Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Восстановительное лечение в здравницах российского Причерноморья как ингредиент современной системы оптимизации показателей общественного здоровья работников полиграфической промышленности

Актуальность темы исследования определяется тем, что бурное внедрение информационных технологий в новый уклад российской экономики за последнее десятилетие привело к развитию новых носителей информации и способов ее распространения, что, по сути, повлекло за собой увеличение на 38,5% количества видов издательской продукции (В.В.Семенихин,И.Н.Маканова и соавт., 2005). Указанный процесс потребовал расширения специализации работников полиграфических предприятий на основе внедрения новых видов техники, что привело к росту обращаемости в муниципальные медицинские учреждения членов этих коллективов по поводу проявления у них тех или иных клинических признаков ряда нозологических форм заболеваний, встречавшихся до этого нечасто в изучаемой профессиональной среде (В.Г.Артамонова, 2003; О.В.Яценко, 2004). Вместе с тем, официальные статистические источники Министерства здравоохранения и социального развития (В.И. Стародубов, 2004; Г.Г.Онищенко, 2005) приводят неоспоримые данные о росте в период 2001-2005 годов таких социально значимых общероссийских показателей общественного здоровья, как временная и стойкая утрата трудоспособности различными категориями работников сфер хозяйствования, включая полиграфическую промышленность. Примечательно, что ряд академиков и членов-корреспондентов Отделения профилактической медицины РАМН (Н.Ф.Измеров,2002;А.И.Потапов,2003; И.Н.Денисов, 2003; Р.Г.Оганов, 2003; А.В.Шабров,2003; В.З.Кучеренко, 2004; В.О.Щепин, 2004; и др.) настаивают на проведении масштабных медико-социальных программ оздоровления работников различных отраслевых промышленных предприятий, ссылаясь при этом на прямую корреляционную зависимость между показателями заболеваемости, ин-валидизации и смертности населения России и ухудшением условий труда на этих предприятиях, в частности, при процессе разгосударствления определенных сфер производства (в т.ч. полиграфической промышленности), поспешно реализованного в России в начале 90-х годов XX века. К тому же проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников, позволяет констатировать, что в этот же период количество ведомственных здравниц и санаториев-профилакториев у российских предприятий (включая полиграфическую промышленность) сократилось на 30,7%, а число коек в них - на 46,2% (Н.А.Агаджанян, 2004). Это, по мнению видных отечественных курортологов (А.Н.Разумов, 2001; С.Н.Мамишев, 2002;И.П.Бобровницкий, 2002; В.А.Васин, 2003; Г.Н.Пономаренко,2004; и др.), принижает возможность оптимизации показателей общественного здоровья экономически активных слоев населения России, в т.ч. тех социальных групп, которые заняты в промышленных сферах хозяйствования, в частности, в полиграфической промышленности. Указанное явилось инициирующим моментом для планирования и реализации в рамках представленной научной работы дополнительных научных исследований по обозначенной тематике.

Цель исследования состояла в изучении структуры временной и стойкой утраты трудоспособности работниками современных предприятий отечественной полиграфической промышленности, а также в моделировании и реализации в здравницах российского Причерноморья эффективных схем восстановительного лечения (с обязательным использованием различных форм климатобальнеотерапии) на санаторно-курортном этапе плановой диспансеризации названной группы населения.

Поставленная цель определила решение следующих задач: - провести научный анализ структуры заболеваемости экономически активного населения, занятого в сфере современного производства различных видов печатной продукции (на примере высокотехнологичных полиграфических предприятий Москвы);

- систематизировать методические и методологические подходы к проблеме использования рекреационного потенциала санаторно-курортных организаций российского Причерноморья для совершенствования показателей общественного здоровья у работников полиграфических предприятий;

- осуществить авторское моделирование и реализацию программных лечебно-профилактических компонентов оптимизации ведущих показателей общественного здоровья у работников полиграфических предприятий, проведя в ходе их диспансерного наблюдения кластерифика-цию медико-социальных патогенетических факторов и ранговый анализ причин роста заболеваемости и инвалидизации работающих в сфере производства полиграфической продукции;

- выделить основные особенности сочетанного применения аэро-, гелио- и морских процедур, аппаратной физиотерапии, бальнеофакторов рекреационных зон российского Причерноморья в ходе восстановительного лечения в здравницах работников полиграфических предприятий;

- формализовать (на статистически достоверном уровне наблюдений) процесс оптимизации клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса работников полиграфических предприятий при реализации им авторских схем индивидуального восстановительного лечения в санаториях Сочи и Архипо-Осиповки (курорт Геленджик);

- представить научное обоснование критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности системного восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов в здравницах российского Причерноморья как ингредиента оптимизации (в ходе их плановой диспансеризации) ведущих показателей общественного здоровья работников полиграфической промышленности.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. В ходе данной научной работы при плановой диспансеризации указанной группы экономически активного населения впервые проведены на статистически достоверном уровне наблюдений (п=575, р<0,05) кластерификация медико-социальных патогенетических факторов и ранговый анализ причин роста заболеваемости (инвалидизации) работающих в сфере отечественного производства современной печатной продукции (на примере высокотехнологичных полиграфических предприятий Москвы).

