Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфологическая характеристика переднего эпителия роговицы и сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в норме и при механическом повреждении перилимбальной зоны.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.03.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологическая характеристика переднего эпителия роговицы и сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в норме и при механическом повреждении перилимбальной зоны.
СУХИНИН
Михаил Васильевич
На правах рукописи
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРЕДНЕГО ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ И СОСУДИСТОГО РУСЛА КОНЪЮНКТИВЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА В НОРМЕ И ПРИ МЕХАНИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПЕРИЛИМБАЛЬНОЙ ЗОНЫ (экспериментальное исследование)
14.03.01 - анатомия человека 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 С 033 2011
Санкт-Петербург 2011
4853832
Работа выполнена на кафедре нормальной анатомии и кафедре гистологии (с курсом эмбриологии) Федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор Гололобов Валерий Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Быков Владимир Лазаревич доктор медицинских наук, профессор Вихрук Тамара Ивановна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится 1 г. в на заседании
диссертационного совета Д 10&Ш1.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СП6ГГ1МА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Карелина Наталья Рафаиловиа
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Проблема восстановления поврежденной поверхности роговицы, ее целостности и прозрачности является весьма актуальной для офтальмологии, так как травмы и ожоги глаз встречаются довольно часто: по данным разных авторов травмы составляют от 5 до 21% от заболеваний глаз;, ожоги органа зрения - от 8 до 15% от всех глазных травм (Ильченко A.B., 1964, Куглеев A.A., 1965, Гундорова Т.А., 2001). Нарушение поверхности роговицы также может происходить и при некоторых ее заболеваниях (птеригиум, эпибульбарные новообразования, эпителиально-эндотелиальная дистрофия и пр.). Особенно насущным данный вопрос является для военной офтальмологии, что связано со сроками возврата в строй и прохождением дальнейшей службы военнослужащими после лечения ранений и других травматических повреждений глаз (Волков В.В., 1976, Черныш В.Ф., 2008).
Разработка проблемы гистогенетических механизмов раневого процесса, включающая вопросы реактивности, пролиферации, дифференцировки и адаптации клеток и тканей, имеет существенное значение для теоретической и прикладной гистологии (Данилов Р.К., 1993, 2004, Пузырев A.A., Иванова В.Ф., 1993, Валькович Э.И., 1995, Верин В.К., 1996, Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008).
Ключевым вопросом при изучении регенерации тканей является вопрос об источниках развития новых гистологических элементов (Данилов Р.К., 2008). В последние годы показано, что определенное значение в процессе регенерации поврежденного переднего эпителия роговицы принадлежит лимбу. Однако гистологические работы, посвященные изучению восстановления тканей роговицы с учетом составляющих регенерационного гистогенеза, единичны (Хилова Ю.К., Дронов М.М., 1982). Фундаментальных анатомических исследований по выявлению источников кровоснабжения конъюнктивы глаза, перилимбальной сосудистой сети нами не выявлено, имеются лишь сведения о кровоснабжении глазного яблока в целом.
В связи с серьезными успехами в развитии прижизненной биомикроскопии сосудов конъюнктивы, иридодиагностики и микрохирургических офтальмологических вмешательств назрела необходимость проведения тщательных макро- и микро- анатомических исследований данных _ структур глаза.
Запросы современной . клинической офтальмологии также требуют выполнения гистологических исследований, позволяющих изучить источники регенерации поврежденных структур глаза, оценить темп и исход регеиерационного гистогенеза, с учетом тяжести повреждения, а также прогнозировать сроки реабилитации после офтальмохирургических вмешательств.
Цель исследования. Изучить особенности кровоснабжения конъюнктивы глазного яблока и перилимбальной зоны, гистологическую характеристику переднего эпителия у кролика в норме и при механическом повреждении
перилимбагсьного сосудистого кольца, изучить источники регенерации эпителия, определить зависимость эпителизации раневой поверхности и скорость этого процесса от размеров нанесенного дефекта в эксперименте. Задачи исследования:
1. Изучить источники кровоснабжения конъюнктивы глазного яблока и источники кровоснабжения п е р и л и м б ал ьн о й зоны глаза.
2. Изучить источники формирования анастомозов в конъюнктиве глазного яблока и лерилимбальной зоне, определить их локализацию.
3. Изучить морфологию эпителия лимба и передней поверхности роговицы в норме.
4. Уточнить локализацию камбиальных клеток и их роль в репаративной регенерации многослойного эпителия роговицы.
5. Выявить гистологические особенности и временную динамику посттравматической регенерации переднего эпителия роговицы в зависимости от объема повреждения перилимбальной зоны.
6. Определить возможность прогнозирования сроков эпителизации и сохранения прозрачности роговицы в зависимости от измененной васкуляризации перилимбальной зоны и степени ее травматизации.
Научная новизна. Существенно дополнены сведения о кровоснабжении и анатомическом строении сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока и перилимбальной зоны (ПЛЗ).
Впервые систематизированы внутри- и межсистемные артериальные анастомозы в составе сосудистого кольца ПЛЗ и в конъюнктиве главного яблока, которые являются источниками формирования окольного кровотока при повреждении сосудистого кольца ПЛЗ.
Разработана оригинальная методика тотальной деэпителизации роговицы без повреждения боуменовой мембраны.
Уточнены гистологическое строение эпителия лимба и роговицы, пролиферативный потенциал эпителиоцитов лимбальной зоны (ЛЗ), клеточные источники регенерации этой ткани.
Впервые изучены закономерности преобразований сосудистого русла ПЛЗ при различных по величине её повреждениях.
С помощью комплекса анатомо-гистологических, а также клинико-офтальмологических исследований определены временная динамика посттравматической регенерации эпителия, зоны интенсивного и ограниченного роста этой ткани, а также морфологические особенности формирования птеригиума.
Практическая значимость работы. Значительно расширены имеющиеся ранее представления о. кровоснабжении и анатомическом строении сосудистого русла конъюнктивы глаза и ПЛЗ.
Новые данные об особенностях строения сосудистого русла в перилимбальной зоне могут быть использованы в ходе таких операций как кератопластика, экстракция катаракты и других оперативных вмешательствах, связанных со вскрытием глазного яблока, требующих выбора наиболее
целесообразной локализации роговичного разреза, а также определения оптимальных методов лечения при патологии или повреждениях переднего отдела глаза.
Получены комплексные анатомо-гистологические сведения о кровоснабжении конъюнктивы глазного яблока и ПЛЗ, регенерационных возможностях многослойного эпителия роговицы, которые позволяют адекватно интерпретировать и прогнозировать восстановительные процессы при её травмах.
Данные о скорости и характере эпителизации роговицы после травм могут быть использованы в клинической медицине, в частности в офтальмотравматологии и особенно в военной офтальмологии.
Полученные в ходе работы сведения могут использоваться в учебном процессе при изложении соответствующих разделов на кафедрах анатомии, гистологии и офтальмологии.
В процессе работы создана комплексная схема этиопатогенеза птеригиума и модель его образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Конъюнктива глазного яблока имеет множественные источники кровоснабжения я развитую сеть внутри- и межсистемных анастомозов.
2. Сосудистые русла перилимбальной зоны и конъюнктивы глазного яблока находятся в тесных морфофункциональных отношениях и могут оказывать взаимное влияние на процессы регенерации роговицы при ее повреждении.
3. Лимбу принадлежит важная роль как клеточному источнику регенерации эпителия роговицы, так и барьеру, препятствующему прорастанию конъюнктивального эпителия на деэпителизированную поверхность роговицы.
4. Существует связь между размерами дефекта перилимбальной зоны, сроками и завершенностью регенерации переднего • эпителия роговицы.
5. Локализация и размер дефекта перилимбальной зоны позволяют прогнозировать исходы восстановления эпителия роговицы.
Реализация и апробация материалов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в которых отражены результаты диссертационного исследования, оформлено 5 рационализаторских предложений.
Основные положения работы доложены на конференции «Офтальмология на рубеже веков» (ВМедА, 2001); на конференции, посвященной 190-летию со дня рождения В.Л. Грубера «Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты» (ВМедА, 2005); на конференции Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008). Кроме того, основные
положения диссертации опубликованы в центральной печати: «Клеточная трансплантология и тканевая инженерия» (2008)
Основные результаты работы внедрены в практическую работу клиники офтальмологии, а также в учебный процесс кафедр нормальной анатомии и гистологии (с курсом эмбриологии) ВМедА им. (Г.М.Кирова.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 138 страницах печатного текста. В качестве иллюстраций представлено: 65 рисунков, 3 схемы, 15 таблиц, 8 диаграмм. Список литературы включает 122 источника (92 отечественных и 30 иностранных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования. Для реализации поставленных целей было произведено исследование, которое включало 4 серии опытов. Материалом послужили 27 кроликов (54 глаза), из которых в эксперименте было задействовано двадцать пять кроликов (50 глаз) породы Шиншилла, мужского пола, одинакового возраста, весом 3 кг каждый. Отдельно на 4-х глазах двух кроликов произвели изучение гистологического строения неповрежденной роговицы и ее эпителия. Затем у этих и всех остальных экспериментальных животных производили анатомические исследования сосудистого русла конъюнктизы и перилимбальной зоны глазного яблока. Материалом анатомических исследований являлись конъюнктива век, конъюнктива глазного яблока, роговица, сосудистое русло радужки и перилимбальной зоны.
В ходе эксперимента для определения морфологических изменений роговицы в зависимости от размеров дефекта перилимбальной зоны (ПЛЗ) всем животным предварительно удаляли передний эпителий со всей поверхности роговицы каждого глаза по оригинальной методике, а затем иссекали участок ПЛЗ разной величины в соответствии с задачами соответствующих серий эксперимента. Полнота удаления эпителия производилась под контролем биомикроскопии и прижизненного окрашивания тканей 2% раствором флюоресцеина.
В первой серии экспериментальных исследований производилась оценка реэпителизации роговицы без дефекта перилимбальной зоны. Во второй серии создавался дефект ПЛЗ на. 1/3 окружности лимба. В третьей серии - на 1/2 окружности лимба., В четвертой серии - на 2/3 окружности лимба. Ширина дефекта иссекаемого участка ПЛЗ составляла 0,5 мм, глубина - 0,2 мм. Сроки наблюдения составляли б часов, 1, 3, 4, 6, 7, 12 и 15 суток.
