Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Реконструкция верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Батухтина, Елена Викторовна :: 2006 :: Москва
страница
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Краткий обзор вопроса реконструкции верхних дыхательных 12 путей после резекции у онкологических больных
1.2. Современное состояние вопроса применения клеточных технологий в восстановлении поврежденных тканей и органов
1.3. Использование метода иммуногистохимического окрашивания для определения наличия стволовых клеток и уровня пролиферативной активности в культурах клеток in vitro
Глава 2. Экспериментальный этап
2.1. Изучение жизнеспособности и поведения тканевого эквивалента после имплантации на костную и мышечную основу
2.2. Создание модели реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных
Глава 3. Материалы и методы
3.1 Характеристика оперированных больных
3.2. Характеристика дефектов
3.3. Характеристика пластического материала
3.4. Методика создания и общая характеристика тканевого эквивалента
3.5. Методы диагностики
3.6. Реконструкция дефектов верхних дыхательных путей
3.6.1. Реконструкция орофарингеальных дефектов
3.6.2. Реконструкция дефектов гортани, трахеи
3.7. Методы послеоперационного, ведения пациентов страница
3.8. Материалы, оборудование и реактивы, используемые в работе
Глава 4 . Результаты клинического применения метода реконструкции верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента кожи
4.1. Оценка состояния живого тканевого эквивалента после имплантации на мышечные волокна
4.2. Оценка анатомо-функциональных характеристик верхних дыхательных путей после реконструктивных операций
4.3. Оценка характера осложнений в донорской, реципиентной ране, а также со стороны трансплантата
4.4. Результаты применения методики реконструкции верхних дыхательных путей у онкологических больных
4.5. Реабилитация оперированных больных 109 Заключение 115 Выводы 125 Указатель литературы
Введение диссертации по теме "Онкология", Батухтина, Елена Викторовна, автореферат
Злокачественные опухоли являются одной из наиболее важных и сложных проблем современности. В проблеме злокачественных опухолей важны как изучение этиологии и патогенеза, так и разработка новых методов лечения и реабилитации. При этом роль медицинской реабилитации в решении многих проблем онкологии существенно возросла. Это связано с внедрением новых технологий в медицинскую практику. Особенно сложной и противоречивой является проблема лечения и реабилитации злокачественных новообразований верхних дыхательных путей.
Актуальность проблемы реконструкции верхних дыхательных путей после резекции у онкологических больных обусловлена тем, что заболеваемость раком гортани в последнее десятилетие возросла до 5,29 на 100 тысяч населения. Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных раком гортани (60-80 %) начинают лечение на поздних стадиях заболевания и только 30% выявляются при I - II стадии [7, 8, 27, 48, 49, 130]. Наиболее сложной в настоящее время остается задача необходимости радикальной операции и возможности сохранения этого органа. Основная задача реабилитации больных, перенесших различные резекции гортани, гортаноглотки - это возвращение пациентов к полноценной жизни и труду. Возможность больного вернуться к прежней профессии - это оптимальный вариант реабилитации. Не менее важной задачей является социальная реабилитация, подразумевающая реинтеграцию больного в общество, рациональное трудоустройство, сокращающее экономические потери [48,54, 55, 65, 66, 67].
Лечение при раке гортаноглотки, гортани преимущественно комбинированное. Вследствие облучения оставшиеся элементы гортани и перемещенная слизистая оболочка, применяемая для закрытия послеоперационного дефекта, из-за плохого кровоснабжения часто некротизируется, приводя к рубцовым стенозам реконструированной гортани.
Учитывая анатомофизиологические особенности верхних дыхательных путей: наличия многослойного плоского неороговевающего эпителия с большим количеством желез вырабатывающих слизь в средних и нижних отделах глотки, мерцательного эпителия в гортани и трахеи, мышечного и хрящевого каркаса реконструктивная хирургия верхних дыхательных путей развивалась в различных направлениях.
Обширные дефекты глотки возникающие после резекций по поводу рака, не всегда удается закрыть местными тканями из-за недостаточного их количества, грубых рубцовых и дистрофических изменений кожи шеи, вследствие предоперационного облучения, повторных хирургических вмешательств и других причин.
Наиболее часто для пластического восстановления глотки применяют лоскуты с включением большой грудной мышцы, трапециевидной мышцы, кожно-мышечного лоскута с использованием кивательной мышцы [7,27, 39, 78, 123].
Для реконструкции переднебоковых отделов гортани многими авторами использовались кожные, кожно-мышечные лоскуты на ножке, мышечные комплексы шеи [32, 47, 53, 88, 101, 128, 129, 138].
Различные виды кожной и кожно-мышечной пластики характеризуются низкими функциональными результатами, что связано с ростом волос в просвет вновь сформированного органа, деятельностью потовых и сальных желез внутренней выстилки, частым стриктурообразованием в зоне кожноглоточного анастомоза. Адаптация неоднородных тканей (глотка с кожей) обуславливает высокую частоту несостоятельности швов с образованием вторичных фарингостом и глоточных свищей [61, 71, 53, 55, 139].
В 1973 г. Mayer, Rieder была выполнена так называемая горизонтальная ларингэктомию, которая была завершена подшиванием перстневидного хряща к подъязычной кости и надгортаннику, с восстановлением целостности дыхательных путей и восстановления акта глотания.
Ряд авторов используют методы остео- и хондропластики [43, 48, 55, 115, 128, 142, 144].
В 2001году Вахманом А.П., Горбуновым В.А., Викторовой Т.И., предложена реконструкция гортани при поражении черпаловидного хряща, черпало - надгортанной складки, перстневидного хряща сопряженная нарушением механизма разделения дыхательно-пищеварительных путей и значительной сложностью последующей реабилитации. Производилась гемиларингэктомия с одномоментной мышечно-слизистой реконструкцией задней и боковой стенок гортани.
Другие авторы использовали для закрытия дефектов полимерные материалы, изготовленные из марлекса, капрона, силикона, тефлона, вживляемые в состав мышечно-фасциальных лоскутов [6, 20, 60, 129, 133, 140].
В 1999 г. Мухамедовым М.Р., был предложен способ хирургического лечения рака гортани, включающий рассечение щитовидного хряща, удаление опухоли гортани вместе с прилежащим фрагментом щитовидного хряща, отслаивание надхрящницы по периметру дефекта и замещение удаленного фрагмента хряща пластинчатым имплантатом из пористого никелида титана [20, 43, 44].
Известен ряд способов обеспечивающих сохранение просвета гортани путем гортанно-трахеального протезирования с использованием полимерных материалов, силикона [48, 60, 66]. Ольшанским В.О., Montgomery W.W., Клочихиным A.JI. описаны базовые модели протезов и другие устройства для коррекции разделительной и дыхательной функции гортани, используемые в реконструктивной хирургии [4, 10, 142].
Проанализировав данные литературы, мы сформулировали ряд проблем, возникающих при реконструкции верхних дыхательных путей:
- Восстановление жесткого остова гортани при резекции с использованием местных тканей (остатки хрящей гортани) является проблематичным из-за возможности осложнений в случае предоперационной или послеоперационной лучевой терапии.
