Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Восстановительное лечение заболеваний и повреждений роговицы и радужки (Экспериментально-клиническое исследование)

од

На правах рукописи

СУРКОВА Валентина Константиновна

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ РОГОВИЦЫ И РАДУЖКИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - Глазные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

Москва -1997

Работа выполнена в Уфимском научно-исследовательском институте глазных болезней АН Республики Башкортостан

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки Республики Башкортостан, доктор медицинских наук, профессор

М.Т.Азнабаев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

О.Б.Ченцова Г.СПолунин Н.В.Душип

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 22" декабря 1997 года в 14.00. час, на заседании диссертационного совета Д.001.43.01 при научно-исследовательском институте глазных болезней Российской АМН (119021, г.Москва, ул.Россолимо, д.11 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан ". 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.КЛИиршико!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания роговицы занимают значительное место (до 25%) в офтальмопатологии (АА.Каспаров, 19841997), в 30-50% случаев ведут к функциональной и в 8-10% - к анатомической гибели глаза (Т.У.Горгиладзе, 1981, 1993; ГЛ.Старков, P.C. Соколова, 1988; Ю.Ф. Майчук, 1990,1996; З.И.Мороз, 1991, 1996; А.П.Нестеров, 1997; LAsaoka, 1989; Erie J.C. et all, 1993; Gordon J.F. et ail, 1995). Травматические повреждения роговицы имеют лидирующее место среди причин инвалидности по зрению в России (до 22% первичных инвалидов) и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему (В.В.Волков, 1976; А.М.Южаков, 1978; ; Е.С.Либман, 1982; А.Г.; P.A. Гундорова, 1985,1996; И.МЛогай, 1990; О.Б.Ченцова с со-авт., 1991; А.Г.Травкин, 1991; Л.К.Мошетова, 1993; А.В.Степанов, 1996). Патологические процессы в роговице сопровождаются исчезновением кератансульфата, являющегося одним из факторов ее прозрачности (И.И.Чикало, 1961,1966;Р.С.Каплунович, 1966; А.А.Чернова, 1966; С.Н.Багров, Т.И.Ронкина, 1977,1994; Р.Т.Исаева, 1983; И.П. Хо-рошилова-Маслова с соавт., 1983, 1995; НА.Пучковская, В.В.Войно-Ясенецкии, 1985; Pearse L.G.E, 1962; Praus P., 1965). Антибактериальные и противовирусные препараты, кортикостероиды, широко используемые в лечении многих кератитов, травм и ожогов роговицы, оказывают угнетающее действие на регенерацию (С.Р.Мучник, 1962;

A.R.Gassett etall, 1974). При всех успехах медикаментозной терапии в 20-35% случаев прогрессирующее течение активного процесса в роговице приводит к необходимости проведения лечебной кератопластики, нередко до 4-6 раз (НА.Пучковская, 1966-1970; А.И.Горбань, 1973; РА. Гундорова с соавт. 1972, 1990, 1995; Г.Г.Копаева. 1976, 1984;

B.С.Беляев, 1977,1981; ИА. Мустаев, ОД.Морозова, 1979; Т.У. Горги-ладзе, 1994; А А.Каспаров, 1996; Trout man R.C., 1987; Brunette 1.1994).

В последние годы активно идет поиск лекарственных средств, способствующих регенерации и просветлению роговицы при ее патологии (Г.С. Полунин, 1981,1993; Ю.Ф.Майчук, 1987, 1997; А.Ф.Неделька с-соавт., 1988, 1996; Т.У. Горгиладзе с соавт., 1990; М.М.Краснов с соавт.,1994; Е А.Егоров с соавт., 1993,1996; С.С.Сапоровский, 1994; М.ТАзнабасв с соавт., 1994; CA. Якименко с соавт., 1994). Однако, исследования авторов часто носят экспериментальный харакгер, базируются на небольшом числе наблюдений. В связи с этим актуальными являются дальнейшее совершенствование технологии лечебной кератопластики при патологических процессах и изучение новых, биологически активных вещеегк животного и растительного происхождения , об-

падающих регенеративными и противовоспалительными свойствами.

Восстановление ирнс-диафрагмы является важным звеном в реконструктивной хирургии переднего отдела глаза. Процессы заживления радужки в условиях адаптации швами достаточно полно отражены в научной офтальмологической литературе (В.И.Кокряцкая, 1966; М.М.Краснов, 1970; З.М.Скрипниченко, 1972; Г.Е.Венгер, 1973-1996; В.К.Суркова, Г.Г.Зиангирова, 1975; Д.И.Иоффе и С.Н. Федоров, 1975; Л.Ф. Линник, 1976; О.В.Груша, 1983; Э.В.Егорова с соавт., 1983; Г.М.Никольская, Питрова Ш., 1983; Mackensen и Ebervein, 1972; Hanns, 1975). Малоизучены вопросы хирургического восстановления обширнык повреждений радужки, которые, как правило, сочетаются с патологией других отделов глаза и занимают ведущее место в структуре инвалидности по зрению у лиц трудоспособного возраста (Г.Е.Венгер, 1983,1995; М.ТАзнабаев с соавт., 1988; ; С.Н.Федоров с соавт., 1994, 1996; С.Н .Багров, с соавт., 1994; K.Heitnann; W.Konen, 1992; R.B.Vajpayce, A.M.Choyce, 1994; J.G. Worst, 1995). Отсутствие оптимальных трансплантатов и методов их консервации, несовершенство хирургической техники при многообразии вариантов обширных дефектов и колобом радужки существенно ограничивают возможности восстановительной хирургии ирис-диафрагмы, медико-социальной и косметической реабилитации больных с травмами глаз. Вследствие полиморфизма клиники повреждении радужки, ее анатомических и функциональных особенностей являются актуальными вопросы разработки новых трансплантационных материалов, технологических приемов и устройств в реконструкции естественной диафрагмы глаза.

Созданне системы восстановительного лечения заболевании и повреждений роговицы н радужки, включающей разработку лекарственных препаратов, новых хирургических технологий и трансплантационных материалов.

Задачи:

1. Предложить и изучить новые препараты для улучшения регенерации роговицы при заболеваниях и травмах в различных лекарственных формах (порошок, мази, глазные лекарственные пленки), провесги клинические и доклинические испытания, оформить нормативно-техническую документацию для представления в Фармакологический комитет Российской Федерации.

2. Разработать технологию получения нового биостимулятора ке-ракола из роговицы крупного рогатого скота, провести его экспериментально-клиническую оценку при заболеваниях и повреждениях роговицы.

3. Разработать новые мазевые композиции на основе плодов шиповника, изучить их действие на экспериментальной модели механической травмы роговицы.

4. Усовершенствовать технологию лечебной кератопластики при активных воспалительных процессах и травмах роговицы, оценить се результативность.

5. Разработать новые методы корнео-склералыюн и экстракор-неальной кератопластики в лечении больных с бельмами и птеригиума-ми , сочетанных с симблефароном.

6. Предложить новые технологии в восстановлении ирис-диафрагмы с учетом ее анатомических и физиологических особенностей, изучить эффективность.

7. Разработать способы длительной консервации кадаверной радужки.

8. Изучить в эксперименте и клинике новые трансплантационные материалы для закрытия обширных дефектов радужки (силиковысушеная кадаверная радужка, аутоконъюнктива, кадаверная стенка аорты), включая их биомеханические свойства и особенности приживления.

Работа выполнялась в соответствии с текущими планами НИР Уфимского НИИ глазных болезней, утвержденными Минздравом Российской Федерации и Академией наук Республики Башкортостан. Внешнее комплексирование было с Государственным НИИ по стандартизации и контролю лекарственных препаратов. Институтом органической химии УНЦ РАН, ГП НПО "Иммунопрепарат" (г.Уфа), кафедрой технологии лекарственных форм Башкирского Государственного Медицинского университета (БГ'МУ).

Научная новизна. Разработана научно обоснованная система восстановительного лечения заболеваний и гранм роговицы и радужки, сочетающая применение новых биологических препаратов животного и растительного происхождения в различных лекарственных формах, новых технологий и трансплантационных материалов.

Впервые предложен новый биостимулятор керакол, состоящий из специализированных кератотликозамипоглнкапо» и коллагена. Дока-

зама биохимическими методами идентичность химического состава керакола и исходного сырья роговицы крупного рогатого скота, в связи с чем лечебный эффект воздействия препарата на роговицу подобен кератопласгическому. Впервые разработана технология получения лекарственных форм керакола в виде порошка и глазных лекарственных пленок. Доклинические и клинические испытания препарата доведены до промышленного выпуска керакола, дополнившего арсенал лекарственных средств ранозаживляющего действия.

Впервые раскрыто патогенетическое воздействие керакола на течение раневого процесса в роговице. Составляющие компоненты керакола - кератогликозаминогликаны способствуют нормальному последовательному пролиферативному процессу кератоцитов с последующей их дифференцировкой и формированием правильной структуры колла-геновых волокон роговицы, обеспечивающих ее механические и оптические свойства.

Доказано, что механизм действия лечебного биологического эпи-корнеального покрытия роговицы кераколом в клинике состоит в адсорбции продуктов распада токсических веществ, стимуляции репара-тивно-восстановительного процесса, ускорении заживления раневой поверхности и уменьшении трофических расстройств.

Разработаны новые мазевые композиции на основе масла шиповника и каротолина, содержащие каротиноиды, витамины А и Е (токоферолы), способствующие улучшению исходов химических ожогов, механических травм и воспалительных процессов роговицы. Предложены новые глазные лекарственные пленки на основе керакола и масла шиповника, доказано пролонгированное их действие, способность ускорять эпителизацию и восстанавливать прозрачность роговицы.

Разработаны и обоснованы технологии кератопластики с введением новых способов: временной механической обтурации зрачка для профилактики выпадения стекловидного тела, фиксации трансплантата, иридопластики. Усовершенствована экстракорнеальная и корнеосклеральная кератопластика при бельмах и птеригиумах в сочетании с симблефароном.

Впервые разработаны и усовершенствованы инструменты, новые технологии пластической хирургии радужки, способствующие ее реконструкции, устранению обширных колобом и дефектов, формированию зрачка, достижению оптического и косметического эффекта.

Впсрные предложены новые трансплантационные материалы для иридопластики: силиковысушенпая радужка, аугоконыонктииа, када-верная стсика аорты, изучены их биомеханические свойства. Доказано,

что пересаженные трансплантаты являются биологическим остовом для последующих процессов приживления и частичного замещения. Разработан новый способ консервации кадаверной радужки силиковысуши-ванием. Изучены функциональные и косметические результаты применения трансплантатов в эксперименте и клинике.

Научно-практическая значимость работы.

Разработанная система медикаментозного и хирургического лечения заболеваний и травматических повреждений роговицы и радужки с помощью предложенных новых лекарственных препаратов, технологических приемов и трансплантационных материалов способствует достижению высоких клинических результатов, вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной и трудовой реабилитации больных с патологией переднего отдела глаза.

Разработан и внедрен новый лекарственный препарат - биостимулятор керакол, который серийно выпускается на ГП НПО "Иммунопрепарат" (г.Уфа) и реализуется в офтальмологических учреждениях Республики Башкортостан, различных регионов Российской Федерации и СНГ.

Предложенные новые препараты на основе кератоглнкозамино-гликанов, каротиноидов и токоферолов дополняют арсенал лекарственных средств ранозаживляющего действия, способствуют восстановлению оптических свойств роговицы и предполагают значительный экономический эффект и отказ от закупки импортных дорогих аналогов. Организация промышленного производства и внедрение керакола в практическое здравоохранение повышает качество лечения роговицы при глубоких поражениях и длительном течении процесса и в ряде случаев позволяет заменить лечебную кератопластику эпикорнеальным покрытием, которое можно применять многократно и безопасно для больного.

Новые мазевые композиции на основе каротолнна и масла шиповника, обладающие высоким регенеративным действием, найдут широкое применение при заболеваниях роговицы и при оказании экстренной помощи.

Разработка и совершенствование отдельных этапов кератопластики, новых реконструктивных методов нридопластики и новых трансплантатов для закрытия обширных дефектов радужки позволяют получить высокие функциональные и косметические результаты в восстановительной хирургии переднего отдела глаза в клинике. Предложенные новые методики и устройства для проведения кератопластики,

иридопласгики отличаются простотой и надежностью, обуславливают высокое качество проведения операций на роговице и радужке, позволяют получить стабильные оптические результаты, что дает основание для для внедрения их в медицинской практике.

Основные полученные результаты имеют практическую и теоретическую значимость, открывая перспективы дальнейшим исследованиям.

На защиту выносится система восстановительного лечения заболеваний и повреждений роговицы и радужки, включающая разработку и изучение:

- технологии получения лекарственных форм керакола, исследование химического состава и физико-химических свойств препарата;

- адгезивных, репаративных и сорбционных свойств керакола, его патогенетически обоснованного воздействия при заболеваниях и повреждениях роговицы;

- новых глазных мазей и глазных лекарственных пленок ранозажив-ляющего действия на основе плодов шиповника - природных ан-тиоксидантов, содержащих каротиноиды, витамины А и Б (токоферолы);

- новых элементов кератопластики с реконструкцией переднего отдела глаза (проведение иридопластики, временной механической обтурации зрачка, фиксации роговичного трансплантата);

- способа консервации кадаверной радужки;

- биомеханических свойств трансплантатов для иридопластики;

- системы иридопластических операций с использованием новых трансплантационных материалов, технологий и устройств для их осуществления.

Внедрение результатов работы в практику. Новый препарат ке-• ракол внедрен в Уфимском НИИ глазных болезней, микрохирургических центрах и офтальмологических стационарах гх. Стерлнтамака, Октябрьского, Омска, Сур1ута, Тюмени, Москвы и др. По многочисленным запросам керакол с 1990г. рассылается в офтальмологические учреждения Республики Башкортостан, Российской Федерации, СНГ.

Керакол применяется дня ускорения репаративных процессов на коже при термических и химических ожогах в МСЧ № 18 г.Уфы, лечения трофических язв и пародонтоза в стоматологических поликлиниках № I и № 6 г.Уфы.

Керакол, мазевые композиции на основе плодов шиповника, трансплантаты для иридопластики представлялись многократно на международных и республиканских выставках, в том числе: 2-4 февраля 1994г. - Гуань-Чжоу (Китай); 2-12 мая 1994г. - Международная Национальная выставка Республики Башкортостан (г.Уфа); 3-8 октября 1995г.- Международная выставка-ярмарка "Медицина- 95" (г.Уфа); 25 ноября 1995г. - Алтайская выставка "Человек. Экология. Здоровье" (г.Барнаул); 23-25 ноября 1995г. - Международная выставка-ярмарка "Медицина и охрана здоровья" (г.Тюмень); 12-15 марта 1996г.-Международная медицинская универсальная выставка "Казахстан-Медика-96" (гАпматы); 28-29 мая 1996г. в дни работы научно-практической конференции, посвященной 70-летию УфНИИ глазных болезней. Автор настоящей работы имеет свидетельство участника ВДНХ СССР 1989 года на выставке "Изобретатели - медицине".

Новые технологии лечебной, корнео-склеральной и жстракор-неальной кератопластики внедрены в Уфимском НИИ глазных болезней, в микрохирургических центрах и отделениях Республики Башкортостана, Тюменской и Курганской областей.

Иридопластические операции с применением новых трансплантатов и разработанных технологических приемов применяются в отделении медицинской реабилитации лиц с травмами глаз Уфимского НИИ глазных болезнен, в микрохирургических отделениях и центрах Республики Башкортостан.

Материалы работы с 1990 года включены в программу обучения студентов, ординаторов, интернов кафедры глазных болезнен Башкирского Государственного Медицинского университета, а также ежегодных монотематических циклов по микрохирургии и глазному травматизму для офтальмологов РБ и РФ на базе Уфимского НИИ глазных болезней. Создан учебный фильм "Иридопластика с использованием трансплантацнонного материала".

