Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Неотложная реконструктивная хирургия проникающих ранений глазного яблока

На правах рукописи

Р Г [3 с л 2 2 АПР 1996

ГИЛАЗЕТДИНОВ КАШ ЛЬ САУБАНОВИЧ

НЕОТЛОЖАЯ РЕКОНСТРУКТ1ШНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ЯБЛ01СА

14. 00. 08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 199о

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского Государственного медицинского университета

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор мг.-диципских паук, профессор Ратманов Ю. Е. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ -

доктор медициских наук, академик Российской Академии Естественных наук, профессор Гундорова Р. А. ,

доктор медицинских наук, профессор Мошетова Л. К.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

Московская Медицинская Академия им. Сеченова

Защита диссертации состоится " " 1996 года в

" И " часов на заседании Диссертационного Совета в Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123836, г.Москва, ул. Баррикадная д.2.

С диссертацией можно ознакомиться е библиотеке РМАПО. Автореферат разослан " ^ " 1995 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцект

Лакомкин В. И.

Актуальность проблемы.

Повреждения органа зрения остаются одной из основных причин инвалидности по зрению среди различных заболеваний (ВОЗ,1986, И. Л. Ферфилфайн с соавт.,1989 и др.). Из них проникающие ранения являются самыми распространенными и тяжелыми по последствиям и составляют до 35-85% в структуре повреждений глаз (Р. А. Гундоро-ва,1993., Е Е Волков, 1993 и др.).

В связи с широким распространением различных видов оружия, в результате локальных военных конфликтов и криминальной травмы характер проникающих ранений изменился: преобладают рвано-лоскутное ранения роговицы с дефектом вещества, осложненные повреждением радужки и хрусталика, гифемой и гемофгальмом (Л. К. Мошетова, 3. С. Исламов, 1990, Е Е Волков с соавт. 1990, Р. А. Гундорова с соавт. 1993 и др.). Особой тяжестью отличаются проникающие ранения и контузионные разрывы склеры, исходом которых в 18-60% случаев наблюдается швартообразование, отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока (Э. Ф. Левкоева, 1951, Н. Б. Щульпина, 1983, Rüssel et all. 1988 и др.). Сочетанность повреждений глаза и других органов и систем достигает 68-787, случаев (Р. Л. Трояновский, 1994).

В настоящее время общепризнанным является принцип одномоментной исчерпывающей хирургической обработки (ОИХО) проникающих ранений глазного яблока, подразумевающий не только ушивание раны, пластику дефектов и назначение средств, улучшающих трофику тканей, но и формирование передней камеры, репозицию и пластику радужки при ее повреждении, факовитреофагии при разрушении хрусталика и стекловидного тела (ЕЕ Волков, 1989, 1993). При герметизации простых ранений роговицы применяется классическая методика шовной фиксации ран, клеевые методы (Sani, Refoja, 1972, А. А. Ма-лаев с соавт. 1973, Р. А. Гундорова,1986,1993 и др.). 1фи хирургической обработке сложных, рвано-лоскутных ранений роговицы предложены различные виды швсв с укреплением рубца различными пластическими и биологическими материалами (ЕЕ Моторный, 1968, А. Ф. Бу-зало, 1981, Э. Мулдашев с соавт. 1987, П. И. Лебехов с соавт. 1992, Neuerbauer, 1972, G. Holding, 1984, Е.J. Cohen, 1987 и др.). Для закрытия травматических дефектов роговицы применяются различные виды кератопластики: аутскератопластика, классические методы послойной и сквозной кератопластики, а так же нетрадиционные методы ургентной кератопластики гомороговицей, брефотканями и др. (Е С. Беляев 1959, Е А. Пучковская, 1971, Р. А. Гундорова, Л. И. По-

- г -

волочко, 1983, Е Е Волков с соавт. 1985, 11L А. Амансахатов, 1992 W.Hallerman, 1972, L.Penfi- gue,1973 и др.). По мнению многих ав торов, при хирургическом лечении проникающих ранений и разрыво склеры, для профилактики осложнений, шовная фиксация должна до подняться склеропластическими операциями с использованием гомоск леры. твердой мозговой оболочки, брефотканей, коллагена, силикон^ и др. (Р. А. Гундорова с соавт. 1983, М. К Зайкова с соавт. 1983 О.Г.Головачев, 1986 , 3.С.Исламов, 1990 и др.). По данным други: авторов, эффективной мерой профилактики отслойки сетчатки являются методы экстрасклерального пломбирования (Д. Н. Антелава с соавт., 1974, О. А. Джалиашвили, А.И.Горбань, 1985, А.ЕСтепа-нянц,1993, S. J.Ryan, 1985 и др.). Радикальным способом профилактики швартообразования и субатрофии, глаза при гемофтальме являете! витрзктомия. Первичная и ранняя витрэктомия имеет свои преимущества - профилактика воспалительно-инфекционных осложнений, удаление субстрата швартообразования. ^достатки - возможность появления осложнений в ходе самой операции: кровоточений, повреждение оболочек, разгерметизации раны. Но и промедление с витрзктомие{ чревато бурным швартообразованием и быстрым развитием субатрофю глаза (JL Е Коссовский, Г- Е.Столяренко, 1985, Р. А. Гундорова, 1986, JL К. Мошетова, 1986, А.А.Куглеев, 1990, й S. Brinton et all. 1982, K.D.Lemmen, К.Heiman, 1988 и др.). Известно, что лучшим способо* реабилитации больных с травматической катарактой является интрао-кулярная коррекция. До сих пор нет единого мнения о показаниях, сроках и выборе метода имплантации ИОЛ при повреждении хрусталика (Р. А. Гундорова, 1984, ЕЕ Волков, 1993, ЕФ. Боброва с соавт. 1993, А. К. Gupta et all. 1992 и др.).

Офтальмотравматологу в повседневной практике часто приходится сталкиваться с осложненными ранениями глазного яблока, необходимостью устранения патологических изменений переднего и заднего отрезка глаза, т. к. из-за быстрого наступления структурных изменений в поврежденных тканях, реконструктивные операции в отдаленном периоде часто бывают неудовлетворительными (Е. Г. Михеева, 1990, Е Б. Щульпина, 1993, М. И. Алешаев, 1993 и др.).

Цель работы - совершенствование методов первичной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока с использованием биологических материалов.