Использование перемещенной слизистой оболочки для восстановления внутренней выстилки верхних дыхательных и пищеварительных путей возможно только при небольших дефектах ткани.
- Замещение дефектов слизистой оболочки с использованием кожных лоскутов характеризуются низкими функциональными результатами, что связано с ростом волос в просвет вновь сформированного органа, деятельностью потовых и сальных желез внутренней выстилки, частым стриктурообразованием в зоне кожноглоточного анастомоза. Адаптация неоднородных тканей (слизистая оболочка с кожей) обуславливает высокую частоту несостоятельности швов.
Это потребовало поиска новых вариантов пластики. Следующий этап в реконструкции глотки связан с применением однородного, близкого по анатомии и функции пластического материала: слизистых оболочек желудка и кишки [36, 53, 54, 55, 89, 92].
Применение различных висцеральных методов реконструкции имеют весьма высокие функциональные показатели, ввиду адаптации однородных по строению тканей и формированию слизистой внутренней выстилки гортаноглотки. Однако, использование микрохирургической техники возможно в специализированных и немногочисленных центрах и эти операции отличаются чрезвычайной длительностью, превышая 6-8 часов [54, 89].
В целом, анализ специальной литературы показал, что существует множество перспективных направлений в реконструкции гортани после её резекции. Однако перспективы повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком гортани полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны. Так как они не позволяют восстанавливать все составляющие элементы органа с использованием однородного (близкого по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материала, особенно с применением метода тканевой инженерии. Поэтому огромный интерес, как в практическом отношении, так и в научном плане представляет культивирование, ауто- и аллотрансплантация выращенных вне организма клеток с целью восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Цель работы
Разработка методики биоинженерного закрытия дефектов верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных.
Задачи исследования
1. Создание модели биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных.
2. Разработка методики реконструкции дефектов гортани, трахеи и гортаноглотки с использованием тканевого эквивалента.
3. Определение условий и разработка методик имплантации тканевого эквивалента при реконструкции верхних дыхательных путей.
4. Оценка функциональных результатов реконструкции верхних дыхательных путей биоинженерным лоскутом.
5. Определение показаний и противопоказаний к реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной методике.
Научная новизна
На основании результатов проведенного клинико-экспериментального исследования разработана и научно обоснована методика реконструкции верхних дыхательных путей, используя однородный (близкий по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материал с применением метода тканевой инженерии.
Предложена совершенно новая методика реконструкции гортани, глотки после резекции по поводу рака у онкологических больных. Реконструкция верхних дыхательных путей осуществляется с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая костно-хрящевой остов, мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа.
Использование в качестве аутопластического материала, мышечного, костно-мышечного лоскутов позволяет восстановить каркас резецированной глотки, гортани. Тканевая культура, имплантируемая в просвет гортани, глотки включающая коллагеновый гель, аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, являясь эквивалентом слизистой оболочки и закрывая её дефект, оказывает непосредственное влияние на заживление и эпителизацию раны. При этом аллогенные фибробласты способны продуцировать факторы роста, стимулировать пролиферацию и миграцию эпителиальных клеток, что приводит к восстановлению пораженного эпителия.
Определена эффективная концентрация фибробластов в тканевом эквиваленте (70 тыс.клЛмл.), позволяющая с одной стороны, снизить образование гипергрануляций, а с другой, не нарушить структуру и функцию тканевого эквивалента.
Практическая значимость
Разработанная методика ортотопической биоинженерной реконструкции дефектов верхних дыхательных путей с применением метода тканевой инженерии у онкологических больных позволяет восстановить все составляющие элементы органа, включая костно-хрящевой остов, мышечный каркас, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа.
На основе проведенных исследований определены показания и противопоказания к данному методу реконструкции дефектов гортани, трахеи, глотки. Разработанная ортотоппческая реконструкция верхних дыхательных путей с применением методов тканевой биоинженерии позволяет добиться положительной функциональной реабилитации у 89,3% больных.
Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данного метода в клинической практике, а также позволить продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более обширных дефектов верхних дыхательных путей.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
- Научной конференции молодых ученых и студентов «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2003 г.
- VIII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2004 г.
- V Международном конгрессе эстетической медицины, Москва, 2005г.
- VI Всероссийском съезде онкологов, Ростов-на-Дону, 2005 г.
- Международной конференции "Опухоли головы и шеи", Анапа 2006г.
- Congress EACMFS. Barcelona 2006.
Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Росздрава 23 июня 2006 года. В состав комиссии входили врачи отделения микрохирургии, торакальной хирургии, торакоабдоминальной онкологии, общей хирургии, отделения прогноза эффективности консервативного лечения, отделения радиоизотопных методов исследования, отделения патоморфологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
По результатам работы защищены 2 патента РФ: Патент на изобретение № 2197906 «Способ реконструкции гортани» от 11.10.2001г.
Патент на полезную модель № 34865 «Структура материала для имплантации на гортань» от 26.02.2003 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 150 публикаций отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 53 рисунка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Реконструкция верхних дыхательных путей с использованием тканевого эквивалента у онкологических больных"
ВЫВОДЫ
1. Экспериментальная модель биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей включает восстановление различных типов тканей: мышцы, кости, эпителий.
2. Методика биоинженерной реконструкции верхних дыхательных путей в комбинации с применением аутопластических материалов - мышц, костей, живой клеточной аллогепной тканевой культуры является новым методом восстановления их анатомической структуры и функции.
3. Оптимальными условиями для восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей является предварительная имплантация тканевого эквивалента на мышечные волокна за 10-14 дней до реконструктивного этапа. Эффективная концентрация фибробластов в тканевом эквиваленте должна составлять 70 тыс.клЛмл.
4. Разработанная ортотопическая реконструкция верхних дыхательных путей с применением методов тканевой биоинженерии позволяет добиться положительной функциональной реабилитации у 89,3% больных в сроки до 30 дней.
5. Реконструкция верхних дыхательных путей методом тканевой биоинженерии с применением тканевого эквивалента показана больным раком гортани, гортаноглотки, верхней трети трахеи в стадии T2-3N0M0 при выполнении органосохраняющих резекций.
ГЛАВА 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Существует множество перспективных направлений в реконструкции верхних дыхательных путей после резекций у онкологических больных. Однако, перспективы повышения функциональной эффективности реабилитации больных раком гортани, глотки полностью не исчерпаны, существующие методы недостаточно эффективны. Так как не один из них не обеспечивает восстановление всех составляющих элементов верхних дыхательных путей, включая костно-хрящевой остов, мышечный слой, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа. Нами предложена совершенно новая методика реконструкции верхних дыхательных путей, с восстановлением всех составляющих элементов органа включая эпителиальную выстилку.
Экспериментальные исследования
Проведенное нами экспериментальное исследование позволило разработать живой тканевой эквивалент для восстановления слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а также разработать модель реконструкции верхних дыхательных путей на лабораторных животных.