Для оценки результатов реэпителизации роговицы использовали, помимо применявшихся традиционных анатомо-гистологических, известные в клинической офтальмологии методики: осмотр при боковом фокальном освещении, биомикроскопический осмотр с помощью "щелевой лампы" при увеличении в 16 раз, прижизненное прокрашивание дефекта тканей 2% раствором натриевой соли флюоресцеина.
В качестве критериев оценки результатов восстановления поверхности роговицы были использованы:
1. Градиент прокрашивания роговицы 2% раствором флюоресцеина: от тотального прокрашивания - роговица деэгштелизирована по всей поверхности; до отсутствия такового - полное восстановление эпителия.
2. Расчет площади дефекта эпителия роговицы. Измерение площади участков деэпителизированной роговицы проводили с использованием программного обеспечения Malhcad 13 (создавали циркулярную сетку, в которой площадь каждой ячейки составляла 0,5%). Сетку помещали на цифровой фотоснимок фронтальной проекции роговицы в программном обеспечении «Adobe Photoshop 8.0». Для определения площади деэпителизации суммировали площади квадратов, не прокрашиваемых флюоресцеином.
3. Прозрачность роговицы.
4. Наличие или отсутствие неоваскулярпзации роговицы.
5. Сроки полной эпителизации.
Анатомические методы: для оценки кровеносного русла конъюнктивы и перилимбальной зоны глазного яблока в норме и после деэпителизации роговицы и различных по объему повреждений ПЛЗ проводили поствитальное изучение сосудистого русла указанных структур и прижизненную биомикроскопшо. Поствитальзое исследование осуществлялось путем транскапиллярной инъекции интраоргашюго русла 10% водным раствором колларгола. Инъекцию осуществляли через канюлю, вставленную во внутреннюю сонную артерию. После проведения транскапиллярной инъекции необходимо давать экспозицию не менее I- 3 часов, чтобы колларгол вошел во взаимодействие с эндотелиоцитами стенки сосудов, и они приобрели коричнево-черную окраску. Далее изготавливали тотальные анатомические микропрепараты или толстые гистологические срезы.
Транскапиллярная инъекция раствором колларгола позволяет оценивать архитектонику интраорганного русла (количественное и пространственное отношение различных звеньев кровеносных сосудов) и дифференцировать артерии, вены и сосуды гемомикроциркуляторного русла. Протяжённость различных звеньев сосудов гемомикроциркуляторного русла и их эффективное сечение рассчитывали по специальным формулам.
Прижизненное исследование радужки проводили с помощью устройства, представляющего собой комбинацию операционного микроскопа и цифрового фотоаппарата. Диаметры сосудов измеряли с помощью окуляр - сетки, вмонтированной в фотомикроскоп. Сосуды дифференцировали по архитектонике и диаметрам.
Гистологические методы. Гистологические срезы ПЛЗ и роговицы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори, кроме того, применяли иммуногистохимический метод с целью выявления пула пролиферирующих клеток. Для демаскировки антигенов депарафинированные срезы подвергали высокотемпературной обработке и далее инкубировали с первичными антителами Ki-67. Результат положительной реакции - коричневый цвет ядер.
После проведения иммуногистохимической реакции на препаратах подсчитывали индекс пролиферации эпителиоцитов, который вычисляли как отношение Кл-67-позитивных клеток к 100 эпителиоцитам; осуществляли подсчеты не менее чем 300 клеток.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. С целью определения достоверности разности показателей состояния микрососудистого кровотока в различные временные отрезки использован критерий Стьюдента (двухвыборочный Ьтест с разными дисперсиями). Для проведения расчетов и графического отображения данных был использован пакет программного обеспечения «81а11з11са 7».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение кровоснабжения першшмбальной зоны и конъюнктивы глазного яблока в норме позволило установить, что главенствующая роль принадлежит артериям из системы внутренней сонной артерии. Они многочисленны, более крупные и васкуляризируют большие по площади зоны конъюнктивы. Между ветвями этих артерий существует развитая сеть внутрисистемных анастомозов.
Хотя в большинстве источников литературы первостепенное значение в кровоснабжении конъюнктивы придается межсистемным анэстомозам внутренней и наружной сонных артерий, по нашим данным они локализуются только в латеральном и медиальном углах глаза и являются второстепенными.
Кровоснабжение радужки осуществляется за счет длинных цилиарных артерий, которые, анастомозируя между собой вокруг цилиарного края радужной оболочки, формируют большой артериальный круг, а вокруг зрачка -малый. '
Эпителий передней поверхности роговицы представляет собой пласт толщиной до 50 мкм, состоит из 7-10 слоев клеток. Подавляющее большинство клеток в эпителии принадлежит к одному клеточному дифферону, являющемуся функционально ведущим в данной ткани, а именно -эпителиоцитарному дифферону. Эпителий передней поверхности роговицы можно считать монодифферонной тканью. Клетки базального слоя имеют преимущественно призматическую форму, среди них встречаются кубические и булавовидные элементы. Их цитоплазма окрашивается базофильно. Они содержат округлые или эллипсовидные ядра, которые варьируют по величине (в высоких призматических клетках обнаруживаются ядра, смещенные в апикальную часть). В располагающемся над .базальными клетками промежуточном слое эпителиоциты имеют полигональную форму, некоторые из них имеют выросты цитоплазмы, внедряющиеся между клетками более глубокого слоя. Клетки поверхностного слоя уплощены, их горизонтальные размеры значительно увеличены, а толщина при этом резко снижена. По мере приближения к поверхности пласта клетки принимают вид тонких пластинок, их цитоплазма окрашивается оксифильно. Удлиненные ядра располагаются параллельно поверхности и сохраняются в наружном слое эпителия. Границы между эпителиоцитами в каждом слое выражены отчетливо. Для
рассматриваемого эпителия характерна внутридифферонная гетероморфия в связи с тем, что в нем содержатся клеточные элементы, находящиеся на различных стадиях дифференцировки от базальных эпителиоцитов до поверхностных кроющих клеток.
Эпителий лимба весьма сходен по своей цитоархитектонике с передним эпителием роговицы. В нем насчитывается примерно столько же слоев клеток, различаются основные слои - базальный, промежуточный и поверхностный. В лимбе более вариабельны по размерам и форме клетки базального слоя, поверхностные эпителиоциты также резко уплощены, содержат тонкие «палочковидные» (на срезе) ядра, ориентированные вдоль поверхности пласта. Отсутствуют признаки ороговевания эпителия, выражена его внутридифферонная гетероморфия
Следует особо отметить, что у используемых в эксперименте животных клетки всех слоев эпителия перилимбальной зоны содержали пигментные включения в виде мелких темноокрашенных гранул меланина, относительно равномерно распределенных в цитоплазме. Пигментные включения, имея естественную окраску, отчетливо маркируют клетки перилимбальной зоны как при осмотре роговицы и склеры невооруженным глазом, так при изучении этой зоны на гистологических препаратах. Под эпителием лимба находится рыхлая волокнистая соединительная ткань со всеми присущими ей клеточными элементами и межклеточным веществом, с проходящими в ней вблизи от эпителия кровеносными сосудами микроциркуляторного русла.
Особенности эпителизации роговицы в различных сериях экспериментов. В первой серии экспериментов (контрольной группе) при сохранности перилимбальной зоны, несмотря на полную деэпителизацию роговицы, уже через 6 часов после начала экспериментов в прижизненных исследованиях параллельно лимбу начината образовываться равномерная кайма с небольшим прокрашиванием флюоресцеином. При окраске гистологических препаратов гематоксилином и эозином в указанной кайме выявлялся тонкий край растущего эпителия.
В этой серии экспериментов во всех случаях кайма эпителизации формировалась равномерно со стороны лимба, завершаясь в оптической зоне уже через 24-30 часов. В этот период поверхность роговицы прокрашивалась флюоресцеином в виде единичных небольших островков.- Полное восстановление эпителия как визуально, так и при гистологическом исследовании происходило через 48-60 часов от момента повреждения. При этом полностью восстанавливалась и прозрачность роговицы.
Характерно, что эпителиогистогенез начинался с периферии роговицы, концентрично лимбу, несколько более активно - с носовой стороны. Данный факт можно объяснить расположением в этой зоне третьего века, которое выполняет роль механической защиты и обеспечивает лучшее кровоснабжение переднего отдела глаза после травмы. Через б часов эггителизация распространялась суммарно на 1/3 диаметра роговицы, через 12 часов - на 2/3, а через сутки-двое - на всю поверхность роговицы.
г*
Коэффициент эпителизации роговицы в первой серии экспериментов по времени соответственно составил: 6 часов - 0,29±0,05; 1 сут. - 0,42±0,02; 3 сут. - 1,0+0,0.
Во второй серии экспериментов макроскопически и гистологически наблюдалась иная по сравнению с первой серией картина. Регенерация эпителия начиналась с периферии со стороны неповрежденной ПЛЗ по направлению к центру и происходила за счет пролиферации эпителиоцитов неповрежденной части лимба. Растущий пласт эпителия истончался у края деэпителнзированной зоны, но не утрачивал многослойности. Начиналась эпителизация уже в первые сутки после повреждения, как и в первой серии экспериментов, но более активно происходила со стороны сохраненной перилимбальной зоны, замедляясь в месте её отсутствия. Полная эпителизация всей поверхности роговицы завершалась через трое-четверо суток. Прозрачность роговицы восстанавливалась в эти же сроки после ликвидации отека и сохранялась во всех отделах поверхности.
Коэффициент эпителизации роговицы во второй серии экспериментов по времени соответственно составил: 6 часов - 0,26±0,04; 1 сут. - 0,35±0,01; 3 сут. - 0,81+0,04; 4 сут. - 1,0+0,0.
В третьей серии экспериментов наблюдалось существенное замедление восстановления эпителия на раневой поверхности роговицы. Особенно замедлялся темп восстановления эпителия в той половине роговицы, которая соответствовала стороне дефекта ПЛЗ. Эпителизация раневой поверхности происходила эксцентрично, со сниженными темпами в области поврежденного лимба и заканчивалась только через 6-7 суток.