Публикации. По материалам диссертации опубликованы монография в соавторстве "Пласгнческая хирургия радужки" и 75 научных работ. Изданы I пособие для врачей, 3 методические рекомендации. Получены 14 авторских свидетельств и патентов РФ, 7 решений о выдаче патентов по заявкам на изобретения.

Апробация работы. Основные положения работы доложены: на У Всероссийском съезде офтальмологов, г.Ташкент, 1979г; межцуна-

родном симпозиуме "Травмы органа зрения", г.Суздаль, 1985г.; Всесоюзном съезде офтальмологов, г.Москва, 1985г.; конференции "Реабилитация больных с патологией органа зрения", г.Одесса, 1986г.; научно-практической конференции, г.Калининград, 1987г.; выставке ВДНХ СССР "Изобретатели и рационализаторы - медицине", г.Москва, 1989г.; заседании Башкирского республиканского общества офтальмологов, г.Уфа, 1990г., юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ленинградского ГИДУВа, 1990г.; УШ съезде офтальмологов, г.Одесса, 1990г.; УШ международной конференции офтальмологов, г.Одесса, 1993г.; международном симпозиуме офтальмологов "Микрохирургия глаза", г.Киев, 1994г.; международном симпозиуме "Новые технологии в хирургии", г.г. Уфа-Янаул, 1994г.; П, Ш и ¡У Российском конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 1995, 1996, 1997г.г.; конференции, посвященной 70-летию медицинской скорой помощи, г.Уфа, 1993г.; конференции "Медицина катастроф". М., 1995г.; конференции "Эколого-гигиенические проблемы Уральского региона", г.Уфа, 1995г.; IX съезде офтальмологов Украины, г.Одесса, 1996г.; научно-практической конференции, посвященной 70-летию Уфимского НИИ глазных болезней, 1996г.; П международном конгрессе по иммунореабилитации и реабилитации в медицине, Турция, Анталья, 1996г; XI конгрессе Европейского общества офтальмологов, Венгрия, Будапешт, 1997г.

Диссертация апробирована на совместной межинститутской конференции Уфимского НИИ глазных болезней, Башкирского Государственного медицинского университета и Института органической химии УНЦ РАН 12 марта 1997 года, на заседании проблемной комиссии отдела "Микрохирургия и реконструктивная офтальмохирургия" НИИ шазных болезней РАМН 31 марта 1997 года.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МА'ГКРИАЛ И МЕТОДЫ.

В настоящей работе обобщены научные исследования автора по разработке медикаментозных средств ранозаживляющего характера и новых технологий восстановительного лечения заболеваний и повреждений роговицы и радужки в эксперименте и клинике с 1977 по 1996 годы, выполненные на базе Уфимского НИИ глазных болезней.

Экспериментальными исследованиями на 185 кроликах (369 глаз) изучены влияние биостимуляторов, мазевых композиций и глазных ле-

карственных пленок на основе плодов шиповника и керакола на регенераторные и восстановительные процессы при лечении заболеваний, механических и ожоговых повреждений роговицы, а также новые трансплантационные материалы для иридопластики.

Клинические исследования выполнены у 446 больных (459 глаз) с целью изучения различных аспектов медикаментозного и хирургического лечения патологии роговицы и радужки, оценки трансплантационных материалов, механизмов приживления и новых технологий.

Используемые методики в эксперименте: биомикроскопия с флюоресцеиновым тестом, гистологические, гистохимические, световая и сканирующая электронная микроскопия, радиоизотопные исследования. При морфологических исследованиях применены методы окраски: гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон. Сроки исследования: 1-3-714-2! день и 1-3-6 месяцев.

В процессе отработки технологии получения лекарственных форм биостимулятора керакола применили методики: элементный анализ порошка в процессе диспергирования в пределах оптимально выбранного режима, ИК-спектроскопию на спектрофотометре "Specord М-80" (США), определение количества гексозаминов (показатель гли-козаминопликанов) по реакции Моргана-Эльсона.

Разработан режим консервации кадаверной радужки на силика-геле (53 глаза, 318 препаратов).

Проведены биомеханические испытания трансплантатов для иридопластики на прочность и растяжимость на весовом динамометре, выполненном на базе аналитических весов.

Используемые методики в клинике: биомикроскопия, иридохромо-скопия в поляризованном свете с помощью щелевой лампы и фильтро-держателя (по Л.М.Водовозову, А А.Рыбникову, 1992), гониоскопия, тонометрия, А и В- сканирование, флюоресцеиновый тест. Чувствительность роговицы определяли алгезиметром БЛ. Радзиховского (1973) в девяти точках роговицы тремя грузиками - 2, 10, 50 мг.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на, ПЭВМ IBM 486 DX4 с применением программного обеспечения Microsoft Excel с вычислением средних значений, доверительных интервалов, ерсднеквадратических отклонений и сравнением с использованием параметрического t-критерия Стыодента (по программе Г.Ф. Jla-кина, 1980).

НОВЫЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ РОГОВИЦЫ

Нами проводились многоаспектные исследования по разработке новых, эффективных лекарственных препаратов ранозаживляющего действия на основе кератогаикозаминогликанов, каротиноидов и токоферолов. В 70-е годы автором данной работы совместно с канд.мед. наук института Талиповой Л.Р. были начаты экспериментальные исследования по изучению репаративных и адгезивных свойств измельченной роговицы крупного и мелкого рогатого скота. В последующие годы исследования были продолжены и расширены автором настоящей работы совместно с сотрудниками Уфимского НИИ глазных болезней, ГосНИИ стандартизации и контроля лекарственных препаратов, Института органической химии УНЦ РАН, результатом чего явилось рождение нового лекарственного препарата - биостимулятора керако-ла, полученного из роговицы крупного рогатого скота . Керакол -аморфный порошок белого цвета с желтоватым оттенком, выпускается по 0,25 г в стеклянных флаконах. Препарат стимулирует репаративную регенерацию роговицы, имеет низкую стоимость, большой срок годности, минимальные требования к условиям хранения.

Оформлена научно-техническая документация на керакол (технологический регламент, временная и постоянная фармакопейные статьи, инструкция к применению, ТУ на сырье). Получен сертификат качества. Препарат разрешен к медицинскому применению приказом Минздрава СССР № 377 от 26 июня 1989 г. Разработан технологический регламент промышленного производства препарата и организован серийный выпуск его на базе ГП НПО "Иммунопрепарат" (г.Уфа).

В настоящее время, несмотря на успехи химии и фармакологии, возрос интерес к лекарственным веществам из растительного сырья. Низкая токсичность, отсутствие аллергнзирующих свойств, мягкость действия позволяют применять многие лекарственные средства длительно, без опасения нанести вред больному (ЕЛ Ладыгина, О.С. Морозова, 1987; А.Ф .Неделька с соавт., 1988; С .А .Якименко с соавт.,1994; Т.И.Никитина, 1995). Теоретическое предположение об усилении специфической активности лекарственных средств на основе масла шиповника и каротолина, содержащих в составе каротиноиды, витамины А и Е, послужили поводом для разработки новых лекарственных компози-(й из плодов шиповника.

Разработка технологии получения лекарственной формы »сера-кола и исследование его некоторых физико-химических свойств.

Лечебный эффект керакола объясняется экстракцией протеогли-канов в конъюнктивалыюй полости, общие функции которых могут быть сформулированы как обеспечение ионного равновесия в тканн, регуляция движения воды и процессов клеточного деления. Гликоза-миногликаны в составе протеогликанов соответствующего "профиля" ткани стимулируют регенерацию клеток при повреждении. Самым щадящим методом выделения протеогликанов является экстракция физиологическим раствором или водой. Но этот метод осуществим только при очень тщательной механической дезинтеграции ткани (¿Ма^тозга, М.ЗсЬиЬег!, 1958). Поэтому для экстракции протеогликанов из керакола необходимо было получить препарат в виде тонкоизмельченного порошка.

О 2 4 6 8 10 15 20

Размер частиц Цх ^ см

Рис.1 Кривые распределения частиц керакола по размерам. Время дис^ пергирования в часах: 4(*), 6 (■), Ю(А).

Нами изучались технологические процессы получения керакола в виде порошка и его физико-химические свойства. Для нахождения оптимальных условий измельчения роговицы устанавливали зависимость размера частиц от времени и условий диспергирования. Рисунок 1 демонстрирует, что с увеличением времени помола средний размер частиц

уменьшается и распределение по размерам становится уже. Однако, после 4-8 часов дезинтеграции размер частиц практически не изменяется (рис. 2). Это время было принято за оптимальное.

1_1< 10? см

Время диспергирования (час.)

Рнс.2 Зависимость размера частиц керакола от времени дисперигрова-ния: навеска образца Ш|(ф), тг(в), т3 (Д), Ш|< т2< ш3.

Для оценки параметров пористости структуры и адсорбционных свойств препарата было проведено изучение сорбции паров н-гексана на образцах, полученных за 8 ч. помола (обр.1) и за 4 ч. помола (обр.2) по методике АА.Тагер (1968). Для этого последовательно фиксировалась доза поглощения паров н-гексана точными навесками препарата (рис.3). Керакол при этом шрал роль сорбента, а н-гексан - сорбата. Одновременно измерялось давление паров гексана (Т=298 К). На основании данных эксперимента построены кривые зависимости равновесного количества сорбированного вещества ( а), выраженные в г на 1 г сорбента, относительного давления пара р/р1°, где р - равновесное давление пара над сорбентом, р|° - давление насыщенного пара сорбируемой жидкости при температуре опыта (Т=298 К). На основании полученных изотерм сорбции - десорбции (рис_№ 3) а=1" (р/р|°) были рассчитаны параметры пористости образцов керакола I и 2: удельная поверхность (Худ.), суммарный объем нор (^А/о), средний радиус пор (Кср.).

_1-1-1-1-1-1-1-1—^

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 РЛ>о

Рис.З Кривые изотерм сорбции и десорбции паров н-гексана образцами порошка керакола 1 и 2 (сорбция® и Д, десорбция х и □).

Полученные данные представлены в табл I.

Таблица I

Параметры пористости структуры порошка керакола

Образец Йуд (мУг) ЧУо (см VI ) Гер (Ю7 см)

(номер образца, удельная удельный диаметр пор

время диспергирования) поверхность объем пор

I (8 ч.) 57,9 0,050 1,70

2 (4 ч.) 52,0 0,069 2,65

Данные характеристики пористости струшуры порошка "керако-" ла соответствуют параметрам веществ, обладающих достаточно высокой адсорбционной способностью. Сорбционнзя способность препарата обеспечивается в основном за счет его гидрофилыюсти.

Из полученных данных ( табл. 1 ) видно,что структуры образцов порошка после 4 час. и 8 час. диспергирования имеют незначительное отличие (обр.1 и обр.2). Характеристика структуры полученного образца керакола соответствует параметрам веществ, обладающих высокой адсорбцнопиой способностью (/(.Д. Фридрихсберг, 1974). Поэтому специально измельченная роговица КРС в режиме помола 4-8 ча-

сов может быть использована для адсорбции с раневой поверхности таз токсических веществ, инородных тел.

Были проведены исследования по влиянию времени измельчения на химический состав изучаемого порошка керакола. На рис.4, 5 приведены данные элементного анализа керакола, диспергированного в

И N н 8 а Н 15% 1%

В С 41%

Рис.4. Элементный состав исходной роговицы глаз КРС

П N

14% 1%

В С

40%

Рис.5. Элементный состав образца порошка керакола

течение 6 часов в сравнении с исходным материалом (высушенной роговицей КРС). Из рис.4, 5 видно, что практически не происходит изменений в элементном составе порошка в процессе диспергирования в пределах оптимально выбранного режима.

ИК-спектроскопия показала идентичность физико-химического состава керакола и исходного сырья - роговицы КРС.

Поскольку основными лечебными компонентами керакола являются гликозаминогликаны, важно было установить количественное изменение гликозаминогликанов в порошке керакола в процессе технологии изготовления по сравнению с исходным материалом - роговицей КРС. О содержании ГАГ в протеогликанах принято судить по количеству гексозамина. Поэтому нами проведено определение гексоза-мина в образцах порошка керакола и роговице глаз КРС. Количество гексозамина оценивалось по реакции Моргана-Эльсона, по которой гексозамин, образующийся при гидролизе соляной кислотой, реагирует со щелочью, а получающиеся продукты количественно реагируют с реактивом Эрлиха, окрашивая в малиновый цвет раствор. Оптическую плотность растворов определяли на фотоэлектрокалориметре при длине волны 530 нм. Как в кераколе, так и в исходных образцах роговиц найденные количества гексозамина практически совпадали, и содержание его колебалось в пределах 2,5 -3,0%.

Таким образом, проведенные исследования показали, что при дезинтеграции роговицы глаз КРС в выбранном оптимальном режиме в течение 4-8 часов не происходит заметных изменений химического состава порошка.

Регенеративные процессы в роговице под влиянием керакола (экспериментальное исследование).

Для выяснения основных закономерностей заживления механических травм роговицы под влиянием биостимулятора керакола проводились гистологические, электронно-микроскопические, радиоизотопные исследования (методом 3Н- тнмидиновой авторадиографии), ста; тистическая обработка полученных данных.

Эксперименты проведены на 25 кроликах (50 глаз). Производили стандартный дефекг роговицы на обоих глазах животных путем выкраивания диска на 1/3 толщины трепаном диаметром 5 мм (по методике ВАЛй'орова, 1970). В основной группе (25 глаз) изучали эффективность керакола: на фоне инстилляций 30% сульфацила натрия и 1% атропина раневую поверхность присыпали кераколом, который регид-ратировали физиологическим раствором и применяли два раза в сутки в течение 10-15 дней. В контрольной фуппс (25 глаз) вместо керакола

закладывали 20% актовегин желе также два раза в сутки. Показателем клинического выздоровления было восстановление эпителиально-стромального пласта.

В первые трое суток в обеих группах отмечалась выраженная воспалительная реакция. Гистологические исследования показали, что под влиянием керакола так же, как и в контроле, прослеживались общие закономерности процессов репаративной регенерации, однако имелись и значительные отличия. В основной группе отмечена ранняя, более активная пролиферация всех элементов роговичной ткани, выраженное начало пролиферации эпителиальных клеток: ширина пояса эпителизации в первые сутки в контроле равнялась 0,8+0,25 мм, в опыте - 1,5±0,32 мм (Р< 0,05), на третьи сутки соответственно 1,6+0,3 мм и 2,0+0,4 мм (Р<0,01). Дефект эпителия сначала закрывался за счет увеличения площади и сдвига окружающих эпителиальных клеток. В первые двое суток раневая поверхность покрывалась 1-2 слоями плоских клеток, затем происходило деление и восстановление многослойности эпителия с последующей дифференцировкой. В контрольной группе наблюдались атипический рост переднего эпителия, неправильное строение, неравномерная толщина и дистрофические изменения, деструкция и распад некоторых клеток собственного вещества роговицы. В основной же группе дистрофия кератобластов была менее выражена, выявлялись роговичные клетки с четко кошурированными цитоплазмой и овальными ядрами. Пролиферации, дифференцировке и раннему созреванию кератобластов в основном группе, по-видимому, способствовали родственные кератогликозаминогликаны керакола. На основании изучения ультраструктуры клеточных элементов краев раны и раневой поверхности в динамике в обеих группах выявлено, что для ранних сроков - до 5 суток характерны преимущественно незрелые пролифера-тивные формы кератобластов. В основной группе под влиянием керакола происходит активно регенерация собственного вещества роговицы, ранняя дифференцировка клеточных элементов (с 6-7 суток) н появление молодых кератобластов - коллагенобластов, в цитоплазме которых обнаруживается много митохондрий, элементов гранулярной цитоплазма гическон сети, что свидетельствует об активном синтезе белка. Начинается формирование коллагеновых фибрилл различной степени зрелости. В основной группе наблюдается ускорение фибриллооб-разования и их созревание: через 7 суток толщина коллагеновых фибрилл 26+0,4 нм (в контроле 23+0,44 нм), с 14 дня фибриллы правильно ориентированы и имеют нормальную толщину 30+0,1 нм (в контроле 28+0,2 им). I [спи полное восстановление эпителия и стромы роговицы в основной фуппс происходит в среднем к 14 дню (и контроле - к 18

дню), а к 30 суткам восстановленный участок роговицы не отличается от интактной. В контрольной группе полное заживление отмечено на 42 сутки, новообразованный эпителий был плохо связан с подлежащей тканью, легко раним, быстро отслаивался, восстановленная ткань характеризовалась меньшей степенью зрелости кератобластов и коллаге-новых фибрилл. Кроме того, в 4-х случаях образовалось нежное помутнение роговицы.

