Доктор медицинских наук, профессор Розанов

Валерий Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе

Евгений Шалвович

Ведущая организация:

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Защита состоится « » 2009 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « » марта 2009 г. ВрИО ученого секретаря диссертационного совета

Доктор медицинских наук Асташов Владимир Леонидович

Актуальность исследования: Рост числа травм и ожогов, увеличение количества больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами, старение населения обусловливают необходимость поиска новых малотравматичных и относительно недорогих методов для местного лечения ран.

Наиболее перспективным подходом к проблеме лечения ран и ожогов является биотехнологический, позволяющий значительно расширить арсенал методов лечения этих патологий и улучшить результаты. Особенно перспективными оказались биологические и биосинтетические средства, основанные на использовании аллогенных клеток и тканей. Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека (Бурмистров В.Н., 1986, Киселев И.В., 2000).

Во всех развитых странах мира успешно функционируют Банки тканей. В США на сегодняшний день их насчитывается более тысячи, действует Ассоциация тканевых Банков, которая выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы на этапах эвакуации пострадавших или позволяют закрывать раневой дефект в период лечения. В ходе оказания помощи пострадавшим от террористического акта в г.Нью-Йорке (11.09.2001) было использовано около 14 м2 донорской кожи и 200 м2 выделено в качестве неприкосновенного запаса на случай чрезвычайных ситуаций. Самый крупный Банк тканей создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай). В нем хранится более 200 м2 аллодермотрансплантатов (Васильев A.B., 2004). В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении (Kearney J.N, 1998).

Преимущества использования жизнеспособных дермотрансплантатов становятся более очевидны при лечении больных пожилого и старческого

возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых любое оперативное пособие может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям (May S.R., 1980, Gram А.Е., 1983).

В нашей стране аллогенные ткани для лечения ран практически не применяются. Также отсутствуют структуры (Банки кожи), предназначенные для хранения тестированных запасов аллогенных тканей, отсутствуют доступные технологии заготовки, хранения и использования аллогенной кожи, хотя спрос на данные материалы есть. Годовые потребности только Московского ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского превышают 30 м2 ежегодно, а таких центров и специализированных отделений в нашей стране насчитывается не менее семидесяти (Васильев A.B., 2004).

В связи с этим коллектив кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, совместно с сотрудниками лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН на протяжении последних лет проводит научные исследования в сфере разработки и создания биологических и биосинтетических покрытий.

Цель работы: Улучшить результаты лечения обширных раневых дефектов (в том числе у пациентов с травматическими отрывами конечностей и открытыми переломами костей), длительно незаживающих ран и трофических язв путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику современной технологии заготовки, хранения и использования криоконсервиро-ванных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи.

Задачи исследования: 1. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование клеточного и стромального компонентов длительно незаживающих ран и трофических язв различного генеза для выявления характерных особенностей и общих закономерностей их развития в зависимости от давности существования.

2. Изучить динамику репаративных процессов, а также механизмы, регулирующие межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в процессе репарации в длительно незаживающих ранах и трофических язвах, при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплан-татов.

3. Оценить клинические результаты при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллогенных дермотрансплантатов для лечения длительно существующих ран и трофических язв, обосновать показания и противопоказания к применению разработанного метода.

4. Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при лечении пострадавших с травматическими отрывами конечностей (с дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте) путем забора жизнеспособной кожи с ампутированного сегмента (в случае невозможности реимплантации), выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.

5. Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при этапном закрытии обширных раневых дефектов, в том числе при открытых переломах костей, выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.

6. Изучить динамику раневого процесса при использовании живого эквивалента кожи, обосновать показания, оценить результаты клинического применения, выявить противопоказания и осложнения.

7. Внедрить разработанный метод лечения обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран и трофических язв в клиническую практику.

Научная новизна

Установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы, вне зависимости от факторов, обусловивших их развитие, характеризуются стереотипными изменениями со стороны состава воспалительного инфильтрата и внеклеточного матрикса: преобладанием клеток моноцитарно-

макрофагального ряда в воспалительном инфильтрате в сочетании с недостаточным количеством Т-хелперов/Т-супрессоров, снижением содержания коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной формы фибронектина, изменением типичной локализации ламинина, минимальным количеством миофибробластов в области раневого дефекта. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции: обнаружены повышенное накопление провоспалительных цитоки-нов (ТЬ-1Р, М1Р-1а/М1Р-1(3) и нарушение их нормального соотношения, отсутствие фиброгенных факторов роста (ТСР-рь ЬИС!7) в сочетании с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы - 9 в области раны.

Установлено, что данные изменения становятся выраженными в раневых дефектах, существующих более 3 месяцев. Данный интервал времени предлагается использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».

Установлено, что после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов в ране происходит нормализация экспрессии провоспалительных цитокинов, активизация продукции факторов роста, снижение активности матриксной металлопротеиназы - 9. Это способствует формированию нормального внеклеточного матрикса, провизиональ-ной базальной мембраны и заживлению ран. Выявлены особенности репара-тивных процессов после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов - сохранение в течение всего процесса заживления раны инфильтрации моноцитами/макрофагами и минимального количества миофибробластов, поэтому заживление раны происходит без контракции и формирования рубца.

Разработана современная отечественная технология заготовки, хранения и клинического применения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов (как аллогенных, так и аутологичных) с использованием оригинального консерванта «Криодерм». Данная технология позволяет максимально поддерживать жизнеспособность и морфо-функциональные

свойства дермотрансплантатов и подразумевает использование нескольких температурных режимов хранения дермотрансплантатов.

Доказана высокая клиническая эффективность модифицированного отечественного живого эквивалента кожи, разработанного в Институте биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН. С учетом накопленного опыта в гель, содержащий фибробласты, была заключена биологически нетоксичная сетка, которая придает всей конструкции прочность, предотвращает горизонтальную контракцию геля и облегчает процесс трансплантации.

Практическая значимость:

Результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло(ауто)дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране Банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов воостанов-ления кожного покрова позволяет выйти на более высокий уровень лечения, снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв и обширных раневых дефектов. Особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях гнойной хирургии и травматологии, как в больницах, так и в поликлиниках.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются похожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата и нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного мат-рикса (соотношение провоспалительных цитокинов, дефицит фиброгенных факторов роста, дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их ин-

гибиторов). Это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного крута». Учитывая, что данные патологические изменения наиболее выражены для ран, существующих более 3 месяцев, целесообразно данный интервал времени использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».

2. Закрытие длительно существующего раневого дефекта жизнеспособными криоконсервировашгыми аллодермотрансплантатами приводит к восстановлению систем, регулирующих межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в длительно существующих раневых дефектах. Происходит активизация репаративных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова.

3. Результаты лечения пострадавших с дефицитом кожных покровов при травматических отрывах конечностей (в случае невозможности реимпланта-ции) могут быть улучшены путем использования криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных по разработанной методике с ампутированного сегмента.

4. Учитывая, что у пациентов с обширными раневыми дефектами крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта, целесообразно производить во время плановой операции аутодермопластики забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутологичной кожи по разработанной методике. Это позволяет, по мере необходимости, производить повторную пластику жизнеспособной аутологичной кожи, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.

5. Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (руководители - д.б.н. Терских В.В., д.б.н. Васильев A.B.). Морфологические исследования проведены и консультированы в лаборатории клеточной и молекулярной патологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (заведующий - д.м.н. Иванов A.A.).

Апробация диссертационного материала:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 69 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г.Москвы и Московской области, 2000; Всеармейской научно-практической конференции «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах».-СПб, 2000; Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали».- М., 2000; Международном российско- германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени».- М., 2001; П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины».- М., 2001; 18-м Европейском Конгрессе патологов.- Берлин, Германия - 2001; Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвященной 70- летию кафедры ВПХ BMA. - СПб, 2001; Северо - кавказкой научно- практической конференции, посвященной 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирурпии». - г.Ростов - на - Дону, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003; Международной конференции. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». - М., 2003; Всероссийской конференции

хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летнему юбилею профессора В.П.Петрова. - М., 2003; 14 международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии»,- г.Ростов-на Дону, 2003; 4 международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии (IV ICPRAS). - Ярославль, 2003; Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». -М., 2003; Конференции посвященной, 300-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко, «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития». - М.,2006; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- М., РУДН, 2006; 6 всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени».- М„ 2006; Ш Международном салоне вооружения и военной техники «МВСВ-2008» «Оказание медицинской помощи подразделениями военно-полевой медицины в условиях полевого госпиталя». - М., 2008.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лечебную работу отделения гнойной хирургии, травматологических отделений ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана г.Москва, ГКБ г.Мытищи (Московская область).

По теме диссертации опубликовано 42 работы в центральной печати и региональных сборниках, в том числе опубликовано два учебно-методических пособия и две монографии:

• Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Щелоков A.JL, Фоминых Е.М. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».2003.-176 с.

• Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М. Дерматопластика раневых дефектов: М.: Гэотар-Медиа,2009.-193 с.

Материалы диссертации использовались при организации первой в Российской Федерации и в странах СНГ «Медицинской лаборатории тканевых трансплантатов (банка кожных и тканевых трансплантатов)» на базе СПК Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко МО РФ в соответствии с «Решением межведомственного совещания...» от 24.07.2004 г., утвержденного начальником ГВМУ МО РФ и директором Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН.

Объём и структура работы: Диссертационная работа изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (145 отечественных и 204 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 81 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования Основные лабораторные, экспериментальные и клинические исследования выполнены в период с 1998 по 2008 годы на базе ГКБ№ 29 им.Н.Э.Баумана г. Москвы, ГКБ г. Мытищи (Московская область), Института Биологии Развития РАН им. Н.К. Кольцова РАН и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Источники получения кожи и методика хранения жизнеспособных дермотрансплантатов. Необходимым условием для сохранения физиологических свойств и хорошего приживления дермотрансплантата является его высокая жизнеспособность, которая определяется технологией забора, зависит от выбранного консерванта и метода хранения дермотрансплантата.

Основным источником для создания запасов жизнеспособных дермотрансплантатов и получения аллогенных кератиноцитов является кадавер-кая кожа. С целью определения возможных сроков ее забора была оценена жизнеспособность кожи в различные сроки после смерти донора, табл. 1. Для определения жизнеспособности кожи был использован комплекс методов: культивирование выделенных кератиноцитов in vitro, тест на исключение ке-

ратиноцитами красителя - трипанового синего и оценка синтеза белка по включению меченого лейцина. Кроме этого, для оценки структуры кожи было применено гистологическое исследование.

Установлено, что кожа, взятая в течение 17 часов после смерти донора, может использоваться для создания запасов жизнеспособных кожных трансплантатов. Однако, поскольку одним из факторов, определяющих конечный результат хранения, является исходная жизнеспособность кожи, предпочтительным является использование кожи, полученной как можно в более ранние сроки после смерти. При этом необходимо учитывать возраст доноров, сопутствующую патологию, сроки и причину смерти, а также условия хранения трупа после смерти. В жаркое время года или при нахождении трупа в помещении с температурой выше 20°С явления аутолиза развиваются быстрее. В этих случаях предельно допустимые сроки должны быть сокращены до 3-4 часов после смерти.

Таблица 1

Результаты оценки жизнеспособности дермотрансплантатов в зависимости от сроков забора после смерти донора

Время забора дер-мотрансплантата с момента смерти донора часы Количество клеток не включающих краситель (%) Радиоактивность включившегося С14 - лейцина на 100 тыс. клеток (имп/мин) Результаты культивирования

ДоЗ 87+2 2124 + 114 Многослойный пласт кератино-цитов

До 6 86 + 3 1827 + 74 Многослойный пласт кератино-цитов

До 12 83+6 1909 + 77 Многослойный пласт кератино-цитов

До 17 71+6 1578 ±122 Колонии на площади не менее 50% культурального флакона

18-21 50+5 65 + 5 Первоначальное прикрепление клеток к субстрату подложки без признаков колонизации и последующая их гибель

Дермогрансплантат от живых доноров 87 + 2 2086 ± 212 Многослойный пласт кератино-цитов

Минимальные критерии жизнеспособности дермотрансплантата 65 ±10 577 ± 103 Колонии на площади не менее 50% культурального флакона

С целью выбора оптимальных условий хранения было изучено влияние различных сред и температурных режимов на жизнеспособность кожи. В результате исследований была создана среда для криоконсервации «Крио-дерм» ТУ 9385-012-45171785-2007. Регистрационное удостоверение №ФСР 2007/01248 от 22 ноября 2007 года. После хранения в консерванте «Крио-дерм», содержащем эпидермальный фактор роста, происходит иммобилизация части энидермального фактора роста на аллодермотрансплантат, что оказывает влияние на репаративные процессы, протекающие в ране.

В качестве температурного режима хранения использовались: -18°С и -70°С. Температурный режим -18°С легко достижим в морозильных камерах обычных бытовых холодильников. Предельный рекомендованный срок хранения кожи при -18°С составляет 10 суток. При -70°С - 30 -45 суток, при -19б°С кожа остается жизнеспособной не менее одного года. Окончательно же определить возможные сроки хранения каждого конкретного образца кожи можно, только лишь зная его исходную жизнеспособность.

При работе по забору аллодермотрансплантатов руководствовались директивой начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ ДМ-9 от 20 марта 1996 г. «Об организации заготовки и трансплантации донорских органов в военных лечебных учреждениях». Заготовка тканей осуществлялась после осмотра трупа судебно-медицинским экспертом (согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа» от 01 января 1997 г.), который давал разрешение на изъятие тканей, и ознакомления с сопровождающими труп документами. Взятие кадаверной кожи осуществляли при помощи электродерматома толщиной около 0,3 мм в условиях перевязочной, с соблюдением правил асептики и антисептики.

