Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с посттравматическими раневыми дефектами

4848026

СМИРНОВ Александр Васильевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИОКОНСЕРВИРОВАННЫХ ЖИЗНЕСПОСОБНЫХ АУТОДЕРМОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ РАНЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4848026

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович доктор медицинских наук, доцент ИВАШКИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХРУПКИН

Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор ЛОМТАТИДЗЕ

Евгений Шалвович

Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации.

Защита дисссертации состоится «14» июня 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при ФГОУ ДП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «12» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Демьянков К.Б.

Александр Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Лечение больных с различными видами посттравматических раневых дефектов, причем как непосредственно после повреждения кожных покровов, так и через различные интервалы времени, продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургии [Каншин H.H., 1989; Ерюхин И.А., 2003; Хрупкин В.И. и др., 2009; Bowler P.et al., 2001]. Эта проблема остается чрезвычайно актуальной на фоне все возрастающего числа бытового травматизма, природных и техногенных катастроф, локальных вооруженных конфликтов.

Несмотря на широкий выбор современных лекарственных препаратов и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека [Бурмистров В.Н., 1986; Киселев И.В., 2000; Ивашкин А.Н., 2009]. Все это определяет достаточно широкое применение в отделениях травматологии и гнойной хирургии восстановительных кожно-пластических операций [Гостищев В.К. и др., 1976; Кузин М.А. и др., 1990; Белоусов А.Е., 1998; Kremer М. et al., 1999]. Аутодермопластика остается «золотым стандартом» в лечении пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами. По данным М.И.Кузина и Б.М.Костючёнка (1990), в аутодермопластике нуждаются до 5-10% больных стационаров занимающихся лечением хирургической инфекции. Оперативное лечение показано при значительных размерах раны или замедленной эпителизации.

Все многообразие кожно-пластических операций можно разделить на два вида: полнослойную кожную пластику и аутодерматопластику расщепленным лоскутом. Безусловно, предпочтительным является выполнение полно-слойной кожной пластики [Амирасланов Ю.А. и др., 1990; Ефименко H.A. и др., 2001; Грицюк A.A., 2001; Bruns J. et al., 1987]. Однако недостаточное количество пластических резервов, длительность, травматичность и техническая сложность подобных операций зачастую ограничивают их применение. В связи с этим среди многообразных способов кожной пластики возрастает значение пластики ран расщепленным кожным лоскутом [Стручков В.И. и др., 1991; Измайлов А.Г. и др., 1999; Логинов Л.П., 2001; Edwards К., 1998]. Несмотря на кажущуюся техническую разработанность метода аутодерматопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в отделениях травматологии и гнойной хирургии не всегда удовлетворяют клиницистов [Гу-бин М.А. и др., 2000; Ефименко H.A. и др., 2001; Мензул В.А. и др., 2002; Yal-ein А. et al., 1995]. В раннем послеоперационном периоде нередки нагноение, лизис и отторжение аутодермотрансплантата, что требует проведения повторной пластики.

В настоящее время попытки разработать оптимальную технологию производства кожных трансплантатов способствовали созданию множества различных методов их хранения. Одни из методов предусматривают использование нежизнеспособных кожных трансплантатов, другие направлены на сохра-

нение жизнеспособной кожи. Во всех развитых странах мира сегодня успешно функционируют банки тканей. В США в 1950 г. для целей реконструктивной и пластической хирургии был организован Военно-морской банк органов и тканей. В настоящее время в США действует Ассоциация тканевых банков, объединяющая региональные банки различных тканей единой компьютерной сетью. Система банков тканей выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы (например, при ожогах) на этапах эвакуации пострадавших или закрывать раневой дефект в период лечения. В настоящее время в США производится более 100 тыс. трансплантаций аллогенной кожи, 500 тыс. - аллоген-ной кости, 50 тыс. - аллогенной роговицы ежегодно [Greenleaf G. et al., 1994; Hermans. R. et al. 1996]. Самый крупный в мире банк тканей создан в 304 армейском госпитале в Пекине (Китай) [Васильев А.В., 2004]. В нем хранится более 200 м2 аллодермотрансплантатов. В голландском городе Beverwijk находится Европейский банк кожи, который обеспечивает практически все крупные ожоговые центры Старого Света. В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении [Kearney J., 1998].

В нашей стране отсутствуют банки кожи и стандартизированные технологии её заготовки, хранения и использования дермотрансплантатов, хотя потребность в них огромна.

Преимущество методов хранения жизнеспособных дермотрансплантатов становится более очевидно при лечении больных с различными посттравматическими раневыми дефектами, особенно больных пожилого и старческого возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых оперативное и анестезиологическое пособие, направленное на забор аутодермотрансплантата, может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям.

Цель работы: Изучение эффективности клинического применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов.

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.

2. Оценить эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов кожных покровов.

3. Обосновать применение криоконсервированных жизнеспособных ау-тодермотрансплантатов в зонах раневых дефектов кожи, образовавшихся после открытых переломов костей нижних конечностей.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка результатов аутодермопластики криокон-сервированными жизнеспособными кожными трансплантатами в зависимости от этиологии и вида посттравматических раневых дефектов.

2. Определены показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.

3. Установлена высокая клиническая эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов.

4. Доказана целесообразность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов у пациентов с посттравматическими раневыми дефектами, образовавшимися в зоне открытого перелома костей голени.

5. В целях объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и использована в клинической практике «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Практическая значимость

Полученные клинические результаты доказывают эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов и целесообразность внедрения разработанной технологии в клиническую практику.

Консервант «Криодерм» обеспечивает сохранность и жизнеспособность аутотрансплантатов при отрицательных температурах. В качестве температурного режима хранения выбрана температура -18°С, которую можно обеспечить в клинических учреждениях без создания специальных условий и дорогостоящего оборудования.

Для объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и внедрена в клиническую практику «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ФГОУ ДП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу травматологических отделений и

отделения гнойной хирургии городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, травматологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Мытищинская городская клиническая больницы» Московской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Основными преимуществами разработанной технологии заготовки крио-консервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов являются:

•использование поврежденной и загрязненной кожи при свежих ранах после ее обработки и хранения в консерванте «Криодерм» по разработанной методике для аутодермопластики после очищения раны и появления грануляций;

•возможность многократного и этапного закрытия раневых дефектов излишками криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов;

•проведение повторной пластики не требует анестезиологического пособия, что особенно важно, когда оперативное вмешательство выполняется больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией;

• техническая простота выполнения;

• сокращение сроков пребывания в стационаре.

С целью объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см2 разработана и использована в клинической практике «Шкала бальной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III Международной выставке вооружения и военной техники «МВСВ-2008» (Москва, 20-24 августа 2008 г.); заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (2010); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии «ГИУВ МО РФ» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной печати и региональных сборниках, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 198 источников (116 отечественных и 82 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 16 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проведен анализ материалов 110 историй болезни пациентов отделений гнойной хирургии и травматологии, находившихся на лечении с 2008 по 2010 г. в городской клинической больнице №29 г. Москвы и МБУЗ «Мытищинская городская клиническая больница» Московской области.

Больные были распределены на две группы. Основную группу составили 54 (49,1%) пациента, которым проводилась пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами. В группу контроля были включены 56 (50,9%) пациентов, у которых лечение раневых дефектов проводилось по стандартной методике.