2. Впервые выделены основные особенности комплексного применения аэро-, гелио- и морских процедур, аппаратной физиотерапии, природных бальнеофакторов рекреационных зон российского Причерноморья в ходе восстановительного лечения в здравницах-базах исследования работников полиграфических предприятий.

3. Впервые формализован на достоверном уровне (п=280, р<0,05) процесс оптимизации ряда значимых клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса работников полиграфических предприятий при реализации им авторских схем индивидуального восстановительного лечения в санаториях Сочи и Архипо-Осиповки (курорт Геленджик).

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия базируется на полученных за пятилетний период ( с 2000 по 2005 годы) результатах использования в здравницах российского Причерноморья авторских схем системного восстановительного лечения различных диспансерных групп работников полиграфических предприятий, включая предложенное в рамках настоящей научной работы индивидуальное моделирование лечебно-профилактических компонентов климатобальнеотерапии (талассолечение, общие и местные бальнеопроцедуры с использованием природных лечебных минеральных вод Мацестинско-го, Кудепстинского и других месторождений Краснодарского края, преимущественно, курортов Сочи и Геленджик). Вместе с тем для специальности 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение практическая значимость данной диссертации определяется разработанной и внедренной в ходе ее выполнения авторской схемы оценивания (т.е. критериев) медико-экономической эффективности санаторно-курортного этапа диспансеризации изучаемого контингента пациентов как ингредиента оптимизации ведущих показателей общественного здоровья (в т.ч. временной или стойкой утраты трудоспособности) работников полиграфической промышленности.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: X и XI ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи (2000, 2001); II ежегодной научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на IV региональной научно-практической конференции «Преемственность в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц» (Дагомыс, 2004).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,9 п.л.) и 2 статьи в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследо

Выводы.

1. Предложенная методология научного анализа структуры временной и стойкой утраты трудоспособности различными группами экономически активного населения, занятого в сфере современного производства печатной продукции, позволила (на примере высокотехнологичных полиграфических предприятий Москвы) статистически достоверно (р<0,05) выявить, что доминирующей нозологической формой в общей структуре заболеваемости изучаемой социальной страты являлась гипертензивная [гипертоническая] болезнь сердца. При этом эссенци-альная [первичная] гипертензия (I 10 по МКБ-Х) регионально прогрессировала, составив к 2006 году более четверти случаев в общей структуре заболеваемости профессиональных печатников.

2. Моделирование и реализация программных лечебно-профилактич ческих компонентов оптимизации ведущих показателей общественного здоровья у работников полиграфических предприятий базировались на сочетанном применении аэро-, гелио- и морских процедур, аппаратной физиотерапии (в т.ч. БОС-тренинга с помощью метода обратной биологической связи), природных бальнеофакторов рекреационных зон российского Причерноморья в ходе восстановительного лечения в здравницах-базах исследования названного контингента пациентов.

3. Оптимизация клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса работников полиграфических предприятий Москвы при реализации им (как этапа плановой диспансеризации) авторских схем индивидуального восстановительного лечения в санаториях Сочи и Архипо-Осиповки (курорт Геленджик) включала в себя системное использование следующих форм бальнеотерапии: общих сероводородных ванн (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12 минут по нарастающей, 8-10 процедур через день на курс лечения при t =36°С) природных минеральных источников Мацестинского месторождения или общих йодобромных ванн (t =36-38°С, 10-15 минут, до 10 процедур на курс лечения, ч/день) Кудепстинского, а также Геленджикского месторождений (скважины соответственно №14-РЭ и № 110). При отсутствии технической возможности доставки йодобромной природной минеральной воды в приморских здравницах Архипо-Осиповки названному контингенту пациентов назначали воздушно-пузырьковые («жемчужные») общие ванны (t =37-39°С, по 15-20 минут, N 10, ч/день) на основе морской воды, столь богатой микроэлементами брома и йода.

4. К моменту завершения авторского курса восстановительного лечения позитивная динамика ЧСС и данных казуального измерения АД наблюдалась в основной группе больных в пределах 57,5-58,3% (при р<0,05), а у 41,7-42,5% в этой же группе наблюдения была отмечена стойкая нормализация указанных клинико-функциональных характеристик.

