Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Хирургическое лечение вторичной послеоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы на основе сквозной кератопластики

I I: 4

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

На правах рукописи

КОВШУН ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ НА ОСНОВЕ СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ

(глазные болезни 14.00.08)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе - «Микрохирургия глаза» МЗ РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук МОРОЗ 3. и.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЧЕНЦОВА О. Б.

Доктор медицинских наук ЛАЗАРЕНКО Л. Ф.

Ведущая организация:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится « »-¿^^с-^992 г. в 14 час.

на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени . доктора медицинских наук Д.084.42.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ РФ. Адрес института: 127486, Бескудниковский бульвар, 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « ъ

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук КЛИМОВА Т. Л.

TWTZEmr i-:r стенд

.. «. .'¡сгма

^тдсл

жертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Вторичная послеоперационная эндотелиально-эпителиальная дистрофия (ЭЭД) роговицы занимает особое место в патологии органа зрения, что обусловлено значительной ее частотой, тяжестью поражения, наличием сопутствующей патологии, прогрессирующим течением заболевания. Проблема медицинской и социальной реабилитации данного контингента больных до настоящего времени является актуальной и далеко не полностью изученной. Актуальность ее определяется как тяжестью исходного состояния роговицы и глаза в целом, так и отсутствием достаточно эффективных методов консервативного и хирургического лечения.

Послеоперационная ЭЭД роговицы в большинстве случаев является результатом осложненного течения операции или послеоперационного периода при полостных хирургических вмешательствах на глазном яблоке. Несмотря на совершенствование микрохирургической техники, разработку новых типов интра-окулярных линз и инструментария, широкое использование протекторов эндотелия роговицы, в настоящее время имеет место тенденция к увеличению числа больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

После удаления возрастной катаракты частота роговичных' осложнений по данным различных авторов составляет 0,6—11%. после экстракции травматической катаракты частота их возрастает до 35—69% (Либман Е. С. с соавт. 1982, Марченко-ва Е. Е. 1984, Федоров С. Н„ Егорова Э. В. 1985, Глазко В. И. 1986, Bourne W. М„ Kaufman Н. Е. 1976, Kaufman Н. Е. et al. 1977, Jaffe N. S. et al. 1978).

Отличительной чертой послеоперационной ЭЭД роговицы является прогрессирующий характер ее развития. Наряду со снижением зрительных функций, ухудшением прозрачности роговицы и косметического состояния глаза, при развитых стадиях заболевания появляется болевой синдром.

Лечение данной патологии роговицы — одна из трудноразрешимых проблем офтальмологии. Консервативные методы лечения, по мнению ряда исследователей, эффективны только при ранних стадиях заболевания (Либман Е. С. 1982, Бабич Т. А. с соавт. 1983, Сумская Л. В. 1985, Федоров С. Н. с соавт. 1985, Leibowitz Н. М. et al. 1981). В современной литературе имеются противоречивые данные о результатах хирургического лечения

вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы, нет единого мнения о тактике ведения больных как перед операцией, так и после нее. Среди хирургических методов лечения наибольшее распространение получила сквозная субтотальная кератопластика. Однако прогноз приживления роговичного трансплантата при вторичной ЭЭД роговицы менее благоприятный, чем при таких заболеваниях, как кератоконус, рубцы, помутнения (Дро-нов М. М. 1979, Копаева В. Г. 1982, Пучковская Н. А. с соавт. 1979, Раугаи 1973, Эоскп 1975, Маишепее 1978). Неудовлетворительные результаты данного типа хирургического лечения послужили основанием для разработки различных модификаций,, как сквозной, так и послойной кератопластики. Среди них, задняя послойная кератопластика (Волков В. В., Дронов М. М^ 1978, Мороз 3. И. с соавт. 1986), грибовидная кератопластика (Волков В. В., Дронов М. М. 1978, Горгиладзе Л. Т. 1987), кап-сулокератопластика (Краснов М. М. с соавт. 1981, 1982), крио-кератопластика (Краснов М. М. с соавт. 1986, Каспаров А. А., Горгиладзе Л. Т. 1987), конусная (Тоцкая Т. Д. 1991). Однако указанные способы хирургического лечения пока уступают по распространенности традиционной сквозной субтотальной кератопластике в виду технических сложностей этих операций.