В зависимости от причины травмы и проводимой тактики лечения основная и контрольная группы были разделены на 3 подгруппы каждая (табл. !)•

Таблица 1

Распределение пациентов по подгруппам

Подгруппа Виды посттравматических раневых дефектов Группы больных Всего

основная контрольная

Абс. % Абс. % Абс. %

I Скальпированные и рвано-ушибленные раны нижних конечностей 19 35,2 20 35,7 39 35,4

II Обширные посттравматические раневые дефекты кожных покровов 20 37 21 37,5 41 37,3

III Открытые переломы конечностей 15 27,8 15 26,8 30 27,3

Итого... 54 100 56 100 110 100

I основная подгруппа включала 19 пострадавших со скальпированными и рвано-ушибленными ранами конечностей, с различной этиологией и локализацией. В данной подгруппе пострадавшим не производилось пластика по Красовитову, потому что имелось выраженное повреждение лоскута и раны подверглись значительному загрязнению. Поврежденный загрязненный кожный лоскут иссекали, обрабатывали и консервировали в среде «Криодерм» по разработанной методике. В дальнейшем рану очищали от инфицированных и нежизнеспособных тканей, и только после этого выполнялась пластика криоконсервированными аутологичными кожными трансплантатами.

II основная подгруппа включала 20 пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами кожных покровов различной локали-

зации, которые образовались в процессе лечения скальпированных и рвано-ушибленных ран. При выполнении плановой аутодермопластики производился забор аутодермотрансплантатов с «запасом». Хранение излишков аутоло-гичной кожи проводилось в среде «Криодерм» по разработанной методике, что давало возможность производить повторную пластику криоконсервиро-ванной жизнеспособной аутологичной кожей по мере готовности раны, не занимая при этом повторно операционной и не травмируя дополнительно больного.

III основная подгруппа включала 15 пострадавших с открытыми переломами нижних конечностей различной этиологии и локализации. После выполнения внешнего остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом (КДА) Илизарова, производился забор аутодермотрансплантатов с их последующим хранением в среде «Криодерм» по разработанной методике, так как из-за неудовлетворительного состояния раны выполнение аутодерматопласти-ки одновременно с остеосинтезом не представлялось возможным. Пластика проводилась по мере готовности раны.

Контрольные подгруппы составили пациенты сопоставимые по возрасту, этиологии, длительности заболевания и площади раневого дефекта с пациентами соответствующих основных подгрупп.

I контрольная подгруппа включала 20 пострадавших, которым была применена методика первичной свободной кожной пластики по Красовитову, однако в последующем наступил некроз лоскута.

II контрольная подгруппа включала 21 пациента, которым производилась аутодерматопластика после полного очищения обширных раневых дефектов.

III контрольная подгруппа включала 15 пациентов, которым проводили внешний остеосинтез КДА Илизарова, но этап аутодерматопластики выполнялся в плановом порядке - по достижении готовности раны.

В нашей работе был проведен анализ каждой подгруппы обследованных пациентов по полу и возрасту согласно рекомендациям ВОЗ (2000), а также по наличию сопутствующей патологии и по происхождению полученной травмы.

Во всех группах преобладали больные мужского пола. I основную подгруппу составили 12 (63,2%) мужчин и 7 (36,8%) женщин, I контрольную - 13 (65%) мужчин и 7 (35%) женщин; II основную подгруппу составили 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин, II контрольную - 13 (61,9%) мужчин и 8 (38,1%) женщин; III основную подгруппу составили 10 (66,7%) мужчин и 5 (33,3%) женщин, III контрольную - 12 (80%) мужчин и 3 (20%) женщины.

Возраст пациентов варьировал от 20 до 78 лет. Пациенты трудоспособного возраста (18-59 лет) составили 74,5% (рис. 1).

24(42.<>''„)

24 21(38.0°ot

20

16 14(25.9%)

S " с

ь s

. 1 м::..2".,> а Я

<><I(U»„) 1 1 М 9(16.-«»,

18-29 3(1-44 45-50 60 "4 "5

Boipacr

■ Основная групп;! ■ Контрольнаягруппа

Рис.1. Распределение больных по возрасту

Основными причинами травм в исследуемых группах были бытовые -52,7% (58 чел.), дорожно-транспортные происшествия - 26,4% (29 чел.), производственные - 20,9% (23 чел.) (рис. 2).

I I

§ i

,iU512a»J

12(22.2",.! ГИИИ

16(29.6%^

0 2 4 6 8 1« 12 14 lfi IS 20 22 24 26 28 30 32

Количество травм

Бытовая травма ■ Протводственкаятравма ■ ДГ1'

Рис. 2. Причины травм в исследуемых группах

При измерении первоначальной площади раневого дефекта были получены следующие результаты:

- в I основной подгруппе -154,5+16,5 см2, в I контрольной - 152,0+15,5 см2;

- в II основной подгруппе -255,5+25,5 см2, во II контрольной - 250,5+28,7 см2;

- в III основной подгруппе - 24,7+7,5 см2, в III контрольной - 26,3+7,8 см2.

В основном локализация раневых дефектов была в средней и нижней трети голени, что составило: в I основной подгруппе - 16 (84,2%) пострадавших и в I контрольной подгруппе -18 (94,7%); во II основной подгруппе - 18 (90%) больных и во II контрольной подгруппе - 18 (85,7%); в III основной подгруппе - 11 (73,3%) пострадавших и в III контрольной подгруппе -10 (66,7%).

В нашем исследовании был проведен анализ сопутствующей патологии в основной и контрольной группах больных (табл. 2). По наличию сопутствующих заболеваний обе группы были сопоставимы, так как достоверных различий между ними не выявлено.

Таблица 2

Наличие сопутствующих заболеваний в группах

Сопутствующие патологии Группы больных Всего

основная контрольная

Абс. % Абс. % Абс. %

Сердечно-сосудистые заболевания 19 35,2 18 32,1 37 33,6

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей 10 18,5 11 19,6 21 19,1

Хроническая венозная недостаточность 13 24,3 14 25 27 24,5

Дыхательная недостаточность 9 16,7 11 19,6 20 18,2

Сахарный диабет 15 27,8 13 23,2 28 25,5

Анемия 9 16,7 13 23,2 22 20

При поступлении пострадавшего проводили хирургическую обработку раневого дефекта в асептических условиях с применением мазей на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь). В стационаре назначали лечение в соответствии с основным заболеванием и сопутствующей соматической патологией. Проводили противовоспалительную, общеукрепляющую, иммунотерапию, а так же назначали антибиотики широкого спектра действий, по показаниям проводили инфузионную терапию. Назначали физиотерапию, лечебную физкультуру.

У больных до начала лечения проверяли микробную обсемененность ран. По данным антибиотикограмм в дальнейшем производилась коррекция антибиотикотерапии.

Методика забора, хранения и применения жизнеспособных аутодер-

мотрансплантатов

Сохранение физиологических свойств дермотрансплантата, то есть сохранение жизнеспособности, во многом зависит от места и технологии забора, от выбранного консерванта и метода хранения.

Взятие кожи осуществляли с помощью электродерматома с переднебо-ковой поверхности бедра в условиях операционной, толщиной 0,3 - 0,4 мм.

Обработку донорского участка проводили по следующей методике:

- обмывание кожного покрова теплой водой с мылом;

- удаление волос с донорского участка кожи;

- обработка антисептическими растворами (йодопирон, спирт) согласно инструкции по применению;

- смазывание вазелиновым маслом донорского участка для облегчения скольжения дерматома по ее поверхности.