На основании проведенных исследований нами были сформулированы общие механизмы восстановления тканей под влиянием тканевых трансплантатов:
1. Аллогенные клеточные трансплантаты эффективны и способны приводить к восстановлению эпителиальных, мезенхимных и эпителио-мезенхимных дефектов.
2. Аллогенные трансплантаты способны к временному приживлению в области тканевого дефекта с встраиванием в регуляторные механизмы реципиентных тканей.
3. Аллогенные трансплантаты стимулируют и нормализуют репарационный процесс, что приводит к гистотипической регенерации.
4. Аллогенные трансплантаты обладают в определенной степени универсальностью, т.е. способны стимулировать репарацию тканей того же типа.
5. Аллогенные трансплантаты должны преимущественно представлять собой гистотипический аналог восстанавливаемого тканевого объекта, сконструированный "in vitro", включающий гистотипическую тканевую конструкцию.
6. Целесообразно наличие в тканевом эквиваленте стволовых клеток или клеток, прошедших стадию культивирования, а также матриксную конструкцию.
Изученные и сформулированные принципы были положены в основу использования аллогенных тканевых конструкций для восстановления дефектов слизистой оболочки верхних дыхательных путей.
Экспериментальный этап работы проводился на 40 лабораторных животных - кроликах.
В процессе экспериментального исследования нами был разработан живой тканевой эквивалент кролика позволивший провести экспериментальные исследования на животных. Была создана успешная модель реконструкции верхних дыхательных путей, на которой были изучены свойства тканевого эквивалента после имплантации на мышечную основу.
Исследования показали, что тканевой эквивалент является чувствительной к внешнему воздействию структурой. Наличие таких факторов как механическое повреждение, наличие патогенной микрофлоры, взаимодействие с биологическими жидкостями реципиента приводит к гибели тканевого эквивалента на ранних сроках трансплантации. Тканевой эквивалент не способен сохранять жизнеспособность на аваскулярной ткани (кость). Для лучшей адаптации и приживления тканевого эквивалента, необходимо осуществление предварительной имплантации тканевого эквивалента на мышечные волокна перед реконструктивным этапом операции. Проведенные морфологические исследования показали, что аллогенный тканевой эквивалент способен сохраняться после трансплантации более 30 суток, встраиваться в ткани реципиента и обеспечивать эпителизацию мышечной ткани. Реконструированный таким образом лоскут может быть применен в реконструкции гортани и глотки.
Полученные положительные результаты в экспериментальном исследовании позволили начать ограниченные клинические исследования.
Клинические исследования
Предметом клинических исследований была разработка и отработка методики реконструкции дефектов гортани, трахеи, орофарингеальной зоны, с восстановлением всех анатомических структур включая эпителиальную выстилку.
Для решения конкретных задач исследования привлекались различные группы клинических наблюдений. Группы пациентов формировались в зависимости от локализации опухоли и послеоперационного дефекта. Объектом изучения были пациенты с опухолями головы и шеи. Реконструкция дефектов после резекций осуществлялась одномоментно или отсроченно. Ограничений по возрасту, полу, стадии заболевания не было.
По разработанной методике проведено лечение 28 пациентам, выполнено 29 реконструктивных операций. В группу вошло 23 пациента мужского пола и 5 пациентов женского в возрасте от 31 до 74 лет.
Заболевания гортани отмечены у 21 (75,0%) пациентов, гортаноглотки у 4(14,29), щитовидной железы у 2(7,14%) пациентов, небной миндалины у 1 (3,57%) пациента.
Морфологическая структура опухолей была различной. Плоскоклеточный рак встречался в 21(75%) случае, хондросаркома в 2 (7,14%) случаях, папиллярный рак щитовидной железы в 2 (7,14%) случаях, карциносаркома в 1 (3,58%) случае, рубцовый стеноз гортани, трахеи в 2 (7,14%) случаях.
Первичные опухоли были отмечены у 17 пациентов (60,71%) с поражением гортани у 13 пациентов, гортаноглотки у 3 пациентов, щитовидной железы у 1 пациента. Рецидивные опухоли у 9 пациентов (32,14%); с поражением гортани 6 пациентов, гортаноглотки 1 пациент, небной миндалины 1 пациент, щитовидной железы 1 пациент. Оперировано 2 пациента (7,14%) по поводу рубцового стеноза верхних дыхательных путей: 1 пациенту выполнена реконструктивно-пластическая операция по поводу рубцового стеноза трахеи в результате длительного нахождения на ИВЛ и 1 пациенту по поводу рубцового стеноза гортани и трахеи после хирургического лечения узловой формы тиреоидита Хашимота.
В группе первичных больных I стадия опухолевого процесса была выявлена у 3 (17,64%), II у 7 (41,18%), III у 4 (23,53 %), IV у 2 (11,76%), саркома гортани у 1 (5,89) пациента (таб.5).
В группе больных с рецидивными опухолям (9), в которые были включены рецидивы опухолевого процесса (4) и продолженный рост опухоли (5), все пациенты ранее перенесли неэффективное лечение.
У 5 (17,86 %) пациентов отмечено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи, у 1 из них с двух сторон. У 1(3,57%) пациента отмечено отдаленное метастазирование (плевральная полость).
У пациентов входящих в исследование противоопухолевое хирургическое лечение проведено в 11 наблюдениях, комбинированное в II, комплексное в 2, последовательное лечение у 4 пациентов и хирургическое лечение по поводу рубцового стеноза гортани, трахеи в 2 случаях.
Лучевая терапия до выполнения реконструктивно-пластического этапа лечения была проведена в 64,29 % (18 человек) наблюдений. Суммарная очаговая доза составила от 40 до ЮОГр. Группа больных, получивших дозу ЛТ от 40 до 60 Гр. составила 72,22% (13 человек), более 60 Гр. - 27,78% (5 человек). Сроки от окончания проведения лучевой терапии до реконструктивной операции составили от 1 до 36 месяцев.
Реконструкция орофарингеальных дефектов была произведена 1 1 пациентам: 10 пациентам с использованием перемещенного мышечного лоскута и 1 пациенту с использованием кожно-мышечного лоскута из волокон большой грудной мышцы. У всех пациентов реконструкция осуществлялась в два этапа. На первом этапе всем пациентам производилась имплантация тканевого эквивалента на волокна большой грудной мышцы. Реконструктивный этап осуществлялся в различные сроки после имплантации тканевого эквивалента от 7 суток до 30 дней.
Реконструкция дефектов гортани, трахеи осуществлялась как с предварительной имплантацией тканевого эквивалента в 8 случаях, так и одномоментно в 10 случаях. Реконструктивные операции на гортани были выполнены в 16 случаях, на трахее в 1 и по поводу сочетанного ларинготрахеального дефекта у 1 пациента. Восстановление только слизистой оболочки гортани в 2 случаях.