В основном в качестве доноров использовались пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой - 47%. Интервал времени с момента летального исхода до забора кожного трансплантата составил 12,4+2,7 часа. Обусловлен оформлением необходимых документов (посмертный эпикриз, сопроводительные документы и т.д.) и временем, необходимым для доставки трупа на специ-

альном транспорте из лечебного учреждения в патологоанатомическое (судебно-медицинское) отделение. Всего было заготовлено около 22000 см2 ал-логеиной кожи от 21 донора. С одного донора осуществлялся забор от 500 до 1500 см2 аллокожн. Срок хранения - до 10 суток. Он был связан с необходимостью получить и оценить результаты вскрытия донора, данные анализов, а также максимальным сроком хранения жизнеспособной кожи при использованном температурном режиме хранения -18°С. Размораживание закрытых флаконов с криоконсервированной кожей производили в водяной бане или под проточной водой при температуре +38°С.. .+42°С до полного исчезновения кристаллов льда непосредственно перед проведением трансплантации.

«Живой эквивалент кожи», информация о методе. Трансплантат представляет собой многокомпонентную трехмерную структуру. Характеристики и биологические свойства живого эквивалента кожи максимально приближены к характеристикам и свойствам живой ткани, это дает возможность использовать его в качестве заместителя утраченных полнослойных дефектов кожи. Восстановление целостности кожного покрова происходит за счет его приживления после трансплантации, стимуляции репаративных процессов в ране и формирования в месте трансплантации эпидермального и дермального слоев кожи.

Источником для получения постнатальных кератиноцитов и фибробла-стов человека служит кожа, получаемая в ходе пластических операций. С целью обеспечения биологической безопасности доноры исходного материала подвергаются тестированию на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Культивирование клеток и приготовление живого эквивалента кожи производится в стерильных условиях лабораторного бокса. Трансплантат поставляется в чашках Петри диаметром 9 см в стерильной упаковке. Транспортировка осуществляется в термоизолирующих контейнерах. Возможные сроки хранения составляют 48 часов в термостате при температуре от +26 до +37°С. Живой эквивалент кожи (ЖЭК) представляет собой гелеобразную субстанцию розового цвета, включающую синтетическую сетчатую основу (Рис. 1.).

Рис. 1. Схема живого эквивалента кожи Критерии готовности раневой поверхности аналогичны требованиям,

предъявляемым к раневой поверхности перед аутодермопластикой. Первая перевязка осуществляется на 5-е сутки после трансплантации. При промокании повязки гнойным отделяемым перевязка производится немедленно. При отсутствии признаков инфекционных раневых осложнений последующие перевязки производятся на 5-е сутки от предыдущей. При необходимости выполняется повторная трансплантация.

Характеристика клинических групп больных: Для решения поставленных задач был выполнен анализ материалов собственных наблюдений и ретроспективное изучение историй болезней 445 пациентов, находившихся на лечении с 1998 по 2008 гг. в городской клинической больнице №29 «Утоли моя печали»г.Москва и I КБ г. Мытищи (Московская область).

В зависимости от этиологии заболевания и проводимой тактики лечения было выделено 14 групп больных (7 основных и 7 контрольных), табл. 2.

Больным всех групп проводили лечение в соответствии с основным заболеванием и сопутствующей соматической патологией. Назначались антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем производилась коррекция антибиотикотерапии в соответствии с результатами антибиотикограммы. По показаниям проводили инфузионную терапию, противовоспалительную, общеукрепляющую и иммунотерапию. Назначали физиотерапию, лечебную физкультуру.

Раневой дефект при поступлении в стационар обрабатывали раствором антисептика, некротизированные ткани удаляли механическим путем, накладывали повязки с протеолитическими ферментами, а в дальнейшем мази на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»),

Таблица 2.

Распределение пациентов по группам.

Использованный метод лечения Патология/ Травма Группа пациентов* Мужчины Женщины Итого

Лбе % Абс %

Криоконсервиро-ванные жизнеспособные аллоген-ные дермотранс-плантаты Длительно незаживающие раны I О 30 52,6 27 47,4 57

к 30 60 20 40 50

Трофические язвы П О 20 39,2 31 60,8 51

к 22 44 28 56 50

Криоконсервиро-ванные жизнеспособные ауголо- гичные дер-мотрансплангаты Травматические отрывы конечносгсй с дефицитом кожньгх покровов на пострадавшем сегменте 1П О 15 82,2 2 17,8 17

к 17 85 3 15 20

Скальпированные (рвано-ушибленные) раны конечностей IV О 12 57,1 9 42,9 21

к 11 55 9 45 20

Обширные дефекты кожных покровов V о 15 55,6 12 44,4 27

к 18 60 12 40 30

Открытые переломы конечностей VI О 16 53,3 14 46,7 30

к 17 56,7 13 43,3 30

Живой эквивалент кожи Длительно незаживающие раны VI I о 13 59,1 9 40,9 22

к 12 60 8 40 20

Итого Основная 121 53,7 104 46,3 225

Контрольная 127 57,7 93 42,3 220

*0 - основная группа, К-контрольная группа

При распределении больных в зависимости от этиологии заболевания в первой группе превалировали длительно незаживающие раны после рожистого воспаления (некротические формы) и выполненной в хирургическом стационаре некрэктомии; они составили 33,3%- Значительную часть - 22,8%, составили пациенты после отморожения дистальных отделов конечностей Ш-1У степени и выполненной в хирургическом стационаре некрэктомии.

Вторую группу составляли, в основном, трофические язвы, возникшие на фоне варикозного изменения сосудов нижних конечностей, - 47,2%.

Раневые дефекты у пострадавших, лечившихся с использованием крио-консервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи (1П, IV, V, VI, VII группы), образовались в результате травм. Причинами травм (всего по группам) были дорожно-транспортные происшествия и «рельсовые травмы» - 29,1%, производственные травмы - 24,5%, бытовые травмы - 46,4%.

Как правило, у больных имелись сопутствующие заболевания, чаще всего это были сахарный диабет, сердечная, лёгочная недостаточность, гипотрофия различного происхождения, лимфовенозный стаз в зоне раны любого происхождения, анемия. Всем больным этой группы проведение хирургического лечения было ограничено в связи с высоким операционным риском, неподготовленностью раны к свободной кожной пластике, неадекватностью поведения или отказом больного от оперативного лечения. Длительность существования дефекта в группах больных I, III, IV, V, VI, VII составила до 3 месяцев. Во П группе (с трофическими язвами) - от 3 месяцев до 20 лет.

Микробная обсемененность ран у больных до начала лечения находилась в пределах от 105 до 108 в 1 г ткани. У больных с длительно существующими раневыми дефектами микрофлора была представлена в 59,3% в виде ассоциаций и в 40,7% - в виде монокультуры. У больных с относительно свежими ранами микрофлора была представлена, в основном, в виде монокультуры 87,5%. Все микроорганизмы отличались высокой антибиотикорези-стентностью. Наиболее эффективно применение «Амикацина» - к нему чувствительны 54,4% микроорганизмов высеянных из раневого отделяемого. Применение «Эритромицина» мало оправдано. К нему резистентно 93,3% микроорганизмов, а чувствительных вообще не оказалось.

Для оценки динамики раневого процесса использовали субъективные и объективные критерии. В процессе исследования использовались общепринятые методы обследования: анамнестические данные, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, методы лабораторного исследования. Для лучшего математического анализа результатов состояние больного оценивалось по системе бальной оценки тяжести состояния SAPS. Для оценки реактивности использовалась методика подсчёта лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу.

Для морфологического и иммуногистохимического исследования био-птаты, полученные в условиях операционной (перевязочной), доставляли в лабораторию в стерильном, охлажденном (+4°С) физиологическом растворе в

течение 2-3 часов с момента взятия. Часть полученного материала префик-сировали смесью параформальдегида и глютаральдегида по Карновскому и фиксировали в 1% растворе тетраоксида осмия, заливали в аралдит по стандартной методике и п дальнейшем использовали для изготовления полутонких (1 мкм) срезов, которые окрашивали метиленовым синим - азуром П и основным фуксином.

Другая часть материала, хранившаяся при температуре -70°С, использовалась для приготовления криостатных срезов. Иммуногистохимические реакции проводили на криостатных срезах толщиной 5 мкм, фиксированных охлажденным ацетоном, по стандартному стрептавидин - биотин - перокси-дазному методу с использованием мококлональных ("m") и поликлональных ("р") первичных антител. Для выявления продуктов реакции использовалась система визуализации HistoStain-Plus (Zymed, USA) с DAB (диаминобензи-дин) в качестве хромогена. Срезы докрашивали гематоксилином и заключали в эпоксидную смолу. Иммунофлюоресцентное исследование проводилось по аналогичной схеме (непрямой метод) с использованием ФИТЦ для визуализации продуктов реакции. Для исключения ложноположительных и ложно-отрицательных результатов реакций использовались позитивный (внутренний позитивный контроль - поиск положительной реакции в структурах, достоверно содержащих исследуемый антиген) и негативные (А: замещение первичных антител 0,1%-ым BSA (ZyMed, USA) и В: А + исключение из реакции вторичных биотинизированных антител) контроли.

Для регистрации скорости уменьшения раневой поверхности использовали метод, предложенный JI.H. Поповой (1942).

Измерения pH раневых дефектов проводили на перевязках, сразу после снятия всех слоев повязки и до выполнения любых манипуляций на ране. Измерения производились с использованием универсальной индикаторной бумаги согласно инструкции.

Результаты исследований заносили в специальные учетные карты для группировки и систематизации с последующей обработкой данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Особенности межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в длительно незаживающих ранах и трофических язвах.

Большинство зарубежных исследователей в своей практике пользуются исключительно понятием «длительно незаживающая рана» (в англоязычной литературе: chronic skin wounds, nonhealing chronic wounds, poorly healing wounds). Российские морфологи тоже давно объединили понятия «трофическая язва» и «длительно незаживающая рана», так как эти патологии в аспекте клинических проявлений и процессов, происходящих на клеточном и субклеточном уровнях, характеризуются наличием хронического воспаления. Однако исторически сложилось, что для российских клиницистов «трофическая язва» и «длительно незаживающая рана» - это разные понятия и основным критерием их деления является временной фактор, по окончании которого длительно незаживающая рана считается трофической язвой. Но здесь нет единого мнения. Некоторые исследователи называют срок 1,5 месяца, другие - 4-6 месяцев. При этом прослеживается тенденция: при употреблении термина «трофическая язва» подразумеваются трофические язвы нижних конечностей на фоне варикозной болезни, а в остальных случаях чаще используется термин «длительно незаживающая рана». Хотя иногда встречается и термин «длительно незаживающая венозная трофическая язва». Можно констатировать, что по настоящее время не определен временной фактор (как наиболее удобный в практике), по окончании которого длительно незаживающая рана считается трофичесхой язвой.

Поэтому с целью изучения особенностей репаративных процессов у больных с различной длительностью существования раневых дефектов эпителиальных тканей был проведен ряд морфологических и иммуногистохимиче-ских исследований. Всего было исследовано 112 биоптатов от 29 пациентов, в том числе 89 биоптатов от 23 пациентов с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами, составляющих основную группу, и 23 биоптата от 6

пациентов с нормальным заживлением послеоперационных ран, входящих в контрольную группу. В основной группе по нозологическим формам материал распределялся следующим образом: трофические язвы развившиеся на фоне варикозно-расширенных вен нижних конечностей - 14 наблюдений, длительно незаживающие раны развившиеся после некрэктомии, выполненной по поводу отморожения дистальных отделов нижних конечностей Ш - IV степени -6, длительно незаживающие раны развившаяся на фоне рожистого воспаления - 3. Биопсии получали в соответствующие сроки: пластика аллодермотранс-плантатов (острая операционная рана), затем на 5-е, 10-е и 15-е сутки. Размеры биоптатов и глубина взятия материала обеспечивали получение информативных образцов, содержащих все слои раны и прилежащие ткани. Возраст больных был от 30 до 55 лет.

В результате исследований установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы, вне зависимости от факторов, обусловивших их развитие, характеризуются стереотипными изменениями со стороны состава воспалительного инфильтрата и внеклеточного матрикса: преобладанием клеток моноцитарно-макрофагального ряда в воспалительном инфильтрате в сочетании с недостаточным количеством Т-хелперов/Т-супрессоров; снижением содержания коллагена III типа, накоплением тенасцина и плазменной формы фибронектина, изменением типичной локализации ламинина, минимальным количеством миофибробластов в области раневого дефекта. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспа-лительно-репаративной реакции. Обнаружены: повышенное накопление про-воспалительных цитокинов (Ш-ф, М1Р-1ос/М1Р-1р), нарушение их нормального соотношения, отсутствие фиброгенных факторов роста (ТОР-р1, ЬБСР) в сочетании с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы - 9 в области раны. Все это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга».

Установлено, что данные изменения становятся выраженными в раневых дефектах эпителиальных тканей, существующих более 3 месяцев. Дан-

ный интервал времени целесообразно использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва». Это позволит упорядочить данные исследований, уточнить статистические данные, наметить оптимальную тактику в лечении пациентов.

Результаты использования криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов.

Для пациентов с длительно незаживающими ранами применение криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов оказалось эффективным. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в I основной группе оценивалась в 2,3+0,5 балла, на 3 сутки была оценена в 2,1+0,6 балла. Клиническое состояние больных зависело от сроков временного приживления аллодермотрансплантата. В I основной группе отмечен период относительного ухудшения состояния на 8-11 сутки после выполнения аллодермотрансплантации, который связан с частичным лизисом аллодермотрансплантатов. В дальнейшем происходила постепенная стабилизация состояния, связанная с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. На это указывает также то, что в контрольной группе такие изменения менее выражены. При исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации установлено, что в начале лечения этот показатель составлял 2,9+0,9. В I основной группе на третьи сутки после выполнения пластики этот показатель снижался до 2,0+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки - до 1,6+0,5.

В случае применения криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов уже на первой перевязке отмечали достоверный сдвиг рН до 6,7+0,3, сохранявшийся до эгштелизации раны (в начале лечения рН составил 7,8+0,4). Также отмечали значительное уменьшение гиперемии, отека конечности. При проведении стандартной консервативной терапии наблюдали плавный сдвиг рН до 7,4+0,4 к концу 4 недели, независимо от этиологии заболевания. Вероятно, изменение кислотно-щелочного состояния в

сторону незначительного ацидоза более благоприятно для течения репара-тивных процессов.