При взятии дсрмотрансплантатов учитывалась кровопотеря. В среднем она составляет 40-60 мл на 100 см2 срезанной кожи. Установлено, что больные могут более или менее удовлетворительно перенести забор до 1200-1400 см2 кожи.

Полученный дермотрансплантат переносили в стерильный раствор Хэн-кса. При необходимости удаляли избыток дермы и производили в обязательном порядке перфорацию кожных лоскутов перфоратором. Затем биоптат тщательно промывали в растворе Хэнкса, содержащий 2000 ед/мл пенициллина и 1 мг/мл стрептомицина. После этого кожные лоскуты помещали на хранение, в соотношении 1:2, в стеклянные флаконы с консервантом «Криодерм», герметично закрывали резиновой пробкой и помещали в морозильную камеру.

Для криоконсервации была выбрана среда «Криодерм» ТУ 9385-01245171785-2007, (производель ООО «Научно-производственное предприятие "ПанЭко"» регистрационное удостоверение № ФСР 2007/01248 от 22 ноября 2007 г.). Среда «Криодерм» была получена в Институте биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН, где в качестве основы для консерванта была выбрана среда 199, а в качестве криопротектора - глицерин. Для сохранения жизнеспособности кожи при отрицательных температурах хранения эффективным оказалось введение в консервант эпидермального фактора роста. Данная среда позволяет сохранять биологическую и физиологическую полноценность жизнеспособных дермотрансплантатов во время хранения при трех температурных режимах:

-18°С - достижим в условиях бытовой морозильной камеры, срок хранения кожи с высокой исходной жизнеспособностью - 10 сут; -70°С - этот интервал может быть увеличен до 45 сут;

-196°С - возможность длительного, не менее года, хранения жизнеспособных кожных трансплантатов.

Использованная отечественная технология отличается простыми технологическими решениями, позволяющими обеспечить длительное хранение и высокое качество дермотрансплантатов, биологическую безопасность и высокую эффективность их применения. В данной технологии использован оригинальный метод хранения кожных трансплантатов и принципиально новый подход к оценке их жизнеспособности, что гарантирует сохранение биологической и физиологической полноценности наиболее сложно организованного отдела кожи и трансплантата в целом.

Применяемый консервант является достаточно простым в использовании и не требует больших материальных затрат.

В качестве температурного режима хранения выбран режим -18°С, поскольку легко достижим в морозильных камерах обычных бытовых холодильников.

Размораживание криоконсервированного аутодермотрансплантата производили под водой при температуре +38°С-+42°С до полного исчезновения кристаллов льда непосредственно перед проведением трансплантации.

Подготовка раневой поверхности к трансплантации проводилась в несколько последовательных этапов:

- обработка раны с использованием 3% раствора перекиси водорода;

- этапная некрэктомия;

- осушение раневой поверхности стерильными салфетками и наложение стерильной марлевой салфетки, пропитанной 0,06% раствором гипохлорида натрия или мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»),

Во время проведения дермотрансплантации раневую поверхность обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, осушали стерильными марлевыми салфетками и на рану укладывали дермотрансплантат. После этого производили последовательное укрытие фиксированного дермотрансплантата атравма-тической сеткой, стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазями на водорастворимой основе («Левосин», «Левомеколь»), и накладывали асептическую повязку. По необходимости проводили гипсовую иммобилизацию конечности, если наложенный лоскут находился вблизи сустава. Первая перевязка производилась на 1-е сутки и включала:

- удаление всех слоев повязки до атравматической сетки;

- проведение туалета раны 3% раствором перекиси водорода;

- накладывание повязки с мазями на водорастворимой основе или с 0,06% раствором гипохлорида натрия.

При выявлении на последующих перевязках лизировавшихся участков дермотрансплантатов производили их удаление и по необходимости выполняли повторную аутодерматопластику.

Клинические методы исследования

С помощью различных объективных и субъективных критериев осуществляли оценку динамики раневого процесса.

К объективным критериям относили: измерение температуры тела; показателей гемодинамики (артериальное давление, пульс), данные общеклинических и биохимических анализов (общий анализ периферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), качественный бактериологический контроль.

Для повышения статистической достоверности результатов состояние больного оценивалось по системе балльной оценки тяжести состояния SAPS.

Нарушение кровоснабжения поврежденных мягких тканей в зоне скальпированного ранения определяли, ориентируясь на признаки ишемии:

- бледный цвет поврежденных участков, отличающийся от прилежащих неповрежденных тканей;

- отсутствие «игры» сосудов при надавливании (дермография);

- нарушение чувствительности;

- отсутствие кровотечения при прокалывании кожи иглой или рассечении тканей в момент хирургической обработки ран.

Во время хирургической обработки при выявлении в подкожной клетчатки кровоподтеков, имбибиции кровью темного цвета и отсутствия кровотечения из мелких сосудов эти участки, потенциально готовые к некрозу, иссекали.

Для объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта (наименьшая величина диастаза между краями раны более 2 см) была использована разработанная нами «Шкала балльной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Оценка проводилась по следующим признакам:

1. Характер раневого отделяемого:

1 балл - серозное;

2 балла - серозно-фибринозное;

3 балла - гнойное.

2. Состояние краев раны:

1 балл - наличие эпителизации;

2 балла - отсутствие признаков воспаления;

3 балла - гиперемия, инфильтрация;

4 балла - наличие участков некроза.

3. Преобладающая стадия раневого процесса в раневом дефекте:

1 балл - эпителизация;

2 балла - грануляция;

3 балла - гидратация.

Диапазоны выраженности проявлений гнойно-некротических процессов в зоне раневого дефекта:

От 3 до 5 баллов - раневой процесс находится в стадии эпителизации или грануляции, отделяемого нет или есть - серозное, наличие краевой эпителизации или грануляций без признаков воспаление, необходимо проводить ау-тодермопластику;

От 6 до 7 баллов - раневой процесс находится в стадии грануляции, отделяемое серозное или серозно-фибринозное, отсутствие признаков воспаления, возможно проведение аутодермопластики, но имеется вероятность лизиса;

От 8 до 10 баллов - раневой процесс находится в стадии гидратации, отделяемое серозно-фибринозное или гнойное, имеются гиперемия и инфильтрации, а также, возможно, участки некроза, аутодермопластику проводить нецелесообразно, так как с высоко долей вероятности произойдет лизис трансплантата.

Дополнительными параметрами являлись динамика интенсивности боли в области ран и субъективная оценка самочувствия больных. Интенсивность болевых ощущений в области язв оценивали по 5-балльной системе [Фоминых Е.М., 2003]: 1 балл - отсутствие признака; 2 балла - слабые проявления; 3

балла - умеренные проявления; 4 балла - значительные проявления; 5 баллов - выраженные проявления.

По субъективному критерию визуальной оценки состояния аутодер-мотрансплантата различали:

1 .Первичное приживление - более чем на 50% площади пересаженного аутодермотрансплантата наблюдались: розовая окраска лоскута; плотная фиксация трансплантата к дну раны, при попытке отделения трансплантата от грануляций появляется капиллярное кровотечение, иногда значительное; значительное уменьшение количества раневого отделяемого; снижение болевых ощущений; при рассечении трансплантата возникновение кровотечения из разреза лоскута.

2. Растянутый некробиоз - приживление дермотрансплантата не было таким отчетливым и длительным: лоскут в этом случае был фиксирован к ране на площади более 50% от первоначальной площади лоскута, но при этом наблюдались: уменьшение количества раневого отделяемого; кровотечение при его отделении от грануляций; отсутствие кровотечения при рассечении трансплантата; вид трансплантата нежизнеспособный, часто мумифицированный.