Результаты морфологических исследований подтверждены радиоизотопным анализом 30 глаз (15 кроликов). Активность синтеза ДНК определяли с целью количественной оценки уровня пролифера-тивной активности клеточных элементов роговицы методом 3Н-тимидиновой авторадиографии через 1,3,7 суток после травмы и одновременного введения радиоактивной метки. Установлено, что керакол стимулирует пролиферацию эпителиального регенерата, активизируя деление клеток. Результаты исследований приведены в табл.2

Таблица 2

Включение 3Н-тимидина в ДНК-клеток роговицы глаз кролика при стандартном дефекте (имп./мин)

Время Индекс мечения роговичных клеток

Гру п п наблюдения 1 сутки 3 сутки 7 сутки

Керакол(основная) 1116+98 545±18 390+31

Актовегин желе 20% (контроль) 636+44 530+27 256+14

Достоверность различий (Р) Р<0,001 Р>0,001 Р<0,001

Данные таблицы показывают различный уровень синтеза ДНК, соответственно и репаративных процессов в роговине глаза кроликов <! дозированной травмой роговицы. И керакол, и актовегин желе стимулируют регенераторные процессы. Однако, уже в первые сутки после ранения при применении керакола индекс мечения эпителиальных клеток и кератобластов в 1,75 раз выше по сравнению с контролем, отме-чаегся выраженная активация синтеза ДНК в ядрах фибробластов (подготовка к делению). Уровень включения 3Н-тимидина ядрами этих клеток в основной группе выше в течение 7 суток наблюдения. В результате интенсификации пролиферативной активности клеточных эле-

ментов роговнчной тканн в основной группе происходит заполнение раневой поверхности новообразованной тканью в ранние сроки. Механизм ускорения регенерации под влиянием керакола объясняется, по-видимому, стимулирующим воздействием специфичных кератоглико-заминогликанов препарата на митотическую активность клеточных элементов роговицы. Кератогликозамины керакола способствуют нормальному последовательному пролиферативному процессу кератоцитов с последующей их дифференцировкой и формированию правильной структуры коллагеновых волокон роговицы, обеспечивающих ее механические и оптические свойства.

Таким образом, наши экспериментальные исследования показали, что под действием керакола происходит интенсификация пролифера-гивной активности эпителия и клеток стромы роговицы, ускорение дифференцировки коллагеновых фибрилл с образованием роговичной ткани, сокращение сроков заживления механических травм в среднем на 12 дней. Является патогенетически обоснованным введение керакола в комплексное лечение заболеваний и повреждений роговицы, при которых уменьшается и исчезает кератансульфат - важный фактор прозрачности роговицы. Керакол является кератогшастическим материалом и может служить в некоторых случаях альтернативой лечебной кератопластике.

Адгезивные свойства измельченной роговицы крупного рогатого скота изучались в эксперименте (совместно с канд.мед.наук. -Л.Р.Талиновой, Т.С.Ивановой, Г'.Г. Хафизовым). Проведен 41 опыт на изолированных формалинизированных свиных глазах по способу А.А.Каспарова и А.С.Вахеди (1976) для сравнительного изучения адгезивных свойств в трех группах: бесклеевое соединение (15 глаз - контроль), биоклей Н.Г.Гольдфельд из лиофилизированной плазмы (И), предложенный нами биоклей из измельченной роговицы КРС 0,03-0,006г+ физ. раствор 0,05г. Исследования показали (табл.3), что-биологический клей из измельченной роговицы (показатель прочности 0,354+0,013) обладает более, чем в 2 раза склеивающей силой, чем биоклей Н.Г.Гольдфельд (соотнетсгвенно 0,157+0,005). Эта закономерность статистически достоверна (Р < 0,001). Дальнейшие исследования проведены в эксперименте на кроликах при послойной аутокератопла-стикс трансплантатом диаметром 6,0 мм (70 глаз). В основной группе после выкраивании фансплантата на вь(сушенное ложе после трепанации наносили предложенный биоклей, укладывали трансплантат

Характеристика адгезивных способностей различных биоклеев в эксперименте

№№ п/п Срстав клея Число наблюдений Средний показатель прочности соединения М+м

1 Бесклеевое соединение 15 0,10+0,07

2 Биоклей Н.Г. Гольдфельд: лиофилизированная плазма (0,1-0,2)+физраствор (0,5г) И 0,157+0,005

3 Измельченная роговая оболочка (0,003-0,006г)+физраслвор (0,0250,05г) 15 0,354+0,013

и слегка придавливали по всей поверхности. В контроле аутотранс-плантаты фиксировали узловыми швами. Послеоперационное течение при аутокератопластике в эксперименте в основной (48 глаз) и контрольной (22 глаза) группах было аналогичным. Трансплашаты прижили прозрачно, не наблюдалось их отторжения и васкуляризации роговицы. Морфологические исследования глаз после частичной послойной аутокератопластики показали, что происходит приживление трансплантатов по общим закономерностям в обеих группах. В основной группе клей способствовал адаптации трансплантата в ложе и активации репаративного процесса. Положительными свойствами разработанного клея являются отсутствие токсичности и химический состав, идентичный ткани роговицы. Поэтому предложенный биоклей наряду со склеивающей способностью обладает лечебными и регенеративными свойствами. Кроме того, клеевс е соединение трансплантата значительно упрощает технику и сокращ; ет время операции. Установлена адгезивная способность нового био елея, который может быть методом выбора для фиксации трансплангатов при послойной кератопластике" диаметром до 6 мм.

Лечебное биологическое эпик 1'шеальное покрытие кераколом при заболеваниях и повреждениях роговицы (клиническое исследование).

Клинические исследовани \ провели у 167 больных (180 глаз) основных (92 глаза) и контролтых (88 глаз) ipynn при заболеваниях

роговицы различной этиологии, травмах и химических ожогах в остром периоде.

Эффективность лечебного биологического эпикорнеального покрытия кераколом (ЛБЭПК) изучали в основных четырех группах больных (всего 87 пациентов, 92 глаза), различных по тяжести заболевания и характеру повреждения. В 1 группу вошли 35 больных (35 глаз) с поверхностными формами кератита, во П группу - 27 больных (27 глаз) с глубокими сгромальными кератитами с изъязвлением и перфорацией различной этиологии, трофическими процессами, в Ш группу - 18 больных (18 глаз) с химическими ожогами средней тяжести, в 1V группу - 7 больных (12 птаз) с химическими ожогами тяжелой степени (по классификации Н.А.Пучковской и В.М.Непомящей, 1973). Соответственно основным группам были подобраны четыре контрольные группы по нозологическим единицам и тяжести процесса (80 больных, 88 глаз), что отражено в табл. 4.

Кератиты были в основном вирусной, бактериальной и травматической этиологии. Диагностика основывалась на данных анамнеза заболевания, клинических признаков, лабораторных исследований с использованием вирусологических, микробиологических и иммунологических методов. Среди глубоких форм кератитов преобладали мета-герпетический кератоиридоциклит, герпетическая язва с гнойной инфильтрацией и язвы роговицы, вызванные стафилококком, синегной-ной палочкой или смешанной инфекцией (вирусно-бактериальной); центральные тяжелые язвы роговицы у половины больных были обусловлены вирусом простого герпеса и синепюйной палочкой.

Больные с заболеваниями поступали в стационар через 3-26 дней от начала болезни, с ожогами - на 1-3 сутки после повреждения. Некоторые больные с кератитом были госпитализированы в институт для лечебной кератопластики после безуспешного консервативного лечения. Возраст больных колебался от 18 до 62 лет.

Состояние глаз с язвами роговицы в обеих группах перед началом лечения было особенно тяжелым. Поражения роговицы были обширны по площади и захватывали глубокие слои, наблюдались изъязвления етромы вплоть до перфорации. Больные отмечали боль в глазах, светобоязнь, снижение центрального зрения. Тактическая чувствительность оказывалась резко сниженной или полностью отсутствовала.

Известно, что при патологических процессах в роговице, особенно при ожогах, резко падает содержание кислых мукополисахаридов, что вызывает замедление регенерации и врастание в нее сосудов. Поэтому патогенетически обоснованным было применение керакола у этого контингента больных.

В основных группах ЛБЭПК применялось I раз в сутки на фоне медикаментозной терапии ежедневно в течение 5-15 дней. Методика ЛБЭПК: после эпибульбарной анестезии 0,25% раствором днкаина устанавливают блефаростат, с роговицы удаляют слизь и некротические мзссы, раневую поверхность покрывают порошком керакола, который регидратируется влагой роговицы или растворами лекарственных препаратов в зависимости от этиологии заболевания (антибиотики, противовирусные) и принимает желеобразную консистенцию. Осторожно снимают блефаростат, прикрывают веки. Больные находятся в горизонтальном положении в течение 2-х часов под бинокулярной повязкой. Клинические наблюдения показали, что при язвах с подрытыми краями и неровным дном способность к сцеплению керакола выше, чем при поверхностных дефектах. Порошок керакола набухает в содержимом коныонктивалъной полости или регидратирующих противовирусных и антибактериальных растворах, принимает консистенцию геля и равномерно покрывает раневую поверхность. В набухшем кераколе происходит процесс гидролиза протеогликанов и выделение специализированных гликозаминогликанов - кератансульфата, хондроитин-сульфа-та, хондроитина, способствующих восстановлению метаболических процессов в роговице. Поскольку экстрагируемые протеогликаны смываются слезой, равновесие процесса экстракции и частичного гидролиза все время смещается в сторону их выделения из керакола. Таким образом, потери протеогликанов, смываемых слезной жидкостью, восполняются их новой порцией в процессе экстракции.

В комплекс лечения больных основных и контрольных групп с кератитами вводили противовирусные и антибактериальные препараты в зависимости от этиологии заболевания, при ожогах глаз применяли противовоспалительные, дезинтоксикационные, стимулирующие препараты, ферменты, кислород, витамины. В контрольных группах вместо ЛБЭПК применяли 20% актовегин желе. Эффективность проведенного лечения оценивали по скорости эпителизации и заживления роговицы, восстановлению чувствительности, функциональным результатам и степени помутнения роговицы при выписке из стационара и в отдаленные сроки наблюдения.

Наши исследования показали, что ЛБЭПК обладает следующими качествами: сорбционной способностью, отсутствием антигенного и токсического действия. В ходе наблюдения за больными отмечалось менее реактивное и безболезненное течение заболевания и ожоговой болезни, уменьшение отека и инфильтрации роговичной ткани, более быстрое просветление роговицы в основных группах по сравнению с

Сроки эпителизации и рассасывания инфильтратов роговицы в основных и контрольных группах

Диагноз Число глаз в основной Сроки эпителизации Сроки рассасывания инфильтрата: основная

контрольной группах начало: основная завершение: основная

контрольная контрольная контрольная

1. Поверхностный кератит 35 33 1.0+0,2 2,4+0,6 Р<0,001 3,3+0.3 6,9+3,4 Р<0,001 7.3+1.2 10,9+2,6 Р<0,001

2. Глубокий кератит с изъязвлением 27 30 2.5+0,3 3,2+0,8 Р<0,001 12.0+1.3 18,0+2,2 Р<0,001 17.5+1,5 29,5+2,4 Р<0,001

3. Ожоги

роговицы:

- средней 18 1,5+0,6 5,2+1.3 8,0+1,5

степени 15 2,8+2,2 9,3+1,9 12,5+2,2

Р>0,002 Р<0,001 Р<0,001

- тяжелой 12 10.1 + 1.9 20,2+3.8 32+4.2

степени 10 16,3±1,5 30,8+1,7 40+2,5

Р<0,001 Р<0,001 Р<0.00!

контрольными. В большей степени это проявлялось при поверхностных кератитах и ожогах средней степени. Введение керакола в комплексное лечение кератитов и травматических повреждений способствовало сокращению сроков завершения эпителизации и рассасывания инфильтратов (табл.4), повышению зрительных функций во всех основных группах по сравнению с контрольными (табл.5,6).

В 1 основной группе при поверхностных кератитах завершение эпителизации наступало на 3,3+0,3 сутки, а в течение 7,3+1,2 дней на-бяюдалпсь почти полная резорбция инфильтрата и восстановление прозрачности роговицы. Наряду с лечебным эффектом при выписке из стационара получено полное восстановление чувствительности роговицы во всех случаях, достигнуто повышение зрительных функций до 0,51,0 в 77,1% случаев (при поступлении в 45,6% острога зрения была 0,01-0,09), полное восстановление трудоспособности. В I контрольной

О трота зрения у больных с кератитами до и после лечения

Острота зрения с коррекцией Поверхностные кератиты Глубокие стромалъные кератиты

Основная группа (!) Контрольная группа (1) Основная группа(П) Контрольная группа (II)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%)

0,01-0,04 6(17,1) - 5(15,2) - 17(62,9) 9(33,3) 18(60) 13(43,4)

0,05-0,09 10(28,5) 3(8,5) 9(27,3) 7(21,3) 9(33,3) 11(40,7) 10(33,3) 12(40)

0,1-0,4 14(40) 5(14,2) 13(39,3) 12(36,3) 1(3.7) 6(22Д) 2(6,6) 5(16,6)

0,5-1,0 5(14) 27(77,1) 6(18,2) 14(42,4) 1(3,7)

Всего 35 35 33 33 27 27 30 30

Таблица 6

Острота зрения у больных с химическими ожогами до и после лечения

Острота зрения с коррекцией Ожоги средней степени Ожоги тяжелой степени

Основная группа(Ш) Контрольная группа(Ш) Основная группа(1У) Контрольная группа(1У)

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

абс.(%) абс.(%) абс.(%) а6с.(%) абс.(%) абс.(%) абс.(%) аб с.(%)

счет п.у лица- 0,09 16(88,8) 11(73,3) 2(13,3) 12(100) 9(75) 10(100) 8(80)

0,1-0,4 2 (42) 4(222) 4(26,6) 7(46,6) - 3(25) - 2(20)

0,5-1,0 - 14(77.8) - 6(40) - - -

Всего 18 18 15 15 12 12 10 10

группе отмечено окончание эпителизации на 6,9+3,4 сутки и замедленное рассасывание воспалительных очагов (10,9+2,6 сутки). В двух случаях образовались нежные облачковидные помутения, потребовавшие проведения рассасывающей терапии. Чувствительность роговицы была

восстановлена почти у всех больных, острота зрения достигла 0,5-1,0 только в 42,4% случаев.

Во П основной группе, несмотря на тяжесть исходного состояния больных с глубокими кератитами, поврежденная поверхность роговицы заэпителизировалась на 12,0+1,3 сутки, резорбция инфильтрата произошла на 17,5+1,5 сутки (в контроле соответственно 18,0+2,2 и 29,5+2,4). Непосредственный лечебный эффект получен у всех больных, повышение остроты зрения в пределах 0,1 -1,0 - в 25,9% случаев (в контроле - в 16,6%). У 2-х больных, поступивших в институт с перфора-тивной язвой роговицы, на вторые сутки наступила эпителизация перфорационного отверстия и восстановление передней камеры. В исходе заболевания образовались помутнения меньшей интенсивности и площади по сравнению с контрольной группой, в слоях роговицы отмечались единичные поверхностные и глубокие кровеносные сосуды (в контроле - выраженная васкуляризация). Лечебное действие керакола проявлялось отчетливее в ранние сроки от начала заболевания (первые 310 дней).