Для закрытия дефектов гортани, трахеи использовали перемещенные комбинированные лоскуты, включающие в себя все составляющие элементы органа: костно-хрящевой остов, мышечный слой, эпителиальную выстилку.
У 1 пациента использовался кожно-жировой лоскут с имплантированным в просвет гортани тканевым эквивалентом. У 2 пациентов использовалось восстановление слизистой оболочки гортани только тканевым эквивалентом. У 15 пациентов использовался костно-мышечный лоскут. Костным компонентом лоскута являлась рукоятка грудины, мышечной составляющей грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Морфологическая оценка состояния живого тканевого эквивалента после имплантации на мышечные волокна проводилась на 14 сутки после имплантации. Данные гистологического исследования свидетельствуют о сохранении аллогенного тканевого эквивалента на мышечной подложке через 14 суток после префабрикации. Для оценки качественного состава клеток, на 14 сутки после имплантации тканевого эквивалента на мышечные волокна, было проведено иммуногистохимическое исследование. При котором, реакция с антителами к общим цитокератинам была положительная, что подтверждало наличие эпителиальных клеток аллогенного тканевого эквивалента на большой грудной мышце. При иммуногистохимическом исследовании с антителами к PCNA (ядерный белок пролиферирующих клеток) была отмечена положительная реакция в эпителиальных клетках, являющееся подтверждением не только сохранения аллогенного тканевого эквивалента после имплантации, но и сохранения способности его клеток к пролиферации. Положительная реакция с антителами к СД31 (лейкоцитарный антиген к эндотелию) указывала на наличие сосудов под эпителиальным трансплантатом, а следовательно, свидетельствовала о встраивании аллогенного эквивалента в ткани реципиента. Таким образом, можно сделать вывод, что предварительно имплантируемый на мышечные волокна живой тканевой эквивалент, в отсутствии «гистотипического» микроокружения (кожа, слизистая оболочка гортани, глотки), остается жизнеспособным, встраивается в ткани реципиента и сохраняет способность клеток к пролиферации.
Результаты клинического исследования
В связи с недостаточностью сроков наблюдения, а так же с тем, что новые модификации реконструкции верхних дыхательных путей не изменяли онкологического компонента оперативного вмешательства, а были направлены на коррекцию функциональных нарушений путем реконструкции дефектов гортани и гортаноглотки анализ выживаемости мы не проводили. Основными критериями эффективности проведенного лечения являлись функциональные результаты.
Нами были оценены функциональные результаты и осложнения после реконструктивных операций в зависимости от предшествующей лучевой терапии и в группе пациентов с рецидивными опухолями, что требовало проведения более агрессивного специализированного лечения.
Функциональные результаты
Суммарно оценивая результаты применения разработанной методики у 28 пациентов, мы получили восстановление функции в 25 (89,3 %) случаях.
У всех пациентов с реконструкцией орофарингеальной зоны (11 пациентов) отмечалась полная эпителизация трансплантата. Питание через рот восстановлено в полном объеме в сроки от 14 суток до 13 месяцев
У 8 (72,7%) пациентов питание через рот восстановлено в полном объеме в сроки от 12 до 14 суток.
У 1 (9,1%) пациента в послеоперационном периоде было отмечено нарушение защитной функции надгортанника, попадания пищи в верхние дыхательные пути, в связи с чем, пациенту была выполнена гастростомия.
У 1 (9,1%) пациента питание через рот восстановлено в полном объеме только через 30 суток после фарингопластики, в связи с наличием в анамнезе острого кровотечения из правой язычной артерии.
У 1 (9,1%) пациента послеоперационный период осложнился формированием трахеопищеводного свища. Это осложнение было связано с трофическими изменениями в тканях трахеи и пищевода, после проведенного химиолучевого лечения (СОД 70 Гр.) по поводу рака нижней трети пищевода и рака гортаноглотки, длительным стентированием пищевода. Через 13 месяцев питание через рот восстановлено в полном объеме.
При анализе результатов реконструкции гортани были оценены 18 пациентов. Декануляция произведена в 15 (83,3%) наблюдениях в сроки от 18 до 63 дней. У 3-х (16,7%) пациентов декануляция не произведена, в двух случаях вследствие развития рубцового стеноза гортани и трахеи и в 1 случае пациент выписался с трахеостомической рубкой вследствие разрастания грануляционной ткани по передней стенке трахеи. Дальнейшее течение послеоперационного периода у этого пациента отследить не удалось
Проведенное ранее противоопухолевое лечение, включая лучевую терапию, приводило к снижению адаптационных механизмов, обуславливая более частое возникновение осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Однако эти же факторы не влияли на сроки приживления и эпителизации трансплантата.
Осложнения
Осложненный послеоперационный период отмечен у 17 (60,71%) пациентов. Осложнения со стороны донорской раны возникли у 2 (7,1%) пациентов, осложнения со стороны реципиентной раны у 6 (21,5%) пациентов, у 7 (25%) пациентов со стороны трансплантата (тканевого эквивалента). У 1 (3,55%) пациента послеоперационный период осложнился двусторонней нижнедолевой пневмонией. У 1 (3,55%) пациента сформировался трахеопищеводпый свищ.
Осложнения со стороны трансплантата были связаны в основном с образованием грануляционной ткани в области реконструкции. Проведя анализ данных осложнений, мы пришли к выводу, что активное образование грануляционной ткани связано с трансплантацией тканевого эквивалента. Известно, что фибробласты, являющиеся компонентом тканевого эквивалента, оказывают непосредственное влияние на заживление ран и на эпидермализацию, но так лее они могут спровоцировать фиброматозные изменения в тканях. На начальных этапах клинического исследования, при изготовлении тканевого эквивалента, дозировка фибробластов не была оптимально откоррегирована. Учитывая эти данные, в процессе клинической работы, мы изменили концентрацию фибробластов в тканевом эквиваленте (до 70 тыс.клЛмл.) таким образом, что бы с одной стороны снизить образование гипергрануляций, а с другой не нарушить структуру и функцию тканевого эквивалента.
Полученные данные позволили представить общую характеристику эффективности применяемого метода реконструкции верхних дыхательных путей. Положительные результат реконструкции верхних дыхательных путей были достигнуты в 89,3% случаях. При реконструкции гортани в 83,3%, при реконструкции орофарингеальной области в 100% случаях. Сравнивая функциональные результаты реконструкции верхних дыхательных путей по разработанной нами методике с известными методами реконструкции, очевидно, что данная методика показала хорошие результаты, несмотря па первый клинический опыт.
Анализ проведенных исследований позволил нам сформулировать показания и противопоказания к применению разработанного метода. Показания:
1) Реконструкция верхних дыхательных путей методом тканевой биоинженерии с применением тканевого эквивалента показана больным раком гортани, гортаноглотки, верхней трети трахеи в стадии T2-3N0M0 при выполнении органосохраняющих резекций. Противопоказания:
1) Генерализация опухолевого процесса
2) Тяжелые соматические заболевания являющиеся противопоказанием к проведению операции.