Интересными являются результаты применении жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов у 5 больных со скальпированными инфицированными ранами на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы, если учитывать выраженные изменения кожи при длительном приеме гормональных препаратов ("пергаментная кожа") и связанные с этим сложности при проведении аутодермопластики. У данных больных наступило временное клиническое приживление жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов. Закрытие ран наступило за счет выраженной краевой эпитслизации и постепенного замещения аллодермотрансплантатов собственной кожей. Вероятно, это связанно с выраженными изменениями иммунного статуса у таких больных.

В ряде случаев у пострадавших с обширными раневыми дефектами после стабилизации их состояния и при готовности раны выполнялась свободная кожная пластика расщеплённым кожным лоскутом.

Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в I основной группе составила 3,4+0,4 % в сутки (отмечались колебания от 1,1% до 6,4%). У больных I контрольной группы эпителизация была выражена хуже и сокращение площади раневой поверхности составило около 1,3+0,2 % в сутки в начале лечения и увеличивалось до 1,7+0,2 % в сутки через 3-4 недели.

У большинства больных I основной группы к концу 4 недели наступило заживление (16,7%) или значительное уменьшение раневых дефектов (41,7%). У больных I контрольной группы репаративные процессы протекали значительно медленнее. Через 4 недели размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Первоначальная площадь длительно незаживающих ран составила в I основной группе 33,0+3,5 см2, в I контрольной - 35,5+3,6 см2.

В I основной группе 39 больным (68,4%) производили однократную пластику жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов,

после чего отмечали выраженную краевую эпителизацию, значительное уменьшение болей и отека, прогрессивное уменьшение размеров дефекта. Десяти больным (17,5%) аллодермопластику выполняли дважды, а 8 (14,1%) - трижды.

Для пациентов с трофическими язвами применение криоконсервиро-ванных жизнеспособных аллодермотрансплантатов также оказалось эффективным. Но у больных с трофическими язвами чаще наступал первичный лизис аллодермотрансплантатов. Большинству больных (66,7%) производилась многократная пластика криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов. Как правило, чем длительнее существовал дефект и (или) чем больше была площадь дефекта, тем больше требовалось повторных наложений аллодермотрансплантатов. Двукратную пластику производили у 41,2% пациентов, трехкратную - у 11,8%, четырехкратную - у 13,7% больных. В среднем приходилось 2,1 аллодермотрансплантаций на одного больного. При повторных аллодермотрансплантациях происходило или неравномерное отторжение трансплантата, протекающего по типу растянутого некробиоза (70,3% от числа повторных трансплантаций), или временное клиническое приживление кожи с последующим ее отторжением в различные сроки (29,7%). Аллодермотрансплантаты были жизнеспособными и фиксированными на ране от 3 дней до 6 недель и более. Но уже после первой пластики аллодермотрансплантата отмечалась выраженная положительная динамика, появлялась краевая эпителизация, происходило значительное уменьшение болей и отека, уменьшение размеров дефекта.

При сравнительной клинической оценке лучшие результаты получены у больных, в местном лечении которых использовались криоконсервирован-ные жизнеспособные аллодермотрансплантаты. В начале лечения тяжесть состояния больных по шкале SAPS во II основной группе оценивалась в 2,4+0,5 балла, на 3 сутки была оценена в 2,2+0,6 балла. Однако положительная динамика изменения показателей по шкале SAPS у больных П группы в целом менее выражена, чем у пациентов I группы. Вероятно, это связанно с

длительностью существования процесса и менее выраженным эффектом от лечения. Также необходимо учитывать особенность начисления баллов в шкале SAPS за возраст и сопутствующую патологию.

При исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации установлено, что в начале лечения этот показатель составлял 3,1+0,9. Но в дальнейшем динамика изменения во П основной и П контрольной группах принципиально не различалась, плавно снижаясь в процессе лечения до 2,1+0,5 к исходу второй недели. Данные показатели также напрямую связаны с длительностью существования раневого дефекта. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными. Репаративные процессы, по сравнению с пациентами I группы, менее выражены.

У больных с трофическими язвами в области раневого дефекта наблюдались явления алколоза, более выраженные, чем у больных с длительно незаживающими ранами. В начале лечения рН ран составлял, в среднем, 7,9+0,4. При проведении стандартной консервативной терапии наблюдалось плавное снижение рН до 7,6+0,3 к исходу 4 недели лечения. В случае применения жизнеспособных кожных аллотрансплантатов уже на первой перевязке отмечалось достоверное уменьшение рН до 6,7+0,3. Также больные отмечали значительное улучшение самочувствия, уменьшение болей.

Необходимо более подробно остановиться на особенностях репаратив-ных процессов в трофических язвах в зависимости от этиологии заболевания. В группе превалировали пациенты с трофическими язвами, возникшими на фоне варикозного изменения сосудов нижних конечностей - 47,2%. Оставшиеся 52,8% составили пациенты с трофическими язвами на фоне эндарте-риита, облитерирующего атеросклероза, диабетической акгиопатии нижних конечностей, системной красной волчанки.

Так, у большинства пациентов с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной недостаточностью, был выраженный эффект уже после первой аллодермотрансплантации. Отмечалась выраженная краевая

эпителизация, а также «проявлялись» оставшиеся островки эпидермиса (от глубоких придатков кожи) пациентов в проекции раневого дефекта с последующим выраженным увеличением островков в размерах. За счет этого было прогрессивное уменьшение размеров раневого дефекта, интенсивность уменьшения площади раневой поверхности составила в среднем 3,4+0,6% в сутки, что близко к нормальным значениям. Также происходило значительное уменьшение болей и отека, количества отделяемого. Учитывая выраженное снижение болевого синдрома, проводили компрессию пораженной конечности эластичным бинтом и более раннюю активизацию больных, что также способствовало лечению. Во II основной группе незначительная положительная динамика на проводимое лечение была только у одного больного с трофическими язвами на фоне варикозной болезни нижних конечностей, хотя пластика аллодермотрансплантатов производилась трижды.

При лечении больных с трофическими язвами другой этиологии интенсивность эпителизации была ниже. Уменьшение площади раневой поверхности за сутки составило, в среднем: для больных с трофическими язвами на фоне облитерирующего атеросклероза 1,2+0,2%, эндартериита нижних конечностей -1,9+0,3%, диабетической ангиопатии - 2,3+0,3%. Для всей второй основной группы (вместе с трофическими язвами, обусловленными хронической венозной недостаточностью) скорость уменьшения площади раневой поверхности составила 2,9+0,8% в сутки.

У 3 пациентов с трофическими язвами на фоне системной красной волчанки, несмотря на проводимое лечение, не отмечалось никакой положительной динамики. Сохранялись гиперемия, боль, характер и объём отделяемого. Изменение рН не происходило или оно было незначительным и кратковременным до лизиса аллодермотрансплантатов, который происходил на 23 сутки. Повторные аллодермопластики также эффекта не имели. Вероятно, это связанно с особенностями патологического процесса Во всех остальных случаях у больных основной группы отмечалась выраженная положительная

динамика. К концу 4 недели наступило заживление у 21,6% больных, значительное уменьшение размеров раневых дефектов - у 47,1%.

У больных II контрольной группы репаративные процессы шли медленнее, эпителизация была хуже. Процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки составил от 1,2+0,1% - в начале лечения - до 1,6+0,1% - к концу 4 недели. К этому времени наступило заживление лишь у 4 % больных, значительное уменьшение размеров раневых дефектов - у 22 у 44% пациентов размеры ран сократились менее чем на 30%. У 50% пациентов полной эпителизации язвы не наступило и в более поздние сроки, рис. 2. Первоначальная площадь трофических язв составила во И основной группе 41,8+8,4 см, во II контрольной - 47,9+7,2 см.

□ ТЯ венозной этиологии ОII Основная группаР II Контрольная группа

Время после аллодермотрансллантации (недели)

Рис. 2. Динамика сокращения площади трофических язв после пластики криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов (% от начальной площади раны).

Анализ исходов аллодермопластики как для больных с длительно незаживающими ранами, так и для больных с трофическими язвами позволяет выделить четыре её основных варианта:

• Временное клиническое приживление аллогенной кожи с последующим постепенным замещением аутокожей - у 8,8% пациентов.

• Временное клиническое приживление аллодермотрансплантатов с последующим их отторжением в различные сроки. (Аллодермотрансплантаты сначала приживаются на раневой поверхности почти как собственная кожа.

На 3-4 день в пересаженную кожу врастают капилляры. Трансплантат плотно прикрепляется к ране и приобретает физиологическую окраску. Нередко обнаруживается краевая эпителизация. Однако, затем проросшие капилляры постепенно тромбируются. Пересаженная кожа лишается питания и через разные сроки постепенно отторгается.) - 49,1 %.

• Неравномерное отторжение аллодермотрансплантата, протекающего по типу растянутого некробиоза (чаще всего вначале отторгается эпидермис, а глубокие слои дермы еще продолжительное время остаются на поверхности раны в виде тонкой белесоватой не снимаемой пленки) - 33,3%.

• Первичный лизис кожного лоскута, сопровождающийся острым нагноением в результате нежизнеспособности аллодермотрансплантата, либо неблагоприятного состояния раны - 8,8%.

Варианты исходов аллодермопластики зависят от степени подготовки раны, бактериальной загрязненности раны, исходной жизнеспособности аллодермотрансплантата, режимов и сроков хранения дермотрансплантата. общего состояния больного, а также этиологии заболевания и сопутствующей патологии. Достоверного различия в сроках приживления криоконсервиро-ванных жизнеспособных аллодермотрансплантатов к ране при сравнительном анализе в зависимости от совпадений групп крови и резус-фактора донора и реципиента не выявлено.

Проведенные морфологические и иммуногистохимические исследования процессов, происходящих в длительно незаживающих ранах и трофических язвах после закрытия криоконсервированными жизнеспособными алло-дермотрансплантатами на различных сроках после начала лечения, и сопоставление полученных данных с результатами исследования нормально заживающих ран в аналогичные периоды времени наглядно продемонстрировало различия в ходе репаративных процессов, таблица 3.

Таблица 3.

Распределение компонентов внеклеточного матрикса, миофибробла-сто« и моноцитов/макрофагов, экспрессия факторов роста, провоспали-тельных цитокинов, ММР-9 и Т1МР-1/Т1МР-2 в трофических язвах до начала лечения и па 5-е, 10-е и 15-е сутки после трансплантации криоконсервиро-

Иммуиогистохимиче-ские маркеры До транс-нлантации После трансплантации

5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки

Коллаген I типа ++ ++ ++ ++

Коллаген Ш типа -/+ + ++ ++

Ламинин ++ ++ + +

Тенасцин +-И- ++ + -/+

С068+ клетки +++ ++ ++ +

а8МА+ клетки + + + +

ЬР'ОР -/+ ++ -Н- ++

тсн-р - ++ + /++ +

плр +++ ++ + +

М1Р-1а -/+ + + -/+

М1Р-10 ++ + + -/+

ММР-9 ++ + + +

ТШР-1 -/+ -г +

Т1МР-2 -1-1+ -/+ + +

Критерии оценки: «- » - реакция отсутствует, * -/+ » - слабоположительная реакция,

« + », « ++ », « +++ » - степени выраженности положительной реакции. Установлено, что использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов для закрытия ран активизирует процессы ре-моделирования внеклеточного матрикса в области дефекта. Репарация в длительно незаживающих ранах и трофических язвах активизируется после закрытия ран криоконссрвированными жизнеспособными аллодермотранс-плантатами и характеризуется нормализацией состава внеклеточного матрикса: повышением содержания коллагена III типа, снижением аккумуляции тенасцина и плазменной формы фибронектина в строме, восстановлением баланса в экспрессии ММР-9 и ингибиторов матриксных металлопротеиназ, увеличением продукции фиброгенных факторов роста (ТСР-Р1, ЬИСТ7) и уменьшением экспрессии провоспалительных цитокинов (1Ь-1р, М1Р-1а/М1Р-1Р). В зоне контакта трансплантата и подлежащего матрикса формируется провизиональная базальная мембрана, необходимая для восстановле-

ния эпителиального покрова. Характерной особенностью репарации в длительно незаживающих ранах и трофических язвах является минимальное количество миофибробластов в течение всего периода репаративной регенерации, обусловливающее отсутствие контракции раневого дефекта и формирование рубцовой ткани.

Способ восстановления кожного покрова с использованием криокон-сервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов перспективен при обширных раневых дефектах, длительно незаживающих ранах и трофических язвах, в случаях, когда имеется дефицит донорских ресурсов или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. Следует отметить возможность многократной повторной аллодер-мопластики и возможность заготовки и достаточно длительного хранения ал-логенной донорской (кадаверной) кожи и то, что применение этого метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в стационарах и поликлиниках специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента.

Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшения артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв на фоне варикозной болезни нижних конечностей подразумевают активную хирургическую тактику, но для этого необходимо не только специальное оборудование, но и подготовленные специалисты. Также не вызывает сомнения, что удаление очага хронической гнойной инфекции у больных с венозными трофическими язвами обеспечивает более благоприятное течение ближайшего периода после выполнения коррекции венозного кровотока.

Результаты использования криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

Используя разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов, удалось улучшить результаты лечения раненых и пострадавших с использованием аутологичных дермотрансплантатов. Было выделено 4 основные группы:

- Ш основная группа (Ш-О), 17 пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте. Так как забор жизнеспособной кожи у пострадавшего с оторванного сегмента (в случае невозможности реимплантации) можно произвести в течение 17 часов после травмы, то у медперсонала имеется время для проведения всех неотложных мероприятий по спасению жизни пациента. А в дальнейшем, с учетом достаточно длительного хранения жизнеспособных аутодермотрансплантатов (особенно при использовании температурного режима -

имеется возможность выждать необходимое время для очищения раны и уменьшения отека и произвести пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов на подготовленную поверхность.