В связи с вышеизложенным справедливо отметить, что разработка новых методов хирургического лечения данного заболевания, определение четких показаний к различным видам лечения является актуальной и социально значимой проблемой, так как будет способствовать улучшению реабилитационного эффекта у больных с вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

Анализируя причины неудач сквозной кератопластики при вторичной ЭЭД роговицы мы пришли к выводу, что одной из причин развития ранних послеоперационных отеков роговнчного трансплантата после сквозной кератопластики является внутренняя фильтрация влаги передней камеры через раневой канал в условиях несоответствия раневых поверхностей роговиц донора и реципиента в виду разной их толщины. Мы предположили, что для устранения фильтрации влаги необходима послойно-сквозная (ступенчатая) трепанация бельма во время операции. При этом имелось в виду, что частично сохранившиеся задние слон бельма будут блокировать раневой канал и улучшат адаптацию задних поверхностей роговиц реципиента и трансплантата.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилась разработка нового способа хирургического лечения развитых стадий вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы, направленного на улучшение-

адаптации роговиц донора и реципиента в ходе сквозной кератопластики, и оценка его эффективности.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ результатов сквозной субтотальной кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

2. Провести клинико-морфологический анализ изменений роговицы при вторичной ЭЭД роговицы и помутнении роговпчпого трансплантата после кератопластики.

3. Разработать новый способ хирургического лечения развитых стадий вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы — ступенчатую кератопластику, которая позволит улучшить адаптацию раневых поверхностей роговиц реципиента и донора при разной их толщине в ходе сквозной кератопластики.

4. Оценить эффективность ступенчатой кератопластики как способа лечения послеоперационной ЭЭД роговицы в сравнении со сквозной кератопластикой.

5. Провести анализ осложнений различных видов сквозной кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

6. Разработать показания к различным видам кератопластики при вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы в зависимости от стадии заболевания.

Научная нозизна и практическая значимость работы

К защите представлены положения диссертации имеющие научную новизну и практическую значимость для офтальмологии:

— На основании клинико-экспериментальных исследований разработана операция ступенчатой кератопластики, которая позволила улучшить результаты хирургического лечения развитых стадий послеоперационной ЭЭД роговицы за счет улучшения адаптации задних слоев роговиц донора и реципиента при несоответствии их толщины.

— Установлена прямая связь биологических результатов сквозной кератопластики при вторичной ЭЭД роговицы с исходным состоянием глаза и стадией развития заболевания.

■— Клинико-морфологический анализ роговиц при развитых стадиях вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы показал, что изменения, происходящие при данной патологии распространялись на всю роговицу, однако наиболее были выражены в ее задних слоях.

— Сформулированы и обоснованы показания к ступенчатой кератопластике на основании результатов хирургического лечения.

— Показано, что осложненное течение послеоперационного

периода значительно ухудшает состояние роговичного трансплантата после сквозной и ступенчатой кератопластики, способствуя его помутнению.

— Разработана модель вторичной ЭЭД роговицы, которая позволила в эксперименте изучить процессы происходящие в роговице после кератопластики, а также апробировать ступенчатую кератопластику.

— Морфологические исследования зоны рубца роговицы после сквозной кератопластики при развитых стадиях послеоперационной ЭЭД роговицы указывали на то, что не происходит полной адаптации задних поверхностей роговиц донора и реципиента и создаются условия для фильтрации влаги передней камеры через раневой канал.

Апробация и внедрение работы

Разработанная операция ступенчатой кератопластики при развитых стадиях вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы внедрена в 6 глазных отделениях МНТК МГ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНТК МГ (Москва 1989 г.), заседании Московского офтальмологического общества (Москва 1990 г.), конференции молодых ученых МНТК МГ (Москва 1990 г.), 2 Всероссийской научно-практической конференции офтальмологов (Новосибирск 1991 г.).

Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий по обучению советских и иностранных специалистов на факультете усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Основные положения диссертации защищены 2 авторскими свидетельствами.

! Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав клинико-экс-перименталыюго исследования, заключения и выводов.

Работа иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками. ; Указатель литературы содержит 101 отечественную и 117 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Выводы работы базируются на изучении результатов хирургического лечения 168 пациентов (168 глаз) с вторичной послеоперационной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы, развившейся в различные сроки после экстракции катаракты различной этиологии. Программа исследований, проводимых до и в различные сроки после хирургического вмешательства, включала комплекс методик, позволяющих составить полное представление о функциях оперируемого глаза. Обследование заключалось в визометрии, периметрии, тонометрии (при необходимости топографии), электрофизпологическом исследовании сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковом офтальмоскани-ровании и эхобиометрии, биомикроскопии и офтальмоскопии глазного дна. Особое внимание уделяли определению толщины роговицы перед операцией (корнеометрии) и эндотелиальной микроскопии — после хирургического вмешательства.

