Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных венозными трофическими язвами (клиническое исследование)

На правах рукописи

ГАСАНОВ Имам Кадирович

ПРИМЕНЕНИЕ ЖИВОГО ЭКВИВАЛЕНТА КОЖИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Э4

Москва-2010

003494102

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

доктор медицинских наук, профессор

Ивашкин

Александр Николаевич Щёлоков

Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Розанов

Валерий Евгеньевич Малахов

Юрий Станиславович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».

Защита дисссертации состоится < /Л С? 2010 г. в 14.00 на заседа-

нии диссертационного совета Д 215.009.01 при/Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, Д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ПП и ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «» г.

Ученый секретарь диссертационндс кандидат медицинских наук / Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на достижения в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность венозных трофических язв остается высокой и встречается у 2% взрослого населения индустриально развитых стран [Савельев B.C. и др., 2001]. Трофические язвы характеризуются низкой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим, в том числе, к инвалидизации больных. Для лечения этой категории больных используются различные схемы оперативного и консервативного лечения. Продолжают активно разрабатываться и внедряться новые методы лечения венозных трофических язв. Однако использование только консервативных методов не позволяет существенно улучшить отдаленные результаты лечения венозных трофических язв. Это связано с тем, что венозные трофические язвы - не самостоятельное заболевание, а осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. В связи с этим без коррекции венозного кровотока, т. е. без воздействия на патогенез ХВН нижних конечностей, добиться удовлетворительных результатов лечения сложно. С другой стороны, только хирургические методы, без эффективной консервативной терапии уже пострадавшего при ХВН кожного покрова, также не могут полностью решить проблему лечения венозных трофических язв. Поэтому только сбалансированное разумное сочетание консервативных и хирургических методов лечения венозных трофических язв может дать наилучший результат [Яблоков Е.Г. и др., 1999; Савельев B.C. и др., 2001; Щёлоков A.JL, 2004; Кириенко А.И. и др., 2007; Богданец Л.И., 2009].

В комплексном лечении венозных трофических язв важную роль играет местное лечение, одной из основных задач которого является стимуляция процессов регенерации и эпителизации поврежденных тканей [Кириенко А.И. и др., 2007]. За последние десятилетия число препаратов для местного лечения трофических язв существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства больных по-прежнему составляют около 2-3 мес, при этом у ряда больных язвы не заживают годами. Поэтому проблема поиска более эффективных способов заживления трофических язв актуальна до настоящего времени.

В рамках регенеративной биомедицины развиваются новые подходы к лечению таких больных, основанные на применении клеточных технологий. Наиболее перспективными являются биологические и биосинтетические средства, основанные на использовании культивированных аллогенных клеток [Савельев B.C. и др., 2001; Лапин А.Ю., 2007; Васильев A.B., и др., 2008]. В Институте биологии развития им. Н.К.

з

Кольцова РАН был разработан живой эквивалент кожи, представляющий собой трехмерную гелевую структуру, включающую культивированные живые аллогенные фибробласты и кератиноциты. Для удобства фиксации живого эквивалента кожи на раневой поверхности, предотвращения горизонтальной контракции геля и придания трансплантату необходимой формы в коллагеновый гель дополнительно был размещен слой полимерной основы. В доступной отечественной и зарубежной литературе нет аргументированной информации, отражающей преимущества и недостатки местного применения живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных венозными трофическими язвами нижних конечностей в сравнении с традиционными подходами.

Цель работы: улучшение результатов комплексного лечения больных венозными трофическими язвами путем рационализации хирургической тактики и применения живого эквивалента кожи.

Задачи исследования:

1. Разработать метод комплексного (консервативного и оперативного) лечения больных венозными трофическими язвами с использованием живого эквивалента кожи.

2. Определить клинические критерии и сроки готовности язвенного дефекта к трансплантации живого эквивалента кожи.

3. Оценить результаты разработанного метода комплексного лечения больных венозными трофическими язвами.

4. Определить показания и выявить противопоказания к применению разработанного метода лечения венозных трофических язв.

Научная новизна

1. В комплексном лечении больных венозными трофическими язвами применен живой эквивалент кожи.

2. Разработаны метод и техника комплексного (консервативного и оперативного) лечения больных венозными трофическими язвами с применением живого эквивалента кожи.

3. Доказано существенное преимущество предлагаемого метода в сравнении с традиционными подходами лечения венозных трофических язв.

Практическая значимость

Полученные клинико-морфологические данные свидетельствуют о том, что внедрение разработанного метода в клиническую практику, позволит улучшить результаты лечения трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения больных.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии Федерального государственного образовательного учреждения послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу хирургических отделений ГКБ №29 г. Москвы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

После трансплантации живого эквивалента кожи происходит активизация регенераторных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова трофических язв.

Применение живого эквивалента кожи сокращает сроки заживления трофических язв по сравнению с традиционными методами лечения.

Оптимальным является комплексный метод лечения трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, включающий предоперационную подготовку язвенных дефектов, хирургическую коррекцию венозного кровотока и применение в послеоперационном периоде для местного лечения трофических язв живого эквивалента кожи.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка (Москва, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Балашиха, 2009); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ПП и ДПО «ГИУВ МО РФ» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 работы, из них одна - в журнале, рекомендованном экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по кандидатским и докторским диссертациям.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 146 источников (73 отечественных и 73 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 клиническими наблюдениями, 20 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация основана на анализе результатов обследования и лечения 125 больных в ГКБ № 29 г. Москвы с 2005 по 2009 г. В зависимости от использованных методов комплексного лечения венозных трофических язв все больные были разделены на 4 группы: I основную (1-0), I контрольную (I-K), II основную (11-0) и II контрольную (И-К) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

Диагноз Группы больных Всего

1-0 I-K 11-0 II-K

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Варикозная болезнь 20 64,5 23 63,9 26 92,9 28 93,3 97 77,6

Посттромбофлеби-тическая болезнь 11 35,5 13 36,1 2 7,1 2 6,7 28 22,4

Итого... 31 100 36 100 28 100 30 100 125 100

В I основную группу были включены больные венозными трофическими язвами, которым при невозможности хирургической коррекции венозного кровотока (в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики или при отказе больных от оперативного вмешательства) проводилось только консервативное лечение с использованием для местного лечения язв разработанного живого эквивалента кожи. Во II основную группу были включены больные венозными трофическими язвами, которым наряду с консервативным лечением, включающим использование для местного лечения трофических язв живого эквивалента кожи, выполнялась оперативная коррекция венозного кровотока нижних конечностей. В контрольные группы были включены больные, сопоставимые по основным характеристикам с основными группами, которым местное лечение трофических язв проводилось традиционными средствами.