Таким образом, результатом проведенной работы явилась разработка методики ортотопической реконструкции верхних дыхательных путей, используя однородный (близкий по морфологической, анатомической и функциональной структуре) материал с применением метода тканевой инженерии.
Представленные результаты исследования могут служить основой для практического применения данного метода в клинической практике, а также позволить продолжить разработку и усовершенствование методики для реконструкции более обширных дефектов верхних дыхательных путей.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Батухтина, Елена Викторовна
1. Адамян А.А. Современные подходы к разработке и изучению перевязочных средств //Мат. I Международная конф.-М. 1992.-С. 13-15.
2. Алферов B.C. Органосохраняющее лечение рака гортани. Матер. IV ежегодн. Рос. онкологической конф., Москва. -2000,- С.80-81.
3. Анфиногенов В.А., Васильев А.В., Терских В.В. Создание живого эквивалента кожи как проблема тканевой инженерии -Материалы конференции «Современные направления развития биотехнологии». Москва, 1991, с.5.
4. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи. Автореферат докт. диссерт. Томск, 2001.
5. Берк Г.С., Блюмин Д.Х., Себастиан Д.Л. Восполнение голосовых связок культивированными фибробластами //Бюлл. экспер. Биол. Мед. 2000. - Т. 130, № 8. - С. 207209.
6. Беркович С.И. Экзопротезирование послеоперационных дефектов полости рта, глотки и шейной части пищевода у онкологических больных; Автореф. дисс. канд.мед.наук.-М.,1991.
7. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И. и др. Мед. консультация.-2000.-№3.-С.25-32.
8. Бойков В.П., Гладилина И.А., Павлюк Д.Ю., Струков И.Г. Лечебная тактика при раке гортаноглотки. Практ. онкол. 2003; 4(1): 51-5.
9. Быков B.JI. Цитология и общая гистология. Санкт-Петербург, 2000. - 520 с.
10. Быстренин А.В. К оценке результатов хронического лечения по восстановлению просвета гортани и трахеи при их хронических стенозах. Вестн. оториноларингологии. 2000. - № 6. - С.27-28.
11. Бобров Л.И. Фибробласты и их значение в тканевых реакциях // Арх. Патологии. 1990. - Т.52. - №2. - С.65-68.
12. Васильев А.В., Терских В.В. Действие эпидермального фактора роста на регенерацию эпидермиса in vitro. // Доклады Академии Наук,-1994,- T.334,N5.-C.660-66.
13. Васильев А.В. Изучение закономерностей культивирования эпидермальных кератиноцитов для восстановления кожных покровов. Дис. канд. биол. наук. - М., 1993. - 1 14 С.
14. Васильев А.В., Воротеляк Е.А., Терских В.В. Моделирование регенерации эпидермиса in vitro: совместное действие сыворотки и эпидермального фактора роста. // Онтогенез. 1994. - Т.25. - С.74-79.
15. Васильев А.В., Макаров П.В, Роговая О.С., Гундорова Р.А., Терских В.В. Восстановление дефектов роговицы с помощью тканевой инженерии //. Известия АН. Серия биол., Т. 32, 2005, С. 5-8.
16. Васильев А.В., Терских В.В. Апоптоз и дифференциация эпидермальных кератиноцитов // Онтогенез Т. 36, 2005, С. 85-89.
17. Васильев А.В., Воротеляк Е.А., Крохина Т.Б., Цитрин Е.Б., Терских В.В.,. Хрущов Н.Г Нестинположительныеклетки базального слоя эпидермиса человека в культуре// Доклады Академии Наук т. 394,, 2004, С.555-557.
18. Волков В.В., Хавинсон В.Х., Пасхина М.Н. и др. Иммунологическая диагностика и прогнозирование приживления кератотрансплантатов //Вестн. Офтальмол. -1986.-Т. 102., №5-С. 27-31.
19. Воротеляк Е.А., Васильев А.В., Цитрин Е.Б., Терских В.В. Гетерогенность популяции базальпых кератиноцитов в культуре. Стволовые и прогениторные клетки.// Цитология т. 46, №10,2004, с. 904-905
20. Гюнтср В.Э., Дамбасв Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы. Томск: 1998.-487с.
21. Забиров Р.А., Лапченко С.Н. Органовосстанавливающие методы хирургического лечения рака преддверия гортани.- Самара: Самар. ун-т, 1992.-87 с.
22. Иванов А.А.,.Федоров Д.Н, Васильев А.В., Ходжабекян Г.В., Ивашкин А.Н. Роль EGF-стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран// Архив патологии, Т.64 , № 1, 2002, С.11-13.
23. Игнатьева Г.А. Иммунная система и патология //Пат. физиолог, и экспер. терапия 1998. - № 1. - С. 35-42.
24. Колокольчикова Е.Г., Будкевич Л.И., Бобровников А.Э., Туманов В.П. и др. Морфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов // Бюлл. экспер. биол. 2001. - №1. - с. 107-111.
25. Келлер Г., Себастиан Д., Ревазова и др. Сохранность инъецируемых аутологичных человеческих фибробластов //Бюлл. Экспер. Биол. Мед. 2000. - Т. 130, № 8. - 203206.
26. Кицманюк З.Д., Чойпзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи. Томск: 1998.-384 с.
27. Кожанов Л.Г., Сдвижков A.M., Елисеенков Г.В. Хирургические аспекты лечения стенозов гортани и трахеи после органосохранных операций и ларингэктомий. Сибирский онкологический журнал. Приложение № 1/2006 с.52
28. Колокольчикова Е.Г., Будкевич Л.И., Бобровников А.Э., Туманов В.П. и др. Морфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов // Бюлл. экспер. биол. 2001. - №1. - с. 107-111.
29. A. JT. Клочихин, Н.В.Ермаков, М.А. Клочихин. Одномоментная реконструкция дефектов шеи и лица кожно-мышечным или мышечно-фасциальным грудным лоскутом с осевым кровообращением при онкологических операциях.
30. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2002 № 4, с 41-43.
31. Кузин М.И., Туманов В.П. Басагина Л.С. Лечение ожоговых ран при использовании выращенного in vitro аутоэпителия: Обзор литературы // Хирургия. -1985.-N11.- С. 147-151.
32. Лапченко С.Н., Дормаков В.В., Березин Н.А. Пластика дефектов глотки и пищевода после комбинированного лечения рака гортани. Сб. паучн. трудов Московский НИИ уха, горла, носа.-1978.-Вып.24.-с.135-137.
33. Либман Е.С., Кремкова Е.В., Иофан К.Л. Эпидемиология ожогов глаз и инвалидности вследствие ожоговой болезни // Новое в лечении ожогов глаз: Тез.докл.симпоз. с участием иностранных специалистов.- М., 1989.- С.76-77.
34. Лукомский Г. И., Моисеев А. Ю., Прохорова Т. П. Новый способ реваскуляризации свободного сегмента кишки для пластики пищевода и глотки. Грудная хирургия 1984; 6: 70 -71распространенным раком гортани. Автореферат Томск. 2005г.