- IV основная группа (ГУ-О), 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей (пластика по Красовитову не производилась). Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов

- V основная группа (V—О), 27 пациентов с обширными раневыми дефектами. У таких пациентов сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. При плановой аугодермо-пластике производился забор аутодермотрансплантатов с «запасом», хранение излишков аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» по разработанной методике. Это позволяет, по мере необходимости производить

повторную пластику жизнеспособной криоконсервированной аутологичной кожи не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного

- VI основная группа (VI - О), 30 пациентов с открытыми переломами нижних конечностей. Данным пострадавшим произведен внешний остеосин-тез КДА Илизарова, а также непосредственно после выполнения операции остеосинтеза произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсервированием. Выполнение аутодермопластики одновременно с ос-теосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны.

В силу характера современной травмы (увеличение числа автокатастроф, локальных вооруженных конфликтов, техногенные катастрофы, широкое распространение мощных режущих электроинструментов) кожные покровы конечностей повреждаются на значительном протяжении. Нередко происходит скальпирование не только оставшейся части усеченного, но и вышележащего сегмента. В связи с этим очень важно сохранить максимально возможную длину поврежденной конечности - этому способствует раннее применение кожной пластики. Даже если заведомо известно, что в конечном результате будет порочная культя с малопригодными к протезированию кожными покровами, такая тактика оправдана. В дальнейшем всегда имеется возможность произвести пластическую реконструкцию культи и заменить рубцово-измененные покровы более полноценными. Однако нередко встречаются случаи, когда усеченной в ходе ПХО кожи недостаточно для того, чтобы закрыть рану культи.

В Ш основной группе пострадавших производили пластику криокон-сервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов по разработанной методике после очищения раны от основного массива некротизированных тканей (на 10,3+4,1 сутки после предыдущей операции). Период подготовки раны в Ш контрольной группе к кожной пластике занимал более длительный интервал времени, от 12 до 27 дней, в среднем - 19,2+3,1 дней. В основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой по-

всрхности при выполнении стандартной аутодермопластики. Учитывая различные сроки и подходы к выполнению кожной пластики в III основной и Ш контрольной группах, различается структура и частота повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей, таблица 4.

Таблица 4.

Структура повторных операций у пациентов с травматическими _отрывами конечностей._

Вид операции Основная группа Конт] рольная группа

N больных (%) N операций (%) Опер./ чел. N больных (%) N операций (%) Опер./ чел.

Повторная хирургическая обработка 10 (58,9%) 14 (32,5%) 1,4 14 (70,0%) 25 (54,3%) 1,8

Аутодермопластика - - - 9 (45,0%) 12 (26,1%) 1,3

Пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодер-мотрансплантатами 14 (82,3%) 22 (51,3%) 1,6 - - -

Пластика местными тканями 3 (17,6%) 3 (6,9%) 1 5 (25,0%) 5 (10,9%) 1

Реампутация 4 (23,5%) 4 (9,3%) 1 4 (20,0%) 4 (8,7%) 1

ИТОГО 17 (100%) 43 (100%) 2,5 20 (100%) 46 (100%) 2,3

( у некоторых пациентов выполняюсь по несколько оперативных вмешательств).

Частота выполнения реампутаций в группах сопоставима (9,3% и 8,7% соответственно) в основном связана с развитием гнойных осложнений (в том числе на фоне критической ишемии сегмента), выполнялась до применения пластических методов закрытия раневого дефекта. Сопоставима и частота закрытия раневого дефекта путем пластики местными тканями. В Ш основной группе пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодер-мотрансплантатами использовалась у 14 пациентов, составила 51,3% от всех выполненных оперативных пособий в данной группе и выполнялась 1,6 опер/чел. Повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных ауто-дермотрансплантатов потребовалась 8 (47,1%) пострадавшим в основной группе. Однако, учитывая наличие заготовленных «утильных» криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, плановая операция по забору аутодермотрансплантатов не выполнялась. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в Ш основной группе 43,0+3,5 см2, в контрольной - 45,5+3,6 см2.

В III основной группе реже выполнялась повторная хирургическая обработка - 32,5% (в контрольной - 54,3%), необходимости в выполнении плановой аутодермопластики не возникло. Это позволило существенно снизить психологическую нагрузку на большинство пострадавших (82,3%) путем уменьшения количества повторных операций (51,3% операций - пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами), отсутствием дополнительной травматизации донорской зоны. Вследствие этого приступить к более ранней реабилитации пострадавших и их предварительному протезированию. Необходимо также учитывать снижение нагрузки на операционную и перевязочную.

В III контрольной группе аутодермопластика выполнялась у 9 пострадавших (26,1% от всех операций), 1,3 опер/чел, дольше сохранялся выраженный отек культи конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей. В целом длительность пребывания пациентов контрольной группы в стационаре была больше на 12,6±4,2 дней, при этом до 45% пострадавших нуждалась в выполнении плановой аутодермопластики.

IV основную группу (1У-0) составил 21 пострадавший со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, которым пластика по Красовитову не производилась в следствие значительного загрязнения раны. Производилось иссечение поврежденной загрязненной кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

При выполнении данной части исследования значительные технические сложности возникли при обработке поврежденных кожных лоскутов, особенно при удалении подкожной жировой клетчатки и формировании достаточно тонкого дермотрансплантата. Оптимальным представляется использование дерматома Колокольцева («клеевого дерматома»), однако в рамках проведенного исследования найти данный инструмент не удалось. В связи с

этим размеры раневых дефектов в данной группе относительно небольшие -до 50 см2, в среднем составили в основной группе 35,0+7,5 см2, в контрольной - 33,5+6,6 см2. Однако и такие относительно небольшие дефекты требуют пластических методов закрытия.

В IV основной группе пострадавших после очищения раны от основного массива некротизированных (инфицированных) тканей (на 9,2+3,2 сутки после предыдущей операции) производили пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

Однако в следствие сложностей при обработке лоскута и его повреждении при травме у 4 пострадавших ГУ основной группы наступил полный лизис аутодермотрансплантата и у 11 - частичный. Однако повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась у 10 (47,6%) пострадавших в ГУ основной группе. У 5 пострадавших, несмотря на частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, вследствие улучшения репаративных процессов раневые дефекты эпителизировались и необходимости в дополнительном оперативном пособии не возникло. У 4 пострадавших имелись запасы криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов (так как вследствие перфорации лоскутов происходит увеличение площади дер-мотрансплантатов), им была произведена повторная пластика криоконсерви-рованными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, и необходимости в плановой аутодермоплатике не возникло - в результате проведенного лечения раны эпителизировались полностью. У 6 (28,5%) пострадавших пришлось произвести аутодермопластику в плановом порядке по стандартной методике в следствие отсутствия достаточных запасов криоконсервирован-ной аутологичной кожи. Однако потребности в размерах забираемых аутодермотрансплантатов были меньше в следствие значительного уменьшения площади ран после первичной пластики криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами.

Таким образом, у 15 пострадавших (71,5%) 1У основной группы удалось обойтись без аутодермопластики в плановом порядке и дополнительной травматизации больных. Средний койко-день, в зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 21 до 42, в среднем 28,4+6,3.

У пациентов ГУ контрольной группы значительное время уходило на лизис (некроз) травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной пластике - до 30 дней, в среднем 21,1+7,4 (в 1У основной группе - на 9,2+3,2 сутки после предыдущей операции). В дальнейшем возникала необходимость в выполнении аутодермопластики и лечении в послеоперационном периоде (приживление аутодермотрансплантата и эпителизации донорской зоны), что занимало, в среднем, дополнительно 14,5+6,3 дней. А общая длительность лечения в ГУ контрольной группе достигала двух месяцев, в среднем -37,7+9,6. Также у больных ГУ контрольной группы дольше сохранялся выраженный отек конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих тканей.

Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты лечения раненых и пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей, у которых пластика по Красовитову не производилась е следствие значительного загрязнения раны. Существенно снижается необходимость в выполнении аутодермопластики в плановом порядке. В ГУ основной группе она производилась лишь у 28,5% пострадавших. Происходит значительное уменьшение сроков лечения - в среднем, на две недели.

У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта. Поэтому на практике приходится сталкиваться с «мозаич-ностью» раневого дефекта: на одном участке раны имеются все признаки готовности к аутодермопластике, на другом грануляции уже «перезрели», а на

оставшейся части раневого дефекта - некротизированные ткани и гнойное отделяемое. Возникает проблема: добиваться полного очищения раны от нек-ротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом избыточных грануляций и рубцов или производить аутодермопластику в несколько этапов. Поэтому у пациентов V основной группы при выполнении плановой ау-тодермопластики дермотрансплантаты укладывались только на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Храпение «запланированных излишков» аутологичной кожи проводилось в консерванте «Криодерм» при температурном режиме -18° и -70°С. Это позволяло по мере готовности раны производить пластику криоконссрвированных жизнеспособных аутоло-гичных дермотрансплантатов. Были использованы у 27 больных в возрасте от 20 до 75 лет. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в V основной группе 253,0+23,5 см2, в V контрольной - 235,5±23,6 см2.

При сравнительной клинической оценке получены результаты, свидетельствующие о выраженном улучшении общего состояния у больных V основной группы, в местном лечении которых использовались криоконсерви-рованные аутодермотрансплантаты при этапном закрытии обширных раневых дефектов. В начале лечения тяжесть состояния по шкале SAPS больных в V основной группе оценивалось в 4,5+0,5 балла, на 3 сутки после плановой аутодермопластики была оценена в 3,5+0,6 балла, а на 6 сутки - 2,6+0,5 балла. Стабилизация состояния связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. В V контрольной группе, в сопоставимые сроки, таких изменений не отмечается, рис 3.

Исследовалась динамика лейкоцитарного индекса интоксикации. В начале лечения этот показатель составлял 3,2+0,9, на третьи сутки после выполнения аутодермотрансплантации в V основной группе этот показатель снижался до 2,6+0,8, а минимальные значения отмечены на 7 сутки - до 1,5+0,6. В V контрольной группе изменения менее значительны, даже после выполнения аутодермопластики. Вероятно, это связано с более травматич-

ными манипуляциями, связанными с иссечением избыточных грануляций и Рубцовых тканей, и реакцией организма. Изменения в состоянии ран при использовании данного метода соотносятся с другими клиническими данными.

группы (по шкале SAPS).

После выполнения аутодермопластики происходит выраженный аналь-

гетический эффект. Это связано с механическим прикрытием раны, приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений. Однако у пациентов V контрольной группы анальгетический эффект после проведения аутодермопластики менее выражен. Это связано с большим объемом и травматичностью манипуляций при подготовке раневого дефекта к выполнению пластики.

Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов потребовалась лишь 4 пациентам -14,8%. Ее необходимость обусловлена в основном значительной площадью раневого дефекта - до 600 см 2. У всех 27 пострадавших V основной группы (с обширными раневыми дефектами) удалось обойтись без повторного забора аутодермотрансплантатов в плановом порядке. Средний койко-день, в зависимости от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 24 до 48, в среднем 30,2+6,4.

У пациентов V контрольной группы этап подготовки раневой поверхности к проведению кожной пластики занимал более длительный интервал времени. Это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. В среднем на 10,6+5,2 дней. Также, значительно увеличивалось время нахождения больных в условиях стационара (на 13,2+7,2) в случае частичного лизиса аутодермотрансплантата - у 7 (35%) пострадавших контрольной группы. При этом 3 пациентов (15%) отказалась от выполнения повторной аугодермопластики, хотя часть раневого дефекта не эпителизировалась. В целом длительность пребывания пациентов V контрольной группы в стационаре была больше на 17,5+9,3 дней, при этом до 35% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой ау-тодермопластики.

У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей в случае наличия раневого дефекта и выраженных трофических расстройств кожных покровов возникают сложности при выполнении операции внутреннего (погружного) остеосинтеза и аугодермопластики (одновременно). Поэтому 30 пациентам (VI основная группа) произведен внешний ос-теосинтез КДА Илизарова, и сразу после этого в условиях операционной произведен забор аутодермотрансплантатов с их последующим криоконсер-вированием по разработанной методике. Выполнение аугодермопластики одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным из-за неудовлетворительного состояния раны. Пациентам VI контрольной группы также производили внешний остсосинтез КДА Илизарова, но аутодермопластика выполнялась в плановом порядке — по достижении готовности раны.

Выполнять операцию остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне неустраненного смещения отломков и неблагоприятного прогноза восстановления функции конечности. Метод Илизарова позволяет лечить самые сложные травмы и заболевания скелета, особенно при наличии ран с явлениями воспаления (нагноения), но имеет один весьма существенный не-

достаток: он сложен в использовании. А при разных видах переломов многие авторы предлагают самые разнообразные варианты компоновки фиксатора. Поэтому метод Илизарова не получил широкого распространения при оказании помощи пострадавшим с переломами области голеностопного сустава. С практическими целями все повреждения области голеностопного сустава разделили на две группы: простые и сложные. Это позволило разработать стандартные компоновки аппарата Илизарова для данных повреждений и существенно упростить выполнение оперативных пособий.

Более подробно данный материал изложен:

- Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Попов В.В., Ивашкин А.Н. Метод Илизарова в лечении диафизарных переломов костей голени.-М.:Гэотар-Мед, 2004,96с;

- Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова.-М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».- 2005.- 107 с.

Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших основной и контрольной групп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации.

Основные различия в тактике лечения и в течение раневого процесса происходили на 7,4+2,2 сутки после операции металоостеосинтеза. Пострадавшим VI основной группы производилась пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. В 5 наблюдениях дермопластика производилась ранее, на 2-3 сутки, с целью укрыть выступающие в рану сухожилия и кости. Криоконсервированные аутодермотрансплантаты укладывались на те участки раневого дефекта, которые подходили под требования, предъявляемые для успешного приживления аутодермотрансплантата. Также, с учетом определенного запаса аутодермотрансплантатов, пластика производилась и на те участки, которые не полностью подходили для выполнения кожной пластики. Всего закрывалось 60-80 % от площади раны.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки - на 11,7+4,5 сутки. Первоначальная площадь раневого дефекта составила в VI основной группе 30,0+3,5 см2, в контрольной -31,5+3,6 см2.