Во всех группах преобладали больные женского пола. I основную группу составили 14 (45,2%) мужчин и 17 (54,8%) женщин, I контрольную - 16 (44,4%) мужчин и 20 (55,6%) женщин; II основную группу составили 7 (25%) мужчин и 21 (75%) женщина, II контрольную - 7 (23,3%) мужчин и 23 (76,6%) женщины.

В исследование были включены больные в возрасте от 34 до 80 лет. В I основной и I контрольной группах преобладали больные в возрасте от 60 до 75 лет, которые составили 58 и 58,4% соответственно, а

во II основной и II контрольной группах - в возрасте от 40 до 59 лет, которые составили 53,6 и 46,7% соответственно.

Длительность существования трофических язв составляла от 3 мес до 13,5 лет. Во всех группах преобладали больные с длительностью существования трофических язв от 1 года до 3 лет.

Трофические нарушения мягких тканей у всех больных локализовались в дистальных отделах голени: в 83,2% — в нижней трети голени и в 16,8% случаев распространялись на среднюю треть голени.

Площадь трофических язв больных I основной и I контрольной групп была сопоставима и составила в среднем 22,4±8,3 см2. Площадь трофических язв больных II основной и II контрольной групп также была сопоставима и составила в среднем 20,7±6,8 см2.

У 62 (92,5%) больных I основной и I контрольной групп и у 42 (72,4%) больных II основной и II контрольной групп имела место сопутствующая патология органов и систем. Чаще всего это были: хроническая сердечная недостаточность, хроническая лёгочная недостаточность, ожирение.

Всем больным, вне зависимости от особенностей местного лечения трофических язв, проводилась комплексная консервативная терапия. При выраженной местной воспалительной реакции в самой язве и в окружающих тканях проводилась антибактериальная терапия с использованием препаратов широкого спектра действия. В дальнейшем, при необходимости, производилась коррекция антибиотикотерапии в соответствии с результатами антибиотикограммы. Все больные основных и контрольных групп получали флеботоник Детралекс. Для коррекции системы свертывания крови 25 (80,6%) больным I основной, 29 (80,6%) больным I контрольной, 22 (78,6%) больным II основной и 23 (76,7%) больным II контрольной групп назначали дезагреганты (ацетилсалициловая кислота в виде препарата Тромбо-АСС или Кардиомагнил) в среднетерапевтических дозах. В 3 (27,3%) случаях I основной, в 4 (30,8%) случаях I контрольной, в 1 (50%) случае II основной и в 2 (100%) случаях II контрольной групп пациенты с посттромбофлебити-ческой болезнью (ПТФБ) под контролем показателей коагулограммы получали непрямые антикоагулянты (Варфарин). Для подавления системной сенсибилизации больные получали Супрастин в виде 2% раствора по 2 мл внутримышечно в течение 8-10 дней. Для физиотерапии использовали аппарат «Гемоплаз-ВП» в режиме дистанционного воздушно-плазменного воздействия на язвенную поверхность. Лечебная физкультура заключалась в выполнении комплекса гимнастических упражнений, активизирующих венозный и лимфатический отток. Обязательным компонентом проводимого лечения являлась компрессионная терапия. Активизация больных допускалась только после адекватно на-

ложенного компрессионного бандажа. После проведения обработки трофических язв и нанесения лекарственных средств накладывали марлевую повязку. Вторым слоем, от пальцев стопы до коленного сустава, накладывали плотный хлопчатобумажный неэластичный бинт. Для формирования третьего слоя использовали эластичный бинт короткой или средней степени растяжимости. Повязку накладывали при тыльном сгибании стопы, начиная от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки.

Местное лечение трофических язв носило этапный характер и соответствовало фазе раневого процесса. В I фазу раневого процесса местное лечение начинали с туалета трофических язв антисептиками. После туалета трофических язв проводили санацию и защиту окружающей ткани с использованием антисептиков и защитных паст на основе окиси цинка. При наличии гнойного отделяемого из трофических язв использовали мази на гидрофильной основе. При значительных наложениях фибрина и наличии струпа использовали протеолитические ферменты в виде мазей или с помощью специальных перевязочных средств, им-прегнированных протеазами. При переходе раневого процесса во II фазу, в среднем через 8,5±2,5 сут, в I основной группе применяли живой эквивалент кожи, который представляет собой гелевую структуру, включающую культивированные живые аллогенные фибробласты и ке-ратиноциты. Источником для получения постнатальных кератиноцитов и фибробластов человека служили излишки кожи, полученные при выполнении пластических операций. Внешне живой эквивалент кожи представляет собой гелеобразную субстанцию розового цвета, включающую синтетическую сетчатую основу (рис. 1).

а .........б

Рис. 1. Внешний вид (а) и схема (б) живого эквивалента кожи

Культивирование клеток и приготовление живого эквивалента кожи осуществлялось в стерильных условиях лабораторного бокса Института биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН г. Москвы. Трансплантат поставлялся в чашках Петри в стерильной упаковке. Транспорти-

ровка осуществлялась в термоизолирующих контейнерах.

Трансплантация производилась простым одномоментным перенесением живого эквивалента кожи на язву из расчета 1 см2 трансплантата на 1 см2 язвы. Перед трансплантацией трофические язвы обрабатывалась изотоническим раствором натрия хлорида. Трансплантат переносили на язву анатомическим пинцетом поверхностью, обращенной к дну чашки Петри, в которой осуществлялась его транспортировка. После перенесения трансплантата на язву его перемещение по раневой поверхности, по возможности, исключали. В связи с этим заранее расчитывали как разместится трансплантат на ране. Сверху на трансплантат накладывали раневое покрытие Воскопран (или другое атравматическое раневое покрытие) без мазевого покрытия так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев раны. Затем сверху без нажима накладывали стерильную марлевую салфетку и производили бинтование. Выполнялась компрессионная терапия по описанной выше методике. Первую перевязку после трансплантации осуществляли на 4-5-е сутки после трансплантации.