Задачи исследования:

1. Изучить причины и дать характеристику сегодняшним проникающим ранениям глазного яблока.

2. Проанализировать исходы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза известными методами.

3. Разработать оптимальную методику оовной фиксации при первичной хирургической обработке простых и осложненных ранений роговицы.

4. Определить показания и разработать методики операций с использованием различных биологических материалов с целенаправленным воздействием на процессы регенерации при хирургическом лечении тяжелых проникающих ранений глазного яблока.

5. Разработать показания и рациональную методику экстренной иридопластики при проникающих ранениях переднего отрезка глаза.

6. Усовершенствовать существующие способы ургентной экстракции травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы при проникающих ранениях переднего отрезка глаза.

Научная новизна

' -----чании большого числа личных клинических наблюдений

структура сегодняшних проникающих ранений глазного яблока. Дан сравнительный анализ, определены преимущества и недостатки известных методов первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза. В клинике доказана эффективность и разработана оптимальная методика хирургического лечения с наложением погружных швов при простых, обширных и рвано-лоскутных ранениях роговицы.

2. Определены показания к применению различных биологических материалов и их место в хирургическом лечении тяжелых проникающих ранений глазного яблока, в частности:

а) доказана эффективность применения лечебных мягких контактных линз непрерывного ношения в дополнение к шовной фиксации, способствующих быстрой эпителизации ран и образованию тонкого рубца роговицы;

б) предложен новый способ быстрого зосстановления передней камеры и устранения фильтрации рвано-лоскутных ран роговицы -коллагенопломбировка ран гемостатической губкой;

в) разработан новый метод хирургического лечения обширных проникающих и комбинированных термо-механических повреждений ро-

приведена обшдя характеристика и установлена

- 4 -

говицы - амнионкератопластика;

г) показана необходимость щадящего хирургического лечени больных с проникающими решениями роговицы с дефектом вещества предложен оригинальный метод реконструктивной операции - ургент ная "аппланируюшая" конусная миникератопластика;

д) определены показания и оценена эффективность покровной ке ратопластики с различными способами фиксации трансплантата в ле чении особо тяжелых ранений со сквозными дефектами роговицы;

е) в хирургическом лечении проникающих ранений склеры предло жен усовершенствованный способ коллагенопломбировки ран с приме нением дексазона, позволивший улучшить исходы этих травм.

3. Разработаны показания и определена рациональная методик ургентной иридоплаетики при ранениях переднего отрезка глаза.

4. Определены и расширены показания, усовершенствована методика ургентной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярно! линзы.

Практическая ценность работы. Предложена система первично! хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока, включающую в себя оптимальную методику шовной фиксации при простых и осложненных ранениях роговицы. Показана необходимость применения биологических материалов при хирургическом лечении тяжелых ранений глазного яблока.

Определены показания и разработаны методики хирургическогс лечения проникающих ранений роговицы с применением МКЛ непрерывного ношения; коллагенопломбировки фильтрующих ран; амнионкера-топластики комбинированных и обширных ранений роговицы; ypгeнтнoí миникератопластики малых и покровной кератопластики обширны) сквозных дефектов роговицы с различными способами фиксации трансплантата; коллагенопломбировки с использованием дексазона склеральных ран и контузионных разрывов склеры.

Определены показания и разработаны методики ургентной иридоплаетики при ранениях переднего отрезка глаза. Расширены показания, усовершенствована методика экстренной экстракции травматической катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и доказана ее высокая эффективность у больных с проникающими ранениями глаза, осложненных повреждением хрусталика

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Эффективность современных методов хирургического лечения тяжелых проникающих ранений роговицы значительно повышается при применении погружных методов наложения швов, с увеличением шага шва и использованием биологических материалов. Биологические материалы с целенаправленным воздействием на процессы регенерации создают оптимальные условия для формирования тонкого и прочного рубца роговицы. Наиболее активными из них являются аллороговица, амнион, коллаген.

2. Рациональной методикой первичной хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока следует считать несколько вариантов, в зависимости от характеристики раны:

а) при простых решениях роговицы - отдельные узловые и Х-об-разные погружные швы;

б) при обширных ранениях роговицы - комбинация непрерывных и узловых погружных швов с увеличением шага шва и использованием лечебных мягких контактных линз непрерывного ношения;

в) при рвано-лоскутных ранениях роговицы без дефекта вещества шовную фиксацию начинать с периферии раны, с двойной промежуточной фиксацией и перекрещиванием нитей в центральной части раны;

г) при тяжелых ранениях с различными по глубине и площади дефектами вещества роговицы оптимальными являктся методики шовной фиксации с различными видами ургентной кератопластики - коллаге-нопломбировкой фильтрующих ран, амнионкератопластикой комбинированных поражений роговицы, "аппланирующей" конусной миникератоп-ластикой при небольших и покровной кератопластикой с различными способами фиксации трансплантата при обширных и сквозных дефектах роговицы,

д) пластику склеральных ранений и контувионных разрывов склеры целесообразно осуществлять коллагеном геюстатической губки с дексазоном и умеренным вдавлением.

3. Исчерпывающая хирургическая обработка проникающих ранений глазного яблока с повреждением радужки включает в себя экстренную пластику ее при выпадении, повреждениях зрачкового края и травматических колобомах до 100-120 градусов, кридодиализе в проекции раны.

- б -

4. Одномоментное удаление травматической катаракты с имплан тацией интраокулярной линзы при хирургической обработке осложнен ных ранений в большинстве случаев позволяет осуществить раннюю : окончательную реабилитацию больных. Явления травматического ири доциклита, обширные ранения роговицы, за исключением центральны; звезчатых, инородные тела заэкваториальной зоны - не препятствую' имплантации интраокулярных линз.

Внедрение результатов работы в практику. Методики первично! хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока внедрены и с успехом применяются в работе отделения микрохирурга глаза ГКБ N1 им. Пирогова, в глазных отделениях Мэрозовской ДГК1 N1, ГКБ N15. Результаты работы используются в учебном процессе ФУВ и кафедры глазных болезней Российского государственного медицинского университета. По материалам НИР подготовлены методические рекомендации по первичной хирургической обработке проникающих ранений глазаного яблока с применением биологических материалов.