Коэффициент эпителизации роговицы в третьей серии экспериментов по времени соответственно составил: 6 часов - 0,21±0,02; 1 сут. -0,3±0,05; 3 сут. -0,59+0,03; 4 сут. - 0,76±0,06; 6 сут. - 0,91±0,07; 7 сут. - 1,0±0,0.
В четвертой серии экспериментов восстановление покровной ткани роговицы происходило, в основном, за счёт нарастания конъюнктивального эпителия, что в принципе, напоминает образование птеригиума. Роль клеточного источника эпителиального регенерата выполняли камбиальные элементы оставшейся лимбальной зоны (ЛЗ), а также конъюнктивальный эпителий, сходный по своему гистогенетическому происхождению с передним эпителием роговицы.
Площади растущего эпителия конъюнктивы чередовались с участками реактивно измененной рыхлой соединительной ткани с большим количеством гемокапилляров, сходной по строению с грануляционной тканью. Вновь образованный мультитканевый регенерат обуславливал формирование псевдоптеригиума, который начиная формироваться на 4 суткн, а заканчивал на 15 сутки. В данной серии экспериментов роговица после заживления ее поверхности практически никогда не оставалась прозрачной. В результате проведенных экспериментов было показано, что скорость эпителизации роговицы находится в прямой зависимости от размеров наносимого дефекта перилимбальной зоны, т.е. дефицита клеточного резерва для регенерации.
Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока н радужки в различных сериях экспериментов.
В первой серии экспериментов проводилась оценка кровоснабжения без дефекта перилимбальной зоны (контрольная серия). Микроциркуляторное русло реагировало на травму сразу же после деэпителизации в виде спазма артериод, а через 6 часов в виде избыточного кровенаполнения и расширения сосудов конъюнктивы глазного яблока и радужки. Повышенное кровенаполнение сосудов переднего отдела глазного яблока приводит к тому, что отчетливо контурируются и становятся видимыми перилимбальные артерии. Описанная реакция сосудистого русла в полной мере отражает ответ организма в целом на любую незначительную травму, что подтверждается данными литературы.
Реакция сосудистого русла во второй серии экспериментов имела некоторые особенности. На 6 сутки после повреждения эффективное сечение и протяжённость артериол и прекапилляров были несколько увеличены в сравнении с нормой, что показывают гистограммы и результаты дисперсионного анализа, а эффективное сечение и протяжённость капилляров, напротив, были уменьшены, то есть ткани, несмотря на переполненные кровью артериолы, кровоснабжались не слишком эффективно. На 8 сутки перикорнеальная инъекция спадала, эффективное сечение артериол и прекапилляров восстанавливались, их диаметр уменьшался, а эффективное сечение капилляров не только приходило к исходному состоянию," но и несколько его превышало.
В третьей серии только на 6 сутки эффективное сечение артериол и прекапилляров приближалось к исходному состоянию в контрольной группе, однако, эффективное сечение и протяжённость капилляров, посткапилляров и венул резко увеличивались по сравнению со второй серией. Кроме того, на основе анастомозов появлялись окольные пути кровотока, отмечались микроаневризмы в периферических отделах сосудов конъюнктивы и глазодвигательных мышц, которые не подвергались обратному развитию.
В четвертой серии экспериментов одновременно с расширением, увеличением просвета сосудов перилимбальной зонь{ и мышц глазного яблока наблюдался периваскулярный отек. Максимум выраженности указанных явлений приходился на 1 - 3 сутки после травмы. К пятым суткам отек конъюнктивы глазного яблока - хемоз, ликвидировался, а инъекция сосудов глазного яблока сохранялась, несмотря на завершение эпителизации роговицы. Полностью эпителизация наступала на 13 - 15 сутки. В этот процесс настолько интенсивно вовлекаются сосуды, что именно сосудистая реакция становится необратимой. Наряду с избыточным кровенаполнением, увеличением калибра сосудов обширная травма ПЛЗ приводит к микрогеморрагиям по ходу сосудов, а также - неоваскуляризации - врастанию вновь образованных сосудов в лимб в зоне травмы перилимбальной зоны. Поскольку этот процесс происходит за счет сосудов конъюнктивы, возникает птеригиум, что приводит к необратимому нарушению прозрачности роговицы.
Морфологическая характеристика переднего эпителия роговицы в различных сериях экспериментов.
На гистологических препаратах роговицы, взятой сразу после тотальной скарификации эпителия, обнажалась пограничная пластинка и подлежащая соединительная ткань, обладающая относительн о равномерной оксифили-ей. На границе с эпителием лимба обнаруживались отдельные поврежденные клетки или их остатки, что дополнительно свидетельствовало о полной деэпителизации роговицы.
Через 6 часов с момента повреждения в эпителии лимбальной зоны при сохранении общего числа слоев, базальные клетки становились несколько ниже, ядра у большинства этих элементов имели округлую форму, часть из них - Кл-67-позитивны, появлялись одиночные базальные эпителиоциты, вытянутые параллельно поверхности, содержащие вытянутые ядра. В соединительнотканной основе под эпителием определялись расширенные кровеносные сосуды типа венул и капилляров.
Своим удлиненным размером базальные эпителиоциты и лежащие над ними клетки располагались в направлении роста регенерата (вектор - от лимба к краю регенерата). Ядра этих клеток были овальной и вытянутой формы, ориентированы вдоль клеток. Цитоплазма поверхностных плоских элементов окрашивалась менее базофильно, чем у клеток нижележащих слоев. В составе эпителиального регенерата весьма редко обнаруживались двуядерные клетки и клетки с гипертрофированными или измененными контурами ядра. Эпителиальный регенерат состоял из 4-5 слоев клеток, базальные элементы растущего эпителия изменяли свою типичную форму и отличались полиморфизмом. Среди них встречались полигональные, веретеновидные и плоские клетки. За счет этого значительно увеличивалась их кроющая поверхность подлежащей соединительнотканной стромы роговицы.
Объективным подтверждением происхождения регенерата из клеток ростковой зоны лимба служит обнаруженный факт наличия в цитоплазме эпителиоцитов растущего пласта пигментных включений, аналогичных гранулам пигмента в клетках эпителия лимба.
При изучении серийных гистологических препаратов выявлено,- что край регенерирующего эпителия имел вид длинного узкого клина, образованного по толщине минимум двумя слоями вытянутых веретенообразных или плоских клеток. Продольная ось клеток и их удлиненных ядер направлена горизонтально по отношению к плоскости дефекта. Митотические фигуры у края эпителиального регенерата не встречались. У самого края пласта типичные поверхностные элементы отсутствовали, на некотором отдалении они встречались, но в отторгающемся состоянии.
Формирование регенерата на поверхности сохранившегося, но уменьшенного, дефекта было не равномерным на протяжении регенерирующего эпителиального пласта. В участках вновь образованного эпителия вблизи ростковой зоны лимба, отмечалось восстановление количества слоев клеток. В ряде случаев это количество превосходило на 2-3 слоя толщину
интактного эпителия. Внутридифферонная гетероморфия в регенерирующем эпителии не выражена. Количество К1-67-позитивных пролиферирующих клеток в ЛЗ было примерно одинаково с таковым в составе регенерирующего пласта.
Во второй серии экспериментов начало эпителизации роговицы также регистрируется через 6 часов и, так же, как и в контрольной серии, происходит за счет покрытия дефекта эпителием, берущим начало от ЛЗ. Новый эпителий, в котором регистрировались пролиферирующие клетки, в первую очередь появлялся у края сохраненной части лимба. Около отсутствующей ЛЗ на поверхности роговицы параллельно её радиусам обнаруживались уплощенные эпителиоциты с удлиненными ядрами.
Как и в цервой серии экспериментов, базальные эпителиоциты и лежащие над ними клетки своим максимальным размером располагались в направлении роста регенерата - от лимба к центру роговицы (к краю эпителизирующейся поверхности). Весьма важным подтверждением происхождения регенерата из клеток лимбальной зоны служит факт наличия в цитоплазме эпителиоцитов растущего пласта пигментных включений, аналогичных гранулам пигмента в клетках эпителия лимба. Это доказывает то, что, кроме пролиферации клеточных элементов образующегося регенерата и клеток перилимбальной зоны, последние мигрируют на раневую поверхность, распластываются по ней, тем самым способствуя'росту регенерата и эпителизации зоны повреждения. На этом сроке опыта, как и в первой серии, не исключается возможность опережения миграции клеток их пролиферации, с последующим сочетанием этих процессов. Скорость эпителизации раневой поверхности в приведенные сроки соотносилась с индексом Ю-67 меченых ядер эпителиоцитов.
В третьей серии экспериментов наблюдали резкое замедление эпителизации в поврежденной поверхности роговицы. Видимое макроскопически частичное покрытие дефекта регистрировалось только в конце первых суток. Эпителиальный регенерат, как и в первых двух сериях, формировался от сохранившейся ЛЗ и с некоторым запаздыванием - на периферии роговицы, соответствующей поврежденной половине ПЛЗ, что создавало эксцентричность в картине эпителизации поверхности. Растущий эпителий состоял из клеток удлиненной формы с вытянутыми ядрами по их длиннику, расположенных между собой практически параллельно, имеющих базофильную цитоплазму. На стороне поврежденной ПЛЗ роговицы первым и наиболее активно растущим является базальный слой, создающий «первичное» покрытие, на который наслаиваются поверхностные эпителиоциты, содержащие тонкие, палочковидные ядра, ориентированные вдоль поверхности пласта, что определяло его неоднослойность в начальных и в последующих сроках наблюдения.
В четвертой серии эпителизация травмированной поверхности роговицы происходила в основном за счет нарастания конъюнктивального эпителия при одновременной активации камбиальных клеточных элементов сохраненной ПЛЗ. Непосредственно под растущим эпителием развивалась грануляционная
ткань, распространявшаяся по основному веществу роговицы, в отдельных местах опережая его рост. Следовательно, роль источника эпителиального регенерата частично выполняли камбиальные элементы оставшейся ЛЗ, а также конъюнктивальный эпителий, являющийся многослойным плоским неороговевающим эктодермального типа, как и эпителий передней поверхности роговицы. Растущий эпителий конъюнктивы сопровождался реактивно измененной рыхлой соединительной тканью, содержащей большое количество гемокапилляров, что приводило к образованию птеригиума.