У 5 пострадавших VI основной группы наступил частичный лизис криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, поэтому производилась повторная пластика. Многократная (свыше 2 раз) пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов не потребовалась.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между обеими группами выявлено не было. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации, а также особенностями данных, используемых в системах клинических оценок. Также не очень показательна и интенсивность болевых ощущений. Это связанно с относительной травматично-стью основной операции остеосинтеза, на фоне которой боли в области раневого дефекта не были такими значительными, тем более, что часто раны локализовались в проекции перелома. У всех 30 пострадавших VI основной группы (с раневыми дефектами на фоне открытых инфицированных переломов) при использовании криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных во время операции металлоостеосинтеза, удалось обойтись без повторной аутодермопластики в плановом порядке. Аутодермопластика заготовленными дермотрансплантатами производилась на 7,4+2,2 сутки после металоостеосинтеза. Средний койко-день, в зависимости от характера и тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса, составил от 22 до 34, в среднем 25,4+3,3.

Пациентам VI контрольной группы аутодермопластика производилась в более поздние сроки - на 11,7+4,5 сутки. Этап подготовки раневой поверх-

ности к проведению кожной пластики занимал более длительный интервал времени, в среднем на 6,4+2,2 дня. Также значительно увеличивалось время нахождения больных VI контрольной группы в условиях стационара (на 9,3+3,2 дней) в случае полного (1 наблюдение) или частичного лизиса ауто-дермотрансплантата (4 пациента). В целом длительность пребывания пациентов VI контрольной группы в стационаре была больше на 12,7+5,3 дней, при этом 10% пострадавших нуждалась в выполнении повторной плановой ауто-дермопластики.

В настоящее время в рамках регенеративной биомедицины развиваются новые подходы, основанные на применении клеточных технологий, поскольку регенеративные процессы во многих тканях не могут протекать из-за недостатка соответствующих клеток, хотя необходимое микроокружение для регенерации сохраняется. С использованием живого эквивалента кожи было проведено лечение 22 больных с раневыми дефектами кожных покровов -VII основная группа (VII-O). Контрольная группа -20 пациентов.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и исследовании динамики лейкоцитарного индекса интоксикации принципиальной разницы между VII основной и VII контрольной группами не выявлено. Вероятно, это связано с относительно незначительными размерами ран и отсутствием выраженных явлений эндогенной интоксикации. Более показательно изменение интенсивности болевых ощущений. Это связанно с безболезненностью самой манипуляции по трансплантации живого эквивалента кожи, а также с механическим укрытием раны и активизацией репаративных процессов. Первая перевязка после трансплантации осуществляется на 5-е сутки после трансплантации, при промокании повязки гнойным отделяемым производится немедленно. В дальнейшем перевязки производятся раз в 5 дней.

Можно выделить три варианта исхода трансплантации: 1.трансплантат визуально определяется на ране;

2.частичный лизис трансплантата (до 50% от первоначальной площади); 3.полный лизис (гнойное расплавление) трансплантата;

У большинства больных с длительно незаживающими ранами (VII основная группа) был выраженный эффект уже после первой пластики живого эквивалента кожи. Отмечалась выраженная краевая эпителизация. За счет этого было профсссивное уменьшение размеров раневого дефекта. Отмечали значительное уменьшение болевого синдрома и количества раневого отделяемого. Большинству больных с длительно незаживающими ранами (в 81,8% наблюдений) производилась однократная пластика живого эквивалента кожи. Двукратную пластику производили у 18,2% пациентов после более тщательной подготовки раневой поверхности. При трансплантации живого тканевого эквивалента под действием коллагенового геля с фибробластами происходит стимуляция контракции соединительной ткани и синтеза коллагена. Аллогеные фибробласты и кератиноциты продуцируют цитокины, в том числе интерлейкины, факторы роста, фибронектин, коллаген IV типа, ламинин, тромбопластин и другие вещества, суммарный эффект действия которых выражается в стимуляции процессов регенерации поврежденных тканей. Аллогенные кератиноциты также создают условия для краевой эпи-телизации за счет синтеза компонентов базальной мембраны. В дальнейшем аллогенный эпителий замещается аутологичным. На 20 сутки раневые дефекты у 15 пациентов эпителизировались полностью. У 4 пациентов (18,2%), которым выполнялась повторная трансплантация, раны значительно уменьшились в размерах. На 20-е сутки после пластики все пациенты VII основной группы лечились амбулаторно. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности в VII основной группе составила 4,2+0,2% в сутки, что близко к нормальным значениям.

У больных VII контрольной группы репаративные процессы протекали медленнее. Через 25 дней размеры ран сократились менее чем на 40%. У 20% пациентов полной эпителизации не наступило и в более поздние сроки. Сокращение площади раневой поверхности составило около 2,1+0,2% в сутки.

Способ восстановления кожного покрова с использованием живого эквивалента кожи перспективен при лечении обширных раневых дефектов,

длительно незаживающих ран в тех случаях, когда имеется дефицит донор-

ских ресурсов, или тяжесть состояния пациента не позволяет проводить активную хирургическую тактику. А также, в случае отказа пациента от операции аутодермопластики.

Достоинства и недостатки использованных трансплантатов можно представить в виде следующей таблицы 5.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика трансплантатов эпителиальных тканей

рансплаптат

Свойства

Аутодер-мотранс-плантаты

Криоконсервированные жизнеспособные

Аллодерморанс-плантаты

Аутодерморанс-плангаты

Живой эквивалент кожи

Требования к раневой поверхности

Очень высокие

Невысокие

Высокие

Высокие

Дополнительная травма-тизация больного

Донорская

Нет

Нет

Нет

Инфекционная безопасность

Риск низкий

Риск повышен

Риск низкий

Риск низкий

Возможность многократного повторного применения у пациента

Нет

Многократно

Зависит от условий хранения и 5 резервов

Многократно

Болезненность процедуры

Анестезия донорской-зоны

Безболезненно

Безболезненно

Безболезненно

Эффективность (с учетом этиологии)

Высокая + + +

Высокая +

Высокая + +

Высокая + +

Этический фактор

+

Кожа своя

Кадаверная кожа

+

Кожа своя

+ Высокие технологии

Зависимость от поставщиков

Нет

Высокая

Только от наличия консерванта

Очень высокая

Наличие специатьного оборудования

Условия хранения

Срок хранения

Дерматом

Срок хранения минимальный

Бытовая морозильная камера

режим хранения -18°С Срок хранения - до 10 суток

В термостате при I от +26 но

Наличие специального оборудования - режим хранения: -70°С срок хранения - до 45 суток; -19б°С срок хранения больше года.

Срок ности

год- 48

Необходимость специализированного учреждения (банка)_

Нет

Да

Только для длительных режимов хранения

Да

Исходная жизнеспособность

Зависит от пациента

Зависят от донора, качества и сроков забора.

Затруднения при сборе анамнеза

Зависит от пациента

Возможность выбора «идеального» донора

Следует отметить возможность многократной повторной трансплантации и то, что применение разработанного метода не требует значительных хирургических вмешательств, применения наркоза, создания в клиниках и амбулаториях специальных условий. Этот метод является щадящим для пациентов, прежде всего, ослабленных или с осложненным течением раневого процесса. Особенно следует отметить, что эффект достигается через стимуляцию собственной физиологической регенерации тканей пациента. Однако, без устранения причины возникновения трофической язвы (коррекции венозного кровотока, улучшении артериального кровоснабжения и тд) данный эффект будет временным. Поэтому современные тенденции лечения трофических язв подразумевают активную хирургическую тактику.

Таким образом, сегодня можно говорить об эволюции методов восстановления целостности кожных покровов. Представленные результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло- и ауто-дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине в целом. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов выращивания кожного покрова позволит выйти на более высокий уровень лечения, существенно снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв и обширных раневых дефектов.

выводы

1. Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются схожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата, нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного мат-рикса, изменениями со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции, что препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга».

2. Выявленные патологические изменения окончательно сформировываются в ранах эпителиальных тканей, существующих более 3 месяцев. Целесообразно термин «длительно незаживающая рана» использовать для ран эпителиальных тканей, существующих менее 3 месяцев, при более длительном использовать определение «трофическая язва».

3. Закрытие длительно существующего раневого дефекта эпителиальных тканей (длительно незаживающие раны, трофические язвы) криоконсер-вированными жизнеспособными аллодермотрансплантатами приводит к вос-

тановлению механизмов, регулирующих межклеточные и клеточно-атриксные взаимодействия. В течение всего процесса заживления сохраня-ся инфильтрация области раны клетками моноцитарно/макрофагального яда и минимальное количество миофибробластов, поэтому заживление раны роисходит без контракции и формирования рубца.

4. У пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефи-итом кожных покровов в случае невозможности реимплантации необходи-о производить заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодер-отрансплантатов с ампутированного сегмента. Это позволяет снизить сроки ечения на 12,6+4,2 дней, уменьшить частоту повторных хирургических об-аботок на 11,6%, не производить плановую аутодермопластику.

5. У пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) рана-и конечностей в случае значительного загрязнения раны следует произвести ссечение поврежденной загрязненной кожи с ее последующей обработкой,

криоконсервированием и использованием по разработанной методике. При использовании данного подхода у 71,5% пострадавших аутодермопластика в плановом порядке не выполнялась и общая длительность лечения меньше на 9,3+2,3 дня.

6. У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта, поэтому целесообразно во время плановой операции аутодсрмопластики производить забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутояогичной кожи по разработанной методике. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки, по мере необходимости производить повторную пластику криокон-сервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.

7. У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей на фоне выраженных трофических расстройств кожных покровов необходимо производить остеосинтез аппаратами внешней фиксации и одновременно заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре на 12,7+5,3 дней.

8. Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов эпителиальных тканей, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния пострадавшего или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности приближается к нормальным значениям и составляет 4,2+0,2% в сутки.

Практические рекомендации. По забору и использованию криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов.

1. Забор кожи производится в течение 17 часов после смерти донора, но екомендуется уменьшение этого интервала времени. Взятие кадаверной кои осуществляется при помощи электродерматома, с толщиной лоскута око-о 0,3 мм, с соблюдением правил асептики и антисептики. Обработка кож-ых покровов трупа перед взятием аллодермотрансплантата и забор дер-отрансплантата проводится по стандартной методике.

Забор кожи рекомендуется осуществлять с переднебоковой поверхности туловища и конечностей, что связано с удобством обработки этих участ-ов и забора кожных трансплантатов. Полученные биоптаты, с соблюдением равил асептики, переносятся в почкообразный тазик со стерильным раство-ом Хенкса. Избыток дермы удаляется и в обязательном порядке произво-ится перфорация лоскута. Дермотрансплантаты необходимо тщательно про-ыть в стеклянном флаконе с раствором Хэнкса, содержащим 2000 ед/мл пе-ициллина и 1 мг/мл стрептомицина, путем интенсивного взбалтывания со-ержимого флакона. Затем дермотрансплантаты переносятся в стеклянные лаконы с консервантом «Криодерм» в соотношении 1:2. Флакон герметично акрывается и помещается в морозильную камеру с температурным режимом 18°С. Срок хранения - до 10 суток - связан с максимальным сроком хранения изнеспособной кожи при данном температурном режиме хранения.

Размораживание консервированных дермотрансплантатов производить герметично закрытых флаконах в водяной бане или под проточной водой ри температуре +38°С...+42°С до полного исчезновения кристаллов льда, «посредственно перед проведением трансплантации.

Подготовка раневой поверхности к дермотрансплантации производится о общепринятой методике. При необходимости выполняется этапная не-'рэктомия. Нет необходимости добиваться идеальной подготовки раны и одного очищения раневой поверхности, можно производить аллодермопла-тику на рану, где сохраняются незначительные участки некрозов. Лизиро-авшиеся на этих местах участки дермотрансплантатов удаляются на пере-язках, и в дальнейшем производится повторная пластика на эти участки.

Непосредственно перед проведением дермотрансплантации раневую оверхность, с которой удалены основные массивы некротизированных тка-ей, обрабатваются 3% раствором перекиси водорода, производится осуше-ше ран стерильными марлевыми салфетками. После этого производится на-ожение аллодермотрансплантата. Укладывать дермотрансплантат на рану ледует без напряжения и без наложения дермотрансплантатов друг на друга, ыкроенный лоскут не должен значительно выступать за края раны. Дер-отрансплантат фиксируется к ране стерильной асептической атравматиче-кой сеткой, далее - стерильная марля, пропитанная мазями на водораство-имой основе («Левосин», «Левомеколь»). Затем накладывается асептическая овязка. Если аппликация лоскута производится вблизи сустава, то рекомен-уется произвести его иммобилизацию.

6. Первую перевязку необходимо выполнять на 1-е сутки. При этом произвести удаление всех слоев повязки до атравматической сетки. Следует проявлять осторожность, так как фиксация дермотрансплантата на ране еще достаточно слабая. Произвести туалет раны 3% раствором перекиси водорода через атравматическую сетку. Затем наложить повязку с мазью «Левоме-коль» или 0,06% гииохлоритом натрия. У больных с трофическими язвами на фоне варикозной болезни нижних конечностей, при отсутствии противопоказаний, в обязательном порядке произвести эластическую компрессию пораженной конечности.

7. Атравматическая сетка должна отторгнуться самостоятельно, как правило, на 3-5 сутки после дермотрансплантации, вместе с частичным отторжением эпидермиса, который сходит в виде тонкой белесовато-прозрачной пленочки. Нужно произвести удаление свободно снимаемого эпидермиса, специально снимать нет необходимости. Стерильную атравматическую сетку рекомендуется наложить снова и применять на дальнейших перевязках с целью дополнительной защиты дермотрансплантата от механических повреждений при перевязках. Аллодермотрансплантат остается на месте пластики в течение нескольких дней или недель, пока не появятся признаки его нежизнеспособности. При необходимости производится повторная пластика. Как правило, чем длительнее существовал дефект и (или) чем больше площадь дефекта, тем больше требуется повторных наложений криоконсервирован-ных жизнеспособных дермотрансплантатов.