35. Мухамедов М.Р., Кицманюк З.Д., Чойнозов Е.Л., Гюнтер В.Э. Новые технологии па основе биоадаптированных материалов из никелида титана в комбинированном лечении рака гортани. Бюллетень со РАМН № 2, 2003 С 87-92
36. Мымрина И.А., Васильев А.В., Адамян А.А., Ильина Т.М., Добыш С.В., Терских В.В. Тестирование перспективных перевязочных материалов на культурах фибробластов и кератиноцитов кожи человека //Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1992. -N 5. -С.536-538.
37. Неробеев А.И., Нудельман Л.И. Оценка результатов первичной пластики больным после расширенных операций удаления злокачественных опухолей в области головы и шеи //Сб.: Опухоли головы и шеи. Кишинев, 1983;157-61.
38. Неробеев А.И. Пластическое закрытие обширных дефектов глотки и шейной части пищевода кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами с осевым кровоснабжением // Вестник оториноларингологии, 1982, №3. с.47-51.
39. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И. Функционально-сохранные операции при раке гортаноглотки: Метод, рекомендации. -М.: Моск. науч.-исслед. онкол. ин-т, 1997. -9 с.
40. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. «Болезни уха, горла и поса» М. «Медицина», 1980
41. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки, гортани. -М., 1988
42. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия М. 1995 г. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. -М.: Медицина, 2000. 487 с.
43. Пеньковский Г.М., Пилипюк Н.В. Элементы алгоритмов и методологии реконструктивно-восстановительных операций в ЛОР-онкологии. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1999.- №2. - С.36-41.
44. Решетов И. В., Кравцов С. А. Пластическая реконструкция глотки и шейного отдела пищевода. Литературный обзор. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 3-4, с 114127 1999.
45. Решетов И,В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001: -200 с.
46. Решетов И.В. Реконструктивная и пластическая хирургия опухолей головы и шеи. Жури. Практическая онкология.т.4, №1, 2003. с 9-14.
47. Ровенский Ю.А. Как клетки ориентируются на местности Соровский образовательный журнал 2001 Т.7 №3 с. 4-11
48. Роговая О.С., Васильев А.В., Киселев И.В., Терских В.В. Использование фибробластов человека, выращенных на микроносителях, для формирования эквивалента соединительной ткани// Онтогенез, том. 35, №2, 2004, стр. 105-109.
49. Саркисов Д.С. Алексеев А.А., Туманов В.П. Трансплантация культивированных фибробластов: пятилетний опыт лечения обожженных //Междунар. конф. "Пластическая хирургия ожоговых ран": матер.конф.1994. -С.57-58.
50. Саркисов Д.С., Глущенко Е.В., Туманов В.П. и др. Аллотрансплантация культивированных фибробластов на незаживающие раны после аутодермопластики //Бюл. эксперим. биологии и медицины. -1991 -N5. С .542-544.
51. Сдвижков A.M., Кожанов Л.Г., Кучеренко Е.С. « Эндопротезирование в хирургии рака гортани» Материалы Российской конференции оториноларингологии. 2002 г., с 332-333.
52. Селезнев К.Г., Ашур Набиль, Окунь О.С. Новый способ наложения стойкой трахеостомы. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 2002. - №3. - С.39-43.
53. Терских В.В., Васильев А.В. Эпидермальные кератиноциты человека и животных: Проблемы культивирования и трансплантации// М., Наука.- 1995.103 с.
54. Терских В.В., Васильев А.В., Воротеляк Е.А. Структурно-функциональные единицы эпидермиса// Известия РАН, серия биологическая, №6, 2003, С. 645-649
55. Тетеркин А.С. Предупреждение и лечение рубцовых сужений после расширенных онкологических операций на гортани и глотке. Автореферат дисс. Канд.мед. наук М., 1985.-с18.
56. Трофимов Е.И. Хирургические аспекты лечения больных первичным раком гортаноглотки. Дис. д-ра мед. наук. М., 2003.
57. Ушаков B.C., Иванов С.В., Гарбарук В.И. Новые перспективы функциональной реабилитации больных, перенесших вертикальную резекцию гортани по поводу рака. Матер. V ежегодн. рос. онкологич. конф. 2001. -С. 155.
58. Ушаков B.C., Иванов С.В. Рак гортани: современные возможности и перспективы. Журн. Практическая онкология.т.4, №1, 2003. с 56-60.
59. Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н., Шинин В.В., Васильев А.В., Иванов А.А. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно не заживающих ранах. Архив патологии, 2002, 1, т. 64, с.8-11.
60. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Туманов В.П. и др. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи //Врач 1993. - № 11. - С. 26-28.
61. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении больных раком гортани: Метод. реком.-М., 1991.-47с.
62. Цветков Э. А., Козлов А. Ю. Лазерная хирургия Рубцовых стенозов нижнего отдела глотки у детей. Актуальные вопросы клинической оторинологии. Иркутск 1992: ст. 137- 138
63. Хрупкин В.И., Низовой А.В., Леонов С.В. Использование фибробластов для лечения гранулирующих ран.//Военно-медицинский журнал.-1998.-№1.- С.38-42.
64. Чиж Г.И. Способ формирования бесканюльной трахеостомы после экстирпации гортани // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №2.- С.50—51.
65. Чиж Г.И. Рак гортани. Избр. вопросы органосохран. лечения. Монография -Ростов н/Д: Ростиздат, 2004. -110 с.
66. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. Рук. для врачей. М., «Медицина», 2001. 540 с.
67. АН S., Watson G.S., Bihari J. Use of the latissimus dorsi myocytheous flap for total pharyngeal reconstruction // J.laryngol. Otol., 1982, 96(9). p.837-846.
68. Ashkenas J., Muschler J., Bissel M.J. The extracellular matrix in epithelial biology: shared molecules and common themes in distant phyla //Dev. Biol. 1997. - V. 180. - P. 433-444.
69. Atala A, Vacanti JP, Peters CA, Mandell J, Retik AB, Freeman MR. Formation of urothelial structures in vivo fromdissociated cells attached to biodegradable polymer scaffolds in vitro. J Urol. 1992 Aug; 148(2 Pt 2):658-62.)
70. Atala A, Freeman MR, Vacanti JP, Shepard J, Retik AB. Implantation in vivo and retrieval of artificial structures consisting of rabbit and human urothelium and human bladder muscle. J Urol. 1993 Aug; 150(2 Pt2):608-12.
71. Burke J.F., Yannas I.V. Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive bum injury//Am. Surg. 1981. - V. 194. - P.413-428.
72. Bailey B.G., Biller H.F. Surgery of larynx.-WB: Saunders, 1985.
73. Bell E., Sher S., Hull В., Merrill C. et al. The reconstitute of a living skin //J. Investig. Dermatol. 1983. - Vol. 81. -P.25-105.
74. Brychta P., Adler J., Rihova H. et al. Cultured skin cells for treatment of burns //Ann. Medit. Bums Club 1994. - V.7. -P.206-208.