3. Первичное отторжение - приживление аутодермотрансплантата не происходило вовсе: уменьшение количества раневого отделяемого; отсутствие фиксации лоскута к дну раны; цвет лоскута белый или коричневатый.

До проведения аутодермопластики в целях оценки эффективности местного лечения ран проведено динамическое измерение площади раневой поверхности в течении нескольких суток по методу JI.H. Поповой, предложенному в 1942 г. Процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки, по отношению к предыдушуему результату, вычисляется по формуле

S* = (S-So)100% / St, где: S -процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки, S - величина площади раны при первом измерении, So - величина площади язвы в день последующего измерения, t - число дней между измерениями.

Результаты повторных измерений площади раны позволяли оценить динамику регенеративных процессов не только эпителия, покрывающего рану, но и подлежащей грануляционной ткани, так как интенсивность эпителизации зависит от состояния последней (при ухудшении состояния грануляционной ткани и увеличении гнойного отделяемого рост эпителия останавливается).

Бактериологическое исследование раневого дефекта проводили при поступлении, на 8-9-е сутки и в конце лечения. Определяли качественный и количественный состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Статистическая обработка клинико-экспериментальных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel пакета Microsoft Office для Windows. Техническое обеспечение - ПЭВМ типа Pentium-IV. Расчеты клинико-экспериментальных данных были реализованы в формате электронных таблиц Excel (MS Office ХР), которые обеспечивали статистическую обработку материалов. Использовались следующие методы статистического анализа: расчет основных показателей описательной статистики (среднеарифметиче-

екая оценка(Х), среднеквадратичеекое отклонение (Б), стандартная ошибка среднеарифметической оценки (ш), значение I - критерия Стьюдента и уровень значимости различий (р) по сформированным группам. При этом оценена значимость различий по анализируемым показателям на основе расчета коэффициента Стьюдента (I). Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, ш - ошибка среднего, п -объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий. Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р <0,05, что является мерой достаточной надежности результатов в медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении пострадавших со скальпированными и рвано-ушибленными ранами

В I основной подгруппе пострадавших пластика раневого дефекта крио-консервированным жизнеспособным аутодермотрансплантатом по разработанной методике проводилась на 7,4+2,5 сутки после предыдущей операции (хирургическая обработка раны с иссечением лоскута), после очищения от некротизированных (инфицированных) тканей. У 15 (75%) пострадавших I контрольной подгруппы через 3-5 сут, после пластики по Красовитову, появился некроз лоскута. Очищение некротизированных (инфицированных) тканей и подготовка раны к кожной пластике проводились в I основной подгруппе быстрее на 10,2+3,4 сут после предыдущей операции. После проведения аутодермотрансплатации в I основной подгруппе уже на первой перевязке отмечалось значительное уменьшение гиперемии, отека, раневого отделяемого, улучшение общего самочувствия и снижение болевого синдрома. В процессе лечения в среднем на 9,2+2,5 сутки после пластики происходило значительное уменьшения отека конечности и площади раны за счет краевой эпителизации и первичного приживления дермотрансплантатов.

После проведения первичной хирургической обработки была произведена балльная оценка состояния ран I основной и I контрольной подгрупп по нашей разработанной методике (табл. 3). Однако с точки зрения достоверности стоит заметить, что подобная оценка ран носит субъективный характер.

Таблица 3

Состояние ран пострадавших I подгруппы после первичной хирургической обработки

Состояние ран, (баллы) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От Здо 5 - . - -

От 6 до 7 И 57,9 9 45

От 8 до 10 8 42,1 11 55

Всего 19 100 20 100

Было установлено, что в I основной подгруппе 6 до 7 баллам соответствовали раны 11 (57,6%) пострадавших, а во I контрольной подгруппе - 9 (45%), меньшим диапазоном баллов не было.

На 8-е сутки лечения в I основной подгруппе у 5 (26,3%) пострадавших местный статус оценен уже от 3 до 5 баллов, у 10 (52,6%) - от 6 до 7 балла. В I контрольной подгруппе оценка состояния раны ниже: у 13 (65%) пострадавших рана оценена от 8 до 10 баллов и у 7 пострадавших (35%) - от 6 до 7 баллов оценена (табл. 4).

Таблица 4

Состояние ран пациентов I подгруппы на 8-е сутки лечения

Состояние ран, (баллы) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 5 26,3 - -

От 6 до 7 10 52,6 7 35

От 8 до 10 4 21,1 13 65

Всего 19 100 20 100

На 16 сутки лечения в I основной подгруппе местный статус уже у 10 (52,6%) пострадавших оценивался от 3 до 5 баллов, в то время как в I контрольной подгруппе показатели по-прежнему были ниже и состояние раны оценено от 3 до 5 баллов только у 5 (25%) пострадавших (табл. 5).

Таблица 5

Состояния ран пациентов I подгруппы на 16-е сутки лечения

Состояние ран, Основная подгруппа Контрольная подгруппа

(в баллах) Абс. % Абс. %

От 3 до 5 10 52,6 5 25

От 6 до 7 9 47,4 9 45

От 8 доЮ - - 6 30

Всего 19 100 20 100

В обеих группах были случаи лизиса аутодермотрансплантата: в I основной подгруппе - в 31,6% случаев (у 6 пострадавших) и в I контрольной подгруппе в 20% случаев (у 4 пострадавших): первичный лизис аутодермотрансплантата возник в I основной подгруппе у 5,3% (1 пострадавшего) и частичный лизис - у 26,3% (5 пострадавших), а в I контрольной подгруппе частичный лизис - у 20% (4 пострадавших). Вероятно, данный лизис в I основной подгруппе произошел из-за сложностей при обработке лоскута и его повреждения при травме. В I основной подгруппе у 1 (5,3%) и в I контрольной подгруппе у 1 (5%) пострадавшего с частичным лизисом аутодермотрансплантата раневые дефекты эпителизировались и необходимости в повторной дермопластике не возникло. По количеству больных, которым потребовалась повторная аутодермопластика, были достоверные различия между группами: в I основной подгруппе - у 21,1% (5 пострадавших) и в I контрольной подгруппе

- у 15% (3 пострадавших). Однако у 15,8% пострадавших I основной подгруппы была проведена повторная пластика с использованием уже имевшихся после первичной пластики «запасов» криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов. Данные «запасы» возникли после первичной пластики из-за увеличения площади дермотрансплантатов при перфорации лоскутов. Однако потребности в размерах забираемых аутодермотрансплантатов были значительно меньше вследствие значительного уменьшения площади ран после первичной пластики криоконсервированными жизнеспособными ауто-дермотрансплантатами. У 5,3% пострадавших была проведена аутодермопла-стика в плановом порядке по стандартной методике вследствие отсутствия запасов криоконсервированной кожи.

В то время как в группе контроля 15% пациентов пришлось произвести аутодермопластику в плановом порядке по стандартной методике, но с дополнительной травматизацией пострадавших.

Однако повторная аутодермопластика в плановом порядке по стандартной методике была проведена в I контрольной подгруппе в большем количестве случаев - 15% (у 3 пострадавших) в сравнении с I основной подгруппой, где повторная операция с дополнительной травматизацией была проведена в 5,3% случаев (у 1 пострадавшего).

При сравнительной клинической оценке тяжести состояния по шкале SAPS наилучшие результаты получены у больных I основной подгруппы, при лечении которых использовались криоконсервированные аутодермотранс-плантаты, что было статистически достоверно в сравнении с I контрольной подгруппой (рис. 3). (За точку отсчета взят день выполнения аутодермотранс-плантации в основной подгруппе.)