5. Разработанная и реализованная нами схема комплексного использования бальнео- и талассолечения вкупе с низкодозовой гипотензивной комбинированной терапией позволила увеличить количество больных {в основной группе наблюдения) с нормальным суточным типом АД на 64,2% за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы («night-peaker» и «non-dipper»). Одновременно с этим после реализации предложенного нами комплекса восстановительных процедур количество наблюдаемых больных с чрезмерным снижением АД во время сна («over-dipper») уменьшилось в основной группе наблюдения на 28,1%.

6. Под воздействием модифицированного нами комплекса восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья работников полиграфических предприятий в основной группе наблюдения пациентов с эссенциальной гипертензией наблюдалась позитивная коррекция показателей липидного обмена. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 211+4,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 169+2,0. Повышенный при поступлении в изучаемые здравницы уровень триглицеридов составлял 191+1,6 мг/дл, после лечения снизился до 166+1,7 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. В контрольной группе наблюдения снижение названного показателя, практически, не происходило.

7. Под влиянием рекомендуемой нами экспозиции аэро-, гелио, морских процедур, бальнеотерапии (в виде общих сероводородных или йодоб-ромных ванн), сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК, аппаратным БОС-тренингом, основанном на получении позитивных реакций обратной биологической связи на фоне предложенных процедур мануальной терапии, у 69,5% больных основной группы наблюдения произошла оптимизация магистральных показателей состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ), что выражалось в нормализации индексов окисления - Е232/Е220 (относительного содержания диеновых конъюгатов) с 0,52+0,01 до 0,56+ 0,01; и Е278/Е220 (уровня кетодиенов и сопряженных триенов) с 0,12+0,02 до 0,13+0,01, а также концентрации а-токоферола (мкмоль/л) с 12,1+0,1 до лечения и 14,5+0,1 (после восстановительного лечения по нашим схемам в здравницах российского Причерноморья).

8. Лечебно-профилактическая эффективность представленного исследования характеризуется тем, что за шестилетний срок наблюдения удалось констатировать значительное улучшение показателей здоровья у 10,56% наблюдаемых работников полиграфических предприятий из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе наблюдения количество подобных больных по мере выписки из здравниц составило только 2,15%. Одновременно без улучшения из баз исследования за этот же период были выписаны 0,18% больных с эссенциальной гипер-тензией, лечившихся по авторским методикам, тогда как в контрольной группе (проходивших реабилитацию в период диспансерного наблюдения) были достоверно зарегистрированы 19,86% больных с аналогичным диагнозом, завершивших поликлиническое лечение без улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.

9. Медико-экономическая эффективность авторских схем восстановительной терапии заключается в том, что по завершению срока исследования 7,51% пациентов основной группы наблюдения были сняты с диспансерного учета вследствие стойкой ремиссии, а у 36,1% в течение пяти лет отсутствовали случаи временной нетрудоспособности по основному заболеванию. Одновременно в контрольной группе наблюдения за этот же период с диспансерного учета были сняты только 0,72% пациентов, а продолжительность 1 случая нетрудоспособности превосходила среднегодовые аналогичные показатели больных из основной группы наблюдения (регулярно проходивших санаторно-курортную реабилитацию на базах исследования) в 1,6 раза.

Рекомендации.

Рекомендуется известить руководителей ведомственных и муниципальных учреждений здравоохранения, обслуживающих закрепленный за ними контингент работников промышленных предприятий, о высокой лечебно-профилактической эффективности разработанных и реализованных технологий восстановительного лечения профессиональных печатников. Проинформировать заинтересованные федеральные ведомства (в первую очередь Минздравсоцразвития и Минпромышленности РФ) о выявленных в рамках настоящего исследования изменениях в структуре заболеваемости работников полиграфической промышленности в связи с изменениями условий и характера их труда за последние 10-12 лет, а также о потенциальной возможности оптимизации значимых показателей общественного здоровья (временная и стойкая утрата трудоспособности) изучаемой социальной группы экономически активного населения в Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность темы исследования определяется тем, что бурное внедрение информационных технологий в новый уклад российской экономики за последнее десятилетие привело к развитию новых носителей информации и способов ее распространения, что, по сути, повлекло за собой увеличение на 38,5% количества видов издательской продукции. Указанный процесс потребовал расширения специализации работников полиграфических предприятий на основе внедрения новых видов техники, что привело к росту обращаемости в муниципальные медицинские учреждения членов этих коллективов по поводу проявления у них тех или иных клинических признаков ряда нозологических форм заболеваний, встречавшихся до этого нечасто в изучаемой профессиональной среде. Вместе с тем, официальные статистические источники Министерства здравоохранения и социального развития приводят неоспоримые данные о росте в период 2001-2005 годов таких социально значимых общероссийских показателей общественного здоровья, как временная и стойкая утрата трудоспособности различными категориями работников сфер хозяйствования, включая полиграфическую промышленность. Примечательно, что ряд ведущих отечественных исследователей настаивают на проведении масштабных медико-социальных программ оздоровления работников различных отраслевых промышленных предприятий, ссылаясь при этом на прямую корреляционную зависимость между показателями заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России и ухудшением условий труда на этих предприятиях, в частности, при процессе разгосударствления определенных сфер производства (в т.ч. полиграфической промышленности), поспешно реализованного в России в начале 90-х годов XX века. К тому же проведенный в рамках представленного исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников, позволяет констатировать, что в этот же период количество ведомственных здравниц и санаториев-профилакториев у российских предприятий (включая полиграфическую промышленность) сократилось на 30,7%, а число коек в них - на 46,2%. Это, безусловно, принижает возможность оптимизации показателей общественного здоровья экономически активных слоев населения России, в т.ч. тех социальных групп, которые заняты в промышленных сферах хозяйствования, в частности, в полиграфической промышленности. Указанное явилось инициирующим моментом для планирования и реализации в рамках представленной научной работы дополнительных научных исследований по обозначенной тематике.