Апробация работы. Основные результаты исследования апробированы на заседаниях кафедры глазных болезней РГЫУ, факультете усовершенствования врачей РГЫУ, на научно-практических конференциях "Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях", Суздаль 1993, на конференции ФУВ РГМУ, 1994, "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" Мэсква, 1995.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в центральной печати, 1 депонирована, внесено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, введения, заключения и выводов, изложена на 186 страницах, содержит 17 рисунков, 45 таблиц, 17 фотографий. В списке литературы 350 источников, из них 271 отечественных, 79 иностранных.

- 7 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 356 больных с проникающими ранениями глазного яблока, находившихся на лечении в отделении микрохирургии глаза ГКБ N1 им. Пирогова в 1991-1993 гг. , составивших 8,5% от. всех госпитализированных и 33% от больных с травмой органа зрения. Из них 30% составили больные с проникающими ранениями роговицы, 31,5% - рогович-но-склеральными, 15,7% -склеральными, 22,8% - контузионными разрывами склеры.

Среди пострадавших преобладали мужчины (77,2%) молодого возраста (63,2% - лица 15-40 лет), получившие травму в быту (71,3%). Из 128 человек с бытовой травюй 36% составляли криминальные, из них - 18,7% огнестрельные ранения (6,7% от всех больных с проникающими ранениями глаз); в 24% травма получена в состоянии алкогольного или? наркотического опьянения.

Исходя из специфики работы отделения многопрофильной больницы, на лечение поступали пострадавшие с сочетанной травмой органа зрения. Наиболее частыми были сочетания ранений глаза с ранениями челюстро-лицевой зоны: гематомами (52,5%) и ранениями мягких тканей лица (18,2%), повреждениями костей лицевого скелета (9,6%); опорно-двигательного аппарата (4,5%), сотрясением головного мозга (12,4%), инородными телами орСиты, придаточных пазух носа, мягких тканей лица (12,9%).

При удовлетворительном оСщэм состоянии всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, включающее визо-метрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, диафаноскопию, рентгеновское и ультразвуковое исследование. Наличие и степень астигматизма после обработки ранений роговицы определялась на офтальмо-метре и рефрактометре "Karl Zeiss Jena", "Topcon".

Сочетанный характер ранений, тяжелое соматическое состояние пациентов и дефицит времени создавали специфические особенности и трудности диагностического процесса. Многие методы исследования становились невозможными. Часто обследование проводилось в приемном отделении, на каталке о применением фокального освещения, ручной щелевой лампы, прямого офтальмоскопа и рентгенодиагностики, с привлечением врачей смежных специальностей.

Расчет силы ИОЛ производная по номограмме, с учетом размера

ПЗО, радиуса кривизны и рефракции парного глаза.

При хирургическом лечении больных с проникающими ранениями глазного яблока использовались микрохирургические наборы инструментов для травмы глаза, наборы для имплантации ИОЛ. пересадки роговицы. Все операции производились на микрохирургическом уровне, с использованием микроскопа "0PMI-6" с коаксиальным освещением, аппаратов УЗХ-Ф-04-0, механических витреотомов ABO-2 и ручных проиводства фирмы "Целита", одноразовых систем для аспирации-ирригации хрусталиковых масс производства МНТК "МГ". В качестве протектора эндотелия применялся "Визитон" (ЫНТК "МГ"). Из шовного материала использовались атравматические нити из монофиламентного волокна 9-10/00 отечественного производства и зарубежных фирм. Общий "экстренный" операционный блок, наличие в дежурной бригаде специалистов - травматологов, нейрохирургов, стоматологов и офтальмологов, с возможностью экстренного вызова ЛОР-врача, хирурга и др. позволяло осуществлять оказание экстренной хирургичекой помощи одномоментно на различных органах и системах организма.

Все больные были разделены на 3 группы:

1. Больные с проникающими ранениями роговицы.

2. Пострадавшие с проникающими ранениями переднего отрезка глаза, осложненных повреждением радужки и хрусталика

3. Больные с проникающими ранениями склеры.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ РОГОВИЦЫ.

Среди больных с проникающими ранениями роговицы, простые не-осложненные были у 12,8%, обширные - у 37,4%, рвано-лоскутные без дефекта вещества - у 18,7%, с дефектом вещества - у 17,7%. Исходя из особенностей репаративных процессов в роговице, в частности, влияния состояния эпителия на процессы регенерации в строме и формирование рубца (С. Е Багров, 1980, Т. Е Козлова, 1988, А, М. Brocks,1986 и др.), мы сочли целесообразным и обязательным условием хирургической обработки ран роговицы погружение узла в рану. Увеличение шага шва до 1,5-2,0 мм позволило уменьшить степень деформации роговицы после наложения швов.

При первичной хирургической обработке простых ранений роговицы (15 случаев) применялась методика наложения отдельных погружных и узловых швов или Х-образных швов на рану. В контрольной группе (13 человек) использовалась традиционная методика первичной хирургической обработки ран роговицы (Р. А. Гундорова, 1975,1986.).

При обширных ранениях роговицы свыше б мм (18 случаев) накладываюсь непрерывные погружные швы сдвойным прошиванием в модификации Pears, либо, в зависимости от конфигурации раны, комбинированные узловые и непрерывные погружные швы. После наложения швов на роговицу накладывалась лечебная мягкая контактная линза непрерывного ношения производства "Wesly-Jessen corp." USA. В случаях выраженного хемоза или обширных суконъюнктивальных кровоизлияний контактная линза применялась после уменьшения отека и уплощения конъюнктивы, обычно на 3-5 сутки. В контрольной группе (22 глаза) контактная линза не применялась.

При сравнении результатов лечения больных с простыми и обширными ранениями роговицы, предложенные методики позволили повысить остроту зрения до 0,3-1,0 у 93% и 50% соответственно в основной группе больных (в контроле - 84% и 40%). У всех больных основной группы выраженность "роговичного" синдрома, его длительность и период временной нетрудоспособности были меньше, чем в контроле. Лечебные мягкие контактные линзы значительно улучшали состояние больных, служили своего рода биолологической повязкой, способствовали быстрой эпителизации раны и уменьшению отека роговицы. Ни в одном С1учае при увеличении шага шва мы не наблюдали инвагинации раны. Не было видимых изменений со стороны роговицы и лимба при непрерывном ношении контактных линз в течении 1 месяца. Степень астигматизма после наложения швов в основной группе была так же ниже, чем в контроле (2,55 дптр. против 3,75 дптр.).