В отдаленный период наблюдения от 1 до 3 лет стойкий клинический эффект достигнут у 23 из 24 больных П основной труппы: наблюдалось просветление роговицы и формирование у значительного числа больных (18) менее интенсивньтх васкуляризированных бельм и помутнений, улучшение остроты зрения (10). У одного больного с метагерпе-тическим кератитом возник рецидив заболевания, был проведен повторный курс лечения с применением ЛБЭПК до купирования процесса. Следует отметить, что ЛБЭПК не устраняет причину этого заболевания. В 11 случаях проведены сквозная (8) и послойная (3) кератопластика с оптической целью, в том числе в 3-х - с экстракцией катаракты и в 2-х - с ашиглаукоматозной операцией. Острота зрения повысилась до 0,3-1,0 в 81% случаев, нормализовалось внутриглазное давление. Профессиональная трудоспособность восстановлена у всех 24 человек (23 -вернулись к прежней работе пли аналогичной, I призывник признан годным к службе в армии).

Во П контрольной группе в остром периоде в 3-х случаях невозможно было ликвидировать воспалительный процесс, в связи с угрозой перфорации проведена сквозная кератопластика. У остальных больных образовались интенсивные помушения, в том числе в 32% - почти тотальные, в 52% - васкуляригшрованные. Учитывая тяжелое исходное состояние бельм, и последующем периоде сквозная кератопластика проведена только и 2-х случаях с улучшением остроты зрения до 0,10,5. У 3-х больных сделана тотальная послойная кератоиластиа, острота зрения повысилась до 0.1-0,2. В 5 случаях проводились многократ-

ные пластические и антиглаукоматозные операции, результатом которых было улучшение зрения на 0,02-0,04, Только у 13 из 26 больных, наблюдаемых в течение 3-х лет, острота зрения повысилась до 0,2-0,4, они возвратились к трудовой деятельности.

Таким образом, введение ЛБЭПК в комплексное лечение больных с поверхностными и глубокими кератитами является эффективной лечебной процедурой. Оздоровление роговицы и формирование менее интенсивных ее помутнений, ранняя эпителизация и рассасывание инфильтратов под влиянием ЛБЭПК, уменьшение осложнений создают благоприятные условия для последующей кератопластики с оптической целью, способствуют медико-социальной и профессиональной реабилитации больных.

При ожогах средней степени в Ш основной группе отмечена ранняя эпителизация на 1,5+0,6 сутки (в контроле 2,8+2,2) и окончание на 5,2+1,3 сутки (в контроле 9,3+1,9); отсутствие осложнений. Различия скорости завершения эпителизации в опытной и контрольных группах статистически достоверны (Р< 0,001). При выписке из стационара полное или почти полное восстановление чувствительности роговицы произошло в 16 глазах из 18, острота зрения повысилась до 0,5-1,0 в 77,8%. В контрольной группе отмечены иридоциклит (2), формирование нежного облачковидного помутнения (I). В связи с этим произошло позднее заживление роговицы (в среднем на 4 дня), чувствительность ее восстановлена на 8 глазах, отмечено повышение остроты зрения до 0,51,0 только в 40% .

Клиническая картина и исходы химических ожогов глаз тяжелой степени основной и контрольных групп имели существенные отличия. В 1У основной группе наблюдалось завершение эпителизации на 20,2+3,8 сутки, более раннее рассасывание инфильтратов, глубокая васкуляризация - у 3 больных, образование симблефарона - у I. Отмечены более низкий процент длительно незаживающих эрозии, иридо-циклита, гипопиона, гифемы в основной группе (32,4) по сравнению с контрольной (56,8); формирование менее интенсивных помутнений роговицы. Восстановление чувствительности роговицы было только в 3-х глазах. В контрольной группе окончание эпителизации зарегистрировано на 30,8+1,7 сутки. В 4-х случаях течение ожогового процесса осложнилось истончением и изъязвлением стромы роговины, в том числе в 3-х случаях - ее перфорацией, что потребовало проведения поверхностной послойной кератопластики по способу Н.А.Пучковской (1970). Осложнения (длительно незаживающие эрозии, выраженный иридоциклит, повышение внутриглазного давления) наблюдались в 70% случаев. В 8 глазах процесс завершился образованием грубых наскуляри-

зованных бельм, в том числе в 3-х случаях - в сочетании с симблефаро-ном. Чувствительность роговицы отсутствовала. Не было получено достоверного улучшения зрения в основной группе, тем не менее у этих больных сформировались более благоприятные помутнения роговицы для последующих оптико-реконструктивных операций. В отдаленные сроки наблюдения до 1 года отмечено, что у больных основной группы сформировались почти тотальные, слабо васкуляризированные бельма в 10 случаях, тотальные с образованием симблефарона - в 2; в контрольной группе - тотальные васкуляризированные бельма роговицы в 9 случаях (в том числе в 5 - с наращением соединительной ткани и образованием симблефарона), почти тотальное бельмо - в 1.

Таким образом, проведенные клинические испытания подтверждают полученные выводы экспериментально-морфологических исследований о том, что механизм воздействия ЛБЭПК состоит в адсорбции продуктов интоксикации и химических веществ, выделении специализированных кератогликозаминогликанов, стимуляции репаративно-восстановиительного процесса, ускорении заживления раневой поверхности и уменьшении трофических расстройств. При заболеваниях и повреждениях роговицы ЛБЭПК оказывает вначале сорбирующее действие, нейтрализует продукты интоксикации и химические вещества, а затем стимулирует клеточную регенерацию и способствует восстановлению ткани. В этом состоит патогенетическая направленность использования керакола при патологических процессах роговицы. Особо ценно применение керакола при ожогах, при которых уменьшается или исчезает специфичный для роговицы кератансульфат. Высокая терапевтическая эффективность лечебного биологического эпикорнеального покрытия кераколом в комплексном лечении патологии роговицы, хорошая переносимость больными процедуры, назначение ее один раз в сутки, простота и надежность методики, отсутствие токсичности и доступность препарата позволяют рекомендован, его для лечения заболеваний и повреждений роговицы в стационарных и амбулаторных условиях.

На этапе разработки керакол был задуман как альтернатива лечебной кератопластике, так как в механизмах их лечебного действия много общего. Однако, керакол не всегда предохраняет от проведения лечебной кератопластики. После стихания острот процесса нередко требуется проведение кератопластики с оптической целью. Поэтому ЛБЭПК может быть рекомендовано как метод выбора при патологии роговицы различного гснсза. Биологическое лечебное эпикорнсальное покрытие кераколом можно отнести к щадящей ксратопласгической процедуре. Такого же мнения придерживаются Ю.Ф.Майчук и

И.М.Корниловский (1988), которые испытали препарат при герпетических кератитах у 51 больного (57 глаз). Керакол расширяет арсенал медикаментозных средств в реабилитации пациентов с различными заболеваниями и повреждениями роговицы.

Мазевые композиции на основе плодов шиповника

Нами разработана новая глазная мазь на основе масла шиповника (патент РФ № 2000790) для усиления ранозаживляющей способности роговицы, сокращения сроков лечения заболеваний и травм. В состав мази входят следующие компоненты: масло шиповника - 5,0-10,0, ме-тилцеллюлоза - 1,0-3,0, глицерин - 7,0-15,0, эмульгатор Т-2 - 0,5- 2,0, вода - 86,5-70,0. В качестве лекарственного вещества в составе мази -масло шиповника, в качестве основы - глицерогель метилцеллюлозы и эмульгатор Т-2. Предложенная основа обладает следующим преимуществом: обеспечивает пластичность мази, сохраняет ее от быстрого высыхания, препятствует вымыванию мази слезной жидкостью. Проведено сравнительное изучение глазной мази при различных соотношениях входящих в нее компонентов. Установлено, что глазная мазь, приготовленная из предлагаемых компонентов, желтого цвета, с характерным приятным запахом, имеет однородную консистенцию, отвечает всем требованиям Государственной Фармакопеи.

Предложена также новая глазная мазь на основе каротолина (решение о выдаче патента РФ от 07.10.96 по заявке 94009811 от 22.03.94). Основой мази являются метилцелпюлоза, глицерин, эмульгатор Т-2, вода. Соотношение компонентов: каротолин - 2,5-5,0, метил-целлюлоза - 1,0-3,0, глицерин - 7,0-15,0, эмульгатор Т-2 - 0,5-2,0, вода -70,0.

Обе мази на основе каротолина и масла шиповника готовятся в аптечных условиях во флаконах по 10,0 г, укупорены пробками, металлическими колпачками под обкатку согласно требованиям Госфармакопеи (X изд.), мази хранятся в течение 2-х месяцев в прохладном, защищенном от света месте. Мази позволяют экономно расх'одовать' дефицитный препарат, сокращают сроки лечения, улучшают функциональные исходы.

Эксперименты проведены в 4-х группах на 22 кроликах ( 44 глаза). Предварительно получали экспериментальную модель механической травмы роговицы по П.А.Егорову (1970). Животным I группы (I I глаз) закладывали мазь с каротолином 2 раза в день, П группы (11 глаз) - мазь с маслом шиповника 2 раза в день, П1 фуппы (11 глаз) - 3%

мазь метилурацила 2 раза в день, IУ группы (11 глаз) - без лечения. Ежедневно проводилась биомикроскопия глаз животных.

У животных, леченных мазью на основе каротолина и масла шиповника, наступали первые признаки улучшения и эпителизации на 2-3-е сутки. В последующие дни уменьшались признаки роговичного синдрома и наблюдалось восстановление роговицы. Полное выздоровление в 1 группе (16+1,2 сутки) наступало в среднем на 2 дня раньше по сравнению со П группой (18+1,9 сутки). У животных Ш и 1У групп восстановительный период был продолжительнее (соответственно 32+1,2 и 45+1,2 сутки). Разница в скорости заживления роговичного эпителия и восстановления стромы в опытных группах по сравнению с контрольными достоверна (Р<0,01).

Предложенные мази исследовали двойным слепым методом, поставленным в течение 15 дней на 16 кроликах (32 глаза) с механической травмой. В контроле использовали плацебо, которое представляло собой окрашенную флюоресцеином мазевую основу из метилцелшолозы и эмульгатора Т-2. Положительные результаты лечения отмечены у 10 кроликов, не наблюдалось улучшения у 6 кроликов. При анализе результатов двойного слепого метода выяснилось, что лечебный эффект наблюдался у кроликов, леченных мазями на основе каротолина и масла шиповника.

Лечебный эффект мазевых композиций на основе каротолина и масла шиповника , по-видимому, связан со стимулирующим влиянием каротиноидов и токоферолов на регенеративные и ферментативные процессы в роговице. Это согласуется с исследованиями Н.БЛуцкж, Н.В.Васильева (1986), С .А .Якименко с соавт .(1994), которые подчеркивали роль витаминов А и Е в энергетическом, пластическом и метаболическом процессах. Медикаментозное лечение, направленное на восстановление эпителиального покрова роговицы, является важным фактором предупреждения отека, инфильтрации, изъязвления, десцеметоце-. ле и перфорации. Об этом же свидетельствуют исследования Ленинджер (1976), З.Д.Титаренко (1980).

Глазные лекарственные пленки. Предложены глазные лекарственные пленки (ГЛГ1) на основе керакола и масла шиповника, которые готовились в стерильных условиях из водных растворов связующего полимера концентрации 1,5 - 2,5%. В качестве связующего полимера использовали разрешенные в офтальмологии водные растворы карбоксимепищеллюлозы и поливинилового спирта, в которые вводили необходимые количества керакола или масла шиповника. Полученную смесь разливали в стеклянные формы или формы из фторопласта с

последующей лиофильной сушкой. Глазные лекарственные пленки готовили круглой или овальной формы 9x10x12 мм, толщиной 0,10,2 мм в стерильных условиях.

Лечебный эффект действия ГЛП изучен в эксперименте на 18 кроликах. При ожогах роговицы средней степени (экспериментальная модель по Т.И. Ронкиной, 1977) в 1 группе - применялись ГЛП с керако-лом (12 глаз), во П группе - масло шиповника+керакол (12 глаз), в Ш контрольной группе - 3% метилурациловая мазь (12 глаз). После аппликации на роговицу пленка быстро смачивалась слезой и растворялась в течение 30-180 часов. Не отмечено раздражающего и аллергизи-руюшего действия. Установили, что при использовании ГЛП в I и П группах не отмечено статистически достоверной разницы в течении процесса. Однако по сравнению с конгролем в этих группах раньше исчезала инъекция глазного яблока, уменьшалось отделяемое конъюнк-тивальной полости. На 10-14 сутки наступала полная эпителизация роговицы и только в одном глазу кролика 1 группы образовалось нежное облачковидное помутнение. В контроле эпителизация и заживление отмечались к 30 суткам, в 4-х случаях образовались нежные помутнения.

Таким образом, в результате пролонгированного действия лекарственных веществ в 1 и П группах наступило более быстрое заживление ожоговой поверхности за счет керетогликозаминогликанов керакола и токоферолов, каротиноидов масла шиповника. Глазная лекарственная пленка имеет преимущества перед другими лекарственными формами ввиду непосредственного продолжительного контакта действующего лекарственного вещества с роговицей. Концентрация лечебного препарата остается стабильной в течение длительного времени . Во всех случаях применения пленок в эксперименте достигнут хороший лечебный эффект, не наблюдалось реакции раздражения или аллергизации. Выгодно отличает ГЛП возможность их применения при массовых ожогах и травмах глаз в экстремальных ситуациях, при катастрофах, при одновременном поступлении большого числа пострадавших. Проведенные эксперименты позволяют надеяться, что дальнейшие исследования ГЛП будут способствовать успешному использованию их в клинике.

новь»; технологии ККРАТО ПЛАСТИКИ

Известные успехи в реконструктивной хирургии роговицы в последние 20 лет достигнуты основоположниками отечественной микро-

хирургии М.М.Красновым и С.Н.Федоровым. Сквозная кератопластика технически трудна у больных при грубых рубцовых бельмах, сращенных с подлежащими тканями: радужкой, хрусталиком, стекловидным телом. Еще труднее проведение сквозной кератопластики в афа-кичных глазах, особенно при наличии стекловидного тела в передней камере. Известно, что ИКЛ, обтурируя зрачок, играют положительную роль в предупреждении и быстрой остановке выпадения стекловидного тела (В.Г.Копаева, 1976, 1995; С.Н.Федоров с соавт., 1979; РА.Гундорова с соавт., 1983). Однако, не всегда имеются показания к имплантации ИКЛ. Поэтому в таких случаях нами внесены коррективы в технологию сквозной кератопластики.

Сквозная кератопластика с дополнительными вмешательствами на внутриглазных структурах. Учитывая собственный опыт одномоментного восстановления всех анатомических структур переднего отдела глаза при сквозной кератопластике по поводу грубых рубцовых бельм, для получения прозрачного приживления трансплантата мы подавили задачу разработать и изучить способ предупреждения контакта .¿кловидного тела с трансплантатом в афакичных глазах или при одновременном удалении травматической катаракты. Для успешного проведения сквозной кератопластики нами разработан способ профилактики выпадения стекловидного тела в переднюю камеру (A.C. 1776396). Метод заключается во временной механической обтурации зрачка в афакичных глазах или после удаления хрусталика (рис.6).