В I контрольной группе при переходе раневого процесса во II фазу, в среднем через 8,5±2,5 сут, для местного лечения трофических язв у 11 (36,6%) больных применялся препарат Куриозин, у 8 (22,2%) -Эбермин, у 17 (47,2%) - Воскопран. После нанесения препарата на трофическую язву накладывалась стерильная марлевая салфетка и выполнялась компрессионная терапия.

После купирования местной воспалительной реакции в области трофических язв и перехода раневого процесса во II фазу, в среднем через 8,3±2,6 сут, больным II основной и II контрольной групп выполнялась оперативная коррекция венозного кровотока. Выбор варианта оперативного вмешательства основывался на клинических и ультразвуковых методах исследования, по данным которых у большинства больных (у 25 (89,3%) II основной и у 26 (86,7%) больных II контрольной групп) было выявлено сочетание горизонтального и вертикального венозного рефлюкса. У 2 (7,1%) больных II основной и у 3 (10%) больных II контрольной групп было выявлено преобладание горизонтального венозного рефлюкса, а у 1 (3,6%) больного II основной и у 1 (3,3%) больного II контрольной групп - преобладание вертикального венозного рефлюкса. Учитывая высокий риск гнойно-некротических послеоперационных осложнений, от выполнения флебэктомии в полном объёме воздерживались, а основными принципами оперативного лечения считали:

- ликвидацию вено-венозного рефлюкса;

- минимальную травматичность оперативного вмешательства, особенно в зоне трофических нарушений.

Характеристика оперативных вмешательств, выполненных боль-

ным II основной и II контрольной групп, представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства Группы больных

11-0 II-K

Абс. % Абс. %

Стволовая флебэктомия 1 3,6 1 3,3

Субфасциальная перевязка перфорантных вен 2 7,1 3 10

Сочетание стволовой флебэктомии с суб-фасциальной перевязкой перфорантных вен 25 89,3 26 86,7

Всего... 28 100 30 100

Для устранения вертикального рефлюкса выполнялась стволовая флебэктомия на бедре и верхней трети голени (короткий стриппинг). Из пахового доступа выполнялась мобилизация сафено-феморального соустья и пересекались обнаруженные приустьевые притоки большой подкожной вены (БПВ). Затем БПВ перевязывалась и пересекалась у места впадения в бедренную вену. Ствол БПВ в ретроградном направлении удалялся зондом до верхней трети голени.

Субфасциальная перевязка перфорантных вен выполнялась через небольшие (до 1-2 см) разрезы или проколы в зоне клинического и ультразвукового обнаружения перфорантных вен. Принципиальным моментом оперативного вмешательства являлась обработка субфасци-ального пространства у верхнего края язвенного дефекта в виде пересечения одного или нескольких (как правило, до 3-4) перфорантов, которые располагались в этой зоне. Обработка субфасциального пространства у верхнего края язвенного дефекта выполнялась и в тех случаях, когда вследствие выраженных рубцовых изменений клиническими и ультразвуковыми методами не удавалось обнаружить перфорантные вены в данной области.

Для профилактики инфекционных раневых осложнений проводилась периоперационная и послеоперационная антибактериальная терапия. Оперативные вмешательства выполнялись под спинальной анестезией. В послеоперационном периоде проводились физиотерапия, лечебная физкультура, эластичная компрессия нижних конечностей. При необходимости лечение дополнялось антикоагулянтной терапией.

Больным II основной группы на следующий день после оперативной коррекции венозного кровотока выполнялась трансплантация живого эквивалента кожи на трофические язвы.

Во II контрольной группе, в послеоперационном периоде, для ме-

стного лечения трофических язв у 6 (20%) больных применялся препарат Куриозин, у 12 (40%) - Эбермин, у 12 (40%) - Воскопран.

Всем больным при поступлении выполнялся стандартный набор инструментально-клинических исследований, регламентированных стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения.

Оценка статуса венозной системы нижних конечностей начиналась с осмотра. В вертикальном положении определялась локализация патологического процесса - наличие варикозного изменения вен в системах БПВ и малой подкожной вены. Уточнялись тип строения системы поверхностных вен, состояние трофики кожного покрова, наличие отеков, гиперпигментации кожи, липодерматосклероза, экземы. Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей и лодыжечно-плечевого индекса.

Для оценки состояния венозного русла всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Для оценки состояния язвенного дефекта исследовался ряд признаков, характеризующих состояние краев, стенок и дна язвы (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучались состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамика эпите-лизации краев язвы. Оценка данных показателей проводилась по 4-балльной системе: 1 балл - значительный отек, выраженная гиперемия краев язвы, гнойное отделяемое, отсутствие признаков эпителиза-ции и грануляций в язве; 2 балла - умеренные отек и гиперемия краев язвы, серозно-гнойное отделяемое, единичные грануляции, слабо выраженная краевая эпителизация; 3 балла - незначительные отек и гиперемия, серозное отделяемое из язвы, островковые и сливные грануляции, краевая эпителизация; 4 балла - отсутствие отека и гиперемии краев язвы, отделяемое из язв скудное, серозное, грануляции занимают всю площадь язвы, выраженная краевая эпителизация.

Дополнительными параметрами являлись динамика интенсивности боли в области язв и субъективная оценка самочувствия больных. Интенсивность болевых ощущений оценивали по 5-балльной системе: 1 балл - отсутствие признака; 2 балла - слабые проявления признака; 3 балла - умеренные проявления признака; 4 балла - значительные проявления; 5 баллов - выраженные проявления.

Основными сравниваемыми критериями заживления трофических язв были выбраны степень уменьшения раневой поверхности и заживление трофических язв. Измерение сокращения площади трофических язв в процессе лечения проводилось в процентном выражении, по мето-

дике, предложенной Л.Н. Поповой (1942).

Степень уменьшения площади язвенной поверхности за сутки вычисляли по формуле

S £=(S-So)x 100%/Sxt,

где - степень уменьшения площади раневой поверхности за сутки (в процентах); S - величина площади раны при первом измерении; So — величина площади раны в день последующего измерения; t - число дней между измерениями.