Цитоархитектоника эпителиального регенерата соответствовала картине предыдущих серий опытов, но дефицит камбиальных клеток вследствие обширной травмы ПЛЗ приводил к тому, что пласт эпителиоцитов, растущий от сохранившейся части ЛЗ, оказывался весьма тонким. В связи с этим обстоятельством при недостатке клеток ЛЗ, клетки эпителия конъюнктивы также уплощались, вытягивались по длиннику, нарастая на деэпителизированную роговицу по ходу образующихся гемокапилляров. При этом в составе регенерата также имелись клетки, мигрировавшие из ЛЗ, содержащие пигментные включения преимущественно в базальных элементах пласта. Можно было констатировать возрастание внутридифферонной гетероморфии эпителия. Ткани птеригиума находились в состоянии не завершенной адлаптации к новым сложившимся условиям в составе органа зрения.
При маркировке клеток Кл-67 также отмечалось «истощение» камбиального резерва ЛЗ по сравнению с предыдущими сериями эксперимента. Через 6 и 15 суток опыта количество Кл-67-позитивных клеток в конъюнктивальном эпителии значительно превосходило их число в ЛЗ, при этом эпителизация сопровождалась ростом грануляционной ткани по раневой поверхности.
Динамика гистологической картины регенераторных процессов в четвертой серии опытов также свидетельствует о том, что клеточным элементам ЛЗ принадлежит ведущая роль в восстановлении удаленного эпителия роговицы.
ВЫВОДЫ
1. Кровоснабжение конъюнктивы глазного яблока осуществляется многочисленными источниками, в частности, латеральной и медиальной артериями век, передними и задними цилиарными артериями. Эти артерии являются ветвями внутренней сонной артерии, поэтому в конъюнктиве глазного яблока преобладают внутрисистемные анастомозы. Межсистемные анастомозы между ветвями внутренней сонной и наружной сонной артерий характерны только для латерального и медиального углов конъюнктивы глазного яблока. Вены имеют в 1,5-2 раза более широкие просветы и по своей архитектонике не всегда совпадают с артериями.
2. Кровоснабжение радужки осуществляется за счет длинных цилиарных артерий из системы внутренней сонной артерии. Длинные цилиарные артерии, анастомозируя между собой, формируют вокруг цилиарного края радужки большой артериальный круг, от которого радиально к
зрачковому краю направляются артерии II - III порядков, которые вокруг зрачка формируют малый артериальный круг. От артерий третьего порядка отходят артериолы, которые обеспечивают приток крови к микроциркуляторному руслу радужки. Венулы и вены являются спутницами и имеют сходную архитектонику с артериолами и артериями.
3. Передний эпителий роговицы (многослойный плоский неороговевающий эктодермального типа) имеет локализованный камбий, обладает вертикальной анизоморфией, является монодиферронной тканью. Эпителий лимбалыюй зоны сходен по цитоархитектонике с -передним эпителием. Малодифференцированные камбиальные элементы содержатся, в основном, в его базальном слое.
4. Лимбальной зоне принадлежит важная роль как источнику новых клеток при посттравматической регенерации эпителия, так и барьера, препятствующего прорастанию конъюнктивального эпителия на деэпителизированную, обнаженную поверхность роговицы. Эпителий лимбальной зоны и передний эпителий роговицы характеризуется как единая тканевая система, содержащая камбиальные элементы, дифференцирующиеся и дифференцированные эпителиоциты ткани, выполняющей покровную и защитную функции.
5. Темп восстановления переднего эпителия роговицы после тотальной деэпителизации зависит от морфофункционального состояния эпителия ЛЗ и сосудистого русла ПЛЗ. Дефект перилимбальной зоны приводит к снижению коэффициента регенерации, выражающегося в замедлении эпителизации роговицы. Конкретные сроки восстановления переднего эпителия, прозрачность роговицы зависят от размеров дефекта ПЛЗ.
6. Интраорганные сосуды конъюнктивы глазного яблока и радужки, в том числе и сосуды гемомикроциркуляторного русла, реагируют на травму сразу же после деэпителизации роговицы. Уже в первые часы отмечается спазм артериол, который продолжается до 6 часов, через б часов отмечается избыточное кровенаполнение и расширение всех звеньев гемомикроциркуляторного русла исследованных структур, степень которых существенно различается в зависимости от размеров дефекта ПЛЗ. Через 3 суток появляются окольные пути кровотока, обеспечивающие поступление крови из сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока к поврежденным сосудам ПЛЗ. Они формируются на основе существующих анастомозов.
7. В случае повреждения ПЛЗ более чем на 1/2 и тотальной деэпителизации роговицы на ее поверхности происходит формирование птеригиума. Обширная травма ПЛЗ приводит к микрогеморрагиям по ходу микрососудов, а также к нарушению проницаемости их стенок и развитию экссудации. В передних отделах глаза происходит воспалительная защитная реакция по типу реактивного воспаления. В воспалительный процесс вовлекаются сосуды (избыточное кровенаполнение, увеличение калибра, явления неоваскуляризации в
лимб конъюнктивальных сосудов в зоне повреждения ПЛЗ). Эти изменения приводят к необратимому нарушению прозрачности роговицы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Несмотря на наличие межсистемных анастомозов, ведущую роль в кровоснабжении конъюнктивы глазного яблока следует признать за внутрисистемными анастомозами (из системы внутренней сонной артерии), как более многочисленными, более крупными и васкуляризирующими большие по площади зоны конъюнктивы:
2. При тотальном повреждении переднего эпителия роговицы, без повреждения ПЛЗ сроки его регенерации не превышают 3-4 суток. В тех случаях, когда наряду с деэпителизацией роговицы происходит повреждение ПЛЗ, сроки существенно удлиняются и определяются объемом повреждения ПЛЗ.
3. Учитывая, что ПЛЗ является источником регенерации эпителия, трофики и барьером для нарастания на роговицу конъюнктивы глазного яблока при проведении операций на роговице необходимо сохранять целостность ПЛЗ.
4. При обширных повреждениях ПЛЗ возникает образование птеригиума и помутнение роговицы.
5. При выполнении роговичных или склеральных разрезов, а также при лазерном вмешательстве в указанных зонах, необходимо .сохранять лимбальную зону как клеточный резерв для эпителизации роговицы и барьер для прорастания конъюнктивального эпителия.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Сухинин М.В. Роль лимбальной зоны для регенерации эпителия роговицы / М.В. Сухинин // Итоговая конф. военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2000. - С. 238.
2. Сухинин М.В. Пересадка лимбальной ростковой зоны при лечении птеригиума / М.В. Сухинин // Итоговая конф. военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2001. - С. 207.
3. Сухинин М.В. Способ пересадки камбиальных клеток роговичного эпителия лимбальной зоны / H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // «Усовершенствавание методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». - СПб.: ВМедА, 2001. - Вып. 32. - С. 64.
4. Сухинин М.В. Способ лечения птеригиума / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // «Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». - СПб. : ВМедА, 2001. - Вып. 32.-С. 85.
5. Сухинин M.B. Способ активизации эпителизации роговицы / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, М.В. Сухинин, В.Ф. Черныш // «Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». - СПб. : ВМедА, 2.001. - Вып. 32. - С. 86.
6. Сухинин М.В. Пересадка ростковой зоны лимба как способ лечения птеригиума / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // Материалы конф. «Брошевские чтения». - Екатеринбург, 2001. - С. 301.
7. Сухинин М.В. Изучение эффективности пересадки стволовых клеток лимба для лечения птеригиума / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // Материалы конф. «Офтальмология на рубеже веков». - СПб. : ВМедА, 2001.-С. 397-398.
8. Сухинин М.В. Исследование регенеративной способности роговицы в эксперименте / М.В. Сухинин // Итог. конф. военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб. : ВМедА, 2002. - С. 211.
9. Сухинин М.В. Основные морфологические изменения в роговично-лимбальной зоне глаза при ловреждниях / М.В. Сухинин И Итоговая конф. военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб. : ВМедА, 2003.-С. 284.
10.Сухинин М.В. Морфологические изменения в роговично-лимбальной зоне глаза при повреждениях / И.В. Гайворонский, В.Г. Гололобов, М.В. Сухинин // Анатомия и военная медицина - СПб. : ВМедА, 2003. - С. 1314.
11.Сухинин М.В. Прогнозирование сроков эпителизации роговицы в зависимости от размеров повреждения ростковой зоны лимба / H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // Материалы конф. «Боевые повреждения органа зрения». - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 82-83.
12.Сухинин М.В. Морфофункциональные изменения при повреждениях лимбально-роговичной зоны глаза / И.В. Гайворонский, В.Г. Гололобов, М.В. Сухинин // Труды Военно-медицинской академии «Фундаментальные и прикладные проблемы анатомии человека». - СПб. : ВМедА, 2004. - Т. 256. - С. 117-124.
13.Сухинин М.В. Реактивные изменения переднего эпителия роговицы при повреждениях ростковой зоны лимба глаза / М.В. Сухинин, В.Г. Гололобов, И.В. Гайворонский // Фундаментальные проблемы гистологии, гистогенез и регенерация тканей - СПб. : ВМедА, 2004. - С. 136-137.
14.Сухинин М.В. Способ деэпителизации роговицы в эксперименте на животных / H.H. Резниченко, М.В. Сухинин, Л.Б. Сухинина // «Усов, методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». - СПб. : ВМедА, 2004. - Вып. 35. - С. 92.
15. Сухинин М.В. Схематическое изображение этиологии перигиума для точной его диагностики / М.В. Сухинин, Л.Б. Сухинина // материалы
конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения болБных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб.: ВМедА, 2005. - С. 299 -300.
16. Сухинин М.В. Репаративная регенерация многослойного эпителия роговицы: биотехнологический потенциал / В.Г. Гололобов, И.В. Гайворонский, Р.В. Деев и др. // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия - М., Институт стволовых клеток человека, 2008. - Т. Ill № 4 - С. 55-59.