Было проведено электронно-микроскопическое исследование 20 роговичных дисков, полученных во время сквозной кератопластики у больных с послеоперационной ЭЭД роговицы II—IV стадии. Проведено морфологическое исследование 17 роговичных дисков, полученных во время рекератопластикн, проведенной по поводу помутнения роговичного трансплантата.

На 16 глазах кроликов произведены экспериментальные исследования для изучения процессов, происходящих в роговичном трансплантате и зоне рубца после различных видов кератопластики. При этом на глазах кроликов формировали бельмо роговицы для приближения эксперимента к клинике и получения разницы в толщине роговиц донора и реципиента.

Результаты исследований

Анализ результатов обследования показал, что пациенты, страдающие вторичной послеоперационной дистрофией роговицы, в большинстве случаев являлись людьми пожилого возраста (старше 60 лет — 46,6%), были прооперированы по поводу се-нильной катаракты (91 из 168 глаз). ЭЭД роговицы развивалась как после интракапсулярной экстракции катаракты (87 глаз), так и после экстракапсулярной (81 глаз). Сроки развития ЭЭД роговицы варьировали от 6 месяцев до 10 лет после операции и были обусловлены различными факторами. У всех исследуемых больных в анамнезе отмечалось осложненное течение операции экстракции катаракты или послеоперационного периода. Выпадение стекловидного тела было отмечено на 112 из 168 глазах.

В послеоперационном периоде основными причинами развития ЭЭД роговицы явились длительный отек роговицы, вялотекущий увеит, децентрация зрачка, витреокорнеальный контакт, дислокации ИОЛ, а также ее смещение, сочетающееся с децентрацией зрачка. Все эти осложнения привели к тяжелому исходному состоянию глаз перед кератопластикой и наличию у 148 больных сопутствующей патологии.

Тяжелое исходное состояние исследуемых глаз сопровождалось значительными изменениями в роговице, увеличением ее толщины за счет отека всех слоев и снижением прозрачности. Степень дистрофических изменений роговицы была различной. Больные со II стадией заболевания составляли 40 из 168 пациентов, с III стадией — 102, с IV — 26.

Морфологические исследования бельм 20 глаз больных с послеоперационной ЭЭД свидетельствовали о том, что изменения, происходящие в роговице при данной патологии, распространялись на все ее слои. Характерные изменения указывали на неравномерную толщину покровного эпителия, который был местами отслоен. Коллагеновые волокна стромы роговицы имели неравномерную структуру и находились в состоянии отека. В задних слоях роговицы наряду с участками полностью лишенными эндотелия, просматривались эндотелиальные клетки увеличенные в размерах с ослабленным контактом между собой и десцеметовой мембраной.

Проведенные нами исследования позволили выявить репара-тнвную ткань из коллагена, перемежающуюся с зонами клеточного некроза и изолированными фибробластами на задней поверхности роговицы. Морфологические исследования показали, что степень гидратации роговицы и деструктивных изменений в пей зависит от стадии развития заболевания. Изменения во всех слоях роговицы свидетельствовали о нарастании дистрофических изменений по мере прогрессирования заболевания. Наличие на задней поверхности роговицы форменных элементов крови (лимфоциты, эозинофилы, эритроциты) указывали на вялотекущий воспалительный процесс и аутосенсибилизацию.

Сквозная кератопластика проведена на 78 из 168 глаз (40 глаз с II стадией заболевания, 31 — с III стадией, 7 — с IV стадией).

Анализ отдаленных результатов 78 операций сквозной кератопластики показал, что к концу 1 года наблюдения из 36 глаз с полупрозрачным и мутным приживлением роговичного трансплантата 20 (из 31 глаза) были с III стадией заболевания, 7 (из 7) —с IV стадией, и только 9 (из 40 глаз) со II стадией. Основной причиной снижения прозрачности роговичного трансплантата явился его отек в раннем послеоперационном периоде на фоне выраженной послеоперационной воспалительной реак-

гции (III—IV степени) и осложненного течения послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде после сквозной кератопластики отек роговичного трансплантата развился на 13 из 78 глаз с III—IV стадией заболевания. На 9 из 13 глаз отек распространялся от периферии к центру и был наиболее выражен в области шва. В 4 случаях раннему послеоперационному отеку роговичного трансплантата способствовали воспалительная реакция III—IV степени (3 глаза) и гипертензия глаза (1 глаз).

К концу срока наблюдения полупрозрачное и мутное приживление роговичного трансплантата отмечалось на 13 из 23 глаз больных. Причем среди них было 12 пациентов с III стадией заболевания и 1 пациент со II стадией.