Рис.6. Схема обтурации зрачка

Методика операции: трепаном удаляют патологический участок в роговице. В афакичном глазу зрачок ушивают непрерывным швом синтетической нитью 10/0. Если в передней камере находится стекловидное тело, производят его удаление витреотомом, затем обтуриругот зрачок следующим образом. Первый вкол иглы проводят через все слои роговицы реципиента рядом с трепанационным отверстием. Конец нити узлом укрепляют на месте вкола в роговицу, зрачок заливают непрерывным обвивным швом. Иглу выводят наружу с эндотелиаль-ной стороны роговицы вблизи пкграничного кольца по противоположному меридиану и нить осторожно затягивают до полной об1ура-ции зрачка, узел завязывают, нить отсекают. После окончания операции, фиксации донорского трансплантата роговицы и восстановления передней камеры расшивают зрачок путем отсечения узла и осторожного вытягивания нити.

Нами изучена эффективность сквозной кератопластики при посггравматических сращенных рубцовых бельмах с одновременным вмешательством на других структурах переднего отрезка таза (разделение синехий, иридопластика, удаление катаракты, витрэкто-мия) у 48 больных (48 глаз) с использованием новых технологических приемов. У 25 больных бельма сочетались с травматической катарактой, которая в подавляющем большинстве случаев была представлена плотной швартой с наличием остаточных мутных хрусталиковых масс, спаянных с радужкой и передним отделом стекловидного тела. Удаление такой катаракты предполагало выход стекловидного тела в переднюю камеру. 23 гааза были афакичные. Отказ от имплантации ИОЛ был мотивирован коллапсом глазного яблока во время операции, значительной потерей стекловидного тела при травмах, кровотечением в переднюю камеру и стекловидное тело во время операции, выраженной рубцовой деформацией глазного яблока и др. Проводилась почти тотальная кератопластика трансплантатом диаметром 7,0-8,0 мм. Проводили поэтапное разделение передних и задних синехий, шварт, прицельный гемостаз, иссечение травматической катаракты, витрэктомию, устранение дефектов и колобом радужки швами и с использованием* трансплантационного материала. Во всех случаях применена временная механическая обтурация зрачка по предложенной методике для профилактики выпадения стекловидного тела, на этом этапе операции в настоящем исследовании сделан акцент. У всех больных удалось предупредить выпадение стекловидного тела во время операции. Провизорный шов по зрачковому краю радужки ускорял фиксацию транс-шшггагл, сохранял правильное анатомическое соотношение в глазу, а хирур(у облег чал технику операции. После удаления провизорного

шва зрачок принимал круглую форму, стекловидное тело оставалось за ирис-диафрагмой.

Оценка результатов сквозной кератопластики проводилась по характеру приживления трансплантата и остроте зрения. При выписке из стационара отмечено прозрачное приживление трансплантата у 28 больных (58,3 %), полупрозрачное - у 20 из-за отека трансплантата (41,3 %). В отдаленный период наблюдения - от I до 4-х лет - из 32 больных достигнуто прозрачное приживление трансплантата у 23 и улучшение остроты зрения с корр. до 0,5-1,0 у 13 больных (40,6 %), до 0,1-0,4 у 10 (31,2 %). Полупрозрачно прижили трансплантаты в 9 случаях (28,2 %) с повышением остроты зрения до 0,09-0,2 с переносимой коррекцией. У 1 больного в связи с гипертензией произведена анти-птаукоматозная операция. Не выявлено осложнений, связанных с реконструкцией переднего отдела глаза. Все больные в течение 6-14 месяцев вернулись к трудовой деятельности. Преимущество одномоментной сквозной кератопластики с вмешательством на других структурах переднего отдела глаза состоит в комплексной медико-социальной и профессиональной реабилитации больных с последствиями травм органа зрения.

Лечебная кератопластика. В настоящем разделе представлены результаты исследований по разработке новых технологий лечебной кератопластики у 146 больных (146 глаз) по поводу тяжелых активных патологических процессов в роговице с учетом достижений микрохирургии.

Таблица 7

Лечебная кератопластика при поражениях роговицы

Диагноз Число глаз

Кератиты:

- бактериальные 30

- герпетические 45

- травматические 14

Трофические кератиты различной этиологии 33

Язвы различной этиологии 21

Обширные эрозии после контактных линз 3

Всего 146

Только в 32 глазах процесс в роговице был изолированным. У остальных больных кератиты осложнялись сопутствующей патологией переднего отдела глаза (передние и задние синехии), ретрокорнеальные пленки, колобомы и дефекты радужки, катаракта). Острота зрения была счет п. у л. - 0,1 не корр. Послойная кератопластика проведена на 94 глазах, сквозная - на 52. Общие данные, касающиеся характера поражения роговицы, представлены в табл.7.

При длительном течении заболеваний роговицы, частых рецидивах с глубоким поражением стромы, травматических повреждениях сквозная кератопластика проводилась одновременно с манипуляциями на других внутриглазных структурах: радужке, хрусталике, стекловидном теле. Объем окончательного хирургического вмешательства определяли после иссечения мутного диска роговицы. При сквозной кератопластике проводили ревизию угла передней камеры, рассекали го-ниосинехии синехиотомом. У трех больных со вторичной глаукомой произведена трабекулэктомия. Разделение передних и задних синехий, иридопласгика и восстановление зрачка проведены в 36 случаях, экстракция мутного хрусталика - в 6. После удаления хрусталика и в афа-кичных глазах для предупреждения выпадения стекловидного тела проводили предварительную механическую обтурацию зрачка по предложенной нами методике (A.C. № 1776396). Техника фиксации трансплантата является одним из важных моментов кератопластики, особенно при активном патологическом процессе. Нами предложена методика предварительной фиксации трансплантатов (A.C. № 1297849 от 22.11.86) с целью улучшения условии прилегания трансплантата в ложе, предупреждения его смещения и неправильного астигматизма,

Рис. 7 Схема наложения провизорного шва па роговицу

сокращения времени операции (рис.7). Во время фиксации трансплантата и в послеоперационный период сферичность роговицы проверяли кератометром фирмы Хамфри (США). Преимущества предложенного способа по сравнению с традиционной фиксацией (узловыми швами в 4-х точках) состоят в обеспечении равномерного положения и дополнительной надежной фиксации трансплантата за счет проведения нити через него в 4-х точках и перекидного эффекта. При этом завязывается один узел и отсекаются нити один раз вместо четырех. При наложении обвивного шва отсутствие 3-х узлов в зоне пограничного кольца способствует равномерному натяжению его стежков без препятствий в области узлов. Уменьшается время фиксации трансплантата. Снятие провизорного шва происходит вне зоны обвивного шва, что исключает возможность его травматизацин. При прогрессировании инфильтрации и гнойного процесса в роговице удлиняли шаг шва до 2,5 мм и оставляли шов на 2-3 суток для дополнительной фиксации трансплантата (28 глаз) для подстраховки состоятельности обвивного шва. После окончания всех этапов кератопластики область трансплантата и пограничного кольца присыпали кераколом для ускорения эпителизации. Послеоперационное ведение больных было традиционным.

Анализируя отдельные этапы усовершенствованной лечебной кератопластики, можно отметить следующее. Реконструкция переднего отдела глаза способствовала восстановлению передней камеры, нормализации внутриглазного давления, восстановлению ирис-диафрагмы, центрации зрачка, расположению стекловидного тела за радужкой. Ке-ракол способствовал завершению эпителизации трансплантата и зоны пограничного кольца в течение 8-24 часов. Новый способ предварительной фиксации трансплантата роговицы менее травматичен, технически прост, ускорет время операции, способствует качественному прилеганию пересаживаемого диска в грепанационном ложе. На 8 глазах проводилась регрансплантапия после послойной кератопластики в связи с прогрессироианием процесса (при расплавлении синегнойной палочкой - 6, герпетическом кератите- 2).

При выписке из стационара у 138 больных (95%) достигнута стабилизация процесса и оздоровление роговицы, у 68 (46%) - улучшение остроты зрения.

После послойной кератопластики в ближайшие сроки до 3-х месяцев трансплантаты прижили прозрачно на 58 глазах (62%.), полупрозрачно - на 24 (25%), мутно - на 12 глазах (13%). Наибольшее число прозрачно приживших послойных трансплантатов удалось получить при достижении во время операции прозрачных глубоких слоев рого-

' вицы н хорошей адаптации краев трансплантационного отверстия, при этом получена острота зрения 0,3-0,9 у 38 больных (40,4%).

После сквозной кератопластики (52) в первые 3 месяца отмечено прозрачное приживление трансплантатов в 37 глазах (72%), полупрозрачное - в 10(19%), мутное - в 5 (9%). Острота зрения повысилась у 41 больного (78%). В отдаленный период от 1 года до 5-ти лет прозрачное приживление трансплантатов было в 27 глазах (52%), полупрозрачное -в 14 (27%), мутное - в 11 (21%). Острота зрения повысилась до 0,3-1,0 у 28 пациентов (53,8%). Причинами низкой остроты зрения были мутное приживление трансплантата, осложненная катаракта, помутнение стекловидного тела, потребовавшие повторных хирургических вмешательств.

73% оперированных пациентов вернулись к прежней профессии или равноценной трудовой деятельности, в том числе половина лиц были заняты на сельскохозяйственных работах, 17% - перешли на работу со снижением квалификации, 8% имели ограничение в работе по ВКК, 2% направлены во ВТЭК для трудоустройства в связи с тяжелыми условиями труда (опасность глазного травматизма, запыленность рабочей зоны, работа на холоде, ветру, солнце, в полевых условиях).

Корнео-склеральная и экстракорнеальная кератопластика. Вопрос хирургического лечения больных с послеожоговыми сосудистыми бельмами с нарастанием соединительной ткани в сочетании с симбле-фароном, а также - с рецидивирующими птеригиумами и симблефаро-ном окончательно не решен. Нами разработана новая методика экс-тракорнеальной и корнеосклеральной кератопластики, заключающаяся в одномоментном удалении бельма или птеригиума, устранении сим-блефарона, восстановлении сводов (рац.предложение № 0-3468 от 13.04.85г. отраслевого значения). При этом для закрытия раневой поверхности роговицы и склеры применяются несколько слоев тотальных | трансплантатов одной и той же консервированной роговицы. Экстра-корнеальная (ЭКК) и корнеосклеральная (КСК) кератопластика проведена 59 больным (59 глаз), в том числе после тяжелых ожогов - 34, при птеригиумах пятой степени - 25. Острота зрения была снижена от 0,2 до счета пальцев у лица. 3 больных с рецидивирующим птериги-умом ранее подвергались оперативному вмешательству несколько раз. У 8 больных был симблефарон нижнего века, у 7 - частичный симбле-фарон обоих век, причем у 2 больных отмечалось ограничение подвижности глазного яблока кнаружи. Во всех случаях птеригиум был прогрессирующий, представлял груборубцовую, обильно васкуляризо-

ванную ткань, ярко-розового цвета, захватывающую оптическую зону роговицы.

Методика операции и при бельмах, и при птеригиумах заключалась в следующем: со всей роговицы и склеры отсепаровывали грубую рубцовую ткань, лоскут истончали и перемещали на внутреннюю поверхность век и своды, укрепляли выведенными П-образными швами на коже века. Иногда отсепаровывали лоскуг, рассекали по средней линии и восстанавливали им укороченные своды и тарзальную поверхность обоих век (чаще при птернгиумах). Обнаженную склеру покрывали 2-3 трансплантатами одной и той же роговицы, консервированной во влажной камере или на силикагеле. Стремились к хорошему натяжению трансплантатов по поверхности роговицы и склеры, фиксируя эписклеральными швами. После этого приступали к кератопластике. Предварительно удаляли слои роговицы до прозрачных. При птернгиумах трансплантат того же донорского материала укладывали по периферии раневой поверхности роговицы, фиксировали у лимба нейлоновой нитью 10/0. При ожоговых бельмах раневую поверхность целиком закрывали трансплантатом с последующей фиксацией швами. Лечение в послеоперационном периоде было традиционным. Отдаленные результаты прослежены от 1 года до 6 лет. У всех больных с рецидивирующим птеригиумом достигнуты улучшение зрения и косметический эффект, рецидивов не было. П овышение зрения получено у 26 из 34 больных с бельмами в сочетании с симблефароном, косметический эффект - у 29. У 5 больных отмечено частичное восстановление сводов, оптического эффекта не было из-за мугного приживления трансплантата (после щелочного ожога). В, отличие от способа лечения бельм в сочетании с симблефароном по НА.Пучковской (1960), когда используется для пластики века слизистая с губы больного, при нашем способе исключается дополнительная хирургическая травма, достшаются высокие функциональные и косметические результаты. Одновременность устранения симблсфарона и проведение послойной кератопластики, использование 2-3 тотальных послойных трансплантатов одной и той же роговицы донора при пластических операциях значительно облегчает кризисное положение, связанное с приобретением кадаверных глаз, уменьшает сенсибилизацию организма и тканей глаза.

ИРИДОГ1ЛЛСТИКЛ

Способы консервации и биомеханические свойства радужки.

Большинство сообщении в научной офтальмолог ической литературе касается использования и иосстлпонитсльной хирургии ирис-

диафрагмы свежей или консервированной кадаверной радужки. Однако, трудности систематического снабжения офтальмологических учреждений трупными глазами ограничивают использование свежей донорской радужки в клинике. Мы пришли к выводу о необходимости поиска способов консервации радзокки на длительные сроки и создания банка ткани с последующим широким выбором трансплантатов по цветовой гамме. Высокая специфичность белков радужки и известное снижение антигенной активности ткани при длительном высушивании ее на силикагеле делают оправданным использование именно данного метода консервации. Способ консервации радужки разрабатывался нами в различных режимах остаточной влажности (от 1% до 12%). Было исследовано 53 кадаверных радужки (всего 318 препаратов). Установлено, что хорошая сохранность морфологической структуры радужки наблюдается в узком интервале остаточной влажности 45 % (патент РФ № 2045182). При окраске по Ван-Гизон отмечается сохранение гистологического строения переднего пограничного и сосудистого слоев, сфинктера и дилятатора, задней пограничной пластины. Кровеносные сосуды имеют неизмененную стенку. Коллагеновые волокна равномерно гипохромно окрашиваются. Большинство клеточных элементов также сохранены. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о небольших структурных изменениях мембранных органелл клетки, цитолеммы, структуры ядра. В удовлетворительном состоянии сохраняется ультраструктура фибриллярного компонента в цитоплазме клеток, а коллагеновые волокна с характерной поперечной исчерченностью в строме радужки остаются практически без изменений. В клетках наблюдаются частичный кариопикноз, сужение эндоплазматической сети и уменьшение митохондрий. Меланосо-мы различной формы и величины большей частью встречаются в цитоплазме, реже - в межклеточном веществе. В межклеточных пространствах наблюдаются участки скопления пигмента, хорошо конту-рируются длинные отростки пигментных клеток, внутри которых видны тонкофибриллярные структуры. Макроскопически силиковысу-_ шенная радужка с остаточной влажностью 4- 5 % после регидратации в физиологическом растворе остается более плотной консистенции по сравнению со свежей, имеет насыщенный цвет, блестящую поверхность, достаточную прочность, эластичность. При остаточной влажности 3% и ниже происходит необратимая денатурация белковых структур клеток. При остаточной влажности 6% и выше во всех слоях радужки развиваются процессы аутолнза.

Важной функциональной характеристикой радужки является ее эластичность, что позволяет ирис-днафрагме сокращаться и расправ-

ляться при движении. Поэтому на этапе экспериментальных исследований нами впервые проводилось испытание предложенных трансплантатов на прочность и растяжимость. Для этого был разработан новый прибор - весовой динамометр (рац. предложение № 48 от 18.03.89г.). Прибор прошел метрологический контроль. Биомеханические исследования показали, что предел прочности свежен и силиковысушенной радужки в течение года практически одинаковы, и составляют соответственно: 3,5+1,5 г/мм2 н 3,4+1,4 г/мм2, относительное удлинение 89,8+13,2% и 82,0+8,1%. Трансплантат из стенки аорты почти в 1,6 раза уступает силиковысушенной радужке по растяжимости (52,3+2,8% против 82,0+8,1%), однако значительно (в среднем в 6,6 раза) превосходит по прочности (соответственно 22,8+2,7 и 3,4+1,4 г/мм2), что соответствует гистологической структуре трансплантата из стенки аорты, отличающейся большим содержанием коллагеновых и эластических элементов.