17. Сух инин М.В. Источники кровоснабжения конъюнктивы глазного яблока и их анастомозы / М.В. Сухинин, И.В. Гайворонский // Материалы конф. ученых-морфологов Санкт-Петербурга «Современные проблемы морфологии» - СПб.: Элби-СПб, 2008. - С. 58-61.
18. Сухинин М.В. Источники и скорость регенерации переднего эпителия роговицы при различных травматических повреждениях сосудистого русла перилимбальной зоны глаза / М.В. Сухинин, В.Г. Гололобов, И.В. Гайворонский // Материалы конф. ученых-морфологов Санкт-Петербурга «Современные проблемы морфологии» - СПб.: Элби-СПб 2009.-С. 132-134.
19. Сухинин М.В. Роль внутрисистемных анастомозов в кровоснабжении конъюнктивы глазного яблока / М.В. Сухинин, И.В. Гайворонский // Материалы конф. «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» -СПб.: ВМедА, 2010. - С. 61-62.
Подписано в печать 18_01.11 Формат 60x84/16
Обьем 1 п.л. ' Тираж 100 экз. Заказ № 24
Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.
Оглавление диссертации Сухинин, Михаил Васильевич :: 2011 :: Санкт-Петербург
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, ГИСТОСТРУКТУРЕ РОГОВИЦЫ И ЕЕ РЕГЕНЕРАЦИИ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИЯХ (обзор литературы)
1.1. Кровоснабжение переднего отдела глаза
1.2. Анатомо-физиологические особенности роговицы
1.3. Современные представления о строении лимбальной зоны и ее значении в регенеративном процессе
1.4. Этиопатогенез птеригиума
1.5. Репаративная регенерация роговицы — источники и факторы ее стимуляции
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Объекты и материалы исследования
2.2. Методика постановки экспериментов - деэпителизации роговицы и повреждения перилимбальной зоны.
2.3. Сроки наблюдения и офтальмологические методики исследования
2.4. Анатомические методы исследования
2.4.1. Методика транскапиллярной инъекции сосудистого русла глазного яблока и его вспомогательных аппаратов
2.4.2. Методика оценки состояния интраорганного сосудистого русла
2.4.3. Методика прижизненного исследования сосудистого русла радужки - методика прижизненной биомикроскопии
2.5. Гистологические методы исследования 47 2.5.1. Иммуно-гистохимический авидин-биотин-пероксидазный способ выявления митотически активных клеток
2.6. Статистические методы исследования
ГЛАВА 3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСУДИСТОГО РУСЛА КОНЪЮНКТИВЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА И РАДУЖКИ В НОРМЕ И ПРИ МЕХАНИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ ПЕРИЛИМБАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ
3.1. Состояние сосудистого русла перилимбальной зоны, конъюнктивы и эпителия роговицы в норме
3.1.1. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока и радужки в норме
3.1.2. Эпителий передней поверхности роговицы интактных животных
3.2. Особенности эпителизации роговицы в различных сериях экспериментов.
3.2.1. Особенности эпителизации роговицы в первой серии экспериментов (контрольная группа)
3.2.2. Особенности эпителизации роговицы во второй серии экспериментов
3.2.3. Особенности эпителизации роговицы в третьей серии экспериментов
3.2.4. Особенности эпителизации роговицы в четвертой серии экспериментов
3.3. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока и радужки в различных сериях экспериментов. 80 3.3.1. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока и радужки в первой серии экспериментов
3.3.2. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока во второй серии экспериментов
3.3.3. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в третьей серии экспериментов
3.3.4. Морфологическая характеристика сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в четвертой серии экспериментов 99 3.4. Морфологическая характеристика переднего эпителия роговицы в различных сериях экспериментов.
3.4.1. Посттравматическая регенерация эпителия передней поверхности роговицы в первой серии экспериментов
3.4.2. Посттравматическая регенерация эпителия передней поверхности роговицы во второй серии экспериментов
3.4.3. Посттравматическая регенерация эпителия передней поверхности роговицы в третьей серии эксперимента
3.4.4. Посттравматическая регенерация эпителия передней поверхности роговицы в четвертой серии эксперимента 115 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 122 ВЫВОДЫ 128 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ПЛЗ - перилимбальная зона JI3 - лимбальная зона а - arteria аа - arteriae
Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Сухинин, Михаил Васильевич, автореферат
Актуальность проблемы. Проблема восстановления поврежденной поверхности роговицы, ее целостности и прозрачности является весьма актуальной для офтальмологии, так как травмы и ожоги глаз встречаются довольно часто: по данным разных авторов травмы составляют от 5 до 21% от заболеваний глаз, ожоги органа зрения - от 8 до 15% от всех глазных травм (Ильченко A.B., 1964, Куглеев A.A., 1965, Гундорова Т.А., 2001). Нарушение поверхности роговицы также может происходить и при некоторых ее заболеваниях (птеригиум, эпибульбарные новообразования, эпителиально-эндотелиальная дистрофия и пр.). Особенно насущным данный вопрос является для военной офтальмологии, что связано со сроками возврата в строй и прохождением дальнейшей службы военнослужащими после лечения ранений и других травматических повреждений глаз (Волков В.В., 1976, Черныш В.Ф., 2008).
Разработка проблемы гистогенетических механизмов раневого процесса, включающая вопросы реактивности, пролиферации, дифференцировки и адаптации клеток и тканей, имеет существенное значение для теоретической и прикладной гистологии (Данилов Р.К., 1993, 2004, Пузырев A.A., Иванова В.Ф., 1993, Валькович Э.И., 1995, Верин В.К., 1996, Черныш В.Ф., Бойко Э.В., 2008).
Ключевым вопросом при изучении регенерации тканей является вопрос об источниках развития новых гистологических элементов (Данилов Р.К., 2008). В последние годы показано, что большое значение в процессе регенерации поврежденного переднего эпителия роговицы принадлежит лимбу. Однако гистологические работы, посвященные изучению восстановления тканей роговицы с учетом составляющих регенерационного гистогенеза, единичны (Хилова Ю.К., Дронов М.М., 1982). Фундаментальных анатомических исследований по выявлению источников кровоснабжения конъюнктивы глаза, перилимбальной сосудистой сети нами не выявлено, имеются лишь сведения о кровоснабжении глазного яблока в целом.
Исследования строения роговицы, ее эпителизации при повреждении, роли камбиальных клеток были проведены Стрелиным Г.С. (1934), Щелкуновым С.И. (1953), Косиченко Л.П. (1959,1961) Архангельским В.Н., Пучковской H.A. и Бархан С.А.(1971), Чернышом В.Ф. и Шишкиным М.М. (2003), Thoft R.A., Friend R.A.(1983,1991) и другими.
В связи с серьезными успехами в развитии прижизненной биомикроскопии сосудов конъюнктивы, иридодиагностики и микрохирургических офтальмологических вмешательств назрела необходимость проведения тщательных макро- и микро- анатомических исследований данных структур глаза.
Запросы современной клинической офтальмологии также требуют выполнения гистологических исследований, позволяющих изучить источники регенерации поврежденных структур глаза, оценить темп и исход регенерационного гистогенеза с учетом тяжести повреждения, а также прогнозировать сроки реабилитации после офтальмохирургических вмешательств.
Указанные обстоятельства обуславливают актуальность избранной темы исследования.
Цель исследования
Изучить особенности кровоснабжения конъюнктивы глазного яблока и перилимбальной зоны, гистологическую характеристику переднего эпителия у кролика в норме и при механическом повреждении перилимбального сосудистого кольца, изучить источники регенерации эпителия, определить зависимость эпителизации раневой поверхности и скорость этого процесса от размеров нанесенного дефекта в эксперименте.
Задачи исследования
1. Изучить источники кровоснабжения конъюнктивы глазного яблока и источники кровоснабжения перилимбальной зоны глаза.
2. Изучить источники формирования анастомозов в конъюнктиве глазного яблока и перилимбальной зоне, определить их локализацию.
3. Изучить морфологию эпителия лимба и передней поверхности роговицы в норме.
4. Уточнить расположение камбиальных клеток и их роль в репаративной регенерации многослойного эпителия роговицы.
5. Выявить гистологические особенности и временную динамику посттравматической регенерации переднего эпителия роговицы в зависимости от объема повреждения перилимбальной зоны.
6. Определить возможность прогнозирования сроков эпителизации и сохранения прозрачности роговицы в зависимости от измененной васкуляризации перилимбальной зоны и степени ее травматизации.
Научная новизна
Существенно дополнены сведения о кровоснабжении и анатомическом строении сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока и перилимбальной зоны (ПЛЗ).
Систематизированы внутри- и межсистемные артериальные анастомозы в составе сосудистого кольца ПЛЗ и в конъюнктиве глазного яблока, которые являются источниками формирования окольного кровотока при повреждении сосудистого кольца ПЛЗ.
Разработана оригинальная методика тотальной деэпителизации роговицы без повреждения боуменовой мембраны.
Уточнены гистологическое строение эпителия лимба и роговицы, пролиферативный потенциал эпителиоцитов лимбальной зоны (ЛЗ), клеточные источники регенерации этой ткани.
Впервые изучены закономерности преобразований сосудистого русла ПЛЗ при различных по величине её повреждениях.
С помощью комплекса анатомо-гистологических, а также клинико-офтальмологических исследований определены временная динамика посттравматической регенерации эпителия, зоны интенсивного и ограниченного роста этой ткани, а также морфологические особенности формирования птеригиума.
Практическая значимость работы
Значительно расширены, имеющиеся ранее, представления о кровоснабжении и анатомическом строении сосудистого русла конъюнктивы глаза и ПЛЗ.
Новые данные об особенностях строения сосудистого русла в перилимбальной зоне могут быть использованы в ходе таких операций как кератопластика, экстракция катаракты и других оперативных вмешательствах, связанных со вскрытием глазного яблока, требующих выбора наиболее целесообразной локализации роговичного разреза, а также определения оптимальных методов лечения при патологии или повреждениях переднего отдела глаза.
Получены комплексные анатомо-гистологические сведения о кровоснабжении конъюнктивы глазного яблока и ПЛЗ, регенерационных возможностях многослойного эпителия роговицы, которые позволяют адекватно интерпретировать и прогнозировать восстановительные процессы при её травмах.