Результаты приживления роговичного трансплантата после сквозной кератопластики свидетельствовали о том, что лучшие биологические результаты получены у больных со II стадией заболевания, худшие — с IV стадией. При III стадии у большинства больных отмечалось помутнение роговичного трансплантата через 2 года после операции.

Для выявления природы помутнения трансплантата роговицы после сквозной кератопластики были проведены световая и электронная микроскопии. Морфологические исследования 10 роговичных дисков, полученных во время рекератопластики проведенной в сроки от 1 года до 3 лет после первой кератопластики, указывали на то, что дистрофические изменения были выражены во всех слоях роговицы (значительные дефекты эндотелия, отек и деструкция волокон стромы, отслойка эпителия, наличие ретрокорнеальных разрастаний).

Анализ течения раннего послеоперационного периода, морфологические исследования рубцовой зоны роговицы после сквозной кератопластики позволили предположить, что причиной развития ранних послеоперационных отеков роговичного трансплантата является плохая адаптация задних поверхностей роговиц донора и реципиента.

Выполнена экспериментальная работа на 16 глазах кроликов, на которых было смоделировано дистрофическое бельмо роговицы. При формировании бельма механическая травма эндотелия роговицы сочеталась с химическим воздействием на сохранившиеся эндотелиальные клетки с помощью фтористого натрия. Морфологические исследования показали, что при значительном увеличении толщины роговицы при ЭЭД, после сквозной кератопластики в зоне формирующегося рубца определялось расхождение задних поверхностей роговиц донора и реципиента, а зона рубца была заполнена рыхлой соединительной тканыо. В случаях, где отек роговицы перед кератопластикой был незначительным, адаптация задних поверхностей роговиц

донора и реципиента была полной. Рубец формировался нежный, выраженной клеточной инфильтрации в зоне рубца неопределялось. Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение ряда исследователей о том, что на состояние рого-вичного трансплантата оказывает влияние полнота адаптации: раневых поверхностей.

Предположение о том, что блокировка раневого канала со стороны передней камеры частично сохраненными задними слоями бельма позволит устранить фильтрацию влаги передней камеры и улучшит адаптацию задних поверхностей обеих роговиц,, было подтверждено экспериментально на 6 глазах кроликов и клинически на 90 глазах пациентов. В эксперименте производили субтотальную послойно-сквозную (ступенчатую) трепанацию бельма. При этом формировали ступеньку шириной 0,5— 0,75 мм на глубину 600—650 мк. В подготовленном ложе фиксировали сквозной донорский трансплантат роговицы.

При морфологическом исследовании роговиц кроликов выявлено плотное соприкосновение раневых поверхностей роговиц, донора и реципиента, десцеметовая мембрана трансплантата в зоне рубца сохраняла свою структуру на всем протяжении, в некоторых местах отмечалась ее складчатость, эндотелиальные клетки отсутствовали на всей площади соприкосновения ступеньки роговицы реципиента и трансплантата. В этой зоне определялись единичные фибробласты, которые замещались нежной: соединительной тканью.

Таким образом была разработана сквозная ступенчатая кератопластика, которая позволила улучшить адаптацию задних. поверхностей роговиц донора и реципиента при разной их толщине, что имеет место при развитых стадиях вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

Ступенчатая кератопластика была выполнена на 90 глазах пациентов (на 71 глазу из них с III стадией заболевания и на 19 глазах — с IV стадией). В ходе операции производили нс-сквозную трепанацию бельма трепаном диаметром 7,5—8,5 мм на глубину 650—670 мк. Роговицу расслаивали по всей площади трепанации. Из глубоких слоев бельма трепаном диаметром меньше предыдущего на 1—1,5 мм формировали ступеньку шириной 0,5—0,75 мм. Сквозной донорский трансплантат соответствующего диаметра фиксировали в подготовленном ложе.

Наличие большого количества сопутствующей патологии пра~ тяжелом исходном состоянии оперируемых глаз требовало проведения при обоих видах кератопластики дополнительных манипуляций в передней камере, на искусственном хрусталике, стекловидном теле. Среди них: синехиотомия (48 глаз), пластика радужки (31 глаз), центрация зрачка (32 глаза), удаление-антенок ИОЛ (27 глаз), подшивание ИОЛ (27 глаз), вправление ИОЛ (11 глаз), замена ИОЛ (10 глаз), удаление ИОЛ-

(9 глаз), витрэктомия (103 глаза). Дополнительные манипуляции производились с целью восстановления анатомической" структуры передней камеры, устранения причин вызвавших развитие ЭЭД и профилактики травматизации эндотелия рогович-ного трансплантата в послеоперационном периоде.