Бактериологическое исследование проводили при поступлении больного и далее на 8-9 и 13-14-е сутки. Определяли качественный и количественный состав микрофлоры и её чувствительность к антибиотикам.

В исследовании использовали метод раневых отпечатков по М.С. Макарову и М.П. Покровской (1942). Цитологическое исследование выполняли при поступлении и далее на 4, 8-9, 13-14 и 18-19-е сутки. Клеточный состав выражали в процентах, фагоцитарную активность устанавливали по степени завершенности фагоцитоза. На основании совокупности всех показателей определяли тип цитограмм.

Результаты, полученные при исследовании, заносились в индивидуальные карты и в электронную базу данных, обрабатывались вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывались средняя арифметическая, среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической, значение t-критерия Стьюдента и уровень значимости различий. Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р<0,05. Расчёты производились на персональном компьютере с использованием статистической программы Excel.

После выписки больные находились под амбулаторным наблюдением в клинико-диагностическом центре ГКБ № 29 г. Москвы в сроки до 2 лет. Контрольные осмотры назначали через 1 мес после выписки, а затем 1 раз в 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что заживление трофических язв при применении живого эквивалента кожи происходит за счет краевой и очаговой эпителизации (рис. 2).

У 1 (3,2%) больного I основной группы на 2-е сутки после трансплантации было отмечено гнойное расплавление трансплантата, что потребовало хирургической обработки язвы с удалением остатков трансплантата и применения антибактериальных мазей на гидрофильной основе. На 5-е сутки от первой трансплантации этому больному была вы-

полнена повторная трансплантация живого эквивалента кожи.

в г

Рис. 2. Больная М., 66 лет, вид трофической язвы перед трансплантацей живого эквивалента кожи (а), на 8-е (б), на 12-е (в) и на 19-е (г) сутки после трансплантации живого эквивалента кожи

У 1 (3,2%) больного I основной группы на первой перевязке и в последующие 5 суток трансплантат в области трофической язвы визуально не определялся. К 8-10-м суткам после трансплантации живого эквивалента кожи у 5 (16,2%) больных I основной и у 4 (14,3%) больных II основной групп отмечалось снижение репаративной активности, по сравнению с первыми сутками после трансплантации. Этим больным была выполнена повторная трансплантация живого эквивалента кожи, что позволило ускорить процесс заживления трофических язв.

У 3 (8,3%) больных I контрольной и у 1 (3,6%) больного II контрольной фупп местное лечение трофических язв осложнилось развитием острого аллергического дерматита.

Сравнительная характеристика интенсивности болевых ощущений в области трофических язв показала, что до начала лечения и на 8-9-е сутки от начала лечения I основная и I контрольная группы по данному признаку были сопоставимы. На 13-14-е и на 18-19-е сутки от начала лечения, что соответствует 5-6-м и 10-11-м суткам после транспланта-

ции живого эквивалента кожи, в I основной группе выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия по данному признаку по сравнению с I контрольной группой в виде уменьшения интенсивности болевых ощущений. На 13-14-е сутки от начала лечения 10 (27,8%) больным I контрольной группы в связи с сохранением боли в области трофических язв требовалось назначение анальгетиков, а в I основной группе -только 2 (6,4%) больным. Учитывая, что общее лечение в обеих группах было однотипным, полученные результаты можно связать с действием живого эквивалента кожи.

Сравнительная характеристика интенсивности болевых ощущений в области трофических язв показала, что до начала лечения и на 8-9-е сутки от начала лечения II основная и II контрольная группы по данному признаку также были сопоставимы. На 13-14-е и на 18-19-е сутки от начала лечения, что соответствует 4-5-м и 9-10-м суткам после трансплантации живого эквивалента кожи, во II основной группе также выявлены статистически достоверные (р<0,05) различия по данному признаку по сравнению со И контрольной группой в виде более динамичного снижения интенсивности болевых ощущений.

Вероятно, анальгетический эффект живого эквивалента кожи связан со стимуляцией процессов регенерации поврежденных тканей, механическим прикрытием раны и приживлением трансплантата.

При сравнительной характеристике состояния трофических язв больных основных и контрольных групп в ходе лечения получены результаты, свидетельствующие об улучшении местного статуса больных во всех группах. Однако применение живого эквивалента кожи в основных группах показало более высокую эффективность по данному признаку, чем применение традиционных препаратов местного лечения трофических язв в контрольных группах. Так, если на 8-9-е сутки от начала лечения состояние трофических язв в I основной группе оценивалось в 2 балла у 5 (16,1%) и в 3 балла у 26 (83,9%) больных и было сопоставимо с состоянием трофических язв больных I контрольной группы, то уже на 13-14-е сутки от начала лечения состояние трофических язв в I основной группе было оценено в 3 балла у 2 (6,5%) и в 4 балла у 29 (93,5%) больных (табл. 3). В I контрольной группе на 13-14-е сутки состояние трофических язв было оценено в 2 балла у 3 (8,4%), в 3 балла у 25 (69,4%) и в 4 балла у 8 (22,2%) больных. На 18-19-е сутки от начала лечения в 4 балла оценено состояние язв у 31 (100%) больных I основной группы, тогда как на 18-19-е сутки от начала лечения в 2 балла оценено состояние язв у 1 (2,8%), в 3 балла у 12 (33,3%) и в 4 балла у 23 (63,9%) больных I контрольной группы, что хуже показателей I основной группы.

Таблица 3

Характеристика состояния трофических язв больных I основной и I контрольной групп

Состояние язв (баллы) При поступлении На 8-9-е сутки На 13-14-е сутки На 18-19-е сутки

1-0 I-K 1-0' I-K 1-0 I-K 1-0 I-K

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 25 80,6 28 77,8

2 6 19,4 8 22,2 5 16,1 6 16,7 - - 3 8,4 - - 1 2,8

3 - - - 26 83,9 30 83,3 2 6,5 25 69,4 - - 12 33,3

4 - - - - - - - - 29 93,5 8 22,2 31 100 23 63,9

Итого... 31 100 36 100 31 100 36 100 31 100 36 100 31 100 36 100

* Больным основной группы выполнена трансплантация живого эквивалента кожи.