Данные о скорости и характере эпителизации роговицы после травм могут быть использованы в клинической медицине, в частности в офтальмотравматологии и особенно в военной офтальмологии.
Полученные в процессе работы сведения могут использоваться в учебном процессе при изложении соответствующих разделов на кафедрах анатомии, гистологии и офтальмологии.
В процессе работы создана комплексная схема этиопатогенеза птеригиума и модель его образования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Конъюнктива глазного яблока имеет множественные источники кровоснабжения и развитую сеть внутри- и межсистемных анастомозов.
2. Сосудистые русла перилимбальной зоны и конъюнктивы глазного яблока находятся в тесных морфофункциональных отношениях и могут оказывать взаимное влияние на процессы регенерации эпителия роговицы при его повреждении.
3. Лимбу принадлежит важная роль как основному источнику камбиальных клеток при регенерации многослойного эпителия роговицы, так и барьеру, препятствующему прорастанию конъюнктивального эпителия на деэпителизированную поверхность роговицы.
4. Существует прямая связь между размерами дефекта перилимбальной зоны, сроками и полноценностью регенерации переднего эпителия роговицы.
5. Локализация и размер дефекта перилимбальной зоны позволяет прогнозировать исходы восстановления эпителия роговицы.
Реализация и апробация материалов исследования
По теме диссертационного исследования опубликовано 19 печатных работ, в которых отражены результаты диссертационного исследования, оформлено 5 рационализаторских предложений.
Основные положения работы доложены на научных конференциях «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001); «Анатомия и военная медицина», посвященная 80-летию со дня рождения Е.А.Дыскина (Санкт-Петербург, 2003); «Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты», посвященной 190-летию со дня рождения В.Л.Грубера (Санкт-Петербург, 2005); Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества анатомов, гистологов и эмбриологов «Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008).
Основные положения диссертации опубликованы в научно-информационном и аналитическом журнале «Клеточная трансплантология и тканевая инженерия» (2008).
Отдельные теоретические и прикладные результаты работы внедрены в практическую работу клиники офтальмологии, а также в учебный процесс кафедр нормальной анатомии и гистологии (с курсом эмбриологии) ВМедА им. С.М.Кирова.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введение, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах печатного текста. В качестве иллюстраций представлено: 65 рисунков, 3 схемы, 15 таблиц, 8 диаграмм. Список литературы включает 122 источника (92 отечественных и 30 иностранных авторов).
Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологическая характеристика переднего эпителия роговицы и сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока в норме и при механическом повреждении перилимбальной зоны."
ВЫВОДЫ
1. Кровоснабжение конъюнктивы глазного яблока осуществляется многочисленными источниками, в частности, латеральной и медиальной артериями век, передними и задними цилиарными артериями. Эти артерии являются ветвями внутренней сонной артерии, поэтому в конъюнктиве глазного яблока преобладают внутрисистемные анастомозы. Межсистемные анастомозы между ветвями внутренней сонной и наружной сонной артерий характерны только для латерального и медиального углов конъюнктивы глазного яблока. Вены имеют в 1,5 — 2 раза более широкие просветы и по своей архитектонике не всегда совпадают с артериями.
2. Кровоснабжение радужки осуществляется за счет длинных цилиарных артерий из системы внутренней сонной артерии. Длинные цилиарные артерии, анастомозируя между собой, формируют вокруг цилиарного края радужки большой артериальный круг, от которого радиально к зрачковому краю направляются артерии II - III порядков, которые вокруг зрачка формируют малый артериальный круг. От артерий третьего порядка отходят артериолы, которые обеспечивают приток крови к микроциркуляторному руслу радужки. Венулы и вены являются спутницами и имеют сходную архитектонику с артериолами и артериями.
3. Передний эпителий роговицы (многослойный плоский неороговевающий эктодермального типа) имеет локализованный камбий, обладает вертикальной анизоморфией, является монодиферронной тканью. Эпителий лимбальной зоны сходен по цитоархитектонике с передним эпителием. Малодифференцированные камбиальные элементы содержатся, в основном, в его базальном слое.
4. Лимбальной зоне принадлежит важная роль как источнику новых клеток при посттравматической регенерации эпителия, так и барьера, препятствующего прорастанию конъюнктивального эпителия на деэпителизированную, обнаженную поверхность роговицы. Эпителий лимбальной зоны и передний эпителий роговицы характеризуется как единая тканевая система, содержащая камбиальные элементы, дифференцирующиеся и дифференцированные эпителиоциты ткани, выполняющей покровную и защитную функции.
5. Темп восстановления переднего эпителия роговицы после тотальной деэпителизации зависит от морфофункционального состояния эпителия ЛЗ и сосудистого русла ПЛЗ. Дефект перилимбальной зоны приводит к снижению коэффициента регенерации, выражающегося в замедлении эпителизации роговицы. Конкретные сроки восстановления переднего эпителия, прозрачность роговицы зависят от размеров дефекта ПЛЗ.
6. Интраорганные сосуды конъюнктивы глазного яблока и радужки, в том числе и сосуды гемомикроциркуляторного русла, реагируют на травму сразу же после деэпителизации роговицы. Уже в первые часы отмечается спазм артериол, который продолжается до 6 часов, через 6 часов отмечается избыточное кровенаполнение и расширение всех звеньев гемомикроциркуляторного русла исследованных структур, степень которых существенно различается в зависимости от размеров дефекта ПЛЗ. Через 3 суток появляются окольные пути кровотока, обеспечивающие поступление крови из сосудистого русла конъюнктивы глазного яблока к поврежденным сосудам ПЛЗ. Они формируются на основе существующих анастомозов.
7. В случае повреждения ПЛЗ более чем на 1/2 и тотальной деэпителизации роговицы на ее поверхности происходит формирование птеригиума. Обширная травма ПЛЗ приводит к микрогеморрагиям по ходу микрососудов, а также к нарушению проницаемости их стенок и развитию экссудации. В передних отделах глаза происходит воспалительная защитная реакция по типу реактивного воспаления. В воспалительный процесс вовлекаются сосуды (избыточное кровенаполнение, увеличение калибра, явления неоваскуляризации в лимб конъюнктивальных сосудов в зоне повреждения ПЛЗ). Эти изменения приводят к необратимому нарушению прозрачности роговицы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Несмотря на наличие межсистемных анастомозов, ведущую роль в кровоснабжении конъюнктивы глазного яблока следует признать за внутрисистемными анастомозами (из системы внутренней сонной артерии), как более многочисленными, более крупными и васкуляризирующими большие по площади зоны конъюнктивы.
2. При тотальном повреждении переднего эпителия роговицы, без повреждения ПЛЗ сроки его регенерации не превышают 3—4 суток. В тех случаях, когда наряду с деэпителизацией роговицы происходит повреждение ПЛЗ, сроки существенно удлиняются и определяются объемом повреждения ПЛЗ.
3. Учитывая, что ЛЗ является источником регенерации эпителия, трофики и барьером для нарастания на роговицу конъюнктивы глазного яблока при проведении операций на роговице необходимо сохранять целостность ЛЗ.
4. При обширных повреждениях ПЛЗ возникает образование птеригиума и помутнение роговицы.
5. При выполнении роговичных или склеральных разрезов, а также при лазерном вмешательстве в указанных зонах, необходимо сохранять лимбальную зону как клеточный резерв для эпителизации роговицы и барьер для прорастания конъюнктивального эпителия.
131
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Сухинин, Михаил Васильевич
1. Абрамова И.А. Амниотическая мембрана в пластике бульбарной конъюнктивы: (эксперим. исслед.) : автореф. дис. .канд. мед. наук / И.А. Абрамова. СПб, 2005. - 24 с.
2. Аврущенко Н.М. Состояние сосудистой оболочки при воспалительных заболеваниях роговицы / Н.М. Аврущенко // в кн. «Вопросы сосудистой патологии органа зрения» Харьков, 1972. - С. 58 - 62.
3. Алиева З.А. Профессиональная патология органа зрения / З.А. Алиев,
4. A.П. Нестеров М.: Мед. 1988. - С. 60 - 62, 2110 - 211.
5. Бархатова Л.А. Ранние изменения со стороны органа зрения под действием комплекса вредных факторов алюминиевого производства : автореферат дисс. . канд.мед.наук / Л.А. Бархатова Красноярск, 1971. -15 с.
6. Берман P.E. Педиатрия : руководство для врачей, кн.8 Болезни глаз / P.E. Берман, В.К. Воган. М.: Мед., 1994. - 70 с.
7. Борисевич А.И. Словарь терминов и понятий по анатомии человека / А.И. Борисевич, В.Г. Ковешников, О.Ю. Роменский. М., Высш.шк., 1990. -271 с.
8. Бочкарева A.A. Глазные болезни / А.А.Бочкарева. М., Мед., 1989. - 170171 с.
9. Брант С.Г. Поражение сосудистого тракта при травмах глаза / С.Г. Брант,
10. B.C. Гончарова // в кн. : «Вопросы сосудистой патологии органа зрения». Харьков, 1972. - С. 42-47.
11. Бржеский В.В. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов. — СПб. : Издательство «Левша. Санкт- Петербург», 2003. 118 с.
12. Ю.Бунин А.Я. Микроциркуляция глаза / А.Я. Бунин, Л.А. Кацнельсон, A.A.
13. Яковлев. М.: Мед., 1984. - 166 с. 11 .Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования / А.Я. Бунин. -М.: Мед., 1971.-С. 102-104.
14. Валькович Э.И. Ультраструктурная характеристика регенерации эпителия почек / Э.И. Валькович // Гистогенез и регенерация тканей : материалы науч. конф. СПб., 1995. - С. 60.
15. Васильев В.А. О регенеративной способности небольшого участка эпителия роговицы. / В.А. Васильев // Реактивность и пластичность тканей. Труды Лен. СГМИ Л., 1953. т. 16. - С. 130.
16. Н.Васильева В.А. Сравнительное экспериментальное изучение эпителия слизистой оболочки глаза / В.А. Васильева. Л., 1972 с.25
17. Верин В.К. Дивергентная дифференцировка гепатоцитов и холангиоцитов при эмбриональном и репаративном гистогенезе печени / В.К. Верин, И.Д.Козак // Морфология. 1996. - Т. 109. №2. - С. 41.