При звезчатых и рвано-лоскутных ранениях рогоеицы в 10 случаях применялась следующая методика хирургической обработки. Шовная фиксация осуществлялась с периферии раны. Для более точного сопоставления крев раны, особенно при скошенных ранениях, в области раны удалялся эпителий и накладывались отдельные узловые погружные швы на "лучи" звезчатой раны.

При фиксации соседних лоскутов непрерывным швом производилось двойное прошивание в центре раны, что обеспечивало более жесткую фиксацию шва. Затем отдельными погружными узловыми швами фиксировались вершины лоскутов. Последним этапом накладывался непрерывный шов на оставшуюся часть раны. Его особенности: более частые стежки, промежуточная фиксация ввиде двойного прошивания, перекрещивание нитей в центральной части раны с захватом соседних лоскутов.

В контрольной группе (10 глаз) применялась классическая методика хирургической обработки многолоскутных ран по Моторному (1968). При сравнении с предложенной методикой, нами выявлены следующие ее недостатки: трудности при наложении центрального шва из-за подвижности лоскутов, выпадения оболочек; невозможность правильной оценки степени его натяжения; менее точное сопоставление краев раны при ее зиянии, прорезывание швов; невозможность наложения кругового шва на одинаковой глубине при отеке роговицы и скошенных ранениях; неоходимость повторного перекладывания швов в случаях аппланации, деформации роговицы; образование более грубого, оптически непрозрачного рубца роговицы.

При многолоскутных ранениях роговицы сфильтрацией рубца применялась коллагенопломбировка ран гемостатической губкой. После уточнения локализации дефекта из коллагеновой гемостатической губки выкраивалась пломба, перекрывающая Дефект на 1-Е мм, которая фиксировалась перекидными с прошиванием швами. Шовная фиксации губки, возможность ее моделирования на столе, а так же насыщения ее различными медикаментами, например, антибитиками при инфицированных ранениях, выгодно отличает ее от применения колла-геновых колпачков, пленок, МКЛ и др. материалов, действие которых либо кратковременно, либо неэффективно при фильтрации ран. Метод был особенно эффективным при обработке огнестрельных дробовых ранений роговицы (5 случаев). Во всех случаях применения метода (10 глаз) рана герметизирована без дополнительной травматизации роговицы, в то время, как в'контроле в 3 случаях из 10 требовалась реобработка раны из-за опорожнения передней камеры и образования передних синехий.

- и -

При комбинированных термо-механичеких повреждениях и многолоскутных ранениях роговицы с обширными поверхостными дефектами роговицы первичная хирургическая обработка сочеталась с амнионкератопластикой (17 глаз). Доступность получения амниона, слабая антигенная активность, высокие пластические свойства, способность к стимуляции регенераторных процессов, а так же антибактериальные и виростати-ческие свойства - позволили применить его в лечении тяжелых повреждений роговицы. Это были пациенты с разрывами роговицы по ке-ратотомическим рубцам (7 случаев), у которых наблюдалось распадение роговицы на множество отдельных лоскутов; пострадавшие от огнестрельных ранений с близкого расстояния (5 человек) и после аз-тоаварий (5 глаз). Больным после шовной герметизации раны дизк амниона, приготовленный по общепринятой методике, фиксировался мезенхимальным слоем кисетным швом к конъюнктиве. Амнионкератсл-ластика применялась на 1-4 сутки после ранений. Во всех случаях улучшилась герметизация ран роговицы, уменьшилась выраженность "роговичяого" синдрома. Амнион не препятствовал контролю за состоянием глаза, способствовал быстрой эпителизации роговицы и формированию тонкого рубца.

В случаях глубоких дефектов роговицы в сочетании с проникающими ранениями, как правило, лоскутными, применялась методика ургентной "аппланирующей" конусной миникератопла:-тики. Основные принципы операции: ручное моделирование ложа и трансплантата роговицы в виде конуса; фиксация трансплантата, большего по размеру, чем ложе, на 1-2 мм П-образным швом с прошиванием и умеренным вдавлением к роговице реципиента. Данная методика применена у 15 пациентов с огнестрельными ранениями роговицы, ранениями расплавленным металлом, стеклами очков и после аз-тоаварий, а так же в 2 случаях инфицированных ранений с расплавлением роговицы и несостоятельностью швов.

В контроле (7 глаз) использовался метод покровной кератопластики по Пучковской, у которого выявились следующие слабые стор:-ны: во-первых, несмотря на достаточное натяжение трансплантата, не всегда удавалось обеспечить плотное прилегание трасплантата к роговице реципиента и, следовательно, герметизацию раны. Во-втс-рых, в отдаленном периоде у части больных наблюдалось рассасывание трансплантата в центральной его части с образованием "ступе-

ни" и необходимостью его удаления. В-третьих, у больных с полн приживлением трансплантата часто наблюдалось его помутнение, сл довательно, необходимость повторных операций. Преимущества пре ложенной методики - отсутствие реакции несовместимости из-за м лых размеров трансплантата, отсутствие высоких требований к д< норскому материалу (применялась как нативная, так и консервир ванная роговица). Шдцящее отношение к здоровой роговице, просто1 методики - без применения дорогостоящего оборудования и сложи математических расчетов - все это позволяет применить метод в л бых условиях. Во всех случаях достигнуто прозрачное и полупро: рачное приживление трансплантата, полная герметизация раны.

При особо тяжелых ранениях роговицы со сквозным дефектами роговицы и комбинированными термо-механическими повре. дениями роговицы 3-4 степени (3 глаза) хирургическая обработ! сочеталась с покровной кератопластикой послойным трансплантат! роговицы с каймой склеры по Пучковской. Классическая методи фиксации трансплантата за склеральные "ушки" к эписклере с пре, варительной отсепаровкой конъюнктивы была применена в 2 случая: В 1 случае , при обширном дефекте конъюнктивы, сначала формиров. лись каналы под теноновой фасцией, в которые вводились склерал ные "ушки" и фиксировались с помощью длинных игл к конъюнкти: сводов, обеспечивая равномерное натяжение трансплантата. Дани; методика фиксации послойного трансплантата роговицы с кайм< склеры нами так же успешно применена при тяжелых воспалительш заболеваниях роговицы, когда в воспалительный процесс вовлекала вся роговица, лимб и конъюнктива (5 глаз). В ряде случаев с мел: оративной целью применялась пластика полным трансплантатом роп вицы с каймой склеры и выворачиванием трансплантата при тяжел! ожогах и гнойно-некротических поражениях переднего отрезка глаз, с органосохранной целью (4 глаза).