Осложнения, полученные в ходе сквозной и ступенчатой ке~ ратопластик, были немногочисленными и определялись главным образом исходным состоянием оперируемых глаз. К операционным осложнениям относятся кровотечение из сосудов роговицы (6 глаз), коллапс глазного яблока (10 глаз), выпадение стекловидного тела (28 глаз). Специфическим для ступенчатой кератопластики осложнением явилась перфорация глубоких слоев-бельма (3 глаза) в момент подготовки ложа для сквозного-трансплантата. Это осложнение было обусловлено неравномерным отеком роговицы и не имело серьезных последствий.

Оценку течения раннего послеоперационного периода производили по степени выраженности воспалительной реакции (по классификации Мороз 3. И., 1986 г.). У большинства больных как после сквозной, так и после ступенчатой кератопластики отмечалась II степень воспалительной реакции (93 глаза),. III степень — на 70 глазах, IV степень — на 5 глазах. Выраженная воспалительная реакция после операции требовала назначения кортикостероидов, антибиотиков, десенсибилизирующей терапии.

Оценка хирургического лечения пациентов с ЭЭД роговицы производилась с учетом биологических и функциональных результатов.

Биологические результаты сквозной кератопластики указывали на то, что прозрачное состояние роговичного трансплантата при выписке из стационара (10—14 дней после операции) наблюдалось у 64 из 78 больных (82,1%) (табл. 1). При последующем наблюдении количество глаз с прозрачным приживлением роговичного трансплантата сокращалось. Наиболее быстро-это сокращение было отмечено в течение первого года после операции. Так через 3 месяца прозрачное приживление трансплантата отмечено у 55 из 78 пациентов (70,6%), через 6 месяцев их количество сократилось до 47 (60,3%), а к концу I года после операции составило 42 (53,8%)- В последующие годы продолжало уменьшаться количество глаз с прозрачным состоянием трансплантата, однако более медленно. К концу 2 года наблюдения прозрачное приживление роговичного трансплантата было на 35 из 66 глаз (53%), к концу 3 года — на 33 из. 66 глаз (50%), к 4 году —на 23 из 47 глазах (48,9%), а к концу срока наблюдения (5 лет) —на 10 из 23 глаз (43,4%).

Анализ результатов приживления роговичных трансплантатов в различные сроки после операции показал, что основными причинами помутнения явились выраженная послеоперационная

Таблица 1

Биологические результаты сквозной кератопластики

Состояние трансплантата

Сроки -наблюдения Кол-во глаз прозрачное полупрозрачное мутное

8—10 дней 3 мес. 6 М2С. 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 78 78 78 78 66 66 47 23 64 (82,1%) 55 (70,5%) 47 (60,3%) 42 (53,8%) 35 (53,0%) 33 (50,0%) 23 (48,9%) Ю (43,4%) 12 (15,3%) 19 (24,4%) 25 (32,0%) 29 (37,2%) 25 (37,9%) 26 (39,4%) 18 (38,3%) 9 (39,2%) 2 (2,6%) 4 (5,1%) 6 (7,7%) 7 (9,0%) 6 (9,1%) 7 (10,6%) 6 (12,8%) 4 (17,4%)

воспалительная реакция (III—IV степени), осложненное течение послеоперационного периода. Установлена прямая зависимость результатов кератопластики от стадии вторичной ЭЭД роговицы. Результаты сквозной кератопластики показали, что из 64 глаз с прозрачным состоянием трансплантата при выписке 39 глаз было со II стадией заболевания, 21 глаз — с III стадией и 4 глаза — IV стадией. К концу 1 года наблюдения из 42 глаз с прозрачным приживлением 34 было со II стадией, 8 глаз—• с III стадией. К концу срока наблюдения 9 из 23 глаз было со II стадией, 1 глаз — с III стадией. С полупрозрачным и мутным приживлением трансплантата 20 из 36 глаз к концу 1 года наблюдения были с III стадией заболевания, 7 — с IV стадией и только 9 глаз — со II стадией заболевания. Помутнению рого-вичного трансплантата способствовал его отек в раннем послеоперационном периоде.

Результаты ступенчатой кератопластики указывали, что количество глаз с прозрачным приживлением роговичного транс-пл лита та с увеличением сроков наблюдения, также как и после сквозной кератопластики, уменьшалось, а увеличивалось количество глаз с полупрозрачным и мутным приживлением. Если в сроки 3 месяца после операции прозрачное приживление трансплантата было получено на 76 из 90 глаз (84,5%), то через 6 месяцев количество прозрачных трансплантатов сократилось до 80%. В процессе динамического наблюдения количество прозрачных трансплантатов постепенно сокращалось: к концу 1 года — до 75,5%, второго — до 70,1%, третьего — до 66,6%, четвертого — до 63%, к концу срока наблюдения — до 61,1% (табл. 2).