18. Войно-Ясенецкий В.В. Разрастание и изменчивость тканей глаза при его заболеваниях и травме / В.В, Войно-Ясенецкий. Киев : «Вища школа», 1970.-41 с.
19. Гайворонский И.В. Функциональная анатомия органов чувств / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук. СПБ.: Элби-СПб, 2010. - 15 с.
20. Гайворонский И.В. Ангионеврология : учебное пособие для МедВУЗов / И.В. Гайворонский, Г.И. Ничипорук. СПб.: Элби-СПб, 2007. - 128 с.
21. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека : учебник для МедВУЗов / И.В. Гайворонский. СПб.: Спецлит, 2006, 2 том. - 199 с.
22. Галактионова Г.В. Влияние постоянных магнитных полей высокой напряженности на митотическую активность эпителия роговицы : автореф. дисс. канд.мед.наук/ Г.В. Галактионова. М., 1980. - 14 с.
23. Гмыря А.И. Изменения органа зрения у больных силикозом / А.И. Гмыря, А.И. Антонова. Куйбышев, 1977. - 103 с.
24. Говинд Радж Ануп Морфологическая характеристика эпибульбарных сосудов при различных формах глаукомы : автореф. дисс. . канд. мед. наук / Радж Ануп Говинд. Одесса, 1992. - 11 с.
25. Гундорова P.A. Применение препарата «Озонид» для коррекции процессов регенерации при ранениях роговицы в эксперименте / P.A.
26. Гундорова, E.H. Вериго, J1.B. Илатовская // Офтальмохирургия. М., 2000. №2.-С. 59-67.
27. Давтаравичене Э.Ю. Изменения кровеносных сосудов конъюнктивы глазного яблока при атеросклерозе и гипертонической болезни : автореф. дисс.д-ра.мед.наук. / Э.Ю. Давтравичене. Каунас, 1967. - 16 с.
28. Давыдова Н.Г. К диагностическому значению биомикроскопии сосудов конъюнктивы / Н.Г. Давыдова // Вестник офтальмологии —1978. №5 -С. 35-39.
29. Данилов Р.К. Раневой процесс: гистогенетические основы / Р.К. Данилов. СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2008. - 308 с.
30. Данилов Р.К. Экспериментально-гистологический анализ гистогенеза и репаративной регенерации тканей (некоторые итоги XX века и перспективы дальнейших исследований) / Р.К. Данилов, Т.Г. Боровая, Н.Д. Клочков // Морфология. 2000. - Т.118, №4. - С. 7-16.
31. Димент A.B. Особенности обновления клеток эпителия роговицы у крыс / A.B. Димент, Г.С. Лебедева // Архив АГЭ. ЛО : Мед., 1973. - № 7 - С. 51-55.
32. Дронов М.М. Дистрофии роговицы и методы их лечения / М.М. Дронов. -М„ 1992
33. Дронов М.М. Руководство по кератопластике / М.М. Дронов. СПб, 1997 48, 62, 97, 100-107 с.
34. Егоров Е.А. Новые стимуляторы репаративной регенерации роговицы / Е.А. Егоров, Н.К. Колинич, А.П. Кнесов // Вестник офтальмологии. -1999.-№ 6-С. 42.
35. Еременко А.И. Основные формы сосудистых оптических нейропатий (клиника, диагностика, лечение) : автореф. дисс.д-ра мед.наук / А.И. Еременко. Одесса, 1991. - 29 с.
36. Кански Д.Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / Д.Д. Кански. М.: «Логосфера», 2006. - 733 с.
37. Кацнельсон Л.А. Сосудистые заболевания глаза / Л.А. Кацнельсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин -М.: Мед, 1990
38. Кишкина В.Я. Состояние микроциркуляции переднего сегмента миопических глаз / В.Я. Кишкина, Н.Т. Тимошкина // Офтальмохирургия. 1998.-№2-С. 47-51.
39. Колесников Л.Л. Международная анатомическая терминология : Рос.анатом.номенклатр.комис. Минздрава РФ, Всерос.науч.о-во анатомов, гистологов и эмбриологов. / Л.Л. Колесников. М., Медицина, 2003.-409 с.
40. Косиченко Л.П. Об особенностях динамики митозов в эпителии роговицы морских свинок / Л.П. Косиченко // в кн. «Проблемы регенерации и клеточного деления». М., 1959. - С. 221-226.
41. Косиченко Л.П. Суточная периодичность митозов и роль светового режима в ее определении : автореф. дис. . канд. мед.наук / Л.П. Косиченко. М., 1961.
42. Кошарная Н.В. Состояние сосудов переднего отдела глаза после кератопластики / Н.В. Кошарная // в кн. «Вопросы сосудистой патологии органа зрения». Харьков, 1972. - С. 62-72.
43. Кугоева Е.Э. Изучение гемодинамики глаза и общесоматического статуса больных с первичной открытоугольной глаукомой / Е.Э. Кугоева, H.H. Подгорная, Л.В, Шерстнева, С.Ю. Петров, A.B. Черкашина // «Вестн.офт.». 2000. - №4. - С. 26-28.
44. Кукса В.Д. Значение периферической послойной пересадки роговицы при рецидивирующем птеригиуме / В.Д. Кукса // Офтальмологический ж-л. -1962. -№1.- С. 8-12.
45. Левкоева Э.Ф. Птеригиум, его патогенез и патологическая анатомия / Э.Ф. Левкоева // Офтальмологический ж-л. 1962. - №1. - С. 3-8.
46. Линник Л.Ф. Эпибульбарные опухоли и их лечение / Т.И. Брошевский, Л.Ф. Линник, Г.Ф. Мещерякова // в кн.: «Патология глаза». Куйбышев, 1977.-С. 64-66.
47. Мажорцева В.П. Послойная пересадка роговицы при рецидивирующем птеригиуме / В.П. Мажорцева // Офтальмологический ж-л. 1962. - №1. -С. 14-16.
48. Майзель Л. О регенерации эпителия. / Л. Майзель // Работы, произведенные в лаборатории медицинского факультета Варшавского университета. Варшава, 1878. - Вып. 4. - С. 51.
49. Макаров П.В. Лимбальная трансплантация в хирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелые ожоги глаз / П.В. Макаров, P.A. Гундорова, И.С. Чернетский, О.Т. Оганесян // Вестн. офтальмологии. 2007. - Т. 123, №3. - С. 9-12.
50. Малкина Д.Г. Сравнительно-гистологическое строение эпителия роговицы глаза человека и позвоночных животных : автореф. дисс. . канд. мед.наук / Д.Г. Малкина. Воронеж, 1952.
51. Малышева В.А. Поражение органа зрения при воздействии неорганических соединений фтора / М.А. Рыбалко, В.А. Малышева, А.Н. Добромыслов // в кн.: «Профессиональная патология органа зрения». -Иркутск, 1977. С. 48-50.
52. Мамонтов С.Г. Клеточное обновление в эпителии роговицы и языка мышей / С.Г. Мамонов. М. : Мед. - 1969.
53. Милюдин Е.С. Амниопластическая хирургия в комплексном лечении эпителиальной патологии переднего отдела глаза : автореф. дис. .д-ра мед. наук / Е.С. Милюдин Самара, 2007. - 49 с.
54. Назаров П.М. Влияние карбида кальция на состояние органа зрения / П.М. Назаров // в кн.: «Профессиональная патология органа зрения при воздействии неорганических соединений фтора». Иркутск, 1977. — С. 68-70.1
55. Никитюк Б.А. Морфология человека : учебное пособие для спец.вузов / Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов. М. изд-во МГУ, 1990. - 342 с.
56. Николич Л.Б. Ангиогенезис роговицы кролика после разрыва десцеметовой оболочки в присутствии гепарина / Л.Б. Николич // Офтальмологический ж-л. 1998. - №4. - С. 37.
57. Одинцов В.Л. Заболевания роговицы / В.Л. Одинцов // в кн.: «Курс глазных болезней». М.: Мед., 1946. - С. 187.5 8. Преображенский П.В. Световые повреждения глаз / П.В. Преображенский, В.И. Шостак, Л.И. Балашевич. Л. : Мед., 1986.
58. Прохватилов Г.И. Первичная и ранняя пластика огнестрельных дефектов челюстно-лицевой области / Г.И. Прохватилов, A.A. Клишов, В.Г. Гололобов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии : тез. науч. практич. конф. М., 1991. - С. 76-77.
59. Пузырев A.A. Морфофункциональные аспекты адаптации клеток и тканей при воздействии экзогенных факторов / A.A. Пузырев, В.Ф. Иванова // Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе : материалы науч. конф. СПб, 1993. - С. 18-20.
60. Пучковская H.A. Основы пересадки роговой оболочки / H.A. Пучковская, С.А. Бархаш, Д.Г. Бушмич, В.В. Войно-Ясенецкий, С.Р. Мучник. Киев, 1971.-С. 239
61. Пучковская H.A. Атлас глазных болезней / H.A. Пучковская М. : Мед., 1981.-С. 77
62. Ронкина Т.И. Активация пролиферации эндотелия роговицы человека факторами роста / Т.И. Ронкина, A.B. Золоторевский, И.А. Захарова // Новое в офтальмологии. 1999. - №3. - С. 42 - 46.
63. Раднот М. Атлас глазных болезней / М. Раднот. Будапешт, 1962. — т.1. — С. 92-94, 170-173, т.2. - С. 74.
64. Раткина H.H. Исследование влияния некоторых стимуляторов регенерации роговой оболочки в эксперименте : автореф. дисс. . канд.мед.наук / H.H. Раткина. Красноярск, 1992.
65. Самойлов H.H. Влияние некоторых фармакологических средств на процессы репаративной регенерации, в особенности эпителия роговицы кролика : автореф. дисс. . канд. мед. наук / H.H. Самойлов. Хабаровск, 1965.
66. Семенова Н.В. Восстановительная пластика конъюнктивальных сводов и усиление прочностных свойств бельма при кератопротезировании : автореф. дис. канд. мед. наук. / Н.В. Семенова. М., 2001. — 21 с.