Рис. 3. Динамика тяжести состояния пострадавших I подгруппы в процессе лечения (по шкале SAPS, р<0,05)

Так, в начале лечения тяжесть состояния больных в I основной подгруппе оценивалось в 4,0+0,5 баллов. На 3 сутки после аутодермопластики тяжесть состояния по шкале SAPS была в среднем оценена в 3,0+0,5 баллов, а на 6-е сутки всего 2,5+0,5 баллов. Данная динамика состояния связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. В I контрольной подгруппе в указанные сроки положительная динамика отсутствовала, она наступила на 811-е сутки. Обращает на себя внимание, что при лизисе аутодермотрансплан-

6

i

татов на 4-5-е и 8-10-е сутки в основной и на 13-15-е и 17-19-е сутки в контрольной подгруппах отмечается незначительное ухудшение тяжести состояния. Таким образом, клиническое состояние больных напрямую зависело от сроков выполнения аутодермопластики и степени приживления аутодер-мотрансплантата.

При сравнительной оценки результатов выявлено, что после проведения пластики криоконсервированными жизнеспособными аутодермотранспланта-тами происходит выраженный анальгетический эффект уже в первые сутки. Данный факт связан с механическим прикрытием раны, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений, а также приживлением дермотрансплантата (рис. 4). (За точку отсчета взят день выполнения аутодер-мотрансплантации в основной подгруппе.)

Рис. 4. Динамика интенсивности болевого синдрома пострадавших I подгруппы в процессе лечения (по данным опроса пациентов)

У больных I контрольной подгруппы анальгетический эффект менее выражен на 8-11-е сутки после проведения аутодермопластики, так как большое количество времени уходит на очищение от некротизированной ткани травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной пластике.

Срок пребывания в стационаре пациентов I основной подгруппы составил от 20 до 35 койко-дней (в среднем 28,5+5,3 койко-дней), а I контрольной подгруппы - от 30 до 49 койко-дней (в среднем 39,6+8,4 койко-дней). Разница между группами пребывания в стационаре составила 11,3+3,5 койко-дней. Данные показатели зависели от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента и особенностей течения раневого процесса.

По данным проведенного анализа видно, что разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет существенно улучшить результаты лечения пострадавших со скальпированными и рвано-ушибленными ранами, у которых проводить пластику по Красо-витову вследствие выраженного повреждения лоскута и значительного загрязнения раны нецелесообразно, вследствие этого происходит значительное уменьшение сроков лечения.

Результаты применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов кожных покровов

При лечении пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами кожных покровов возникла проблема - добиваться полного очищения раны от некротизированных тканей с неизбежным иссечением при этом избыточных грануляций и рубцов или производить аутодермопластику в несколько этапов, занимая операционную и дополнительно травмируя пациента в процессе повторного забора дермотрансплантата. Во II основной подгруппе пострадавших с обширными посттравматическими раневыми дефектами кожных покровов, которые образовались в процессе лечения скальпированных и рвано-ушибленных ран, проводили этапную пластику криоконсервированны-ми жизнеспособными аутодермотрансплантатами по разработанной методике на 11,4+3,2 сутки после предыдущей операции, а также после очищения раны от основного массива некротизированных тканей и образования на 50% раны грануляций, готовых к проведению аутодерматопластики. У пациентов II контрольной подгруппы более длительный интервал времени (в среднем 20,8+3,5 дней) занимал этап подготовки раневой поверхности к проведению кожной пластики, в основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности у данной группы больных. Таким образом, в результате исследования было установлено, что во II основной подгруппе в сравнении со II контрольной подгруппой период очищения некротизированных (инфицированных) тканей и подготовки раны к кожной пластике после хирургической обработки раны (при поступлении) был меньше на 10,1+4,3 сут.

При осмотре перед началом лечения раны у большинства пострадавших были неправильной формы, с отечными краями. Дном раны частично являлись сочные мелкозернистые и бледные вялые грануляции, а частично - с гнойно-некротическими массами. Отделяемое при этом обильное серозное и серозно-гнойное.

Из 20 больных II основной подгруппы при оценке состояния раневых дефектов было выявлено следующее: от 8 до 10 баллов - у 60% (12) пациентов, от 6 до 7 баллов - у 40% (8), что достоверно не различалось со II контрольной подгруппой (табл. 6).

Таблица 6

Состояния ран пациентов II подгруппы в начале лечения

Состояние ран, (баллы) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 - - - -

От 6 до 7 12 60 11 52,4

От 8 до 10 8 40 10 47,6

Всего 20 100 21 100

На 8-е сутки лечения во II основной подгруппе в 20% случаев (4 пациентов) местный статус оценен уже от 3 до 5 баллов, в 60% (12 пациентов) - от 6 до 7 баллов и от 8 до 10 баллов оценено состояние ран у 4 (20%) больных. В II контрольной подгруппе оценка состояния раны практически идентична: у 33,3% пострадавших ран от 8 до 10 баллов, что достоверно не различалось со II контрольной подгруппой (табл. 7).

Таблица 7

Состояние ран пациентов II подгруппы на 8 сутки лечения

Состояние ран, (баллы) Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 4 20 3 14,3

От 6 до 7 12 60 11 52,4

От 8 до 10 4 20 7 33,3

Всего 20 100 21 100

На 16-е сутки лечения во II основной подгруппе местный статус оценен от 3 до 5 баллов уже у 75% (15) пациентов, а от 6 до 7 баллов - у 25% (5) пациентов. Во II контрольной подгруппе показатели были значительно ниже: у 66,7% пациентов раны оценивались от 6 до 7 баллов, а у 33,3% 3 до 5 баллов (табл. 8).

Таблица 8

Состояние ран пациентов II подгруппы на 16 сутки лечения

Состояние ран, (баллы) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 15 75 7 33,3

От 6 до 7 5 25 14 66,7

От 8 до 10 - - - -

Всего 20 100 21 100

Показаниями к аутодерматопластике являлись: значительная площадь раневого дефекта и низкая тенденция к заживлению ран на фоне проводимого лечения.

При первичной аутодермотрансплантации во II основной подгруппе расщепленный перфорированный кожный лоскут покрывал подготовленную часть раневого дефекта, которая составляла 70-80% от первоначальной площади. «Плановые излишки» аутодермотрансплантатов подвергались обработке и криоконсервированию в среде «Криодерм» по разработанной методике.

Уже в первые 2-е суток после аутодерматопластики у 75% (15) пациентов II основной подгруппы отмечалось значительное снижение болевого синдрома, поэтому назначение анальгетиков производили только у части больных. У пациентов II основной подгруппы при перевязке уже на первые сутки отмечалось уменьшение отека конечности, гиперемии, раневого отделяемого, снижение болевого синдрома и улучшение общего самочувствия, аутодер-мотрансплантаты были жизнеспособны.

В процессе лечения в среднем на 5-7-е сутки после первичной пластики происходило значительное уменьшение отека конечности, уменьшение площади ран за счет краевой эпителизации и первичного приживления дер-мотрансплантатов. На 8-10-е сутки был проведен второй этап пластики крио-консервированных жизнеспособных дермотрансплантатов на оставшиеся участки раневого дефекта, где и произошел лизис аутодермотрансплантатов. Ко второму этапу оставшиеся участки раневого дефекта очистились от нежизнеспособных тканей и были покрыты мелкозернистыми грануляциями.