Анализ результатов ступенчатой кератопластики показал, что лучшие биологические результаты получены у пациентов с

Таблица 2 Биологические результаты ступенчатой кератопластики

Состояние трансплантата

Сроки наблюдения Кол-во глаз прозрачное полупрозрачное мутное

8—10 дней 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет 90 90 90 90 80 72 54 36 85 (94,5%) 76 (84,5%) 72 (80,0%) 68 (75,5%) 56 (70,1%) 48 (66,6%) 34 (63,0%) 22 (61,1%) 3 (3,3%) 10(11,1%) 12(13,3%) 14(15,5%) 17 (21,3%) 17 (23,6%) 14 (25,9%) 9 (25,0%) 2 (2,2%) 4 (4,4%) 6 (6,6%) 8 (8,8%) 7 (8,6%) 7 (9,7%) 6 (11,1%) 5 (13,9%)

III стадией ЭЭД роговицы. Через 1 год после кератопластики прозрачное приживление трансплантата отмечалось на 56 из 71 глаза (78,8%) с III стадией заболевания, через 2 года их количество сократилось до 48 из 64 глаз (75%), к концу срока наблюдения — до 20 из 31 глаза (64,5%). В то время как у пациентов с IV стадией заболевания прозрачное приживление ро-гозичного трансплантата получено через 1 год после операции на 12 из 19 глазах (63,2%), через 2 года — на 8 из 14 глаз (57,1%) и к концу срока наблюдения — на 2 из 5 глаз (40%).

Сравнительный анализ результатов сквозной и ступенчатой кератопластики позволил выявить то, что лучшие результаты получены после ступенчатой кератоплатикн. На каш взгляд, это связано с сокращением количества ранних послеоперационных отеков роговичного трансплантата в результате улучшения адаптации раневых поверхностей роговиц донора и реципиента. Если после сквозной кератопластики их частота составляла 16,6% (13 глаз из 78), то после ступенчатой кератопластики частота этого осложнения уменьшилась до 5,5% (5 глаз из 90).

Анализ причин помутнения роговичного трансплантата после сквозной кератопластики показал, что основными причинами явились: отек роговичного трансплантата (13 глаз), гипертензия (3 глаза), в отдаленные сроки наблюдения — вторичная глаукома (4 глаза), обострение хронического увеита (8 глаз), иммунологическая реакция бионесовместимости (6 глаз), разрастание ретрокорнеальных пленок (12 глаз), врастание сосудов (4 глаза). Данные осложнения способствовали помутнению роговичного трансплантата в течение 1 года после операции. В последующие сроки наблюдения основной причиной снижения прозрачности роговичного трансплантата явилась декомпенсация его эндотелия. Это подтверждалось данными эндотелиальной микроскопии. Результаты эндотелиальной микроскопии, прове-

денной в различные сроки после сквозной и ступенчатой кератопластики, показали, что отмечалось прогрессирующее снижение ПЭК роговичного трансплантата. Если через 3 месяца после сквозной кератопластики ПЭК в среднем составляла 2210+61 кл/кв. мм (р<0,01), то к концу 1 года она снижалась до-1385+37 кл/кв. мм (р<0,01). Средняя ПЭК роговичного трансплантата после ступенчатой кератопластики через 3 месяца составляла 2360+48 кл/кв. мм (р<0,01), а к концу 1 года после операции 1520+42 кл/кв. мм (р<0,01).

Анализ причин помутнения роговичного трансплантата после ступенчатой кератопластики показал, что они в первую очередь, связаны с осложнениями послеоперационного периода, особенно раннего. Среди них: гипертензия (4 глаза), отек роговичного трансплантата (5 глаз) в раннем послеоперационном периоде, вторичная глаукома (4 глаза), обострение хронического увеита (10 глаз), иммунологическая реакция бионесовместимости (8 глаз), разрастание ретрокорнеальной пленки (10 глаз), врастание сосудов (6 глаз) в позднем послеоперационном периоде. Осложненное течение послеоперационного периода как после сквозной, так и после ступенчатой кератопластики, способствовало помутнению роговичного трансплантата. Развитие послеоперационных осложнений после обоих видов кератопластики было обусловлено тяжелым исходным состоянием оперируемых глаз, воспалительной послеоперационной реакцией.

Проведенные исследования глаз после сквозной и ступенчатой кератопластики позволили установить различия в биологических и функциональных результатах.