75. Brauchle M., Angermeyer K., Werner S. Large induction of keratinocyte growth factor expression by serum growth factors and proinflammatory cytokines in cultured fibroblasts //Oncogene 1994. - V.9. - P. 3199-3204.
76. Browner J:, Flesh H., Klotz J. Plastic reconstruction of pharyng after removal of large pharyngeal tumors // J. Fr. Oto-Rhino-Laryngol., 1984, 33/5, 235-238.
77. Charlothe J. Head and neck cancer in 1994: a change in the standard of care. Nat Cancer Just 1999; 86 (4): 250-2.
78. Cicconetti A., Matteini C., Cruccu G., Romaniello A. Comparative study on sensory recovery after oral cavityreconstructtion by free flaps:preliminary results // J.Craniomaxillofacial Surg. 2000. - Vol.28 (2). - P.7478.
79. Cilento BG, Freeman MR, Schneck FX, Retik AB, Atala A. Phenotypic and cytogenetic characterization of human bladder urothelia expanded in vitro. J Urol. 1994 Aug; 152(2 Pt 2):665-70.
80. Cook H., Stephens Ph., Davies J.K. et al. Defective ECM reorganization by chronic wound fibroblasts is associated with alterations in TIMP-1, TIMP-2 and MMP-2 activity. // J. Invest. Dermatol. 2000. - Vol.115. - P.225 - 233.
81. Connell F.M., Hester T.R.Gr., Nahai F. et al. Free jejunal grafts for reconstruction of pharynx and cervical esophagus // Ann. Otolaryngol., 1991, Arch., 107(8). 476-481.
82. Contard P., Bartel R.L., Jacobs II L. et al. Cultured keratinocytes and fibroblasts in a three-dimensional mesh results in epidermal differentiation and formation of a basal lamina-anchoring zone // J.V. Invest Dermatol.- 1993.- V.100, N1.- P.35-39.
83. Daniels J.T. and Khaw P.T. Temporal stimulation of corneal fibroblast wound healing activity by differentiating epithelium in vitro //Invest. Ophtalmol. Visual Sci., 2000, v.41, p.3754-3762.
84. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Vanhalle S., Vanderkelen A. Cultured allogeneic keratinocyte sheets accelerate healing compared to Op-Site treatment of donor sites in bums// J. Bum Care Rehabil., 1997, V.18, N6, p.545-551.
85. Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Use of liophilised allogeneic keratinocyte cultures in the treatment ofthird degree bum wounds //9th Congr. Intern. Soc. for Bum Injuries. Paris. France. 1994. - P. 214.
86. Eldad A., Burt A., Clarke J.A. et al. Cultured epithelium as a skin substitute //Bums. 1987.- V. 13. - P.173-180.
87. Falanga V., Margolis D., Alvares O., Auletta M. et al. Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an allogeneic cultured human skin equivalent //Arch. Dermatol. -2001.-V.119. P. 120-122,- 1998.-V.134. - P.239-300.
88. Faseb . 2003 May;17(8):823-8. A composite tissue-engineered trachea using sheep nasal chondrocyte and epithelial cells. Kojima K, Bonassar LJ, Roy AK, Mizuno H, Cortiella J, Vacanti CA.
89. Fan J.M., Huang X.R., N'g Y.Y. et al. IL-1 induces tubular epithelial-myofibroblast transdifferentiation through a TGF-$i- dependent mechanism in vitro. // Am. J. Kidney Dis. 2001.- Vol.37.-P.820 831.
90. Feigin I. Organ-preserving and reconstruction laryngeal and tracheal surgery. Folia otorhinolaryngologial et Pathology et Pathology Respiration, 1999, v. 4, 3-4
91. Eldad A., Burt A., Clarke J.A. et al. Cultured epithelium as a skin substitute//Bums. 1987.-V. 13. - P. 173-180.
92. Falanga V., Margolis D., Alvares O., Auletta M. et al. Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an allogeneic cultured human skin equivalent //Arch. Dermatol. -2001.-V.119. P. 120-122.- 1998.-V.134. - P.239-300.
93. Faseb . 2003 May;17(8):823-8. A composite tissue-engineered trachea using sheep nasal chondrocyte and epithelial cells. Kojima K, Bonassar LJ, Roy AK, Mizuno H, Cordelia J, Vacanti CA.
94. Fan J.M., Huang X.R., N'g Y.Y. et al. IL-1 induces tubular epithelial-myofibroblast transdifferentiation through a TGF-(3i- dependent mechanism in vitro. // Am. J. Kidney Dis. 2001.- Vol.37.-P.820-831.
95. Feigin I. Organ-preserving and reconstruction laryngeal and tracheal surgery. Folia otorhinolaryngologial et Pathology et Pathology Respiration, 1999, v. 4, 3-4
96. Fusenig N.E., Maas-Szabovski N., Shimotoyodome A. Keratinocyte growth regulation in fibroblast cocultures via a double paracrine mechanism //J. Cell Sci. 1999. - V.l 12 - P. 1843 - 1853.
97. Funderburgh J.L., Funderburgh M.L., Mann M.M. et al. Proteoglycan expression during TGF-(3-induced keratocyte-myofibroblast transdifferentiation. // JBC. 2001. - in press. -Manuscript 107596200
98. Hubbell J (1995) Biomaterials in tissue engineering. Biotechnology 13: 565-576.
99. Hefton J.M., Madden M.R., Finkelshtein J, L. et al. Grafting of burn patients with allografts of cultured epidermal cells //Lancet -1983. N 20. - P. 428-430.
100. Holland SJ, Tighe В J. Biodegradable polymers. In: Advances in Pharmaceutical Science. Academic Press, London. 1992. Vol 6, pp 101-164.
101. Green H. Regeneration of the skin after grafting of epidermal cultures //Auditorial Lab. Invest 1989. - V.76. - P. 56655670.
102. Green H., O'Connor N.E., Mulliken S., Banks-Schlegel O. et al. Grafting of burns with cultured epithelium prepared from autologous epidermal cells //Lancet 1981 - V.l. - P.75-78.
103. Lang E., Schaefer B.M., Eickhoff U. et al. Rapid normalization of epidermal integrin expression after allografting of human keratinocytes// J. Invest. Dermatol.-1996.- V.l07, N3,- P.423-427.
104. Legrand C., Gilles C., Zahm J.-M. et al. Airway epithelial cell migration dynamics: MMP-9 role in cell-extracellular matrix remodeling.//J. Cell Biol. 1999.-Vol.146. - P.517 - 529.
105. Genden EM, Gannon PJ, Smith S, Deftereos M, and Urken ML Microvascular transplantation of tracheal allografts model in the canine. Ann Otol Rhinol Laryngol, April 1, 2003; 112(4): 307-13.
106. Han Y.-P., Tuan T.-L., Wu H. et al. TNF-a stimulates activation of pro-MMP2 in human skin through NF-kB mediated induction of MT1-MMP. //J. Cell Science, 2001. -Vol. 114.-P. 131 - 139.