Цель исследования состояла в изучении структуры временной и стойкой утраты трудоспособности работниками современных предприятий отечественной полиграфической промышленности, а также в моделировании и реализации в здравницах российского Причерноморья эффективных схем восстановительного лечения (с обязательным использованием различных форм климатобальнеотерапии) на санаторно-курортном этапе плановой диспансеризации названной группы населения.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести научный анализ структуры заболеваемости экономически активного населения, занятого в сфере современного производства различных видов печатной продукции (на примере высокотехнологичных полиграфических предприятий Москвы);

- выделить основные особенности сочетанного применения аэро-, гелио- и морских процедур, аппаратной физиотерапии, бальнеофакторов рекреационных зон российского Причерноморья в ходе восстановительного лечения в здравницах работников полиграфических предприятий;

- формализовать (на статистически достоверном уровне наблюдений) процесс оптимизации клинико-функциональных характеристик, поt казателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса работников полиграфических предприятий при реализации им авторских схем индивидуального восстановительного лечения в санаториях Сочи и Архипо-Осиповки (курорт Геленджик).

Предметом исследования была определена система научных представлений о формах и методах коррекции показателей общественного здоровья, особенно, на санаторно-курортном этапе диспансеризации различных социальных групп экономически активного населения, занятого в сфере промышленного производства полиграфической продукции. В качестве объекта исследования рассматривалась конкретная взаимопреемственная деятельность ведомственных медицинских организаций (осуществляющих диспансеризацию работников ведущих полиграфических предприятий Москвы) и санаторно-курортных учреждений российского Причерноморья по реализации модифицированной автором системы восстановительного лечения в здравницах - базах исследования названной социальной страты населения. Настоящее исследование проводилось в период 2000-2005 годов на базе: профильных медицинских отделений (включая отделение профилактических осмотров) ведомственной поликлиники ЗАО «Авиценна» при московском полиграфическом предприятии «Молодая гвардия»; клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи); санаториев «Архипо-Осиповка», «Вулан», им. А.Д.Цюрупы (и его преемника - отделения семейного отдыха санатория «Юность») Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; санатория «Сочи» Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации. Единицами наблюдения в рамках представленного исследования в ходе проведения ежегодных обязательных профилактических осмотров в 2000-2005 годы 1275 работников московских полиграфических предприятий (крупное полиграфическое объединение «Молодая гвардия» и 10 частных типографий, функционирующих в правовой форме собственности малых предприятий) методом непреднамеренного отбора при выявлении структуры заболеваемости названной социальной страты экономически активного населения была сформирована основная группа наблюдения (с наиболее часто встречающейся формой патологии среди работников данных предприятий) п=280 больных с эссенциальной [первичной] гипертензией (I 10 по МКБ-Х), которым за минувший пятилетний период была реализована в санаториях-базах исследования на курортах российского Причерноморья авторская модификация индивидуальных схем восстановительного лечения, что представлено в таблице 8.

Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента диспансерных больных (I 10 по МКБ-Х), полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мониторирования АД, когда в течение 24-26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller» (Швейцария). При этом по общепринятым стандартам (Ж.Д. Кобалава и др., 1997, 1999; А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепко-ва и др., 1999) определяли следующие показатели: среднее систолическое (СрСАД), диастолическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического (ВАРДАД) АД; «нагрузку давлением» по индексу времени гипертензии (ИВСАД и ИВ ДАД) в период бодрствования (АД выше 140/90 мм рт.ст.) и сна (АД выше 120/80 мм рт.ст.); суточный индекс; величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость. Эхокардиографическое исследование проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе Omnia Sonoline Siemens. Оценивали показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ): фракцию выброса (ФВ), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (VCf), степень укорочения переднезаднего размера (AS), ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы, объемы полостей сердца в конце систолы и диастолы в М-режиме по формуле L. Teichholtz. Для оценки диастолической функции ЛЖ рассчитывались следующие показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего диастолического наполнения (VE> м/с), максимальная скорость наполнения ЛЖ во время систолы предсердий (VA, м/с), соотношение этих скоростей (Ve/Va). Определялись толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) в фазу диастолы (ЗСЛЖ и МЖП). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R. Devereux. Индекс ММЛЖ определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Для определения изменения геометрии ЛЖ рассчитывалось отношение объем/масса ЛЖ (КДО/ММЛЖ). При величине отношения КДОЛЖ/ММЛЖ больше 0,85 выделяли эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), меньше 0,65 - концентрическую ГЛЖ, промежуточные значения расценивали как смешанный вариант (Е.А. Григори-чева, 1999). До и после лечения проводили велоэргометрическую пробу (ВЭМ-проба) по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность нагрузки составляла 50 Вт, мощность каждой последующей ступени на 25 Вт превышала мощность предыдущей при продолжительности ступени 3 мин. Критериями прекращения пробы были достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или повышение артериального давления до 220/130 мм рт. ст. и более. При проведении тестов оценивали толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, уровень систолического, диастолического артериального давления и ЧСС в покое и на высоте нагрузки. Для изучения влияния предложенных методик восстановительного лечения на показатели центральной гемодинамики и общее периферическое сосудистое сопротивление использовали эхокардиографию (аппарат Omnia Sonoline Siemens). Рассчитывали показатель общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) по формуле: ОПСС 80 • АДср/МО (в дин • с • см "5), МО - минутный объем. Измерение АД, роста и массы тела наблюдаемых пациентов проводили при помощи стандартизованных методик, используемых в неэпидемиологических исследованиях (Э. А. Отева, 2000). Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II - масса тела (в кг)/рост (в м ). Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации А.А. Александрова (1996). Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12-14-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА И". Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) -при уровне ТГ 180 мг/дл и выше - согласно рекомендациям В. А. Ме-тельской и Е. Д. Айнгорн (1995). Гипоальфахолестеринемию (гипоАХС) констатировали при уровне ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл. Содержание апо-липопротеида В (апоВ) определяли методом радиальной иммунодиффу-зии. Сравнение полученных значений апоВ проводили с нормативами по этому показателю (А. Б. Масленников, 1997). Содержание в плазме крови инсулина, кортизола, ТЗ, Т4 определяли стандартизованными методами, используя наборы радиоиммунологического анализа производства Минского института биоорганической химии. За норму принимали: для инсулина 36-143 пмоль/л, для кортизола 140-540 нмоль/л, для ТЗ - 1,32.12 нмоль/л, для Т4 - 65-129 нмоль/л. В работе использовали индексы гормональной (К/И) и метаболической (Т3/Т4) адаптации, К/И у здорового составляет 2.0-2,5, Т3/Т4 - 0,007-0,009. Набор признаков, характеризующих синдром ВСД, определяли согласно рекомендациям В. Н. Ма-колкина и С. А. Аббакумова(1998). Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов — КД и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина. Регенерацию показателей качества жизни изучаемого контингента пациентов оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile (NHP I; NHP II).

В ходе настоящего исследования использовались (в качестве одного из основных методов лечения) физические природные лечебные факторы курортов Сочи, Архипо-Осиповка и Геленджик (схема 1). В частности, для изучаемого контингента диспансерных больных была разработана особая практика назначения процедур талассотерапии (их продолжительности, сезонности, кратности, периодичности, совместимости с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера течения у этих больных эссенциальной гипертензии (I 10 по МКБ-Х). Дозирование процедур талассотерапии соотносилось для данного контингента пациентов с совокупностью современных методологических подходов к организации талассопроцедур, накопленных учеными Сочинского НИИ КиФ (Н.А. Гавриков, Т.В. Хутиев и др.) и НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ (В.П. Утехина, К.В.Гордон,Т.В. Мельникова и др.). Вместе с этим автор исследования был вынужден модифицировать эти и другие, применявшиеся на курорте Сочи базовые унифицированные методики назначения талассотерапии (Б.Л. Винокуров и др., 1998) для вышеуказанного контингента диспансерных больных, поскольку у 76,2% из них (в связи с профессиональными особенностями трудовой деятельности на предприятиях полиграфической промышленности) эссенциальная гипертензия протекала на фоне миофасциального болевого синдрома шейной локализации. При этом у больных эссенциальной гипертензией на фоне клинических проявлений миофасциального болевого синдрома (МФСБ) шейной локализации выделяли три стадии по Г.Д.Иваничеву (2002), когда заболевание первой стадии проявлялось местными мышечно-фасциально-связочными болями; во второй стадии алгические проявления приводили к формированию патологически измененного двигательного стереотипа, а в третьей стадии отягощались развернутыми вегетативными и инсомническими расстройствами (таблица 12).