67. Сергиенко Н.М. Влияние монохроматического света на гидродинамику глаза / Н.М. Сергиенко, И.В. Шаргородская // «Вестн. офт.». 2000. - №4. -С. 17-19.
68. Ситник Г.В. Современные клеточные биотехнологии в офтальмологии. Амниотическая мембрана как субстрат для культивирования стволовых эпителиальных клеток / Г.В. Ситник //Белорус, мед. журн. 2006. —1. Т.4,№18. С. 15-21.
69. Сомов Е.Е. Слеза. Физиология. Методы исследования. / Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский. СПб.: Наука, 1994. - С. 47.
70. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человаека / Е.Е. Сомов. -СПб, 1997.-С. 84-97.
71. Сомов Е.Е. Строение органа зрения и международная анатомическая номенклатура. Роговица / В.Ф. Даниличев, Е.Е. Сомов // в кн. Современная офтальмология. СПб : Питер, 2000. - С. 51-53.
72. Стрелин Г.С. Влияние рентгеновых лучей на эпителий роговицы лягушки в связи с вопросом о действии лучистой энергии на митоз / Г.С. Стрелин // Вестник рентгенологии и радиологии. JI-M. : Гос.мед.издат, 1934. -T.XIII, Вып. 1-2. - С. 98-113.
73. Тимошин С.С. Влияние стрессов на процессы клеточного деления эпителия роговицы белых крыс : автореф. дисс. . канд.мед.наук / С.С. Тимошин. М., 1982.
74. Филиппенко В.И. Заболевания и повреждения роговицы / В.И. Филиппенко. Киев, 1987.
75. Фомичева JI.B. Состояние органа зрения в условиях хронического воздействия паров ртути и антидотной терапии при профессиональном меркуриализме : автореф. дисс. . канд.мед.наук / JI.B. Фомичева. — JI., 1979.-С. 19.
76. Хилова Ю.К. Задний (десцеметов) эпителий роговицы / Хилова Ю.К., Дронов М.М. // Архив АГЭ. 1982. - № 10. - С. 29.
77. Хилова Ю.К. Клеточные механизмы раневого процесса / Ю.К. Хилова, A.A. Клишов, В.Г. Гололобов // Гистогенез и регенерация : тез.науч. конф.-Л., 1986.-С. 74.
78. Хорошилова-Маслова И.Л. Естественный комплекс цитокинов как лекарственный биостимулятор при заживлении щелочных ожогов роговицы (экспериментально-морфологическое исследование) / И.Л. Хорошилова-Маслова, A.B. Ганковская // Вестник офт. 1998. - №1.
79. Ченцова Е.В. Применение фетальных клеток роговицы человека для лечения различной патологии органа зрения / Е.В. Ченцова, Г.Г. Петриашвили, И.Р. Арутюнова, И.А. Фомина, P.A. Полтавцева, Г.Т. Сухих // Офтальмохирургия. -М., 1999. №4. - С. 3 - 9.
80. Черныш В.Ф. Ожоги глаз современные проблемы патофизиологии, классификации и лечения / В.Ф. Черныш. - СПб, 2001. - 22с.
81. Черныш В.Ф. Лимбальная трансплантация в зрительной реабилитации пациентов с последствиями тяжелых ожогов глазной поверхности / В.Ф.
82. Шабалкин И.П. Влияние различных факторов на митотическую активность клеток эпителия роговицы мышей / И.П. Шабалкин // Архив АГЭ. 1977. - T.LXXII, №1. - С. 18-23.
83. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза / Н.Б. Шульпина. М., 1974. - С. 42-47, 63-68.
84. Шишкин М.М. Пересадка ростковой зоны лимба в лечении птеригиума / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, В.Ф. Черныш, М.В. Сухинин // Тез. СПбМНОО. 2000. - 26.IX. - С. 3.
85. Шишкин М.М. Значение эффективности пересадки стволовых клеток лимба для лечения птеригиума / М.М. Шишкин, H.H. Резниченко, М.В. Сухинин // в кн. Офтальмология на рубеже веков. СПб. 2001. - С. 397.
86. Щелкунов С.И. Динамика роста эпителия роговицы в условиях регенерации / С.И. Щелкунов // Труды научной сессии ВММА, 1945. С. 183-187.
87. Щелкунов С.И. О некоторых закономерностях роста эпителия в условиях эксперимента / С.И. Щелкунов // Реактивность и пластичность тканей. Труды Лен. СГМИ Л., 1953. т. 16. - С. 75.
88. Щелкунов С.И. Регенерация роговицы. / С.И. Щелкунов // Арх. анат., гист. и эмбр. 1938. - Вып. 1. - С. 28.
89. Amento P.S. Elas Pauly,s histology and human microanatomy / P.S. Amento. -New-York, Toronto, Wiley, 1987. 566 p.
90. Barradon Y. The epidermal stem cell: an overview / Y. Barradon // Dev. Biol. 1993. - Vol.4. - P. 209-215.
91. Basti C. Current status of limbal conjunctival autograft / Basti C., Ran S.K. / Cur. Opin. Ophthalmol. 2000. - Vol. 11 №4. - P. 224-232.
92. Buck R.C. Cell migration in repair of mouse corneal epithelium / R.C. Buck // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1979. - Vol. 18. -P. 767-784.
93. Chen J.J. Corneal epithelial wound healing in partial limbal deficiency / J.J. Chen, S.C. Tseng // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990. - Vol. 31. - P. 1301 -1314.
94. Dushku N. P53 expression in altered limbal basal cells of Pingueculae, pterygia, and limbal tumors / N. Dushku, T.W. Reid // Curr. Eye Res. 1997. -Dec;16(12). - P. 1179-1192.
95. Gardner W.D. Anatomy of the human body / W.D. Gardner USA : Philadelphia Sdunders, 1978. - 563 p.
96. Gray H. Gray's anatomy / H. Gray, P.L.Williams, P. Warwick. Edinburgh: Livingstone, 1980, - 36th ed. -578 p.
97. Helmut H. Диагностика синдрома сухого глаза / Н. Helmut Берлин : Нойбранденбург, 1999. - 34с.
98. Huang AJ.W. Corneal epithelial wound healing in the absence of limbal epithelium / AJ. W. Huang, S.C. Tseng // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. -Vol. 32.-P. 96-105.
99. Kaufman A.H. Лечение эпибульбарных лимбальных дермоидов / А.Н. Kaufman // Новое в офтальмологии М., 1999. - № 4. - С. 49-52.
100. Kenyon K.R. Лимбальная пересадка при повреждениях поверхности глаза / K.R. Kenyon // Офтальмология 1989. - т.26. - С. 709-723.
101. Klebs Е. Die regeneration des platten epithels / E. Klebs // Arch. f. exper. pathologie undpharmakol. Bd., 1875. - P. 3.
102. Koizumi N. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders / N. Koizumi, T. Inatomi, T. Suzuki //Ophthalmology. 2001. -Vol.108.-P. 1569-74.
103. Leonhardt H. Human histology, cytology and microanatomy / H. Leonhardt.- Stuttgart: Thieme, 1977 58 p.
104. Lu L. Pterygium and lipid peroxidation / L. Lu, R. Wang, X. Song // Chung hua yen ko tsa chin. 1996. - May, 32(3). - P. 229. Related Articles. Book. LinkOut.(article in Chinese).
105. McCarty C.A. Epidemiology of pterygium in Victoria, Australia / C.A. McCarty, C.L. Fu, H.R. Taylor // Br j. Ophthalmology. 2000. - May, 84(3).- P. 289-292. Related articles. Book. LinkOut.
106. Michael D. Chemical injuries of the eye: Carrent Concepts in pathophysiology and therapy / D. Michael, M.D. Wagoner // Survey of ophthalmology. 1994. - 41, №4. - P. 275-312.
107. Morrison S.J. Regulatory mechanisms in stem cell biology / S.J. Morrison, N.M. Shah, D.J. Anderson // Cell. 1997. - Vol.88. - P. 287-298.
108. Olson P.J. Common corneal problems intern ophthalmology clinics / P.J. Olson. Boston, 1984. - P.205.
109. Onur C. Expresson of p53 protein in pterygium / C. Onur, D. Orhan // Ew j. Ophthalmology. 1998. - Jul-Sep 8. - P. 157-161. Related articles. Book. LinkOut.
110. Panchapakesan J. Prevalence of pterygium and Pinguecula in the Blue Mountains Eye Study.Aust. / J. Panchapakesan, P. Mitchel // NZ j.
111. Ophthalmol. 1998. - May,26, Suppl.l. - P. 32-35. Related articles. Book.LinkOut.
112. Pfister R.R. Химические ожоги роговой оболочки глаза / R.R. Pfister // Int. Ophthalmology Clin. 1994. -№ 3. - P. 11-15.
113. Puangsricharen V. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency / V. Puangsricharen, S.C. Tseng // Ophthalmology. 1995. -Vol. 102.-P. 1476- 1485.
114. Reim M. The cornea surface and wound healing / M. Reim, A. Kottek, N. Schrage // Progress Ret. Eye Res. 1997. - Vol.16. №2. - P.l83-225.
115. Shimazaki J. Transplantation of membrane and limbal autograft for patients with recurrent pterygium associated with symblepharon / J. Shimazaki, N. Shinozaki, K. Tsubota // Br. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - P. 235-240.
116. Tang F.C. Relationship between pterygium and sunlight eposureamong postmen in central Taiwan / F.C. Tang, S.C. Chen // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin(Taipei). 1999. - Aug T. 62. - P. 496-502. Related articles. Book.LinkOut.
117. Thoft R.A. Biochemical transformation of regenerating ocular surface epithelium / R.A. Thoft, J. Friend // Invest. Ophthalmol. Visual. Sci. 1991. -V.24.-P. 1442-1443.
118. Thoft R.A. The XYZ hypothesis of corneal epithelial maintenance / R.A. Thoft, J. Friend // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983. - Vol.24. - P.l442-1443.
119. Vajpayee R.B. Epiceratoplasty for traumatic corneal ectasia / R.B. Vajpayee // Новое в офтальмологии M., 2000. - №1. - С. 29-30.