107. Hayashi T. Biodegradable polymers for biomedical applications. Prog Polymer 1994. Sci 19: 663-702.
108. Homma K., Himi Т., Hoki K., A prefabricated osteocutaneous flap for tracheal reconstruction. Plast Rec Surg 2003; 111:1688-93.
109. Keskin IG, Oz F, Oz B, Oktem F, and Gustafson M Tracheal reconstruction using alcohol-stored homologous cartilage and autologous cartilage in the rabbit model. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, December 22, 2000; 56(3): 161-7.
110. Khouw I.M.S.L., Van Wachem P.B., Plantinga J.A. et al. TGF-(3 and bFGF affect the differentiation of proliferating porcine fibroblasts into myofibroblasts in vitro. //Biomater. -1999. Vol.20.-P.1815 - 1822.
111. Koji Kojima, Lawrence J. Bonassar, Amit K. Roy, Hirokazu Mizuno, Joaquin Cortiella And Charles A. Vacanti. A composite tissue-engineered trachea using sheep nasal chondrocyte and epithelial cells. The FASEB Journal. 2003;17:823-828.
112. Kuroyanagi Y., Kenmochi M., Ishiara S. et al. A cultured skin substitute composed of fibroblasts and keratinocytes with a collagen matrix: preliminary results of clinical trials // Ibid. -1993. -V.31. N 3. -P.340-349.
113. Lang E., Schaefer B.M., Eickhoff U. et al. Rapid normalization of epidermal integrin expression afterallografting of human keratinocytes. // J. Invest. Dermatol. -1996,-Vol.107.-P.423-427.
114. Langdon R.S. Reconstruction of structure and cell function in human skin grafts derived from allogenic dermis and C.K. //J. Invest. Dermatol. 1988. - V. 91 - N5. - P. 478-485
115. Legrand C., Gilles C., Zahm J.-M. et al. Airway epithelial cell migration dynamics: MMP-9 role in cell-extracellular matrix remodeling. //J. Cell Biol. 1999. - Vol.146. - P.517 - 529.
116. MacArthur С J, Kearns GH, Healy GB. Voice quality after laryngotracheal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:641-647.
117. Malakhov S.F., Paramonov B.A., Vasiliev A.V. Preliminary report of clinical1 use of cultured allogenic keratinocyte //Bums, -1994. -V. 20. -P. 463-466.
118. Muhlbauer W., Henclccl-von-Donnersmarck G., Hoefter E. et al. Keratinocyte culture and transplantation in bums //Chirurg. 1995. - V. 66, № 4. - P. 271-276.
119. Но T.C., Del Priore L.V., Kaplan H.J. En bloc transfer of extracellular matrix in vitro //Curr. Eye Res. 1996. - V.l5. -P.991-997.
120. Pathiraja A.Gunatillake, 2003, Biodegradable synthetic polymers for tissue engineering. European Cells and Materials Vol.5, pl-16. • •
121. Pierre R., Delaere. Laryngotracheal reconstruction. Springer -2004
122. Randestad A., Lindholm CE, Fabian P., Dimensions of the cricoid cartilage and the trachea. Laryngoscope 2000; 110: 1957-61.
123. Rucci L., Gammarota L., Galio O. Carcinoma of the anterior comissure of the larynx II. Proposal of new staging system \\ Ann.Otol., Rhinol., Laryngol. 1996. - Vol. 105, № 5. - P. 391-396.
124. Rue L.W., Cioffi W.G., McManus W.F. et al. Wound closure and outcome in extensively burned patients treated with cultured autologous keratinocytes //J. Trauma 1993. - V. 34, № 5.-P. 662-669.
125. Schneider M. Chemotherapy of epidermoid cancer of the oropharyngeolaryngeal region // Rev. Prat.-1995. -Vol.45. № 7.-P.839-842.
126. Shalaby SW (1988) Bioabsorbable Polymers. In: Encyclopedia of Pharmceutical Technology. Swarbrick J, Boylan JC, eds. vol l,pp 465-476.
127. Singer A.J., Clark R.A.F. Cutaneous wound healing. //New Engl. J. Med. 1999.-Vol341.-P.738-746.
128. Sorber M, Feitz WF, de Vries JD Eur Urol 1997;32(4):475-9 .
129. Still J.M., Orlet V.K., Law E.J. Use of cultured epidermal autografts in the treatment of large burns //Burns 1993. - V. 19.-P. 406-410.
130. Sook Whan Sung, Taehee Won Effects of basic fibroblast growth. factor on early revascularization and epithelial regeneration in rabbit tracheal orthotopic transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:14-18.
131. Strome M., Stein J., Esclamado R., et. al. Laryngeal transplantation and 40- month follow-up. New Engl J Med 2001; 344:1676-9.
132. Tobias J.S/ Cancer of the head and neck // Bmj.-1994.-Vol.308.-№ 6934.-P. 961-966.
133. Thomson RC, Wake MC, Yaszemski, Mikos AG (1995a) Biodegradable polymer scaffolds to regenerate organs. Adv Polymer Sci 122: 245-274.
134. Uchida Y., Goto Y., Noguchi Y., Nomura A. In vitro reconstruction of the tracheal epithelium //Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999.-V. 20. - P. 312-318.
135. Urken M. Advances in head and neck reconstruction. Laryngoscope 2003; 113; 1473-6.
136. Wasserman D., Schlotterer M., Toulon A., el al. Preliminary clinical studies of biological skin equivalent in burned patients //Burns. 1988. - V. 14, - N 4 - P. 326-330,
137. William I.Wei, Jonathan Sham. Cancer of the larynx and hypopharynx. 2000; 59.
138. Wolter JR, Meyer RF; Sessile macrophages forming clear endothelium-like membrane on inside of successful keratoprosthesis. Trans Am Ophthalmol Soc. 1984;82:187-202.
139. Wong WH, Mooney DJ (1997) Synthesis and properties of biodegradable polymers used as synthetic matrices for tissue engineering. In: Synthetic Biodegradable Polymer Scaffolds. Atala A, Mooney D, eds. Burkhauser, Boston, pp 51-84.
140. Yamaguchi Т., Shin Т., Sugihara H. Reconstruction of laryngeal mucosa: a three-dimentional collagen gel matrix culture //Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. - V. 122. - P. 649-654.
141. Yannas I.V., Burke J.F., Chen E. el al. "Stage" 2 artificial skin: A polymeric template for regeneration of new skin //Proceed, of Simposium on Macromolecular Chemie. MACRO-82. -1982. -P. 336.
142. Yannas I.V., Compton C.C., Butler C.E., Warland G. Organized skin structure is regenerated in vivo from collagen-GAG matrices seeded with autologous keratinocytes //J. Invest. Dermatol. 1998. - V. 110. - P. 908-916.
143. Zur K., Urken M., Vascularized hemitracheal autograft for laryngotracheal reconstruction: a new surgical technique based on the thyroid gland as a vascular carrier. Laryngoscope 2003; 113: 1494-8.