Массаж проводился по методикам В.И.Дубровского (2001). При начальных стадиях заболевания процедура выполнялась на воротниковой зоне (6-8 процедур), при III стадии МФБС дополнительно включались наиболее значимые для конкретного больного участки (8-12 сеансов) шейного отдела позвоночника. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи. Организация бальнеотерапии с использованием природной лечебной минеральной йодоб-ромной воды месторождений Сочи и Геленджика проводилась у вышеназванного контингента пациентов на базах исследования по следующим методикам: общие ванны из йодобромной природной минеральной воды назначались вначале по режиму слабого воздействия, т.е. при t° воды 36°С, продолжительностью 6-8мин., через день. При хорошей переносимости назначенных ванн пациентами после первых трех ванн t° воды повышалась до 37°С, а время приема ванны увеличивалось до 15 минут. После шести ванн, принимаемых через день по описанному режиму, при хорошем самочувствии пациента курс общих ванн продолжался до 12 с режимом: 2 дня ежедневные ванны - день отдыха - 2 последующих дня - ежедневная ванна при t° = 36-37°С, продолжительностью до 15 минут. В схемах лечения с использованием бальнеопроцедур применялся подводный душ-массаж (4-6 процедур продолжительностью 10-15 мин., 1,5-2 атм., t°=36-37C° через день) или воздушно-пузырьковые («жемчужные») ванны (5-6 процедур t°=36-38C°, продолжительностью 10-15 минут первые 3 процедуры - через день, последующие 2-3 -ежедневно). Упражнения ЛФК проводились по методикам Н.Г. Старо-сельцевой и В.В.Барташевича (2000).

В процессе лечения применялись следующие модификации биологической обратной связи (БОС-тренинг) на аппаратно-программном комплексе «Биосвязь» (сертификат соответствия РОСС RU.ME20/B02531 от 24.06.02): выработка диафрагмально-релаксационного типа дыхания с максимальной величиной дыхательной аритмии сердца (ДАС-БОС); релаксация скелетной мускулатуры, сопровождающаяся психоэмоциональной релаксацией, с использованием БОС по электромиограмме (ЭМГ-БОС); методика ЭМГ-БОС по Джекобсону, формула которой сводится к расслаблению различных групп мышц, после их максимального сокращения; перестройка ритмической структуры электроэнцефалограммы (ЭЭГ-БОС).Медикаментозная терапия подбиралась индивидуально с учетом наиболее значимых симптомов заболевания, в т.ч. при возникновении миофасциального болевого синдрома (МФСБ) использовался аналгетик группы нестероидных противовоспалительных средств -ортофен (по 25 -50 мг в зависимости от интенсивности боли и массы больного, употребляемых 3 раза в день). В лечении III стадии МФБС также назначались антидепрессанты: прозак - селективный ингибитор обратного захвата серотонина (20. мг/сутки) и леривон - блокатор центральных пресинаптических альфа- 1 и альфа-2 адренорецепторов (30 мг/ сутки).

Во введении обоснована актуальность проблемы на основании анализа открытых литературных и официальных источников, сформирована цель, задачи, определены объект, предмет, основные методы исследования, их теоретико-методологические основы, научная новизна, теоретическая и практическая значимость, личный вклад автора. Кроме этого во введении изложены сведения об апробации исследования, публикациях, экспериментальной базе работы, а также выдвигаются положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Систематизация методических и методологических подходов к проблеме использования рекреационного потенциала санаторно-курортных организаций для совершенствования показателей общественного здоровья у работников полиграфических предприятий» на конкретном авторском аналитическом обзоре открытых литературных источников констатируется, что за минувший период перехода российской полиграфической промышленности к рыночным отношениям коренным образом изменились условия и характер труда печатников (таблица 27). Указанное не могло не сказаться на возникновении новой структуры временной и стойкой утраты трудоспособности (таблица 28) у работников полиграфической промышленности, что потребовало от работодателей и собственников полиграфических предприятий обновления всей системы медицинских профосмотров и диспансерных мероприятий для оздоровления различных контингентов работающих в этой сфере хозяйствования. Подобная структура заболеваемости заставила автора исследования по особому спланировать организацию настоящей работы, что подробно описано в одноименной главе 2, а также на статистически достоверном уровне наблюдений провести кластерификацию медико-социальных патогенетических факторов и ранговый анализ причин роста заболеваемости и инвалидизации работающих в сфере производства полиграфической продукции, что составляет стержневой раздел главы 3 «Моделирование и реализация программных лечебно-профилактических компонентов оптимизации ведущих показателей общественного здоровья у работников полиграфических предприятий». Особенности применения аэротерапии для изучаемого контингента больных представлены на схеме 4. При этом следует отметить, что продолжительность воздушных ванн регулировалась в рамках настоящего исследования в соответствии с классической систематизацией врачебных прописей аэротерапевтических процедур по различным режимам воздействия. В частности, режим №1 (слабое воздействие) использовался на начальных этапах восстановительного лечения. Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса. В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим № 2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфологических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим № 3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур.