Результаты лечения больных с проникающими ранениями рогови! представлены в таблице N1.

- 13 -

Таблица 1. функциональные исходы лечения больных с проникающими ранениями роговицы.

1 1 острота зрения

1 группы больных до лечения после лечения |

<0,01| <0,09 од- 0,3-| <0,01 <0,09 од- 0,3-10,6- |

-0,2 -0,5| 1 -0,2 -0,51-1,0 | 1 |

1 |1. Прозтые основн. з 1 4 4 1 4 I - - 1 1 1 2 | 12 |

I ранения контр. 2 I 4 4 3 I 1 - - 2 3 | 8 | 1 I

|2. Обширн. основн. 7 I 6 5 1 - 3 4 1 1 5 | 6 |

I ранения контр. 8 I 7 7 1 - 6 7 7 | 2 | 1 I

13. Лоскут. 1 1 1 1 1 1

! ранения основн. 5 I 4 1 - | 3 3 3 1 1 - 1

без де- контр. 4 I 5 1 - | 4 4 2 - 1 - 1

фек. в-ва 1 1 1 1 1 I

4. Рваные I 1 1 1 1 1

ранения основн. 14 | 4 - - | 7 8 2 11-1

с дефек. контр. 7 1 - - - | 5 2 - - 1 - 1

в-за 1 1 1 1 1 1 I

Предложенные методики первичной хирургической обработки ранений роговицы позволили повысить функциональные исходы лечения во всех группах больных: острота зрения 0,3-1,0 получена в первой rtynne у 93,3% больных (в контроле - 84,6%), во второй ггуппе - у 61,1% (против 40,9% в контроле). При тяжелых ранениях роговицы (3 и 4 группы больных) острота зрения свыше 0,1 • получена у 30% и 16,7% больных соответственно (в контроле только у 20% е 3 группе).

ПЕРВИЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОНИКАЮЩИШ РАНЕНИЯМИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА, ОСЛОЖНЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЕМ РАДУЖИ И ХРУСТАЛИКА.

При повреждениях радужки (82 глаза) нами выделено несколько типичных повреждений, нуждающихся в экстренной иридоплас-тике. К ним относятся: выпадение радужки в рану в виде купола ,36,5%),

травматические колобомы (14,6%) и повреждения зрачкового края (8%), иридодиализ в проекции раны (3,5%), комбинированные повреждения (18,4%).

В случаях выпадения радужки (30 глаз) всегда производили ее вправление, а при локализации в нижних квадрантах - без иридэктомии. Перед вправлением радулки производилось ее двухкратное промывание до и после снятия с нее эпителия и фибрина. После разделения иридокорнеальных синехий, под защитой протектора эндотелия ("Визитон"), вправлялся зрачковый край радужки и накладывались швы на центральную часть раны. Затем круговыми движениями шпателя производилась репозиция растянутой прикорневой части радужки с ревизией угла передней камеры и накладывались швы на оставшуюся часть раны. Отдавалось предпочтение узловым погружным швам. Во всех случаях, даже при выпадении растянутой радужки спустя несолько суток после травмы, удавалось произвести репозицию радужки с формированием круглого зрачка, без развития инфекционных осложнений и образования передних синехий.

При локализации колобомы радужки в проекции раны (18 глаз), производилось поочередное прошивание ножек колобомы из раны с наложением 1-2 узловых швов с помощью микрокрючка под защитой протектора эндотелия. При локализации дефекта радужки наудалеяииот раны роговицы, как это бывает при скошенных ранениях (4 глаза), применялась оригинальная методика смешанной иридопластики: через рану роговиш в переднюю камеру вводилась игла, которой поочередно прошивались обе ножки колобомы, затем игла выкалывались через роговицу. Нить отсекалась от иглы и микрокрючком выводилась из раны. После завязывания узла его окончательно затягивали в передней камере, под защитой протектора эндотелия.

При обработке ранений, осложненных иридо диализом в проекции раны (7 случаев), применялась методика ургентного наложения иридолимбальных швов. После сгсепаррвки конъюнктивы в проекции иридодиализа в склеральной чазти лимба наносились 2 насечки, через которые в переднюю камеру вводилась игла и прошивалась оторванная часть радужки у корня. Зыкол производился в обратном направлении, из раны. После затягизания узла в глубине насечки

радужка подтягивалась. Для устранения диализа до 100-120 град, достаточно было наложения 2-х иридолимбальных швов.

Из 82 случаев .проникающих ранений роговицы, осложненных повреждении радулки, в 68(82,9%) произведена исчерпывающая обработка раны с экстренной пластикой радужки, сформирован круглый зрачок. Только у 4 больных с выпадением размозженной радужки в виде нити она отсекалась. При колобомах радужки свыше 120 град, пластика радужки в экстренном порядке не производилась из-за ее травматич-ности. Последняя осуществлялась в плановом порядке, в комплексе с другими реконструктивными операциями.

В 71 случае проникающих ранений переднего отрезка глаза наблюдалось повреждение хрусталика. Из них, в 11 случаях (15,5%) имелось локальное помутнение (повреждение хрусталика 1 степени, М. И. Алешаев,1993), с остротой зрения выше 0,1, не нуждающееся в экстренном удалении катаракты. Все остальные больные были оперированы.

Тактика хирургического лечения определялась длиной и локализацией раны; наличием, локализацией, размерами и характеристикой внутриглазных инородных тел; выраженностью воспалительных явлений и сопутствующих осложнений. Учитывалось так же общее состояние пострадавших, особенно при сочетании повреждений глаза и других органов и систем. Значительно затрудняли диагностику отек роговицы, гифема, сгустки крови в области зрачка. Иногда окончательное решение об экстракции катаракты принималось интраоперационно. В большинстве случаев, уже на дооперационном этапе определялись показания и противопоказания для экстренной экстракции катаракты.

Показаниями для экстренной экстракции травматической катаракты служили следующие критерии:

1. Выраженное помутнение хрусталика с повреждением передней капсулы, не оставляющее сомнений в дальнейшем помутнении с остротой зрения менее 0,09.

2. Значительное повреждение передней капсулы хрусталика (более 3 мм) с выходом хрусталиковых масс в переднюю камеру, контакт хрусталиковых масс с задним эпителием роговицы.