Практические рекомендации по использованию «живого эквивалента

кожи».

1. Внешне живой эквивалент кожи представляет собой гелеобразную субстанцию розового цвета, включающую синтетическую сетчатую основу. Поставляется в чашках Петри диаметром 9 см в стерильной упаковке. Транспортировка осуществляется в термоизолирующих контейнерах. Условия хранения: в термостате при температуре от+26 до +37°С. Срок годности в указанных условиях составляет 48 часов. Критерии готовности раневой поверхности аналогичны требованиям, предъявляемым к раневой поверхности перед аутодермопластикой.

2. Трансплантация производится простым одномоментным перенесением трансплантата на рану из расчета 1 см2 трансплантата на 1 см2 раны. Ввид использования в составе живого эквивалента кожи аллогенных клеток и специфичных механизмов восстановления кожного покрова после его транс плантации (постепенное замещение трансплантата собственными тканям рецепиента), ширина раневого дефекта не должна превышать 10 см.

3. Перед трансплантацией раны обрабатываются физиологическим рас твором с гентамицином (0,16 мг/мл), а затем осушиваются стерильными сал фетками. Применение перекиси водорода и любых растворов антисептико запрещается. Трансплантат аккуратно переносится пинцетом на рану поверх ностью, обращенной к дну чашки Петри, в которой осуществляется ег транспортировка. После перенесения трансплантата на рану его перемещени по раневой поверхности не желательно.

Сверху на трансплантат накладывают в один слой перевязочное сред-тво "МопеГ (парафинизированная марля) так, чтобы захватывалось не ме-ее 1-2 см от краев раны. Затем сверху без нажима накладывают 4-6 слойную ухую марлевую салфетку и производят бинтование. Повязка не должна быть авящей, так как это может повлечь продавливание трансплантата через '.ГйопеГ и его впитывание в повязку. При необходимости повязка фиксиру-тся трубчатым бинтом.

Первая перевязка осуществляется на 5-е сутки после трансплантации, ри обильном промокании повязки гнойным отделяемым перевязка произ-одится немедленно. Последующие перевязки производятся по той же схеме на 5-е сутки от предыдущей) при отсутствии признаков инфекционных ра-евых осложнений.

Признаками присутствия трансплантата на ране являются:

A) наличие налета по типу белой дымки;

Б) наличие тонкой корочки от серого до коричневого цвета, не плотно паянной с подлежащими тканями:

B) наличие нежного, тонкого, не стратифицированного эпителия (по ипу эпителия, наблюдаемого при краевой эпителизации).

Признаками лизиса трансплантата является не только его видимое от-утствие на ране, но также его разрыхление и приобретение им жидкой кон-истенции. В последнем случае остатки трансплантата смешиваются с раие-ым отделяемым. При этом такое раневое отделяемое характеризуется ко-ичневым или розоватым цветом (что обусловлено включением в его состав статков трансплантата) и отличается от гнойного отделяемого меньшей вяз-остью и тянучестью, т.е., является более жидким.

На первой перевязке трансплантат легко раним. Производят послойное нятие повязки, не снимая "1е1опе1". Затем производят удаление перевязочно-о средства "МопеГ, для чего производят его отделение, одновременно при-ерживая браншами ножниц сетчатый эндопротез.

Как правило, к моменту первой перевязки коллагеновый гель с клетка-и проседает через сетчатый эндопротез, который в результате оказывается ак бы лежащим на поверхности трансплантата. В этом случае производят ккуратное удаление сетчатого эндопротеза путем накручивания сетчатого ндопротеза на пинцет, стараясь не захватить трансплантат. В случае, если етчатый эндопротез плотно впаян в структуру трансплантата, его удаление шзводят на последующих перевязках.

На первой и второй перевязке, в случае определения признаков присут-ия трансплантата, раны без обработки закрывают перевязочным средст-ом "МопеГ, поверх которого накладывают марлевую салфетку, пропитан-ую физиологическим раствором с гентамицином (0,16 мг/мл). В случае на-ичия признаков начинающегося лизиса трансплантата (разрыхление и при-бретение им жидкой консистенции), перед наложением "Мопй" стериль-ыми сухими салфетками производят 1-3 легких промокательных движения о легкого подсушивания раны.

10. После формирования тонкого эпителия, видимого глазом, возможно применение салфеток с мазями на водорастворимой основе непосредственно поверх трансплантата.

11. Если на первой перевязке и в последующие 10 суток трансплантат визуально не определяется, производится повторная трансплантация. Если же в течение этих 10 суток наблюдается выраженная краевая эпителизация раны и повторная трансплантация не требуется, то на последующих перевязках поверх перевязочного средства "Jelonet" накладывают 1-2 слойную салфетку с мазью на водорастворимой основе.

12. Наличие вязкого отделяемого белого, желтого или зеленого цвета свидетельствует о гнойном расплавлении трансплантата и требует туалета раны с применением соответствующих средств на усмотрение хирурга. Повторная трансплантация в этом случае производится только после получения результатов посева с раны и более качественной подготовки раневой поверхности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Местное применение аллогенной кадаверной кожи для лечения трофических язв различной этиологии // Мат. науч-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».- М., 2000. - С. 107. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

2. Местное применение аллогенной кадаверной кожи для раннего закрытия раневых дефектов мягких тканей // Мат. науч-практ. конф. «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию ГКБ №29 «Утоли моя печали».-М., 2000. - С. 109. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

3. Аллогенная кадаверная кожа в комплексном лечении трофических язв / Мат. всеармейской науч-практ. конф. «Особенности оказания медицин ской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и те рапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» - СПб., 2000.- С. 215 - 216. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В.).

4. Клиническая эффективность трансплантации эпидермальных кератиноци тов и фибробластов на микроносителях // Мат. всеармейской науч-практ конф. «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальш войнах и вооруженных конфликтах». - СПб., 2000.- С. 216 - 217. (соав Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузи А.Н.).

5. Аллогенная кожа в лечении раневых дефектов мягких тканей - проблем и перспективы // Военно-медицинский журнал.-2001.- Т.322,- №6. - С.29 37 (совт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Кузин А.Н., Те ских В.В., Киселев И.В., Федоров Д.Н.).

. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотранс-плантатов в лечение длительно незаживающих ран и трофических язв У/ Мат. междунар. рос. - герм. симп. «Хирургия повреждений мирного и военного времени»- М„ ГИУВ МО РФ, 2001,- С. 99-100. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко JI.B., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

. Комплексное лечение трофических язв, длительно незаживающих ран нижних конечностей с использованием криоконсервированной аллоген-ной кожи и воздушных плазменных потоков // 69 заседание секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (2000). (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотранс-плантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей П Мат. всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», посвященной 70- летию кафедры ВПХ BMA.- СПб: НИИ химии СПГГУ, 2001. - С.127-128. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.)

. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотранс-плантатов в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв: Дис. канд. мед. наук,- М„ 2001.-122 с.

.Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотранс-плантатов в лечении длительно незаживающих ран и трофических язв: Автореферат Дис.... канд. мед. наук,- М., ГВКГ им Н.Н.Бурденко, 2001 -23 с.

1.Новые технологии в лечении гнойных ран // 98 заседание секши военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области (2001); (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

.Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотранс-плантатов в лечении обширных и длительно незаживающих ран // Мат. северо - кавказкой науч - практ. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», посвященной 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. - г.Ростов - на - Дону, 2002.- С. 7. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М.).

.Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотранс-плантатов в лечении обширных ожогов // Мат. северо - кавказкой науч-пракг. конф. «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» посвящённой 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета. -г.Ростов - на - Дону, 2002,- С. 176. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М.).

.Применение новых технологий в лечении гнойных ран // Военно-медицинский журнал.-2002.-Т.323.-№11.- С.94. (соавт. Хрупкин В.И., Соболев В.А., Низовой A.B.).

15.Использование жизнеспособных криоконсервированпых аллодермотранс-плантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей // Вестник хирур-гии.-2002.-Т.161.-№5.-С. 55-59. (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Самойлов O.A., Кузин А.Н.).

16.Роль egf- стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран И Архив патологии. -2002,- №1- С. 11-14. (соавт. Васильев A.B., Иванов A.A., Федоров Д.Н.).

17.Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаратив-ных процессов в длительно незаживающих ранах // Архив патологии.-

2002.-№1.- С. 8-11. (соавт. Васильев A.B., Иванов A.A., Федоров Д.Н.).

18.Комплексное использование дистанционного воздушноплазменного воздействия и криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении трофических язв Н Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (№1), М., ГИУВ МО РФ, 2002. - С.71-74. (соавт. Хрупкин В.И., Пятенко В.А., Фоминых Е.М.).

19.Применение жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении обширных и длительнонезаживающих ран II Научные труды ГИУВ МО РФ 2002 (№1). - М., ГИУВ МО РФ, 2002.- С.70-71. (соавт. Хрупкин В.И., Фоминых Е.М., Низовой A.B.)

20.Комплексное использование дистанционного воздушноплазменного воздействия и жизнеспособных криоконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении трофических язв, возникших на фоне варикозного расширения вен II Мат. междунар. хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М., 2003. - С. 188.

21.Использование жизнеспособных криоконсервированных аллодермотранс плантатов в лечении последствий рожи нижних конечностей // Мат. меж дународной конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». М., 2003 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия

2003. - Т 5, приложение 1. - С-37 (соавт. Хрупкин В.И., Писаренко JI.B. Низовой A.B., Фоминых Е.М., Григорьев К.С.).

22.Использование атравматического перевязочного средства «Активтеко при свободной кожной пластике расщеплённым лоскутом II Мат. всерос сийской конф. хирургов «Совершенствование специализированной меди цинской помощи в многопрофильном стационаре», посвящённая 80- лет нему юбилею профессора Петрова В.П. - М., 2003. - С. 74. (соавт. Василь ева Т.Ж., Писаренко Л.В., Фоминых Е.М.).

23.Комплексное лечение трофических язв, возникших на фоне варикозног расширения вен нижних конечностей // Мат. 14 - междунар.конф. рос общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые тенденции в сосуд стой хирургии и флебологии». -г.Ростов-на Дону, 2003 II Ангиология сосудистая хирургия. - 2003.- №3. - С. 336. (соавт. Хрупкин В.И., Ханев М.Д., Писаренко Л.В., Фоминых Е.М.).

24.Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотран плантатов в лечении ран //Мат. 4 междунар. конгресса по пластическ реконструктивной и эстетической хирургии (IV ICPRAS).- Ярославл

2003. - С.98. (соавт. Васильев A.B., Артемьев A.A., Федоров Д.Н., Фоминых Е.М.).

5.Местное лечение ожогов применением жизнеспособных криоконсервиро-ванных аллодермотрансплантатов // Мат. научно-прак. конф. «35-летие Государственного института усовершенствования врачей МО РФ».- М., 2003. - С. 50. (соавт. Фоминых Е.М.).

6.Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей // М.: «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «Интел Тек».-2003.-176 с. (соавт. Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Щелоков А.Л., Фоминых Е.М.).

7.Применение жизнеспособных криоконсервированных дермотранспланта-тов в лечении раневых дефектов мягких тканей // Тез. конф. посвященной 300-летию ГВКГ им. H.H. Бурденко «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития»,-М., 2006. - С. 52. (соавт. Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Низовой A.B., Фоминых Е.М., Васильев A.B.).

8.Применение криоконсервированных жизнеспособных аутодермотранс-плантатов в лечении ран// Мат. 3-го междунар. конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- М., РУДН, 2006 - С.446. (соавт. Хрупкин В.И., Васильев A.B., Максименко В.Н., Артемьев A.A.).

9.Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей // Мат. 6 всеармейской междунар. конф. «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»,- М., 2006.- С.39. (соавт, Фоминых Е.М.).

0.Лечение комбинированных дефектов бедра и голени при множественных и сочетанных огнестрельных ранениях // Мат. междунар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб, 2006. - С.108. (соавт. Артемьев A.A., Попов В.В., Вареник H.H.).

1.Комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости // Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н.Приорова.-2007.-№1.-С.16-21. (соавт. Щелоков A.JL, Зубрицкий В.Ф., Николаев К.Н., Варданян A.B., Берестнев A.M., Бородин И.А.).

2.Пути улучшения результатов свободной кожной пластики расщеплённым лоскутом у пациентов с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами голеней // Мат. Ш междунар. хирур. конг. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008. - С. 266. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Низовой A.B., Фоминых Е.М.).

.Способ улучшения результатов лечения пострадавших с травматическими отрывами конечностей // Мат. Ш междунар. хирур. конг. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России».- М., НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008. - С. 366. (соавт. Хрупкин В.И., Максименко В.Н., Фоминых Е.М., Артемьев A.A.).

34.Использование препарата для криоконсервации кожи с целью улучшения результатов свободной кожной пластики расщеплённым лоскутом у пациентов с трофическими язвами голеней //Мат. научно-практ. конф. посвященной 25-летнему юбилею 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя «Актуальные вопросы военно-морской медицины вчера, сегодня, завтра»,- М., 2008,- С. 87-88. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Низовой

A.B., Фоминых Е.М.).

35.Пути улучшения результатов свободной кожной пластики расщеплённым лоскутом у пациентов с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами голеней //Мат. VI юбилейной международной научно-практ. конф. «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы». - Севастополь, 2008.- С. 101. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Низовой A.B., Фоминых Е.М.).

36.Хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дис-тального отдела болынеберцовой кости II Мат. П международной конф. по хирургии стопы и голеностопного сустава.- СПб, 2008: - «Травматология и ортопедия России» Приложение 2(48) - 2008. - С. 124. (соавт. Нелин Н.И., Артемьев A.A., Абрамов И.В., Али Джавад, Небелас Р.П.).

37.Хирургическая помощь при огнестрельных ранениях в локальных войнах // Матлгракт. конф. «Оказание медицинской помощи подразделениями военно - полевой медицины в условиях полевого госпиталя» Ш Международный Салон вооружения и военной техники «МВСВ-2008».- М„ 2008. -(соавт. Хрушсин В.И., Артемьев A.A., Зубрицкий В.Ф.).