Во время исследования у пациентов были случаи частичного лизиса ау-тодермотрансплантата: у 35% (7) пострадавших II основной подгруппы и у 19% (4) пациентов II контрольной подгруппы. У 2 (10%) пациентов II основной подгруппы и у 1 (4,8%) II контрольной подгруппы, несмотря на частичный лизис аутодермотрансплантатов, необходимости в дополнительном оперативном вмешательстве не возникло из-за улучшения репаративных процессов, раневые дефекты эпителизировались. В то время, как 25% (5)больных II основной подгруппы и 14,3% (3) - II контрольной подгруппы была рекомендована повторная аутодерматопластика. Во II основной подгруппе была произведена повторная пластика из уже имевшихся «запасов» криоконсервиро-ванных жизнеспособных аутодермотрансплантатов, а во II контрольной подгруппе пациентам проводилась аутодерматопластика в плановом порядке по стандартной методике, с дополнительной травматизацией пострадавших.

При сравнительной клинической оценке тяжести состояния по шкале SAPS наилучшие результаты получены у больных II основной подгруппы, в местном лечении которых использовались криоконсервированные аутодер-мотрансплантаты при этапном закрытии обширных раневых дефектов (рис. 5). (За точку отсчета взят день выполнения аутодермотрансплантации в основной подгруппе.)

1 5 - 9 II 1.1 15 Г 14 21 23 25 2_ 29 31 3.1 3? 3

Сутки

—-Контро.чьиаяпидгруппа — Основная подгруппа

Рис. 5 Динамика тяжести состояния пациентов II подгруппы в процессе лечения (по шкале SAPS; р<0,05)

Так, если в начале лечения состояние больных во II основной подгруппе оценивалось в 4,5+0,5 баллов, то уже на 3-й сутки после плановой аутодерма-топластики тяжесть состояния по шкале SAPS была в среднем оценена в 3,5+0,6 баллов, а на 6-е сутки всего 2,6+0,5 баллов. Стабилизация состояния

связана с уменьшением раневых потерь, снижением интоксикации. Полученный положительный эффект во II основной подгруппе подтверждается также тем, что во II контрольной подгруппе в указанные сроки подобных изменений не отмечалось. Также обращает на себя внимание, что при частичном лизисе аутодермотрансплантатов (4-5-е сутки в основной подгруппе, 18-20-е сутки контрольной подгруппе) отмечается незначительное ухудшение тяжести состояния. Таким образом, клиническое состояние больных напрямую зависело от сроков выполнения аутодерматопластики и степени приживления аутодер-мотрансплантата.

После выполнения аутодермопластики происходит выраженный аналь-гетический эффект, это связано с механическим прикрытием раны, приживлением дермотрансплантата, подавлением микрофлоры в ране и уменьшением воспалительных явлений (рис. 6).

% 3 о i

ш

а

11 1J 15 1" 19 21 23 25 2" 20 .4 33 35

О тки

-Контрольная подгрупп;»

- Основная подгруппа

Рис. 6. Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов II подгруппы в процессе лечения (по данным опроса пациентов)

У пациентов II контрольной подгруппы выраженный анальгетический эффект наступал на 18-21-е сутки от начала включения в исследование, что связано с выполнением пластики раневого дефекта.

Наиболее распространенным видом возбудители в начале лечения были Staph, aureus - 20%, Ech. Coli - 10%, Proteus vulgaris - 10%, в конце лечения Staph, aureus - 8% и Proteus vulgaris - 6% выделенные в виде монокультуры, и ассоциации Staph, aureus с другими возбудителями: Ech. Coli, Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa - 12% в начале лечения и 8% в конце лечения от общего числа посевов.

Пребывание в стационаре пациентов II основной подгруппы составило от 25 до 44 койко-дней (в среднем 31,2+6,4 койко-дней), а II контрольной подгруппы - от 34 до 53 койко-дней (в среднем 43,4+7,3 койко-дней). Данные показатели зависели от степени тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента и особенностей течения раневого процесса.

Как видно из проведенного анализа, разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет существенно улучшить результаты лечения раненых и пострадавших этапной

пластикой обширных раневых дефектов, вследствие чего происходит значительное уменьшение сроков лечения, в среднем на две недели.

Результаты использования криоконсервированных жизнеспособных

аутодермотрансплантатов в зонах раневых дефектов при открытых

переломах костей

У пострадавших с открытыми кантаминированными переломами нижних конечностей в случае наличия существенного раневого дефекта, трофических расстройств кожных покровов и неудовлетворительного состояния мягких тканей в области раневого дефекта одновременно выполнить операцию остеосинтеза и аутодермопластики чаще всего невозможно. Поэтому аутодер-матопластику в плановом порядке приходится выполнять через некоторый интервал времени, снова занимая операционную и проводя лечение донорской зоны. Выполнять операцию остеосинтеза после заживления раневого дефекта нецелесообразно, так как это занимает достаточно длительное время, особенно на фоне не устраненного смещения отломков из-за неблагоприятного прогноза восстановления функции конечности. При длительных сроках после получения травмы смещение нельзя устранять одномоментно, особенно при наличии грубых смещений (вывих стопы кзади при отрыве заднего края). Это может привести к повреждению мягких тканей, вызванному разрывом рубцов и неокрепшей костной мозоли. В таких случаях приходится планировать оперативное лечение в несколько этапов. Поэтому желательно выполнять операции как можно раньше.

Раны у большинства пострадавших были с неровными краями очертаний, с отечными краями. Дно выполнено частично сочными, мелкозернистыми грануляциями, частично бледными и вялыми грануляциями, а частично и гнойно-некротическими массами. Отделяемое серозное и серозно-гнойное.

В начале лечения была проведена оценка состояние ран в обеих группах, которая не выявила достоверных различий между обследуемыми группами (табл. 9). Однако с точки зрения достоверности стоит заметить, что подобная оценка ран носит субъективный характер.

Таблица 9

Состояния ран пострадавших III подгруппы в начале лечения

Состояние ран, (в баллах) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 - - . -

От 6 до 7 10 66,7 9 60

От 8 до 10 5 33,3 6 40

Всего 15 100 15 100

Показаниями к пластике аутологичной кожей являлась низкая тенденция к заживлению ран на фоне проводимого лечения.

Принципиальных различий в заживлении раневых дефектов в раннем послеоперационном периоде не отмечалось. У пострадавших III основной и

III контрольной подгрупп, как правило, отмечалось улучшение местного статуса на фоне устраненного смещения отломков и надежной иммобилизации.

Пластику криоконсервированными жизнеспособными аутодермотранс-плантатами у пациентов III основной подгруппы производили на 6,3+3,5 сутки после операции остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова, что являлась значительным отличием от III контрольной подгруппы. Всего закрывалось 75-90% от первоначальной площади раны. Пациентам III контрольной подгруппы аутодермопластика производилась в более поздние сроки - на 14,4+4,5 сутки, в среднем на 9,2+3,2 сут больше, чем у пациентов III основной подгруппы. Это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к раневой поверхности при выполнении плановой аутодер-мопластики, ввиду более высокого риска повторной операции в случае неудачи. На 2-3-и сутки после остеосинтеза 26,7% (4) больным III основной подгруппы пришлось выполнить пластику криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами из-за выступающих в рану сухожилия и костей.

На 7-е сутки процесса лечения в III основной подгруппе, по сравнению с III контрольной подгруппой, произошло изменение состояние раны пострадавших: у 20% (3) пациентов местный статус оценен уже от 8 до 10 баллов, а в III контрольной подгруппе оценка состояния раны была несколько ниже - у 33,4% (5) больных (табл. 10).