3. Разрушение хрусталика со смешиванием хрусталиковых масс с кровью, стеклсзидным телом.

4. Факогенный иридоциклит с гипертензией при проникающих адаптированных ранениях.

Показаниями для экстренной имплантации ИОЛ, по мнению многих авторов, являются следующие: удовлетворительные функции сетчатки, с возможностью повышения остроты зрения до 0,3 и выше; благоприятные условия для устойчивого положения ИОЛ; локализация раны вне оптической зоны роговицы; отсутствие тяжелых осложнений, таких, как, гемофтальм, отслойка сетчатки, признаки внутриглазной инфекции и др. (С. Е Федоров,Э. В. Егорова, 1985; Е Ф.Боброва с со-авт. ,1987; Е Ф. Борисенко,1988; Л. В. Благодатный,1990 и др.). Предпосылками для расширения показаний для экстренной имплантации ИОЛ послужили архивные данные: у части больных с траматической катарактой, которым по различным "объективным" причинам произведена только обработка раны с экстракцией травматической катаракты и ИОЛ не имплантирована, в отдаленном периоде наблюдалась высокая острота зрения с афакической коррекцией. Это были пациенты с обширными ранениями и ранениями оптической зоны роговицы, с инородными телами заэкваториальной зоны, частичным гемофтальмом и выраженными явлениями иридоциклит а. Многие из них в дальнейшем подвергались повторным реконструктивным, часто травматическим операциям. Нами были расширены показания для экстренной имплантации ИОЛ у больных с травматической катарактой:

1. Наличие травматической катаракты с остротой зрения ниже 0,09.

2. Удовлетворительные функции сетчатки, возможность повышения остроты зрения до 0,3 и выше.

3. Наличие условий для устойчивого положения ИОЛ.

4. Атравматическое удаление внутриглазных инородных тел, в том числе заэкваториальной зоны.

5. Ранения роговицы любой локализации, кроме центральных звезча-тых. |

6. Травматический иридоциклит не является противопоказанием для имплантации ИОЛ.

7. Геморрагические осложнения: гифема, удаленная атравматично, частичный гемофтальм со слабым рефлексом.с глазного дна не препятствуют имплантации ИОЛ.

8. Функциональная полноценность парного глаза

9. Отсутствие противопоказаний по общему состоянию.

Все больные с травматическими катарактами были разделены на 3 группы:

1. Больные, которым во время первичной хирургической обработки раны произведена экстракция травматической катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ (19 глаз).

2. Пациенты, которым при поступлении произведена первичная хирургическая обработка раны и у которых травматическая катаракта развилась в течении 3-15 суток. Этим больным вторым этапом, в остром периоде произведена экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ (15 глаз).

3. Бальные, которым в момент первичной хирургической обработки произведено вымывание хрусталиковых масс и ИОЛ не имплантирована (26 глаз).

Техника операции определялась размерами и локализацией раны: только при тангенциальных ранениях роговицы, длиной не менее 5 мм, экстракция катаракты и имплантация ИОЛ осуществлялась через рану. В остальных случаях сначала производилась хирургическая обработка раны, затем через дополнительный разрез осуществлялась пластика радужки, экстракция катаракты, имплантация ИОЛ. При наличии инородных тел производилось их удаление по общепринятым методикам. Хрусталиковые массы удалялись с помощью совмещенной ас-пирационно-ирригационной канюли, начиная с экваториальной зоны хрусталика При выпадении стекловидного тела производилась передняя витрэктомия с максимальным щажением капсул хрусталика. При дефектах задней капсулы хрусталика до 5-7 мм имплантировались задне-камерные ИОЛ моделей "Т-26", "СР-650". В качестве глай-да-проводника применялся "Визитон" и микрошпатель. Верхние опорные элементы помещались в остатки капсульного мешка при помощи микротолкателя и ирискапсулоретрактора. При значительных дефектах задней капсулы хрусталика заднекамерные линзы имплантировались на остатки передней капсулы с подшиванием линзы к радужке. В последнее время применялись ЗКЛ с дополнительным опорным элементом, располагающимся в передней камере - "0-19". При разрушении хрусталика и смешивании хрусталиковых масс со стекловидным телом производилась передняя витрэктомия с имплантацией ИОЛ моделей "Т-19","0-19" с подшиванием линзы к радужке. Операция завершалась введением 0,1 дексазона в переднюю камеру и под конъюнктиву с гентамицином. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная

противовоспалительная терапия, в зависимости от степени выраженности реакции на имплантацию, исходного состояния глаза, данных анамнеза и др.

В 1 группе преобладали больные с обширными ранениями роговицы: 4-6 мм - 9 глаз, более 7 мм - 5 глаз. Лоскутные решения - 5 глаз, из них в 2 случаях с глубокими дефектами стромы. Ранения парацентральной зоны - 4 глаза, с тангенциальным направлением раны - 7 глаз, радиальным - 3. У 5 больных с длиной раны до 3 мм были внутриглазные инородные тела, 2 из них - в заэкваториальной зоне. В первые сутки поступили 11 человек, на 2 сутки - 6, на 3 и позже - 2 человека. Признаки воспаления отсутсвовали у 10 человек, умеренные явления иридоциклита наблюдались у 5 пациентов, фибринозно-пластический иридоциклит - у 4. Повреждения радужки наблюдались у 7 пострадавших, из них: выпадение - 4, травматическая колобома - 3 случая. У 12 больных при поступлении определялась гифема, у 3 - частичный гемофтальм.

Всем больным произведена исчерпывающая хирургическая обработка раны с экстракцией травматической катаракты и имплантацией ИОЛ (19 глаз), пластикой радужки по описанным методикам (7 глаз), ур-гентной миникератопластикой (2 глаза), диасклеральным (3 глаза) и трансвитреальным (2 глаза) удалением инородного тела. Осложнений во время операций не наблюдалось. Вымывание гифемы и удаление сгустков крови произведено атравматично. Имплантированы интраоку-лярные линзы: "Т-26", "СР-650" - 7, "Т-19" - 11, силиконовая - 1. ИЬзная фиксация линзы произведена в 5 случаях. У 5 больных в послеоперационном периоде отмечалась реакция на имплантацию 2 степени, которая купирована медикаментозно. У этих же больных наблюдалось образование пре- и ретролентарной фибринозной пленки, значительно снижающей остроту зрения. В последующем, через 3-5 месяцев им произведена ИАГ-лазерная дисцизия вторичной катаракты и "чистка" ИОЛ с повышением остроты зрения.