Если на 8-9-е сутки от начала лечения состояние трофических язв больных II основной группы оценивалось в 2 балла у 22 (78,6%), в 3 балла у 6 (21,4%) и было сопоставимо с состоянием трофических язв больных II контрольной группы, то уже на 13-14-е сутки от начала лечения состояние трофических язв во II основной группе было оценено в 3 балла у 1 (3,6%) и в 4 балла у 27 (96,4%) больных, что значительно лучше показателей II контрольной группы, где на 13-14-е сутки состояние трофических язв оценено в 2 балла у 2 (6,7%), в 3 балла у 13 (43,3%) и в 4 балла у 15 (50%) больных (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика состояния трофических язв больных II основной и II контрольной групп

Состояние язв (баллы) При поступлении На 8-9-е сутки На 13-14-е сутки На 18-19-е сутки

И-0 II-K 11-0' II-K 11-0 II-K 11-0 II-K

Абс. % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс. % Абс. % \6с. %

1 24 85,7 26 83,3

2 4 14,3 5 16,7 22 78,6 23 76,7 - - 2 6,7 - - - -

3 - - - - 6 21,4 7 23,3 1 3,6 13 43,3 - - 3 10

4 - - - - - - - - 27 96,4 15 50 28 100 27 90

Итого... 28 100 30 100 28 100 30 100 28 100 30 100 28 100 30 100

* Больным основной группы выполнена трансплантация живого эквивалента кожи.

При сравнительной оценке степени уменьшения площади язвенной поверхности за сутки получены результаты, свидетельствующие о значимом уменьшении площади трофических язв у больных основных групп по сравнению с контрольными группами (рис. 3).

□ I основная ОI контрольная ОII основная ■ II контрольная

Группы больных

Рис. 3. Степень уменьшения площади язвенной поверхности за сутки, %

Так, степень уменьшения площади язвенной поверхности за сутки у больных I основной группы составила в среднем 4,7±0,7%, что примерно в 3 раза больше данного показателя в I контрольной группе, где степень уменьшения площади язвенной поверхности за сутки составила 1,6±0,4%. Степень уменьшения площади язвенной поверхности за сутки у больных II основной группы составила в среднем 5,4±0,4%, что в 2,5 раза больше, чем во II контрольной группе, где данный показатель составил 2,1±0,4%. Данные результаты свидетельствуют о том, что трансплантация живого эквивалента кожи на трофические язвы оказала существенное влияние на раневой процесс в виде улучшения процессов регенерации и ускорения заживления трофических язв. Учитывая, что общее лечение в обеих группах было однотипным и дополнительного воздействия лекарственными препаратами, стимулирующими заживление, в основных группах не производилось, полученные результаты связаны с действием живого эквивалента кожи.

На 28-е сутки от начала лечения, что соответствует 20-м суткам после трансплантации живого эквивалента кожи, трофические язвы в I основной группе полностью зажили у 21 (67,7%) больного (рис. 4). Среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем на 50% у 8 (25,8%) больных. Менее 50% площадь трофических язв уменьшилась у 2 (6,5%) больных с ПТФБ.

На 28-е сутки от начала лечения трофические язвы в I контрольной группе полностью зажили у 8 (22,2%) больных. Среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем на 50% у 11 (30,6%) больных, и менее чем на 50% у 16 (44,4%) больных. Отсутствие эффекта от проводимого лечения отмечено у 1 (2,8%) больного I контрольной группы.

□ 1-0

Ш-К

■ п-к

[-0

100% Более 50% Менее 50% Отсутствие

эффекта

Рис. 4. Степень заживления трофических язв, %

На 28-е сутки от начала лечения во II основной группе трофические язвы полностью зажили у 23 (82,1%) больных. Среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем на 50% у 4 (14,3%) больных и менее чем на 50% у 1 (3,6%) больного. Трофические язвы во II контрольной группе на 28-е сутки от начала лечения полностью зажили у 14 (46,7%) больных. Среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем на 50% у 10 (33,3%) и менее чем на 50% у 6 (20%) больных.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение живого эквивалента кожи в основных группах позволило статистически достоверно улучшить заживление трофических язв по сравнению с использованием традиционных лекарственных препаратов в контрольных группах.

В результате сравнительного анализа результатов бактериологического исследования установлено усиление санирующего эффекта в основных группах в виде увеличения доли стерильных посевов, что, вероятно, связано с более выраженной стимуляцией регенераторных процессов трофических язв живым эквивалентом кожи. Так, на 8-9-е сутки от начала лечения инфицированность трофических язв в I основной и в I контрольной группах составляла 61,3 и 63,9% соответственно. На 13-14-е сутки от начала лечения, что соответствует 5-6-м суткам после трансплантации живого эквивалента кожи, инфицированность трофических язв в I основной группе уменьшилась до 19,4%. В этот период времени инфицированность трофических язв в I контрольной группе уменьшилась до 36,1%. На 8-9-е сутки от начала лечения инфицированность трофических язв больных II основной группы составляла 67,9%, а во II контрольной группе - 66,7%. На 13-14-е сутки от начала лечения, что соответствует 4-5-м суткам после трансплантации живого эквивалента кожи, инфицированность трофических язв во II основной группе

уменьшилась до 14,3%. В этот период времени инфицированность трофических язв во II контрольной группе уменьшилась до 26,7%.

Сравнительный анализ результатов исследования мазков-отпечатков с поверхности трофических язв выявил, что до лечения, на 4-е и на 8-9-е сутки от начала лечения процентное соотношение клеточных элементов трофических язв больных основных и контрольных групп было сопоставимо. На 13-14-е и на 18-19-е сутки от начала лечения в основных группах по сравнению с контрольными группами выявлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение клеток, характеризующих регенераторную активность (макрофагов, полибластов, фиброб-ластов) и статистически достоверное (р<0,05) снижение клеток острого воспаления (нейтрофилов). В основных группах на 13-14-е и на 18-19-е сутки от начала лечения по сравнению с контрольными группами также выявлено значимое увеличение эпителиальных клеток. Таким образом, результаты цитологического метода исследования подтверждают данные клинических методов исследования и свидетельствуют о том, что живой эквивалент кожи существенно стимулирует регенераторные процессы трофических язв.