По данным суточного мониторирования АД у пациентов основной группы наблюдения отмечено достоверное снижение СрСАД, СрДАД и пульсового АД как за сутки, так и в периоды сна или бодрствования (таблица 37). Одновременно с этим у наблюдаемых диспансерных больных указанной основной группы наблюдения (I 10 по МКБ-Х) под влиянием сочетанного использования бальнео-, талассолечения по предложенным нами схемам (изложенным в подразделе 3.2) происходило достоверное снижение ИВ САД и ИВ ДАД в период бодрствования, на

57,1±2,2 до 20,5±1,2 и с 45,4±2,2 до 19,6±1,6 соответственно (р<0,05), а в период сна с 63,9±2,5 и 44,2±2,8 до 21,2±1,1 и 15,9±1,2 соответственно (р<0,01). Одновременно в этой же группе наблюдения отмечалось выраженное снижение величины утреннего подъема САД (у 71,2-77,2% при р<0,05), ДАД у 69,9-71,9% диспансерных больных основной группы наблюдения (р<0,05) при снижении скорости утреннего подъема САД на 68,2-68,3% (р<0,05) и ДАД на 61,4-61,8% (р<0,05). Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения (п=279), получавших в период диспансерного наблюдения симптоматическую (поддерживающую) фармакотерапию, позитивная динамика вышеуказанных клинико-функциональных характеристик (суточное мониторирование АД, ЧСС и др.) отмечалась по сравниваемым параметрам с основной группой наблюдения (СрСАД, СрДАД, СрЧСС, пульсовое АД, ИВ САД, ИВ ДАД и др.) только в 15,9-17,3% случаев при р<0,05.

Обсуждая данные таблицы 37, следует отметить, что разработанная и реализованная нами схема комплексного использования бальнео- и талассолечения вкупе с БОС-тренингом, мануальной терапией и низко-дозовой гипотензивной комбинированной терапией позволила увеличить количество больных (в основной группе наблюдения) с нормальным суточным типом АД на 64,2% за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД в ночные часы («night-peaker» и «non-dipper»). Одновременно с этим после реализации предложенного нами комплекса восстановительных процедур количество наблюдаемых больных с чрезмерным снижением АД во время сна («over-dipper») уменьшилось в основной группе наблюдения на 28,1%. Динамика показателей эхокардиографического исследования основных групп наблюдения, проводимого в двухмерном и М-модальном режимах на ультразвуковой системе Omnia Sonoline фирмы Siemens автором исследования представлена в таблице 38.

Обсуждая данные таблицы 38 следует подчеркнуть, что изложенные в ней сведения оценивались по методике, представленной в подразделе 2.3. настоящей работы. В частности, на фоне предложенного комплекса восстановительных процедур у диспансерных больных из основной группы наблюдения (п=280) констатировано достоверное улучшение нарушенной до лечения диастолической функции ЛЖ в виде увеличения на 24,2% скорости его раннего диастолического наполнения -Ve (р<0,01), увеличения отношения VE/VA на 26,6% (р<0,01) и уменьшения времени изоволюмического расслабления (IVRT) на 23,8% (р<0,01) у 45,8% больных. Кроме этого отмечено уменьшение общего периферического сопротивления сосудов (ОПС) на 28,4% (р<0,01), что подтверждает вазодилатирующее действие рекомендуемых восстановительных процедур. Кроме того, выявлено существенное уменьшение толщины ЗСЛЖ - на 25,6% (р<0,01), снижение ММЛЖ на 26,5% (р<0,05) и ИММЛЖ на 19,2% (р<0,05), что свидетельствует о регрессе гипертрофии левого желудочка у больных основной группы наблюдения под влиянием предложенной нами схемы комплексного восстановительного лечения в период активной диспансеризации в 2000-2005 годах.

Для определения изменения геометрии ЛЖ рассчитывалось отношение объем/масса ЛЖ (КДО/ММЛЖ). При величине отношения КДОЛЖ/ММЛЖ больше 0,85 выделяли эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), меньше 0,65 - концентрическую ГЛЖ, промежуточные значения расценивали как смешанный вариант (Е.А. Григори-чева, 1999). Таким образом, применение предложенной нами схемы комплексного использования природных физических курортных факторов вкупе с БОС-тренингом, массажем, мануальной терапией и низко-дозовой гипотензивной комбинированной терапией приводит у изучаемого контингента диспансерных больных к снижению ММЛЖ, улучшает диастолическую функцию ЛЖ при отсутствии воздействия на его систолическую функцию, снижает ОПС.