Во 2 группе больных после хирургической обработки раны наблюдаюсь быстрое помутнение и набухание хрусталиковых масс. Экстракция травматической катаракты с имплантацией ИОЛ произведена на 3 сутки у 3 человек, на 5 - у 8, на 10 сутки - у 4 человек. Операция производилась по класическим методикам роговичным разре-

зом. Имплантировано ИОЛ "Т-19" - 8, "Т-26" - 7. При оперативных вмешательствах, произведенных в сроки 3-5 и более суток по:ле травмы, отмечались трудности с эвакуацией хрусталиковых ма:с, спаянных с экссудатом. В 3 случаях имело место повреждение задней капсулы хрусталика, в 2 - была гифема.

3 группа больных служила контролем.

Результаты лечения представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ КАТАРАКТАМИ.

1 I острота 1 группа 2 группа 1 1 | 3 группа |

| зрения (глаз/%) (глаз/%) | (глаз/%) |

1 <0.01 1/ 5,4 - 1 ~ 1

| 0.02-0.09 2/10,5 1/ 6 | 3/11,5 |

1 0.1-0.2 2/10,5 3/20 | 4/15,4 |

I 0,3-0,5 7/36,8 5/33,3 | 10/38,5 |

| 0,6-1,0 7/36,8 6/40,7 | 9/34,6 |

1 итого 1 19/100 I 15/100 | 26/100 ' | I 1

Высокая острота зрения - 0,3-1,0 получена у 73,6% больных 1 группы, несмотря на исходно тяжелое состояние глаз. Только в одном случае госле удаления инородного тела, экстракции травматической катаракты с имплантацией ИОЛ развился эндофтальмит. В 4 глазах в отдаленном периоде образовалась вторичная катаракта со снижением остроты зрения. После ИАГ-лазерной дисцизии у этих больных остгота зрения повысилась до 0,5-0,8. Во второй группе больных высокая острота зрения у 74% больных объясняется преобладанием небольших по величине решений роговицы, следовательно - меньшим астигматизмом. В третьей группе показана острота зрения с афакической коррекцией.

- 20 -

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ И КОНТУЗИОННЫХ РАЗРЬВОВ СКЛЕРЫ.

Проникающие ранения склеры были у 137 пациентов, что составляло 38,5% от всех больных с проникающими ранениями глаза. Среди них с собственными ранениями склеры было 56 человек, контузионны-ми разрывами - 81. Только в 14,3% случаев ранения ограничивались повревдением фиброзной капсулы глаза. В остальных случаях наблюдались различные осложнения. Наиболее тяжелую группу составляли больные с контузионными разрывами склеры (КРС). Гифема при ранениях склеры и КРС встречались, соответственно, в 85,7% и 100% случаев, гемофтальм - в 78,6% и 82,1%, повреждение радужки -17,6% и 85,7%, хрусталика - 48,2% и 85,7%, выпадение стекловидного тела - 85,7% и 100%, травма цилиарного тела и сосудистой оболочки - 85,7% и 100%. В 85,7% случаев при КРС наблюдалась анири-дия и афакия с выпадением всех оболочек. В 33 глазей наблюдались разрывы глазного яблока по рубцам после различных вмешательств и травм. В 70% случаев разрывы склеры локализовались по верхнему лимбу с переходом к месту крепления глазодвигательных мышц. У 62,5% больных длина раны превышала 15 мм, в 14,3% наблюдалось разрушение глазного яблока.

Слабые регенераторные свойства склеры, подверженность склеральных ран к некрозу, особенно при перетягивании шелковых швов, бурное швартообразование, особенно при наличиии сопутсвующего ге-мофтальма - все это является основными причинами развития субатрофии и гибели глазного яблока при проникающих ранениях склеры (Э. Ф. Левкоева, 1951, а Б.Щульпина, 1983 и др.). С целью воздействия на все стадии патологического процесса, перспективным оказалось применение в дополнение к шовной фиксации раны коллагеноп-ломбировку ран склеры коллагеном гемостатической губки, насыщенной дексазоном.

Хирургическая обработка ранений и контузионных разрывов склеры была, по возможности, исчерпывающей и .носила реконструктивный характер, а при локализации раны далее 5 мм от лимба - включала обязательный пластический компонент. В области раны производилась локальная гем- и гемвитрэктомия с окончательным вымыванием крови после герметизации раны с последующим введением в полость стекловидного тела 0,4 мг гентамицина. Радикальная витрэктомия не про-

изводилась. После наложения швов из коллагена гемостатической губки выкраивалась пломба, перекрывающая рану на 2-3 мм, смачивалась дексазоном и фиксировалась к склере супрамидными швами с вдавлением . На заключительном этапе в полость стекловидного тела тела с противоположного квадранта вводился воздух.

Радикальная витрэктомия с оптической или органосохранной целью проводилась через 10-14 дней, часто в 2-3 этапа, в сочетании со склеропластическими операциями /циркляж/ и введением газов в стекловидное тело. Более позднее радикальное вмешательство при массивных гемофтальмах в сочетании с разрушении внутренних структур глаза из-за бурного швартообразования и развития тотальной отслойки сетчатки было неэффективным на фоне уже развивающейся субатрофии глазного яблока. В контроле применялась классическая методика обработка ран склеры с коллагенопластикой, без вдавления. и применения дексазона

При выписке у больных со склеральными ранениями различной локализации получена более высокая острота зрения в основной группе, чем в контрольной.

В таблице 3 представлены результаты лечения больных с ранениями склеры.

ТАБЛИЦА 3. Результаты лечения больных с проникающими ранениями склеры.

1 - ---г 1 характеристика | 1 1_ 1 острота зрения 0,3-1,0 1

1 г 1 ранения | 1 1 основная группа % контрольная группа% |

1 1 I рогов, -склеральное | 41,1 | 36,8 |

1 склеральное | 25,4 | 21,4 |

1 конт.разрыв склеры | 15,3 | 13,6 |

1 разр. глаза по рубцу| | 1 19.2 | 18,7 | |

Таким образом, разработанные и усовершенствованные методики лечения больных с проникающими ранениями глазного яблока позволили уменьшить травматичность оперативного вмешательства, улучшить

исходы ранений, и, в рамках одной операции - одномоментной исчерпывающей хирургической обработки - осуществить первичную реабилитацию больных. Результаты проведенных исследований легли в основу хиругической классификации проникающих ранений глазного яблока и рациональных методов лечения.