Функциональные результаты сквозной и ступенчатой керато-пластик оценивались как непосредственно после операции, так и в различные сроки после нее. Анализ результатов показал, что непосредственные результаты операции были значительно лучше отдаленных. Отдаленные результаты сквозной кератопластики указывали на то, что острота зрения выше 0,1 к концу 1 года после операции получена на 24 из 78 глаз (30,8%), у 16 пациентов острота зрения осталась без изменений, у 2 больных острота зрения ухудшилась. С увеличением сроков наблюдения количество глаз с остротой зрения 0,1 сократилось до 6 из 23 глаз (к концу 5 года наблюдения) (табл. 3).

Средняя острота зрения в исследуемой группе больных составила через 1 год после операции 0,15+0,1 (п = 78, р<0,01), через 2 года после операции — 0,14+0,03 (п = 66, р<0,01), через 3 года —0,12+0,04 (п = 66, р<0,01), через 4 года — 0,12+0,04 (п = 47, р<0,01), через 5 лет — 0,09+0,02 (п = 23, р<0,01).

После ступенчатой кератопластики непосредственно после операции острота зрения выше 0,1 получена у 37 из 90 больных (41%), к концу срока наблюдения количество данных больных составило 11 из 36 (30,5%) (табл. 4). 12

Таблица 3

Функциональные результаты сквозной кератопластики_

Сроки наблюдения Кол-во глаз Острота зрения

рг. сег!а — 0.01 0.02— 0.09 0.1 — 0.3 0.4— 0.6 0.7— 0.8

Исходная 78 55 23

8—10 дней 78 26 31 18 3 _

6 мес. 78 22 33 14 4 4

1 ГОД 78 23 28 16 6 5

2 года 66 20 22 16 5 3

3 года 66 19 23 15 6 2

4 года 47 15 19 6 5 2

5 лет 23 7 10 3 2 1

Основными причинами низкой остроты зрения после операции в обеих группах больных явились снижение прозрачности рого-вичного трансплантата, послеоперационный астигматизм, сопутствующая патология сетчатки и зрительного нерва (макулоди-строфия, атрофия зрительного нерва).

Средние показатели остроты зрения после ступенчатой кератопластики составили через 1 год после операции — 0,17+0,05 (п = 90, р<0,01), через 2 года — 0,16±0,02 (п = 80, р<0,01), через 3 года —0,14+0,04 (п = 72, р <0,01), через 4 года — 0,15+0,05 (п = 54, р<0,01), через 5 лет —0,13+0,03 (п = 36, р<0,01). Анализ результатов показал, что лучшие функциональные результаты получены после ступенчатой кератопластики. Разница достоверна (р<0,01). Так как одной из причин снижения остроты зрения после операции является помутнение рого-вичного трансплантата, мы сочли целесообразным оценивать функциональные результаты на глазах с прозрачным приживлением роговичного трансплантата отдельно. Результаты исследования свидетельствовали о том, что средние показатели остроты зрения после ступенчатой кератопластики составляли через 1 год после операции 0,27+0,04 (п = 68, р<0,01), через 2 года после операции — 0,25+0,08 (п = 56, р<0,01), через 5 лет — 0,23+0,02 (п = 22, р<0,01).

Средние показатели остроты зрения на глазах с прозрачным приживлением трансплантата после сквозной кератопластики составили через 1 год после операции — 0,26+0,05 (п = 42, р<0,01), через 2 года — 0,25+0,02 (п = 35, р<0,01), через 5 лет—0,25+0,0389 (п=10, р<0,01). Однако различия средних показателей остроты зрения в обеих группах больных были недостоверны (р>0,05). Это объясняется наличием сопутствующей патологии в обеих группах больных, частота которой была одинаковой.

Таким образом, результаты ступенчатой кератопластики,

Таблица 4

Функциональные результаты ступенчатой кератопластики

_ Сроки наблюдения Кол-во глаз Острота зрения

рг. certa — 0.01 0.02— 0109 0.1 — 0.3 0.4—i 0.6 0.7— 0.8

Исходная 90 76 16

8—10 дней 90 27 26 24 11 2

6 мес. 90 34 22 18 10 6

1 год 90 36 20 16 12 6

2 года 80 31 21 И 10 7

3 года 72 21 27 12 7 5

4 года 54 19 18 7 7 3

5 лет 36 13 12 5 4 2

простота оперативной техники позволяют рекомендовать данный вид операции для лечения развитых стадий вторичной послеоперационной ЭЭД роговицы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый способ хирургического лечения развитых стадий послеоперационной ЭЭД роговицы — ступенчатая сквозная кератопластика, в ходе которой донорский трансплантат фиксируется в послойно-сквозном ложе роговицы реципиента. Разработанная кератопластика позволила улучшить адаптацию задних раневых поверхностей роговиц донора и реципиента и результаты лечения данного заболевания.