Иридопластика в эксперименте. Нами проведено экспериментально-морфологическое изучение возможности применения для восстановления обширных колобом ирис-диафрагмы трех видов трансплантационных материалов: силиковысушенной кадаверной радужки, аутоконъюнктивы, кадаверной стенки аорты. Проведено 107 операций на кроликах по замещению полных колобом радужки (1/5) трансплантатами, из них в 42- применялись кадаверная снликовысушенная радужка кролика, в 15 - стенка аорты кролика, в 50 - деэпителизирован-ная аугоконыонктнва кролика. Результаты трансплантации прослежены в сроки до 6 месяцев. Биомикроскопическая картина была в основном однотипной и не зависела от вида трансплантата. В первые 3-5 дней после операции наблюдалась умеренная иньекция глазного яблока. Зона трансплантации была покрыта фибринозным экссудатом. Явления послеоперационного воспаления стихали на 7-10 сутки. Фиб-. ринозный экссудат исчезал через 7-14 дней после операции. Во всех случаях отмечалась хорошая адаптация краев колобомы радужки и ал-лотрансплантата. Глаза успокаивались на 14-21 сутки после аллотранс-плантации. В дальнейшие сроки наблюдения (до 6 месяцев) зрачок приобретал овальную форму, поскольку трансплантат частично подтягивался к корнеосклсралыюму рубцу. Наблюдалась депигментация трансплантата силиковысушенной радужки и радужки реципиента в области пересадки. Для и чучеиии области трансплантации нами разработан способ подготовки гистологических препаратов радужки за счет одновременного получения плоскостных срезов со всех ее структур толщиной 2-4 мкм (Л.С. № 1640579). Использование предложенного

способа способствовало получению более качественных препаратов в необходимой плоскости, предотвращало разволокнение и разрушение нежной ткани радужки, позволяло одновременно изучать все структурные элементы зрачковой и цилиарной зоны, систему микроциркуляции.

Гистологическая и ультраструктурная картина приживления трансплантатов силиковысушенной радужки, стенки аорты и ауто-коиъюнктивы изучалась в сроки 1-3-7-14-30-60-90-180 суток. Впервые 7 суток во всех опытах отмечается полнокровие в сосудах лим-бальной зоны, нерезко выраженным отек роговицы, выпот фибрина в передней камере, зоне раневого канала, на поверхности ткани трансплантата. В собственной радужке около раневого канала - очаговые кровоизлияния, деструкция пигментного эпителия, появление пигментных макрофагов. Единичные пигментоэпителиоциты и фибробласто-подобные клетки мигрируют в зону раневого канала и трансплантата. Пигментные клетки имеют крупное ядро, развитый аппарат Гольджи. Клетки сгромы имеют круглое ядро, цитоплазматические выросты образуют густую сеть за пределами клеток.

Инфильтрация собственной ткани радужки лимфоцитами более выражена при использовании кадаверной радужки и стенки аорты, чем в случаях пересадки аутоконьюнктивы, что объясняется менее выраженной иммунологической реакцией на аутоткань.

На 7-14 сутки наряду с частичным процессом фрагментации и распада клеточных элементов и коллагеновых фибрилл в трансплантате наблюдается новообразование нежных, тонких, коротких соединительнотканных пучков с наличием фибробластоподобных клеток. По ходу раневого канала начинается образование рыхлого рубца, края его адаптированы за счет клеточньтх элементов радужки (эпителиальных, мышечных, эндотелиальных и пигментных клеток стромы) и фиб-робластов, врастающих но ходу кровеносных сосудов, а также нежных коллагеновых, ттшохромно окрашенных волокон.

На 21 сутки наблюдаются процесс приживления трансплантата, явления частичной его фрагментации. В зонах адаптации трансплантата и стромы радужки начинается формирование рубца с наличием' большого количества иигментоопителиоцитов, развиваются явления лнмфоиднон инфильтрации и дистрофические изменения собственной радужки.

Через месяц формируется неокрепший рубец между трансплантатом и радужкой из новообразованной волокнистой ткани, пигментосо-держащих клеток, фибробластов. Отличительными особенностями образованного рубца являются неполное восстановление пигментного 'житслия радужки, меньшее количество дифференцированных клеток

радужки. В собственной радужке вблизи соединения с трансплантатом отмечаются деструктивные изменения со стороны меланоцитов и окружающих их коллагеновых волокон.

Сравнительное изучение пересадки аллогкани показало, что в течение 3-4 недель нарастают явления лимфоидной инфильтрации и дистрофические изменения собственной радужки (при аутоткани - 1-1,5 недели), которые постепенно уменьшаются и исчезают к 5-6 неделе после операции.

В пересаженных трансплантатах шириною 2,7±0,3 мм через 3 месяца имеют место вышеописанные процессы регенерации, между волокнами его много пигментоэпителиоцитов, меланоцитов, фиброблас-тов. Новообразованные кровеносные сосуды выявляются в небольшом количестве на периферии трансплантата. Радужка шириною 4,1 + 1,2 мм в прилежащих к рубцу зонах обеднена клетками. Дистрофические изменения более выражены при использовании аллогкани. При электронно-микроскопическом исследовании собственной радужки по обе стороны от рубца выявляются деструкция цитоплазматических мембран и фрагментация внутриклеточных органелл в эндотелиоцитах сосудов. В единичных сосудах в просветах имеются клеточные обломки. Через 2-3 месяца в этой зоне отмечается умеренно выраженная атрофия радужки. В области раневого канала отмечается структура, сходная с радужкой с частичным восстановлением пигментного эпителия и дифференцированных клеток. Дефицит последних восполняется коллагеновыми фибриллами.

Через 6 месяцев трансплантаты содержат в своем составе элементы стромы и переднего пограничного слоя радужки и мало отличаются от таковых в 3-х месячный срок.

Таким образом, все пересаженные трансплантаты являются биологическим остовом для последующих процессов приживления и частичного замещения. Ткань приживших трансплантатов состоит из соединительно-тканных элементов, сосудов капиллярного типа, клеточных элементов радужки. Проведенные экспериментально-морфологические данные свидетельствуют о возможности применения для иридопласти-ки трансплан та гов силиковысушенной радужки, аутоконъюнктииы и стенки аорты в клинике. Процесс заживления протекает по типу неполной регенерации с частичным приживлением и замещением клеточными элементами радужки с образованием рубца. В процессах образования рубца и регенерации трансплантата принимают участие клеточные элементы радужки: пигментоэпигелиоциты, меланоциты, а также фиб-робласты. Параллельно с процессом деструкции ткани трансплантатов идет образование молодых коллагеновых волокон и их дифференци-

ровка. Не наблюдается восстановления дифференцированного пигментного эпителия и мышечной ткани при трансплантации аутоконъ-юнктивы, но вследствие своей эластичности она принимает участие в работе ирис-диафрагмы при ее сокращении. Установленные нами воспалительные реакции при пересадке трансплантатов обуславливают применение в послеоперационном периоде иммунодепрессантов и им-мунокорректоров.

Иридопластика в клинике. Многообразие клинических проявлений посттравматических нарушений целости ирис-диафрагмы создает потенциальную возможность возникновения осложнений во время операции и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае. Как правило, такие операции предполагают большой объем вмешательства, учитывая сочетанную патологию переднего отдела пгаза (наряду с повреждением радужки - наличие синехий, мелкой передней камеры, катаракты, пролапса и деструкции стекловидного тела).

Для обеспечения щадящей техники во время операции и качественного восстановления естественной диафрагмы, уменьшения трав-матизации внутриглазных структур нами разработаны способы реконструкции радужки, подготовки трансплантатов к пластике и устройства для их осуществления:

- способ устранения обширных колобом радужки (A.C. № 1364334);

- способ иридопластики, при котором дозированными послабляющими разрезами радужки формируют в центре зрачок и фиксируют швами колобому (патент № 2004223);

- способ окрашивания трансплантатов кадаверной сосудистой стенки для иридопластики (A.C. № 1337086);

- глазной фиксатор для сопоставления краев колобомы радужки с трансплантатами, исключающий травматизацию и атрофию ткани в области касания (решение о выдаче патента РФ от 15.03.96г. по заявке №93051739);

- устройство для иридопластики, способствующее образованию зрач- ■ кового отверстия при смещении радужки к лимбу в виде натянутой мембраны (патент РФ № 2055558 от 10.03.96г.).

Для полноценной медико-социальной реабилитации больных при травматических дефектах радужки важным является восстановление центрального положения зрачка, нормальной его формы и размера, необходимых для интраокулярной коррекции. Разработанный нами сносов устранения обширных колобом радужки (A.C. № 1364334) препятствует сморщиванию пересаженных трансплантатов, их рубцеванию и децетранни зрачка. Суп, способа состоит- в следующем. Из

продольных мышечных волокон ножки колобомы выкраивается треугольной формы лоскут, основанием к зрачку (рис.8). Свободная вершина лоскута фиксируется одним узловым швом к зрачковому краю противоположной ножки колобомы. Аналогичная манипуляция выполняется с другой стороны. Затем в сформированное окно помещается трансплантат радужки, смодулированный по форме дефекта. Трансплантат фиксируется к зрачковому поясу, краям колобомы непрерывными или узловыми швами 10/0. После проведенных манипуляций (экстракция катаракты, имплантация ИОЛ, частичная витрэкто-мия) периферический край трансплантата подшивается к склере узловыми или П - образными швами. При фиксации к склере край трансплантата слегка подтягивается, оставаясь как бы висеть на швах. Такой свободный характер фиксации применяется с цепью предупреждения чрезмерного рубцевания и вовлечения трансплантата в послеоперационный рубец.

Рис.8 Способ устранения обширных колобом радужки

Иридопластика с применением трансплантатов проведена нами у 26 больных (26 случаев) с полными посттравматическими колобомами радужки размером от 90° до 180° Больные предъявляли жалобы на низкое зрение, светорассеяние, косметический дефект. Возраст больных - от 25 до 53 лет. Мужчин - 20, женщин - 6. Больные имели сопутствующую патологию в различных сочетаниях: рубцы роговицы, мелкая передняя камера, сннехии, помутнение и подвывих хрусталика, деструкция и швартообразованис стекловидного тела и др. Операции во всех случаях проводили одномоментно с удалением катаракты ив 16 случаях с имплантацией ИОЛ (в 5 глазах применяли ИКЛ с фиксацией швом к радужке за дужку, в 11 - модель Т-26 при сохранности мадией сумки хрусталика). Острота зрения до операции была от 0,02 до 0,09 с корр.

Необходимость восстановления ирис-диафрагмы диктовалась жалобами Gojii.ih.ix и потребностью создания условий для имплантации

шгграокулярных линз (РА.Гундорова с соавт., 1971; Э.В.Егорова и Л.Н.Зубарева, 1979).

В 17 глазах в качестве трансплантатов для иридопластики применяли консервированную радужку силнковысушиванием по предложенной методике, в 5 - аутоконъюнктиву, в 4 - кадаверную стенку аорты. Подбор донорского материала по биологическим свойствам не проводился. Иридопластику проводили только на глазах, перспективных для восстановления зрения. При использовании силиковысу-шенной радужки перед трансплантацией предварительно формировали зрачок нз собственной радужки больного по предложенной методике для предотвращения подтягивания трансплантата к корнео-склераль-ному рубцу.

Хирургические вмешательства осуществлялись в определенной последовательности по этапам: корнео-склеральный разрез соответственно сектору повреждения радужки длиной 8-10 мм, рассечение си-нехий, освобождение краев колобомы от сращений со стекловидным телом, гемостаз, формирование зрачка из подрезных треугольных лоскутов собственной радужки, выкраивание трансплантата и расположение между краями колобомы, фиксация трансплантата узловыми швами к сформированной зрачковой зоне, экстракция катаракты, витрэктомия, имплантация ИОЛ, фиксация периферической части трансплантата к краям колобомы и склеральной губе. Для фиксации использовали нейлоновые нити 10/0. Восстановление ирис-диафрагмы -один из сложных и кропотливых этапов реконструктивной хирургии. Безупречной должна быть техника фиксации трансплантата к собственной радужке, необходимо стремиться к послойному их сопоставлению.

Во время операции мы не наблюдали каких-либо специфических осложнений, связанных с аллотрансплантацией. Включение элемента трансплантации в технику иридопластики, несомненно, усложняло ход оперативного вмешательства и, тем самым, удлиняло время операции. Следует отметить, что технически легче манипулировать с трансплантатом силиковысушенной радужки по сравнению со свежей, так как консервированный трансплантат имеет большую плотность и упругость, не сворачивается, легко моделируется по форме дефекта и фиксируется. Еще удобнее использование трансплантата стенки аорты, более плотная ткань которого исключает предварительное формирование зрачкового пояса из собственной радужки и облегчает его пришивание.

Осложнения во время операции были следующие: гифема - после рассечения синсхий и удаления зрачковой мембраны (2), выпадение стекловидного тела (I). В послеоперационном периоде отмечены ири-доциклнт (2), зрачковый блок (1), частичный гемофгальм (I). Иридо-

циклит объяснялся тяжестью ранее перенесенной травмы и большим объемом операции. Зрачковый блок развился из-за обтурацин зрачкового отверстия в результате образования плоскостных синехий между зрачковым краем радужки, трансплантатом и стекловидным телом. Ослабленная диафрагмальная функция радужки, особенно в зоне пластики, способствовала развитию плоскостных синехий. В послеоперационном периоде назначалась активная стероидная терапия (инсталляции 4-6 раз в сутки и инъекции дексазона под конъюнктиву по 0,5 мл в течение 1 недели), нестероидные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен в течение 1 мес.), мидрнатики в виде ннстилляций и инъекций под конъюнктиву, десенсибилизирующие средства, иммунодепрес-санты. Иридоциклит был купирован на 7 сутки, зрачковый блок устранен хирургическим путем.

Длительность воспалительной реакции на аллотрансплантаты была практически одинаковой и не превышала 4-х суток. Больных выписывали на 8-14 сутки на амбулаторное наблюдение, исчезали жалобы на диплопию, светорассеяние. У больных отмечали стабильное сопоставление краев дефекта рацуязси с трансплантатом. Прорезывания швов не наблюдалось. Косметически аллотрансплантаты радужки мало отличались от радужки реципиентов, в то время как сосудистая стенка и аутоконъюнктива имели белесоватый цвет. Сформировать зрачок удалось у всех 26 больных, при атом легкую децентрацию зрачка на 0,5-1 мм констатировали у 3-х больных и умеренную на 1,5 мм - у I больного. Подвижность зрачка в зоне, свободной от трансплантации, восстанавливалась на 2-3 сутки. В области аллотрансплантации в 12 случаях зрачок сохранял малую подвижность. Острога зрения с коррекцией при выписке, по сравнению с исходной, изменилась следующим образом: повысилась до 1,0 - у 1 -го больного, до 0,6-0,8 - у 9, до 0,3-0,5 - у 15 и до 0,1 - у 1-го больного с частичным гемофтальмом. В отдаленные сроки - ог 6 месяцев до 14-ти лег - наблюдались 26 больных. "Грудоспо-. собность восстановлена у всех лиц, больные вернулись в сферу общественного производства. Реакции отторжения аллотрансплантатов не было. Фукциональные результаты улучшились у 25 больных, остались без перемен у 1 в результате помутнения стекловидного тела. У всех больных отмечалось стабильное сопоставление краев дефекта радужки с трансплантатом и формирование нежного рубца без уфаты собственной радужкой диафра! малым,IX свойств. Наблюдалась частичная атрофия переднего тираничною слоя и поверхностной се части, просветы заднего пигментного листка радужки больного в зоне рубца шириной 3-4 мм ( при ирндохромоскопии ). У 19 больных зрачок сохранял круглую форму, легкая децетрацня отмечена у 6 больных.