Таблица 10

Состояние ран пациентов III подгруппы на 7-е сутки лечения

Состояние ран, (в баллах) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 3 20 2 13,3

От 6 до 7 9 60 8 53,3

От 8 до 10 3 20 5 33,4

Всего 15 100 15 100

На 15-е сутки лечения в III основной подгруппе местный статус оценен от 3 до 5 баллов уже у 80% (12) пациентов, а в III контрольной подгруппе оценка состояния раны была ниже: от 3 до 5 баллов были оценены раны только у 46,7% (7) пострадавших (табл. 11).

Таблица 11

Состояние ран пациентов III подгруппы на 15-е сутки лечения

Состояние ран, (в баллах) Основная подгруппа Контрольная подгруппа

Абс. % Абс. %

От 3 до 5 12 80 7 46,7

От 6 до 7 3 20 8 53,3

От 8 до 10 - - - -

Всего 15 100 15 100

У 66,7% (10) пострадавших III основной подгруппы на 8-10-е сутки после первичной пластики была произведена пластика криоконсервированных

жизнеспособных дермотрансплантатов на оставшиеся участки раневого дефекта, который к этому времени очистился от нежизнеспособных тканей.

При сравнении обеих подгрупп по частоте частичного лизиса аутодер-мотрансплантата и необходимости проведения повторной пластики было выявлено, что в III основной подгруппе - у 40% (6) пострадавших, а в III контрольной подгруппе у 33,3% (3) пострадавших. У 2 (13,3%) пострадавших III основной подгруппы произошло прогрессивное уменьшение площади раневого дефекта благодаря хорошей краевой эпителизации, и данным больным ау-тодермопластика не проводилась, несмотря на частичный лизис. Повторная пластика криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов производилась лишь у 4 (26,7%) пострадавших, в то время как в III контрольной подгруппе у практически того же числа пострадавших (3 чел., 20%) повторная операция проведена в плановом порядке по стандартной методике с дополнительной травматизацией пострадавших.

При сравнительной клинической оценке по шкале SAPS и интенсивности болевых ощущений принципиальной разницы между обеими группами выявлено не было. Это связано с относительно незначительными размерами ран, отсутствием выраженных явлений интоксикации и с относительной трав-матичностью основной операции остеосинтеза, на фоне которой боли в области раневого дефекта не были такими значительными, тем более что раны часто локализовались в проекции перелома.

Наиболее распространенным видом возбудителей был Staph, aureus, выделенный в виде монокультуры (15% от общего числа посевов в начале лечения и 7,5% в конце лечения), и ассоциации Staph, aureus с другими возбудителями (чаще всего Ech. Coli, Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa - 10% в начале лечения и 7,5% в конце лечения от общего числа посевов). В процессе лечения значительно больше стало количество стерильных посевов, уменьшилось количество посевов с микробными ассоциациями.

Средний койко-день в III основной подгруппе в зависимости от характера и тяжести травмы, площади раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения раневого процесса составил от 24 до 33 сут (в среднем 29,2+4,3 сут), а в III контрольной подгруппе - от 30 до 43 сут (в среднем 37,4+3,7 сут).

Разработанный метод хранения криоконсервированных жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет существенно улучшить результаты комплексного лечения открытых переломов костей, вследствие чего происходит значительное уменьшение сроков лечения - в среднем на 8,2+3,5 койко-дней.

ВЫВОДЫ

1. Повреждённый и загрязнённый кожный лоскут, образовавшийся в зоне скальпированной и/или рвано-ушибленной раны голени и стопы, может быть использован для получения криоконсервированного жизнеспособного

аутодермотрансплантата в целях его последующего применения для закрытия образовавшегося свежего дефекта кожи.

2. Использование криоконсервированных (в среде «Криодерм») жизнеспособных аутодермотрансплантатов позволяет проводить эффективное этапное закрытие обширных раневых дефектов без многократной травматизации больного и сократить сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза.

3. Одновременное выполнение остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и проведение заготовки криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов с сохранением в среде «Криодерм» у пострадавших с открытыми кантаминированными переломами нижних конечностей позволяет проводить первичную пластику криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами в ранние сроки после травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для получения криоконсервированного жизнеспособного аутодермотрансплантата в целях использования его для последующего закрытия образовавшегося свежего дефекта кожи может быть использован загрязненный и повреждённый кожный лоскут, образовавшийся в зоне скальпированной и/или рвано-ушибленной раны голени или стопы.

2. При выборе лечебной тактики у больных с обширными посттравматическими хроническими раневыми дефектами кожи предпочтение следует отдавать этапной кожной пластике криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, полученными при однократным заборе кожного аутотрансплантата и хранении его в среде «Криодерм».

3. При закрытии раневого дефекта в зоне кантаминированного открытого перелома голени целесообразно одновременное выполнение остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и забор аутодермотрансплантатов в среде «Криодерм» в целях криоконсервирования и проведения последующей первичной пластики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное лечение больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии с применением живого эквивалента кожи / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Гасанов И.К. Аскеров Ф.Б., Смирнов A.B. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ / Под ред. В.А. Решетникова. М„ 2009. Т. XI. С. 74-75.

2.Применеиие живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Максименко В.Н., Гасанов И.К., Смирнов A.B., Фёдоров Д.Н., Дашинимаев Э.Б., Киселева Е.В. // Воен.-мед. журн. 2009. №11. С. 51-52.

3.Динамика микробной контаминации ран при выполнении свободной кожной пластики / Смирнов A.B., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ / Под ред. В.А. Решетникова. М., 2011. Т. XIII. С. 61-62. (принята в печать)

4.Клиническое применение криоконсервированных жизнеспособных ау-тодермотрансплантатов при лечении больных со скальпированными и рвано-ушибленными ранами / Смирнов A.B., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М. II Мед. вестн. МВД. 2011. Т. LI. №3. С. 57-58

5.Применение криоконсервированных жизнеспособных аутодермотранс-плантатов при лечении больных с обширными посттравматическими дефектами / Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Смирнов A.B., Чариев М.Т., Нахаев В.В., Небелаз Р.П. // Воен.-мед. журн. 2011. №5. С. 54-55.

6.Свободная кожная пластика криоконсервированными лоскутами кожи / Смирнов A.B., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ / Под ред. В.А. Решетникова. М., 2011. Т. XIII. С. 70-71.

Подписано в печать 10.05.2011 г. Формат 60x90/16

Тираж 100 экз. Заказ № 392

Усл.пл. 1,75_

Типография ООО «Апачс Групп» ИНН 7707715479 Юр. адрес: 127055, г. Москва, ул. Бутырский вал, 48-50 Факт, адрес: г. Москва, ул. Красноказарменная, д. 14А, корп. 20

Актуальность темы

Лечение больных с различными видами ран, причем как непосредственно после повреждения кожных покровов, так и через различные интервалы времени, является актуальной проблемой хирургии на фоне все возрастающего числа бытового травматизма, природных и техногенных катастроф, локальных- вооруженных конфликтов [45,60,107,122].