2. Клинико-морфологические исследования показали, что в ходе сквозной кератопластики при развитых стадиях послеоперационной ЭЭД роговицы не происходит полной адаптации: задних поверхностей роговиц донора и реципиента. Это создает условия для фильтрации влаги передней камеры через раневой канал и развитию отека трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

3. Установлена прямая зависимость результатов сквозной кератопластики от стадии развития послеоперационной ЭЭД роговицы. С увеличением дегенеративных изменений в роговице и нарастании ее отека при развитых стадиях ЭЭД результаты сквозной кератопластики ухудшаются вследствие развития ранних послеоперационных отеков роговичного трансплантата и последующего его помутнения.

4. После ступенчатой кератопластики при развитых стадиях послеоперационной ЭЭД роговицы получены лучшие биологические результаты, чем после сквозной, и достигнуто прозрачное приживление роговичного трансплантата в сроки наблюдения до 5 лет после операции в 64,5% случаев у пациентов с III стадией заболевания.

Функциональные результаты сквозной кератопластики при" послеоперационной ЭЭД роговицы не соответствуют биологическим. Причиной этого в большинстве случаев является наличие сопутствующей патологии со стороны различных отделов глазного яблока.

5. Осложненное течение послеоперационного периода способствует помутнению роговичного трансплантата после кератопластики. Частота послеоперационных осложнений с увеличением сроков наблюдения сокращается.

6. Показанием для сквозной кератопластики являются начальные стадии послеоперационной ЭЭД роговицы. Неэффективность сквозной кератопластики при развитых стадиях заболевания делает ступенчатую кератопластику методом выбора в лечении данного контингента больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Клинико-морфологические параллели эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки, (совм. с Мороз 3. И., Ронкиной Т. И., Волковой О. С., Васиным В. И.) // Московский Международный Симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии, 1-й: Материалы,—М„ 1986,—С. 150.

2. Сквозная субтотальная кератопластика при проникающих ранениях роговицы, (совм. с Мороз 3. И., Волковой О. С., Сургуладзе Н. Г., Камаль Карам, Аль-Аси Самер Сидки)//Школа—симпозиум «Восстановительная хирургия при повреждениях органа зрения»: Тез. докл.—Телави, 1986.— С. 21—23.

3. Подготовка больных со вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговой оболочки к операции сквозной кератопластики, (совм. с Олешко Л. С., Сургуладзе Н. Г., Волковой О. С.) // Хирургия роговой оболочки : Сб. науч. тр.—М., 1986,—С. 17—20.

4. Лазерстимуляция роговицы и лечебные коллагеновые покрытия в лечении роговичного трансплантата, (совм. с Мороз 3. П., Олешко Л. С., Сургуладзе Н. Г.)//Всероссийский съезд офтальмологов, 5-й: Материалы.— 1987,—С. 514—515.

5. Лечение вторичной эндотелналыго-эпителпалыюй дистрофии роговицы, (совм. с Мороз 3. И., Волковой О. С.)//Офтальмохирургия.— 1990. 1.— С. 34-39.

6. Хирургическое лечение вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, (совм. с Денисовым И. О., Волковой О. С.) // Всероссийская научно-практическая конф. молодых ученых «Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии»: Тез докл.— М., 1993.— С. 75—76.

7. Сквозная кератопластика и имплантация заднекамерных ИОЛ при со-четанных поражениях роговицы и хрусталика, (совм. с Мороз 3. И., Куприным В. В.) // Научно-практическая конф. «Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний», 2-я: Тез. докл.—Новосибирск, 1990.— С. 59—60!

8. Лечение вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, (совм. с Мороз 3. И., Денисовым И. О., Чеглаковым Ю. А., Волковой О. С.) : Методические рекомендации.— М., 1991.

9. Способ лечения отечных форм эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы, (совм. с Федоровым С. Н., Мороз 3. И., Чеглаковым Ю. А., Волковой О. С.). Заявка на изобретение 1360729, приоритет 21.03.1986, положительное решение 22.08.1987.

10. Способ моделирования эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки, (совм. с Мороз 3. И., Багровым С. Н., Золотаревским А. В.). Заявка на изобретение 1463284, приоритет 1.04.1986, положительное решение 8.11.1988.

Сдано в набор 20.03.92 г. Подп. в печ. 26.03.92 г.

Формат 60x90716- Объем 1,0 печ. л. Зак. 310. Тираж 100 экз.

Арендное предприятие Московская типография № 8 107078, Москва, Каланчевский туп., 3/5