Средняя продолжительность стационарного лечения больных I основной группы составила 19,6±4,3 дня, а больных I контрольной группы - 25,5±6,4 дня. Во II основной группе средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 17,3±3,5 дня, а во II контрольной группе - 23,6±4,2 дня. Сравнительная характеристика продолжительности стационарного лечения показала, что применение живого эквивалента кожи в основных группах позволило сократить данный показатель по сравнению с контрольными группами на 6 дней.

За период наблюдения в течение 2 лет у 6 (19,4%) больных I основной и у 9 (25%) больных I контрольной групп выявлены рецидивы трофических язв, которые были связаны с нарушением режима в виде отказа от эластичной компрессии нижних конечностей. У больных II основной и II контрольной групп в течение 2 лет рецидива трофических язв не отмечено.

Таким образом, проведённое исследование показало преимущество местного применения живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных венозными трофическими язвами перед традиционными способами. Следует отметить возможность многократной повторной трансплантации живого эквивалента кожи. Применение метода не требует применения наркоза, организации в лечебных учреждениях специальных условий. Представленные результаты исследования могут служить основой для разработки принципов и подходов широкого применения живого эквивалента кожи в клинической практике. Учитывая выраженное стимулирующее действие на процессы регенерации и эпите-

лизации трофических язв у больных ХВН нижних конечностей, живой эквивалент кожи может применяться для лечения трофических язв другой этиологии, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

1.Показанием к применению живого эквивалента кожи являются трофические язвы во II фазе раневого процесса. Критериями готовности трофической язвы к трансплантации живого эквивалента кожи являются:

- очищение язвы от нежизнеспособных тканей и уменьшение экссудации;

- заполнение язвенного дефекта грануляционной тканью;

- уменьшение бактериальной обсемененности язвы менее 105 микробных тел на 1 г ткани.

2.Трансплантация живого эквивалента кожи на трофические язвы оказывает существенное влияние на раневой процесс в виде активизации процессов регенерации и эпителизации язвенных дефектов, что приводит к сокращению сроков заживления трофических язв.

3.Разработанный метод комплексного лечения больных венозными трофическими язвами является оптимальным. Он предусматривает предоперационную подготовку язвенных дефектов, хирургическую коррекцию венозного кровотока и применение в послеоперационном периоде для местного лечения трофических язв живого эквивалента кожи.

4.При невозможности хирургической коррекции венозного кровотока в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики или при отказе больных от оперативного вмешательства методом выбора является комплексное консервативное лечение, включающее применение системной фармакотерапии, эластичную компрессию, физиотерапию, соблюдение лечебно-охранительного режима и местное лечение. Для местного лечения трофических язв целесообразно применять живой эквивалент кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансплантация производится простым одномоментным перенесением живого эквивалента кожи на язвенную поверхность из расчета 1 см2 трансплантата на 1 см2 язвы. Ввиду использования в составе живого эквивалента кожи аллогенных клеток и специфичных механизмов восстановления кожного покрова после его трансплантации (постепенное замещение трансплантата собственными тканями реципиента) ширина раневого дефекта не должна превышать 10 см.

2. Перед трансплантацией живого эквивалента кожи язвы обрабатываются изотоническим раствором натрия хлорида. Применение растворов антисептиков в связи с их цитотоксическим действием не рекомендуется. Трансплантат аккуратно переносится пинцетом на язву поверхностью, обращенной к дну чашки Петри, в которой осуществляется его транспортировка. После перенесения трансплантата на язву его перемещение по язвенной поверхности нежелательно.

3. Сверху на трансплантат накладывают раневое покрытие так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев язвы. Затем сверху без нажима накладывают сухую марлевую салфетку и производят бинтование. Повязка не должна быть давящей, так как это может повлечь продав-ливание трансплантата через раневое покрытие и его впитывание в повязку.

4. Первая перевязка осуществляется на 4-5-е сутки после трансплантации. При обильном промокании повязки гнойным отделяемым перевязка производится немедленно. Последующие перевязки при отсутствии признаков местных инфекционных осложнений производятся по той же схеме, что и первая.

5. Признаками присутствия трансплантата на язве являются:

- наличие налета по типу белой дымки;

- наличие тонкой корочки от серого до коричневого цвета, неплотно спаянной с подлежащими тканями;

-наличие нежного тонкого не стратифицированного эпителия (по типу эпителия, наблюдаемого при краевой эпителизации).

6. Признаками лизиса трансплантата является не только его видимое отсутствие на язве, а также его разрыхление и приобретение им жидкой консистенции. При этом такое раневое отделяемое характеризуется коричневым или розоватым цветом (что обусловлено включением в его состав остатков трансплантата) и отличается от гнойного отделяемого меньшей вязкостью и тягучестью, т. е. является более жидким.

7. Как правило, к моменту первой перевязки коллагеновый гель с клетками проседает через сетчатый эндопротез, который в результате оказывается как бы лежащим на поверхности трансплантата. В этом случае производят аккуратное удаление сетчатого эндопротеза путем накручивания его на пинцет, без захвата трансплантата. В случае если сетчатый эндопротез плотно впаян в структуру трансплантата, его удаление производят на последующих перевязках.

8. На первой и второй перевязке в случае определения признаков присутствия трансплантата язвы без обработки закрывают раневым покрытием, поверх которого накладывают марлевую салфетку. При наличии признаков начинающегося лизиса трансплантата (разрыхление

и приобретение им жидкой консистенции) перед наложением раневого покрытия стерильными сухими салфетками производят 2-3 легких промокательных движения до легкого подсушивания раны и применяют антибактериальные мази на водорастворимой основе.

9. После формирования, тонкого эпителия, видимого глазом, возможно применение салфеток с антибактериальными мазями на гидрофильной основе.

10. Если на первой перевязке и в последующие 5 сут трансплантат на трофической язве визуально не определяется, производится повторная трансплантация. Если же в течение этих 5 сут наблюдается выраженная краевая эпителизация язвы и повторной трансплантации не требуется, то на последующих перевязках поверх раневого покрытия накладывают салфетку с антибактериальной мазью на гидрофильной основе.