выводи.

1. Сегодняшние проникаюп{ие ранения, по данным отделения микрохирургии глаза, составляют 8,5% от всех госпитализируемых и 33% от всех больных с травмой органа зрения. Преобладают бытовые травмы (71,3%) у мужчин (77,2%) молодого возраста (15-40 лет -63,2%), из них 36% - криминальные. Сочетанность повреждений достигала 52%. Среди ранений роговицы преобладали обширные (37%), рвано-лоскутные (36,4%) с дефектом вещества (17,7%) и осложненные. Выпадение оболочек глаза наблюдалось в 69% случаев, повреждение радужки - в 36,5%, хрусталика - 50,3%. У 2/3 пострадавших имелось повреждение двух, в 50% - 3-х и более оболочек глаза. Особой тяжестью отличались склеральные ранения и контузионные разрывы склеры.

2. Наилучше исходы в лечении проникающих ранений глазного яблока получены при одномоментной исчерпывающей хирургической обработке с элементами реконструкции, направленные на репозицию оболочек, реконструкцию переднего отрезка глаза, удаление разрушенных структур, инородных тел, травматической катаракты с имплантацией искусственного хрусталика глаза, первичную пластику ран роговицы и склеры, профилактику швартообразования и отслойки сетчатки. ,

3. Рациональной методикой шовной фиксации проникающих ранений роговицы является погружная, с увеличением шага шва до 1,5-2,0 мм. Дополнительное применение мягких контактных линз непрерывного ношения способствует быстрой эпителизации раны, тонкому рубцеванию и уменьшению астигматизма в среднем на 1,25 дптр., по сравнению с классической методикой наложения швов.

4. Шовную фиксацию рвано-лоскутных ран целесообразно начинать с периферии раны - это позволяет сопоставлять края сложных ран без изменения формы и кривизны роговицы. В случаях наружной фильтрации ран эффективно применение коллагенопломбировки зон фильтрации, без юполнительного наложения швов с восстановлением во-

донепроницаемости раны.

5. При комбинированных термо-механических поражениях глаз применение амнионкератопластики в дополнение к шовной фиксации ран способствует уменьшению болевого синдрома и быстрой эпители-зации рад роговицы.

6. В лечении рвано-лоскутных ран с глубокими дефектами вещества роговицы эффективно применение ургентной конусной "аппла-нирующей" миникератопластики. Применение метода позволяет не только надежно герметизировать рану, но и в случае ,инфицированных ранений с расплавлением роговицы и несостоятельностью швов купировать воспалительный процесс и улучшить зрительные функции у всех пациентов.

7. Эффективным способом лечения особо тяжелых ранений роговицы с обширнымы поверхностными и сквозными дефектами'стромы является покровная кератопластика послойным трансплантатом роговицы с каймой склеры. Методика фиксации трансплантата зависит от состояния конъюнктивы лимба. При обширных гнойно-некротических поражениях роговицы эффективен способ покровной кератопластики с выворачиванием трансплантата

8. Применение коллагенопломбировки склеральных ран коллагеном гемостатической губки, насыщенной дексазоном с умеренным вдавле-нием, позволило улучшить результаты лечения этой тяжелой патологии. Рациональной методикой лечения гемофтальма при хирургической обработке раны склеры является щадящая локальная витрэктомия в области раны с введением воздуха в полость стекловидного тела с противоположного квандранта Радикальную витрэктомию целесообразно производить через 10-14 дней. Более позднее вмешательство при массивном гемофтальме и тяжелых поражениях внутренних структур при начавшейся субатрафии глаза и тотальной отслойки сетчатки неэффективно.

9. Экстренная иридопластика при проникающих ранениях переднего отрезка глаза позволяет в 82.1% случаез повреждения радужки сформировать круглый зрачок в момент первичной обработки раны. Показаниями к ургентной иридопластике являются выпадение радужки, колобомы до 100-120 градусов, повреждения зрачкового края и ири-додиализ в проекции раны.

10. Исчерпывающая хирургическая обработка ранений переднего отрезка глаза, осложненных травматической катарактой, заключающаяся в обработке раны, экстракции травматической катаракты и имп-

лантации интраокулярной линзы позволяет в рамках одной операции осуществить первичную реабилитацию больных. Обширные ранения роговицы, травматический иридоциклит, внутриглазные инородные тела заэкваториальной зоны, гифема, удаленная атравматично, частичный гемофгальм со слабым рефлексом с глазного дна - не припятствуют имплантации интраокулярных линз. Высокая острота зрения 0,3 - 1,0 получены у 73% больных при выписке и 94% больных в отдаленном периоде.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА.

Ургентная "аппланирующая" кератопластика при проникающих ранениях роговицы с дефектом вещества Положительное решение по заявке от 22 мая 1994 года

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Травматические разрывы роговицы по кератотомическим рубцам. // Травмы глаз. Сборн. научных трудов МНИИГБ им. Гельмголь-ца, М.,1993, стр. 51-53 (соавт. Ю.Е. Батманов)

2. Клинические особенности контузионных разрывов склеры с учетом ранее произведенных операций.// Клиника и лечение повреж-денией глаз при экстремальных и криминальных ситуациях. Материал научн. -практич. конференции, М., 1993, стр. 56-57 (соавт. P.A. Гундорова)

3. Ургентная "аппланирующая" миникератопластика при проника-вющих ранениях роговицы с дефектом вещества. // там же, стр. 58-59.

4. Имплантация ИОЛ при проникающих ранениях глаза. // Травмы глаз. Сборн. научн. трудов МНИИГБ им. Гельмгольца, М., 1994, стр. 58-59.

5. Ургентная миникератопластика при проникающих ранениях роговицы с дефектом вещества // Материалы конференции факультета усовершенств. врачей РГМУ, м. , 1994, стр. 69.

6. Биологические материалы в реконструктивной хирургии при проникающих ранениях глазного яблока // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях. Материалы научно-практической конференции, М. , 1995, стр. 117-119 (соавт. Ю. Е. Батманов).

7. Трансцилиарный хирургический подход в системе ранней профилактики отслойки сетчатки и субатрафии глазного яблока при его тяжелых проникающих ранениях. // там же, депонировано (соавт. Г. Е. Столяренко, C.B. Сдобникова).