38.Использование криоконсервированных жизнеспособных дерматотранс-плантатов в комплексном лечении раненых и больных // Мат. Всеармейской научно-практ. конф., посвященной 70-летаю кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» -СПб., 2008. - С. 26. (соавт. Хрупкин В.И., Фоминых Е.М.,Васильев A.B., Артемьев A.A.).

39.0сновы пропедевтики гнойно-септических заболеваний, инфекций и осложнений ран // Учебно-методическое пособие.- М., ГИУВ МО РФ, 2008.27 с. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Низовой A.B., Фоминых Е.М., Бутко Г.В.).

40.Ампутации нижних конечностей в военно-полевых условиях // Учебно-методическое пособие,- М., ГИУВ МО РФ, 2009.-29 с. (соавт. Зубрицкий

B.Ф., Хрупкин В.И., Низовой A.B., Фоминых Е.М.)

41.Дерматопластика раневых дефектов //М.: Гэотар-Медиа, 2009. - 193 с (соавт. Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Зубрицкий В.Ф., Ханевич М.Д., Фоминых Е.М.).

42.The features of reparation of chronik cutaneous wounds // Virhows arch.-2001.- Vol.439,№3-P. 370. (соавт. Fedorov D., Ivanov A.).

Ивашкин Александр Николаевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.04.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 3.5п.л. Тираж 100 экз. Заказ №650

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. (499) 264-30-73

www.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Актуальность исследования: На протяжении всей истории медицины перед практикующими врачами стоит проблема лечения раневых дефектов, причем, как непосредственно после повреждения кожных покровов, так и через различные интервалы времени. Эта проблема остается чрезвычайно актуальной на фоне все возрастающего бытового травматизма, распространения локальных вооруженных конфликтов, природных и техногенных катастроф. Также необходимо учитывать ухудшение экологической обстановки, старение населения, «болезни цивилизации» (сердечно-сосудистые нарушения, метаболические расстройства, аллергизация и сенсибилизация населения, способствующие изменению иммунореактивных и неспецифических факторов защиты макроорганизма, появление все большего числа антибиотико-устойчивых микроорганизмов).

Рост числа ожогов и ран является общемировой тенденцией. Так, в» США ежегодно ожоги получает более 1,25 миллиона, человек, и не менее 6,5 млн. страдают хроническими ранами и язвами; которые являются следствием метаболических расстройств, сосудистой недостаточности. Лечение таких больных дорого, трудоемко и малоэффективно. На лечение одного больного в США тратится 10,0 тыс. - 15,0 тыс. долларов, используется около 5% коечного фонда американских госпиталей, а рынок лечения в 2000 году оценивался более 932 млн. долларов. Наша страна не является исключением. Еще в 1982 году Лунич В.Л. и Соскин Л.С. писали про трофические язвы и длительно незаживающие раны: «.Эта патология встречается у 2-5% взрослого населения, характеризуется длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам и приводит к полной или частичной потере трудоспособности в большей степени, чем туберкулез, сахарный диабет, ревматизм и травмы вместе взятые».

Применяемые в настоящее время традиционные методы лечения дают положительный эффект приблизительно в,75% — 80% случаев. При этом длительность лечения составляет, в среднем, 1,5-2 месяца, и не всегда происходит полная реэпителизация раневого дефекта. Достаточно часто развиваются рецидивы. Так, например, трофические язвы, возникшие на фоне варикозной болезни нижних конечностей, при оперативном методе лечения дают рецидивы в 4,8% - 31,6% случаев, при консервативном - в 15% - 80% и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10-30% наблюдений (Charles Н., 2004; Welch H.J., 2004).

Такой разброс в данных не случаен, так как, не смотря на давность существования проблемы и многочисленные исследования, по настоящее время не определен четко даже временной фактор, по окончании которого длительно незаживающая рана считается трофической язвой. Некоторые исследователи называют срок 1,5 месяца, другие - 4-6 месяцев (Григорян А.В. и соавт., Васютков В.Я., Проценко Н.В., Лаврова О.Д., Цахаев А.Н.). Также нигде не уточняется, по истечении, какого времени рана становится длительно незаживающей. Все это приводит к сложностям не только в статистических исследованиях, но и в лечении пациентов.

Достигнутые в последние десятилетия успехи в области изучения молекулярных основ патологических процессов делают возможным не только понимание причин развития, но и позволяют активно влиять на течение и исход многих заболеваний. Определенные успехи имеются в исследовании и лечении ран. Создание новых, современных методов лечения основывается на активном вмешательстве в ход раневого процесса при помощи биологически активных веществ и активизации нормальных репаративных процессов.

Наиболее перспективным подходом к проблеме лечения ран и ожогов является биотехнологический, позволяющий значительно расширить арсенал методов лечения и улучшить результаты. Существующий спектр современных биотехнологических подходов и приемов достаточно широк. Однако, разработка и широкое клиническое внедрение отечественного, доступного для реального использования метода продолжает оставаться актуальным, так как существующие методы и средства местного лечения раневых дефектов, особенно у пациентов в тяжелом состоянии или в пожилом возрасте на фоне тяжелой сопутствующей патологии, не дают стойкого положительного эффекта и достаточно дороги. Одними из наиболее перспективных оказались биологические и биосинтетические средства, основанные на использовании аллогенных клеток и тканей. Несмотря на широкий выбор современных лекарственных средств и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека (Бурмистров В.Н., 1986, Киселев И.В., 2000).

Во всех развитых странах мира сегодня успешно функционируют Банки тканей. В США в 1950 году для целей реконструктивной и пластической хирургии был организован Военно-морской банк органов и тканей. В настоящее время в США действует Ассоциация тканевых Банков, объединяющая региональные Банки различных тканей (на сегодняшний день по стране их насчитывается более тысячи) единой компьютерной сетью. Система Банков выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы (например при ожогах) на этапах эвакуации пострадавших или позволяют закрывать раневой дефект в период лечения. В настоящее время в США производится более 100000 трансплантаций аллогенной кожи, 500000 - аллогенной кости, 50000 - аллогенной роговицы ежегодно. В ходе оказания помощи пострадавшим от террористического акта в г.Нью-Иорке (11.09.2001г.) было использо

2 2 вано около 14 м донорской кожи и 200 м выделено в качестве неприкосновенного запаса на случай чрезвычайных ситуаций. Самый крупный Банк тканей создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай). В нем хранится бол лее 200 м аллодермотрансплантатов. В голландском городе Beverwijk находится Европейский банк кожи, который обеспечивает практически все крупные ожоговые центры Старого Света (Васильев А.В., 2004).

В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении (Kearney J.N, 1998). Преимущества использования жизнеспособных дермотрансплантатов становятся более очевидны при лечении больных пожилого и старческого возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых любое оперативное пособие может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям.

В нашей стране аллогенные ткани для лечения ран практически не применяются. Также отсутствуют структуры (Банки кожи), предназначенные для хранения тестированных запасов аллогенных тканей, отсутствуют доступные технологии заготовки, хранения и использования аллогенной кожи, хотя спрос на данные материалы есть. Годовые потребности только Московского ожогового центра НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского превышают 30 м ежегодно, а таких центров и специализированных отделений в нашей стране насчитывается не менее семидесяти (Васильев А.В., 2004).

Рост числа травм и ожогов, увеличение количества больных с трофическими язвами* и длительно незаживающими ранами, старение населения обуславливают необходимость поиска новых малотравматичных и относительно недорогих методов для местного лечения ран, что определяет актуальность данной проблемы. В связи с этим коллектив кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ совместно с сотрудниками лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН на протяжении последних лет проводит научные исследования в сфере разработки и создания биологических и биосинтетических покрытий. Цель работы: Улучшить результаты лечения обширных раневых дефектов (в том числе, у пациентов с травматическими отрывами конечностей и открытыми переломами костей), длительно незаживающих ран и трофических язв путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику современной технологии заготовки, хранения и использования криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов и живого эквивалента кожи.

Задачи исследования:

1. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование клеточного и стромального компонентов длительно незаживающих ран и трофических язв различного генеза для выявления характерных особенностей и общих закономерностей их развития в зависимости от давности существования.

2. Изучить динамику репаративных процессов, а также механизмы, регулирующие межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в процессе репарации в длительно незаживающих ранах и трофических язвах, при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплан-татов.

3. Оценить клинические результаты при использовании криоконсервированных жизнеспособных аллогенных дермотрансплантатов для лечения* длительно -существующих ран и трофических язв, обосновать показания и противопоказания к применению разработанного метода.

4. Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при лечении пострадавших с травматическими отрывами конечностей (с дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте) путем забора жизнеспособной кожи с ампутированного сегмента (в случае невозможности реимплантации), выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.

5. Обосновать показания, оценить результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутологичных дермотрансплантатов при этапном закрытии обширных раневых дефектов, в том числе при открытых переломах костей, выявить противопоказания и осложнения, наметить методы профилактики.

6. Изучить динамику раневого процесса при использовании живого эквивалента кожи, обосновать показания, оценить результаты клинического применения, выявить противопоказания и осложнения.

7. Внедрить разработанный метод лечения обширных раневых дефектов, длительно незаживающих ран и трофических язв в клиническую практику.

Научная новизна

Установлено, что длительно незаживающие раны и трофические язвы, вне зависимости от факторов, обусловивших их развитие, характеризуются стереотипными изменениями со стороны состава воспалительного инфильтрата и внеклеточного матрикса: преобладанием клеток моноцитарно-макрофагального ряда в воспалительном инфильтрате в сочетании с недостаточным количеством Т-хелперов/Т-супрессоров; снижением содержания коллагена Ш типа, накоплением тенасцина и плазменной формы фибронек-тина, изменением типичной локализации ламинина, минимальным количеством миофибробластов в области раневого дефекта. Выявлены изменения со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции: обнаружены повышенное накопление провоспали-тельных цитокинов (EL-lf3, MIP-loc/MIP-lp) и нарушение их нормального соотношения, отсутствие фиброгенных факторов роста (TGF-(3'i, bFGF) в сочетании с повышенной активностью матриксной металлопротеиназы - 9 в области раны.

Установлено, что данные изменения становятся выраженными в раневых дефектах, существующих более 3 месяцев. Данный интервал времени предлагается использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».

Установлено, что после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов в ране происходит нормализация экспрессии провоспалительных цитокинов, активизация продукции факторов роста, снижение активности матриксной металлопротеиназы - 9. Это способствует формированию нормального внеклеточного матрикса, провизиональ-ноЙ1базальной мембраны и заживлению ран. Выявлены особенности репара-тивных процессов после трансплантации криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов - сохранение в течение всего процесса заживления раны инфильтрации моноцитами/макрофагами и минимального количества миофибробластов, поэтому заживление раны происходит без контракции и формирования рубца.

Разработана современная отечественная технология заготовки, хранения и клинического применения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов (как аллогенных, так и аутологичных) с использованием оригинального консерванта «Криодерм». Данная технология позволяет максимально поддерживать жизнеспособность и морфо-функциональные свойства дермотрансплантатов и подразумевает использование нескольких температурных режимов хранения дермотрансплантатов.

Доказана высокая клиническая эффективность модифицированного отечественного живого-эквивалента кожи, разработанного в Институте биологии развития им. Н.К.Кольцова РАН. С учетом накопленного опыта в гель, содержащий фибробласты, была заключена биологически нетоксичная сетка, которая придает всей конструкции прочность, предотвращает горизонтальную контракцию геля и облегчает процесс трансплантации.

Практическая значимость:

Результаты исследований могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения жизнеспособных криоконсервированных алло(ауто)дермотрансплантатов в клинической практике и военной медицине в целом. Данная технология и консервант «Криодерм» могут быть использованы при развертывании в нашей стране Банков кожных и клеточных трансплантатов. Применение новых биотехнологических методов воостановления кожного покрова позволяет выйти на более высокий уровень лечения, снизить летальность и инвалидизацию больных, сократить сроки лечения в стационарах и амбулаторных условиях, в целом поменять взгляды клиницистов на давно устоявшиеся принципы лечения длительно незаживающих ран, трофических язв И; обширных раневых дефектов. Особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Результаты данной работы могут быть использованы в отделениях гнойной хирургии и травматологии как в больницах, так и в поликлиниках.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются похожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата и нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного мат-рикса (соотношение провоспалительных цитокинов, дефицит фиброгенных факторов роста, дисбаланс в системе матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов). Это препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга». Учитывая, что данные патологические изменения наиболее выражены для ран, существующих более 3 месяцев, целесообразно данный интервал времени использовать для разделения определений «длительно незаживающая рана» и «трофическая язва».

2. Закрытие длительно существующего раневого дефекта жизнеспособными криоконсервированными аллодермотрансплантатами приводит к восстановлению систем, регулирующих межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия в длительно существующих раневых дефектах. Происходит активизация репаративных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова.

3. Результаты лечения пострадавших с дефицитом кожных покровов при травматических отрывах конечностей (в случае невозможности реимпланта-ции) могут быть улучшены путем использования криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, заготовленных по разработанной методике с ампутированного сегмента.

4. Учитывая, что у пациентов с обширными раневыми дефектами крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади, дефекта, целесообразно производить во время плановой операции аутодермопластики забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутологичной кожи по разработанной методике. Это позволяет, по мере необходимости, производить повторную пластику жизнеспособной ау-тологичной кожи не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.

5. Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния больного или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику.

Работа выполнена на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лаборатории проблем клеточной пролиферации Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН (руководители - д.б.н. Терских В.В., д.б.н. Васильев А.В.). Морфологические исследования проведены и консультированы в лаборатории клеточной и молекулярной патологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (заведующий - д.м.н. Иванов А.А.).