Несмотря на широкий выбор современных лекарственных препаратов и перевязочных материалов, в клинической практике нет искусственного покрытия, которое по своим физиологическим свойствам приближалось бы к коже человека [51,64]. Это определяет достаточно широкое применение в отделениях травматологии и гнойной хирургии восстановительных кожно-пластических операций [11,33,69,155]. Аутодерматопластика остается золотым стандартом в лечении пациентов с обширными посттравматическими раневыми дефектами. По данным М.И.Кузина и Б.М.Костючёнка (1990), в аутодерматопластике нуждаются до 5-10% больных в стационарах, занимающихся лечением хирургической инфекции. Оперативное лечение показано при значительных размерах раны или замедленной эпителизации [69].

Все многообразие кожно-пластических операций можно разделить на два вида: полнослойную кожную пластику и аутодерматопластику расщепленным лоскутом. Безусловно, предпочтительным является выполнение полнослойной кожной пластики [2,36,46,124]. Однако недостаточное количество' пластических резервов, длительность, травматичность и техническая сложность подобных операций зачастую ограничивают их применение. Поэтому наиболее распространено использование пластики расщепленным кожным лоскутом [52,73,96,132]. Несмотря на кажущуюся техническую, разработанность метода аутодерматопластики ран расщепленным кожным лоскутом, результаты его применения в отделениях травматологии и гнойной хирургии не всегда удовлетворяют клиницистов [38,46,198]. В раннем послеоперационном периоде встречаются нагноение, лизис и отторжение аутодермотрансплантата, что требует проведения повторной пластики и существенно увеличивает сроки лечения.

Попытки разработать оптимальную технологию производства кожных трансплантатов способствовали созданию множества различных методов их хранения. Одни из методов предусматривают использование нежизнеспособных кожных трансплантатов, другие направлены на сохранение жизнеспособной кожи. Во всех развитых странах мира сегодня успешно функционируют банки тканей. В США в 1950 г. для целей реконструктивной и пластической хирургии был организован Военно-морской банк органов и тканей. В настоящее время в США действует

Ассоциация тканевых банков, объединяющая региональные банки различных

4 i тканей единой компьютерной сетью. Система банков тканей выполняет важные мобилизационные функции. Такие запасы позволяют, в частности, временно замещать пораженные кожные покровы (например, при ожогах) на этапах эвакуации пострадавших или закрывать раневой дефект в период лечения. В настоящее время в США производится более 100 тыс. трансплантаций аллогенной кожи, 500 тыс. — аллогенной кости, 50 тыс. -аллогенной роговицы ежегодно [139,144]. Самый крупный в мире банк тканей создан в 304-м армейском госпитале в Пекине (Китай) [22]. В нем хранится более 200 м2 аллодермотрансплантатов. В голландском городе Beverwijk находится Европейский банк кожи, который обеспечивает практически все крупные ожоговые центры Старого Света. В зарубежных банках кожи используется технология хранения кожи в глицерине, что не обеспечивает сохранения ее жизнеспособности при длительном хранении [150].

В нашей стране отсутствуют банки" кожи и стандартизированные технологии ее заготовки, хранения и использования дермотрансплантатов, хотя потребность в них огромна.

Преимущество методов хранения жизнеспособных дермотрансплантатов становится более очевидно при лечении больных с различными посттравматическими раневыми дефектами, особенно больных пожилого и старческого возраста, раненых и пострадавших в тяжелом состоянии, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, для которых оперативное и анестезиологическое пособие, направленное на неоднократный забор аутодермотрансплантата, может привести к значительному ухудшению состояния и необратимым последствиям.

Цель работы: изучение эффективности клинического применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов.

Задачи исследования:

1. Определить показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.

2. Оценить эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при этапном закрытии обширных посттравматических раневых дефектов кожных покровов.

3. Обосновать применение криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов в зонах раневых дефектов кожи, образовавшихся после открытых переломов костей нижних конечностей.

Научная новизна

1. Впервые выполнена оценка результатов аутодерматопластики криоконсервированными жизнеспособными кожными трансплантатами в зависимости от этиологии и вида посттравматических раневых дефектов.

2. Определены показания к применению криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов для закрытия свежих дефектов кожи после обширных повреждений мягких тканей нижних конечностей в виде скальпированных и рвано-ушибленных ран.

3. Впервые проведено этапное закрытие обширных посттравматических раневых дефектов с использованием криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов.

4. Доказана целесообразность этапного применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов у пациентов с посттравматическими раневыми дефектами, образовавшимися в зоне открытого перелома костей голени.

5. В целях объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см разработана и использована в клинической практике «Шкала балльной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Практическая значимость

Полученные клинические результаты доказывают эффективность применения криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов при лечении больных с различными видами посттравматических раневых дефектов кожных покровов и целесообразность внедрения разработанной технологии в клиническую практику.

Консервант «Криодерм» обеспечивает сохранность и жизнеспособность аутотрансплантатов при отрицательных температурах. В качестве температурного режима хранения выбрана температура -18°С, которую можно обеспечить в клинических учреждениях без создания специальных условий и дорогостоящего оборудования.

Для объективной характеристики динамики раневого процесса в зоне раневого дефекта площадью более 5 см разработана и внедрена в клиническую практику «Шкала балльной оценки выраженности гнойно-некротического процесса в зоне раневого дефекта».

Разработанная технология может быть использована при развертывании в Российской Федерации банков дермотрансплантатов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу травматологических отделений и отделения гнойной хирургии ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, травматологического отделения Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Мытищинская городская клиническая больница» Московской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Основными преимуществами разработанной технологии заготовки криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов являются:

• использование поврежденной и загрязненной кожи при свежих ранах после её обработки и хранения в консерванте «Криодерм» по разработанной методике для аутодерматопластики после очищения раны и появления грануляций;

• возможность многократного и этапного закрытия раневых дефектов излишками криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов;

• проведение повторной пластики не требует анестезиологического пособия, что особенно важно, когда оперативное вмешательство выполняется больным пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией;

• техническая простота выполнения;

• сокращение сроков пребывания в стационаре.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• III Международной выставке вооружения и военной техники «МВСВ-2008» (Москва, 20-24 августа 2008 г.);

• заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (2010);

• межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «ГИУВ МО РФ» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура работы:

ВЫВОДЫ

1. Поврежденный и загрязненный кожный лоскут, образовавшийся в зоне скальпированной и/или рвано-ушибленной раны голени и стопы, может быть использован для получения криоконсервированного жизнеспособного аутодермотрансплантата в целях его последующего применения для закрытия образовавшегося свежего дефекта кожи.

2. Использование криоконсервированных (в среде «Криодерм») жизнеспособных аутодермотрансплантатов позволяет проводить эффективное этапное закрытие обширных раневых дефектов без многократной травматизации больного и сократить сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза.

3. Одновременное выполнение остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и проведение заготовки криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов с сохранением в среде «Криодерм» у пострадавших с открытыми кантаминированными переломами нижних конечностей позволяет проводить первичную пластику криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами в ранние сроки после травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения криоконсервированного жизнеспособного аутодермотрансплантата в целях использования его для последующего закрытия образовавшегося свежего дефекта кожи может быть использован загрязненный и поврежденный кожный лоскут, образовавшийся в зоне скальпированной и/или рвано-ушибленной раны голени или стопы.

2. При выборе лечебной тактики у больных с обширными посттравматическими раневыми дефектами кожи предпочтение следует отдавать этапной кожной пластике криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, полученными при однократным заборе кожного аутотрансплантата и хранении его в среде «Криодерм».

3. При закрытии раневого дефекта в зоне кантаминированного открытого перелома голени целесообразно одновременное выполнение остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и забор аутодермотрансплантатов в среде «Криодерм» в целях криоконсервирования и проведения последующей первичной пластики.