I

I

^ умеренная - у I -го больног о. Восстановление подвижности зрачка наблюдалось у 11 больных с аллотрансплантатами силиковысушенной радужки и аутоконъюнктивы.У 4-х больных с трансплантатами из стенки аорты подвижность зрачка в зоне пластики была утрачена. Имелась тенденция к субатрофии и обесцвечиванию пересаженной и собственной радужки в пределах 3-4 мм от рубца. Белесоватый цвет аутоконъюнктивы и стенки аорты в косметическом отношении проигрывал по сравнению с радужкой. Однако при использовании всех трех трансплантационных материалов: силиковысушенной радужки, аутоконъюнктивы и стенки аорты было достигнуто восстановление ирис-диафрагмы при обширных ее колобомах и получены высокие зрительные функции.

Таким образом, замещение обширных дефектов радужки с помощью трансплантатов в комплексной реконструктивной хирургии переднего отдела глаза способствует восстановлению правильных анатомических структур глаза, получению хороших функциональных результатов, медико-социальной реабилитации и сохранению профессиональной трудоспособности лиц с травмами органа зрения.

ВЫВОДЫ

1. Разработана научно обоснованная система восстановительного лечения заболеваний и повреждений роговицы и радужки. Впервые предложены лекарственные препараты на основе кератогликозамино-ганканов, каротиноидов, токоферолов, новые технологии и трансплантационные материалы при кератопластике и иридопластике на основании экспериментальных исследований (185 кроликов- 369 таз) и клинических наблюдений (446 больных - 459 глаз).

2. Впервые разработан и внедрен новый биологический стимулятор керакол, полученный из роговицы глаз крупного рогатого скота. Доказано, что лечебный эффект препарата подобен кератопласти-ческому и обусловлен химическим составом, включающим высокоспецифичные роговичные гликозаминогликаны: кератансульфат, хондро-итинсульфат, хондроитин и белок коллаген. Установлено, что количественное содержание гексозаминов /показатель гликозаминогликанов/ в кераколе и исходных образцах роговиц практически совпадает и колеблется в пределах 2,5-3%. Оформлена научно-техническая документация, получено разрешение на медицинское применение и сертификат качества, разработана промышленная технология получения керакола

и организован его серийный выпуск па ГЦ НПО "Иммунолрспарат" (г.Уфа). Доказана адсорбционная способность керакола. Экспериментально установлены адгезивные свойсша нового биолошческого клея на основе измельченной роговицы глаз крупного рогатого скота, которая более чем в 2 раза превышает адгезивные свойства биоклея из лиофилизированной плазмы, соответственно 0,354+0,013 и 0,157+ 0,005, (Р < 0,001). Использование нового биоклея может быть методом выбора для фиксации послойных трансплантатов размером до 6 мм.

3. На основании экспериментальных, гистологических, электронно-микроскопических исследований доказано, что под действием керакола происходит интенсификация пролиферативной активности эпителия и клеток стромы роговицы, ускорение образования и дифференци-ровки коллагеновых фибрилл с восстановлением роговичной ткани, сокращение срока заживления механических повреждений в среднем на 12 суток по сранению с контрольной труппой. Радиоизотопные исследования подтвердили высокий индекс мечения эпителиальных клеток и кератобластов уже в первые сутки (в 1,75 раза выше под влиянием керакола по сравнению с контролем). Является патогенетически обоснованным введение керакола в комплексное лечение заболеваний и повреждений роговицы, при которых уменьшается и исчезает кератан-сульфат, являющийся важным фактором прозрачности роговицы. Доказано, что введение керакола в комплекс лечения патологического процесса в остром периоде способствует восстановлению структуры и функции роговицы и может в некоторых случаях служить альтернативой лечебной кератопластике.

4. Впервые в эксперименте предложены новые глазные мази рано-заживляющего действия на основе плодов шиповника - природных ан-тиоксидантов, содержащих каротиноиды, витамины А и Е (токоферолы). Проведенные доклинические испытания показали эффективность новых лекарственных средств, программа клинических испытаний представлена в Фармкомитег РФ. Разработаны глазные лекарственные пленки на основе керакола и масла шиповника. Пролонгированное действие глазных пленок, способность ускорять эпителиза-цию и восстанавливать прозрачность роговицы, их атравматичность, простота применения особенно ценны при массовом поражении больных в экстремальных ситуациях, при катастрофах.

5. Введение новых элементов реконструкции переднего отдела глаза (иридопластики, временной механической обтурация зрачка, фиксации роговичного трансплантата и покрытия его кераколом) способствует повышению эффективности лечебной кератопластики в реа-

билитации лиц с тяжелым активным патологическим процессом (146 больных, 146 глаз). При выписке из стационара у 138 больных (95%) достигнута стабилизация патологического процесса и оздоровление роговицы, у 68 (46%) - повышение остроты зрения.

6. Разработана новая методика послойной экстракорнеальной и корнеосклеральной кератопластики (59 больных, 59 глаз) с бельмами и птеригиумами пятой степени в сочетании с симблефароном век, которая позволяет выполнять одновременно кератопластику и восстановление сводов. Закрытие больших раневых поверхностей роговицы и склеры тотальными послойными трансплантатами одной и той же роговицы донора снижает аллергизирующий эффект операции и обеспечивает хороший косметический эффект.

7. Разработана система иридопластических операций, включающая использование новых трансплантационных материалов, технологий и устройств для их осуществления (107 операций в эксперименте, 26 - в клинике). Впервые предложены и изучены новые трансплантационные материалы: силиковысушенная донорская радужка, аутоконъюнктива, кадаверная стенка аорты для восстановления ирис-диафрагмы при обширных дефектах радужки. Гистологические, электронно-микроскопические, биомеханические и клинические исследования положительно характеризуют предложенные трансплантаты как потенциальный материал для иридопластикн. Установлено, что пересаженные трансплантаты являются биологическим остовом для последующих процессов приживления и частичного замещения. Приживление трансплантата протекает по типу неполной регенерации с частичным приживлением и замещением клеточными элементами радужки с образованием рубца. В процессе образования рубца и регенерации трансплантата принимают участие клеточные элементы радужки: пигментоэпите-лиоциты, меланоциты, фибробласгы. Ткань приживших трансплантатов состоит из соединительно-тканных элементов, сосудов капиллярного типа, клеточных элементов радужки.

8. Впервые предложена новая технология восстановления ирис-диафрагмы при обширных колобе мах путем предварительного формирования зрачкового пояса радужки из собственной ткани с последующим закрытием дефекта трансплантатом. Способ обеспечивает равномерную, надежную фиксацию и стабильное положение трансплантата, центрацию зрачка, возможность одномоментной интраокулярной коррекции афакии, хороший оптический и косметический эффект.

9. Разработан новый способ консервации радужки на силикагеле в узком интервале остаточной влажности 4-5% (53 глаза, 318 препаратов), позволяющий создать банк трансплантатов различной цветовой

гаммы для плановой и экстренной хирургии. Впервые проведенные биомеханические исследования показали, что предел прочности свежей и силиковысушенной радужки в течение года практически одинаков и составляет соответственно 3,5+1,5 и 3,4+1,4 г/мм2, относительное удлинение 89,8+13,2 и 82,0+8,1%.

10. Доказано, что восстановительное лечение роговицы и радужки, устранение обширных дефектов и колобом ирис-диафрагмы в комплексной реконструктивной хирургии переднего отдела глаза способствуют формированию правильных анатомических структур глаза, получению хороших функциональных результатов, медико-социальной реабилитации и сохранению профессиональной трудоспособности лиц с заболеванием и повреждением органа зрения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Монография в соавт. "Пластическая хирургия радужки".-М: Медицина.- 1997.-155с.

1. Корнео-склеральная и экстра-корнеальная кератопластика при лечении больных с рецидивирующим птеригиумом и бельмах в сочетании с неполным симблефароном одного века.//В кн. "Повреждение органа зрения продуктами нефти и др.факторами". Сборник научных трудов.- Уфа.- 1975,- С. 123-127. (В соавт. с Р.Ф.Войшвилло).

2. Кератопластика при рецидивирующих птеригиумах и бельмах в сочетании с симблефароном.// Тезисы докладов научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Н.Филатова, 29-31 мая 1975. - Одесса,- С.28. (В соват. с Р.Ф.Войшвилло).

3. Корнео-склеральная и экстра-корнеальная кератопластика при птеригиумах и бельмах в сочетании с симблефароном^/ Проблемы офтальмологии, материалы научной конференции, посвященной 100-летшо со дня рождения В.П.Филагова.- Киев.- 1976. - С.238-239. (В соавт. с Р.Ф.Войшвилло).

4. Случай медицинской реабилитации больного с обширными посттравматическим дефектом роговой оболочки.// Тезисы докл.респ. конференции офкшьмологов.- Уфа,- 1979.-С.66-67.

5. Сквозная кератопластика при тяжелых поражениях роговой оболоч-ки.//Тезисы докл.респ.конференции офтальмологов,- Уфа.- 1979 - С.68-69.

6. Сквозная и послойная кератопластика с оптической и лечебной целями.//Тезисы докл.рссн.копфсрепции офтальмологов,- Уфа.-1979. -С.64-65. (В соавт. с Г.Р.Кудояровым, Р.Ф.Войшвилло, P.C. 'Закировым).

7. Кератопластика при посттравматических гнойных процессах роговой оболочки .//Тезисы У Всероссийского съезда офтальмологов.-М.- Ташкент.- 1979.- С.83-85. (В соавт. с Р.Ф.Войшвилло).

8. Клиннко-социальная характеристика слепых и слабовидящих в сельской местности БАССР.//Тезисы докл. 1У Всероссийский съезд офтальмологов,- Куйбышев.- 1980.- С.111. (В соавт.с Ф.Ш. Курбанаевой).

9. Неотложная помощь при проникающих ранениях глаз в Башкирии. // Тезисы докл.рссп.конференции по скорой неотложной помощи.-Уфа,- 1983,- С. 187-188. (В соавт. с М.Т.Азнабаевым,Ф.Ш.Курбанаевой, Н.М.Карпеико).

10. Эффективность кератопластики в лечении заболеваний роговой оболочки./® кн. Медицинская реабилитация слепых и слабовидящих,- Уфа,- 1984. - С.65-69.

11. Эффективность препарата "корнеопласта" в лечении травматических повреждений роговой оболочки.//Тезисы докл.Международ-ного симпозиума "Травмы органа зрения".- Суздаль.- 13-17 мая 1985.-С.34. (В соавт. с Л.Р.Талиповой, Т.С.Ивановой, В.В. Тартыш-ным).

12. Кератопластика при воспалительных заболеваниях роговой обо-лочки.//Тезисы областной научно-практлсонфер. "Реабилитация больных с заболеваниями органа зрения". - Свердловск.- 1985. - С.42-44.

13. Результативность кератопластики при сочетанной вирусо-бактери-альной инфекции роговицы.// Тезисы докл.Всесоюзного съезда офтальмологов.-1985. - Москва.-том 1У,-С.19-20. (В соавт. с P.C. Заки-ровым, Р.М.Гимрановым).

14. Способ лазер-реконструктивной хирургии при заращении зрачка и травматической катаракте .//Тезисы докладов научно-практической конференции "Пути повышения эффективности научно-технического творчества молодежи".- Уфа,-1986. -С.59. (В соавт. с М.М. Му-стафиным, Н.М.Карпенко).

15. Экспериментально-морфологическая характеристика трансплантатов для нридопластики.//Тезисы докладов зональной научно-практической конференции офтальмологов.- Уфа.- 1986.- С.111-112. (В соавт. с Т.С.Ивановой, М.М. Мустафиным).

16. Иридогшастика субэпителиалыюн аутоконъюнктивы в эксперимен-те.//Сборник научных трудов "Актуальные вопросы хирургии".-Уфа. - 1986,- С.151-159. (В соавт. с М.М.Мустафиным).

I 7. Торфот в рассасывающей терапии помутнений роговой оболочки.// Тс:).докл.конф. с учаег. иностр.спец. "Реабилитация больных с патологией органа зрения",- Одесса.- 1986. - С.88-89. (В соавт. с H.H. Семеновой).

18. Экспериментальное обоснование аутоконъюнктивы для нридоплас-тт(кн.//Офглп1>мон.журн.- 1987.- № 3.-С.113-115. (В соавт. с'Г.С. Ивановой).

19. Иридопластические операции в восстановительной хирургии последствий травм лица.// Тезисы докладов.- Калининград.- 1987.-С.74. (В соавт. с М.М.Мустафиным, Т.С.Ивановой).

20. Сравнительное изучение трансплантатов радужной оболочки при различных методах консервации.// Тезисы докладов "Актуальные проблемы охраны и рационального использования природных и растительных ресурсов".- Уфа,- 1987.- С.31. (В соавт. с Т.С.Ивановой, М.М. Мустафиным).

21. Сравнительная оценка послойной и сквозной кератопластики при герпетическом процессе роговой оболочки.//Сб.научн.трудов: Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения вирусных заболеваний таз.- Уфа,- 1987.- С.113-117.

22. Эффективность хирургического лечения ожоговых бельм и симбле-фаронов./'/Сб.научнлрудов: Вопросы лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями глаз.- Свердловск.- 1987. -С.24-26. (В соавт. с Е.Н.Семеновой).

23. Морфометрическое обоснование показаний для иридопластики в эксперименте.//Вестник офтальмол.- 1988. - № 4.- С.33-35. (В соавт. с Т.С. Ивановой, М.М.Мустафиным).

24. Способ устранения обширных колобом радужной оболочки.//Тезисы докладов "Изобретательство и рационализация в медицине". -М.- 1989.- С. 127-130. (В соавт. с М.ТАзнабаевым, М.М.Мустафиным, Т.С.Ивановой).

25. Возможности медицинской и социально-трудовой реабилитации инвалидов по зрению.//Сб.науч.трудов: Вопросы охраны зрения населения в первичных звеньях офтальмологической службы.- Алма-Ата.- 1989. - С 43. (В соавт. с М.ТАзнабаевым, Е.Н.Семеновой).

26. Пластические операции при ожоговых бельмах и снмблефаронах.// Сб.науч.трудов: Физиология и патология сенсорных систем в клинике и эксперименте,- Москва.- 1989.-С.31-33. (В соавт. с Е.Н.Семеновой).

27. Роль иридопластики в хирургии травм глаз и их последствий.// Тезисы докладов "Микрохирургия глаза".- Ленинград.- 1990.-С. 178. (В соавт. с Г.Л.Пиковой).

28. Применение консервированной радужки в реабилитации больных с травмами органа зрения.//Тезисы докладов УШ съезд офтальмологов УССР. - Одесса,- 1990.- С.51. (В соавт. с ГА.Никовой).

29. 11овый способ иридопластики.// Офтальмохирургия,- 1990.- № 1,-С.46-48. (В соавт. с М.М.Мустафиным, Т.С.Ивановой).

30. Новый способ фиксации трансплантата роговицы при кератоплас-тике./УСб.илуч.фудов: Актуальные вопросы офтальмохирургии. -Уфа,-1990,- С.68. (В соавт. с li.ll.Семеновой).

31. Uiii.it УфППИ П> но организации оказания офтальмологической помощи при массовых комбинированных поражениях органа зрения при взрыве газовой смеси.// Актуальные вопросы медицины катастроф.-Уфа,- 1990,- С.8.

32. Организация офтальмологической помощи работникам промышленности и с/х производства в БАССР.// Сб.науч.трудов: Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией.- Смоленск.- 1990,- С.18-19. (В соавт. с М.Т. Азнабаевым, Е.Н.Семеновой, И.Н.Сережиным).

33. Влияние глазных пленок с экстрактом мумие на заживление раны в эксперименте.// Сборник научных трудов Запорожского медицинского института "Пути повышения эффективности фармацевтической науки и практики". -1991.- С.16-18. (В соавт. с Е.Н.Семеновой, A.B. Бражен-ко, Л.А. Пучкан, Р.А.Тронь).