11. Наличие вязкого отделяемого белого, желтого или зеленого цвета свидетельствует о гнойном расплавлении трансплантата и требует туалета язвы с применением растворов антисептиков и антибактериальных мазей. Повторная трансплантация в этом случае производится только после получения результатов посева с язвы и более качественной подготовки язвенной поверхности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Комплексное лечение больных трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии с применением живого эквивалента кожи / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Гасанов И.К. Аскеров Ф.Б., Смирнов A.B. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ / Под ред. В.А. Решетникова. М., 2009. Т. XI. С. 74-75.

2.Консервативное лечение трофических язв нижних конечностей / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Гасанов И.К., Аскеров Ф.Б. // Сб. матер. ежег. науч.-практ. конф: Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах. Балашиха, 2009. С. 51-52.

3.Применение аллогенных тканей и клеток в лечении трофических язв нижних конечностей / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Гасанов И.К., Аскеров Ф.Б. // Матер, юбил. всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка. М., 2009. С. 84-85.

4. Применение живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии / Ивашкин А.Н., Фоминых Е.М., Максименко В.Н., Гасанов И.К., Смирнов A.B., Фёдоров Д.Н., Дашинимаев Э.Б., Киселева Е.В. // Во-ен.-мед. журн. 2009. №11. С. 51-52.

Подписано в печать 01.03.2010 г.

Заказ № 3338 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Трофические язвы являются тяжелым осложнением хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей и встречаются у 2 % взрослого населения индустриально развитых стран. В возрастной группе старше 65 лет частота венозных трофических язв достигает 3-6%. Частота возникновения трофических язв находится в прямой зависимости от длительности заболевания и степени декомпенсации венозного кровообращения. Спустя 10 лет от начала заболевания трофические язвы возникают у каждого второго больного ХВН. В России до 3-4% граждан страдают открытыми и рецидивирующими трофическими язвами [3, 35, 36, 64].

Трофические язвы в значительной мере снижают качество жизни больных. До 90% больных венозными трофическими язвами испытывают бытовые неудобства, 80% больных беспокоит боль в области язвы, более 74% больных страдают нарушением спа, а 27% больных перестают общаться с друзьями и коллегами [64].

Таким образом, венозные трофические язвы являются причиной физических страданий и создают серьезный психологический дискомфорт.

Лечение трофических язв нижних конечностей приводит к значительным экономическим затратам. При этом имеют место затраты не только медицинского характера. Реальные экономические потери общества возрастают за счет утраты трудоспособности пациента и исключения из производства лиц ухаживающих за данными больными [28, 64].

Учитывая вышеизложенное, лечение трофических язв представляет собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социально-экономическую проблему.

Эффективным способом устранения регионарных гемодинамических и трофических нарушений в конечности вызванных ХВН является хирургическое вмешательство [35, 36, 64, 71, 72]. Однако в отношении времени проведения хирургического вмешательства при «открытой» трофической язве у хирургов существуют различные точки зрения [17, 22, 26, 35, 36, 64, 71, 72]. Наличие «активной» трофической язвы, по мнению некоторых специалистов, является противопоказанием к операции, в связи с высоким риском развития гнойно-некротических осложнений [22, 35, 72]. По мнению других специалистов, коррекцию венозного кровотока необходимо выполнять не дожидаясь заживления трофической язвы [26, 36, 71].

Следует учитывать, что чем радикальнее операция, тем она травматичнее, следовательно, тем выше риск гнойно-некротических осложнений. Чрезмерной радикальности в данном случае предлагается предпочитать этапность [41, 64]. Планируя объем оперативного вмешательства следует хорошо понимать, что при тяжелых нарушениях трофики кожи первоочередной задачей является коррекция флебогемодинамических нарушений, направленных на предотвращение прогрессирования и рецидирования трофической язвы [35, 64]. Но в ряде случаев, проведение оперативного лечения может быть сопряжено с повышенным риском, или даже невозможно, в связи с наличием у пациентов тяжелой сопутствующей системной патологии [28, 36, 64].

В современном представлении комплексное лечение больных венозными трофическими язвами включает в себя: лечебно-охранительный режим, системную фармакотерапию, хирургическую коррекцию венозного кровотока, эластичную компрессию. Важную роль также играет местное лечение, одним из основных задач которого является стимуляция регенераторных процессов в области язв [17, 22, 28].

За последние десятилетия количество препаратов для местного лечения трофических язв существенно увеличилось, но сроки заживления язв у большинства пациентов составляют около 2-3 месяцев, а у ряда больных они не заживают годами [22]. Поэтому по настоящее время проблема поиска более эффективных способов заживления трофических язв остается актуальной.

Во многих случаях, в местном лечении трофических язв нижних конечностей, хорошие результаты дает применение биотехнологических раневых покрытий [5, 25, 112]. Данный класс раневых покрытий является самым современным и, по-видимому, самым перспективным [4, 5, 7, 25, 112]. Одним из таких раневых покрытий является разработанный в Институте биологии развития РАН им. Н.К. Кольцова живой эквивалент кожи, представляющий собой трехмерную гелевую структуру, включающую культивированные живые аллогенные фибробласты и кератиноциты. Исследования по применению живого эквивалента кожи для лечения больных с глубокими ожогами ограниченной площади и с раневыми дефектами кожных покровов показали хорошие результаты [5, 7, 25] однако, для лечения венозных трофических язв живой эквивалент кожи ранее не применялся. В доступной литературе также не найдено аргументированной информации, отражающей преимущества и недостатки живого эквивалента кожи в комплексном лечении больных ХВН нижних конечностей, осложненной трофическими язвами в сравнении с традиционными подходами. Кроме того отсутствуют сведения об особенностях трансплантации живого эквивалента кожи больным трофическими язвами в зависимости от исходной клинико-морфологической ситуации.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы

Улучшение результатов комплексного' лечения больных венозными трофическими язвами путем рационализации хирургической тактики и применения живого эквивалента.

Задачи исследования

1. Определить клинические критерии готовности венозных трофических язв к трансплантации живого эквивалента кожи.

2. Разработать методы комплексного оперативного и консервативного лечения больных венозными трофическими язвами с использованием живого эквивалента кожи.

3. Оценить результаты разработанных методов комплексного лечения' больных венозными трофическими язвами.

Научная новизна

В лечении больных венозными трофическими язвами применен живой эквивалент кожи.

Изучена клинико-морфологическая картина заживления венозных трофических язв при применении живого эквивалента кожи.