Обсуждая данные таблицы 39 следует подчеркнуть, что под воздействием модифицированного автором комплекса восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья работников полиграфических предприятий в основной группе наблюдения пациентов с эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 211+4,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 169+2,0. Аналогично среди больных этой же группы наблюдения показатели ГТГ также существенно оптимизировались под влиянием авторских схем врачебных назначений процедур восстановительной курортной терапии. Так, например, повышенный при поступлении в изучаемые здравницы уровень триглицеридов составлял 191+1,6 мг/дл, после лечения снизился до 166+1,7 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. К сожалению, в контрольной группе наблюдения снижение названного показателя, практически, не происходило. Заслуживает внимания полученная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации, которые характеризуя гормональные и метаболические маркеры при изучаемой патологии, позволили констатировать нормализацию как трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн или йодобром-ных, сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК, БОС-тренингом и процедурами мануальной терапии.

Таким образом, данные таблиц 37-39 позволяют утверждать, что предложенные нами технологии восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья способствуют оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик и липидно-гормонального статуса работников полиграфических предприятий, страдающих эссенциальной гипертензией (110 по МКБ-Х).

Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенной нами системы восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента больных представлены в главе 5 исследования.

В рамках представленной научной работы экспертная оценка результатов лечения на базах исследования больных (п=559) эссенциальной гипертензией (I 10 по МКБ-Х) производилась как в основной, так и в контрольной группах наблюдения по авторским критериям эффективности, что представлено в таблице 40.

Как следует из данных таблицы 41, назначенные комплексы восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня гептанэкстрагируемых КД и СТ (в 1,6 раза относительно исходных значений).

Непосредственные результаты от внедрения на базах исследования в 2000-2005 годах предложенной нами методологии врачебных назначений процедур восстановительного лечения работникам полиграфических предприятий, состоявшим под диспансерным наблюдением по поводу эссенциальной гипертензии (I 10 по МКБ-Х), представлены в таблице 42.

Как свидетельствуют данные таблицы 41, за шестилетний срок проведения настоящей научной работы 7,51% пациентов основной группы наблюдения были сняты после приема курса восстановительных процедур (по авторской схеме в течение 4-5 лет) с диспансерного учета по поводу эссенциальной гипертензии. Одновременно среди пациентов с аналогичным диагнозом из контрольной группы наблюдения (принимавших лечение по старой схеме лечения) были сняты с диспансерного учета (после наступления стойкой ремиссии основного заболевания) только

0,72%. При этом без улучшения основных показателей здоровья выписались из баз исследования 19,86% (п=111, р<0,05) пациентов контрольной группы наблюдения и только 0,18% (п=1, р<0,05) основной группы наблюдения.

Медико-экономическая эффективность (таблица 43) предложенных схем восстановительного лечения исчислялась по получению сведений из специально разработанных автором карт катамнестического опроса, представленных в виде приложения к настоящему исследованию.

При этом (как следует из указанных документов) у 36,1% больных основной группы наблюдения в течение 5 лет при использовании авторских схем реализации восстановительных процедур случаи временной нетрудоспособности отсутствовали, а у остальных 63,9% наблюдаемых пациентов этой группы средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности составляла 5,3±0,8 дня (при р<0,001), тогда как у 94,3% больных контрольной группы наблюдения аналогичный показатель составлял в 2000-2005 годах 8,5±0,6 дней временной нетрудоспособности.

Вышеуказанное позволяет констатировать более высокую (по сравнению с применявшимися в этих же базах исследования традиционными схемами диспансеризации контрольной группы наблюдения аналогичного контингента больных) лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность предложенной авторской схемы сочетанного использования талассопроцедур и йодобромной природной лечебной минеральной воды Кудепстинского месторождения как синергетических факторов современной низкодозовой гипотензивной комбинированной терапии больных эссенциальной гипертензией (I Юпо МКБ-Х).

Полученные значения лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения для изучаемого контингента больных находились в прямой корреляционной зависимости с позитивной динамикой ряда показателей качества жизни, анализ которых у названных пациентов проводился на основании полученных данных из специально разработанных карт катамнестического опроса (приложение 2). Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP), который в наибольшей степени отражает влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациентов (S.M. Hant, 1991). Методика состоит из двух частей. В первой (NHP I) представлено 6 основных параметров качества жизни. Сумма количественных показателей каждого параметра равна 100 баллам, что соответствует наиболее низкому качеству жизни по данному параметру. Вторая часть методики (NHP II) служила для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента, что представлено на диаграммах 7 и 8.

Анализируя данные диаграмм 7 и 8, следует сделать вывод о том, что разработанные нами и реализованные на базах исследования курсы восстановительных процедур были достаточно эффективными, чтобы улучшить показатели качества жизни основной группы наблюдения.