34. Разработка и исследование мази с экстрактом мумие.// Сборник научных трудов Запорожского медицинского института "Пути повышения эффективности фармацевтической науки и практики. -1991,-С.21-23. (В соавт. с E.H.Семеновой,РА.Тронь, А.В.Браженко, В.Н. Ли-матуха).

35. Керакол в комплексном лечении патологии роговой оболочки. (Методические рекомендации). М.- 1991.- 8 с. (В соавт. с М.Т. Азнабаевым, Л.Р.Талиповой , ЗА.Гилязевой, Е.В.Ченцовой).

36. Влияние препарата "Керакол" на репаративную регенерацию роговой оболочки при экспериментальной механической травме у кро-ликов.//Актуальные проблемы детской офтальмологии. Уфа,- 1993.-С.99-102. (В соавт. с ЗА.Гилязевой, Л.Р.Талиповой, Т.С. Никулиной, Т.С. Ивановой).

37. Особенности первичной ургентной хирургической обработки ранений глаз с повреждением радужной оболочки.// Тезисы докладов "Актуальные вопросы скорой и медицинской помощи". -Уфа.- 1993.-

С.205-206. (В соавт. с ГА.Никовой).

38. Швы и трансплантат!.! при иридопяастике.// Вестник офтальмологии. - 1993,- № 5,- С.33-35. (В соавт. с ГА.Никовой).

39. Новый трансплантат в хирургии радужной оболочки.// Тезисы докладов УШ международной конференции офтальмологов. - Одесса.-1993.-С.12.(В соавт. с М.Т Азнабаевым, С А Лобановым, Г.А. Нико-вой).

40. Опыт организационного и медицинского обеспечения неотложных мероприятий при травмах глаз у взрослых и детей.//Тезисы докладов. "Актуальные вопросы скорой и медицинской помощи",- Уфа.- 1993.-С.49-51. (В соавт. с М.Т.Азнабаевым).

4L К методике морфологического исследования радужной оболочки.// Материалы республиканской научно-практической конференции офтальмологов. - Уфа,- 1994,- С. 103. ( В соавт. с Т.С.Ивановой). 42. Новые трансплантаты в хирургии радужной оболочки глаза.// Материалы республиканской научно-практической конференции офтальмологов. - Уфа,- 1994.- С. 104-105. (В соавт. с ГА.Никовой, CA. Лобановым).

43. Новый биостимулятор в лечении повреждений роговой оболочки.// Тезисы докладов международного симпозиума. - Киев.- 1994.- 4-5 июля.- С.80. (В соавт. с М.ТАзнабаевым, ЗА.Гилязевой).

44. Новые трансплантаты в хирургии радужной оболочки глаза. (Методические рекомендации).- М,- 1994,- 10 с. (В соавт. с Г.А.Ннковой, С.А Лобановым).

45. Новый биостимулятор в комплексном лечении ожогов глаз и кожи.// Тезисы докладов международного симпозиума "Новые технологии в хирургии". - Уфа-Янаул.- 1994.- 9-11 июня.- С.12-13. (В соавт. с М.Т.Азнабаевым, А.С.Крыкля, 3 .АДауговой, Т.С.Никулнной).

46. Экспериментально-клиническое исследование эффективности кера-кола при лечении ожогов и механических травм роговой оболочки.// Вестник офтальмологии. - 1994.- № 3.- С.5-7. (В соавт. с ЗА. Гилязе-вой, Л.Р.Талиповой).

47. Эффективность нового биостимулятора керакола при травмах и болезнях роговицы.// Всероссийский национальный конгресс "Человек и лекарство" - М.- 1995.- 10-15 апреля.- С.278. (В соавт. с М.Т. Азнабае-вым, ЗА.Даутовой).

48. Новая мазь с каротолином в лечении повреждений и заболеваний роговицы.// Всероссийский национальный конгресс "Человек и лекарство - М.- 1995,- С.283. (В соавг. с Е.Н.Семеновой, ВАЛиходед, А.В.Браженко).

49. Новый препарат "Керакол" при лечении ожогов и травм роговой оболочки.// Материалы докладов научно-практической конференции "Эколого-гигиенические проблемы Уральского региона". -Уфа.- 1995.-С.17-18. (В соавт. с М.ТАзнабаевым, З.А.Гилязевой).

50. Керакол при травмах и болезнях роговицы.//Аюуальные вопросы офгальмологии.-Уфа.-1995.-С.51. (В соавт. с ЗА.Гилязевой, Л.Р. Тали-повой).

51. Силиковысушенная кадаверная радужная оболочка для иридоплас-тнки.// Актуальные вопросы офтальмологии. Уфа.- 1995,- С.51. (В соавт. с ГА.Никовой).

52. Эффективность керакола в лечении ожогов глаз и кожи .//Повреждение глаз при экстремальных ситуациях.- Москва.- 1995.- С. 132. (В соавт. с М.Т.Азнабаевым, ЗА.Дауговой, А.С.Крыклей).

53. Профилактика выпадения стекловидного тела при сквозной кератопластике на афакичных глазах.// Актуальные проблемы офтальмологии. Уфа,- 1996.- С.47-48. (В соавт. с Р.С.Закировым, Е.П.Ссмсноной).

54. Гликозаминогликаны как стимуляторы регенерации роговой оболочки.// Актуальные проблемы офтальмологии. - Уфа,- 1996.- С.69-72. (В соавт. с З.А.Дауговой, 11.11.Сигаевон).

55. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме травм органа зрения в Уфимском ПИИ глазных 6олсзней.//Научно-практ.

жури. "Здравоохранение Башкортостана". Уфа,- 1996.- № 2-3.-С.30- 32. (В соавт. с И.Н.Сережиным, З.Л.Дауговой, ГА.Никовой).

56. Эффективность иридопластнчеоких операций при последствиях травм органа зрения.// IX съезд офтальмологов Украины. - Одесса-

1996,- С.325-326. (В соавт. с Е.Н.Семеновой, ГА.Никовой).

57. Применение гликозаминогликанов в офтальмологии.// Ш Российский национальный конгресс. - Москва.- 1996.- 16-20 апреля.- С. 15. (В соавт.с М.Т.Азнабаевым, ЗА.Даутовой, Н.Н.Сигаевой, Ю.Б. Монако-вым, И.А.Басченко).

58. Керакол в лечении травм роговой оболочки.//Материалы Поволжской научно-практической конференции офтальмологов "Актуальные проблемы современной офтальмологии".- Саратов.- 1996,- С.73-75. (В соавт.с ЗА Даутовон, Н.Н.Сигаевой).

59. Химические поражения глаз средствами самообороны.//Актуальные проблемы офтальмологии.-Уфа,- 1996.- С.173-175. (В соавт. с З.А. Дау-товой, И.Н.Сережиным, Б.Т.Фаттаховым).

60. Эффективность сквозной кератопластики в реабилитации больных с травматическими бельмами.//Материалы Поволжской научно-практич.конфер. офтальмологов "Актуальные проблемы современной офтальмологии". - г.Саратов.- 1996..- С.70-71. (В соавт. с Е.Н. Семеновой).

61. Новый биостимулятор в лечении повреждений роговой оболочки.// П Международный конгресс по иммунореабилитации и реабилитации в медицине. - Турция,- Анталья.- 6-10 мая 1996.- С.21. (В соавт. с М.Т. Азнабаевым, ЗА.Даутовой, И.Н.Сережиным, Н.Н.Сигаевой).

62. Керакол при лечении ожогов и механических травм роговой оболочки.//Сборник научных трудов (часть 11) научно-практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии", посвященной 170-летию Московской офтальмологической клинической больницы.-М,-1996,-С. 146-148.

63. Новые технологии иридопластических операций,// Сборник науч-ш,1Х трудов (часть П) научно-практической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии", посвященной 170-летию Московской оф- , тальмологической клинической больницы. - М,- 1996,- С. 149-150.

64. Применение силиковысушенной радужной оболочки для. иридо-. пластикн.//Вестник офтальмологии.-М.-1996.-№ 4.- С.8-9. (В соавт. с Г.А.Никопой).

65. Иридопластическис операции. (Методические рекомендации). М.-

1997,- 11 с. (В соавт. с Г.А.Ннковой).

66. Способы стимуляции репаративиото процесса при патологии роговой оболочки. (Пособие для врачей). М,- 1997,- 12 с. (В соавт. с М.Т .Азнабаевым, З.А .Даугавой).

67. Консервант донорской роговицы.//!У Российский национальный кошрссс "Человек и лекарство",- г.Москпа.- 8-12 апреля,- 1997-0.6. (В

соавт. с М.Т.Азнабаевым, З.А.Даутовой, Р.М.Гимрановым, И.И. Си-гаевон, А.Р.Имаевой).

68. Трансплантационный материал для иридопластики.//Ерошевские чтения. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции.-Самара,- 1997.- С. 342-343. (В соавт с ГА.Ннковой).

69. Новая глазная мазь. //Брошевские чтения. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции.- Самара.- 1997. С.343-344. (В соавт. с А.В.Браженко, Б.Н.Семеновой, В.М.Браженко).

70. Керакол в лечении ожогов глаз и кожи.// Брошевские чтения. Тезисы Всероссийской научно-пракгической конференции.- Самара.-1997.- С.344-345. (В соавт с 3_А.Дауговой, А.С.Крыкля).

71. Новый биостимулятор в лечении травмированных гпаз.//Х1-й конгресс Европейского офтальмологического общества. Сборник тезисов.-Венгрия.-Будапешт.-1-5 июня,-1997,- С. 1465. (В соавт. с М.Т. Азнабае-вым, 3 .А .Даутовой, Н.Н.Снгаевой).

72. Глазные лекарственные пленки при лечении ожогов глаз.//Тезисы научно-практической конференции "Ожоги глаз и их последствия".-Москва,- 1997,- С 15. (В соавт. с З.А.Даутовой, Н.Н.Снгаевой).

73. Корнеосклеральная и экстракорнеальная кератопластика при постожоговых бельмах в сочетании с симблефароном.//' Тезисы научно-практической конференции "Ожоги глаз и их последствия".-Москва,- 1997,-С 18.

74. Иридопластические операции в восстановительной хирургии по следствий травм глаза.//Сборник научных трудов 'Актуальные вопросы офтальмологии",-Омск.- 1997.- С.15-18.

75. Гликозаминогликаны роговицы крупного рогатого скота как потенциальное лекарственное средство для применения в офтальмологической практике.//Химико-фарманевтический журнал.- 1997,- № 6,-С.40-43.

Перечень изобретений

1. Способ иридопластики.// A.C. № 1250290, опубл. 15.08.86,- Бюл.№ 30. (В соавт. с Т.С.Ивановой).

2. Способ фиксации трансплантата роговицы.// A.C. № 1297849, опубл. 23.03.87.- Бюл.№ 11. (В соавт. с Е.Н.Ссмсповой).

3. Способ устранения обширных колобом радужной оболочки.// A.C. № 1364334, опубл.07.01.88.- Бюл.№ 1. (В соавт. с М.Т.Азнабасвым, М.М. Мусгафипым, Т.С.Ивановой).

4. Способ лечения ожогов роговицы и конъюнктивы.// A.C. № 1602514, опубл. 30.10.90,- Бюл.№40. (В соант. с Л.Р.Талиповой, Е.П.Семеновой, З.А.1 нлязскон, 'Г.С.Ивановой, Г.Г..Хафи ювым).

5. Способ подготовки гистологического препарата радужной оболочки к исследованию.// A.C. № 1640579, опубл.07.04.91,- Бюл.№ 13. (В соавт. с Т.С.Ивановой).

6. Эмульсионная мазевая основа ЭО-1.// A.C. № 1627181, опубл. 15.02.91.- Бюл-№ 6. (В соавт. с В.АЛиходедом, А.В.Браженко, Г.В. Актовой, Б.Н. Семеновой, Р.Н Абдуллиной).

7. Способ профилактики выпадения; стекловидного тела в переднюю камеру глаза при кератопластике. // A.C. № 1776396, опубл. 23.11.92.-Бюл_№ 43. (В соавт. с Р.С.Закирокым, Е.Н.Семеновой).

8. Способ подготовки трансплантата для иридопластики.// A.C.

№ 1811831 опубл. 30.04.93.- Бюл. № 16. (В соавт. с ГА.Никовой, С.АЛобановым, Р.И.Еникеевым).

9. Глазная мазь.// Патент РФ № 2000790, опубл. 05.10.93.- Бюл. № 3738. (В соавт. с А.С.Браженко, ВАЛиходедом, Е.Н.Семеновой).

10. Способ иридопластики.// Патент РФ № 2004223, опубл. 15.12.93.-Бюл_№ 45-46. (В соавт. с М.М.Мустафнным).

11. Трансплантат для закрытия дефектов радужной оболочки.// Патент РФ № 2005449, опубл. 15.01.94,- Бюл_№ 1. (В соавт. с ГА.Никовой,. Р.И.Еникеевым, САЛобановым, ОА.Скандиным, .Г.Габбасовым).

12. Способ консервации радужной оболочки.// Патент РФ № 2045182, опубл. 10.10.95.- Бюл.№ 28.(В соавт. с ГА.Никовой,Т.С.Ивановой).

13. Устройство для иридопластики.// Патент РФ № 205558, опубл. 10.03.96,- Бюл.№ 7. (В соавт. с Г.Г.Садыковым).

14. Глазные капли.// Патент РФ № 2062079, опубл. 20.06.96.- Бюл_№ 17. (Всоавт. с М.ТАзнабаевым, ЗА.Гшгазевой).

15. Глазной фиксатор.// Решение о выдаче патента РФ от 05.06.95 по заявке № 93051739 от 04.11.93. (В соавт. с Г.Г.Кальметьевым, Г.Г. Са-дь(ковым).

16. Глазные капли.// Решение о выдаче патента РФ от 20.05.96 по заявке № 94001223/14 от 13.01.94. (В соавг. с З.А.Гилязевой, Т.С.Никулиной,

B.Г.Козловым, Н.Н.Сигаевой).

17. Стоматологический препарат.//Решение о выдаче патента РФ от 11.07.97 по заявке № 95114789/14(024638) от 15.08.95. (В соавг. с М.ТАзнабаевым, ЗА-Дауговой, П.Н.Сигаевой, Ю.Б.Монаковым,

C.В.Чуйкиным, Э.КАбатуровой).

18. Глазная мазь.// Решение о выдаче патента РФ от 25.04.96 по заявке № 94044743/14 от 19.12.94. (в соавт. с А.В.Браженко, Fi.П.Семеновой).

19. Глазная мазь.// Решение о выдаче патента РФ от 7.10.96 по заявке № 94009811 от 22.03.94. (» соант. с Л.К.Бражеико, Е.Н.Семеновой).

20. Глазной гель. //Решение о выдаче патента РФ от 12.02.97 по заявке № 94000179 от 5.01.94, (В соапт. с ЗА.Даутовой, Т.С.Никулиной, В.С.Козловым, П.Н.Сигасион).

21. Устройство для внутриглазных ит>екций.//Реп1сннс о выдаче патента РФ от 22.0S.97 по заявке № 951 (2345/14 (021393) от 18.07 о к с» аш. с Г.Г.Садыковым.

Суркова Валентина Константиновна

Восстановительное лечение заболеваний к повреждений роговицы и радужки

(экспериментально-клиническое исследование)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в (¿орле научного доклада

Лицензия 0225 от I0.U6.97 г.

Подписано к печати 10.10.97 г. ч>ор;;:ат 60x84/16. Гулага типографская ¡Ь I. Отпечатано на ризографе. Усл.иеч.л. 3,25. Уч.изд.л.3,59. Тираж 120. Заказ 2» а.

Родавдионно-издательский центр Банкирского университета множительный участок Га,нГУ. 450074, ул.Орунзе,32.