Усовершенствована методика субфасциальной перевязки перфорантных вен у больных венозными трофическими язвами.

Разработаны методы комплексного оперативного и консервативного лечения больных венозными трофическими язвами с применением живого эквивалента кожи.

Практическая значимость

Полученные клинико-морфологические данные, свидетельствуют о том, что внедрение разработанной технологии в клиническую практику, позволит улучшить результаты лечения трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и в период амбулаторного лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. После трансплантации живого эквивалента кожи происходит активизация регенераторных процессов, которые приводят к восстановлению эпителиального покрова трофических язв.

2. Применение живого эквивалента кожи сокращает сроки заживления трофических язв по сравнению с традиционными методами лечения.

3. Оптимальным является комплексный метод лечения трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, включающий предоперационную подготовку язвенных дефектов, хирургическую коррекцию венозного кровотока и применение в послеоперационном периоде для местного лечения трофических язв живого эквивалента кожи.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: юбилейной Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В. Мандрыка (Москва, 2009);

- научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах» (Балашиха, 2009);

- межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Федерального государственного образовательного учреждения послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва, 2009).

Работа выполнена па базе хирургических отделений городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (ГКБ № 29) г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры хирургии ФГОУ ПП и ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ФГОУ ПП и ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», в лечебную работу хирургических отделений ГКБ № 29 г. Москвы.

По теме диссертации опубликованы 4 работы, из них одна - в журнале, рекомендованном экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по кандидатским и докторским диссертациям, одна работа принята в печать.

Объём и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Критериями готовности трофических язв к трансплантации живого эквивалента кожи являются:

- очищение язв от нежизнеспособных тканей и уменьшение экссудации;

- заполнение язвенных дефектов грануляционной тканью;

- уменьшение бактериальной обсемененности язв менее 10э микробных тел на 1 г ткани.

2. Разработанный метод комплексного хирургического лечения больных венозными трофическими язвами предусматривает предоперационную подготовку язвенных дефектов, хирургическую коррекцию венозного кровотока и применение в послеоперационном периоде для местного лечения трофических язв живого эквивалента кожи.

3. При невозможности хирургической коррекции венозного кровотока в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики или при отказе больных от оперативного вмешательства методом выбора является комплексное консервативное лечение, включающее применение системной фармакотерапии, эластичную компрессию, физиотерапию, соблюдение лечебно-охранительного режима и местное лечение с применением живого эквивалента кожи.

4. Трансплантация живого эквивалента кожи на трофические язвы оказывает существенное влияние на раневой процесс в виде активизации процессов регенерации и эпителизации язвенных дефектов, что приводит к сокращению сроков заживления трофических язв.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансплантация производится простым одномоментным перенесением живого эквивалента кожи на язвенную поверхность из расчета 1 см2 трансплантата на 1 см2 раны. Ввиду использования в составе живого эквивалента кожи аллогенных клеток и специфичных механизмов восстановления кожного покрова после его трансплантации (постепенное замещение трансплантата собственными тканями реципиента) ширина раневого дефекта не должна превышать 10 см.

2. Перед трансплантацией живого эквивалента кожи язвы обрабатываются изотоническим раствором нетрия хлорида. Применение растворов антисептиков в связи с их цитотоксическим действием не рекомендуется. Трансплантат аккуратно переносится пинцетом на язву поверхностью обращенной к дну чашки Петри, в которой осуществляется его транспортировка. После перенесения трансплантата на язву, его перемещение по язвенной поверхности не желательно.

3. Сверху на трансплантат накладывают раневое покрытие так, чтобы захватывалось не менее 1-2 см от краев раны. Затем сверху без нажима накладывают сухую марлевую салфетку и производят бинтование. Повязка не должна быть давящей, так как это может повлечь продавливание трансплантата через раневое покрытие и его впитывание в повязку.

4. Первая перевязка осуществляется на 4-5-е сутки после трансплантации. При обильном промокании повязки гнойным отделяемым перевязка производится немедленно. Последующие перевязки при отсутствии признаков местных инфекционных осложнений производятся по той же схеме, что и первая.

5. Признаками присутствия трансплантата на язве следует считать:

- наличие налета по типу белой дымки;

- наличие тонкой корочки от серого до коричневого цвета не плотно спаянной с подлежащими тканями;

- наличие нежного тонкого не стратифицированного эпителия (по типу эпителия наблюдаемого при краевой эпителизации).

6. Признаками лизиса трансплантата является не только его видимое отсутствие на ране, а также его разрыхление и приобретение им жидкой консистенции. При этом такое раневое отделяемое характеризуется коричневым или розоватым цветом (что обусловлено включением в его состав остатков трансплантата) и отличается от гнойного отделяемого меньшей вязкостью и тягучестью, т. е. является более жидким.

7. Как правило, к моменту первой перевязки коллагеновый гель с клетками проседает через сетчатый эндопротез, который в результате оказывается как бы лежащим на поверхности трансплантата. В этом случае производят аккуратное удаление сетчатого эндопротеза путем его накручивания на пинцет, стараясь без захвата трансплантата. В случае если сетчатый эндопротез плотно впаян в структуру трансплантата, его удаление производят на последующих перевязках.

8. На первой и второй перевязке в случае определения признаков присутствия трансплантата, язвы без обработки закрывают раневым покрытием, поверх которого накладывают марлевую салфетку. При наличии признаков начинающегося лизиса трансплантата (разрыхление и приобретение им жидкой консистенции) перед наложением раневого покрытия стерильными сухими салфетками производят 2-3 легких промокательных движения до легкого подсушивания раны и применяют антибактериальные мази на гидрофильной основе.

9. После формирования тонкого эпителия, видимого глазом, возможно применение салфеток с антибактериальными мазями на гидрофильной основе.

10. Если на первой перевязке и в последующие 5 суток трансплантат на трофической язве визуально не определяется, производится повторная трансплантация.

11. Наличие вязкого отделяемого белого, желтого или зеленого цвета свидетельствует о гнойном расплавлении трансплантата и требует хирургической обработки язвы с применением растворов антисептиков и антибактериальных мазей. Повторная трансплантация в этом случае производится только после получения результатов посева с язвы и более качественной подготовки язвенной поверхности.