Апробация диссертационного материала: Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• 69 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г.Москвы и Московской области.- М., 2000;

• Всеармейской научно-практической конференции «Особенности оказания медицинской помощи, лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах». - СПб, 2000;

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице», посвященной 125-летию городской клинической больницы №29 «Утоли моя печали».- М., 2000;

• Международном российско-германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени».- М., 2001;

• П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» .- М., 2001;

18-м Европейском Конгрессе патологов.- Берлин, Германия, 2001; Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы», поев. 70- летию кафедры ВПХ ВМА. - СПб., 2001; Северо - кавказкой научно- практической конференции, посвященной 20-летию кафедры военно-полевой хирургии Ростовского государственного медицинского университета «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии».- г.Ростов - на - Дону, 2002; Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии».- М., 2003;

Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение».- М., 2003;

Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» поев. 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П.- М., 2003; 14 - международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Новые тенденции в сосудистой хирургии и флебологии». -г.Ростов-на Дону, 2003;

4 международном конгрессе по пластической реконструктивной и эстетической хирургии (IVICPRAS). - Ярославль, 2003;

Международной конференции «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». - М., 2003;

Конференции посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития».- М., 2006;

3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии».- М., РУДН.- 2006;

6 всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени».- М., 2006;

• Ш Международном салоне вооружения и военной техники «МВСВ-2008»

Оказание медицинской помощи подразделениями военно-полевой медицины в условиях полевого госпиталя». - М., 2008.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, в лечебную работу отделения гнойной хирургии, травматологических отделений ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана г.Москва, ГКБ г.Мытищи (Московская область).

По теме диссертации опубликовано 42 работы в центральной печати и региональных сборниках, в том числе опубликовано два учебно-методических пособия и две монографии:

• Хрупкин В.И., Ханевич М.Д., Щелоков A.JL, Ивашкин А.Н. Осложненные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: М. «МедЭкспертПресс»; Петрозаводск: из-во «ИнтелТек».2003.-176 с.

• Хрупкин В.И., Ивашкин А.Н., Зубрицкий В.Ф., Артемьев А.А., Фоминых Е.М. Дерматопластика раневых дефектов: М.: Гэотар-Медиа,2009.-193 с.

Материалы диссертации использовались при организации первой в Российской Федерации и в странах СНГ «Медицинской лаборатории тканевых трансплантатов (банка кожных и тканевых трансплантатов)» на базе СПК Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ в соответствии с «Решением межведомственного совещания.» от 24.07.2004 г., утвержденного начальником ГВМУ МО РФ и директором Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН.

Объём и структура работы: Диссертационная работа изложена на 312 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (145 отечественных и 204 зарубежных источника). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 81 рисунком.

выводы

1. Длительно незаживающие раны и трофические язвы характеризуются схожими патологическими особенностями состава воспалительного инфильтрата, нарушениями в соотношении компонентов внеклеточного матрикса, изменениями со стороны медиаторных систем, регулирующих ход воспалительно-репаративной реакции, что препятствует репарации, создавая самоподдерживающуюся систему, функционирующую по принципу «порочного круга».

2. Выявленные патологические изменения окончательно сформировываются в ранах эпителиальных тканей, существующих более 3 месяцев. Целесообразно термин «длительно незаживающая рана» использовать для ран эпителиальных тканей, существующих менее 3 месяцев, при более длительном использовать определение «трофическая язва».

3. Закрытие длительно существующего раневого дефекта эпителиальных тканей (длительно незаживающие раны, трофические язвы) криоконсервированными жизнеспособными аллодермотрансплантатами приводит к восстановлению механизмов, регулирующих межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия. В течение всего процесса заживления сохраняется инфильтрация области раны клетками моноцитарно/макрофагального ряда и минимальное количество миофибробластов, поэтому заживление раны происходит без контракции и формирования рубца.

4. У пострадавших с травматическими отрывами конечностей и дефицитом кожных покровов в случае невозможности реимплантации необходимо производить заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов с ампутированного сегмента. Это позволяет снизить сроки лечения на 12,6+4,2 дней, уменьшить частоту повторных хирургических обработок на 11,6%, не производить плановую аутодермопластику.

5. У пострадавших со скальпированными (рвано-ушибленными) ранами конечностей в случае значительного загрязнения раны следует произвести иссечение поврежденной загрязненной кожи с ее последующей обработкой, криоконсервированием и использованием по разработанной методике. При использовании данного подхода у 71,5% пострадавших аутодермопластика в плановом порядке не выполнялась и общая длительность лечения меньше на 9,3+2,3 дня.

6. У пациентов с обширными раневыми дефектами эпителиальных тканей крайне сложно добиться одновременной готовности раны к кожной пластике на всей площади дефекта, поэтому целесообразно во время плановой операции аутодермопластики производить забор аутодермотрансплантатов «с запасом» и хранить излишки аутологичной кожи по разработанной методике. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки, по мере необходимости производить повторную пластику криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, не занимая операционную и не травмируя дополнительно больного.

7. У пострадавших с открытыми инфицированными переломами нижних конечностей на фоне выраженных трофических расстройств кожных покровов необходимо производить остеосинтез аппаратами внешней фиксации и одновременно заготовку криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. Это позволяет производить первичную аутодермопластику в ранние сроки и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре на 12,7+5,3 дней.

8. Использование разработанного живого эквивалента кожи позволяет улучшить результаты местного лечения раневых дефектов эпителиальных тканей, особенно в тех случаях, когда тяжесть состояния пострадавшего или наличие сопутствующей патологии не позволяют проводить активную хирургическую тактику. Интенсивность уменьшения площади раневой поверхности приближается к нормальным значениям и составляет 4,2+0,2% в сутки.

Практические рекомендации. По забору и использованию криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов.

1. Забор кожи производится в течение 17 часов после смерти донора, но рекомендуется уменьшение этого интервала времени. Взятие кадаверной кожи осуществляется при помощи.электродерматома, с толщиной лоскута около 0,3 мм, с соблюдением правил асептики и антисептики. Обработка кожных покровов трупа перед взятием аллодермотрансплантата и забор дер-мотрансплантата проводится по стандартной методике.

2. Забор кожи рекомендуется осуществлять с переднебоковой поверхности туловища и конечностей, что связано с удобством обработки этих участков и забора кожных трансплантатов. Полученные биоптаты, с соблюдением правил асептики, переносятся в почкообразный тазик со стерильным раствором Хенкса. Избыток дермы удаляется и. в обязательном порядке производится перфорация лоскута. Дермотрансплантаты необходимо тщательно промыть в стеклянном флаконе с раствором Хэнкса, содержащим 2000 ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина, путем интенсивного взбалтывания-содержимого флакона. Затем дермотрансплантаты переносятся в стеклянные флаконы с консервантом «Криодерм» в соотношении 1:2. Флакон герметично закрывается и помещается в морозильную камеру с температурным режимом -18°С. Срок хранения - до 10 суток - связан с максимальным сроком хранения жизнеспособной кожи при данном температурном режиме хранения.

3. Размораживание консервированных дермотрансплантатов производить в герметично закрытых флаконах в водяной бане или под проточной водой при температуре +38°С.+42°С до полного исчезновения кристаллов льда, непосредственно перед проведением трансплантации.

4. Подготовка раневой поверхности к дермотрансплантации производится по общепринятой методике. При необходимости выполняется этапная неI крэктомия. Нет необходимости добиваться идеальной подготовки раны и полного очищения раневой поверхности, можно производить аллодермопластику на рану, где сохраняются незначительные участки некрозов. Лизиро-вавшиеся на этих местах участки дермотрансплантатов удаляются на перевязках, и в дальнейшем производится повторная пластика на эти участки.

5. Непосредственно перед проведением дермотрансплантации раневую поверхность, с которой удалены основные массивы некротизированных тканей, обрабатваются 3% раствором перекиси водорода, производится'осушение ран стерильными марлевыми салфетками. После этого производится наложение аллодермотрансплантата. Укладывать дермотрансплантат на рану следует без напряжения и без наложения дермотрансплантатов друг на друга, выкроенный лоскут не должен значительно выступать за края раны. Дермотрансплантат фиксируется к ране стерильной асептической атравматической сеткой, далее - стерильная, марля, пропитанная мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»). Затем накладывается асептическая повязка. Если аппликация лоскута производится вблизи сустава; то рекомендуется произвести его иммобилизацию.

6. Первую перевязку необходимо выполнять на 1-е сутки. При* этом произвести удаление всех слоев повязки до атравматической сетки. Следует проявлять осторожность, так как фиксация дермотрансплантата на ране еще достаточно слабая. Произвести туалет раны 3% раствором перекиси водорода через атравматическую сетку. Затем наложить повязку с мазью «Левомеколь» или 0,06% гипохлоритом натрия. У больных с трофическими язвами на фоне варикозной болезни нижних конечностей, при отсутствии противопоказаний, в обязательном порядке произвести эластическую компрессию пораженной конечности.

7. Атравматическая сетка должна отторгнуться самостоятельно, как правило, на.3-5 сутки после дермотрансплантации, вместе с частичным отторжением эпидермиса, который сходит в виде тонкой белесовато-прозрачной пленочки. Нужно произвести удаление свободно снимаемого эпидермиса, специально снимать нет необходимости. Стерильную атравматическую сетку рекомендуется наложить снова и применять на дальнейших перевязках с целью дополнительной защиты-дермотрансплантата от механических повреждений при перевязках. Аллодермотрансплантат остается на месте пластики в течение нескольких дней или недель, пока не появятся признаки его нежизнеспособности. При необходимости производится повторная пластика. Как правило, чем длительнее существовал дефект и (или) чем больше площадь дефекта, тем больше требуется повторных наложений криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов.

Практические рекомендации по использованию «живого эквивалента кожи».

1. Внешне живой эквивалент кожи представляет собой гелеобразную субстанцию розового цвета, включающую синтетическую сетчатую основу. Поставляется» в чашках Петри диаметром 9 см в стерильной упаковке. Транспортировка осуществляется в термоизолирующих контейнерах. Условия хранения: в термостате при температуре от+26 до +37°С. Срок годности в указанных условиях составляет 48 часов. Критерии готовности-раневой поверхности аналогичны требованиям, предъявляемым к раневой поверхности перед аутодермопластикой.

2. Трансплантация производится простым одномоментным перенесением

2 2 трансплантата на рану из расчета 1 см трансплантата на 1 см раны. Ввиду использования в составе живого эквивалента кожи аллогенных клеток и специфичных механизмов восстановления кожного покрова после его трансплантации (постепенное замещение трансплантата собственными тканями рецепиента), ширина раневого дефекта не должна превышать 10 см.

3. Перед трансплантацией раны обрабатываются физиологическим раствором с гентамицином (0,16 мг/мл), а затем осушиваются стерильными салфетками. Применение перекиси водорода и любых растворов антисептиков запрещается. Трансплантат аккуратно переносится пинцетом на рану поверхностью, обращенной к, дну чашки Петри, в которой осуществляется, его транспортировка. После перенесения трансплантата на рану его перемещение по раневой поверхности не желательно.

4. Сверху на трансплантат накладывают в один слой перевязочное средство "Jelonet" (парафинизированная марля) так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев раны. Затем сверху без нажима накладывают 4-6 слойную сухую марлевую салфетку и производят бинтование. Повязка не должна быть давящей, так как это может повлечь продавливание трансплантата через "Jelonet" и его впитывание в повязку. При необходимости повязка фиксируется трубчатым бинтом.

5. Первая перевязка осуществляется на 5-е сутки после трансплантации. При обильном промокании повязки гнойным отделяемым перевязка производится немедленно. Последующие перевязки производятся по той же схеме (на 5-е сутки от предыдущей) при отсутствии признаков инфекционных раневых осложнений.

6. Признаками присутствия трансплантата на ране являются:

A) наличие налета по типу белой дымки;

Б) наличие тонкой корочки от серого до коричневого цвета, не плотно спаянной с подлежащими тканями:

B) наличие нежного, тонкого, не стратифицированного эпителия (по типу эпителия, наблюдаемого при краевой эпителизации).

Признаками лизиса трансплантата является не только его видимое отсутствие на ране, но также его разрыхление и приобретение им жидкой консистенции. В последнем случае остатки трансплантата смешиваются с раневым отделяемым. При этом такое раневое отделяемое характеризуется коричневым или розоватым цветом (что обусловлено включением в его состав остатков трансплантата) и отличается от гнойного отделяемого меньшей вязкостью и тянучестью, т.е., является более жидким.

7. На первой перевязке трансплантат легко раним. Производят послойное снятие повязки, не снимая "Jelonet". Затем производят удаление перевязочного средства "Jelonet", для чего производят его отделение, одновременно придерживая браншами ножниц сетчатый эндопротез.

8. Как правило, к моменту первой перевязки коллагеновый гель с клетками: проседает через сетчатый эндопротез, который в результате оказывается как бы лежащим на поверхности трансплантата: В этом случае производят аккуратное удаление сетчатого эндопротеза- путем; накручивания сетчатого эндопротеза на пинцет,, стараясь не захватить трансплантат. В случае, если сетчатый' эндопротез. плотно впаян в структуру трансплантата, его удаление производят на последующих перевязках.

9. На первой и второй перевязке, в случае определения признаков присутствия трансплантата, раны без обработки закрывают перевязочным средством "Jelonet", поверх которого накладывают марлевую салфетку, пропитанную физиологическим; раствором; с гентамицином(0,16 мг/мл). В; случае нат личия признаковшачинающегося лизиса трансплантата (разрыхление и приобретение им жидкой консистенции), перед наложением: "Jelonet" стерильными: сухими; салфетками-производят 1-3 легких промокательных движения до легкого подсушивания раны.

10. После формирования тонкого эпителия; видимого глазом, возможно применение салфеток с мазями на водорастворимой основе непосредственно поверх трансплантата.

11. Если на первой перевязке и в последующие 10 суток трансплантат визуально не определяется, производится повторная трансплантация. Если же в течение этих 10 суток наблюдается выраженная краевая^эпителизация раны и повторная трансплантация не требуется, то на последующих перевязках поверх перевязочного средства "Jelonet" накладывают 1-2 слойную салфетку с мазью на водорастворимой основе.

12. Наличие вязкого отделяемого белого, желтого или зеленого цвета свидетельствует о гнойном расплавлении трансплантата и требует туалета раны, с применением соответствующих средств на, усмотрение хирурга. Повторная трансплантация в этом случае производится только * после получения - результатов посева с раны и более качественной подготовки раневой поверхности.